Los Desayunos de FNN · Nueva entrega
Seguridad del paciente: claves para una práctica más segura
Conversamos con Juan Vega Barea, responsable de seguridad del paciente en el Hospital Universitario Infanta Cristina y jefe de estudios de FNN, sobre cómo prevenir riesgos, aprender de los errores y mejorar la seguridad en la práctica asistencial.
¿Qué puede hacer cada profesional para contribuir a una asistencia más segura? En esta entrega de Los Desayunos de FNN analizamos cómo reconocer los riesgos, aprender de los incidentes y construir una cultura de seguridad que forme parte de nuestra manera de trabajar.
La elección del tema nace de una inquietud que nos habéis trasladado en las encuestas de nuestras actividades formativas: queréis conocer mejor la seguridad del paciente y cómo llevarla a la práctica. Por eso hemos dedicado este encuentro a una conversación cercana, con ejemplos cotidianos y preguntas que conectan directamente con la realidad asistencial.
Para abordarlas contamos con un compañero vinculado a nuestro proyecto desde hace muchos años, con quien recorremos la evolución de este ámbito, las dificultades para comunicar los errores y las posibilidades que abren nuevas herramientas como la inteligencia artificial.
De las grandes estrategias a lo que ocurre cada día
La conversación comienza mirando atrás. Recordamos cómo algunas medidas que hoy forman parte del entorno asistencial, como las pulseras identificativas o los listados de verificación, fueron novedades para quienes llevamos más tiempo en la profesión. Para muchos profesionales que se incorporan ahora, en cambio, ya forman parte del escenario en el que han aprendido a trabajar.
Esa diferencia nos lleva a una cuestión de fondo: incorporar una herramienta no es lo mismo que integrar una cultura. Durante el encuentro hablamos de modelos, de su adaptación a nuestras organizaciones y de la necesidad de comprender para qué hacemos cada comprobación, qué riesgo queremos evitar y cómo podemos aprender cuando algo falla.
Juan propone acercarse a todo ello desde una reflexión sencilla: antes de perdernos en la terminología, conviene mirar nuestro propio desempeño y preguntarnos qué puede ocurrirle al paciente y qué está en nuestra mano hacer.
Tres preguntas para llevar la seguridad del paciente a la práctica
Uno de los momentos más claros del desayuno llega cuando Juan resume la gestión del riesgo en tres preguntas. Un punto de partida comprensible tanto para quien comienza su trayectoria como para quien quiere revisar su forma de trabajar.
Identificar el riesgo
¿Qué puede provocar un daño a mi paciente? Mirar el proceso asistencial y reconocer las situaciones en las que algo podría fallar.
Establecer barreras
¿Qué puedo hacer para evitarlo? Pensar qué medidas pueden impedir que el riesgo llegue a convertirse en un daño.
Comunicar y aprender
¿Qué y cómo tengo que comunicarlo? Compartir lo ocurrido para que pueda analizarse y convertirse en una oportunidad de mejora.
Estas tres preguntas permiten aterrizar un ámbito que a veces parece reservado a especialistas. La reflexión que plantea Juan empieza en la actividad de cada profesional, aunque para convertirla en mejoras necesita también herramientas, análisis y respuesta por parte de la organización.
Notificar más no significa necesariamente cuidar peor
La notificación ocupa una parte central de la conversación. Juan insiste en la importancia de comunicar no solo aquello que ha provocado un daño, sino también los incidentes que no han llegado a causarlo. En ambos casos puede existir información valiosa para revisar cómo estamos trabajando.
Aquí aparece una paradoja que comentamos durante el encuentro: cuando un sistema empieza a recibir más notificaciones, desde fuera puede interpretarse que se están haciendo peor las cosas. Sin embargo, esa cifra también puede reflejar que los profesionales están detectando y comunicando más situaciones que antes permanecían invisibles.
«Normalmente, el que tú notifiques mucho no significa que hayan ocurrido muchos problemas, sino que se han detectado muchas oportunidades de error».
Juan Vega · Los Desayunos de FNN
El ejemplo de la pulsera identificativa ayuda a entenderlo: detectar que un paciente no la lleva y corregir esa situación puede evitar que ocurra un problema. Comunicarlo permite, además, preguntarse por qué sucede y si hay algo en el proceso que conviene revisar.
La notificación cobra sentido cuando se transforma en aprendizaje y en barreras de seguridad. No se trata únicamente de acumular registros, sino de comprender qué nos están diciendo sobre la asistencia.
Cultura justa: no quedarse en quién se ha equivocado
Hablar de notificación nos lleva inevitablemente a hablar de confianza. Durante el desayuno reflexionamos sobre lo difícil que puede resultar comunicar un error cuando la respuesta se centra en señalar a una persona y no en comprender cómo se ha producido.
Juan sitúa la cultura justa en el centro de este cambio de mirada: analizar lo ocurrido, investigar las circunstancias y buscar soluciones que ayuden a evitar que se repita. La pregunta no termina en quién estaba allí; continúa con qué ha fallado y qué podemos cambiar.
También subraya la importancia de la coherencia. Invitar a los profesionales a notificar pierde sentido si después no se percibe una voluntad real de analizar y aprender. En su experiencia, la confianza en el sistema influye en la disposición de los equipos a comunicar.
Esta reflexión incorpora una dimensión que no siempre ocupa el primer plano: el impacto emocional que un incidente puede tener sobre el profesional. El paciente es el centro de la asistencia, pero la conversación nos recuerda que una cultura de seguridad también debe tener presente a quienes cuidan.
De una dificultad cotidiana a una posible barrera de seguridad
¿Cómo se pasa de detectar un riesgo a plantear una mejora? Juan comparte un ejemplo relacionado con las interrupciones durante la preparación de la medicación. Una situación cotidiana que permite entender por qué conviene escuchar lo que comunican los profesionales, incluso cuando todavía no se ha producido un error.
Un ejemplo de la conversación
Juan explica una iniciativa en la que utilizan un chaleco identificativo como señal visual para proteger el momento de preparación de la medicación frente a las interrupciones. La medida se acompaña de una labor de información al entorno y forma parte de un estudio multicéntrico.
El propio invitado señala que están estudiando sus resultados. Por eso, el interés del ejemplo no está en presentar una solución definitiva, sino en mostrar una forma de trabajar: identificar una dificultad, proponer una barrera y evaluar qué ocurre al introducirla.
La conversación también nos invita a no descartar automáticamente como una queja lo que puede estar señalando un riesgo. Comprender las circunstancias y analizar el trabajo real es parte del aprendizaje que se busca con la notificación.
Inteligencia artificial: una ayuda que necesita criterio profesional
En el tramo final del desayuno miramos hacia las nuevas herramientas. Juan explica cómo se apoya en la inteligencia artificial para determinadas tareas relacionadas con la seguridad del paciente y cómo puede facilitar el análisis de procesos y la reflexión anticipada sobre sus riesgos.
La conversación conecta así dos miradas complementarias: aprender de lo que ya ha ocurrido y preguntarse, antes de comenzar un proceso, qué problemas podrían aparecer. En ese trabajo de análisis, Juan ve posibilidades de apoyo que después es necesario adaptar a la realidad de cada entorno.
«Una inteligencia artificial es una muy buena herramienta si tú tienes un campo de conocimiento desde el que puedes validar lo que ocurre y lo que no ocurre».
Juan Vega · Los Desayunos de FNN
Ese matiz resulta especialmente relevante para quienes están construyendo su trayectoria: disponer de una herramienta no sustituye la necesidad de comprender, contrastar y valorar sus propuestas. La experiencia y el conocimiento profesional siguen siendo parte esencial de la reflexión que plantea Juan.
Una conversación para mirar nuestra práctica de otra manera
Cerramos este desayuno regresando a la inquietud que lo puso en marcha: el interés de los profesionales por comprender mejor la seguridad del paciente. Juan señala la importancia de seguir formándonos, investigando y revisando cómo hacemos las cosas, sin dar por terminado ese aprendizaje.
Nos quedamos con una invitación que atraviesa todo el encuentro: observar los riesgos, comunicar lo que puede ayudarnos a mejorar y participar en la construcción de una cultura de seguridad. Una tarea que tiene al paciente en el centro y que también forma parte de nuestro bienestar como profesionales.
Una idea para llevarnos
Reconocer un riesgo, poner una barrera y compartir lo aprendido: tres pasos para empezar a mirar la asistencia desde la seguridad del paciente.
Los Desayunos de FNN son un espacio de conversación para compartir experiencias y reflexionar sobre los retos de los profesionales y las organizaciones sanitarias. Descubre las demás entregas de Los Desayunos de FNN .
