Revista ASDEC nº 18

Desarrollo e implantación de la e-salud en cuatro sistemas automáticos de salud

6/Oct/2020 ·

Sergio Mansilla Gallego-Preciados

Resumen

Las TIC’s hoy día han conseguido integrarse en todos los aspectos de la vida, y el mundo sanitario no se ha quedado al margen de ello. Tanto a nivel profesional, como a nivel usuario, disponemos hoy día de muchas herramientas que nos ayudan en las labores tanto asistenciales, como administrativas o de formación, englobadas todas en lo que conocemos como e-salud. El objeto de esta revisión es el análisis y la evaluación en cuatro de los sistemas de salud autonómicos de salud estatales, de varios aspectos relacionados con la e-salud.

Abstract

ICTs today have managed to integrate into all aspects of life, and the healthcare world has not been left out of it. Both professionally and user-wise, we now have many tools that help us in both healthcare, administrative and training tasks, all encompassing what we know as e-health. The purpose of this review is the analysis and evaluation in four of the autonomous state health systems of various aspects related to e-health.

Introducción

Como ocurre en otras disciplinas, Internet está presente cada vez más en el ámbito de la salud. Es un hecho que no debería de extrañarnos, teniendo en cuenta que el sanitario es uno de los sectores más intensivos en el uso de información de forma que podría presentarse como un sector prototipo de «industria basada en el conocimiento». La práctica clínica gira alrededor de datos, información y conocimiento. De hecho, Internet está convirtiéndose en la mayor fuente de información sanitaria para los profesionales, pero también para los pacientes. Además están surgiendo multitud de iniciativas y de aplicaciones sanitarias que, además de ayudar a los clínicos y clínicas en su práctica diaria, también lo hacen a nivel de la población general, en procesos tales como consultas médicas, segundas opiniones, grupos de apoyo entre pacientes, servicios de telemedicina, etc.

Por todo ello, gracias a las TIC, nuestra sociedad está cambiando (sino ha cambiado ya) el modo de ver, relacionarse y entender la cosas. Gracias a ellas, tanto las comunicaciones, como el acceso y almacenaje de la información, es mucho más eficaz y, en general, mucho más ventajoso, tanto a nivel personal y profesional, como a nivel económico, organizativo o gubernamental(1).

Muchas son las iniciativas para intentar aplicar las TIC’s a nivel sanitario, en lo que se conoce como el fenómeno de la e-salud, y a pesar de que poco a poco se consigue implantar y establecer como medio de referencia, todavía falta un largo camino por recorrer. Destacamos a nivel estatal el plan red.es(2,3), el cual invita a las diferentes administraciones autonómicas, provinciales y locales a adoptar soluciones digitales para mejorar la calidad de la atención sanitaria y la eficiencia en la prestación del servicio favoreciendo su sostenibilidad económica. Además, buscan una convergencia digital con otros países de la Unión Europea, para así mejorar los servicios públicos y desarrollar la economía digital. Al ser una competencia transmitida a cada Comunidad Autónoma, hemos de analizar independientemente en cada una de ella el grado y/o nivel de implantación.

Objetivos

Evaluar la implantación y en qué grado, de sistemas de e-salud tales como la receta electrónica, la historia clínica informatizada, la telemedicina, los equipos virtuales de cuidados sanitario (modelo de atención compartida), y el manejo y la utilidad de las distintas aplicaciones lanzadas al mercado, en cuatro de los sistemas de salud autonómicos (SESCAM, SERMAS, SAS y SES). Se abordará tanto desde un punto de vista del profesional sanitario, como desde el punto de vista de los usuarios.

Material

Se realizarán búsquedas en bases de datos específicas, tipo Pubmed o Medline, así como en buscadores online tipo google.es o bing.com. Analizaremos cada una de las premisas expuestas en cada uno de los sistemas de salud autonómicos, utilizando para ello la información adquirida, siempre de fuentes oficiales, y se hará una representación descriptiva y visual de todas ellas, así como una breve introducción acerca de cada una.

Resultados

El objeto de esta revisión, ha sido evaluar en cuatro diferentes sistemas de salud autonómicos, el nivel de implantación de cuatro factores o componentes relacionados con la e-salud como son la receta e historia clínica electrónica, la telemedicina, los equipos virtuales de cuidados sanitarios (ver tabla 1) y el manejo/utilidad de las distintas aplicaciones que éstos han lanzado al mercado (ver tabla 2). Del mismo modo, se han evaluado tanto desde la perspectiva del profesional de la salud, como de los usuarios del servicio.

Receta electrónica

La receta médica electrónica es un procedimiento tecnológico que permite desarrollar las funciones profesionales sobre las que se produce la prescripción de medicamentos de manera automatizada, de manera que las órdenes de tratamiento se almacenan en un repositorio de datos al cual se accede desde el punto de dispensación para su entrega al paciente.

Es importante recordar que, además de la optimización del tiempo y la agilización de procedimientos que se consigue con este tipo de receta, uno de los objetivos más importantes que se planteó desde el Ministerio de Sanidad fue la total interoperabilidad de estos sistemas en todo el territorio nacional. Según los datos del Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad, este objetivo se alcanzó en diciembre de 2016(4).

Aunque dependiendo de la comunidad autónoma el sistema de receta médica electrónica puede variar en algunos puntos, el funcionamiento de la misma sigue un patrón común:

• El paciente se identifica con su tarjeta sanitaria y el médico se identifica y acredita electrónicamente.

• La prescripción se realiza contra un Nomenclátor (el oficial del SNS o una adaptación del mismo).

• La prescripción médica se registra automáticamente en la historia clínica electrónica del paciente.

• Las recetas se generan de forma electrónica, y se validan automáticamente con la firma electrónica del facultativo, almacenandose en una Base de Datos de prescripción.

• La oficina de farmacia realiza la identificación automática del paciente y sus datos a través de la tarjeta sanitaria, y accede a una o varias prescripciones pendientes de dispensar.

• Se registra automáticamente la dispensación de la oficina de farmacia a través de la firma electrónica del farmacéutico, así como las sustituciones, si fueran realizadas.

A nivel de servicios de salud estatales, se encuentra implantada en todos ellos, con un funcionamiento bastante óptimo. Además, hay que destacar que a nivel interautonómico existe el servicio de receta electrónica interoperable del Sistema Nacional de Salud, el cual permite la dispensación desde cualquier farmacia del estado, por medios electrónicos, de la medicación prescrita en otra comunidad autónoma con tan sólo presentar la tarjeta sanitaria individual.

Historia clínica electrónica

Nuestra legislación define la historia clínica como el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

La historia clínica tiene que garantizar unas funciones determinadas que van desde la asistencia, que siempre ha sido su aspecto más importante, la docente, la investigación, la gestión clínica y la planificación de recursos asistenciales, aspectos jurídico-legales, e incluso el control de la calidad asistencial. Debe ser única para cada persona acumulando toda su información clínica y además ser integrada de forma que contenga la información de todos los contactos y episodios del paciente(4).

La introducción de las TIC da lugar a la informatización de la historia clínica, pasándose a llamar historia clínica electrónica. Ésta deja de ser un registro de la información generada por un profesional sanitario o un centro sanitario y un paciente, para convertirse en una parte del sistema integrado de información de salud de un ciudadano, en la que ya podemos incluir toda la información de salud de un ciudadano, con independencia de donde y cuando se genera, eliminando los problemas como la falta de uniformidad en los documentos, la ilegibilidad, la facilidad de alteración del documento, etc.

Además, este sistema puede formar parte del sistema de información del servicio de salud correspondiente, relacionándose con los sistemas de gestión económico-financiero, planificación estratégica y control de gestión. La historia sanitaria se convierte, con estos planteamientos, en una herramienta muy potente no sólo para la atención clínica de la persona sino también para potenciar aspectos importantes del sistema sanitario(5,6).

Al igual que la receta electrónica, a nivel de servicios de salud estatales, se encuentra implantada en todos ellos, destacando por otro lado que existe un sistema de Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud, para interrelacionar todos los sucesos médicos, pruebas diagnósticas, etc. generados para una persona, tanto a nivel estatal como de la unión europea.

Telemedicina

La Telemedicina, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “la prestación de servicios de salud, en los que la distancia es un factor determinante, por parte de profesionales sanitarios a través de la utilización de tecnologías de la información y la comunicación (TICs) para el intercambio de información válida para el diagnóstico, el tratamiento, la prevención de enfermedades, la investigación y la evaluación y para la formación continuada de profesionales sanitarios, todo ello con el objetivo final de mejorar la salud de la población y de las comunidades».

El progreso en las tecnologías de la información y las comunicaciones aplicadas a la salud ha sido fundamental, todo ello junto con el uso generalizado de internet en los hogares y el incremento de las capacidades de los teléfonos móviles y otros dispositivos, que han propiciado el desarrollo de la actual Telemedicina.

La telemedicina se presenta por tanto como instrumento clave para hacer una sanidad más sostenible y mejorar la salud de las personas: ahorro de costes y mayor eficiencia a nivel asistencial, además de suponer una importante mejora de la prestación sanitaria en regiones consideradas inaccesibles o de difícil acceso a la asistencia sanitaria, o en situaciones en las que no disponemos del tiempo suficiente para acudir a una consulta médica, de forma puntual o continuada.

En cuanto a los diferentes sistemas de salud analizados, encontramos:

SESCAM: se está comenzando a desarrollar un programa de consultas y diagnósticos por teleconferencia para facilitar el acceso a la sanidad de la población en su conjunto(7). Del mismo modo, existen programas de Tele-farmacia (dispensación de medicamentos de uso hospitalario a domicilio), o el sistema Ykomos (una gran base de datos de pruebas diagnósticas y radiológicas, a la cual tienen acceso todo el personal facultativo).
SERMAS: desde el año 2016 hasta hoy, se vienen implantando diversas iniciativas puntuales, sin considerar un servicio global y completo de telemedicina(8). Ejemplos encontramos en el sistema de Tele-Ictus (presente en 6 hospitales de la red) para el tratamiento a distancia e interdisciplinar de pacientes con dicha patología(9), o el sistema de Tele-interpretación (presente en 11 hospitales de la red) con el que se le da soporte a usuarios con dificultades sensoriales.
SAS: en este caso se vienen realizando proyectos puntuales, que afectan a hospitales puntuales concretos, como el proyecto de Tele-Ictus (tratamiento de la patología a distancia de manera interdisciplinar) o Tele-farmacia (dispensación de medicamentos de uso hospitalario a domicilio) del Hospital Virgen Macarena(10,11), o la plataforma de telemedicina para la gestión del paciente diabético, en el Hospital de Puerto Real, entre otros.
SES: se está desarrollando un programa de consultas y diagnósticos por teleconferencia, en las que no se precise la realización de pruebas funcionales o exploraciones físicas, con el objetivo de reducir los desplazamientos de los pacientes. Se ha implantado en servicios con Maxilo-facial, dermatología, neurología, entre otros(12).

Equipos virtuales de cuidados sanitarios

Éstos se refieren a grupos de profesionales sanitarios o pacientes o ambos, que colaboran y comparten información sobre patologías, sintomatología y tratamiento, tanto a nivel clínico, como a nivel psicológico y humano, a través de equipos digitales (modelo de atención compartida: interfaz entre atención primaria y secundaria en medicina). De esta forma, se facilita la accesibilidad a las personas en zonas de difícil acceso, minimizando su aislamiento.

Son pocas las iniciativas creados a nivel estatal(13), destacando:

Proyecto Palante® (PAtients Leading and mANaging their healThcare through Ehealth): Es un proyecto cofinanciado por la Comisión Europea, liderado y coordinado por el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) dentro del Programa de Competitividad e Innovación de la Unión Europea (ICT-PSP), que pretende dotar a los pacientes de capacidades y herramientas que les permitan tomar decisiones informadas sobre su salud, tener un papel activo en el cuidado de su salud y colaborar de una manera eficaz con los equipos asistenciales, gracias al uso de las tecnologías de la información y comunicación.
Proyecto e-resater: red de salud y telemedicina en zonas rurales: e-resater®: pretende alcanzar una oferta competitiva y sostenible de tecnologías y servicios en materia de eSalud y eInclusion en el espacio SUDOE para que los territorios rurales de este espacio puedan beneficiarse al final de las herramientas y de los métodos facilitando la puesta en red y el desarrollo de servicios sanitarios y sociales de calidad, uniendo los beneficios de la tecnología al modo de organización humano en red.

Del mismo modo, destacar la existencia de escuelas de pacientes por todas las zonas analizadas, como son la Escuela de esclerosis múltiple en Ciudad-Real, la FEAFES (Asociación de salud mental de Extremadura), la ACPA (Asociación Cordobesa de Paciente Anticoagulados), o la ICAM (Asociación Madrileña de Ictus), muchas de ellas con soporte telemático en sus reuniones para ser más accesibles al público rural y aislado.

Aplicaciones lanzadas al mercado

SESCAM

La aplicación oficial del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha(14) nos permite realizar trámites y solicitar cita previa en consultas tanto para medicina de familia, como para pediatría exclusivamente. Además, se puede consultar las citas de enfermería de familia, odontología o fisioterapia, así como las farmacias por localidades (también las de guardia). También nos añade automáticamente al calendario de nuestro terminal las citas programadas, o nos manda un SMS de recordatorio(14).

SERMAS

En este caso, «Cita Sanitaria(15)” nos da acceso a la solicitud, modificación, consulta y anulación de citas médicas de Atención Primaria y Atención Especializada solicitada desde Atención Primaria. A su vez, da acceso a todos los informes clínicos emitidos para cada usuario por cada profesional visitado, y la posibilidad de descargarlos o imprimirlos(15).

SAS

A través de la plataforma «Salud Responde(16)», nos brindan acceso a la gestión de citas de Atención Primaria, además de ofrecernos una plataforma multimedia con contenido de interés sanitario(16).

SES

Gracias a CSOnline Extremadura(17) se facilita y simplifica el acceso de los usuarios a algunos de los trámites más utilizados en su relación con el Servicio Extremeño de Salud(17):

Gestión de citas, tanto para el médico de familia, como para atención especializada.
Consultar la historia clínica resumida.
Descargar los informes clínicos generados.
Visualizar el resultados de las analíticas.
Consultar los diversos tratamientos farmacológicos, tanto de receta electrónica, como de receta informatizada y cuando puede ir a recogerlo a su farmacia en el caso de receta electrónica o a partir de qué fecha debe ir a su médico de cabecera a recoger la siguiente receta para el caso de receta informatizada.
Consultar de las pautas posológicas del SINTROM.
Introducir reclamaciones directamente al Servicio de Atención al Usuario.
Búsqueda de recursos sanitarios, como centros de salud, farmacias, etc.
Suscripción a servicios informativos.
Consulta y modificación de los datos de su tarjeta sanitaria, como domicilio, dirección, teléfono de contacto, datos de su médico y enfermero, beneficiarios, etc.
Calendario de vacunas y de revisiones infantiles.
Localizador de zonas de salud, para que puedas saber fácilmente a que centro de salud pertenece una determinada dirección.

Anexos

TABLA 1. Implantación de los distintos servicios de e-salud, en los distintos sistemas de salud autonómicos analizados

TABLA 2. Funcionalidad de las distintas aplicaciones de los distintos sistemas de salud autonómicos analizados

Conclusiones

Una vez realizado este breve análisis, hemos de constatar que las TICs en general, y la e-salud en particular están totalmente inmersas en el ámbito sanitario, tanto a nivel profesional como de usuarios. Si bien es cierto que todavía falta un largo camino por recorrer al respecto, pero que la dirección a seguir está siendo la correcta. Por todo ello, somos unos de los estados punteros a nivel europeo en ese sentido.

Si bien se echan en falta aspectos como más financiación en esa línea; o una completa y total integración de los servicios de e-salud disponibles en las distintas aplicaciones autonómica (ya no sólo la capacidad de realizar todos los trámites administrativos, o las consultas de pacientes crónicos, si no también la presencia de más contenido informativo y formativo de calidad que sirvan de referencia tanto a profesionales como a usuarios, o la creación y puesta en consideración de asociaciones de pacientes para dar apoyo físico y psicológico a cualquier paciente que sufra cualquier patología).

Bibliografía

Segundas y terceras víctimas de la otra cara de un evento adverso

6/Oct/2020 ·

Paola Liliana Sancruz Bojaca

Resumen

Objetivo: Identificar el alto impacto que causa el papel de las segundas y terceras víctimas dentro de la cultura de seguridad del paciente, y de esta manera, qué correlación presenta el manejo emocional de los profesionales con eventos adversos a futuro.

Introducción: La problemática de la segunda víctima no ha sido estudiada de manera sistemática y multidisciplinar en el contexto colombiano. Los participantes en este estudio, procedentes de los ámbitos sanitario, jurídico y académico, consensuaron un decálogo de buenas prácticas para paliar el impacto de los eventos adversos en los profesionales sanitarios.

Diseño del estudio: Este proyecto se llevó a cabo entre febrero y marzo del 2020, mediante un estudio descriptivo basado en técnicas de investigación cualitativa. Se establecieron recomendaciones de expertos sobre: apoyo emocional a segundas víctimas y manejo de la comunicación institucional cuando se produce un evento adverso.

Resultados: Los profesionales sanitarios implicados en un error que ocasiona un evento adverso con consecuencias graves sufren graves problemas emocionales. Ante un evento adverso se recomendó transparencia informativa, pedir disculpas y reparar el daño. Existió acuerdo en la necesidad de apoyar a los profesionales implicados e informar a los pacientes y al resto de profesionales de la organización.

Conclusión: Se presentan recomendaciones consensuadas sobre la comunicación al paciente que ha sufrido un error clínico, afrontar el error por parte de los profesionales y proteger la reputación profesional y social de profesionales e instituciones.

Abstract

Objective: To identify the impact that causes the role of the second and third victims within the culture of patient safety and, in this way, what correlation presents the emotional management of professionals with adverse events, in the future?

Introduction: The problem of the second victim has not been studied systematically and multidisciplinary in the Colombian context the participants in this study, from the health, legal and academic fields, agreed on a Decalogue of good practices to alleviate the impact of adverse events on health professionals.

Study Design: This project was carried out between february and march 2020, through descriptive study based on qualitative research techniques. Expert recommendations were established on emotional support to second victims and management of institutional communication when an adverse event occurs.

Results: Healthcare professionals involved an error caused by an adverse event with serious consequences suffers serious emotional problems. Before an adverse event, informational transparency was recommended, apologies and repairs the damage. There was agreement on the need to support the professionals involved and inform patients and other professionals in the organization.

Conclusion: Consensus recommendations are presented regarding the communication to the patient who has suffered a clinical error, face the error on the part of professionals and protect the professional and social reputation of professionals and institutions.

Introducción

La asistencia sanitaria es una actividad que entraña riesgos para el paciente. Todos los profesionales sanitarios cometen errores puesto que estos forman parte de la condición humana (Kohn, Corrigan y Donaldson, 1999).

A la falibilidad del ser humano se suman otros factores que también contribuyen a la ocurrencia de errores clínicos que pueden provocar daño al paciente, como son la complejidad de la asistencia sanitaria, las deficiencias del sistema y la vulnerabilidad de las barreras defensivas. La seguridad del paciente busca reducir el daño innecesario al paciente derivado de la asistencia sanitaria (evento adverso).

La problemática de la segunda víctima no ha sido estudiada de manera sistemática y multidisciplinar en el contexto colombiano, Los participantes en este estudio, procedentes de los ámbitos sanitario, jurídico, y académico, consensuaron un decálogo de buenas prácticas para paliar el impacto de los eventos adversos en los profesionales sanitarios. Detrás de cada evento adverso hay un drama humando que necesita compresión y exige análisis, la seguridad del paciente es resultado de la interacción y el equilibrio permanente, por un lado, de una serie de condiciones latentes que incluyen la cantidad y calidad de los recursos, la llamada cultura de la seguridad y las características del contexto institucional, y por otro, de los profesionales y equipos que desarrollan su actividad en el entramado asistencial.

En los estudios realizados se han identificado causas frecuentes de Eventos Adversos, se ha elaborado su taxonomía, se han descrito sus consecuencias y propuesto medidas para prevenirlos o reducir su efecto. Cuando se produce un EA no cabe duda que la primera víctima es el paciente que sufre las consecuencias directas y puede llegar a tener secuelas importantes durante mucho tiempo o, incluso, perder la vida. Pero, hemos de ser conscientes de una “segunda víctima “del Evento Adverso: el profesional de la salud que se ve involucrado en el mismo. El término “segunda víctima” fue involucrado por Wu en 2000 para referirse al profesional que participa en un EA inevitable y que queda traumatizado por esa experiencia o que no es capaz de afrontar emocionalmente la situación2.

Unos años más tarde, Scott et al. (2009) ampliaron esta definición haciendo referencia a todo profesional sanitario que participa en un EA, un error médico o una lesión inesperada relacionada con el paciente y que se convierte en víctima en el sentido de que queda traumatizado por el suceso3. Estos dos autores (Albert Wu de la Universidad Johns Hopkins y Susan Scott del Hospital de la Universidad de Missouri) son, en la actualidad, las dos referencias internacionales más citadas en el estudio de las segundas víctimas.

Diseño del estudio

Este proyecto se llevó a cabo entre Febrero y marzo del 2020, mediante un estudio descriptivo basado en técnicas de investigación cualitativa (figura 1).

En primer lugar, se condujo una revisión sistemática de la literatura, específicamente de literatura gris de más difícil acceso dadas las características de la temática en este estudio. En este caso, cuyo principal objetivo era poder establecer recomendaciones para activar la red de un profesional directamente involucrado en un evento adverso, la investigación cualitativa pareció el método de trabajo más idóneo para acercarnos a esta realidad.

La técnica Metaplan combina elementos tanto del grupo nominal como del grupo focal. En la aplicación de la técnica, y una vez se definieron los temas a debatir utilizando una serie de cuestiones clave definidas por el equipo investigador, conforme a los objetivos especificados, con sus correspondientes preguntas racimo para guiar las sesiones de trabajo y asegurar que todos los temas relevantes para el proyecto se abordasen de forma escalonada y ordenada y seleccionados los participantes (se trabajó con un total de 3 grupos).

Cada uno de los grupos se estructuró siguiendo un guion temático (Anexo 1) En esta fase se incluyeron una serie de cuestiones, que de forma previa habían sido establecidas por los investigadores del estudio, si éstas no hubiesen surgido de forma espontánea (preguntas racimo). Finalmente, con el objetivo de identificar aquellas ideas sobre las que existió mayor consenso, se pidió a los participantes de los 3 grupos que ponderasen cada una de las ideas propuestas y aquellas que habían surgido durante el debate a través de un sistema multivoto. Se recurrió a un sistema de votaciones personales por radiofrecuencia.

El rango establecido de votaciones fue de 0 a 5 puntos, dónde el 0 significaba que no estaban de acuerdo con la idea propuesta y 5 que estaban totalmente de acuerdo con la idea propuesta. Se realizó una jornada de trabajo con 3 grupos:

El primer grupo estuvo constituido por: 1 profesor de psicología social, 1 intensivista, 1 directora de laboratorio de hospital, 1 psiquiatra y 5 responsables y técnicos en gestión de la calidad y seguridad.
Un segundo grupo compuesto por: 1 referente en riesgos laborales, 2 gerentes de hospital, 2 directores y subdirectores generales de calidad y 5 juristas expertos en el ámbito asistencial (internos y externos).
El tercer y último grupo estuvo compuesto por: 1 profesor en ciencias de la información, ,1 jefe de área, 1 intensivista y un gerente de Hospital. La selección de los expertos participantes seguirá el método denominado “bola de nieve”. Como se puede apreciar una constante que se mantuvo en todos los grupos es la participación tanto de clínicos como de directivos expertos en temas de seguridad clínica y con conocimiento de la temática del grupo en cuestión.

Una vez aceptadas las invitaciones a los grupos de trabajo participaron un total de 22 profesionales procedentes del Centro de investigaciones Oncológicas CIOSAD los grupos de trabajo tuvieron una duración aproximada de 2 horas. Las respuestas a las preguntas fueron registradas a través de una plataforma digital en la cual debían contestar una serie de preguntas, siempre contando con el permiso de los participantes. El análisis de la información se realizó a partir de la contestación de este cuestionario para realizar un análisis de categorías mutuamente excluyentes, intensidad de la recomendación: medida en términos de la ponderación asignada a la misma idea y grado de acuerdo calculado a partir del coeficiente de variación y la varianza.

Resultados del estudio

La primera fase del estudio consistía en una revisión sistemática acerca de lo que viene a ser la trayectoria de la segunda víctima, muy pocos son los trabajos previos encontrados sobre este tema. Se han encontrado en toda la literatura revisada solamente cuatro trabajos que exploran este tema. Cabe destacar como desde la Universidad de Missouri se ha descrito un modelo teórico que representa la “trayectoria” de la segunda víctima tras producirse un EA en 6 etapas. Las 4 primeras acontecen en la esfera personal de la segunda víctima, mientras que las 2 siguientes suponen un paso adelante para obtener alivio emocional buscando activamente ayuda. No obstante, se encuentra en desarrollo y requiere de un mayor análisis.

Se presentan a continuación los resultados de los grupos de trabajo respondiendo a cada una de las preguntas planteadas para finalmente presentar el documento de recomendaciones.

4.1 Mejoras en la comunicación de crisis.

En este primer grupo de trabajo lo que se intentó abordar fundamentalmente son por una parte las consecuencias personales, profesionales y familiares que pueden suponerle al profesional implicado en el evento adverso, por otra parte analizar posibles medidas de reintegración hacia el profesional que ha de enfrentarse de nuevo a los pacientes, así como determinar qué información aportar a las personas que han sufrido un evento adverso, cómo dar esa información y cuando es el momento oportuno. (Tabla 1)

4.1.1. Tras cometer un error que ocasiona un EA con consecuencias graves a uno o varios pacientes.

Fundamentalmente estas consecuencias se traducen en consecuencias de tipo emocional con fuertes reacciones de estrés y ansiedad junto a sentimientos extremos de miedo y de culpa. A nivel profesional la inseguridad al volver a enfrentarse al trabajo o tomar este hecho como algo aislado y como un aprendizaje para que no vuelva a ocurrir “Aprender a partir de los errores” es un aspecto que se puso de manifiesto. En el ámbito familiar las consecuencias se traducen en la sobrecarga que le supone a la familia soportar emocionalmente a un profesional que ha cometido un evento adverso. (GRAFICA 1).

4.1.2. ¿Qué medidas deben ponerse en práctica para favorecer la reintegración hacia la actividad profesional con seguridad tanto para el profesional como para los pacientes?

En primer lugar cabe destacar que “fomentar una cultura de prevención y seguridad” desde el centro es uno de los primeros pasos que se deben dar para la reintegración hacia la actividad profesional. Como medidas de reintegración hacia el profesional se destacaron: el apoyo desde la propia dirección del centro, un análisis del evento adverso de la forma más objetiva posible, aprender a controlar las reacciones emocionales, la existencia de protocolos de apoyo hacia el profesional y la formación en afrontamiento de errores. Todas ellas, se trataron como medidas a adoptar en los centros tanto antes de suceder el acontecimiento adverso como posteriormente (prevención y tratamiento). (Tabla 2), (GRAFICA 2).

4.1.3. ¿Qué, cómo, cuándo y quién debería informar a un paciente, o a sus familiares, que ha sufrido un EA con consecuencias graves por error de uno o varios profesionales?

El grupo de expertos consideró que es el médico responsable del paciente quien debe informar al paciente y familia, independientemente de que el error implique otros profesionales sanitarios y no sanitarios, ya que para el paciente y la familia el referente de máxima autoridad y en el que delegan la mayor confianza es el médico. No obstante se consideraron una serie de dificultades:

1.- De un lado cuando es el propio médico responsable el que ha cometido el error. En este caso debe valorarse cuestiones tales como la relación previa de confianza con el paciente y familia, la posible repercusión legal, el apoyo del servicio… y siempre que se pueda que sea el mismo quien lo comunique.

2.- La falta de entrenamiento de los profesionales sanitarios en dar malas noticias, y especialmente cuando ellos mismos pueden estar implicados en su causa. El grupo propuso que este entrenamiento se incluya en el proceso formativo. Es el médico responsable quién debe informar y además cuánto antes, con sensibilidad, por ello es fundamental la formación en este aspecto. La dificultad viene dada porque nadie enseña a informar.

4.2. Respetando profundamente al paciente que ha sufrido un EA con consecuencias graves

En primer lugar cabe destacar y con un grado de acuerdo total entre todos los asistentes que quiénes destacaron que una vez ocurre un hecho con esta serie de consecuencias, lo que debe hacer el profesional en primer lugar es revisar su actuación. La formación se trata de un as pecto primordial, fundamentalmente aquella más orientada hacia la comunicación del error, que ayudará al profesional a poder enfrentarse al paciente y a la familia y a no rehuirles. (TABLA 3), (GRAFICA 3).

4.3. Posibles recomendaciones

El conjunto de recomendaciones validadas y revisadas por profesionales externos, se resumen en las siguientes:

1. Favorecer la reintegración del profesional en la práctica clínica

Que el profesional implicado puede hablar tanto con pacientes como con familiares.
Que el profesional implicado cuente siempre con apoyo por parte de la dirección del centro.
Que se realice por parte del profesional y del centro un análisis del suceso y búsqueda de soluciones, sin revictimizar, culpabilizar o aislar
Que el profesional se sienta amparado legalmente.

2. Qué, cómo, cuándo y quién debe informar a un paciente, o a sus familiares víctima de un EA con consecuencias graves.

QUÉ: Ofrecer salidas y soluciones al paciente y a la familia, ofrecer un nuevo contacto o dar de nuevo la información, actuar con la mayor transparencia con sentido de la justicia.
QUIÉN: El médico responsable del paciente quién debe informar al paciente y a la familia.
CÓMO: El médico responsable debe estar formado para poder comunicar estas malas noticias.
CUÁNDO: Una vez reunida toda la información sobre lo acontecido, existencia de casos en los que la información se ha de producir de forma inmediata por fallecimiento del paciente.

3. Condiciones que se deben dar para un código de conducta para quiénes informan de las consecuencias y circunstancias de un EA.

Contrastar la información para que luego pueda ser contada.
Respetar al profesional implicado en el evento adverso.
Informar con veracidad, objetividad y fuentes contrastadas, asegurarse siempre de haber entendido todos los datos que forman parte del suceso adverso.
Que los medios no se conviertan en fuentes de acoso hacia el hospital, colándose en el hospital y escuchando al primero que llega sin rigor.

Conclusiones

Los profesionales implicados en la comisión de un Evento Adverso derivado de la asistencia sanitaria consideran que el paciente tiene derecho a conocer el error acontecido, respecto al tipo de comunicación o revelación franca y honesta al paciente y sus familiares, los profesionales prefieren realizar una comunicación verbal del Evento Adverso, acompañados de otros profesionales, principalmente el médico a cargo del paciente o la supervisora o responsable de Enfermería, descartan ser acompañados por un cargo directivo o por un asesor legal.
En el supuesto realizar una revelación escrita mediante una carta, los enfermeros con independencia de la cantidad de años de experiencia en la profesión, eligen significativamente más la opción de que sea el propio enfermero implicado en el error el remitente de una carta de revelación e información al paciente.

Los pacientes perciben que los profesionales adoptan una actitud más defensiva y distante cuando un paciente les cuestiona la praxis clínica. Los sujetos consultados destacan el miedo de los pacientes a transmitir a los profesionales sus sospechas de que han detectado un incidente de seguridad o Evento Adverso.

Los criterios priorizados, son coincidentes con los de otras experiencias que han abordado la atención a las segundas víctimas
Finalmente destacar que desde el punto de vista de usuarios y enfermeros, la existencia de un protocolo de respuesta institucional ante los Eventos Adversos constituiría un respaldo para profesionales y pacientes porque facilita el proceso de revelación y el abordaje de las consecuencias del error para todas las víctimas. Es notoria la necesidad de seguir investigando como afectan que los programas incipientes de atención a los profesionales, los nuevos estándares de los órganos reguladores y agencias de calidad y los cambios normativos a los profesionales, pacientes y organizaciones.

Bibliografía

Aranaz JM, Aibar C, Gea MT, León MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clín (Barc) 2004; 123(1): 21-5.
Scott S, Hirschinger L, Cox K, McCoig M, Brandt J, Hall L. The natural history of recovery for the healthcare provider «second victim» after adverse patient events. QualSaf Health Care 2009; 18:325-30.
GRUPO DE INVESTIGACIÓN EN SEGUNDAS Y TERCERAS VÍCTIMAS “Guía de Recomendaciones para ofrecer una adecuada respuesta al paciente tras la ocurrencia de un evento adverso y atender a las segundas y terceras víctimas”Recuperado el 17 de Febrero del 2020, de: https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Guia-de-recomendaciones_sv-pdf.pdf
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO “segundas victimas ¿Qué dice la evidencia?” Recuperado el 10 de Abril del 2020, de: https://repository.urosario.edu.co/handle/10336/18875
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y PREVENCIÓN DE EVENTOSADVERSOS RELACIONADOS CON LA ASISTENCIA SANITARIA “Más allá de los Eventos Adversos. Profesionales e instituciones como segundas y terceras víctimas de los eventos adversos” Recuperado el 30 de Marzo del 2020, de: https://cursos.seguridaddelpaciente.es/courses/cur002/09/01contenidos.pdf

Figura 1. Taxonomía de Seguridad del Paciente de OMS

TABLA 1. Consecuencias personales, profesionales y familiares que cabe esperar por parte del profesional implicado

GRÁFICA 1. Consecuencias personales, profesionales y familiares que cabe esperar por parte del profesional implicado

TABLA 2. Medidas que deben ponerse en práctica para favorecer la reintegración

GRÁFICA 2. Medidas que deben ponerse en práctica para favorecer la reintegración

TABLA 3. Actuaciones que debe poner en práctica un centro sanitario para salvaguardar su seguridad

GRÁFICA 3. Actuaciones que debe poner en práctica un centro sanitario para salvaguardar su seguridad

Implementación de un nuevo registro de triaje en un Centro de Urgencias de Atención Primaria de Reus

6/Oct/2020 ·

Marta Allueva Aznar

Graduada en enfermería

Resumen

Con la puesta en práctica de éste proyecto de implementación del nuevo método de registro de triaje en un centro de Urgencias de Atención Primaria de Reus, tenemos como objetivo principal agilizar la tarea del personal enfermero, quien realiza la primera toma de contacto con el paciente, difícil tarea de por sí ya que la mayoría de pacientes que acuden a urgencias desconocen cuáles son sus antecedentes médicos, alergias y aún menos cual es el tratamiento que están tomando, con éste registro pretendemos ayudar al personal pudiendo recorrer a registros de triaje anteriores para consultar tal información y no tener que reinterrogar al paciente cada vez que viene a urgencias (niveles IV y V). Con la remodelación del formulario de acogida actual para los niveles I, II, III, pretendemos actualizar un formulario muy largo y con información que no nos resulta útil, que nos hace perder tiempo y a la vez nos distrae de información realmente importante que si es de vital importancia registrar. También lograremos que toda información recogida quede guardada informáticamente.

Llevaremos a cabo antes de su implementación definitiva una prueba de un mes de duración, donde el personal enfermero podrá evaluar y comentar los posibles defectos que puedan ver en el formulario, para su posterior rectificación si se considera necesario.

Una vez consensuado e implementado de forma definitiva el formulario esperamos reducir los tiempos de triaje y agilizar la recogida de información, también lograr que absolutamente toda la información del triaje quede recogida de forma virtual.

Summary

With the implementation of this project of the new triage registration method in an emergency primary care center in Reus, our main objective is to streamline the work of the nursing staff, who makes the first contact with the patient, difficult task because most patients who go to the emergency room don’t know what their medical history, allergies and even less what treatment they are taking. With this registry we intend to help the staff by being able to go to previous triage registries to consult information and not have to re-interrogate the patient.

With the remodeling of the current reception of levels I, II and III, we intend to update a very long form and with information that is not useful to us. Also, we will ensure that all the information recollected is kept computerized.

Before the final implementation we will do a one-month test, where the nursing staff will be able to evaluate and comment the possible defects that they may see in the form, and if it’s necessary they are rectified.

Once the form has been agreed and definitively implemented, we hope to reduce triage times and speed up the collection of information; we also want to ensure that absolutely all the triage information is collected virtually.

Introducción

El triaje es el proceso mediante el cual un paciente es valorado a su llegada al centro hospitalario para determinar la urgencia del problema y asignar el recurso apropiado para el cuidado del problema identificado. En nuestro centro ésta labor la lleva a cabo el personal de enfermería, y nos encontramos con problemas en el momento de registrar la información recogida en el triaje, para los triajes con nivel^[1] I,II,III,IV y V actualmente disponemos de una hoja de triaje demasiado larga que nos distrae de la información importante que debemos recoger. Con este proyecto tengo la intención de mitigar la actual problemática, reformulando la hoja de acogida para todos los niveles de triaje. Éste nuevo formulario quedará guardado de forma virtual y podrá consultarse accediendo a la historia del paciente desde cualquier punto del centro.

Método

Inicialmente se realizarán tres sesiones (turno mañana, tarde y noche) para el personal de enfermería, con la finalidad de informar al personal sobre el nuevo formulario y resolver posibles dudas que puedan surgir. Para valorar si el nuevo método de registro de triaje, complementario al MAT, es útil y a la vez válido para el personal de enfermería de la unidad que lleva a cabo la labor de triaje, durante un mes se registraran los datos de los triajes realizados en el nuevo formulario informatizado y se registraran en una libreta que estará al alcance del personal de enfermería, las posibles incidencias o defectos del formulario que puedan suponer un problema en el momento de su implementación definitiva, ya que así estamos a tiempo de realizar posibles modificaciones, como por ejemplo: mejorar agilidad, ítems objetivos, delante del mismo paciente cada profesional lo entiende de manera diferente, visualización del registro… Una vez pasado el mes de prueba, se valorarán las incidencias registradas y se procederá a realizar los cambios convenientes si procede.

TRIAJE Y CARACTERÍSTICAS

Es el método que permite organizar la atención de las personas según los recursos existentes y las necesidades de los individuos. Cook y Sinclair lo describen como “el proceso mediante el cual un paciente es valorado a su llegada para determinar la urgencia del problema y asignar el recurso apropiado para el cuidado del problema identificado”. Esta clasificación de los pacientes en nuestro centro la lleva a cabo enfermería y debe hacerse en un tiempo corto, de forma ágil y efectiva.

Objetivos del triaje:

Identificar rápidamente los pacientes que padezcan una enfermedad que ponga en peligro su vida mediante un sistema de clasificación válido, útil y reproducible, con el objetivo de priorizar su asistencia.
Asegura la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la urgencia de la condición clínica del paciente.
Determinar la mejor área de tratamiento para los pacientes que acuden al servicio de urgencias.
Disminuir la congestión de las áreas de tratamiento de los servicios de urgencias, mejorando el flujo de pacientes dentro del servicio.
Permitir la evaluación continua de los pacientes mediante revalorizaciones periódicas que garanticen que las necesidades de atención están satisfechas.
Permitir una información fluida a los pacientes y familiares sobre los tratamientos a realizar y los tiempos de espera.
El triaje valora signos y síntomas, no realiza diagnósticos médicos.

Funciones enfermero de triaje:

Conocer el método de clasificación que se utiliza en la unidad.
Recepción y acogida de los pacientes y de sus familiares^[1].
Averiguar motivo de consulta.
Ràpida valoración clínica del problema de salud.
Determinar la prioridad assistencial.
Asignar ubicación (àrea de tratamiento) y especialidad.
Informar al paciente del tiempo de espera probable.
Contactar con el personal del àrea de tratamiento, explicar motivo de consulta, antecedentes, alergias.
Mantener contacto con el enfermo y si es necesario, reevaluar al paciente.
Conocer la situación del servicio de urgencias, coordinando la ubicación de los pacientes clasificados.
Gestión de la actividad de los equipos asistenciales.

Evaluación del triaje:

Motivo de consulta.
Evaluación y validación del motivo de consulta.
- Evaluación subjetiva: inicio – evolución – duración.
  - Inicio de los síntomas: ¿cuándo han empezado? ¿Qué estaba haciendo cuando han empezado?
  - Tiempo: ¿Duración de los síntomas? ¿Persistencia de la clínica?
  - Características.
  - Localización.
  - Severidad del dolor (Escala de dolor).
  - Episodios anteriores (muy importante valorar antecedentes)
- Evaluación objetiva: puede no hacerse si el paciente requiere pasar rápidamente a las áreas de tratamiento (Niveles I, II, III).
  - Alergias.
  - Medicación habitual.

Técnicas de entrevista de triaje

El propósito de la entrevista de triaje es la obtención de información que permita hacer una rápida valoración clínica para determinar la prioridad de asistencia, nunca para dar un diagnóstico. Para la entrevista se utilizan preguntas abiertas (evaluación subjetiva), que además de la información clínica, muestran emociones y percepciones de los pacientes, y preguntas cerradas (evaluación objetiva con respuestas de sí o no), que validan la información obtenida.

Es importante la evaluación física que acompaña la entrevista de triaje, debe ser rápida, concisa y dirigida. Puede darnos información del estado mental, de la vía aérea, del habla, etc. Puede acompañarse o no de la evaluación de medidas objetivas como son la SatO2^[1], o las constantes vitales (FC^[2], TA^[3], TºC^[4], FR^[5]).

Proceso de enfermería

Entrevista: Evaluación de los datos objetivos y subjetivos.
- Tiempo: 2 a 5 min.
- Recogida de información suficiente para establecer el grado de prioridad de asistencia.
- Signos vitales: Si son necesarios.

Escala de dolor: Debe evaluarse a todo paciente que presente dolor (es la evaluación más subjetiva). Mejora la comunicación entre paciente i profesional. Priorización de enfermería: Asignación de la prioridad.
- Conocimiento práctico, experiencia y entrenamiento.
- Identificación correcta de signos y síntomas.
- Utilización de guías clínicas y protocolos.

Clasificación: asignación en función del motivo de consulta a la especialidad indicada.

Ubicación: asignación de la ubicación del paciente al àrea de tratamiento i de proporcionar la información recogida al equipo médico/enfermero responsables.

Reevaluación: de los pacientes en espera, en función del nivel de triaje asignado y del tipo de problema. La adjudicación inicial de un nivel no presupone que este no pueda variar.

Modelo Andorrano (MAT)

La herramienta de la cual disponemos en nuestra unidad para llevar a cabo la clasificación de los pacientes es el modelo Andorrano de triaje MAT; éste nace de una adaptación conceptual de la CTAS^[1], convirtiendo una escala basada en síntomas y diagnósticos centinela en una escala basada en categorías sintomáticas o de presentación, con discriminantes clave y con algoritmos clínicos en un formato electrónico. El PAT V 3.O define 32 categorías sintomáticas y 14 subcategorías, que agrupan 575 motivos clínicos de consulta. Cada categoría sintomática incluye una serie de síntomas y síndromes codificados según CIE-9-MC^[2]. Es un modelo aplicable, con objetivos operativos asumibles y propuestos como indicadores de calidad, válido, útil y reproducible. Fue desarrollado por Josep Gómez Jiménez y la comisión del Consejo Directivo del Servicio Andorrano de Atención Sanitaria (SAAS) en el 2000. Utiliza la CTAS como referente. Aceptado en 2002 como estándar catalán de triaje por la Sociedad Catalana de Medicina de Urgencias. Éste método no contempla el registro de antecedentes del paciente. Tiene como objetivos proporcionar información que permita conocer y comparar la casuística de los Servicios de Urgencias y Emergencias, con la finalidad de optimizar recursos y mejorar su gestión (mejorar la eficiencia). Crear un lenguaje común para todos los profesionales que atienden las Urgencias y Emergencias, independientemente del tamaño, estructura o ubicación de los centros asistenciales. Este punto es crítico para mejorar la gestión de las Urgencias y Emergencias, allá donde se producen, y mejorar la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. El MAT es un sistema de triaje estructurado, en el que se requiere del profesional que realiza el triaje una abstracción del síntoma o signo guía, que es aquel que genera más riesgo de deterioro del paciente durante la espera. Este punto, considerado un punto crítico en el triaje, estará facilitado por la clasificación de motivos clínicos de consulta, que ya están desarrollados

en un sentido plurisintomático. Los cuestionarios del PAT son protocolos integrados dentro de una categoría sintomática, que contemplan múltiples síntomas, signos y situaciones clínicas, actuando según el principio descartar primero lo más urgente está estructurado de tal forma, que existen vínculos entre distintas categorías sintomáticas, que el programa busca siempre que aparezca un dato clínico en el interrogatorio que así se lo indique. El cuestionario se bloqueará cuando el programa sepa cuál es el nivel de triaje del paciente. Su gestión es pues más rápida en los pacientes más urgentes. El programa incorpora una ayuda continua para cada pregunta, de manera que el profesional sabe en todo momento qué es lo que el programa informático entiende respecto a la pregunta en cuestión.

El proceso de triaje ha de ser realizado por personal con experiencia y juicio clínico y con capacidad de tomar decisiones y gestionar situaciones difíciles. La calificación de los profesionales que realicen triaje en base al MAT se establecerá mediante cursos de formación específicos y acreditados según un modelo de formación de formadores. El curso tiene un módulo teórico y un módulo práctico, y está orientado a la formación de los primeros formadores. Dentro de las características que ha de tener el personal de triaje destacamos: Capacidad de comunicación con el paciente, la familia y otros profesionales, empatía, tacto, paciencia, capacidad de comprensión y discreción, capacidades organizadoras: listas de espera, quejas, etc., capacidad resolutiva en situaciones difíciles y capacidad de reconocer al que está realmente enfermo: experiencia, formación y juicio clínico.

Tiempos

El tiempo desde la llegada del paciente al servicio de urgencias hasta el momento que se inicia la clasificación, es decir, el tiempo de espera para ser atendido en el consultorio ha de ser de 10 minutos o menos y el tiempo de duración del triaje se recomienda que sean 5 minutos o menos.

Déficits del formulario actual

Nos encontramos con problemas en el momento de registrar la información recogida en el triaje, para los triajes con nivel^[1] I,II,III,IV y V actualmente disponemos de una hoja de triaje demasiado larga, poco ágil, que nos distrae de la información importante que debemos recoger.

Propuesta de diseño nuevo formulario

Con la implementación de éste nuevo formulario informatizado de recogida de datos del triaje en el Servicio de Urgencias, pretendo acortar los tiempos de triaje y facilitar el trabajo al enfermero que desempeña dicha tarea. El nuevo formulario recoge los ítems esenciales para llevar a cabo un buen triaje: motivo de consulta, antecedentes, alergias, constantes vitales (TA, FC, FR, SatO2, TºC, Glucemia), valoración del dolor (EVA^[1] 0 a 10), medicación activa, pruebas complementarias (como por ejemplo: ECG, S/O, RX…), observaciones, nivel de triaje (I, II, III, IV o V) y ubicación (sala de espera, consulta o box).

Bibliografía

Soler W., Gómez Muñoz M., Bragulat E., Álvarez A.. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2010 [citado 2018 Mayo 20]; 33 (Suppl 1): 55-68.
Sánchez Bermeo R., Cortés Fadrique C., Rincón Fraile B., Fernández Centeno E., Peña Cueva S., De Las Heras Castro Eva M. El triaje en urgencias en los hospitales españoles. Emergencias 2013. 25: 66 – 70.
Gómez Jiménez J. Sistema Español de Triaje: Grado de implantación y posibilidades de desarrollo futuras. Emergencias. 2011; 23(5):344–5.
Gómez Jiménez J, Boneu F, Becerra O, Albert Cortés E, Ferrando Garrigós JB, Medina Prats M. Validación clínica de la nueva versión del Programa de Ayuda al Triaje (web_e-PAT v3) del Modelo Andorrano de Triaje (MAT) y Sistema Español de Triaje (SET). Fiabilidad, utilidad y validez en la población pediátrica y adulta. Emergencias. 2006;18(4):207–14.
Avilés Guzmán AM, Bueno Gómez M, Martos Cabrera MG, Gómez Urquiza JL, Cañadas de la Fuente GA. Metodología enfermera en triaje de urgencias: niveles o escalas. Rev Paraninfo Digital. 2013; 22.
Gómez Jiménez J. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias. Emergencias 2003;15:165-74.
Pla estratègic sanitari (PES) del Camp de Tarragona 2017-2020
Procediment de Triatge d’un Centre d’Urgències d’Atenció Primària.

Influencia de las intervenciones de la asistencia al embarazo y parto en la hiperbilirrubinemia del recién nacido

6/Oct/2020 ·

Isabel García-Mulas

Javier Sánchez-Conde

Laura Sanchón-Gómez

Matronas, Servicio de Obstetricia y Ginecología (unidad de paritorio y obstetricia) del Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente, 182, 37007. Salamanca.

Resumen

Objetivo: El objetivo del presente estudio consiste en identificar la presencia de niveles de bilirrubina transcutánea elevados en recién nacidos y su correlación con algunas intervenciones de la asistencia al embarazo y parto como la utilización de medicamentos como el hierro y la oxitocina, el tipo de alumbramiento y el tipo de pinzamiento de cordón umbilical.

Metodología: Consiste en un estudio de tipo descriptivo transversal y observacional. El centro elegido para llevarlo a cabo es el servicio de Obstetricia del Hospital Clínico Universitario de Salamanca, escogiendo como sujetos del estudio los recién nacidos a término durante el 15 de Julio de 2017 y 1 de Julio de 2019.

Resultados: se ha obtenido una muestra de 304 recién nacidos. El peso medio de los neonatos ha sido de 3258,68 gramos y su edad gestacional media de 39,2 semanas. La media de edad de las madres fue de 32,7 años, siendo un 52,6% primíparas y un 40,8% secundíparas. La variable dependiente analizada (bilirrubina neonatal transcutánea) presentó un valor mínimo de 0,90 y un valor máximo de 17,80, siendo la media de 9,58, demostrando una relación estadísticamente significativa con la administración de hierro oral durante el embarazo.

Conclusiones: la mayoría de las variables analizadas no tuvo un impacto determinante en el desarrollo de hiperbilirrubinemia neonatal, destacando entre ellas el uso de oxitocina durante el parto o el pinzamiento tardío del cordón, contradiciendo así numerosos estudios. Pero sí existe una relación directa entre la suplementación con hierro oral durante el embarazo y el riesgo de hiperbilirrubinemia, lo que precisa de más investigaciones.

Palabras clave: Hiperbilirrubinemia, recién nacido, pinzamiento de cordón, oxitocina, hierro y trabajo de parto.

Abstract

Objective: The objective of the present study is to identify the presence of elevated transcutaneous bilirubin levels in newborns and its correlation with some interventions for pregnancy and delivery assistance, such as the use of medications such as iron and oxytocin, the type of delivery. and the type of umbilical cord clamping.

Methodology: It consists of a descriptive, cross-sectional and observational study. The center chosen to carry it out is the Obstetrics service of the Hospital Clínico Universitario de Salamanca, choosing term infants as study subjects during July 15, 2017 and July 1, 2019.

Results: a sample of 304 newborns was obtained. The mean weight of the newborns was 3,258.68 grams and their mean gestational age was 39.2 weeks. The mean age of the mothers was 32.7 years, being 52.6% primiparous and 40.8% secondary. The analyzed dependent variable (transcutaneous neonatal bilirubin) presented a minimum value of 0.90 and a maximum value of 17.80, the mean being 9.58; demonstrated a statistically significant relationship with oral iron administration during pregnancy.

Conclusions: most of the variables analyzed did not have a determining impact on the development of neonatal hyperbilirubinemia, highlighting among them the use of oxytocin during labor or late cord clamping, thus contradicting numerous studies. But there is a direct relationship between oral iron supplementation during pregnancy and the risk of hyperbilirubinemia, which requires further research.

Key words: Hyperbilirubinemia, newborn, cord clamp, oxytocin, iron and labor.

Introducción

La hiperbilirrubinemia neonatal consiste en el aumento anormal de bilirrubina sérica que puede producir ictericia al acumularse pigmento amarillo en la piel, las escleróticas y otros tejidos ^1-5. Es la entidad clínica más frecuente en recién nacidos y la primera causa de reingreso hospitalario en el periodo neonatal, afectando aproximadamente al 60% de los recién nacidos a término y hasta un 80% de los pretérminos, siendo probable que uno de cada diez desarrolle ictericia clínicamente significativa requiriendo vigilancia estrecha y tratamiento ^{1, 3, 6-12}. Sus principales complicaciones son la encefalopatía bilirrubínica aguda y kernicterus, con alto riesgo de mortalidad neonatal y deterioro neurológico a largo plazo ^1,10, que continúan ocurriendo en países industrializados y suponiendo una carga elevada en los países menos desarrollados debido al retraso en el tratamiento ¹⁰.

La ictericia si bien en la mayoría de los casos es benigna, por su potencial neurotóxico debe ser monitorizada para identificar a los neonatos con riesgo de hiperbilirrubinemias severas, alteraciones neurológicas y candidatos al tratamiento consecuente ^{2, 3, 6, 11}.

La bilirrubina como producto de la destrucción de los hematíes, produce bilirrubina no conjugada o indirecta que se metaboliza en el hígado a su forma directa y esta es excretada al tubo digestivo. Los valores de bilirrubina indirecta dependen del tiempo de vida del recién nacido en horas y de la edad gestacional, en cambio los de bilirrubina directa se consideran elevados cuando es mayor de 1,5- 2mg/dl o es mayor de 10% del valor de la bilirrubina total ³.

Podemos clasificar la hiperbilirrubinemia en fisiológica o patológica, la fisiológica se inicia al 2º-3º día de vida, dura menos de 10 días generalmente, y suele ser de tipo indirecto, mientras que la patológica se inicia en las primeras 24 horas de vida, suele durar más de 10-15 días, y puede ser tanto de tipo directo como indirecto ⁶.

La distribución, en sentido cefalocaudal, e intensidad de la ictericia, ha sido empleado tradicionalmente como indicador de la concentración sanguínea de bilirrubina, ya que es visible con niveles séricos superiores a 4-5 mg/dL ^2,13.
Actualmente, la medición transcutánea de bilirrubina ha sido recomendada por la Asociación Americana de Pediatría como una alternativa válida en lugar al dosaje en sangre para el screening de la ictericia¹³, al igual que la NICE 2016 para el tratamiento de hiperbilirrubinemia neonatal, la Sociedad Canadiense de Pediatría y la Asociación Española de Pediatría en recién nacidos mayores de 35 semanas de gestación ¹⁴.

Los bilirrubinómetros transcutáneos son instrumentos que permiten detectar y monitorizar la hiperbilirrubinemia neonatal con una alta precisión, reduciendo el número de extracciones sanguíneas y evitando así procedimientos cruentos, dolorosos y estresantes que consumen tiempo y suponen pérdidas sanguíneas para el neonato. Se obtienen resultados de manera inmediata, son ergonómicos, la determinación puede realizarse por personal sanitario entrenado y además ha demostrado su exactitud mostrando buena correlación con los valores de bilirrubina sérica ^{7, 8, 14}. Tradicionalmente se ha elegido la frente como región anatómica para realizar su determinación, aunque se ha observado buena correlación al realizarse en zona esternal ¹⁵. Usualmente se toman tres mediciones y el aparato reporta el promedio de las mismas en miligramos por decilitro o en micromoles por litro ^16,17.

Como existe la posibilidad de que las mediciones arrojen falsos positivos, deberían someterse a los niños a un estrecho control y solicitar la bilirrubina sérica ante cifras elevadas para decidir iniciar tratamiento ^{15, 16}, utilizando el nomograma desarrollado por Bhutani et al ^7,8.

Debemos tener en cuenta que existen una serie de factores que incrementan el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia en el neonato, entre ellos encontramos el tipo de lactancia, historia de ictericia en hermano previo con necesidad de tratamiento, sexo masculino, edad gestacional límite, recién nacidos de bajo peso o macrosomía, incompatibilidad sanguínea, presencia de cefalohematoma u otras hemorragias importantes en el recién nacido, infecciones perinatales, policitemia, distrés respiratorio, raza asiática, madre con diabetes, preeclampsia o eclampsia y uso de oxitocina durante el trabajo de parto ^{1, 2, 3, 6, 9, 10, 12, 15, 16}.

Todos los factores que rodean al nacimiento y que pueden suponer un aumento en el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal son de gran importancia para los profesionales sanitarios, ya que, una de las estrategias implementadas por los sistemas de salud es la detección temprana de hiperbilirrubinemia ¹⁷.

Es por lo anteriormente expuesto, que los objetivos del presente estudio descritos a continuación, se basan en la identificación de aquellos factores que rodean al embarazo y el parto, concretamente aquellos que pueden ser identificados y/o controlados por los profesionales sanitarios y que pueden repercutir de alguna forma sobre los valores de bilirrubina transcutánea neonatal.

Objetivos

Objetivo principal:

Determinar si existe relación entre las intervenciones de asistencia al embarazo y parto y el aumento de bilirrubina transcutánea en el recién nacido.

Objetivos específicos:

Conocer la influencia del tipo de pinzamiento de cordón umbilical sobre la hiperbilirrubinemia en el recién nacido.
Conocer la influencia del tipo de alumbramiento sobre la hiperbilirrubinemia en el recién nacido.
Evaluar la relación que existe entre la administración de fármacos como el hierro durante el embarazo y la oxitocina en el trabajo de parto con el aumento de la bilirrubina en el recién nacido.

Sujetos/material y método

Emplazamiento:

El centro donde se ha realizado el estudio es el Hospital Clínico Universitario de Salamanca, concretamente en el servicio de Obstetricia, desde el 15 de Julio de 2017 hasta el 1 de Julio de 2019.

Diseño:

Estudio descriptivo transversal y observacional.

Sujetos:

La población de estudio consta de los recién nacidos durante un período de 2 años, comprendido entre las fechas 15 de Julio de 2017 y 1 de julio de 2019, en el Hospital Clínico Universitario de Salamanca.

Recogida de datos:

La recogida de los datos ha sido realizada por el equipo de matronas del servicio de Obstetricia mediante un formulario en el cual se recogía la información necesaria de las variables estudiadas.

Previamente se entregaba el documento de consentimiento informado necesario para participar en el estudio, respetando la confidencialidad y anonimato de los datos obtenidos y autorizado por el comité de ética e investigación del centro.

Todos los datos recogidos en el formulario han sido obtenidos a través de la consulta de la historia clínica de las madres y los recién nacidos a excepción de la triple toma de bilirrubina transcutánea del recién nacido que se realizaba a las 48 horas de vida con un instrumento de medida directa validado.

Por último, todos los datos eran traspasados a una base informática con el programa Microsoft Access para su posterior análisis estadístico.

Análisis de los datos:

Los datos han sido analizados con el programa estadístico IBM SPSS statistics 23.0 (SPSS, Chicago, IL).

Se calcularon estadísticos descriptivos de frecuencia de las variables cuantitativas estudiadas. La relación entre las variables se estableció mediante el coeficiente de correlación de spearman y la chicuadrado en dependencia del tipo de variable. El nivel de significación estadístico empleado fue de p < 0,05.

Resultados

Durante el estudio se recogió una muestra de 304 recién nacidos, de los cuales el 53,3% (n=162) fueron mujeres y el 46,7% (n=142) fueron varones, concentrándose el 85,5% de los recién nacidos (n=122 varones y n=138 mujeres) en edades gestacionales comprendidas entre las semanas 37 y 40 de gestación, y el 14,5% restante (n=20 varones y n=24 mujeres) entre las semanas 40 y 42. La media de las semanas de gestación de todos los recién nacidos fue de 39,2 semanas.

Con respecto al peso de los recién nacidos, la media fue de 3258,68 gramos, siendo de 3251,97 para los varones y de 3264,57 para las mujeres. La distribución de la muestra según el sexo y el peso de los recién nacidos se muestra en la figura 1.

Es importante describir que la media de edad de las madres fue de 32,7 años (desviación 4,494), siendo 20 años la edad más baja y 46 años la edad más alta. Además la descripción de la paridad de las madres queda reflejada en la figura 2.

La variable dependiente analizada (bilirrubina neonatal transcutánea) presentó un valor mínimo de 0,90 y un valor máximo de 17,80 siendo la media de 9,58 con una desviación de 2,94. En los varones la media fue de 9,92 (desviación 2,86) y en las mujeres de 9,29 (desviación 2,99), siendo en ambos casos el valor mínimo registrado 0,90 y el valor máximo 17,20 para los varones y 17,80 para las mujeres.

Analizando los estadísticos descriptivos según las semanas de gestación, la media de la bilirrubina transcutánea neonatal fue de 9,66 (desviación 2,84) en los nacidos de 37 a 40 semanas y de 9,14 (desviación 3,52) en los nacidos de 40 a 42 semanas.

A continuación se muestran en tablas 3 y 4 aquellas variables del estudio que tras el análisis demostraron tener una relación estadísticamente significativa entre ellas o que demostraron resultados reveladores discutidos en el siguiente apartado.

Discusión y conclusiones

Los resultados de este estudio muestran, tras controlar múltiples variables e incorporar una muestra lo más homogénea posible, que de las intervenciones de asistencia al embarazo y parto analizadas, la mayoría de ellas no tuvo un impacto determinante en el desarrollo de niveles elevados de bilirrubina en la sangre de los recién nacidos.

Para evitar que los resultados se vieran sesgados por otros factores influyentes en la elevación de los niveles de bilirrubina, en la muestra se descartaron todos aquellos factores sobre los que la asistencia profesional no puede intervenir y que son respaldados como criterios de riesgo por gran parte de la literatura científica (ver criterios de exclusión de la muestra).

El uso de oxitocina durante la inducción o conducción del trabajo de parto es una de las variables analizadas que no ha demostrado tener relación con la elevación de la bilirrubina en los recién nacidos de nuestro estudio, además de ser una variable íntimamente relacionada con el tipo de inicio de parto y el tipo de parto, estas últimas variables tampoco guardan una relación significativa con la variable dependiente. Sin embargo existen fuentes bibliográficas que afirman que el uso de oxitocina puede producir hiperbilirribinemia neonatal ^{1, 2, 6, 9, 10, 12, 15, 16}. Los mecanismos fisiopatológicos por los que produce ictericia no se describen con exactitud, pero hay hipótesis como el hecho de un aumento de la masa eritrocitaria y la mayor fragilidad de las membranas de los mismos ³.

La oxitocina sintética tiene la misma acción que la endógena, actuando a través de los receptores del miometrio, los cuales aumentan a medida que progresa el embarazo y los niveles de progesterona disminuyen^{18, 19}. La oxitocina incrementa el ritmo y la intensidad de las contracciones ^{19, 20} y se inactiva en el hígado y riñón ¹⁸.

Como conclusión podemos afirmar que la evidencia científica recomienda no administrar oxitocina de forma rutinaria en partos vaginales que progresen de forma normal, sólo en el caso que se confirme el retardo en la dilatación ²¹, además de ser empleada también en la fase de alumbramiento activo o dirigido, en la que se produce la expulsión de la placenta y las membranas tras la expulsión fetal ²². Se ha demostrado que el alumbramiento dirigido reduce el riesgo de hemorragia posparto, pero también puede tener repercusión en la hemoglobina neonatal según el momento de administración de la oxitocina y pinzamiento del cordón umbilical ²³.

Después del nacimiento la circulación placentaria e intercambio sanguíneo y gaseoso no cesa inmediatamente sino que perdura unos minutos. El feto tiene un volumen sanguíneo de alrededor 70ml/kg y la placenta contiene 45 ml/kg de peso fetal. Si el cordón no es pinzado inmediatamente después del nacimiento (pinzamiento precoz), un volumen de sangre de aproximadamente 20-35 ml/kg puede transfundirse, lo que representa un incremento de hasta el 5 % del volumen sanguíneo fetal, con el consecuente aumento de células sanguíneas ²⁴.

Estos datos relacionan el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal con el pinzamiento tardío de cordón umbilical, pero los resultados de nuestro estudio no establecen relación entre el tipo de alumbramiento o el tipo de pinzamiento del cordón umbilical y los niveles de bilirrubina de los recién nacidos (tabla 3). Es conveniente mencionar en este apartado que en la mayoría de estudios existe una fuerte asociación entre el alumbramiento dirigido o activo y el pinzamiento precoz, así como entre el alumbramiento espontáneo y el pinzamiento tardío ^{22, 25-27}.

El alumbramiento expectante o espontáneo es un enfoque no intervencionista, que incluye la espera de signos de la separación y el desprendimiento de la placenta, implicando con ello un pinzamiento tardío del cordón umbilical. El alumbramiento activo o dirigido incluye la intervención del profesional en tres procesos interrelacionados: la administración de oxitocina, el pinzamiento precoz del cordón y la tracción controlada del mismo ^{21, 22, 25-28}.

En el servicio donde se ha llevado a cabo este estudio, es una práctica común la realización del alumbramiento dirigido pero sin realizar un pinzamiento precoz del cordón umbilical de forma implícita. Lo que explica que ambas variables, el tipo de alumbramiento y el tipo de pinzamiento de cordón umbilical, no tengan relación entre sí y puedan ser estudiadas por separado. Según la bibliografía puede haber variaciones importantes en la aplicación de las políticas para el alumbramiento dirigido, practicado extensamente en los países desarrollados ^{24, 25}.

Como conclusión, el pinzamiento precoz del cordón umbilical se puede realizar argumentando que el cierre temprano implica un beneficio para el recién nacido al evitar desarrollar complicaciones como policitemia, hiperviscosidad, hiperbilirrubinemia o taquipnea transitoria ^{16, 25, 26, 29}. Pero en nuestro estudio no se ha demostrado tal relación con la hiperbilirrubinemia. La evidencia científica disponible muestra que el pinzamiento tardío de cordón umbilical en neonatos a término, al menos dos minutos después del parto, mejora los niveles de hierro del neonato a pesar de que exista un aumento de niños con policitemia, hecho que parece ser benigno ^{21, 28}. Actualmente se sigue la tendencia de realizar un pinzamiento tardío con un promedio de 2-3 minutos o incluso hasta el cese del latido, sea el momento que sea. La razón de dicho cambio viene determinado por los beneficios que puede conllevar como aumento de los niveles de hemoglobina y hematocrito, incremento en las reservas de hierro, un aumento del volumen sanguíneo que pasa al recién nacido de hasta el 50% contribuyendo a reducir el riesgo de anemia ferropénica durante el primer año de vida ^{26, 28, 29}, reduce la hipovolemia, mejora la adaptación cardiorrespiratoria, incrementa el flujo de células sanguíneas al cerebro, corazón y tracto gastrointestinal ¹⁶, un contacto temprano madre-hijo y la disminución del riesgo de hemorragia cerebral en los pretérmino ²⁶. En la actualidad existe poco consenso acerca del momento óptimo para pinzar el cordón umbilical después del nacimiento, por ello se precisa de nueva evidencia científica ^{26, 28}.

Por otro lado, si nos centramos en los resultados del estudio que sí han demostrado que existen variables con una relación estadísticamente significativa con la variable dependiente, observamos que existe una influencia de la administración de hierro oral durante el embarazo en el aumento de los niveles de bilirrubina en sangre de los recién nacidos.

En la revisión de la literatura científica no existen estudios que apoyen de manera firme dicha relación pero sí aparecen estudios en los que se afirma que unos niveles de hierro sérico materno altos producen tasas de hemoglobina y hematocrito altas en los bebés debido al aumento en el número y el tamaño de los glóbulos rojos en la sangre del cordón umbilical ^{27, 29, 30}, por lo que se puede afirmar que existen correlaciones significativas entre el hierro sérico de los recién nacidos y el de sus madres ³¹. Según las últimas revisiones, la hemoglobina, el hematocrito, el hierro sérico, la capacidad de unión al hierro total de transferrina y el coeficiente de saturación de transferrina en el feto estan en una relación lineal con los de la madre ³².

El peso al nacer se puede ver afectado por la tasa de hemoglobina y el hematocrito materno. Los otros parámetros del estado del hierro no parecen tener mucho vínculo directo con el peso al nacer de los recién nacidos ³², al igual que en este estudio.

Estudios recientes postulan que el aumento de sustancias oxidantes puede estimular la acción encimática y aumentar la conversión del hemo en bilirrubina, explicando que los niveles de vitamina C en la sangre de los lactantes con hiperbilirrubinemia sean más bajos que en los sanos, y afirmando así que la suplementación con vitamina C durante el embarazo tiene un efecto significativo en el nivel de bilirrubina neonatal disminuyéndolo significativamente ³³.

Según la guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del año 2014, se sugiere no ofrecer de forma rutinaria la suplementación con hierro en mujeres gestantes ³⁴. No obstante, La administración de hierro oral durante el embarazo es la terapia de primera línea para anemia por deficiencia de hierro y es común y ampliamente prescrito durante el embarazo ^35-39. Por todo ello es importante clarificar los riesgos que puedan existir en relación al aumento de los niveles de bilirrubina sérica fetal y neonatal, para ello es importante que se determinen de forma clara en futuros estudios la cantidad de hierro elemental administrada que varía según la preparación ³⁹ y la duración del tratamiento durante el embarazo, así como la recomendación o no de tomar de forma conjunta con alimentos ricos en vitamina C para favorecer su absorción ^{34, 37, 38}, que puede influir de manera significativa en los niveles de bilirrubina de los recién nacidos ³⁵.

Como conclusión podemos afirmar que, según los resultados obtenidos en este estudio, existe una relación directa entre la suplementación con hierro oral durante el embarazo y el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal, pero se precisan más investigaciones en esta línea para respaldar dicha relación.

Agradecimientos

Queremos mostrar nuestro agradecimiento a todas las familias que han decidido participar en este estudio ya que sin ellos no habría sido posible.

También al equipo de matronas del Hospital Clínico Universitario de Salamanca que han colaborado en la realización del estudio y a Rosario, miembro de la unidad de Investigación de Atención Primaria de Salamanca, pues su ayuda ha sido muy importante y necesaria para realizar este trabajo.

Bibliografía

Castaño Picó MJ, Sánchez Maciá M. Hiperbilirrubinemia neonatal: revisión de la situación actual. Recien. 2011; (2): 1-11
Campo González A, Alonso Uría RM, Amador Morán R, Ballesté López I, Díaz Aguilar R, Remy Pérez M. Hiperbilirrubinemia neonatal agravada. Rev Cubana Pediatr. 2010; 82(3): 13-19.
Hoyos Castro JA. Uso de oxitocina durante el trabajo de parto como factor de riesgo para hiperbilirrubinemia neonatal en el hospital iv “Víctor Lazarte Echegaray” [Tesis doctoral]. Trujillo-Perú: Universidad privada Antenor Orrego. Facultad de Medicina Humana; 2016.
Sánchez-Redondo Sánchez-Gabriel MD, Leante Castellanos JL, Benavente Fernández I, Pérez Muñuzuri A, Rite Gracia S, Ruiz Campillo CW et al. Recomendaciones para la prevención, la detección y el manejo de la hiperbilirrubinemia en los recién nacidos con 35 o más semanas de edad gestacional. An Pediatr (Barc). 2017; 87(5): 294.e1-294.e8.
Galíndez González AL, Carrera Benavides SR, Díaz Jiménez AA, Martínez Burbano MB. Factores predisponentes para ictericia neonatal en los pacientes egresados de la UCI neonatal, Hospital Infantil los Ángeles de Pasto. Universidad y Salud. 2017; 19(3): 352-358.
Chávez Tafu EY. Hiperbilirrubinemia neonatal asociada al uso de oxitocina para el trabajo de parto en el Hospital II Luis Heysen Incháustegui de Chiclayo, Julio-Diciembre 2012. Rev. cuerpo méd. 2013; 6(2): 28-32.
Marco Lozano N, Vizcaíno Díaz C, Quiles Durá JL, Alós Muñoz A, Vargas Torcal F. Ictericia neonatal: evaluación clínica de un bilirrubinómetro transcutáneo. An Pediatr (Barc). 2009; 71(2): 157-160.
Varvarigou A, Fouzas S, Skylogianni E, Mantagou L, Bougioukou D, Mantagos S. Nomograma de la bilirrubina transcutánea para la predicción de la hiperbilirrubinemia neonatal importante. Pediatrics (Ed esp). 2009; 68(4): 173-179.
Gallegos Dávila JA, Rodríguez Balderrama I, Rodríguez Bonito R, Abrego Moya V, Rodríguez Camelo G. Prevalencia y factores de riesgo para hiperbilirrubinemia indirecta neonatal en un hospital universitario. Medicina Universitaria. 2009; 11(45): 226-230.
Bhutani VK, Stark AR, Lazzeroni LC, Poland R, Gourley GR, Kazmierczak S et al. Predischarge screening for severe neonatal hyperbilirubinemia identifies infants who need phototherapy. The Journal of pediatrics. 2013; 162(3): 477-482.
Alfieri G, Mir Villamayor R, Genes De Lovera LE, Otazo Arévalos EM, Miño Moreno SG, Bordón Dure JPG. Aplicación del bilirrubinómetro no invasivo en recién nacidos. Pediatr. (Asunción). 2019; 46(3): 158-164.
Labrune P, Trioche Eberschweiler P, Gajdos V. Diagnóstico de ictericia del recién nacido. EMC-Pediatría. 2019; 54(2): 1-6.
Rodriguez Miguelez JM, Figueras Aloy J. Ictericia neonatal. Protocolos diagnósticos terapéuticos de la AEP: Neonatología. 2018; 38: 372-383.
Rincón D, Foguet A, Rojas M, Segarra E, Sacristán E, Teixidor R et al. Tiempo de pinzamiento del cordón umbilical y complicaciones neonatales, un estudio prospectivo. An Pediatr. 2014; 81(3): 142-148.
Orejón de Luna G, Cuestas Montañés E. ¿Qué valor tiene una escala zonal en el diagnóstico de ictericia en el recién nacido? Evid Pediatr. 2015; 11:11.
Reina Caro AJ, Cano Asuar M, Valiente García I. Pinzamiento tardío vs precoz de cordón umbilical e hiperbilirrubinemia transcutánea en neonatos a término. Biblioteca Lascasas. 2015; 11(4).
Martínez Mercado ME, Torres Bernal LF, Góngora Ortega J, Sánchez Ortiz MR, Guerrero Díaz de León JA. Medición simultánea de bilirrubina total transcutánea en frente y esternón como modelo predictivo de bilirrubina total sérica en recién nacidos prematuros y de término. Acta Pediat Mex. 2014; 35: 118-124.
McDonald S. Physiology and management of the third stage of labour. In: Fraser D, Cooper M, Myles R, editors. Textbook for midwives. 14th. ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2003.
Sosa G, Althabe F, Belizán JM. Factors of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2009; 113: 1313-9.
Tapia Correa RM, Collantes Cubas JA. Hemoglobina en recién nacidos por parto vaginal según clampaje precoz o tardío del cordón umbilical, a 2700 metros sobre el nivel del mar. Rev. peru. ginecol. obstet. 2015; 61(3): 237-240.
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención al parto normal. Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2010.
Begley C, Gyte G, Murphy D, Devane D, McDonald S, McGuire W. Tratamiento activo versus conducta expectante de la etapa expulsiva del trabajo de parto. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; 7.
Soltani H, Hutchon D, Poulose T. Momento de administración de uterotónicos profilácticos para la tercera etapa del trabajo de parto después del parto vaginal. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; 8.
Azorín F, Sánchez-Crespo JL. Métodos y aplicaciones del muestreo. Madrid: Alianza; 1994.
Rangel RC, Souza ML, Bentes CM, Souza AC, Leitão MN, Lynn FA. Tecnologías de cuidado para prevención y control de la hemorragia en la tercera etapa del parto: revisión sistemática. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2019; 27: e3165.
Escarpa Araque MM. Pinzamiento tardío vs pinzamiento precoz del cordón umbilical. Reduca. 2012; 4 (5): 242-270.
Rincón D, Foguet A, Rojas M, Segarra E, Sacristán E, Teixidor R et al. Tiempo de pinzamiento del cordón umbilical y complicaciones neonatales, un estudio prospectivo. An. Pediatr. 2014; 81(3): 142-148.
Haro Cruz JS, Ruiz Guerrero LI, Chávez Gómez MR, López Contreras S, Velázquez Rangel MS, Barba Landeros AK et al. Tiempo de pinzamiento de cordón en hospitales públicos y privados de Guadalajara. Rev. Méd. MD. 2019; 9(1): 18-23.
Qian Y, Lu Q, Shao H, Ying X, Huang W, Hua Y. Timing of umbilical cord clamping and neonatal jaundice in singleton term pregnancy. Early Human Development. 2020; 142: 104948.
Nneli RO, Amadi SCA, Nwafia WC. Ciertos índices de glóbulos rojos de la sangre del cordón umbilical y materno en Owerri, Nigeria: un informe preliminar. Ann Med Health Sci Res. 2011; 1 (1): 1-8.
Paiva AA, Rondó HP, Pagliusi RA, Latorre RM, Cardoso MA, Gondim SS. Relación entre el estado de hierro de las mujeres embarazadas y sus recién nacidos. Rev Saude Publica. 2007; 41 (3): 321-327.
Mezdoud A, Agli AN, Oulamara H. Relationships between umbilical vein and mother iron status. Nutr. Hosp. 2017; 34(3): 562-567.
Khadem Al-Hosseini M, Rahideh ST, Saadati A, Rahmati N, Azadeh F, Janani L et al. The effect of vitamin C supplementation in the last month of pregnancy on neonatal bilirubin levels; A double-blind randomized clinical trial. Complementary Therapies in Medicine. 2020; 50: 102359.
Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.
Khalafallah A, Hyppa A, Chuang A, Hanna F, Wilson E, Kwok C, et al. A Prospective Randomised Controlled Trial of a Single Intravenous Infusion of Ferric Carboxymaltose vs Single Intravenous Iron Polymaltose or Daily Oral Ferrous Sulphate in the Treatment of Iron Deficiency Anaemia in Pregnancy. Seminars in Hematology. 2018; 55(4): 223-234.
Auerbach M. Commentary: Iron deficiency of pregnancy a new approach involving intravenous iron. ReproductiveHealth. 2018; 6(1): 15.
Froessler B, Gajic T, Dekker G, Hodyl N. Treatment of iron deficiency and iron deficiency anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2018; 298(1): 75-82.
Tandon R, Jain A, Malhotra P. Management of Iron Deficiency Anemia in Pregnancy in India. In. J. Hematol. 2018; 34(2): 204-215.
Pavord S, Daru J, Prasannan N, Robinson S, Stanworth S, Girling J. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br. J. Haematol. 2019.

Evaluación de la cultura de seguridad en una unidad de psquiatría del Hospital Doctor Negrín

5/Oct/2020 ·

Mª del Pino Domínguez Santana

Graduada en Terapia Ocupacional

Juana Teresa Rodríguez Sosa

Doctora en Medicina especialista en Psiquiatría. Hospital U. de Gran Canaria Doctor Negrín

Resumen

En los últimos años existe un creciente interés por la promoción de la cultura de seguridad. Según datos recogidos en 2017 existe un mayor número de incidentes en las unidades de hospitalización. Este hecho hizo que se planteara realizar este estudio en la Unidad de hospitalización de agudos de Psiquiatría del Hospital Doctor Negrín de Gran Canaria sobre la seguridad del paciente, adquiriendo una mayor relevancia al tratarse de pacientes con enfermedad mental y con un estado de vulnerabilidad. La falta de estudios realizados en hospitales Psiquiátricos que valoren el estado de la cultura de la seguridad en el personal público sanitario, ha sido otro motivo para considerar éste un objetivo de estudio novedoso y relevante.

El objetivo de este artículo es dar a conocer los resultados obtenidos en el trabajo de Investigación realizado de septiembre a octubre de 2019, en el que se evaluó la cultura de seguridad entre el personal sanitario de la Unidad de Hospitalización de agudos de Psiquiatría del Hospital Doctor Negrín de Gran Canaria. Se utilizó un método descriptivo y transversal con enfoque cuantitativo. La muestra del estudio fue personal sanitario de dicha unidad completándose un total de 19 cuestionarios sobre seguridad de los pacientes: versión española adaptada de Hospital Survey on Patient Safety Culture (Agency for Healthcare Research and Quality- AHQR). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. Concluyendo los resultados que existe buena supervisión hacia el personal y a favor de la seguridad del paciente, buen trabajo intraservicios, el personal que integra el equipo tiene buena capacidad para el trabajo en equipo y ética en la seguridad con el paciente y existe un buen manejo de la información entre servicios e interprofesional.

PALABRAS CLAVE: cultura de la seguridad; unidad de hospitalización de Psiquiatría; personal público sanitario; buen apoyo de la supervisión; buena capacidad para el trabajo.

Abstract

In recent years there has been a growing interest in promoting a safety culture. According to data collected in 2017, there are a greater number of incidents in hospitalization units. This fact led us to consider carrying out this study in the Psychiatry Acute Hospitalization Unit of the Doctor Negrín Hospital in Gran Canaria, focusing on healthcare personnel to find out their perception of patient safety, acquiring greater relevance when treating patients with mental illness and a state of vulnerability. The lack of studies carried out in Psychiatric hospitals that assess the state of the culture of safety in public health personnel has been another reason to consider this a novel and relevant study objective.

The objective of this article is to present the results obtained in the research work carried out from September to October 2019, in which the safety culture was evaluated among the health personnel of the Hospitalization Unit for Acute Psychiatry of the Hospital Doctor Negrín de Gran Canaria. It will be a descriptive and transversal method with a quantitative approach. The sample of the study was the health personnel of said unit who completed a total of 19 questionnaires on patient safety: Spanish version adapted from the Hospital Survey on Culture of Patient Safety (Agency for Research and Quality of Medical Care – AHQR). Madrid: Ministry of Health and Consumption; 2005. Concluding the results that there is good supervision towards the staff and in favor of patient safety, a good job within the service, the staff that make up the team have a good capacity for teamwork and ethics in patient safety and there is good information management between services and interprofessional.

KEY WORDS: safety culture; Unit of brief internment of Psychiatry; public health personnel; good supervision support; Good ability for work.

Objetivos

Evaluar la cultura de seguridad que existe en el personal sanitario de la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría.
Determinar las fortalezas y debilidades de la cultura de seguridad del equipo de profesionales.

Introducción

Recientemente a la luz de datos objetivos, la seguridad del paciente ha comenzado a considerarse una cuestión primordial en la práctica sanitaria¹.

La Seguridad asistencial se fundamenta en la cultura de la seguridad, mediante la cual se puede reducir el número de personas que pueden tener un efecto adverso y sufrir un daño durante la asistencia sanitaria².

Mediante la cultura de seguridad se obtienen importantes beneficios tanto para los pacientes como los profesionales y el sistema sanitario. Y de esta manera con los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos de carácter confidencial y no punitivo orientados al aprendizaje, como es el SiNASP, se logra controlar la seguridad del paciente, a través del análisis de situaciones que produzcan daño o podrían haberlo producido dentro del Sistema Nacional de Salud.

El SiNASP se encuentra disponible en hospitales y centros de primaria del Sistema Nacional de Salud. Las notificaciones son realizadas por los profesionales, incluye incidentes relacionados con la seguridad que no llegaron al paciente; incidentes sin daño y eventos adversos^3y4.

Actualmente se pueden conocer datos generales de los hospitales de Canarias, pero no se tiene conocimiento de la percepción de los profesionales sobre la cultura de seguridad.

Por un lado, es necesario medir la cultura de seguridad para diseñar actividades que la mejoren. Y por otro lado los profesionales sanitarios juegan un papel importante en la seguridad de los pacientes porque son responsables de la atención directa y continua del paciente. Existe poca información conocida sobre la cultura de seguridad de los pacientes en los hospitales psiquiátricos.

Además la atención psiquiátrica hospitalaria a los problemas relacionados con la enfermedad mental grave requiere especial atención en cuanto a la seguridad de sus procedimientos y estructuras asistenciales. Podemos considerar a las unidades de hospitalización entornos de riesgo, ya que atienden a pacientes vulnerables que en muchos casos sufren alteraciones cognitivas, del juicio de realidad y de la conducta, y que podrán ser sometidos a ingresos e intervenciones terapéuticas involuntarias (con el consiguiente riesgo de quiebra de derechos)⁵.

Metodología

Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo y transversal para medir la cultura de la seguridad del paciente en una unidad de hospitalización de Psiquiatría, mediante el cuestionario sobre seguridad de los pacientes: versión española adaptada del Hospital Survey on Patient Safety Culture (Agency for Healthcare Research and Quality – AHQR). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. Anexo I. La población a estudio fue personal sanitario de la Unidad de hospitalización del Hospital Dctr. Negrin. El cuestionario es anónimo, voluntario y autoaplicado y pone el énfasis en la seguridad del paciente y en la calidad de los cuidados, es un modelo que permite su evaluación, monitorización y comparación interna y externa. La encuesta proporciona información sobre la percepción relativa a las siguientes doce dimensiones de la Cultura de seguridad:

Frecuencia de eventos notificados (agrupa 3 ítems)
1. Percepción de seguridad (agrupa 4items).
1. Expectativas y acciones de la dirección/supervisión de la unidad/servicio que favorecen la seguridad (agrupa 4 ítems)
1. Aprendizaje organizacional/mejora continua (agrupa 3 ítems).
1. Trabajo en equipo en la unidad/servicio (agrupa 4 ítems).
1. Franqueza en la comunicación (agrupa 3 ítems).
1. Feedback y comunicación sobre errores (agrupa 3 ítems)
1. Respuesta no punitiva a lo errores (agrupa 3 ítems)
1. Dotación de personal (agrupa 4 ítems)
1. Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente (agrupa 3 ítems)
1. Trabajo en equipo entre unidades (agrupa 4 ítems)
1. Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades (agrupa 4 ítems)

Las respuestas a cada uno de los ítems se agrupan en tres categorías (positivo, negativo y neutro) para la interpretación del resultado de cada una de las dimensiones.

Se emplearon los siguientes criterios de la AHRQ para clasificar un ítem o una dimensión como fortaleza:

> 75% de respuestas positivas (“de acuerdo/muy de acuerdo” o ”casi siempre/siempre) a preguntas formuladas en positivo.
> 75% de respuestas negativas (“en desacuerdo/ muy en desacuerdo” o “nunca/raramente”) a preguntas formuladas en negativo.

Se utilizaron estos criterios alternativos para clasificar un ítem o una dimensión como oportunidad de mejora:

> 50% de respuestas negativas (“en desacuerdo/muy en desacuerdo” o “raramente/nunca”) a preguntas formuladas en positivo.
>50% de respuestas positivas (“de acuerdo/muy de acuerdo” o “casi siempre/siempre”) a preguntas formuladas en negativo.

El cuestionario incluye, otras preguntas sobre la categoría y experiencia profesional, el número de eventos notificados en el último año y una pregunta sobre la calificación global de la percepción de seguridad en la unidad.

El cuestionario fue entregado a la supervisora de la Unidad, quien informó al personal sobre la realización del cuestionario. El tiempo transcurrido fueron 2 meses, de septiembre a octubre de 2019.

Los datos se realizaron con el programa estadístico SPSS versión 22 para Windows. Se realizó un análisis descriptivo de las variables a estudio: proporciones para las variables cualitativas; medias y desviación típica para variables cuantitativas. Para la comparación de variables categóricas, se utilizó la prueba Chi cuadrado. Fue considerada una p< 0.05 como estadísticamente significativa.

Resultados

Se entregaron 30 cuestionarios y se recogieron 19, la mitad de ellos adecuadamente cumplimentados y con una tasa de respuesta del 63,33%.

De todas las preguntas, las menos contestadas fueron las de la sección D: información complementaria y las relacionadas con pacientes terminales o con tratamiento de quimioterapia, que pertenecen al Anexo: información adicional sobre su servicio/unidad. La posición laboral de los encuestados eran enfermeros (66,7%), auxiliar de enfermería (26,7%) y celador (6,7%).

El principal servicio o unidad de trabajo de los encuestados fue Salud Mental/Psiquiatría (93,3%). El 100% mantienen contacto directo habitualmente con los pacientes. El 18,8% comenzó a trabajar en su actual profesión hace tres años y el año de comienzo en el hospital fue anterior (1997). En un mayor porcentaje, el comienzo en el servicio fue más temprano, el 25% comenzó este mismo año, trabajando la mayoría con 35 horas diarias (69,2%). El 78% declaró no haber tenido incidentes.

Los porcentajes de respuesta sobre las 12 dimensiones y cada uno de sus ítems se muestran en la Tabla I.

Los ítems con elevada tasa de respuestas positivas se muestran en la Tabla II.

Los ítems con elevada tasa de respuestas negativas se muestran en la Tabla III

Análisis de las frecuencias relativas de cada categoría, tanto para cada uno de los ítems, como de cada dimensión.

Según los criterios anteriormente expuestos, los ítems considerados como las fortalezas por su alta tasa de respuestas positivas (^75%) han sido los relacionados con los siguientes apartados del cuestionario:

– Información adicional sobre su servicio/unidad: Anexo (4 de 9 Ítems)

– Trabajo en equipo en la unidad/servicio: D 5. (4 de 4 ítems)

– Aprendizaje organizacional /mejora continua: D 4. (1 de 3 ítems)

– Percepción de seguridad: D 2 (1 de 4 ítems)

– Expectativas y acciones de la dirección/supervisión de la unidad/servicio que favorecen la seguridad: D3 (2 de 4 ítems)

– Trabajo en equipo entre unidades: D11. (1 de 4 ítems).

– Franqueza en la comunicación: D 6. (1 de 3 ítems)

– Feedback y comunicación sobre errores: D 6. (2 de 3 ítems)

Por otro lado, los ítems considerados como fortalezas por su alta tasa de respuestas negativas han sido relacionadas con:

– Respuesta no punitiva a los errores: D8. (2 de 3 ítems)

– Expectativas y acciones de la dirección /supervisión de la unidad/servicio que favorecen la seguridad: D 3. (2 de 4 ítems)

– Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades: D 12. (3 de 4 ítems.)

– Trabajo en equipo entre unidades: D 11. (1 de 4 ítems)

Los ítems considerados como oportunidades de mejora por su alta tasa de respuestas positivas se incluyen dentro de las dimensiones:

– Percepción de seguridad: D 2. (1 de 4 ítems)

Los ítems considerados como oportunidades de mejora por su alta tasa de respuestas negativas se incluyen dentro de las dimensiones

– Dotación del personal: D 9. (1 de 4 ítems);

En cuanto a los resultados por dimensiones, es importante comentar que las dimensiones donde más respuestas se perdieron fueron las relacionadas con:

– D 10: Apoyo de la gerencia del Hospital en la seguridad del paciente.

– D 11: trabajo en equipo entre unidades.

– D12: Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades.

La mitad de las dimensiones obtuvieron un porcentaje superior al 50%.

Las dimensiones que resultaron como fortalezas fueron:
– D5: Trabajo en equipo en la Unidad/Servicio (84,2%);

– D8: respuesta no punitiva a los errores (75,4%); y

– D12 Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades (78,2%).

La pregunta que solicitaba en una escala de 0-10 la clasificación global del clima de seguridad tuvo un 63,2% de respuestas y con una nota media de 8 (26,3%) y el resto de puntuaciones no eran menor de 5.

En cuanto a las respuestas neutras el mayor porcentaje correspondían a los ítems “el personal puede cuestionar con total libertad las decisiones o acciones de sus superiores “y “la gerencia o la dirección del hospital facilita un clima laboral que favorece la seguridad del paciente, con un 47,4 % y 42,1% respectivamente. (D6 y D10)

Las medidas de resultado del clima de seguridad concluyeron con un 45,1%.

Discusión y conclusiones

La tasa de respuesta de los cuestionarios fue mayor de la mitad. No se respondieron a las preguntas de la sección D: información complementaria quizás porque los profesionales la consideraron optativa, ni a las preguntas pertenecientes al Anexo: Información adicional sobre su servicio relacionadas con pacientes terminales porque en la Unidad de Hospitalización de Agudos de Psiquiatría no suelen tratarse este tipo de pacientes especialmente.

Los enfermeros fueron los profesionales que más realizaron el cuestionario.

La mayoría del personal trabaja en el servicio de Salud Mental/Psiquiatría, y la mitad de la muestra lo hace desde 1 a 3 años (50,1%), la otra mitad más de 4 años, lo que indica que el equipo es reciente y está equilibrado.

El mayor porcentaje (18,8%) comenzó a trabajar en su actual profesión desde hace tres años, y un 12,5% desde hace 12 años y 27 años respectivamente, sin embargo, el mayor porcentaje lleva trabajando en el hospital desde hace 22 años (18,8%) y el otro porcentaje mayor desde hace 2-3 años (12,5%) lo que indica que el equipo es nuevo en la profesión, pero con experiencia en el trabajo de Hospital.

En cuanto a la notificación de incidentes, un 75% declara haber tenido 0 incidentes, esto puede ser alto indicador de la sensibilidad de los profesionales con la seguridad de los pacientes. Las medidas de resultado del clima de seguridad concluyeron con un 45,1%, lo que puede indicar que se puede mejorar.

Los ítems considerados como fortalezas se relacionan con la mayoría de las dimensiones pero sobretodo con la de Expectativas y acciones de la dirección/supervisión de la Unidad/Servicio que favorecen la seguridad (D3), ya que sale doblemente fortalecida, la de trabajo en equipo en las unidades (D5), la de feedback y comunicación sobre errores (D7), la de respuesta no punitiva a los errores (D8), y la de Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades (D12). En cuanto a Dimensiones fortalezas las tres que aparecen sobretodo en mayor porcentaje son Trabajo en equipo en la unidad (D5); Problemas en cambios de turno y transiciones (D12) y Respuesta no punitiva a los errores(D8). Las oportunidades de mejorase encuentran en las dimensiones: Percepción de la seguridad (D2); Dotación personal (D9) y Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente (D10).

En conclusión, los resultados señalan que existe un buena supervisión hacia el personal y a favor de la seguridad del paciente, existe un buen trabajo intraservicios, el personal que integra el equipo tiene buena capacidad para el trabajo en equipo y ética en la seguridad con el paciente y existe un buen manejo de la información entre servicios e interprofesional.

Bibliografía

Rocco C., Garrido A. “Seguridad del paciente y cultura de seguridad”, Revista Médica Clínica las Condes 2017; Vol. 28(5) pp:785-795. Disponible en https:// www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-seguridad-del-paciente-y-cultura-S0716864017301268
Granizo Martínez J.J. Seguridad del Paciente. Experto en Seguridad del Paciente, Curso FNN. pág. 38-41.
Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del paciente (SiNASP). Manual para el notificante. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Gobierno de España. Actualizado Noviembre de 2016. Disponible en https:// www.sinasp.es.
Informe de incidentes de seguridad notificados en la Comunidad Autónoma de Canarias 2013-2017. Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente SiNASP. Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES. Gobierno de Canarias. Disponible en Intranet Hospital Universitario de Gran Canaria, Doctor Negrín. http://intranet/.
Elvira Peña L. Seguridad del paciente y gestión de riesgos sanitarios en salud mental. Cuaderno técnico de salud Mental. Pág. 7-9 Junta de Extremadura. Plan Integral de Salud Mental de Extremadura 2007-2012. Disponible en: http://congresodeenferemeria.com/2016/sites/default/files/SEGURIDAD_DEL_PACIENTE_Y_GESTION_DE_RIESGOS_SANITARIOS_EN_SALUD_MENTAL.pdf
Gómez Rodriguez E. y Ortiz Sánchez D. Reflexiones sobre el trabajo cotidiano en la Unidad de Hospitalización Breve. Asociación madrileña de Salud Mental. (Consultado 6 de Octubre 2016). Disponible en: https://amsm.es/2016/10/06/reflexiones-sobre-el-trabajo-cotidiano-en-la-unidad-de-hospitalizacion-breve-por-esther-gomez-rodriguez-y-deborah-ortiz-sanchez/
Díaz Hernández E.L.; Martínez Fernández P.; González Hernández J.M.; Clemente Díaz, C.M. Unidad de Internamiento Breve y Unidad de Desintoxicación Hospitalaria del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario de Canarias. ENE, Revista de Enfermería 3(3):44- 50, dic 2009. Disponible en http://enfermeros.org/revista.
Ayuso Murillo D., Grande Sellera R.F. et al. La Gestión de enfermería y los servicios generales en las organizaciones sanitarias. Directores y coordinadores. Diaz de Santos. Ediciones. 2006.Tema7: Unidades de Hospitalizacion Pag. 159-190.
Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema Nacional de Salud Español.(Internet) Gobierno de España. Informes, estudios e Investigación 2009. Ministerio de Sanidad y Política social. Disponible en https://www.mscbs.gob.es