Revista asdec nº 17

Vicenta Solaz Martínez

Enfermera especialista en accesos vasculares Hospital Arnau de Vilanova.

Resumen

La seguridad clínica es un componente esencial de la calidad asistencial, habida cuenta de la complejidad tanto de la práctica clínica como de su organización. La nueva visión de la gestión del patrimonio venoso, implica una nueva actitud proactiva y el uso de nuevas técnicas de abordaje como la ecografía plantean nuevas áreas de cuidado. En la revisión bibliográfica se quiere evaluar la evidencia de la efectividad clínica de la canalización venosa  guiada por ultrasonido. [2]

Abstract

Clinical safety is an essential component of quality of care, given the complexity of both clinical practice and its organization. The new visión of venous heritage management imples a new proactive attitude and the use of new Approach techniques such as ultrasound pose new areas  of care. In the bibliographic review to assess the evidence for the clinical effectiveness of ultrasound guided central venous cannulation. [2]

Keywords: Ultrasound, Point-of-care, Peripheral venous catheterization, ultrasound-guided

Antecedentes

Los pacientes con enfermedades agudas ingresados ​​en urgencias, requieren constantemente al menos un acceso intravenoso periférico (PIV) fiable y seguro. En muchas condiciones (obesidad mórbida, bajo peso, enfermedades crónicas, abuso de drogas intravenosas, condiciones locales adversas, etc.), la colocación de PIV puede ser un desafío. [3,4]

En tales casos, las rutas alternativas de acceso venoso incluyen la colocación de agujas intraóseas o la canulación venosa central. El acceso intraóseo es costoso y no está constantemente disponible; Además, dura un corto período de tiempo (generalmente unas pocas horas) y debe eliminarse de todos modos dentro de las 24-48 h. La canulación venosa central, particularmente en casos de emergencia, conlleva cierto riesgo de complicaciones, particularmente en pacientes con un estado de coagulación deficiente [5]  y puede llevar mucho tiempo. Además, las pautas actuales recomiendan que los catéteres venosos centrales (CVC) insertados en un entorno de emergencia se retiren lo antes posible (dentro de las 24-48 h) debido al riesgo de infección.

El ecografo, es una herramienta útil para obtener un PIV  en el servicio de urgencias, particularmente cuando las venas superficiales son difíciles de identificar.

Los catéteres largos de poliuretano insertados con guía de ultrasonido y técnica directa de Seldinger parecen tener varias ventajas sobre las cánulas cortas en términos de éxito de inserción y duración. [6]

. El éxito de los catéteres intravenosos periféricos guiados por ultrasonido, se han asociado con reducciones significativas en la colocación del catéter venoso central en el servicio de urgencias, así como una mayor satisfacción del paciente. 

Hoy en día, la mayor disponibilidad de ecografos, han convertido el acceso venoso periférico guiado por ultrasonido en una opción cada vez más popular.

De hecho, la colocación de PIV guiado por ecografo, puede evitar inserciones innecesarias de CVC y las consiguientes complicaciones relacionadas con el catéter. No solo podría ser más seguro y más rápido que una línea central innecesaria, sino también más rentable. Además, en pacientes con acceso difícil, los PIV insertados ecografo, en comparación con los PIV insertados con técnica  tradicional, visualización y palpación, tienen muchas ventajas comprobadas en términos de rapidez de acceso, tasas de éxito y satisfacción del paciente [7- 8].

Sin embargo, estudios recientes también han resaltado dos desventajas principales asociadas con la colocación de PIV guiados ecográficamente, en comparación con los métodos tradicionales: una breve duración del acceso y algunas dificultades técnicas durante la inserción, relacionadas con la técnica de «cánula sobre aguja» [9].

.

Recientemente,  se han introducido cánulas periféricas de longitud intermedia entre PIV (3.5–5.2 cm) y catéteres de línea media “estándar” (15–25 cm). Aunque la terminología de estos dispositivos de acceso venoso aún no está bien definida, obviamente difieren de las líneas medias estándar no solo por su longitud (6–15 cm) sino también por su técnica de inserción (técnica de Seldinger directa, en oposición a la técnica de Seldinger modificada o «indirecta»)

Estos dispositivos se han denominado «líneas medias cortas» o “Mini Midline” o, Lina Media o Midline a veces, se han considerado como líneas medias, sin mayor diferenciación. Aún así, desde el punto de vista clínico, comparten algunas características de los PIV (bajo costo, inserción rápida) y algunas de las líneas medias (venopunción de ultrasonido, material biocompatibles, larga duración). En particular, la adopción combinada de la venopunción por ultrasonido y la técnica de Seldinger directa explica una inserción más rápida y simple en comparación con las líneas medias estándar y las hace bastante apropiadas en situaciones de emergencia. También en el mercado hay otros dispositivos de  diferentes  longitudes  para  ser insertados  desde accesos periféricos y  alojar su punta en una vena central, son los  llamados PICC (catéter central de acceso  periférico)

 UNIDAD  DE ACCESO VASCULAR

En la actualidad los laboratorios de material técnico han desarrollado una  industria alrededor del acceso vascular ecoguiado. Esta situación se ve favorecida por el  creciente auge de las Unidades  de Acceso Vascular ( UAV) Tanto a  nivel internacional,  y en los  últimos  años  también  en España, (Ahora mismo a fecha 2020 hay unas 80 Unidades  de Accesos Vasculares establecidos en España), aunque  aún es difícil la implantación  de  estos  servicios en  todos  los  hospitales, principalmente por dos  motivos , falta de especialización y del desconocimiento de la técnica y de los materiales que actualmente hay en el  mercado.

¿Qué es una Unidad  de Accesos Vasculares (UAV))?  Consiste en un grupo de enfermeras especializadas en el control y cuidado de los accesos vasculares, que trabajan de forma integrada con el equipo médico y en coordinación con otras áreas del hospital que incluyen: Dirección Médica y Dirección de Enfermería, Rx de Vascular, Medicina preventiva, Laboratorio Clínico, Laboratorio de Microbiología, Almacén y Farmacia. Este grupo de enfermeras (UAV), atiende y supervisa estrechamente al paciente portador de catéteres en general y catéteres  de inserción ecoguiada en particular. Educa al personal sanitario, al paciente y al familiar, cuando éste lleva implantado un catéter de larga duración o larga estancia. Asegura el cuidado extraluminal con curas consensuadas y con la periodicidad necesaria. Confirma el cuidado intraluminal dando las pautas necesarias sobre los medicamentos a infundir, cambio de sistemas de infusión, uso sellado, o de fibrinolíticos y complicaciones. Hoy en día, el manejo de catéteres de larga duración es indispensable para el tratamiento del enfermo con cáncer, de muchos pacientes crónicos que necesitan soportes nutricionales intravenosos hospitalarios y en domicilio, administración de antibióticos con cierta periodicidad, etc. Se trata de evitar venopunciones repetidas y asegurar un acceso vascular seguro para la administración de hidrataciones y de productos  vesicantes. Estos accesos permiten efectuar las extracciones de sangre necesarias para las pruebas analíticas. Evitan venopunciones repetidas. La terapia ambulatoria constituye una realidad posible, no sólo en los países desarrollados, sino también en vías de desarrollo. La Unidad  de Accesos Vasculares tiene como objetivo proporcionar el control y el cuidado de los catéteres venosos centrales utilizados en el centro hospitalario y de forma ambulatoria. Elaborar informes mensuales de las labores realizadas y de las complicaciones asociadas. Esto permite realizar la labor de vigilancia epidemiológica y control, así como modificar los protocolos de manejo en caso de aparición de complicaciones imprevistas. Estas actuaciones proporcionan un grado importante de seguridad para los pacientes, así como para el personal de enfermería, que contará un acceso seguro. 

Objetivo de la UAV consiste en responder a una demanda real de los usuarios de dichos sistemas. Tener una repercusión muy importante en el ámbito clínico, reduciendo la tasa de problemas potenciales de los mismos.  La evaluación del enfermo permite utilizar sistemas menos sofisticados que, controlados adecuadamente, presenten las mismas prestaciones y, económicamente, sean más asequibles. Si utilizamos sistemas controlados surgirán menos problemas; esto significará reducir la tasa de infección nosocomial, y menores problemas hemodinámicas y mecánicos. En definitiva, ahorro de estancias hospitalarias y de material. En el ámbito epidemiológico supone un control real de los sistemas, pudiendo elaborar unos protocolos de cuidados basados en la evidencia, así como estudios de investigación con garantías suficientes. Los organismos oficiales, Centro para el Control de Enfermedades (CDC. Centre For Diseases Control), en todas sus recomendaciones (categoría IA) hace hincapié en la necesidad de crear dichas unidades. [10].

Tipos de catéteres de acceso venoso

En el entorno clínico, las solicitudes de dispositivos de acceso venoso central se precipitan con frecuencia simplemente por no establecer el acceso periférico [11].

La utilización  de la ecografía y la utilización de los catéteres adecuados ayudan a una tasa  de éxito alta en la canalización de los catéteres o  dispositivos  de acceso vascular (DAV). La elección  de que DAV necesita el paciente  debe basarse en indicaciones específicas para ese dispositivo. 

Catéter Línea media corta (Mini-Midline, Foto 2); catéteres de poliuretano de 8-10 cm insertados  mediante la técnica directa de Seldinger ecoguiada. La técnica de Seldinger se asocia con una inserción venosa más fácil si se compara con la técnica de «inserción sobre aguja» de los catéteres venosos periféricos  tradicionales. Algunas características técnicas, como el material (el poliuretano es más biocompatibles que el teflón, que es el material estándar para los catéteres cortos) y la longitud  del catéter (que reduce el riesgo de dislocación) deben asociarse con una mayor duración, más dos o tres semanas. [6]

Se coloca en el antebrazo del paciente  se examina con ecografo para identificar la vena más adecuada, generalmente  vena basílica, estudiando con el ecografo la posición, diámetro y profundidad de la vena.

Línea Media (Midline, Foto 3); catéteres de poliuretano de  15 a 25 cm insertados  mediante la técnica directa de Seldinger modificada ecoguiada (esta técnica lleva un dilatador pelable, para la introducción del catéter).La vena de primera elección es la Basílica, aunque también se puede canalizar la vena Cefálica  y/o Braquial). La punta del catéter se que  alojada en vena axilar o  vena subclavia, no considerándose un catéter central, ya que  su  punta no se aloja en vena cava superior.

Catéter central de acceso  periférico (PICC Foto 4); catéteres de poliuretano de tercera generación o silicona, de  40 a 60 cm insertados mediante técnica Seldinger modificada ecoguiada. Se utilizan venas  del tercio medio  del  brazo venas Basílica, Braquial y/o Cefálica. Este  catéter se inserta hasta llegar al 1/3 inferior de la vena cava superior, y se utiliza para administrar medicamentos que precisas  una  vía  central

ECOGRAFOS

El ecografo proporciona una técnica diagnóstica que recoge los ultrasonidos que emite la sonda, los cuales atraviesan hasta cierta profundidad (dependiendo de la frecuencia de la sonda) la parte del cuerpo que queremos explorar y aprovecha la diferente velocidad de propagación de los tejidos del cuerpo para transformar las señales que llegan en impulsos eléctricos que se visualizan en la pantalla en diferentes tonos de grises.

 Un ecografo, básicamente, está formado por los siguientes elementos: Generador de  pulsos de corriente eléctrica que envía al transductor. Transductor, sus cristales son estimulados por los pulsos eléctricos, produciendo ultrasonidos. Los ultrasonidos reflejados, (ecos), estimulan nuevamente a los cristales y se convierten en señal eléctrica. Convertidor analógico-digital Digitaliza la señal que recibe del transductor y la convierte en información binaria: en unos o en ceros (mismo sistema que el empleado por los ordenadores). Memoria gráfica Ordena la información recibida y la presenta en una escala de 256 grises. Monitor Muestra las imágenes en tiempo real.

ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR

La ecografía supone un nuevo método  para la atención de los pacientes que  precisan un acceso vascular. Permite el estudio rutinario del acceso vascular disponible  del paciente y preserva ese patrimonio. La imagen  ecográfica de una manera inocua, con bajo coste y con bastante fiabilidad, proporciona una calidad y seguridad de la  técnica  de  inserción  de  catéteres. Es una técnica dinámica lo que permite valorar la capacidad funcional de las estructuras y detectar más fácilmente determinadas lesiones y estructuras del  brazo (arterias nervios, músculos huesos). [12] Todo esto nos facilita una aproximación diagnóstica y terapéutica del acceso vascular y así evitar la inserción de un acceso central para poder  tener un acceso venoso, con  los  riesgos  que eso conlleva. [13]

Aspectos que se deben controlar del Ecografo

“Ganancia General” o “Gain”, la capacidad que tenemos de modificar la amplitud del eco (magnitud de onda ultrasónica), resultando una imagen más o menos brillante. Los cambios de la ganancia general afectan a toda la imagen por igual. Dependerá y tendrá que ser adaptada a las características de cada paciente.

“La Profundidad de la vena” es un ajuste ecográfico en el cual vamos a poder controlar la distancia a la que queremos trabajar o la distancia que necesitamos en centímetros para estudiar aquella estructura que deseemos. En la imagen  en la derecha se observa a la profundidad a la  que se encuentra el vaso  0’5 cm de la superficie.

Bien, esto es fácil de entender, pero este tipo de distancias se acompañan de la elección de sondas ecográficas que nos den la imagen correcta para cada estudio. Dos tipos de transductores o sondas ecográficas,  los lineales son de alta frecuencia  (estructuras poco  profundas) y los cónvex de baja frecuencia (para estructuras más profundas)

La Sonda, debe orientarse transversalmente respecto al eje del brazo y perpendicularmente a la piel. La orientación será: La izquierda del profesional corresponde con la izquierda de la imagen en la pantalla, pero corresponde con la derecha del paciente. La sujetaremos de manera firme y estable, sin ejecutar presión en eje corto y no en eje largo. El eje corto permite una visión panorámica de las venas y estructuras y como se relacionen entre sí. [2, 13,14, 15, 16 ,17]

IMAGEN ECOGRAFICA DE LAS ESTRUCTURAS DEL MMSS

La vena, aparece ecográficamente como una imagen redondeada y anecógena (oscura), fácilmente comprimible cuando ejercemos presión sobre ella con la sonda.

La arteria, aparece ecográficamente igual que la vena pero al comprimirla con la sonda pulsa (tiene pulso)

Los nervios, aparecen como estructura compleja multilocular (forma panal de abeja) son hiperecogenicas y no son comprimibles.

Objetivo

Evidenciar con  búsqueda  bibliográfica  la eficacia del acceso intravenoso periférico guiado por ultrasonido en pacientes con acceso intravenoso difícil  mediante una revisión sistemática y un metanálisis. Evaluar la evidencia de la efectividad de la canalización venosa  guiada por ultrasonido.

Metodología

            Fuentes de datos: bases de datos bibliográficas electrónicas, que abarcan biomedicina, ciencia, ciencias sociales, economía de la salud y literatura gris. Clinical Trials, ProQuest, Medline. PubMed, BMJ, Guía Salud Embase (Elsevier), Web of Science. Google Académico. Scielo. National Guideline, Guidelines, National Institute for Clinical Excellence, Cochrane, JAMA, etc.

• Búsqueda de la bibliográfica relacionada  (1999-2020).
• Revisando 1325 artículos científicos  y una Tesis doctoral.
•  Revisión de sus Abstracts y en los casos necesarios los artículos completos.
• Se  seleccionaron 71 artículos de los cuales:
• 12  son revisiones  sistemáticas
• 6 Meta- análisis
• 1 Tesis  Doctoral
• 1 Guía Practica
• 51 Artículos de estudios de cohorte prospectivos, prospectivos aleatorios y prospectivos observacionales

RESULTADOS

*Insertar Minimedline catéter (línea media corta) de poliuretano PUR  con técnica Seldinger Ecoguiada   tiene una tasa de acierto en la inserción de 98% 99%,100% (14, 20, 36, 39, 40, 41, 69,70).

* Formación a las enfermeras (13,15,16,17,21,29,31,,43,46,52,58,59, 71)

* Reducción de  las complicaciones (18, 33, 35, 47, 48,62)

* Las líneas medias   se han asociado con tasas más bajas de flebitis que los catéteres periféricos cortos y menos infecciones en comparación con las  vías centrales (17, 18, 33, 35, 47, 48,62)

* El catéter Medline ( línea media corta)  ecoguiado tiene una tasa de inserción superior de acierto de colocación  que la técnica tradicional (22,23,28,37,38,49,50,51,55,56,57,64,65,66,67)

*Su principal ventaja es evitar la colocación CVC cuando esta se coloca por no poder insertar una vía periférica. Reducción de CVC por PIV (12, 19, 54, 68,63)

*Revisiones Sistemáticas y Metanálisis(13,12,14,15,,27,30,36,41,45,61) [Tabla  I]

*Tesis (60)

*Guía  Práctica (44)

Discusión

La ecografía al servicio el acceso vascular, tiene tres grandes areas de impacto como son  los pacientes, los profesionales y las organizaciones hospitalarias.

Con respecto a los pacientes, con el uso  de la técnica  ecográfica  reduce  el dolor. Hay una reducción del uso  de los  catéteres venosos centrales (CVC) con las complicaciones  que pude conllevar este tipo de catéteres frente a los catéteres periféricos, susceptibles  de menos  complicaciones. Se reduce las repetidas punciones por falta de visualización, los retrasos de los tratamientos, las fobias a las  agujas y pinchazos. Y el  alargamiento de la estancia en el hospital.

El profesional  sanitario, evitan  múltiples  inserciones y reduce  su tiempo de trabajo, se produce una  mayor autoconfianza. La elección del tipo de catéter de inserción periférica versus CVC. [Tabla V]

Las organizaciones hospitalarias, el ahorro de tiempo de los profesionales, el ahorro de la  estancia  prolongada  de los  pacientes ingresados y los dispositivos médicos, resultan muy aumentados en términos económicos

Es importante el aprendizaje de los profesionales para  obtener una tasa de  éxito en la  punción y canalización del uso  del ecografo. En algunos  estudios  se observa que, después de la colocación de cuatro catéteres de acceso periférico  con uso  de  ecografo, los nuevos profesionales tienen una tasa de éxito superior al 70%. Se logra una tasa de éxito superior al 88% después de 15 a 26 intentos. [Tabla II]

Conclusión

La implantación de catéter con técnica ecoguiada  tiene una tasa de éxito elevada en pacientes con problemas de acceso venoso periférico. Reduce las complicaciones y efectos adversos. Reduce la demanda de CVC por necesidad  de CVP ofreciendo a los pacientes recibir su tratamiento sin retrasos y  realizar repetidas venopunciones. Hay una mayor satisfacción del personal de enfermería y reducción de costes.

[mautic type=»content» slot=»slot02″][/mautic]

Bibliografía

1. Blanco P. Ultrasound-guided peripheral venous cannulation in critically ill patients: a practical guideline. Ultrasound J. 2019; 11(1):27. Published 2019 Oct 17. doi:10.1186/s13089-019-0144-5
2. Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ. 2003; 327(7411):361–8. doi: 10.1136/bmj.327.7411.361.
3. Scoppettuolo, G, Pittiruti, M, Pitoni, S. Ultrasound-guided ‘short’ midline catheters for difficult venous access in the emergency department: a retrospective analysis. Int J Emerg Med 2016; 9: 3.
4. Sebbane M, Claret PG, Lefebvre S, Mercier G, Rubenovitch J, Jreige R, et al. Predicting peripheral venous access difficulty in the emergency department using body mass index and a clinical evaluation of venous accessibility. J Emerg Med. 2013;31(1):299–305
5. Juvin P, Blarel A, Bruno F, Desmonts JM. Is peripheral line placement more difficult in obese than in lean patients? Anesth Analg. 2003;96:1218
6. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003; 348:1123–33.
7. Constantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Ultrasonography-guided peripheral intravenous access versus traditional approaches in patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med. 2005; 46:456–61. 
8. Brannam L, Blaivas M, Lyon M, Flake M. Emergency nurses’ utilization of ultrasound guidance for placement of peripheral intravenous lines in difficult-access patients. Acad Emerg Med. 2004; 11:1361–3. 
9. Witting MD, Schenkel SM, Lawner BJ, Euerle BD. Effects of vein width and depth on ultrasound-guided peripheral intravenous success rates. J Emerg Med. 2010; 39(1):70–5.
10. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al (2011) Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 52(9):e162–e193
11. Chopra V, Bernstein SJ, Flanders SA. Peripherally Inserted Central Catheters—Improving Appropriateness With a Dedicated and Rigorous Team—Reply. JAMA Intern Med. 2016; 176(8):1225–1226. doi:10.1001/jamainternmed.2016.3312
12. Liu YT, Alsaawi A, Bjornsson HM. Ultrasound-guided peripheral venous access: a systematic review of randomized-controlled trials Eur J Emerg Med2014; 2118–23
13. Kuo CC, Wu CY, Feng IJ, Lee WJ of ultrasound-guided peripheral intravenous access: a systematic review and me. Efficacy ta-analysis. Hu li za zhi The journal of nursing. 2016; 63(6):89–101.
14. J. Heinrichs, Z. Fritze, B. Vandermeer, T. Klassen, S. CurtisUltrasonographically guided peripheral intravenous cannulation of children and adults: A systematic review and meta-analysis Ann Emerg Med., 61 (2013), pp. 444-454
15. Egan G, Healy D, O’Neill H, et al Ultrasound guidance for difficult peripheral venous access: systematic review and meta-analysis Emergency Medicine Journal 2013; 30:521-526.
16. Blaivas M, Arntfield R, White M. Creation and Testing of a Deep Learning Algorithm to Automatically Identify and Label Vessels, Nerves, Tendons, and Bones on Cross-sectional Point-of-Care Ultrasound Scans for Peripheral Intravenous Catheter Placement by Novices [published online ahead of print, 2020 Mar 17]. J Ultrasound Med. 2020;10.1002/jum.15270. doi:10.1002/jum.15270
17. Sokhal N, Khandelwal A, Sokhal S, Chaturvedi A. Ultrasound-guided peripheral artery cannulation: A priority, not an option. Indian J Anaesth. 2020; 64(2):167‐168. doi:10.4103/ija.IJA_730_19
18. Ray BR, Mohan VK, Kashyap L, Shende D, Darlong VM, Pandey RK. Internal jugular vein cannulation: A comparison of three techniques. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29(3):367‐371. doi:10.4103/0970-9185.117115
19. Takeshita J, Nishiyama K, Fukumoto A, Shime N. Comparing Combined Short-Axis and Long-Axis Ultrasound-Guided Central Venous Catheterization With Conventional Short-Axis Out-of-Plane Approaches. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019; 33(4):1029‐1034. doi:10.1053/j.jvca.2018.08.005
20. Heidi Kimberley, MD Comparison of Ultrasound Guided Peripheral IV Placement With and Without Use of a Guidewire Brigham and Women’s Hospital NCT02422472, 2015P000073
21. Roya Yumul, M.D., PhD., A Comparison of Traditional Technique Intravenous  Catheter  to the Utilization of Ultrasound Guidance. Cedars-Sinai Medical Center 2020
22. Biasucci DG, La Greca A, Scoppettuolo G, Pittiruti M. What’s really new in the field of vascular access? Towards a global use of ultrasound. Intensive Care Med. 2015; 41(4):731‐733. doi:10.1007/s00134-015-3728-y
23. Bouaziz H, Zetlaoui PJ, Pierre S, et al. Guidelines on the use of ultrasound guidance for vascular access. Anaesth Crit Care Pain Med. 2015; 34(1):65‐69. doi:10.1016/j.accpm.2015.01.004
24. Saul T, Doctor M, Kaban NL, Avitabile NC, Siadecki SD, Lewiss RE. The Ultrasound-Only Central Venous Catheter Placement and Confirmation Procedure. J Ultrasound Med. 2015; 34(7):1301‐1306. doi:10.7863/ultra.34.7.1301
25. La Greca, A., Biasucci, D. G., Emoli, A., & Pittiruti, M. (2014). Improving the “global use” of ultrasound for central venous access: a new supraclavicular scan by microconvex probe. Critical Ultrasound Journal, 6(Suppl 2), A11. https://doi.org/10.1186/2036-7902-6-S2-A11
26. Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ. 2003; 327(7411):361. doi:10.1136/bmj.327.7411.361
27. Mehta N, Valesky WW, Guy A, Sinert R. Systematic review: is real-time ultrasonic-guided central line placement by ED physicians more successful than the traditional landmark approach? Emerg Med J. 2013; 30(5):355‐359. doi:10.1136/emermed-2012-201230
28. Jenssen C, Brkljacic B, Hocke M, et al. EFSUMB Guidelines on Interventional Ultrasound (INVUS), Part VI – Ultrasound-Guided Vascular Interventions [published correction appears in Ultraschall Med. 2016 Oct; 37(5):e1]. EFSUMB Leitlinien Interventioneller Ultraschall (INVUS), Teil VI – Ultraschall-geführte Gefäßinterventionen [published correction appears in Ultraschall Med. 2016 Oct; 37(5):e1]. Ultraschall Med. 2016; 37(5):473‐476. doi:10.1055/s-0035-1553450
29. Troianos CA, Hartman GS, Glas KE, et al. Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr. 2011; 24(12):1291‐1318. doi:10.1016/j.echo.2011.09.021
30. Lalu MM, Fayad A, Ahmed O, et al. Ultrasound-Guided Subclavian Vein Catheterization: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2015; 43(7):1498‐1507. doi:10.1097/CCM.0000000000000973
31. Franco-Sadud R, Schnobrich D, Mathews BK, et al. Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Central and Peripheral Vascular Access in Adults: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine [published online ahead of print, 2019 Sep 6]. J Hosp Med. 2019; 14:E1‐E22. doi:10.12788/jhm.3287
32. Spencer TR, Pittiruti M. Rapid Central Vein Assessment (RaCeVA): A systematic, standardized approach for ultrasound assessment before central venous catheterization. JVascAccess.2019;20(3):239‐249.doi:10.1177/1129729818804718
33. Tamura A, Sone M, Ehara S, et al. Is ultrasound-guided central venous port placement effective to avoid pinch-off syndrome? J Vasc Access. 2014; 15(4):311‐316. doi:10.5301/jva.5000201
34. Pittiruti M, Biasucci DG, La Greca A, Pizza A, Scoppettuolo G. How to make the axillary vein larger? Effect of 90° abduction of the arm to facilitate ultrasound-guided axillary vein puncture. J Crit Care. 2016; 33:38‐41. doi:10.1016/j.jcrc.2015.12.018
35. LeDonne, Jack Percutaneous Cephalic Vein Cannulation (in the Deltopectoral Groove), with Ultrasound Guidance Journal of the American College of Surgeons, Volume 200, Issue 5, 810 – 811
36. Calvert N, Hind D, McWilliams R, Thomas S, Beverley C. The effectiveness and cost-effectiveness of ultrasound locating devices for central venous access: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2003;7(12)
37. Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrasound-guided brachial and basilic vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access. Annals of Emergency Medicine. 1999 Dec; 34(6):711-714. DOI: 10.1016/s0196-0644(99)70095-8.
38. Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Ultrasonography-guided peripheral intravenous access versus traditional approaches in patients with difficult intravenous access. Annals of Emergency Medicine. 2005 Nov; 46(5):456-461. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2004.12.026
39. Kerforne T, Petitpas F, Frasca D, Goudet V, Robert R, Mimoz O. Ultrasound-guided peripheral venous access in severely ill patients with suspected difficult vascular puncture. Chest. 2012; 141(1):279‐280. doi:10.1378/chest.11-2054
40. Stein J, George B, River G, Hebig A, McDermott D. Ultrasonographically guided peripheral intravenous cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access: a randomized trial. Ann Emerg Med. 2009;54(1):33‐40. doi:10.1016/j.annemergmed.2008.07.048
41. Huiriches J, Fritze Z, Vandermeer B, Klassen T, Curtis S. Ultrasonographically guided peripheral intravenous cannulation of children and adults: a systematic reviewanmetaanalysis. AnnEmergMed.2013;61(4):444‐454.e1.doi:10.1016/j.annemergmed.2012.11.014
42. Shokoohi H, Boniface K, McCarthy M, et al. Ultrasound-guided peripheral intravenous access program is associated with a marked reduction in central venous catheter use in noncritically ill emergency department patients. Ann Emerg Med. 2013; 61(2):198‐203. doi:10.1016/j.annemergmed.2012.09.016
43. Tokumine, A. T. Lefor, A. Yonei, A. Kagaya, K. Iwasaki, Y. Fukuda, Three-step method for ultrasound-guided central vein catheterization, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 110, Issue 3, March 2013, Pages 368–373, https://doi.org/10.1093/bja/aes381
44. AIUM practice guideline for the use of ultrasound to guide vascular access procedures. J.Ultrasound.Med. 2013;32(1):191‐215.doi:10.7863/jum.2013.32.1.191
45. Munshey F, Parra DA, McDonnell C, Matava C. Ultrasound-guided techniques for peripheral intravenous placement in children with difficult venous access. Paediatr Anaesth. 2020; 30(2):108‐115. doi:10.1111/pan.13780
46. Ricardo Franco-Sadud, Schnobrich D, Benji K. Mathews, Candotti C, Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Central and Peripheral Vascular Access in Adults: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine. Published Online Only September 6, 2019. DOI: 10.12788/jhm.3287
47. Piredda M, Biagioli V, Barrella B, et al. Factors affecting difficult peripheral intravenous cannulation in adults: a prospective observational study. J Clin Nurs. 2017; 26(7-8):1074‐1084. doi:10.1111/jocn.13444
48. Miguel Ángel Rodríguez-Calero, Joan Ernest de Pedro-Gomez, Luis Javier Molero-Ballester, Ismael Fernandez-Fernandez, Catalina Matamalas-, Factores de riesgo para la canulación intravenosa periférica difícil. El estudio de casos y controles multicéntricos PIVV2, Journal of Clinical Medicine, 10.3390 / jcm9030799 , 9 , 3 , (799) , (2020) .
49. Gilardi E, Giannuzzi R, WoldeSellasie K, Piano A, Pittiruti M, Scoppettuolo G. Mini-midline in difficult intravenous access patients in emergency department: A prospective analysis [published online ahead of print, 2019 Oct 24]. J Vasc Access. 2019; 1129729819883129. doi:10.1177/1129729819883129
50. Spiegel RJ, Eraso D, Leibner E, Thode H, Morley EJ, Weingart S. The Utility of Midline Intravenous Catheters in Critically Ill Emergency Department Patients. Ann Emerg Med. 2020; 75(4):538‐545. doi:10.1016/j.annemergmed.2019.09.018
51. Bundgaard Madsen E, Sloth E, Skov Illum B, Juhl-Olsen P. The clinical performance of midline catheters-An observational study. Acta Anaesthesiol Scand. 2020; 64(3):394‐399. doi:10.1111/aas.13516
52. Price J, Xiao J, Tausch K, Hang B, Bahl A. Single Versus Double Tourniquet Technique for Ultrasound-Guided Venous Catheter Placement. West J Emerg Med. 2019; 20(5):719‐725. Published 2019 Aug 6. doi:10.5811/westjem.2019.7.43362
53. Gottlieb M, Sundaram T, Holladay D, Nakitende D. Ultrasound-Guided Peripheral Intravenous Line Placement: A Narrative Review of Evidence-based Best Practices. West.J.Emerg.Med.2017;18(6):1047‐1054.doi:10.5811/westjem.2017.7.3461
54. Bridey C, Thilly N, Lefevre T, et al. Ultrasound-guided versus landmark approach for peripheral intravenous access by critical care nurses: a randomised controlled study. BMJ Open.2018;8(6):e020220. Published 2018 Jun 9. doi:10.1136/bmjopen-2017-020220
55. Bahl A, Hang B, Brackney A, et al. Standard long IV catheters versus extended dwell catheters: A randomized comparison of ultrasound-guided catheter survival. Am J Emerg Med. 2019; 37(4):715‐721. doi:10.1016/j.ajem.2018.07.031
56. Yin YX, Gao W, Li XY, et al. Insertion of peripherally inserted central catheters with intracavitary electrocardiogram guidance: A randomized multicenter study in China. J Vasc Access. 2019; 20(5):524‐529. doi:10.1177/1129729818819732
57. Scoppettuolo G, Pittiruti M, Pitoni S, et al. Ultrasound-guided «short» midline catheters for difficult venous access in the emergency department: a retrospective analysis. Int J Emerg Med. 2016; 9(1):3. doi:10.1186/s12245-016-0100-0
58. Shaw, CM, Shah, S, Kapoor, BS, et al. ACR appropriateness criteria® radiologic management of central venous access. J Am Coll Radiol 2017; 14(11S): S506–S529.
59. Molina Mejías Patricia, Liébana Pamos Beatriz, Moreno Pérez Yolanda, Arribas Cobo Patricia, Rodríguez Gayán Pilar, Díaz de Argote Pilar. Aportación de la ecografía realizada por enfermería a la exploración del acceso vascular. Enferm Nefrol  [Internet]. 2017  Sep [citado  2020  Mayo  13] ;  20( 3 ): 241-245. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-28842017000300241&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/s225428842017000300007.
60. Montealegre Sanz,Mª La ecografía como método complementario para la implantación del catéter venoso central de inserción periférica (PICC). [Tesis] Tesis de la Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología, Departamento de Enfermería. Código ID 49810. Año 2018. 241p.
61. Caballero Andrés Fabricio, Villarreal Karen. Ultrasound for central vascular access. A safety concept that is renewed day by day: review. Rev. colomb. anestesiol.  [Internet]. 2018  Dec [cited  2020  May  13] ;  46( Suppl 1 ): 32-38. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-33472018000500032&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1097/cj9.0000000000000043.
62. Jacobson AF, Winslow EH. Variables influencing intravenous catheter insertion difficulty and failure: an analysis of 339 intravenous catheter insertions. Heart Lung. 2005; 34(5):345‐359. doi:10.1016/j.hrtlng.2005.04.002
63. Egan G, Healy D, O’Neill H, et al Ultrasound guidance for difficult peripheral venous access: systematic review and metaanalysisEmergency Medicine Journal 2013; 30:521-526.
64. Au AK, Rotte MJ, Grzybowski RJ, Ku BS, Fields JM. Decrease in central venous catheter placement due to use of ultrasound guidance for peripheral intravenous catheters. Am.J.Emerg.Med.2012;30(9):1950‐1954.doi:10.1016/j.ajem.2012.04.016
65. Meyer P, Cronier P, Rousseau H, et al. Difficult peripheral venous access: clinical evaluation of a catheter inserted with the Seldinger method under ultrasound guidance. J Crit Care. 2014; 29(5):823‐827. doi:10.1016/j.jcrc.2014.04.022
66. Brachini A, Wlson F, Gordon E,    “ Difficult peripheral venous access: clinical evaluation of a catheter inserted with the Seldinger method under ultrasound guidance” J Crit Care 2014 Oct 29 (5): 823-7 doi 10.1016/j.jcre.2014.04.022 Epub
67. Putensen D, Pilcher L, Collier D, McInerney K. Ultrasound-guided peripheral deep vein cannulation to perform automated red cell exchange-A pilot study in a single centre. J Clin Apher. 2016; 31(6):501‐506. doi:10.1002/jca.21440
68. Brandt HG, Jepsen CH, Hendriksen OM, Lindekær A, Skjønnemand M. The use of ultrasound to identify veins for peripheral venous access in morbidly obese patients. Dan Med J. 2016; 63(2):A5191.
69. Fabiani A, Dreas L, Sanson G. Ultrasound-guided deep-arm veins insertion of long peripheral catheters in patients with difficult venous access after cardiac surgery. Heart Lung. 2017; 46(1):46‐53. doi:10.1016/j.hrtlng.2016.09.003
70. Stolz LA, Cappa AR, Minckler MR, et al. Prospective evaluation of the learning curve for ultrasound-guided peripheral intravenous catheter placement. J Vasc Access. 2016; 17(4):366‐370. doi:10.5301/jva.5000574
71. N. Díaz-Rodríguez, RP. Garrido-Chamorro, J. Castellano-Alarcón Methodology and Techniques. Ultrasonography: scientific bases, ultrasonographs and ultrasonographic language Grupo de Ecografo de Semergen.Vol.33 Núm. 7 pag.362-369. Agosto 2007

Nuria Sánchez Cotillas

Graduada en Enfermería

Resumen

En esta revisión bibliográfica se pretende hacer una actualización de los medios de transporte sanitario  y hacer un repaso sobre las actuaciones  en traslado de pacientes en situaciones especiales tales como embarazadas.

Palabras clave: transporte sanitario, ambulancia, urgencias, transporte de enfermos críticos.

Summary

In this bibliographic review we pretend to do an updating of the medical transport services, as well as a revision of the last updating of the transfer of patients in special situations such a pregnancy.

Keywords: medical transport, ambulance, urgencies and the transfer of critical ill patients.

Introducción

• Historia del transporte y aerotransporte sanitario en España

Llamamos transporte sanitario al que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, de menos o mayor gravedad, a través de vehículos diseñados para ello, además existe el transporte dentro del propio hospital, donde no serán necesarios los vehículos utilizados en el caso de urgencias extrahospitalarias. (1)

Haciendo referencia a la historia, ya en el siglo I a. C cuando se hace alusión a sistemas que utilizaban los romanos para evacuar a los soldados heridos de los campos de batalla.  En nuestro país, en el año 1447 con la Reina Isabel la Católica aparecen las primeras ambulancias para la asistencia de enfermos. Es ella quien crea los hospitales de campaña. En el 1923 en el aeródromo de Tablada (Sevilla), aparece el primer avión desinado al transporte de heridos graves en la guerra de Marruecos, como es evidente, no se podían imaginan en esa época la gran importancia que esto tendría en la historia en los años siguientes y hasta la actualidad el transporte sanitario. (2)

• Salud Publica

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como: “un estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”.  Además definió la “Salud Pública” como: “la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud mental y física, y sobre todo, la eficiencia a través de los esfuerzos organizados de la comunidad”. (3)

La Salud Pública diseña campañas para disminuir el número de pacientes con predisposición a tener factores de riesgo, para fomentar el autocuidado, mejorar la alimentación y a educación sanitaria entre otras. Gracias a todo esto se disminuye la probabilidad de que enferme más gente y que mejore la calidad de vida de las personas que ya estén enfermas. (4)

Método

Se obtiene información de revistas científicas, libros de texto y páginas web de organismos oficiales, con el fin de documentarse sobre el tema objeto de estudio utilizando bases de datos como Pubmed.

En primera instancia se buscan artículos científicos sobre transporte sanitario y se centra la búsqueda en temas más concretos como en embaraza.

A partir de esta información se establece un esquema general y se eliminan artículos relacionados con  temas más concretos como por ejemplo son los traslados intrahospitalarios. De los artículos relacionados y libros de texto se seleccionan aquellos de fechas más recientes y relacionadas directamente con el tema elegido.

Resultados

La formación de los profesionales de enfermería a menudo es limitada en este aspecto y es clave para poder realizar nuestro trabajo de manera más óptima. Con esta revisión se pretende actualizar conocimientos sobre el transporte sanitario en el ámbito de urgencias y emergencias, centrándose sobre todo en situaciones especiales tales como embarazadas. 

Discusión

TRANSPORTE SANITARIO

Podemos encontrar diferentes clasificaciones, una de ellas es la siguiente (5):

• Normativa sobre vehículos sanitarios.

La creación de redes de traslado sanitario hace que sea necesaria la presencia de una legislación regulada y especifica.

En la actualidad, la OMS (Organización Mundial de la Salud) lo define como “El medio por el cual desplazamos personas que sufren un trastorno de su salud”. Según el Real Decreto 836/2012 del 25 de Mayo, por el que se establecen las características técnicas. El equipamiento y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera (6), podemos considerar como paciente de traslado a aquellas personas enfermas, accidentadas que no pueden valerse por ellas mismas, o por otra razón sanitaria, que se efectúa en vehículos especialmente acondicionados para este fin, denominados ambulancias. Se considera transporte sanitario el traslado de personas que no pueden valerse por ellas mismas, efectuado con vehículos especialmente acondicionados para esta finalidad. Se entiende por “persona que no puede valerse por sí misma”: la que no puede utilizar vehículos no sanitarios sin un riesgo presumible de su salud o de la salud de la colectividad. El transporte sanitario lo realizan instituciones públicas o empresas privadas. 

• Recursos humanos

Es necesario un equipo asistencial: técnico en emergencias sanitarias (TES), enfermero y/o médico. El personal tiene que estar preparado y actualizado en técnicas de reanimación de soporte vital básico (SVB) y soporte vital avanzado (SVA) además de cuidado de pacientes críticos.  El personal que irá en  la UCI móvil tiene que ser: un médico, el conductor y un enfermero. (7)

 A parte de todo esto debe existe una serie de material que debe cumplir unas características (peso reducido, alta resistencia y sin bordes cortantes), irán bien fijados para  evitar lesiones en el traslado y siempre tienen que estar a la vista del equipo de trabajo.  En la siguiente tabla se expone la equipación común para una ambulancia medicalizada.

Se debe comprobar después de cada aviso los sistemas mecánicos y luminosos además del material, tanto de inmovilización como sanitario (equipos de oxígeno, sistemas portátiles, etc).

• Elección del medio de transporte.

Para los traslados primarios y secundarios, las ambulancias asistenciales  medicalizadas o unidades de soporte vital básico terrestres son los recursos más utilizados.

Para accesos más rápidos y en difíciles zonas de acceso por carretera  se hacen imprescindibles los helicópteros sanitarios. Cuando es necesario el avión es para traslados secundarios y cuyas distancias sean grandes.

En la siguiente clasificación se desarrolla un poco más los medios.

Según el medio por el que se produce el transporte: (8)

• Terrestre.
• Por carretera: ambulancias.
• No Asistenciales: acondicionada para poder dar una asistencia sanitaria en ruta. Existen dos clases de ambulancias de este tipo, las de clase A1 o también llamadas convencionales utilizadas para el transporte en camilla de pacientes, y las de clase A2 o de trasporte colectivo, acondicionadas para el transporta conjunto de pacientes  y el traslado no es una urgencia. 
• Asistenciales: acondicionadas para poder ofrecer asistencia técnico-sanitaria en ruta. Dentro de este tipo existe la de clase B dirigida a proporcionar soporte vital básico en la atención inicial, y la de clase C destinada a ofrecer soporte vital avanzado.
• Aéreo.
  • Aviones: Presurizados y no presurizados.
  • Helicóptero: puede ser ligero, medio y pesado.
• Acuático
• Por mar: barco sanitario

• Seguridad para el personal sanitario

El personal que trabaja en este tipo de servicios ha de ser consciente de los peligros a los que se expone durante la atención de pacientes, y por ello la seguridad es un punto muy importante. Una de las primeras características del transporte sanitario es la seguridad del equipo sanitario, del paciente y del entorno evitando en todo momento provocar nuevos accidentes. Para todo esto es muy importante el trabajo en equipo.

La seguridad es un objetivo primordial dentro de los sistemas sanitarios. Esto conlleva a implementar prácticas seguras y a trabajar para prevenir errores que suceden diariamente en las organizaciones sanitarias. (9)

1. TRASLADO Y ATENCIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

Los servicios de emergencias extrahospitalarias  tienen mucho protagonismo en cuanto a la atención de los pacientes en el lugar del accidente, debido a la presencia de estos equipos ha disminuido la morbimortalidad de pacientes politraumatizados.

En España los traumatismos con la primera causa de muerte entre personas menores de 30 años y el principal mecanismo responsable son los accidentes de tráfico. (10)

El paciente politraumatizado necesita ser atendido en el lugar del suceso de forma precoz y por personal adiestrado para ello. 

En la actualidad tenemos  diferentes formas de transporte sanitario, tanto terrestre como marítimo. En la actualidad en España disponemos de servicios de emergencias en todas las comunidades autónomas (061, SUMMA 112). Fue a partir de 1980 cuando se fueron  incorporando  equipos especializados en lugar de los equipos de voluntarios que había anteriormente (5). Para la atención de un paciente crítico tenemos diferentes grupos de trabajo y estos son: (11)

• Urgencias en atención primaria.
• Emergencias extrahospitalarios (061).
• Cuidados críticos y de urgencias hospitalarias.

Todos ellos están íntimamente ligados entre sí, punto  clave para una adecuada asistencia.

• Gestantes: Atención prehospitalaria al parto normal.

Se denomina parto de urgencia o parto inminente, al que se presenta de una forma imprevista y acontece de forma precipitada. No son muy frecuentes estos casos de forma prehospitalaria, aunque si se pueden dar con mayor asiduidad en gestantes multíparas, gestantes de áreas rurales alejadas de centros hospitalarios de referencia, gestantes adolescentes y en embarazos no deseados ocultados hasta el momento del parto.  Se considera una urgencia por presentarse de forma inesperada y puesto que debe ser atendido fuera de un hospital sin condiciones ideales se considera una urgencia. (12)

En el medio extrahospitalario no se dispone de todo el material que existe en el hospital, pero en un primer momento sería suficiente disponer de toallas limpias para cubrir al recién nacido y mantas para abrigar a la mujer en el momento que sea necesario.

Para poder atender el parto en primera instancia hemos de valorar la etapa de parto en la que se encuentra, para ello observaremos a la embarazada y veremos si realiza pujos con cada contracción y visualizaremos la vulva para ver si asoma la cabeza. Deben de evitar realizarse tactos vaginales. 

Una vez confirmado que la gestante se encuentra en el llamado periodo de expulsivo, debemos prepararnos para atenderlo in situ.

Acomodaremos a la embarazada y un punto muy importante es proteger su intimidad. Se puede tumbar en la camilla de la ambulancia adoptando la posición en la que se encuentre más cómoda.

Además de esto iremos recogiendo datos para su historia clínica así como la edad gestacional, si existen partos anteriores, alergias, alguna enfermedad previa, etc.

En cuanto al parto inminente animaremos al pujo espontáneo al mismo tiempo que note las contracciones, con las manos protegeremos la vulva y el periné con las manos para que la cabeza del bebé salga lentamente. Una vez que la cabeza está fuera limpiaremos las secreciones con una compresa estéril o paños limpios y comprobaremos que el cordón umbilical no está rodeando el cuello del niño. A continuación podemos ayudar cogiendo la cabeza del niño por los parietales y traccionando hacia abajo para descender el hombro anterior hasta sobrepasar el pubis y desprenderlo, posteriormente se tracciona hacia arriba y de esta forma se desprende el hombro posterior facilitando así la salida del resto del cuerpo. Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical cuando deja de latir, más o menos esto se produce a los dos minutos del nacimiento. Se pondrán dos pinchas de Kocher o en su defecto dos pinzas de cordón umbilical estériles y se cortaría entre ambas. Es importante conocer que la pinza más cercana al ombligo del niño debe colocarse a menos de 4-5 cm de distancia.

Después del alumbramiento se deben tomar las constantes y valorar el sangrado y la contracción uterina cada 15 minutos asegurándonos que se produce de forma efectiva el globo de seguridad que nos indica que la contracción uterina ha sido efectiva. Esto lo haremos hasta la llegada al hospital más cercano. (13)

Algo muy importante es favorecer en todo momento el contacto piel con piel con el bebe inmediatamente después del nacimiento si no ha surgido ninguna complicación. Mantener el contacto piel con piel y a su vez valorar  al recién nacido de forma visual para cerciorarnos de su coloración, tono muscular y respiración. (14)

• Traumatismo en mujer embarazada

En un primer momento debemos valorar el estado inicial de la gestante.

Tenemos que tener en cuenta que el embarazo no es siempre evidente, se debe considerar a cualquier mujer en edad reproductiva embarazada mientras no se demuestre lo contrario, por lo tanto será necesario realizar un test de embarazo o una ecografía. Suponiendo que el embarazo sea evidente, a continuación debemos determinar la edad gestacional.

Para la valoración inicial se debe utilizar el esquema general ABCDE, prestando atención a los cambios fisiológicos derivados de la gestación. Hay que tener en cuenta que estamos tratando dos vidas en conjunto y que para poder salvar al feto hay que salvar a la madre.

A la hora del manejo de la vía aérea cabe destacar que la paciente gestante tiene presenta mayores problemas para ser intubada ya que  puede existir edema de las mucosas de la vía respiratoria, disminuye la capacidad residual funcional, aumenta la resistencia de las vías respiratorias y también aumentan las necesidades de oxígeno.  Por todo esto es aconsejable utilizar un tubo orotraqueal de menor tamaño al habitual para evitar las intubaciones fallidas. Los fármacos utilizados para la intubación no están contraindicados en la gestante, se pueden usar con seguridad, pero se recomienda usar dosis mínimas. Se administrará oxígeno a alto flujo para mantener una saturación materna siempre por encima de 95% y así podremos asegurar una buena circulación fetal. (10)

El soporte hemodinámico es muy importante ya que el shock hipovolémico es la causa más frecuente de mortalidad inmediata en las gestantes politraumatizadas.  De llegar a esta situación provocará la vasoconstricción de la arteria uterina para mantener el aporte vascular al cerebro y corazón materno y por esto es muy importante realizar maniobras para restaurar la volemia y así asegurar una adecuada oxigenación fetal.

Es muy importante  la posición de la gestante, se debe actuar como si existiesen lesiones de columna. Debemos colocarla en decúbito lateral izquierdo para evitar el síndrome de compresión de la vena cava.  De esta forma se asegura la circulación utero-placentaria.

Se canalizaran vías venosas de gran calibre por si fuera necesario administración de fluidos y se evitara en todo momento la canalización de la vena femoral ya que se puede obstruir debido a la presión que soporta del útero. 

A continuación valoraremos el estado neurológico de la paciente con la escala de Coma de Glasgow.

Además de todo esto se debe llevar a cabo un examen para comprobar si existe sangrado vaginal, presencia de líquido amniótico, expulsión de tejido gestacional o incluso la presentación fetal, aunque se recomienda que las exploraciones vaginal mediante tacto vaginal deben evitarse cuando la gestación es de más de 23 semanas ya que hay que descartar la presencia de placenta previa. Cabe destacar que si la gestación se encuentra en el periodo de 24 a 34 semanas, si el parto es inminente se debe administrar 12 mg de betamesatona intramuscular a la gestante para favorecer la maduración pulmonar fetal  y se debe repetir en 24 horas. (12)

En caso parada cardiorrespiratoria de la gestante y el fallo en las maniobras de resucitación, se debe hacer una cesárea de emergencia siempre que la gestación sea viable de más de 23 semanas. No deben pasar más de 4 minutos tras la parada cardiaca materna aun manteniéndose las maniobras de reanimación.

Bibliografía

. 5. SACECO [cited 2020 Febrero 18. Available from: https://www.saceco.es/lessons/el-transporte-sanitario/.

6. Estado. BOd. Real Decreto 836/2012 del 25 de Mayo. Boletín Oficial del Estado. Agencia Estatal.; 2012. Report No.: 137.

7. I.Ostabal Artigas EFB. Actuación de los equipos de emergencias extrahospitalarias. Medicina Integral. 2016 Abril.; 41.(3.).

8. Sara Sasal Pérez PBU. Transporte Sanitario.. Portales Médicos. 2018 Octubre.

9. Carmen Casal Angulo AMLCMÁCR. Decálogos de seguridad para el personal sanitario en emergencias extrahospitalarias terrestres. Revista Cientifica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2019. Junio.; 31.(3.).

10. Sergio Landróguez Salinas PGCMJCN. Atención urgente extrahospitalaria a la gestante politraumatizada.. Revista Sociedad Española de Enfermeria de Urgencias y Emergencias. 2016. Diciembre.;(52.).

11. Transporte sanitario. Tipos, caracteristicas y fisiopatología.. Revista Médica Electrónica Portales Médicos.. 2018. Junio..

12. Juana Mª Vázquez- Lara JGS. Asistencia al parto inminente extrahospitalario. Actuaciones durante este proceso y cuidados a la madre y al recién nacido.. Revista Española de Salud Pública.. 2018. Septiembre. ; 92.(4.).

María Eugenia Silván

Diplomada en Enfermería

Resumen

Introducción: Teniendo en cuenta el contexto actual, el incremento de las patologías crónicas y el aumento de la esperanza de vida en los últimos años ha producido una mayor demanda en cuidados paliativos. Preservar la continuidad de estos cuidados es responsabilidad de todos los profesionales sanitarios, que atenderán a cada paciente según las necesidades que estos presenten.

Objetivo: El objetivo de este trabajo consiste en homogenizar y estandarizar los cuidados de enfermería teniendo en cuenta las necesidades más comunes que presentan los pacientes paliativos hospitalizados.

Metodología: Se llevó a cabo una revisión bibliográfica en las bases de datos: Pubmed, Wok y Google académico en un marco temporal de 1 de diciembre del 2019 al 27 de febrero de 2020.

Conclusiones: La elaboración de planes de cuidados en el ámbito enfermero es fundamental para poder unificar los cuidados y dar continuidad asistencial a los pacientes y así evitar la variabilidad entre unos y otros.

Palabras clave: cuidados paliativos, cuidados paliativos y enfermo terminal, cuidados paciente paliativo, necesidades paciente paliativo, necesidades enfermos crónicos.

Introduction: Taking into account the current context the increase in chronic pathologies and the increase in life expectancy in recent years has produced a greater demand for palliative care. Preserving the continuity of this care is the responsibility of all health professionals, that will attend to each patient according to their needs.

Objective: The objective of this work is to homogenize and standardize nursing care taking into account the most common needs presented by hospitalized palliative patients.

Methodology: A bibliographic review was carried out in the databases: Pubmed, Wok and Google academic in a time frame from December 1, 2019 to February 27, 2020.

Conclusions: The development of care plans in the nursing field is essential to be able to unify care and provide continuity of care to patients and thus avoid variability between them.

               Keywords: palliative care, palliative care and terminal ill, palliative patient care, palliative patient needs, chronic ill needs.

Introducción

En la actualidad, la esperanza de vida está aumentando considerablemente sobre todo en los países desarrollados, existiendo cada vez más gente que vive por encima de los 65 años. El aumento de pacientes con enfermedades cónicas se hará más frecuente, y conforme progrese su enfermedad, incurable, los límites entre las actividades activas contra la enfermedad y las labores paliativas o de confort sobre la sintomatología, irán cayendo del lado de estas últimas actividades. Podemos deducir que la importancia de los cuidados paliativos irá en auge, y este factor debe tenerse en cuenta desde el punto de vista de la gestión sanitaria. (1)

Se hace importante diferenciar entre los conceptos “cuidado paliativo” y “enfermo terminal” ya que la OMS afirma que: “los cuidados paliativos son aplicables en los inicios de la enfermedad en combinación con otras terapias que van dedicadas a prolongar la vida, también incluyen aquellos procedimientos diagnósticos complementarios necesarios para manejar y comprender mejor la clínica y los problemas sintomáticos de las enfermedades avanzadas”. (2) Por otro lado, el concepto de paciente terminal se aplica a “personas que sufren una enfermedad y que se encuentran en la etapa terminal o final de ella, sin esperanzas ni posibilidades de recuperación, ya sea porque no se conoce la cura específica a la condición que posee, o porque el estado avanzado de la enfermedad no permite mejora alguna”. (3)

Cabe destacar, que todo aquel que reciba cuidados paliativos no implica que  esté cercano a la muerte, estas atenciones también se prestan a pacientes con enfermedades avanzadas o muy complejas. (4,5)

A medida que estas enfermedades avanzan y que los tratamientos específicos para ellas se agotan, los cuidados paliativos ganan una amplía importancia en la promoción del confort en el enfermo y su familia, de modo que lo que se intenta es mejorar o mantener la vida de la persona en la medida de lo posible. (5)

Respecto a las necesidades que presentan este tipo de pacientes las más frecuentes son: estreñimiento, boca seca, náuseas y vómitos, dificultad para tragar y disfagia, insomnio, pérdida de apetito y peso y Dolor. (7,8)

Por otro lado, haciendo referencia a los beneficios de los cuidados paliativos, la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPL) público una guía donde expone cuáles son los objetivos y las bases de la terapéutica. En esta guía se explica como ya hemos dicho anteriormente que los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes, sino que a medida que avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento específico, se aplicará de forma paulatina los cuidados paliativos. (9)

Desde el punto de vista sanitario, el rol de enfermería desempeña una labor muy importante proporcionando cuidados que tratan de aliviar los síntomas a aquellos pacientes que presentan una enfermedad terminal, intentando conseguir una buena calidad de vida tanto para el paciente como para su familia. (10) La función de la enfermería en los cuidados paliativos consiste en la aplicación del método científico en la práctica asistencial elaborando un plan de cuidados de forma individualizada para así poder realizar una serie de intervenciones que permitan tratar los síntomas que presente la enfermedad, y satisfacer sus necesidades psicológicas, físicas, sociales y espirituales. (11,12, 13,14)

Los diagnósticos enfermeros se consideran la clave de los cuidados profesionales y son una forma de satisfacer las necesidades de los pacientes. El uso de una taxonomía común y de un lenguaje estandarizado mejora la calidad de los cuidados que se proporciona a los pacientes porque permite comparar e identificar aquellas intervenciones que son más eficaces y evaluar los resultados obtenidos con el fin de realizar aquellas intervenciones que se precisen para mejorarlos. Por todo ello, dado que los pacientes paliativos presentan un amplio abanico de necesidades, puede parecer interesante realizar un plan de cuidados estandarizados. (15)

Objetivo

El objetivo que se pretende en este trabajo fin de master consiste en homogenizar y estandarizar los cuidados de enfermería en pacientes terminales subsidiarios  de cuidados paliativos durante su hospitalización en base a la taxonomía NANDA, NOC Y NIC.

Metodología

Para la elaboración del presente trabajo fin de master, se realizó una exhaustiva búsqueda bibliográfica ente los meses de diciembre del 2019 hasta finales febrero de 2020. La búsqueda se llevó a cabo en las bases de datos: Pubmed, Wok y Google Académico.

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda de información en las distintas bases de datos fueron: palliative care, palliative care and terminal ill, palliative patient care, palliative patient needs, chronic ill needs.

Finalmente, para la elaboración del plan de cuidados estandarizados según las necesidades que presentan los pacientes subsidiarios de cuidados paliativos se utilizó la taxonomía NANDA-NOC-NIC (2018-2020). (16)

Desarrollo

Como ya hemos dicho anteriormente, el tipo de paciente al que va dirigido este plan de cuidados es un paciente paliativo hospitalizado. Su elaboración se realizará a partir de un caso clínico real, cuyos datos han sido obtenidos a partir de un paciente que ha estado hospitalizado en la unidad de cuidados paliativos del Hospital del Bierzo (Ponferrada).

Para la realización del plan se utilizarán los diagnósticos (NANDA) más relevantes y habituales en este tipo de pacientes. Se elegirá un solo objetivo (NOC), teniendo en cuenta aquel que más se adapta a sus necesidades y así de este modo encaminar las acciones (NIC) que irán dirigidas a la consecución del objetivo principal.

Caso clínico

Paciente de 70 años traqueostomizado ingresado para control de síntomas: dolor, estreñimiento, edema sublingual y disnea.

Se encuentra muy debilitado, siendo incapaz de realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), además presentaba periodos de 37.5 ªC.

El paciente no puede hablar, se comunica a través de gestos y escribiendo frases en un cuaderno. Además, tiene problemas para conciliar el sueño.

Todo ello conlleva al paciente a aislarse socialmente.

Antecedentes:

Exfumador y bebedor habitual.

Colocación de una sonda PEG para alimentación enteral, lo que le produjo una abundante pérdida de peso.

En este apartado se mostrará el plan de cuidados mediante un cuadro que relacionará los diagnósticos (NANDA) con su consiguiente objetivo (NOC) y resultados (NIC) según las necesidades que presenta el paciente descrito en este caso clínico.

Conclusiones

La aplicación de los cuidados paliativos es imprescindible y deben ser prestados a cualquier paciente que los necesite, es decir, a cualquier persona que padezca una enfermedad terminal. Este hecho debe ser extensible a pacientes con patologías crónicas, desde el comienzo de su proceso, controlando aquellos síntomas que siempre van a estar presentes porque no podemos curar.

Estos cuidados deben tener un enfoque biopsicosocial en la atención del paciente, es decir, deben intervenir en todos los ámbitos de su vida: físico, psicológico, social y el espiritual, teniendo en cuenta siempre las necesidades del paciente. Igualmente, y junto a todo lo anterior es fundamental establecer un vínculo entre el enfermo y la familia para lograr unos cuidados de calidad y mantener el confort del paciente.

Por todo ello, se hace importante realizar un plan de cuidados que con una taxonomía común y unas actividades estandarizadas nos permitan mejorar la calidad de los cuidados que ofrecemos a nuestros pacientes, y nos permitan otras funciones de enfermería, como las de gestión, formación o investigación. La elaboración de planes de cuidados es fundamental en la práctica enfermera para así poder unificar y dar continuidad a los cuidados y con ello evitar la variabilidad asistencial.

Bibliografía

1. Davies E, Higginson IJ. Hechos sólidos cuidados paliativos [Internet]. Europa: OMS; 2004 [Citado 5 Ene 2020]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospaliativos-diabetes/CUIDADOS_PALIATIVOS/opsc_est4.pdf.pdf

2. Borasio GD. Translating the World Health Organization definition of palliative care into scientific practice. Cambridge University Press [Internet]. Mar 2011 [citado 7 Ene 2020];9:1-2. Disponible en: https://www.cambridge.org/core/journals/palliative-and-supportive-care/article/translating-the-world-health-organization-definition-of-palliative-care-into-scientific-practice/8716136F7D1FADBF86690CC87C96F444

3. Buigues Mengual F, Torres Pérez J, Mas Sesé G, Femenía Pérez M, Baydal Cardona R. Paciente Terminal [Internet]. Disponible en: http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap027terminal.pdf

4. Next step in care. Guía para cuidadores de familiares sobre el cuidado de pacientes en etapa terminal y el cuidado paliativo [Internet]. 2013. New York: United hospital fund [citado 3 Feb 2020].  Disponible en: http://www.nextstepincare.org/next_step_in_care_guides/147/Hospice/spanish

5. Avila Funes JA. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubiran. ¿Que son los cuidados paliativos [Internet]. [Actualizado 12 Mar 2013; citado 22 Ene 2020] Disponible en: http://www.innsz.mx/opencms/contenido/investigacion/comiteEtica/cuidadosPaliativos.html

6. Benítez M, Asensio A. Fundamentos y objetivos de los cuidados paliativos. Revisión Atención Primaria [Internet]. 2002 [citado 3 Feb 2020];29(1):120-126. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0212-6567(02)70499-X

7. Asociación Española Contra el Cáncer. Dolor [Internet]. [Actualizado 5 Ago 2015; citado 23 Ene 2020]. Disponible en: https://www.aecc.es/SobreElCancer/CuidadosPaliativos/sintomasmasfrecuentesytratamiento/Paginas/Dolor.aspx

8. Junta de Andalucía. Escuela de pacientes. Control en síntomas en cuidados paliativos [Internet]. [citado 23 Ene 2020]. Disponible en: http://www.escueladepacientes.es/ui/aula_guia.aspxstk=Aulas/Cuidados_paliativos/Guias_Informativas/Control_de_sintomas_en_cuidados_paliativos#

9. Sociedad Española de Cuidados Paliativos SECPAL. Guía de Cuidados Paliativos [Internet]. 2014 [citado 7 Feb 2020]. Disponible en: http://www.secpal.com/biblioteca_guia-cuidados-paliativos-1

10. Codorniu N, Bleda M, Alburquerque E, Guanter L, Adell J, García F, Barquero A. Cuidados enfermeros en Cuidados Paliativos: Análisis, consensos y retos [Internet]. 2011 [citado 28 Ene 2020];20(1-2):71-75. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113212962011000100015&lng=es» HYPERLINK

11. Teixidor i Freixa M. La Europa de la salud. Un nuevo espacio para las enfermeras de la salud [Internet]. 2006 [citado 10 Feb 2020];9(6):61-66. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2080959

12. Alexandra Torres A, Olivia Sanhueza A. Modelo estructural de enfermería de calidad de vida e incertidumbre frente a la enfermedad. Ciencia y Enfermería [Internet]. 2006 [citado 8 Feb 2020];12(1):9-17. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95532006000100002

13. Rocafort Gil J, Herrera Molina E, Fernández Bermejo F, Grajera Paredes ME, Redondo Moralo MJ, Díaz Díeze F, Espinosa Rojas JA. Equipos de soporte de atención primaria a pacientes en situación terminal en sus domicilios [Internet]. 2006 [citado 28 Ene 2020];38(6):316-324. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656706705108

14. Barbero J, Díez L. Diez cuestiones inquietantes en cuidados paliativos. Sistema sanitario Navarro [Internet]. 2007 [citado 11 Feb 2020];30(3):71-86. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000600006

15. Colegio de Enfermería de Cádiz. Lenguaje Enfermero para mejorar la calidad de los cuidados que se proporcionan a los pacientes [Internet]. 2018 [citado 15 Feb 2020]. Disponible en: https://coecadiz.com/2018/05/lenguaje-enfermero-mejorar-la-calidad-los-cuidados-se-proporcionan-los-pacientes/

16. Biblioteca Sanitaria online de Castilla y León. NNNconsult [Internet]. 2020 . Disponible en: https://nnnconsult.publicaciones.saludcastillayleo

María Elena Martínez Peinado

Diplomada en Enfermería

Introducción

Actualmente me encuentro trabajando en la unidad de Urgencias del Hospital General Universitario de Elche (Alicante). Allí como en todas las Urgencias es un no parar de entrar y salir pacientes, con multitud de diagnósticos y tratamientos diferentes Todos, pero absolutamente todos; los pacientes nos dan un enorme respeto, pero hay casos y especialidades que nos dan un respeto un tanto “especial”, como es el caso de los paliativos. Estos entran por Urgencias como el resto de pacientes, cuando mi opinión personal es que hay alternativas mejores en la atención, como seria unos boxes o salas exclusivamente para ellos.

Antes de comenzar me gustaría hacer una clara definición de lo que son los cuidados paliativos, La Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó, en un documento clave para el desarrollo de los cuidados paliativos publicado en 1990, la definición propuesta por la Asociación Europea de Cuidados Paliativos como el «cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo. El control del dolor y de otros síntomas y de problemas psicológicos, sociales y espirituales es primordial». Destacaba que los cuidados paliativos no debían limitarse a los últimos días de vida, sino aplicarse progresivamente a medida que avanza la enfermedad y en función de las necesidades de pacientes y familias (1).

Posteriormente, la OMS ha ampliado la definición de cuidados paliativos: «Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales»

La definición se completa con los siguientes principios sobre los cuidados paliativos:

• Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas.
• Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal.
• No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte.
• Integran los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del paciente.
• Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte.
• Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en el duelo.
• Utilizan una aproximación de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo soporte emocional en el duelo, cuando esté indicado.
• Mejoran la calidad de vida y pueden también influenciar positivamente en el curso de la enfermedad.
• Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad, en conjunción con otros tratamientos que pueden prolongar la vida, tales como quimioterapia o radioterapia, e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar situaciones clínicas complejas (1).

En los últimos años estamos viviendo un progresivo aumento en la prevalencia de cáncer, debido sobre todo al aumento en la supervivencia de estos pacientes (2). Éstos pueden presentar complicaciones urgentes médicas o quirúrgicas relacionadas con su tumor primario, las metástasis o los efectos sistémicos del tumor (3). También pueden sufrir urgencias no oncológicas, como hemorragias digestivas o infarto de miocardio.

 Hace unos años que han aparecido tratamientos antitumorales con mecanismos de acción diferentes a la quimioterapia clásica y con toxicidades diferentes y específicas. La tendencia actual es a tratar con quimio o radioterapia pacientes más ancianos o con comorbilidad asociada, por lo que son más susceptibles de desarrollar complicaciones (4). Las urgencias oncológicas tradicionales, como la compresión medular o la hipercalcemia tumoral son bien conocidas y se manejan habitualmente en los servicios de urgencias (en adelante, SU) (5,6). Pero la frecuentación  del paciente oncológico en urgencias no siempre es por este tipo de situaciones. Los pacientes con cáncer avanzado habitualmente acuden a los SU por presentar otro tipo de sintomatología y necesidades, que encontrarían su atención, si estos pacientes tuvieran un buen control sintomatológico. Por tanto, en la mayoría de los casos demandan sólo cuidados paliativos, y es frecuente que para obtenerlos accedan al sistema sanitario por el SU. El paciente oncológico terminal suele presentar astenia, anorexia, dolor y debilidad (7). Esta evidencia se ha obtenido sobre todo de pacientes en las últimas etapas de la enfermedad que estaban recibiendo cuidados paliativos domiciliarios. El desarrollo de las unidades de cuidados paliativos domiciliarios ha supuesto una mejora en la atención a este tipo de pacientes, además de ser beneficiosas para el sistema sanitario desde el punto de vista de coste-efectividad (8, 9). Sin embargo, actualmente hay poca información que evalúe la asistencia de los pacientes oncológicos a los SU.

Es conocido que en la atención de pacientes subsidiarios de cuidados paliativos, debemos tener en cuenta, no sólo la falta de tratamiento curativo y las expectativas limitadas de vida, sino también otras variables, como son:

– El estado funcional.

– Si presenta deterioro cognitivo y el grado de éste.

– La velocidad con la que ha progresado la enfermedad.

– Si existe alteración de la ingesta y malnutrición.

– Si la situación es potencialmente reversible

– Efecto que va a producir la reversión del síntoma producido en Urgencias

– Las hospitalizaciones previas y sus complicaciones posteriores.

– La comorbilidad.

– Deseos del paciente.

– Deseos de los cuidadores

– Si podría el tratamiento activo mantener o mejorar su calidad de vida.

Una adecuada evaluación de la situación clínica y familiar del enfermo nos va a permitir decidir si es necesario su ingreso. Conocer sus deseos o los de sus cuidadores, la situación en el domicilio, la existencia de cuidador principal, lo que se puede o no hacer en casa y los problemas que pueden requerir otras actuaciones para su diagnóstico más de tipo hospitalario. (10). Pero la realidad que nos encontramos es completamente distinta, puesto que como ya hemos señalado, muchos pacientes subsidiarios de cuidados paliativos, acuden al SU requiriendo cuidados que son más propios de dispensar en una unidad de cuidados paliativos, que en un servicio de urgencias. Por tanto, nos surge una pregunta: ¿Es el servicio de Urgencias el lugar adecuado para atender a los pacientes subsidiarios de cuidados paliativos?

Un SU se caracteriza por un flujo de pacientes simultáneos, un rápido ritmo de trabajo, una gran carga emocional, un tiempo limitado para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas, una restricción del espacio arquitectónico, una plantilla con un constante recambio de gente joven y un estado permanente de saturación en los meses de invierno. Presumiblemente, el SU no es el lugar idóneo para atender un paciente subsidiario en cuidados paliativos, y en especial en situación terminal (11).

Pero como ya hemos señalado, muchas veces sí tenemos que dispensar estos cuidados y en caso de que sea así, tenemos que conocer como se modifican los objetivos de cualquier paciente en el servicio de urgencia, con respecto a los pacientes subsidiarios de cuidados paliativos:

• Identificar el paciente en SUD.
• Aplicar medidas de confort mediante el manejo terapéutico farmacológico y no farmacológico de los diferentes síntomas.
• Reconocer las indicaciones de la sedación en la agonía.
• Sopesar las implicaciones éticas.
• Proporcionar un soporte emocional eficaz.
• Adecuar la organización arquitectónica-asistencial.

La etapa terminal de una enfermedad es un proceso difícil de afrontar, no solo se encuentra presente en enfermedades oncológicas, también hace parte de enfermedades no oncológicas como lo evidencia de MacNamara, en patologías como la Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia Renal, Insuficiencia Hepática, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Esclerosis Lateral Amiotrófica, Enfermedades de la Motoneurona, Enfermedad de Parkinson, Corea de Huntington, Alzheimer y sida (12). Esto genera un impacto emocional tanto para el paciente como para la familia y el equipo tratante. Otorgar calidad de vida al paciente con enfermedad terminal para que muera con serenidad, dignidad y paz total implica que la muerte del paciente se produzca en las mejores condiciones.

La atención paliativa se centra en el control del dolor y otros síntomas, lo que evita el sufrimiento del paciente y de su familia, por tanto, dicho cuidado o atención engloba diversas esferas, incluyendo el manejo de dolor total. Esta es una situación, en principio, relacionada con el cáncer avanzado que también existe en el sida y en la fase final de otras enfermedades (13).

 El personal debería tener un espíritu humanístico y estar sensibilizado, concientizado, familiarizado y capacitado para poder otorgar estos cuidados especializados (14,15). Según los resultados, existe dificultad en los médicos para establecer pronóstico en los pacientes con enfermedades terminales o limitantes para la vida, esto podría motivar a los familiares de los pacientes a solicitar intervenciones de sostén no indicadas; independiente de que actúen o no terapéuticamente sobre la enfermedad de base o el proceso biológico que amenaza la vida del paciente (16).

 Las situaciones que requieren cuidados paliativos varían y son difíciles de predecir (17). La aproximación paliativa debe basarse en las necesidades del paciente y de su familia, más que en el pronóstico de su enfermedad; por ello, el manejo deberá ser estandarizado y permitir la muerte sin mayores impedimentos, brindando el apoyo necesario para que sea lo más tranquila posible (18).

Es por este motivo el que nos lleva al presente estudio, que pretende identificar el nivel  de conocimientos en cuidados paliativos del Hospital de Elche, concretamente en el servicio de Urgencias.

Objetivos

1. Conocer la formación que hemos recibido en cuidados paliativos.

2. Valorar el nivel de conocimientos y la práctica que tenemos en cuidados paliativos, los Enfermeros en Urgencias.

Metodología

Se realizó un estudio observacional mediante encuesta, principalmente de formación en la práctica enfermera del manejo de pacientes de cuidado paliativo, que cuenta con preguntas cerradas de opción múltiple (nada, poco, regular y mucho). La encuesta se encuentra dividida en 32 ítems y 3 dominios. Así: formación (22 ítems), cuidados (5 ítems) y comunicación (5 ítems). Los registros fueron exportados a una matriz de datos y compilados en una hoja de cálculo para el análisis. Se recodificaron los ítems a valores en una escala 0 a 3, donde 0 es el peor y 3 el mejor puntaje posible. Se aplicó una encuesta al personal Enfermero en Urgencias del hospital de Elche para la medición de actitudes y conocimientos en cuidados paliativos, se definieron las características generales de los encuestados, y se expusieron los puntos débiles para su mejoramiento.

Las encuestas fueron respondidas por personal sanitario, quienes, de alguna forma, podrían verse más motivados a responder en la medida que considerasen mayor su conocimiento del área. Además no hubo encuestas que no fueron completadas en totalidad. 

Resultados

Se encuestaron 40 enfermeros del Hospital General Universitario de Elche. Las características de los encuestados son:

• Sexo: La mayoría de sexo femenino (77,5 %).
• Distribución etaria: entre los 20 y 30 años de edad (25 %), entre los 31 y 40 años de edad)(55%) y entre los 41 y 50 años (20%).
• Experiencia profesional: con 0 a 5 años de ejercicio profesional  (72,5%) con 6 a 10 años de ejercicio profesional (27,5%) De estos, el 100%  desempeñan sus funciones en el área de urgencias, el (15%) manifestaron haber recibido alguna formación pregrado, y el (72,5%) una formación postgrado.
• Conocimientos: en el caso de que cáncer era de mayor prevalencia

                  -en hombres se obtuvieron los siguientes resultados : Ca de pulmón 85%, Ca             colorrectal  (10%) y otros (5%)

                               -en el caso de las mujeres fue de Ca de mama (60%), Ca colorrectal (38%) y       otros (2%)

                              – en niños el resultado fue Leucemia (92%) del SNC (5%) y otros (3%)

 Los resultados del presente estudio serán de utilidad para el diseño de intervenciones sanitarias encaminadas a mejorar las actitudes y conocimientos en los cuidados paliativos (19).

Encuesta al personal de Enfermería en Urgencias sobre pacientes Paliativos

RESPONDA HASTA LA PREGUNTA Nº 28 (INCLUIDA) CON:

 NADA – POCO – REGULAR – MUCHO

LAS 5 RESTANTES RESPONDA LO QUE CONSIDERE CORRECTO

1. ¿Conoce los tratamientos en pacientes con cuidados paliativos?   N  P  R  M  
2. ¿Sabe cuáles son los cuidados de higiene corporal?  N  P  R  M 
3.  ¿Y los cuidados específicos?  N  P  R  M
4. Considera que es  una situación Urgente ¿una Hemorragia?  N  P  R  M
5. ¿Y un estatus epiléptico?  N  P  R  M
6. Y una ¿cefalea?  N  P  R  M  
7. Y ¿un dolor de espalda? N  P  R  M 
8. ¿Sabe cuidar al paciente paliativo? N  P  R  M    
9. ¿Conoce el termino Claudificacion familiar?  N  P  R  M 
10.  Diría que está capacitado para “empatizar” con un paciente paliativo  N  P  R  M  
11. ¿Conoce el termino Distanasia?  N  P  R  M  
12. ¿Sabría definir la agonía?  N  P  R  M   
13. Conoce la sobrecarga que lleva un cuidador en este tipo de pacientes   N  P  R  M
14. Sabe ¿cuáles son las metas de los cuidados paliativos?   N  P  R  M 
15. ¿Y las necesidades que tienen en su fase terminal?  N  P  R  M  
16. ¿Identifica las bases de los cuidados paliativos?  N  P  R  M  
17. ¿Considera importante una buena comunicación? N  P  R  M  
18. ¿Es necesaria la participación del paciente?  N  P  R  M   
19. ¿Conoce los aspectos fundamentales a la hora de dar malas noticias?  N  P  R  M  
20. Cree ser capaz de informar a la familia de una manera adecuada  N  P  R  M 
21. Sabe definir la conspiración del silencio   N  P  R  M  
22. ¿Conoce la escalera analgésica de la OMS?  N  P  R  M
23. ¿Y la importancia de la Espiritualidad en la fase final?   N  P  R  M
24. ¿Sabe cuándo está indicada la sedación en estos pacientes?   N  P  R  M
25. Y ¿Cuándo deben ingresar en las unidades de cuidados paliativos?   N  P  R  M
26. ¿Se le ofrece formación en cuidados paliativos?   N  P  R  M
27. ¿Recibió formación pregrado en cuidados paliativos?   N  P  R  M
28. ¿y en postgrado?  N  P  R  M
29. ¿Qué síntoma consideras que es el de mayor prevalencia de visitas en  Urgencias?    
30. ¿Qué tumor primario consideras que es el de mayor prevalencia en hombres?
31. ¿y en mujeres?
32. ¿y en niños?

A continuación adjunto tabla y graficas de la encuesta realizada

1.  Tabla de características generales de la encuesta
2.  Grafica de población estudiada
3. Grafica de formación (pre y post grado), años de ejerciendo la profesión en Urgencias y edad de la muestra
4. Opinión sobre el Cancer más frecuente en hombres
5. Resultado del que se piensa que es el cáncer de mayor prevalencia en mujeres
6. Opinión sobre el Cancer más frecuente en niños

Resumen

He podido comprobar que realmente estamos preparados en este centro para atender a los pacientes paliativos, sobre todo gracias a la experiencia (practica en el servicio) y a la formación postgrado, que nosotros mismos hemos decidido hacer, para conseguir ser mejores profesionales en nuestro ámbito de trabajo.

Lo que deja mucho de desear es la formación pregrado, ya que al realizar el grado, la formación en esta especialidad es mínima, cuando hemos observado que este tipo de cuidados cada vez va más en aumento. También destacar nuestro interés y esfuerzo en querer ser siempre unos buenos profesionales y buscar cursos, expertos o incluso masters para poder conseguirlo.

 La encuesta mostró un nivel de moderado a bajo en conocimientos pregrado, los puntos más débiles fueron junto a este, la toma de decisiones, y la comunicación a la hora de dar malas noticias, sin embargo la empatía y la formación postgrado, alcanzaron un nivel  medio – alto. Los resultados de esta encuesta nos han ayudado a ver donde “flojeamos” para al final conseguir nuestros objetivos.

Palabras clave: Cuidado paliativo, pacientes terminales, comunicación, formación.

Summary

 I have been able to see that we are really prepared in this center to care for palliative patients, especially thanks to the experience (practice in the service) and postgraduate training, which we ourselves have decided to do, to become better professionals in our field of work.

What leaves much desire is undergraduate training, because when performing the degree, training in this specialty is minimal, when we have observed that this type of care is increasing. Also highlight our interest and effort in wanting to always be good professionals and look for courses, experts or even masters to be able to achieve it.

 The survey showed a moderate to low level in undergraduate knowledge, the weakest points were next to it, decision-making, and communication when it came to giving bad news, however empathy and postgraduate training, reached a medium- high level. The results of this survey have helped us see where we «float» to ultimately achieve our goals.

Keywords: Palliative care, terminal patients, communication, training.

Bibliografía

1 «Estrategía Nacional de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud»

Sanidad 2007. Ministerio de Sanidad y Consumo

Visitar enlace: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/…

1 Ferlay J Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer base nº5. Lyon. IARC Press 2001.

2 Spinazzé S, Schrijvers D. Metabolic emergencies. Crit Rev Oncol Hematol 2006;58:79-89.

 3 Takemura G, Fujiwara H. Doxorubicin-induced cardiomyopathy from the cardiotoxic mechanisms to management. Prog Cardiovasc Dis 2007;49:330-52.

4 McCachren SS, Silberrnan HR. Approach to oncologic emergencies in the elderly. Clin Geriatr Med 1987;3:575-88.

 5 Halfdanarson TR, Hogan WJ, Moynihan TJ. Oncologic emergencies: diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc 2006;81:835-48.

 6 Lidstone V, Butters E, Seed PT, Sinnott C, Beynon T, Richards M. Symptoms and concerns amongst cancer outpatients: identifying the need for specialist palliative care. Palliat Med 2003;17:588-95.

 7 Smith TJ, Coyne P, Cassel B, Penberthy L, Hopson A, Hager MA. A high-volume specialist palliative care unit and team may reduce inhospital end-of-life care costs. J Palliat Med 2003;6:699-705.

 8 Raftery JP, Addington-Hall JM, MacDonald LD, Anderson HR, Bland JM, Chamberlain J, et al. A randomized controlled trial of the costeffectiveness of a district co-orfinating service for terminally ill cancer patients. Palliat Med 1996;10:151-61.

9 Boceta, J., Cía R., Cuadra, C., Cuidados paliativos domiciliarios. Atención integral al paciente y su familia . Documentos  de Apoyo. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2003, 112-117

10. Ruiz V, García RF, Gago M. Morir en Urgencias. Revista electrónica Tempos Vitalis. I Jornada de la Sociedad Española e Internacional de Tanatología (SEIT) 2001. www.tempusvitalis.com/especial02/03.htm, el 5/08/2006.

11. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud actualización 2010-2014. Sanidad 2011.. 2011 [citado 2015 mar25].Disponible en: http://www.mspsi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/paliativos/cuidadospaliativos.pdf

12. Saunders CM. Cuidados de la Enfermedad Maligna Terminal. Cataluña: Universidad Central de Cataluña, Ed Salvat; 1980.

13. Kübler-Ross E. La Rueda de La Vida Brito A Trad. México ediciones; México D.F.: 2006 [citado2015ene11].Disponible en: https://books.google.com.co/books?id=4M4PPAAACAAJ&dq=K%C3%BCbler-Ross+E,+Brito+A.+La+Rueda+de+La+Vida.&hl=es&sa=X&redir_esc=y A

14. Sancho MG. Morir con dignidad. [internet]. Madrid: Arán Ediciones; 2005 [citado 2015     ene 11]. Disponible en: https://books.google.com/books?id=vSLE4cGPJbUC&pgis=1

15. Ramos A, Ramos L. Conocimiento sobre cuidados paliativos de personal que labora en el hospital general de Tula de Allende, Hidalgo en 2013 [tesis de diplomado]. [México]: Asociación Mexicana de Tanatología, A. C.; [internet]. 2013 [citado 2015 ene 11]; Disponible en: http://www.tanatologia-amtac. com/descargas/tesinas/157 Conocimiento.pdf

16. Flórez SP, Tovar MB, León MX, Villegas K, Villamizar D del P, Granados CE. Caracterización del conocimiento en cuidado paliativo pediátrico y percepción de barreras por parte de los pediatras y residentes de pediatría. MEDIPAL. 2015;22:127-35.

17. Bouza-Álvarez C. Medidas de soporte vital en un paciente en estado vegetativo persistente. Med Intensiva. 2004; 28(3):156-61.

18. Kosinski M, Keller SD, Ware JE, Hatoum HT, Kong SX. The SF-36 Health Survey as a generic outcome measure in clinical trials of patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis: relative validity of scales in relation to clinical measures of arthritis severity. Med Care. 1999;37(Suppl 5):MS23-39.

Juan José Martínez Lorite

Resumen

Este es un análisis desde el punto de vista de la fisioterapia, en donde se abordarán actuaciones concretas con pacientes paliativos, en donde trataremos patologías tales como la disfagia orofaringea, el linfedema postoperatorio en cáncer de mana y cáncer de pulmón. En dicho análisis valoraremos las actuaciones concretas en cada patología, así como los objetivos y los resultados que pretendemos alcanzar.

Abstract

This is an analysis from the point of view of physiotherapy, where specific actions with palliative patients will be addressed, where we will treat pathologies such as oropharyngeal dysphagia, postoperative lymphedema in manac cancer and lung cancer. In said analysis we will assess the specific actions in each pathology, as well as the objectives and the results that we intend to achieve.

Introducción

En el pasado, los pacientes paliativos tenían largos procesos de estancia  hospitalario o domiciliario, donde le paciente solía permanecer mucho tiempo en reposo sin tener demasiada movilidad. Eran largos periodos en los que el paciente estaba en sedestación o en la cama. En un principio, el fisioterapeuta trataba de desarrollar técnicas de recuperación pasivas₁.

Hoy en día el abordaje es integral, teniendo en cuenta todas las facetas de las esferas biopsicosociales del paciente, en donde la fisioterapia tiene un papel relevante. Cada vez más se emplean principios cognitivos y conductuales, transformando la práctica habitual de la rehabilitación.

No podemos olvidar que cada paciente paliativo tendrá un enfoque diferente ya que este podrá padecer enfermedades crónicas tales como: Patologías cardiacas, EPOC, hepáticas, neurológicas avanzadas, problemas renales, etc.

Hablamos de una actuación que podrá ser limitada en el tiempo, sin olvidar que mejoraremos en parte su interacción con la vida, potenciando al máximo su autoestima, tratando de que paciente conserve en la medida de lo posible su independencia, su dignidad y su apoyo familiar_2,3.

En este estudio he abordado diferentes patologías que desde el ámbito de la fisioterapia tienen un abordaje que se ha mostrado como más esperanzador y efectivo, tales como: La disfagia orofaríngea, las dificultades en la comunicación oral, la fuerza y resistencia en pacientes paliativos encauzados en el ámbito del ejercicio, el cáncer de mama, el linfedema, la fisioterapia respiratoria en cáncer de pulmón, entre otros.

Objetivos del Proyecto y limitaciones

Objetivo General: Analizar la fisioterapia en Pacientes paliativos

Objetivos específicos:

1. Valorar los pacientes paliativos
2. Determinar el estado del paciente según la valoración realizada
3. Seleccionar el tipo de tratamiento que se le debe aplicar a los pacientes
4. Evaluación de los resultados de los procesos en los pacientes paliativos

Limitaciones

• Dificultad de información directa con el paciente.
• Poca referencias de los estudios sometidos.

Valoración del paciente paliativo

Cada paciente dentro del ámbito de los cuidados paliativos presentará unas peculiaridades referentes a su patología, ,esto podrá influir sobre su movilidad y la reducción de actividades limitantes tanto en la esfera personal como social.

La efectividad de un tratamiento, tendrá su reflejo en la mejora de la calidad de vida del paciente, siendo necesario considerar los siguientes puntos:

1. Tratamientos encauzados en un alivio parcial de las alteraciones potencialmente tratables.

• Valoraremos su potencial rehabilitador, entendiendo como el paciente podrá cooperar con nosotros y hasta donde o cuando, teniendo en cuenta que él un paciente tiene una patología terminal avanzada_4.

• La rehabilitación debería de ser administrada para mejorar la calidad de vida de todos los pacientes, ya que estos pacientes sufren en mayor o menor medida de alguna forma de incapacidad.

• Entenderemos que una buena forma de abordaje con el paciente, es potenciar y rehabilitar sus cualidades personales, mejorando por tanto la ansiedad, la depresión y la comunicación.

Es importante entender “Que cuanto más funcional me puedo sentir, mejor podré abordar los estados emocionales” mejorando en la medida de lo posible la falta de apoyo social, invertir en recursos fisioterapéuticos que influirán sobre la respuesta a los cuidados_5.

Escalas evaluativas a destacar

Índices de Katz, Barthel o Karnofsky, Tinetti, Daniels, Edmonton. Estas nos darán una foto fija antes de comenzar el tratamiento como al término del mismo. Estas escalas nos dirán su funcionamiento general.

Las afectaciones más acusadas en pacientes terminales son: Fatiga, locomoción, equilibrio, movilidad, motivación y dolor. Según un estudio con 500 pacientes con estas patologías, con una esperanza de vida de 3 años de promedio, pudo observarse en el 80% las siguientes limitaciones: Dificultad para caminar, flexionarse y levantarse.

En el 50% de ese 80% se observó aún más dificultad para caminar, flexionarse y levantarse.

Las patologías en que padecían proporcionalmente eran: 41% cáncer colorectal, 69% cáncer pulmonar, 40% cáncer de próstata. Se pudo observar que dichos pacientes fueron sometidos a terapias ocupacionales que mejoraron su estado Psicosocial.

Siendo valorados por la escala Karnofsky “KPS” mide la capacidad que tienen los pacientes terminales “cáncer” en realizar las tareas rutinarias_6,7.

Rehabilitación paliativa

Haciendo referencia a Dietz J.H₈  podemos citar lo siguiente:

“El propósito de la rehabilitación es mejorar la calidad de supervivencia de manera que las vidas de los pacientes sean tan confortables y productivas como sea posible y que puedan funcionar con un mínimo nivel de dependencia, cualquiera que sea su expectativa de vida”

A continuación, se muestra una serie de valoraciones clasificadas por niveles:

3.2.1 Nivel físico y emocional

• Su comunicación oral.
• Fuerza y resistencia.
• Postura y marcha, con ejercicios adaptados a cada paciente.
• Signos o síntomas de ansiedad y angustia. En donde será posible la intervención de otros profesionales de la salud, del ámbito de la salud mental.
• A su vez se podrán hacer técnicas basadas en relajación respiratoria.

3.2.2  Nivel Funcional

Conforme mejore su nivel físico, podrá estar más preparado para afrontar las actividades de la vida diaria “AVD”. En este caso se valorará:

• Nivel de dependencia.
• Ejercicio físico en paliativos, así como otras patologías, mejorará la fatiga, depresión, trastornos de ansiedad, en pacientes oncológicos sometidos al tratamiento con quimioterapia y radioterapia, aumentará el aporte de oxígeno a los tejidos.
• En un paciente oncológico, debido a su inactividad, la función muscular se hace mucho más deficiente, siendo importante las terapias de potenciación muscular y tonificación, esa falta de tonicidad, se ve acrecentada por la fatiga, el dolor y el cansancio crónico, pudiendo afectar al estado de ánimo.
• Adaptación de ejercicios, mejorando su estado anímico, ya que aumentarán de manera progresiva y natural los niveles de endorfinas.

3.2.3 Nivel Social

• Dentro de su mejoría este podrá interactuar con sus amigos o familia, en definitiva hacer normal su vida y la mejora de las AVD.
• Educación sanitaria con el paciente: “Como ha de actuar, como ha de hacer los ejercicios en el domicilio, buscar una estrecha colaboración con el paciente”

Implementación de la comunicación oral en los pacientes

• Mejorar la dificultad en el habla.
• Mejora de la expresión oral. 
• Mejora de la deglución evitando atragantamientos, mejorando su autoestima, independencia personal.

3.3.1 Valoración de la Comunicación oral:

• Observación del tono, la comunicación orofacial, para discriminar los movimientos de la cabeza respecto, a los movimientos de mandíbula y de la lengua.
• Observación de los movimientos selectivos de la boca y coordinación manos boca / manos ojos.

Valoración de disfagia orofaríngea

En pacientes terminales tiene mucha utilidad, ya que estos pacientes suelen presentar dificultad deglutoria tanto de líquidos como de bolo alimenticio, podrán padecer aspiraciones y neumonías por aspiración, malnutrición, deshidratación y asfixia, muerte en los casos más agudos_{9,10,11,12,13.}

Las disfagias podrán responder a los siguientes motivos.

• Orgánicas
• Neurológicas.
• Demencias degenerativas o vasculares.
• Deterioro de las estructuras.
• Neoplásicas: Debidas a carcinomas otorrinolaringológicos o la secuela de sus tratamientos (Cirugía, radioterapia, quimioterapia)

3.4.1 Tratamiento disfagia orofaríngea:

Estrategias posturales:

Alineación cefálica con el resto del cuerpo, así evitaremos en torno al 75-80% de aspiraciones, siendo imprescindible una buena reeducación postural._9,11,12,13.

Maniobras de facilitación:

1. Maniobra de Logemann: Para parálisis faríngea con lateralizaciones homolaterales, se lateraliza el cuello hacia el lado contralateral.

• Maniobra de Mendelsohn: Prolongación de la elevación de la laringe durante la deglución, siendo esta prolongada.

• Deglución forzada: De le dice al paciente que trague lo más fuerte posible.

• Deglución contra resistencia frontal: Indicado con pacientes neurológicos no cooperantes. Provocando una contracción de la musculatura suprahioidea, facilitando la elevación faríngea.

• Deglución supraglótica: Enseñanza del paciente de técnicas que faciliten la alimentación oral. El paciente deberá entender y practicar, inspiraciones, apnea, deglución y espiración.

• Acenso activo de laringe: Terapeuta acompañará movimiento natural, habrá que proteger las vías aéreas respiratorias._9,10,11,13.

• Técnicas de control del bolo: En ente caso es necesaria la colaboración del paciente. Varias degluciones del mismo bolo, el bolo se posicionará donde las sensibilidades estén preservadas, modificando el tamaño del bolo junto con la frecuencia de la toma._9,11,13.

• Técnicas de protección respiratoria: Importante la higiene de las vías respiratorias, prestar atención a nivel nasal. Lavados nasales con baja presión.

• Aparatos protésicos: Son dispositivos que corregirán determinadas estructuras relacionadas con la deglución.

1. Reeducación de las alteraciones en el tono y de la movilidad: Mejoraremos el tono muscular del sistema bucofonador. Técnicas de cinesiterapia, Masoterapia y estiramientos, trabajando para mejorar la función motora, vibraciones manuales o instrumentales con estimulación transcutanea._12,11,14.

Fuerza y resistencia en el ejercicio en pacientes paliativos

• Mejorar la fuerza y resistencia de los pacientes.
• Mejora en la coordinación, flexión, sedestación, levantarse del suelo.
• Disminuir los efectos secundarios de la radioterapia y quimioterapia.
• Mejorar el sistema inmune del paciente.
• Mejora en las relaciones sociales.

Podremos encontrar estudios que avalan la importancia del ejercicio físico, tales como: 

En el caso de Albercht et al_15. Se pudo observar los beneficios que tiene la actividad física, así como su repercusión en la calidad de vida, se trabajó con pacientes con cáncer avanzado, se trató de la disminución  de los efectos secundarios de la medicación, desarrollo programas de actividad física, dejando las bases para este tipo de pacientes.

Así como Maddocks_16, Rief_17, Henke_18. Estudiaron métodos de trabajo en el hogar, se trabajó con pacientes de cáncer de pulmón o colerrectal, en estadios avanzados, pudiéndose comprobar que los pacientes que ejercitaron con ejercicios de fuerza en su hogar y una guía fisioterapéutica, mostraron mejoría en la movilidad, cansancio y amento la calidad del sueño.

Rief_17. Pudo comprobar que una fisioterapia pasiva frente a la fisioterapia activa, con ejercicios de fuerza y resistencia adaptada a pacientes con cáncer óseo y metástasis, comprobando que mejoró la calidad ósea en paciente, aumentando su densidad, a su vez se pudo comprobar que las fracturas asociadas a este tipo de carcinoma no aumentaron en los pacientes que participaron en el estudio, no siendo así los participantes incluidos en fisioterapia pasiva.

Jensen_19. Trabajo con pacientes con cáncer gastrointestinal en fase avanzada y sometidos a quimioterapia, trabajando en los siguientes aspectos.

• Rendimiento físico.
• Actividad física diaria.

En ambos casos se discriminó en el ensayo “La fuerza física” en otro “El entrenamiento aeróbico” Se pudo constatar que ambos mejoraron en la calidad del sueño, la fuerza muscular aumento en el grupo de la resistencia física, así como en el entrenamiento aeróbico, en ambos casos

“Programas” mejoraron los síntomas relacionados con el cáncer, así como sus capacitaciones para AVD.

Salakari_20. Trabajo con pacientes con cáncer avanzado, sometidos a programas de ejercicio físico, comprobando una significativa mejoría en su bienestar general y la calidad de vida, estado de ánimo, así la afrontación de su enfermedad, indicando que la rehabilitación es adecuada y es recomendable a pacientes con cáncer avanzado.

Malcolm_21. Hizo un programa de participación grupal con paciente oncológicos insertos en programas paliativos, previa valoración de cada caso, y el sometimiento de la evaluación individualizada con los pacientes, pudo comprobar que los pacientes expresaban sentirse mejor con las clases grupales, mejor afrontación de sus vidas cotidianas y mejora en el estado de ánimo de los pacientes, en la mejora psicosocial destacaban en:

• Mejora de autogestión.
• Más reflexivos de su estado personal.
• Mejora en las relaciones de apoyo intergrupales.

3.5.1 Tratamiento: Fuerza y resistencia al ejercicio en pacientes paliativos

El paciente paliativo que se adhiera a un programa específico, mejorará en los efectos secundarios de su tratamiento, y tendrá un mejor índice de supervivencia entre un 27 y un 52%, frente a los que no lo incluyan en ellas_22. Por el contrario, se ha podido ver su antítesis, con modelos de sedentarismo, que no previenen la malignidad de la enfermedad, a su vez acusan los efectos secundarios de los tratamientos_23.

1. Fase de movilidad y calentamientos. Cinesiterapia, activa asistida. Con una duración de 8-10 minutos.

• Su objetivo mantener o recuperar el trofismo muscular, reforzando los movimientos articulares, se trata de conservar y recuperar al máximo la amplitud de movimientos_24.

• Circuitos, a más tiempo menor intensidad, a menor tiempo mayor intensidad del ejercicio. Con una duración entre 30-40 minutos aproximadamente.

• Andar sobre cintas móviles, bicicleta estática, tabla de gimnasia sueca suave, Pilates.

• El ejercicio aeróbico, va encauzado a la resistencia cardiovascular junto con la     resistencia, se trabajará con una frecuencia cardíaca máxima que irá del 50 al 65% de resistencia máxima en este tipo de pacientes_24.
• Enfocar sobre todo el trabajo en la región lumbopelvica, por la pérdida de masa muscular, ejercicios propioceptivos como puedan ser isométricos en zona abdominal, así, como abdominales en suelo o camillas, sin levantamiento de tronco, bandas elásticas y balones propioceptivos, para trabajar la propiocepción_24.

• Trabajos de coordinación y fuerza, ejercicios o ásanas similares al Yoga/Pilates. En este tipo de ejercicio, no solo se trabajará la fuerza del paciente hasta donde este pueda desempeñarla, también entrará en juego el SNP, facilitando la relajación del paciente.

En este tipo de ejercicios, estará relacionado, la fuerza, resistencia y movilidad, afectando positivamente al ánimo de los pacientes_24.

• Técnicas de automasaje, estiramientos y relajación, llegando al término de la rutina de trabajo o ejercicios físicos_24.

Linfedema postquirúrgico

Linfedema: Es un aumento anormal de un líquido rico en proteínas, que se sitúa en, el espacio intersticial, debido a una alteración que tiene el organismo en el transporte del sistema linfático ya que este se encuentra alterado o inexistente. Se manifiesta por un incremento del tamaño o hinchazón de una extremidad o región del cuerpo_25.

En la valoración del Linfedema, formará parte indispensable la inspección y la exploración en donde observaremos el estadio en que se encuentra, diferenciando los siguientes grados:

Grado 1 Leve: Este será leve va de 2-3 Cm, en este la piel será depresible, móvil, y blando al tacto.

Grado 2 Moderado: Este va de 3-5 Cm, en este caso la piel no será depresible, no dejando fóvea, sin consistencia esponjosa.

Grado 3 Grave: Este será > 5 Cm, en este caso la piel será dura y leñosa, fibrótica con cambios en el trofismo “Forma”

Nota aclaratoria: La medición se hará tomando como referencia a la extremidad no afectada con Circometría_25.26.

3.6.1 Actuación educacional con el paciente antes de la intervención y consejos básicos.

• Facilitación de movimientos en hombro y brazo, tras intervención.
• Empezar el tratamiento fisioterápico antes de la intervención, así como después de la intervención.

• Evitar la aparición delLinfedema.

• Si apareciera el Linfedema, utilización de técnicas de DLM, así como de Presoterapia.

• En una cirugía de cáncer de mama, se alteran las inserciones tendinosas por transposiciones, observándose dolor en zona del Deltoides, trapecio, cuello “Esternocleidomastoideo y Escalenos” Cáncer de mama, presentando dolor en zona de cuello y hombro generalmente.

• La fisioterapia preoperatoria ha demostrado que reduce y evitará en la medida de lo posible la aparición del Linfedema, tras la intervención por cáncer de mama.

Tratamiento del Linfedema secundario

Medidas de prevención: Hemos de puntualizar que la rehabilitación ha de empezar antes de la aparición del Linfedema.

Postoperatorio inmediato: El drenaje deberá de estar en declive a unos 45º, de la zona afectada tras la operación, mientras que el paciente permanezca encamado, así favoreceremos el retorno venoso, a su vez evitará la aparición de un edema, el miembro afecto estará sobre algún tipo de almohada en relación al resto del cuerpo_27.

Medidas de higiene personal y cuidados: Se le hará entrega al paciente de un protocolo a seguir en su higiene.

Consejos prácticos:

• Higienepersonal: Jabones no irritantes para la piel y secado adecuado sin rasgar la zona.
• Uso de cremas hidratantes no demasiado grasas, dar masaje en la zona.
• Evitar depilación en axila.
• Evitar el agua muy caliente o muy fría.
• No ir a saunas.
• No colocarse, anillos, relojes apretados.
• Evitar la ropa que oprima pecho y zona axilar.

Cinesiterapia: Este se hará diariamente, también se le dará una hoja explicativa de los ejercicios que deberá hacer, junto con los gráficos correspondientes.

 La contracción muscular hará que los micro capilares linfáticos que perciben la contracción muscular puedan evacuar en la medida de lo posible, la linfa por la distensión y contracción muscular que produce el movimiento de la Cinesiterapia.

Es importante diferenciar dos tipos de ejercicios.

1º Ejercicios respiratorios: Cuando inspiramos la linfa va al conducto torácico, en la expiración lo hará en dirección al sistema venoso, algo muy importante durante toda la ejecución del ejercicio.

2º Movilizaciones de hombro de tipo aeróbico: Habrá de combinar los movimientos con descansos para que circule la linfa. Con este tipo de movimientos evitaremos acortamientos y rigideces.

3.7.1 Lista de ejercicios utilizados para evitar el Linfedema (MMSS)

• Ejercicios respiratorios.
• Movimientos cervicales.
• Ejercicios de los brazos.
• Hacer giros con ambos hombros.
• Flexión y extensión de brazos, abriendo y cerrando manos alternamente.
• Flexo extensiones y giros con muñecas.
• Abrir y cerrar manos abriendo y cerrando puños.
• Gesto y saludos con la mano.
• Simulaciones de coger cosas con las manos.
• Gesto de enroscar una bombilla y luego desenroscarla
• Hacer el signo de saludo oriental con las dos manos juntas mientras se aprietan una con la otra.
• Hacer pinza todos los dedos con el pulgar y apretar.
• Gesto de nadar a braza.
• Ejercicios con pelotas de espuma.
• Se apretarán la pelota con ambas manos.
• Brazo extendido, con el otro pasaremos la pelota.
• Girar la pelota en direcciones opuestas.
• Pelotita en axila y apretar suavemente.
• Ejercicios con palos.
• Sujetar el palo con ambas manos, manos extendidas Flexionar y extender.
• Con una mano mantengo el palo en posición vertical, de manera alterna lo haré con la mano contraria.
• Remar.

Es importante no practicar ejercicios isométricos ya que estos aumentan el flujo sanguíneo y aumentarán el edema progresivamente, así como los ejercicios de resistencia y fuerza_28,29.

Ejercicios de miembros superiores para prevenir el linfedema:

Deben realizarse 2-3 veces al día, despacio, con una duración máxima de 30 minutos. Pueden realizarse sentada en una silla y es recomendable hacerlos con la prenda de contención.

1º Ejercicios respiratorios: la paciente estará echada, con los brazos bajados y apoyados sobre la cama.

-Inspiración: coger todo el aire que se pueda por la nariz, elevando el abdomen.

-Espiración: ir expulsando el aire lentamente por la boca, descendiendo el abdomen. Repetir este proceso tres veces.

2º Ejercicios de cuello y miembros superiores: sentada o de pie, realizar entre 5 y 20 repeticiones de cada uno. Es recomendable realizarlos con ambos miembros, no sólo con el afecto.

3º repetir los ejercicios respiratorios: la paciente estará echada, con los brazos bajados y apoyados sobre la cama.

• Inspiración: coger todo el aire que se pueda por la nariz, elevando el abdomen.
• Espiración: ir expulsando el aire lentamente por la boca, descendiendo el abdomen.

Repetir este proceso tres veces.

3.7.2 Técnicas aplicadas cuando aparece el Linfedema

• Drenaje linfático manual (DLM)

 Es un tratamiento indoloro, en donde se hace una ligera presión <40mmHg de forma centrípeta desde la raíz de la zona afectada, en dirección centrípeta a la zona ganglionar sana o mas capilarizada_30,31.

Se ha podido constatar que el (DLM) es más eficaz en las fases iníciales y tanto menos eficaz cuanto mayor fibrosis ha acumulado_32. (DLM) no debe utilizarse de manera aislada, ya que apenas influye en la reducción del volumen, debiéndose aplicar lo antes expuesto en el aparatado de medidas de prevención, siendo así efectivo el (DLM).

3.7.3 Técnicas manuales de (DLM)

• Técnica de Leduc:

1. Maniobra de captación o reabsorción: Se hace una tracción cutánea de distal a proximal en sentido proximal.
2. Maniobra de evacuación o llamada: Tracción cutánea de proximal a distal en sentido proximal.

Tanto en la maniobra de captación o reabsorción como la de evacuación o llamada se harán con movimientos. Lentos, superficiales, suaves y rítmicos.

3.7.4 Técnica de Vodder.

1. Movimientos de círculos fijos:

Se empuja a la piel y tejidos subyacentes, con movimientos elípticos y no circulares con las manos fijas, los dedos han de estar fijos, el movimiento se hará por parte de las muñecas.

• Bombeo:

Sus zonas preferentes serán las extremidades, brazos, muslos y piernas.

• Manipulación combinada:

Es la combinación de un bombeo que se hará con una mano retrasada, con un círculo fijo con la mano adelantada.

• Movimiento dador:

Se hace sobre todo en partes distales, brazos, antebrazos, piernas y muslos, con la suma de un cuarto movimiento de un desplazamiento lateral de los dedos hacia fuera. “De la línea media a la extremidad”

• Movimiento rotatorio o rotativo:

Son movimientos giratorios con los pulgares que se harán la final de la manipulación, se utiliza sobre todo para tratar las grandes superficies planas del cuerpo.

La aplicación del método Vodder en resumen es:

1. Empuje tangencial de la piel.
2. Dirección a las vías linfáticas hacia los ganglios linfáticos.
3. Co recorridos elípticos y circulares.
4. Ritmo pausado, armónico y monótono.
5. Amplias superficies en la medida de lo posible amplias.

3.7.5 Técnica aplicada tras el tratamiento del (DLM) Presoterapia Neumática:

Son aparatos que son capaces de producir un gradiente de presión que va de distal a proximal, dichos aparatos podrán ser de un solo compartimento o de varios dependiendo de la zona a tratar. Su tratamiento podrá durar de 2-3 semanas_.

Este tipo de tratamiento podrá ser administrado de forma aislada en caso de las linfedemas de grado I, no siendo así con los otros grados II y III en donde será administrado tras (DLM)_33.

Fisioterapia respiratoria en cáncer de pulmón

3.8.1 Actuación educacional con el paciente que va a ser sometido a intervención quirúrgica.

• Preparación del paciente en fase preoperatoria como postoperatoria.
• Interacción con el resto de profesionales de la salud.
• Mejoraremos tono y fuerza muscular, a nivel de caja torácica y extremidades.
• Reducción del dolor en las fases respiratorias.
• Enseñar las técnicas que mejoren el compilance pulmonar y expansión torácica, encaminada al postoperatorio.
• Reeducación mecánica.
• Mejorar la resistencia musculara inspiratoria.
• Higiene bronquial adecuada.
• Aumentar la capacidad de esfuerzo, programas de mantenimiento muscular previo.

Tipos de tabaquismo

Tabaquismo activo:

Según (International Agency for Research on Cancer) “IARC” lo encuadra de los grupos que lo definen como; cancerígeno para humanos, grupo 1.

Histológicamente se ha podido demostrar que el tabaco contiene 4000 compuestos químicos_34. De estos compuestos 50 son potencialmente cancerígenos_35.

Tabaquismo pasivo:

Se consideran a estos consumidores pasivos como “Probablemente cancerígenos” para humanos Grupo 2A. Traduciéndose en un aumento del 20 al 30% con respecto a la población que no es fumadora pasiva ni activa.

Se estima que los fumadores pasivos son la causa de 21.400 muertes al año en todo el planeta_36,37.

Exfumadores:

Es importante reseñar que los beneficios de dejar de fumar, aplicable a cualquier edad, sexo y duración de la etapa del fumador_36,37.

Según la OMS pasados 10 años el riesgo de padecer C.P. se reducirá un 50% con respecto a un fumador_38. Siendo importante decir que aun así tras estar 40 años sin consumir tabaco el riesgo de padecer C.P. de los exfumadores será mayor que el de los no fumadores.

Tratamiento fisioterapéutico del cáncer de pulmón

En su extirpación se utiliza sobre todo la resección pulmonar, siendo esta la técnica más efectiva por el momento, sobre todo en los estadios I, II, IIIA. Dicha intervención tiene unas consecuencias secundarias y negativas para el sistema cardiorespiratorio₃₉. A la hora de la resección pulmonar es necesario que el pico de consumo de oxígeno VO2 se adecuado ya que si lo es será apropiada dicha intervención, de no serlo se desaconsejaría_40.

Es aconsejable antes de la intervención tratamientos fisioterapéuticos mediante el ejercicio programado, mejorando la recuperación del paciente Postoperatorio, disminuirá el ingreso así como los costos que se derivan del mismo_41.

A su vez se pudo comprobar cómo se produzco una reducción en el tiempo de uso de drenaje torácico en los pacientes que percibieron rehabilitación preoperatoria en comparación con aquellos que no la recibieron_39,42.

Programa fisioterapéutico del preoperatorio

En este programa podremos actuar de forma ambulatoria o bien en el centro de referencia.

Fase educacional

Aumentar el tono y efectividad del diafragma, mediante ejercicios diafragmáticos y costobasales.

Ejercicios de expansión pulmonar, diferenciando zona superior, medial y diafragmática.

Enseñar al paciente como se puede eliminar las secreciones.

Enseñar cómo podemos usar la musculatura accesoria diafragmática y costal para mejorar la respiración, a su vez utilizar tórax fijo y hacer respiración diafragmática para evitar el dolor.

Enseñar la utilización de los mecanismos espirómetros.

Tratar de enseñar técnicas de sujeción de la herida quirúrgica, para evitar el dolor.

Fase de entrenamiento aeróbico

• Hará ejercicios en bicicleta estática o tapiz rodante.
• El fisioterapeuta ha de controlar los parámetros, sillín, respiración ergonómica y movimiento, evitar caídas de la bicicleta o tapiz rodante, adecuando la intensidad y la duración.
• Circuitos a más tiempo menor intensidad, 30-40 minutos máximo. El ejercicio aeróbico, va encauzado a la resistencia cardiovascular junto con la resistencia, se trabajará con una frecuencia cardíaca máxima que irá del 50 al 65% de resistencia máxima en este tipo de pacientes, no rebasando el limite_43. Utilización de la escala de Borg.

Entrenamiento muscular específico, estiramientos y reeducación postural.

Estiramientos analíticos y globales.

1. Rutina de ejercicios para potenciación pulmonar.
2. Bíceps y tríceps braquiales.
3. Deltoides anterior y medio.
4. Potenciación de la cintura escapular.
5. Incorporación pesas.

Fase Postoperatorio del paciente que se ha sometido a cirugía torácica.

3.12.1 Rehabilitación en planta.

• Recordatorio de los tratamientos preoperatorios.
• Control del dolor en esta fase, progresión con fisioterapia respiratoria.
• Higiene postural, encauzada a una satisfactoria respiración y evitación del dolor.
• Se favorecerá la reexpansión del tejido pulmonar.
• Correcta manera respiratoria.
• Mantener el tono muscular.

3.12.2 Postoperatorio ambulatorio del paciente que se ha sometido a cirugía.

El objetivo principal de esta etapa será:

• Recuperar funcionalidad en el sistema musculoesquelético junto con la reeducación postural.
• Higiene postural.
• Una adecuada expansión pulmonar.
• Mejorar la tolerancia al ejercicio.
• AVD con un menor gasto de energía.
• Reeducar al paciente para que practique las técnicas de fisioterapia en su domicilio.

Nota: Es imprescindible los ejercicios expuestos en el apartado 3.11 De preoperatorio.

Conclusiones

Tras la valoración de los pacientes paliativos, se procederá, si está indicado, al tratamiento fisioterápico que beneficiará considerablemente a estos. Por tanto, podemos afirmar que los fisioterapeutas deben formar parte del equipo multidisciplinar. Esos equipos deberían a su vez estar formados por médicos, logopedas y fisioterapeutas, participando cada uno de ellos con sus funciones y que los llevaran a cabo.

Se ha demostrado que el ejercicio los pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia, minimizan los efectos secundarios de los tratamientos y aumenta la capacidad de defensa del paciente.

El factor educacional es muy importante en los pacientes paliativos, porque se les enseñan los ejercicios apropiados, antes y después de una intervención quirúrgica.

Desde la fisioterapia mejoraremos el apoyo emocional del paciente, su estado físico, y la adherencia al tratamiento, al igual que su agilidad y fuerza.

Es importante resaltar la importancia del comienzo del tratamiento, por regla general antes de las intervenciones quirúrgicas como tras ellas, obteniendo mejores resultados en los procesos rehabilitadores.

Es importante seguir trabajando en este tipo de disciplinas fisioterapéuticas, para seguir avanzando en la mejora asistencial de los pacientes, así como poder dotar los servicios de los medios necesarios, como de un proceso de atención continuada por parte de los profesionales.

Bibliografía

_{1,Physical therapy for chronic pain. Clinical Uptates, 1998:6_3,1-4}

_{2.. Tookman, A.J. Hopkis k, Scharpen K. Rehabilitation in palliative Medicine, Oxford Textbook of Palliative Medicine, editado por D.Doyle, G.Hanks, Cherny N.Calman K, 3ed. Oxfor University Press, 2005, 1022-1032.}

_{3, Frank C, Hobbs N., Stewart J. Rehabilitation on Paliative care units: Case discussion, Journal of Palliative care, 1998,14;2:50-53.}                                                             

_{4..Astudillo W. Mendienueta C., Importancia del apoyo psicosocial en la terminalidad. En: Necesidades psicosociales en la terminalidad, editado por W. Astudillo, E. Clavé y É. Urdaneta. Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos, San Sebastián,2001.17-41.}

_{5,Peiretti A. Peuvrié B. Terapia ocupacional en cuidados paliativos. Curso superior de Psicooncología.}

_{6. Malhotra, V. Perry M.C. Varius rehabilitation issues in patients treated for cáncer.}

_{www.utdol.com/utd/content/topico.do?.topickey=genl_onc/737Et view=text.}

_{7. Malhotra, V. Perry M.c Functional problems in the patient with cáncer Upto Date, 2006-10-17.}

_{www.utdol.com/utd/content/topico.do?.topichey=genl_onc/4620Etview=text.}

_{8.Pita A.J. Núnez O. J.M. Rehabilitación en cuidados paliativos ¿Un objetivo más?. A propósito de casos. Medicina Paliativa 2001, 8:2;68-70.}

_{9.Souto, S,Gonzalez L: Fisioterapía orofacial y de reeducación de la deglución. Hacia una nueva especialidad. 2003. Fisioterapia;25(5):248-292.}

_{10. Cabreras Rojo MP: Trastornos de la deglución del niño: Evaluación y tratamiento fisioterápico. 2009.}

_{11. Franco Arizaga A, Escalante Boleas MA, Díaz De Tudanca R, Franco Vicario R: Eficacia de las maniobras deglutorias y de los ejercicios de trabajo motor en la disfagia secunadaria a un traumatismos cráneo encéfalicos grave en pacientes adultos. 2012. Gac Med Bilbao;109(3)}

_{12. Bchceci K, Umay E,Gundogdu I, Gurcay E, Ozturk E, Alicura S: The Effect of swallowing rehabilitation on quality of life of the dysphagic patients with cortical ischemic stroke.2017. Iran J Neurol; 16(4):178-184.}

_{13 Bleeckx D, Postiaux G: Encyclopédie Médico-Chirugicale. Deglutión. Evaluación y reeducación. París. Editions Scientifiques et Médicales Elservier SAS. 2002. 26-430-A-10:1-10.}

_{14.Souto Camba S, Pardo Carballido C, Paseiro Ares G, Álvarez Espiño M, Fernández García A: Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía por cáncer de cabeza y cuellos. 2003. Fisioterapia; 25(5):311-317.}

_{15,Albercht et al. Albrecht TA, Taylor AG, Physical in patients with advanced-stage cáncer: a systematic review of literatura. Clin J. Oncol Nurs. 2012;16(3):293-300.}

_{16, Maddocks et al. M(addocks M, Halliday V, Chauhan A, Taylor V, Nelson A, Sampson C et al. Neuromusuclar electrical stimulatión of the quadriceps with non-small cell lung cáncer receiving palliative chemottherapy. a randomized phase II study. Plos One. 2013;8(12):e86059.}

_{17, Rief et al, Rief H, Peterson LC, Omlor G, Akbar M, Bruckner T, Rieken S et al. German Bone Research Group. The effect of resistance training during radiotherapy on spinal bone metastases in cáncer patients – a randomized trial. Radiother Oncol. 2014:112(1):133-9.}

_{18, Henke et al. Henke CC, Cabri j, Fricke L, Pankow W, Kandilakis G, Feyer PC et al. Strength and endurance training in the treatment of lung cáncer patients IIIA/IIIB/IV. Suppor Care Cancer. 2014;22(1):95-101.}

_{19,Jesen et al. Jesen W. Baumann FT, Stein A, Bloch W, Bokemeyer C, de Wit M et al. Exercise training in patient with advanced gastrointestinal cáncer undergoing palliative chemotherapy: a pilot study. Suppor Care Cancer undergoing palliative chemotherapy: a pilot study. Support Care Cancer. 2014;22(7):1797-806.}

 _{20, Salakari et al. Salakari MR, Surakka T, Nurminen R, Pylkkanen L. Effects of rehabilitación among patiens with advanced cáncer: A siystematic review. Acta Oncol. 2015;54(5):618-28.}

_{21, Malcolm et al. Malcolm L, Meing G, Jones A, Talbot-Rice H, Maddocks M, Bristowe K. Strengt in numbers: patient experiences of group exercise within hospice palliative care. BMC Palliat Care. 2016;15(1):97.}

_{22Thomson CA et al. Nutrition and physical activty cáncer prevention guidelines, cáncer risk, and mortality in the women’s health intiative.Cacner Prev Res (Phila).2014;7:42-53.}

_{23 Lynch B M Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:2691-2709.}

_{24,Physical Exercise for Cancer Patients with Advanced Disease: A Randomized Controlled Trial. Oldervoll L M et al. The Oncoligist 2011;16:1649-1657.}

_{25, Belmonte R, Forner I. Santos JF. Rehabilitación del Linfedema. En: Manual SERMEF de Rehabilitación y medicina física. Ed Panamericana. Madrid. 2006. 749-803.}

_{26, Marco Sánchez MP Linfedema postmastectomía: manejo en rehabilitación Boletín Oncológico (Hospital General de Teruel) http://www.boloncol.com Generado: 20 July, 2007, 09:36.}

_{27, Campisi C, BOCCARDO F, Zillini A, Napoli F, Ferreira Azevedo W, Fulccheri E, Taddei G. Ann Ital Chir. Lymphedema secondary to breast cáncer treatment: Possibility of diagnostic and therapeuic prevention. 2002 Sep-Oct;73(5):493-8.}

_{28, Lane K, Worsley D, McKezie D. Exercise and the Lymphatic System: Implications for breast-cancer survivors.Sports Med. 2005;35(6):461-71.}

_{29, Harris SR, Niesen-Vertomnen SL. Challenging the myth of exercise-induced Lymphedema following breast cáncer: a series of case repors. J Surg Oncol. 2000 Jun;74(2):95-8; discusión 98-9}

_{30,Miquel T, Vázquez MJ. Rehabilitación del Linfedema y de las vasculopatías periféricas. En: Rehabilitación Médica. J.L Miranda Mayordomo. Grupo Aula  Médica. Madrid 2004. 545-584.}

_{31,Fisioterapia en el Linfedema postmastectomía. Agéncia d’Avaluació de Tecnología i Recerca Médiques. Febrero 2002.}

_{32,Belmonte R, Forner I, Santos JF. Rehabilitación del Linfedema. En: Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física. Ed Panamericana. Madrid.2006. 794-803.}

_{33,Alber Leduc – Oliver Leduc: “Drenaje linfático. Teoria y práctica” Editorial Masson, 2003 (Pág. 38-44. 66-69)}

_{34,Malhotra J, Malvezzi M, Negri E, La Vecchia C,Boffetta P. Risk factors for lung cáncer worldvide. Eur Respir J 2016 September 01; 48(3):889-902.}

_{35,Abu Shams K, Acosta Fernandez O, Alcolea Batres S, Alcorta Mesas Á, Algar Algar FJ, Almonacid Sáchez C, et al. Enfermedades Respiratorias. Segunda edición ed. Madrid: Ergon; 2009.}

_{36,Malhotra J, Malvezzi M, Negri E, La Vecchia C, Boffetta P. Risk factor for lung cáncer wordwide.Eur Repir J 2016 September 01;48(3):889-902.}

_{37,Alberg AJ, Brock MV, Forf JG, Samet JM, Spivack SD. Epidemilogy of lung cáncer: Diagnosis and management of lung cáncer, 3rd ed: American College of Chest Physicans evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013 May 01;143(5 Suppl):e29S.}

_{38,Los efectos benéficos principales de dejar de fumar. Available at: https://www.who.int/tobaco/quitting/benefits/es/.}

_{39.Cavalheri V, Granger C. Preoperative exercise training for patients with nonsmall cell lung cáncer. Cochrane Database Sysit Rev 2017 June 07;6:CD012020.}

_{40,Opasich C., Pinna G., Bobbio M., Demichelis B., Febo O., Forni G., Riccardi R., Capomolla S., Cobelli F., Tavazzi L. 1998. Peak Excercise oxigen Comsumption in Chronic Heart Failure: Toward Efficent Use in the Individual Patient. Journal American College of Cardiology.31:766-775.}

_{41,Pouwels S, Fiddelaers J, Teijink JA, Woorst JF, Siebenga J,Smeenk FW. Preoperative exercise therapy in lung surgery patients: A systematic review. Respir Med 2015 December 01;109(12):1495-150.}

_{42,Li X, Li S, Yan S, Wang Y, Wang X, Sihoe ADL, et al. Impact of preoperative exercise therapy on surgical outcomes in lung cáncer patients with or without COPD: a systematic review and meta-analiysis. Cancer Manag Res 2019 February 20;11:1765-1777.}

_{43,Jones LW et al. Modulation of cirulating angiogenic factors and tomur biolgy by aerobic training in breast cáncer patiens. Cancer Prev Res (Phila).2013 Sep;6(9):925-37.}