Rubén González Báidez

Diplomatura en Fisioterapia (Universidad de Castilla La Mancha)

Resumen y palabras claves

Los indicadores de calidad multidisciplinares en la atención sanitaria son de importancia vital y estratégica, pues permiten medir la calidad de las prestaciones asistenciales ofrecidas. Además, permiten disponer de información de forma ágil y fluida para mejorar las áreas donde aparezcan déficits o desviaciones de los objetivos propuestos. El establecimiento de protocolos y canales de comunicación adecuados, así como conocer de primera mano la opinión de los profesionales sanitarios implicados, permitirá la detección de problemas y sus soluciones a corto plazo. Esto permitirá mejorar la calidad de vida de las personas institucionalizadas

Keywords

Indicators, Quality, Multidisciplinary, Residences, Socio-Health centers, Health Centers

Abstract

The multidisciplinary quality indicators in health care are of vital and strategic importance, since they allow measuring the quality of the health-care benefits offered. In addition, they permit having information in an agile and fluid way to improve the areas where deficits or deviations from the proposed objectives appear. The establishment of appropriate communication protocols, as well as knowing the first-hand opinion of the involved professionals, will allow the detection of problems and their short-term solutions. This will improve the quality of life of institutionalized people.

Introducción y objetivos

Actualmente vivimos en una sociedad en la que la población presenta una mayor demanda de servicios y posee una mayor percepción de la calidad. Las residencias, centros sanitarios y centros sociosanitarios se han convertido en una opción para el tratamiento de personas con alteraciones físicas y/o psíquicas.

Debido a la gran concentración de profesionales que se aglutinan en estos centros, entre los que se comprenden personal sanitario universitario (médico, enfermero, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda o psicólogo), personal sanitario no universitario (como TCAEs), personal administrativo y personal servicios, es necesaria una división de las funciones de cada uno, así como una adecuada coordinación para el perfecto funcionamiento de una institución.

Todo el personal está interrelacionado, y sus funciones dependen directa o indirectamente de que otros profesionales efectúen correctamente su cometido. Por ejemplo, si una persona con déficit sensorial presenta una alteración cutánea como una úlcera por presión (UPP), y desde los departamentos responsables de detectarla y tratarla no se avisa a otros profesionales, puede haber un agravamiento de la sintomatología y provocar perjuicios en el paciente afectado.

El establecimiento de protocolos de actuación es una manera eficiente de corregir problemas en la transmisión de información y de permitir una adecuada comunicación entre los profesionales que tratamos con personas, es decir, convertirse en una herramienta de autoevaluación (1). El hecho de que exista una cadena de información controlada, con herramientas de diagnóstico y tratamiento de personas institucionalizadas en estos centros residenciales o de estancia diurna, permite que la rápida detección de los problemas y que éstos puedan solucionarse de manera eficiente.

Es importante saber que para el establecimiento de dichos protocolos, se debería valorar quienes realmente pueden crearlos y debatirlos. Ciertamente, los propios profesionales son los que deben ser partícipes activos de la creación de estos protocolos, dado que son los que tratan directamente con los pacientes y realizan sus funciones con ellos, adaptando a los mismos convenios y protocolos ya validados y establecidos.

Uno de los actuales problemas son los excesivos trámites burocráticos a la hora de pasar de un servicio a otro, y los déficits de control de calidad que hacen que muchos de estos protocolos se encuentren desfasados y sea necesaria una actualización de los mismos (2).

Todo este proceso requiere de una gran dedicación de tiempo, que en muchas ocasiones por cuestiones de trabajo, tiende a no realizarse o a retrasarse de manera continuada. Por tanto, consideramos importante el llevar a cabo un esfuerzo para mejorar el trabajo interdisciplinar.

El iniciar este tema puede que también obligue a una revisión de todas las normativas legislativas a nivel autonómico y regional, pero también será necesario corroborar los diferentes modelos e indicadores de calidad, que se han establecido en otras investigaciones.

En este trabajo se pretende la realización de un sistema interconectado, donde puedan asumirse los derechos y deberes de los profesionales, sea cual sea su nivel de responsabilidad. Además, también se proyecta la posibilidad de que todos los pacientes o usuarios puedan hacer uso de los servicios e instalaciones de una manera confortable y de calidad (3).

Contextualización del trabajo. Antecedentes y estado actual

Uno de los modelos más estudiados a la hora de definir la calidad asistencial es la propuesta por el Doctor Avedis Donabedian (4, 5) en 1966, donde diferenciaba la evaluación de los indicadores de estructura, proceso y resultado. Así mismo, se establecía una relación entre métodos de proceso y resultado. Los componentes que instauraba Donabedian eran:

1. Indicadores de estructura. Se tratan de los atributos materiales y organizacionales relativamente estables, así como los recursos humanos y financieros disponibles en los sitios en los que se proporciona atención.
2. Indicadores de proceso. Se refieren a lo que los médicos y proveedores son capaces de hacer por los pacientes, la interrelación con las actividades de apoyo diagnosticadas además de las actitudes, habilidades, destreza y técnica con que se llevan a cabo.
3. Indicadores de resultado. Referidos a la variación de los niveles de salud y a la satisfacción del paciente por la atención recibida, la cual le otorga una importancia mayor por la necesidad de satisfacer las expectativas del usuario mediante un servicio de mayor calidad.

La calidad asistencial se define como el logro de los mayores beneficios posibles de la atención médica, con los menores riesgos para el paciente. Así mismo, dentro de este concepto se establecen dos tipos diferenciados: la técnica y la interpersonal.

La atención técnica se basa en la aplicación de ciencia y tecnologías médicas de una manera que rinda un máximo de beneficio para la salud, sin aumentar el riesgo. Mientras tanto, la atención interpersonal sirve para evaluar los valores, normas, expectativas y aspiraciones que presenta el paciente.

En este modelo, la calidad se basa en que la evaluación sea competencia directa de los profesionales de la salud, no siendo válida la de los pacientes, la cual serviría para medir la calidad funcional.

NORMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD: UNE EN ISO 9001

Este sistema está basado en una norma realizada por los diferentes organismos normalizadores estudiados anteriormente, con lo cual una de las primeras confianzas que nos debe aportar es que es un documento reconocido y aceptado oficialmente a nivel internacional.

Esta norma establece requisitos a cumplir para la implantación de un sistema de gestión de la calidad. A diferencia de los anteriores no es un modelo autoevaluable, sino que, con carácter contractual, pasa por un proceso de certificación realizado por una entidad acreditada oficialmente.

Es un modelo que sirve para cualquier tipo de organización, puesto que la especialidad la introduce la organización que lo implanta. Como contra, podría indicarse que en ocasiones es posible la existencia de dificultades a la hora de la interpretación de los requisitos.

Como ventaja respecto a los otros modelos, debemos decir que es una herramienta mucho más eficaz y sencilla de utilizar en organizaciones que están introduciéndose por primera vez en la gestión moderna, ya que establece mínimos de un sistema de gestión de la calidad. Aunque también, y según la evolución del propio sistema, se puede desembocar en una especialización, tal y como refiere la Joint Comission y en un objetivo de excelencia, continuando la gestión a través del modelo EFQM.

MODELO EUROPEO DE EFQM

Al igual que los otros, es un sistema de gestión adecuado para todo tipo de empresas y organizaciones, aplicable a cualquier sector, tamaño, estructura. El modelo EFQM está formado por un conjunto de criterios que recogen buenas prácticas de gestión de organizaciones excelentes.

La principal característica diferenciadora de este modelo con respecto a los otros, es su enfoque teórico hacia la excelencia o al término llamado «calidad total». Por otro lado, es un modelo principalmente de autoevaluación.

En lo que se refiere a este modelo, existen cuatro niveles de excelencia caracterizados por la puntuación obtenida en las evaluaciones. Estos niveles son:

1. Compromiso hacia la excelencia + 200 Puntos EFQM.
2. Excelencia Europea + 300 Puntos EFQM.
3. Excelencia Europea + 400 Puntos EFQM.
4. Excelencia Europea + 500 Puntos EFQM.

Debemos pensar que éste no es un modelo de iniciación en la gestión, sino más bien el modelo a seguir una vez que una organización ha utilizado otros estándares y necesita llegar a más.

JOINT COMMISSION

El modelo se encuentra en un manual de acreditación público y conocido, tiene criterios bien definidos, estándares óptimos alcanzables y es actualizado periódicamente.

Su proceso y procedimiento de evaluación se realiza mediante equipos homogéneos y multidisciplinarios, con una planificación minuciosa, y los resultados son públicos.

Como todos los modelos, presenta una serie de inconvenientes que pueden influir en su evaluación y valoración, ya que por ejemplo es un procedimiento poco flexible por ser profesionales muy especializados, independencia limitada por el contrato y, por último, el proceso de acreditación es costoso.

Como principal ventaja, podemos decir que es una herramienta muy precisa para evaluar la calidad de la asistencia sanitaria. La JCAHO ha desarrollado un procedimiento extraordinariamente planificado, y los profesionales están muy entrenados.

CALIDAD MÁXIMA, EFICIENTE, ÓPTIMA Y LÓGICA

Se parte de los conceptos en los que se define que:

• La calidad máxima se trata de una asistencia que se basa en la eficacia, con independencia del coste que suponga
• La calidad eficiente procura el máximo en estado de salud del paciente al coste más bajo
• La calidad óptima busca el equilibrio entre el coste y la calidad, es decir, que el gasto del tratamiento más eficiente no supere el valor del grado de salud obtenida.
• La calidad lógica se relaciona con información, relevancia, uso y coste.

TEORÍA DE LAS TRES CALIDADES

Trabajar en calidad consiste en diseñar, producir y servir un bien o servicio que sea útil, lo más económico posible y siempre satisfactorio para el usuario.

Debe ser demandada (calidad que pide el cliente), diseñada (calidad que se considera necesaria) y realizada (adecuación de la actuación de los profesionales a dichos criterios y especificaciones, en el momento de realizar el servicio).

TRILOGÍA DE JURAN

1. Planificar la calidad: Determinar los clientes, definir la calidad según los intereses de los clientes, diseñar servicios adecuados (6) a esa necesidad, proveer los recursos necesarios para esos servicios, diseñar procesos capaces de generar esos servicios, transferir los procesos a las actividades habituales, decidir los estándares aceptables (objetivos de calidad).

2. Medir la calidad: Monitorizar indicadores, comparar los resultados con el objetivo, actuar sobre los desajustes.

3. Mejorar la calidad: Establecer la infraestructura, identificar las necesidades para los proyectos de mejora, organizar los equipos de mejora como recursos, motivación, formación…

Fundamentamos teóricos del trabajo

Realizar este trabajo, valoraremos la siguiente suposición: “Establecer indicadores de calidad supondrá una herramienta de autoevaluación que agilizará los procesos asistenciales entre los profesionales de los centros sanitarios y sociosanitarios y permitirá la detección precoz de problemas, y la aplicación de las medidas de subsanación correspondientes”

Para demostrar la suposición, nos plantearemos como objetivos:

• Identificación de los problemas a los que se enfrentan los profesionales de los centros sociosanitarios.
• Búsqueda de las fugas de información en las cadenas de transmisión interdisciplinares.
• Establecimiento de protocolos de autoevaluación para ofrecer una atención de calidad.
• Valorar la posibilidad de adaptar estos protocolos a otros centros sanitarios y sociosanitarios, teniendo en cuenta las particularidades de los usuarios y pacientes d dichos centros.

Metodología

• Se realizará una encuesta tipo test anónima a 100 profesionales sanitarios de diferentes ámbitos que trabajen actualmente en centros sociosanitarias y residencias, que pertenezcan a los grupos A1 y A2. (ANEXO I)
• Se realizará una revisión de resultados para conocer de primera mano los resultados obtenidos y que líneas deben llevarse a cabo para revisar. (ANEXO II)

Discusión

Los mayores problemas a los que se enfrentan los profesionales encargados de realizar las tareas sanitarias en centros sociosanitarios, suelen ser:

1. Ineficaz coordinación entre diferentes departamentos
2. Déficit en la comunicación con los compañeros de otros servicios
3. Poca valoración por parte de superiores de las propuestas de los profesionales
4. Opinión de pacientes y usuarios poco valorada y difícil de adaptar
5. Poca fiabilidad de las inspecciones externas e internas de los servicios

Para mejorar la coordinación y comunicación, es necesario la aplicación de protocolos de comunicación, canalizados mediante reuniones o charlas de forma periódica. Para ello sería conveniente la creación de un “Comité de Calidad” que se reuna con periodicidad de 1 vez al mes y que esté compuesto por al menos:

1. Jefe de Servicio
2. Representante del personal sanitario A1 y A2
3. Representante del personal sanitario B1 y B2
4. Representante de los pacientes y/o usuarios
5. Representante sindical o de Riesgos Laborales

Para la mejora de la calidad, pueden utilizarse tanto técnicas que no requieran datos, como aquellas que sí. Identificar los problemas o las oportunidades de mejora es imprescindible para garantizar el ciclo de calidad, para ello se podrían utilizar:

Técnicas que no requieren datos:

• Brainstorming (Tormenta de ideas). Es uno de los métodos más utilizados. Cada participante expone sus ideas sin limitación de número y sin que sean criticadas por los demás. Sirve para identificar un gran número de oportunidades de mejora, pero habrá que utilizar posteriormente alguna técnica de priorización (7). Requiere experiencia en la toma de decisiones en grupo.
• Técnica del grupo nominal. Se basa en la reflexión individual para generar ideas (cada particpante elabora un listado individual de ideas con los que luego se realiza un listado común). Es útil para identificar problemas y también para priorizarlos (cada participante da una puntuación a los problemas del listado común, en función de la importancia que le otorgue). Esta técnica fomenta la participación equitativa.
• La comparación por pares
• La matriz decisional o parrilla de análisis de criterios múltiples. Tanto ésta como la anterior se utilizan sobre todo para la priorización de problemas y pueden combinarse con las dos primeras técnicas

Técnicas que requieren datos:

Estas técnicas tienen mayor precisión porque cuantifican la dimensión del problema, sin embargo, se necesita para llevarlas a cabo unas fuentes de información de la que no todos los centros disponen. Destacan el micromuestreo de registros, monitorización de indicadores, análisis de perfiles, participación del usuario en la identificación de problemas (análisis de quejas y reclamaciones), encuestas de satisfacción y el informe del usuario.

Tras el uso de esos datos será de gran importancia, pues de la correcta elección de éstos dependerá la utilidad de la evaluación. Debe estar basada en la experiencia de expertos en el tema y en la consulta de bibliografía reciente.

Los criterios pueden ser de varios tipos:

1. Generales o específicos: Los primeros miden la calidad de aspectos globales de la atención sanitaria, mientras que los segundos miden aspectos parciales de la misma.

2. Transversales o secuenciales: Los primeros se aplican de forma independiente unos de otros, mientra que el criterio secuencial se basa en el cumplimiento del anterior, es decir, no podemos valorar el cumplimiento de un criterio si no se cumple el precedente.

3. Isovalentes o ponderados: Los criterios serán isovalentes cuando a todos se les da el mismo valor como medidores de la calidad y ponderados si a unos se les da más relevancia que a otros.

4. Implícitos o explícitos: Un criterio implícito es aquel en el que no se especifica lo que hay que hacer en cada caso, ya que se relaciona con la buena práctica profesional. Tiene el inconveniente de la subjetividad ya que cada profesional puede entender por calidad una cosa diferente, y además los resultados serán difícilmente reproducibles. El criterio explícito es aquel en el que se expresan claramente las actuaciones a a seguir.
5. Empíricos o descriptivos y normativos: Los criterios explícitos pueden ser empíricos, si se elaboran basándose en la manera más común de actuar, o normativos, si explicitan cómo deben hacerse las cosas en base al conocimiento científico-técnico actual.

A la hora de elaborar los criterios es conveniente que éstos sean (8, 9, 10): explícitos y normativos, realistas (que tengan en cuenta los recursos y circunstancias del centro), poco numerosos, sencillos, expresados por escrito, relevantes, elaborados de forma participativa, válidos (que midan realmente la calidad del servicio evaluado), fiables (que sean interpretados de igual manera por todos los evaluadores) y acompañados de las excepciones y aclaraciones correspondientes (las excepciones son aquellas circunstancias que justifican el incumplimiento de un criterio. La aclaración o especificación es la definición detallada de cualquier término que pudiera interpretarse de forma subjetiva).

Después de que haya transcurrido un periodo de tiempo determinado, durante el cual se ha llevado a cabo las intervenciones acordadas, se procede a una nueva evaluación cuyos resultados van a compararse con la anterior, para ver si hemos conseguido mejorar.

En cuanto a los métodos de evaluación, existen de 2 tipos: las externas e internas.

Las evaluaciones externas son las realizadas por expertos ajenos a la institución. El centro a valorar está obligado, a facilitar a las unidades de control de calidad externo el cumplimiento de sus cometidos.

Las acreditaciones, es un método de evaluación externo, donde los centros se someten de forma voluntaria. Se realizan por órganos independientes que poseen criterios y estándars prefijados, y que otorgarán, en el caso de que el resultado se ajuste al baremo, la certificación correspondiente durante un determinado período de tiempo, pasado el cual habrá que volver a solicitarlo.

Las acreditaciones asistenciales presuponen un reconocimiento público y profesional, de que los servicios sanitarios que se prestan en esa institución son de calidad.

Por otro lado, encontramos las auditorías, que comenzaron aplicándose en contabilidad, pero se han extendido al campo asistencial. Consiste en un método de evaluación externo e indirecto en el que se revisan los protocolos y los registros de la actividad asistencial, con lo que tendremos una visión retrospectiva de cómo se realizó la práctica, o al menos de cómo quedó escrito en loos registros lo realizado. No está de más en este punto volver a insistir en la visión legal tantas veces repetida, según la cual lo no escrito no se ha realizado.

Muy ocasionalmente se realizan auditorías in situ sobre la técnica o procedimiento que se está realizando, y en otras ocasiones lo que se revisan son los protocolos evaluando la pertinencia de los mismos. Pero lo más habitual es el estudio retrospectivo de la actividad asistencial, según el registro escrito que de ellos queda. Un factor a mejorar sería que los propios auditores externos, fueran profesionales de los mismos niveles sanitarios que evalúan y no funcionarios administrativos sin conocimientos previos asistenciales.

Por otro lado, los métodos internos de evaluación llevados a cabo por cada institución, abordando fundamentalmente aspectos de procesos y resultados con el objetivo de mejorar la calidad asistencial. No son programas impuestos y lo que pretenden es prevenir posibles deficiencias mediante la instauración de programas periódicos de formación, entrenamiento, reciclaje…. Sin duda, la existencia de programas internos refleja el interés real de la institución por la calidad de la atención prestada.

Bibliografía

1. Construcción y validación de indicadores de buenas prácticas sobre seguridad del paciente. Ministerio de Sanidad y Consumo.
2. Rogan, S. “Risk factor and symptoms of burnout in physiotherapists in the canton of Bern”. Arch Physiother. doi: 10.1186/s40945-019-0072-5
3. Agarwal, R. “The Impact Of Bundled Payment On Health Care Spending, Utilization, And Quality: A Systematic Review”. Health Aff (Millwood). 2020. doi: 10.1377/hlthaff.2019.00784
4. Donabedian A. The Criteria and Standards of Quality. Foundation of the Amer College. 1982
5. Donabedian, A: Benefits in Medical Care Programs. Harvard University Press. 1976
6. Juran J. Manual del control de calidad. Editorial Reverte. 1983
7. Navacchi, M. “Perceptions and experiences of nurses involved in quality-improvement processes in acute healthcare facilities: a qualitative systematic review protocol”. JBI Database System Rev Implement Rep. doi: 10.11124/JBISRIR-D-19-00282
8. Ramundo, J. “Evaluation of the Impact of the Wound Treatment Associate (WTA) Education Program on Practice and Quality Patient Outcomes”. J Wound Ostomy Continence 2020.       doi: 10.1097/WON.0000000000000602
9. Price, B. “Optimising professional communication with patients”. Nurs 2020. doi: 10.7748/ns.2020.e11457
10. Cabezas-García H.R. “Prevalence of work-related musculoskeletal disorders in professionals of the rehabilitation services and physiotherapy units”. Fisioterapia 40, Nº. 3, 2018, págs. 112-121

Piedad Écija Mata

Escuela universitaria de enfermería

Resumen

Actualmente hay dos tipos de anticoagulantes orales comercializados  antivitamina K (AVK),acenocumarol (Sintrom) y warfarina (Aldocumar). Su descubrimiento se remonta al año 1922, a raíz de la observación, en Canadá, de una nueva enfermedad que afectaba al ganado vacuno y que causaba su muerte por hemorragias. Pero no fue hasta el año 1941 cuando estos fármacos se introdujeron en la práctica clínica como prevención del infarto agudo de miocardio.

Su mecanismo de acción se basa en interferir en el metabolismo de la vitamina K, con el resultado de una disminución plasmática de los factores de la coagulación vitamina K-dependientes (factores II, VII, IX y X) y de dos inhibidores naturales de la coagulación, las proteínas S y C  Su metabolización es a través de la enzima CYP2C9 del sistema del citocromo P450.

Tanto el acenocumarol como la warfarina son fármacos derivados de la 4-hidroxicumarina, y las diferencias entre ambos son básicamente farmacocinéticas y farmacodinámicas, siendo la vida media de la warfarina más larga que la del acenocumarol (29–45 horas frente a 0,5-9 horas).

Existen múltiples estudios que comparan ambos fármacos, con resultados dispares. En general, se considera a la warfarina un fármaco más estable, precisando menos controles, especialmente en tratamientos de larga duración aunque, existen estudios que no consiguen demostrarlo.Ya en su inicio el uso de los anticoagulantes se observó que eran fármacos que precisan de un control exhaustivo por presentar mucha variabilidad entre individuos y en diferentes circunstancias que afectan al paciente, que son las que determinan el estrecho margen terapéutico que ofrecen. En los últimos años se ha visto la existencia de factores genéticos que pueden explicar, en parte, las variabilidades en requerimientos de dosis. Concretamente se trata de dos variantes de la enzima CYP2C9 (2C9*2 y 2C9*3) y de la isoenzima VKOR 1 (vitamina K oxidorreductasa). Incluso a nivel terapéutico basándose en farmacogenómica y en la información clínica de los datos antropométricos de cada paciente (peso, talla, edad, etnia). Según estos estudios, aplicando estos parametros se benefician, sobre todo, aquellos pacientes que van a precisar dosis en valores extremos (inferiores a 21 mg/sem o superiores a 49 mg/sem de warfarina).

La forma de monitorizar el tratamiento con AVK es a través de la ratio internacional normalizada (INR), que no es más que una forma de estandarización del tiempo de protrombina a través de una fórmula matemática que tiene en cuenta el índice de sensibilidad internacional (ISI) de la tromboplastina utilizada como reactivo para realizar el tiempo de protrombina,  del paciente y de un plasma control.

Los rangos terapéuticos de INR óptimos para cada paciente dependen de la patología por la que se indica el tratamiento con AVK. Estos rangos pueden también modificarse de forma individual y a criterio médico, dependiendo de complicaciones hemorrágicas o trombóticas . Hay que tener en cuenta que un uso terapéutico efectivo y seguro es aquel que tiene una intensidad de anticoagulación adecuada y el que mantiene durante la mayor parte del tiempo una INR dentro del margen terapéutico.

PALABRAS CLAVES

Anticogulación,INR, Sintrom, AnticoagulantesOrales, Hemorragia, HPBM, Warfarina,

SUMMARY

There are currently two types of oral anticoagulants available, antivitamin K (AVK), acenocoumarol (Sintrom) and warfarin (Aldocumar). Its discovery dates back to the year 1922, as a result of the observation, in Canada, of a new disease that affected cattle and caused their death by bleeding. But it was not until 1941 when these drugs were introduced into clinical practice as prevention of acute myocardial infarction.

Its mechanism of action is based on interfering with the metabolism of vitamin K, with the result of a plasma decrease in vitamin K-dependent coagulation factors (factors II, VII, IX and X) and two natural inhibitors of coagulation, proteins S and C Its metabolism is through the CYP2C9 enzyme of the cytochrome P450 system.

Both acenocoumarol and warfarin are drugs derived from 4-hydroxycoumarin, and the differences between them are basically pharmacokinetic and pharmacodynamic, the half-life of warfarin being longer than that of acenocoumarol (29–45 hours vs. 0.5- 9 hours). Warfarin is the most widely used drug in Anglo-Saxon countries, while acenocoumarol is the most widely used in the rest.

There are multiple studies comparing both drugs, with disparate results. In general, warfarin is considered a more stable drug, requiring fewer controls, especially in long-term treatments, although there are studies that do not succeed in demonstrating this. Already at the beginning, the use of anticoagulants was found to be drugs that require a exhaustive control because it presents a lot of variability between individuals and in different circumstances that affect the patient, which are what determine the narrow therapeutic margin they offer. In recent years, the existence of genetic factors that can explain, in part, the variability in dose requirements has been seen. Specifically, these are two variants of the CYP2C9 enzyme (2C9 * 2 and 2C9 * 3) and the VKOR 1 isoenzyme (vitamin K oxidoreductase). Even at the therapeutic level based on pharmacogenomics and on the clinical information of the anthropometric data of each patient (weight, height, age, ethnicity). According to these studies, applying these parameters benefits, especially, those patients who are going to require doses in extreme values ​​(less than 21 mg / wk or greater than 49 mg / wk of warfarin).

Introducción

Actualmente hay dos tipos de anticoagulantes orales comercializados  anti vitamina K (AVK) acenocumarol ( Sintrom) y la warfarina (Aldocumar)
Estos son fármacos que impiden la coagulación de la sangre, evitando la formación de coágulos o impidiendo su crecimiento, de modo que reducen el riesgo de sufrir un ataque cardíaco, un accidente cerebrovascular y obstrucciones en las arterias y venas
Hay que tener en cuenta que existen contraindicaciones absolutas y relativas para la anticoagulación  atendiendo, en su mayoría, a un potencial riesgo hemorrágico, y que es preciso confirmar objetivamente el diagnóstico por el cual se inicia la anticoagulación.

Márgenes terapéuticos (INR óptimas de AVK para cada paciente en función de la patología).

• Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar tratamiento y prevención secundaria 2-3
• Aórtica sin factores de riesgo2-3
• Aórtica con factores de riesgo2,5-3,5Mitral 2,5-3,5
• Mitral y aórtica sin factores de riesgo (3 meses) 2-3
• Mitral y aórtica con factores de riesgo 2-3
• Fibrilación auricular 2-3
• Trombosis mural 2-3

AVK: fármacos antivitamina K; INR: ratio internacional normalizada.

Contraindicaciones absolutas y relativas para la anticoagulación :

Contraindicaciones absolutas

• Diátesis hemorrágica grave
• Procesos hemorrágicos activos: ulcus gastroduodenal sangrante, neoplasia ulcerada
• Hipertensión arterial grave no controlada
• Hemorragia intracraneal reciente
• Aneurisma intracerebral
• Gestación: primer y tercer trimestre

Contraindicaciones relativas

• Retinopatía hemorrágica
• Ulcus gastroduodenal activo
• Mala absorción intestinal
• Alcoholismo activo
• Imposibilidad de seguir el tratamiento correctamente
• Epilepsia
• Pericarditis con derrame

Tras la administración de AVK, el efecto empieza a aparecer a partir de 2–3 días, dependiendo de la dosis administrada, ya que puede ser que esta dosis sea infraterapéutica y no se consiga la modificación de la INR. La dosis oscila entre 2–4 mg/día de acenocumarol o 5–10 mg/día de warfarina. Varios estudios concluyen que, con la edad, aumenta la sensibilidad a la warfarina, reduciéndose así la dosis necesaria de igual manera, precisan dosis menores.

• los pacientes con alteración hepática por incapacidad para sintetizar proteínas;
• los pacientes con insuficiencia cardiaca por congestión hepática;
• si existe malnutrición o déficit de absorción de vitamina K;
• los pacientes con riesgo hemorrágico añadido;.

En caso de precisar anticoagular de manera urgente al paciente, lo que se hará es añadir heparina, ya sea heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, por lo menos los 3 primeros días o hasta conseguir un INR terapéutico

El primer control se realizará al tercer-cuarto día del inicio del tratamiento. A partir de ahí, los controles sucesivos se irán prolongando en el tiempo, siempre y cuando el resultado de la INR esté en el margen terapéutico. Como norma general se realizará un control INR cada 4–6 semanas, modificando las dosis de tratamiento basándose en los resultados del mismo

Respecto al manejo de la anticoagulación en el periodo periintervención quirúrgica, no existen estudios aleatorizados respecto a la seguridad o eficacia de las «terapias puente». Como recomendación se acepta la no necesidad de suspender el tratamiento anticoagulante en caso de extracciones dentales, e incluso en cirugía dermatológica menor. En caso de necesidad de discontinuar el tratamiento con AVK, y sobre todo en pacientes de alto riesgo tromboembólico, se recomienda considerar la administración de heparina en dosis profilácticas

Otro punto a tener en cuenta en el manejo de los fármacos AVK es qué hacer en caso de sangrado o de anticoagulación excesiva. La forma más rápida de revertir el efecto anticoagulante, en el caso de un paciente con un problema hemorrágico vital, es administrar concentrados de complejos protrombínicos, preferiblemente (antes que plasma fresco congelado), junto con vitamina K. Siempre teniendo en cuenta el posible potencial protrombótico de estos fármacos debido a que se administran factores activados de la coagulación sanguínea. En caso de que el sangrado no sea vital, se valorará administrar vitamina K oral o intravenosa, en dosis de entre 5 y 10 mg.

La warfarina y el acenocumarol son considerados los tratamientos de elección en la prevención del ictus y los eventos tromboembólicos en pacientes con FA no valvular.

 Los nuevos anticoagulantes orales

Tan sólo dos fármacos con actividad anticoagulante oral, cuya única indicación aprobada en este momento es para la profilaxis tromboembólica en cirugía mayor traumatológica, concretamente en prótesis total de cadera y prótesis de rodilla. Se trata del dabigatrán etexilato (Pradaxa) y el rivaroxabán (Xarelto).

El dabigatrán etexilato es un inhibidor directo, muy específico y reversible de la trombina, que se presenta en forma de profármaco y que, a través de diferentes esterasas, se transforma a nivel gastrointestinal en su forma activa. Su metabolismo es a nivel hepático, no interviniendo el sistema del citocromo P450. Por ello presenta pocas interacciones farmacológicas. La interacción farmacológica más significativa es con la amiodarona, debido a que este antiarrítmico inhibe a la glicoproteína P, transportadora del dabigatrán. Su eliminación es renal en su mayor parte (80%), y el resto por vía biliar. Por este motivo está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 mL/min). Actualmente este fármaco está indicado para la profilaxis tromboembólica en cirugía traumatológica mayor.

Respecto al rivaroxabán, se trata de un inhibidor directo y muy selectivo del factor Xa. Su eliminación es en un 66% a nivel renal, y el resto por vía intestinal, a través de las heces.

Despues tenemos las  (HBPM)

Se aíslan a partir de la heparina no fraccionada, siendo su mecanismo de acción el efecto inhibitorio que ejerce sobre el factor Xa por la antitrombina.

Las HBPM más utilizadas a nivel mundial son la enoxaparina (Clexane), nadroparina (Fraxiparina) y la dalteparina sódica (Fragmin). Un considerable número de ensayos clínicos ha comparado el efecto de las HBPM con la NHF en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar donde se confirma la eficacia de las HBPM sobre las NHF. Con base a estudios anteriores, utilizamos la dalteparina sódica a dosis de 5000 UI/día durante 10 días; indofubeno a dosis de 400 mg/día y trimetazidina a dosis 60 mg/día durante 3 meses en pacientes con cardiopatía isquémico – metabólica

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) surgen como resultado de la depolimerización (fraccionamiento) química o enzimática de la HNF, dando lugar a moléculas más pequeñas. Al igual que las HNF actúan sobre la misma vía para producir su efecto anticoagulante; sin embargo, a diferencia de estas se unen menos a las células, se absorben mejor por vía subcutánea y tienen menor unión a proteínas plasmáticas lo que hace que solo requiera su administración 1 o 2 veces al día y que no requieran control de laboratorio.

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son una nueva clase de anticoagulantes que están reemplazando a la heparina no fraccionada en muchas indicaciones.

Tratamiento ambulatorio seguro de pacientes con TVP no complicada. ventajas son

– Producen menos síndrome de trombocitopenia/trombosis y necrosis cutánea por heparina. –

-Probablemente producen menos osteoporosis. –

– Probablemente producen menos sangrado

La enoxaparina sódica se metaboliza en un primer paso en el hígado por desulfatación y/o despolimerización hasta tipos con peso molecular más bajo, consecuentemente con potencia biológica muy reducida.

La eliminación parece ser monofásica con una semivida de aproximadamente 4 horas tras una única dosis hasta aproximadamente 7h, tras una dosificación repetida.

La eliminación de la enoxaparina y sus metabolitos sucede por las vías renal y biliar.

Objetivo

Los ACOD han supuesto una alternativa a los AVK, presentando una serie de ventajas frente a

los anticoagulantes convencionales. Sin embargo, cada uno de ellos presenta peculiaridades que lo diferencian del resto. En este sentido, pueden variar en la forma de presentación, indicaciones terapéuticas, posología, etc. Por ello, el objetivo de este trabajo ha sido realizar un estudio comparativo de la farmacología, indicaciones, resultados del tratamiento con anticoagulantes orales para evitar complicaciones tromboembólicas.

Se presenta una revisión de los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán y apixabán). Como objetivo especifico los  artículos evalúan la eficacia, seguridad y eficiencia de estos fármacos, comparativamente entre ellos, y en relación con los anticoagulantes antivitamina K clásicos (warfarina y acenocumarol) y (clexane).Estableciendo el lugar en la terapéutica que ocupan los nuevos fármacos anticoagulantes orales en base a las características del paciente.

Metodología

Para la realización de este trabajo se ha llevado a cabo una amplia revisión bibliográfica de diferentes bases de datos científica.

Búsqueda bibliográfica en: PubMed, Scielo, Cochrane y Google Académico con los criterios de búsqueda: anticoagulantes orales, acenocumarol, warfarina , las heparinas de bajo peso molecular HPBM enoxaparina( clexane)  y los nuevos anticoagulantes  ((dabigatrán, rivaroxabán y apixabán) hemorragia, tratamiento, eficacia .seguridad y eficiencia de estos farmacos, caracteristicas del paciente, y riesgo beneficio a estos nuevos tratamientos. Se trata de un estudio descriptivo en el cual  he revisado  diversos artículos entre 2008 al  2016.. Cabe destacar que la búsqueda se limitó a aquellas publicaciones de libre acceso escritas en inglés o español.

Resultados

Un estudio publicado en 2008 sugiere que el 30% de los pacientes con warfarina tenía INR en intervalo terapéutico, frente al 22,5% de los tratados con acenocumarol. No existen diferencias claramente favorables a algunos de los dos medicamentos.

Otro estudio si muestra resultados estadísticamente significativos a favor de la warfarina en cuanto al mayor riesgo de alcanzar un INR elevado en los tratados con acenocumarol 0,3 visitas/paciente/año presentaba un INR de 6 o superior, frente a 0,07 en el grupo de la warfarina.

Varios autores confirman que el riesgo de hemorragia está estrechamente asociado a un valor de INR de 6 o superior. Por otro lado vemos como algunos facultativos prefieren usar  acenocumarol debido a que es más fácil ajustar su dosis por su vida media más corta.

En otros estudios muestran que la enoxaparina toma ventajas sobre las otras HBPM debido a que ésta ha formado parte de muchos estudios comparativos y publicaciones.

Otro estudio demostró que el uso de dalteparina o enoxaparina fue superior a HNF en reducción de mortalidad. En muchos estudios más se demostró que varias HBPM eran igualmente efectivas en eventos trombóticos especialmente venoso, miocárdicos y superiores.

Estudios más recientes nos muestran que los nuevos anticoagulantes (dabigatran, rivaroxaban y apixaban) muestran mayores ventajas por sus pocas interacciones y por la no necesidad de controles analítico.

Conclusión

Como resultado  he observado que los nuevos ACOD  no requieren controles periódicos de la coagulación y se toman sin ajustes de dosis (dos dosis al día para dabigatrán y apixabán y una dosis para rivaroxabán). Sin embargo, esto puede ser una limitación importante en pacientes poco cumplidores en los que la escasa vida media de estos fármacos (8–17h) frente a los cumarínicos (24–45h) puede dejar sin protección antitrombótica a los pacientes con FA. La ausencia de control de coagulación imposibilita determinar la adherencia al tratamiento y analizar el efecto de las interacciones con otros fármacos, que podría originar potenciales eventos adversos en el paciente.

Por ultimo las interacciones farmacológicas son menos frecuentes con los nuevos ACOD, si bien no están exentos de ellas. Dabigatrán es sustrato de la glicoproteína (P-gp) y rivaroxabán y apixabán lo son del CYP3A4.  Otra limitación importante de estos tratamientos es su alto coste frente a los fármacos cumarínicos, incluso teniendo en cuenta los gastos derivados de los controles del INR con los antagonistas de la vitamina K (AVK).Por tanto no se puede confirmar que el acenocumarol sea más efectivo como tratamiento que la warfarina, y existe una controversia entre dichos estudios analizados, a la vez  existen muy pocos trabajos sobre el tema.   Parece que  existen ventajas claras sobre uso de los nuevos anticoagulantes, pero para ello se deberá seguir con nuevas investigaciones.

Para finalizar las heparinas de bajo peso molecular están sustituyendo de forma progresiva a las heparinas no fraccionadas en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica, porque parecen  ser seguras y eficaces. Por tanto en nuestro medio, las heparinas de bajo peso molecular resultan tan eficaces y seguras como la heparina sódica para el tratamiento de la trombosis venosa profunda, presentando una posología más cómoda para el paciente, evitando el uso de bombas de infusión y la práctica de controles analíticos,y posibilitando el tratamiento domiciliario.

Bibliografía

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Nuria Redondo Hernando

Graduada en enfermería

Resumen

Introducción: Las residencias de ancianos proporcionan un ambiente adecuado para el cuidado de personas mayores hasta la llegada de su muerte, permitiendo el desarrollo en los cuidados paliativos. Los ancianos incluidos en estos cuidados son aquellos que tiene una enfermedad terminal.

Objetivo: Hacer una revisión bibliográfica para conocer los beneficios de los cuidados paliativos en ancianos institucionalizados.

Metodología: Se llevó a cabo una revisión bibliográfica en las bases de Elsevier, Google, Pubmed y Scielo. Los resultados han sido valorados en base a los criterios de inclusión y exclusión y a las variables de estudio establecidas.

Resultados: Se selecciona 6 artículos donde se habla de los beneficios de estos cuidados en centros geriátricos. Son estudio descriptivo.

Discusión: Una vez  analizado los artículos obtenidos podemos encontrar como beneficio de estos cuidados en residencia de ancianos una mayor relación entre residencia y centro sanitario, mayor implicación de la familia, mayor control de síntomas y un seguimiento exhaustivo del médico de la residencia al anciano terminal.

Conclusión: Los centros geriátricos son buena opción para aquellos ancianos con pluripatologias y en fase terminal ya que obtendrá cuidados óptimos y una muerte digna con ayuda del personal sanitario del centro implicando a la familia.

Palabras claves: cuidado paliativos en ancianos, cuidados paliativos, ancianos institucionalizados con cuidados paliativos.

SUMMARYIntroduction: Nursing homes provide an adequate environment for the care of the elderly until the arrival of their death, allowing the development in palliative care. The population included in this plan of care are those who have a terminal illness.Objective: To make a bibliographic review to know the benefits of palliative care in institutionalized elderly.Methodology: A bibliographic review was carried out in the bases of Elsevier, Google and Pubmed, Scielo. The results have been assessed based on the inclusion and exclusion criteria and the established study variables.Results: 6 articles are selected where the benefits of these care in geriatric centers are discussed. They are descriptive study. Discussion: Once the articles obtained have been analyzed, we can find a greater relationship between residence and health center, greater involvement of the family, greater control of symptoms and an exhaustive follow-up of the doctor of the residence to the elderly terminal. Conclusion: Geriatric centers are a good option for those with pluripatologies and in the terminal phase since they will obtain optimal care and a dignified death with the help of the center’s health personnel involving the family.Keywords: palliative care in the elderly, palliative care, institutionalized elderly with palliative care.

Introducción

Las residencias de ancianos proporcionan un ambiente adecuado para el cuidado de personas mayores hasta la llegada de su muerte. El número de ancianos se ha triplicado a lo largo de los últimos años debido a la mejoría de las condiciones socioeconómicas y a los avances en las tecnológicas (prevención, diagnostico y terapéutico) lo que conlleva de manera indirecta a un aumento de la demanda de las residencia de ancianos. (1)

Los ancianos que ingresan  en estos lugares  van como último lugar de descanso antes de su muerte y  muchas de las personas que viven en estos centros tendrán claramente la necesidad de cuidados paliativos.

Las residencias de ancianos permiten el desarrollo en los cuidados paliativos incluyendo una mejora de los síntomas y atendiendo las necesidades psicosociales y espirituales. (2)

La Organización Mundial de la Salud define los cuidados paliativos como “un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que se enfrentan a los problemas asociados con la enfermedad que amenaza la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales “. (3)

La población incluida en este plan de cuidado son aquellos que tiene una enfermedad terminal (inferior a 6 meses) independiente del origen de la patología, pacientes oncológicos terminales, patologías crónicas no oncológicas avanzadas y con limitación funcional severa no reversible (SIDA, enfermedades respiratorias, cardiocirculatorias, hepáticas, demencias. Degenerativa….).

Los principios básicos de los cuidados paliativos son: controlar el dolor y otros síntomas propios de la enfermedad y, entender la muerte como un proceso normal, no apresuran ni posponen la muerte, integran aspectos psicológicos y espirituales en los cuidados al paciente, ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta el momento de su muerte, ayudan a la familia a ocuparse de la enfermedad del paciente y del duelo y buscan una mejora en la calidad de vida. (4)

El paciente anciano puede tener necesidades paliativas porque tengan una enfermedad crónica avanzada ( inmovilismo irreversible, enfermedades neurológicas degenerativas como la demencia, enfermedades cerebrovasculares, neumopatias crónicas, cardiopatías, hepatopatías, insuficiencia renal crónica avanzada ) o por problemas oncológicos, motivo por el cual el personal sanitario de la Residencia debe identificar y prevenir síntomas y signos de alarma y cubrir las necesidades tanto del paciente como de la familia.

En estos pacientes con enfermedades no oncológicas tienen una evolución más lenta y renunciar al tratamiento específico suele ser más difícil. El paciente y su familia no tienen habitualmente la misma percepción de gravedad que en las oncológicas. Es más difícil establecer un pronóstico, el riesgo de error es elevado. (5)

En situaciones terminales el objetivo principal del personal sanitario que trabaja en centros geriátricos (enfermeras, auxiliares de enfermería que son los cuidadores principales en estos centros institucionalizados) no es el curar si no el de cuidar al paciente y a la familia.

Las residencias de ancianos o centros gerontológicos pueden suponer una oportunidad de desarrollo de los cuidados paliativos y pueden constituir una alternativa al cuidado a domicilio y la hospitalización en aquellos pacientes que así lo requieran.

Actualmente estos centros son considerados como una opción por parte de los familiares en situación terminal debido a los recursos tantos materiales como profesionales que presenta. (6)

Los puntos fuertes en los centros gerocultores en la atención al final de la vida son: prevenir las dificultades respiratorias y el dolor, mantener la dignidad hasta el final, una atención personal y sentirse cómodo con la enfermera, entorno tranquilo y conocido por parte del anciano como de los familiares, puede estar acompañado por sus seres queridos, una mayor participación en el proceso de la muerte del anciano por parte del familiar, supervisión por parte del personal de la residencia las 24 horas del tiempo y cubrir todas las necesidades por parte del anciano.(7)

Objetivo

Hacer una revisión bibliográfica para conocer los beneficios de los cuidados paliativos en ancianos institucionalizados.

Metodología

Se realiza un estudio sistemático mediante revisiones bibliográficas de artículos científicos.

En primer lugar se llevo a cabo una búsqueda en Google Scholar donde podemos encontrar diferentes artículos científicos basados en cuidados paliativos en ancianos institucionalizados, Sin límite de fecha. Esta búsqueda se hizo tanto en español como en ingles. Las palabras claves utilizadas son Cuidados paliativos en ancianos, Cuidados paliativos en ancianos institucionalizados.

Posteriormente se realizo una búsqueda de revisiones sistemáticas  en pubmed, sin límite de fecha, incluyendo artículos tanto en ingles como en español. Las palabras claves son  palliative care in the elderly.

A continuación se buscó en scielo        , sin límite de fechas, incluyendo artículos tanto en ingles como español. Las palabras claves son cuidado paliativas en ancianos, cuidados paliativos, ancianos institucionalizados con cuidados paliativos.

Se analizaron las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con el fin de rescatar otros estudios de interés en esta revisión. Dichos artículos fueron localizados en elsevier.

En dicha búsqueda se incluyo todo tipo de artículos tanto en ingles como en español, sin límite de fecha, y todos aquellos artículos que hablen de la población anciana que este viviendo en centro geriátricos. Como criterio de exclusión consideramos todos los cuidados paliativos que se den tanto en domicilios como en centros hospitalarios.

Tras la búsqueda inicial se localizaron 90 estudios, aunque se excluyeron 84  que no fueron relevantes para el objetivo de esta revisión. Finalmente se seleccionaron 6.

Para proceder a la selección se revisaron los abstracts y en caso necesario los artículos completos con el fin de decidir si la información era de interés para nuestro objetivo.

Resultados

En la siguiente tabla se recoge los diferentes artículos de interés seleccionados para esta revisión bibliográfica:

Discusión

Los resultados de esta revisión bibliográfica indican los grandes beneficios de los Cuidados Paliativos en ancianos institucionalizados.

Sanchez-Garcia et al comenta en su artículo la buena coordinación y relación que mantiene el equipo de atención primaria con los profesionales del centro residencial pues son como un punto de apoyo para ambos frente a pacientes que precisan Cuidados paliativos, por otro lado en lo que respecta a la familia tienen mayor participación acerca del tratamiento, en ellos se delegan las decisiones éticas en lo que se respecta al fin de la vida del anciano.

Guardia mancilla, P.  Sacamos de positivo de los Cuidados Paliativos en ancianos que viven en residencias geriátricas: Una buena calidad en lo que respecta a los cuidados de enfermería al final de la vida, buen consenso entre el personal y la familia en el tratamiento y una muerte más pacífica en este tipo de centros. La mayor presencia de la familia en Residencia de ancianos hace que sea más fácil el acceso siempre que quieran, su implicación en el cuidado físico junto con los profesionales, y presentar un entorno cómodo.

Blanco Gonzalez Elisa et al indica un mayor acceso a cuidados médicos especializados, que incluye tratamiento para el dolor, aliviar la disnea y proporcional un soporte psicosocial y una buena higiene ya que más de la mitad de los pacientes terminales ancianos son incontinentes e inmóviles haciendo que aumente el riesgo de Ulceras por presión.

Zorzano López Beatriz habla en su artículo de una gran ventaja que es el personal formado en geriatría y cuidados paliativos referido a este tipo de población por lo que tienen mayor certeza  a la hora de satisfacer las necesidades del anciano paliativo como de su familias y así aliviar una gama extensa de síntomas de sufrimiento, orden físico, psíquico, mental y espiritual.

García Guerrero Manuel et al habla de un mayor manejo de los síntomas del anciano paliativo en especial el dolor y llegar a tener un muerte digna sin sufrimiento.

García-Alhambra, M.A  expone que en algunas residencias disponen de unidades especiales para el tratamiento de enfermos terminales, aunque la mayoría de los centros permiten al paciente la estancia  en su propia habitación. Generalmente el paciente prefiere quedarse en su lugar habitual. Existe un médico en la residencia que  supervisarla calidad de cuidados que recibe el anciano terminal con el objeto de detectar áreas que puedan mejorarse y comprobar que se está realizando la asistencia adecuada.

Conclusión

Como hemos podido observar mediante esta revisión bibliográfica son cada vez más la población anciana que reside en residencias geriátricas y debido a sus pluripatologias son candidatos a esos Cuidados Paliativos.

En estas instituciones hemos podido observar los grandes beneficios de obtener Cuidados Paliativos en Residencia de ancianos como la estrecha relación del equipo de atencion primaria con el personal de residencia, una mayor intervención por parte de la familia en el final de la vida del anciano, un mayor manejo de los síntomas propios de las enfermedades terminales y un mayor supervisión por parte del personal médico al anciano terminal.

En conclusión, estos centros geriátricos son buena opción para aquellos ancianos con pluripatologias y en fase terminal ya que obtendrá cuidados óptimos y una muerte digna con ayuda del personal sanitaria del centro.

Bibliografía

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2. Iteinf D. Mejores cuidados paliativos para personas mayores. Copenhague. 2015.
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5. Carvalho Filho, Papaléo Netto M. Fundamentos, clínica e terapéutica en geriatria. 2015; 32-35.
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7. Zenarutzabeitia A. La familia ante la muerte: Fases de adaptación a la terminalidad. EUNSA. 2012.
8. Sanchez Garcia MR, Moreno Rodriguez M, Hueso Montoro C, Campos Calderon C, Varella Safont A, Montoya Juarez R. Dificultades y factores favorables para la atención al final de la vida en residencias de ancianos: un estudio con grupos focales Facilitators and barriers regarding end of life care at nursing homes: A focus group study. 2017; vol 278-285.
9. Guardia Mancilla, P. Perceptions of health care professionals about end-of-life care, obstacles and ethical dilemmas in hospitals, primary care and nursing homes. Anales Sis San Navarra. 2018; vol.41, n.1, pp.35-46.
10. Gonzalez E, Rodriguez ML, Alvarez V. Cuidados paliativos en pacientes geriátricos.2019.
11. Zorzano B. Cuidados paliativos en centro de mayores.2019.
12. Guerrero-Garcia M, Rodriguez Peral E, Lorca Salas L, Tirado Pedregosa G, Guardia Mancilla P,Montoya Juarez R. Procesos de fin de vida en residencias de ancianos desde la perspectiva de los familiares.2016.
13. Garcia Alhambra MA.Cuidados plaitivos geriátricos en residencias.2010.vol 34; pag 9242-9245.

Francisco Javier Guerrero Iborra

Graduado en enfermería

Resumen

Los profesionales de enfermería en Atención Primaria tienen una importante carga de trabajo relacionada con tareas de gestión en la atención de los pacientes y en la promoción de la salud. Por ello es necesario poner de manifiesto las competencias de gestión que las enfermeras deben poner en práctica para mejorar la calidad de la atención a los pacientes y mejorar la promoción de la salud.

El objetivo principal será analizar las competencias en la gestión de enfermería en Atención Primaria. Además, se pretende conocer el papel de los profesionales de Enfermería en Atención Primaria y evaluar el efecto de las competencias en gestión de enfermería sobre la satisfacción laboral de los profesionales.También, se definirán las estrategias para el desarrollo de las competencias de gestión en enfermería de Atención Primaria.

El método será una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos científicas, incluyendo tanto estudios descriptivos, como ensayos clínicos, estudios de cohortes o revisiones sistemáticas publicados entre 2010-2020, en los que se describa las competencias de gestión y su efecto sobre la satisfacción laboral.

Tras la búsqueda se aplicarán los criterios de inclusión y exclusión y se realizará una primera selección de artículos a partir de la lectura del título y resumen.

Se procederá a una lectura crítica de los artículos para seleccionar los más relevantes.

Palabras clave: enfermería, atención primaria, gestión de enfermería, competencias.

ABSTRACT

Background: Nursing professionals in Primary Care have a significant workload related to management tasks in patient care and health promotion. For this reason, it is necessary to highlight the management competencies that nurses should put into practice in Primary Care to improve the quality of patient care and to better health promotion. Objectives: The general objective is to analyze the competencies in nursing management in Primary Care. Other objectives are to describe the role of Nursing professionals in Primary Care, evaluate the effect of nursing management competencies on the job satisfaction of nursing professionals and define the strategies for the development of nursing management competencies in Primary Care Methods: A bibliographic search has been designed in electronic databases (PubMed, ProQuest Central, Academic Search Premier and Web of Science) of articles published in scientific journals whose design is both descriptive studies, clinical trials, cohort studies or reviews of the literature published in the period 2009-2019, in which the objective was to describe management competencies and their effect on job satisfaction. The descriptors used will be Management Skills, Nursing, Primary Care and Job Satisfaction. After the search, the inclusion and exclusion criteria will be applied and a first selection of articles will be made from the reading of the title and

summary. The remaining articles will be subject to an in-depth reading in order to select the relevant articles for review.

Keywords: Nursing, Primary Care, Nursing Management, Skills.

Introducción

Los enfermeros han sido los profesionales sanitarios que más han sufrido la transformación de su papel al incorporarse a los equipos de atención primaria, ya que han dejado de estar en las consultas de los médicos para tener consultas propias en las cuales realizar sus funciones de manera más autónoma (1). Además, las actividades relacionadas con educación sanitaria y a la promoción y prevención de la salud han ganado importancia (2). Por esto, la profesión enfermera ha de estar ligada a una serie de competencias que permitan desempeñar de la manera más eficaz posible su labor profesional.

Competencias de enfermería

Se entiende por competencia la “aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver las situaciones que se le plantean” (3). Estas competencias se construyen en función de la interacción de tres factores, como son las empresas, los trabajadores y los educadores (4). Además, en la competencia interactúan dos elementos clave como son la persona y sus atributos y la situación o contexto profesional en la que desempeña su función (5). Las competencias pueden estructurarse en tres clases: competencias de conocimiento, siendo este tipo de competencias aprendidas; las competencias de habilidad, las cuales hacen referencia a lo que la persona sabe hacer y a la capacidad de relación interpersonal que tiene, y, por último, las competencias de actitud, que hacen referencia a lo que la persona es y al cómo actúa ante determinadas situaciones (6).

La delimitación de las competencias del personal de enfermería resulta verdaderamente importante ya que es un miembro activo de los Equipos Básicos de salud. Los enfermeros deben responder a las necesidades y demandas de los usuarios de la comunidad, proporcionando todos aquellos cuidados necesarios que le aseguren una atención de calidad (7). La importancia de las competencias para estos profesionales sanitarios reside en la misión respecto al cuidado de los usuarios (mantener y recuperar la salud, prevenir la aparición de nuevas enfermedades y rehabilitar de las secuelas de alguna enfermedad o accidente) (8). A parte de esto, la importancia que las competencias reside en que estas permiten no sólo articular un conocimiento conceptual, procedimental y actitudinal, sino también desarrollar procesos de selección de conocimientos que permitan al profesional ponerlos en marcha para solucionar un determinado problema. Estas competencias pueden aprenderse tanto por formación inicial como por formación permanente, y siempre teniendo en cuenta la experiencia a lo largo de la vida laboral (9).

Por otro lado, los profesionales de la enfermería han ido viendo a lo largo de estos años como con la reforma sanitaria que se produjo en España sus funciones y competencias iban modificándose pasando de realizar tareas delegadas y colaborativas a tareas más centradas en la asistencia y curación de los usuarios, junto a funciones relacionadas con los cuidados y promoción de salud tanto a nivel individual como familiar y comunitario (10). Por ello, las enfermeras que se encuentran trabajando en atención primaria tienen funciones de prevención, educación, seguimiento y tratamiento continuo a la población. Además, también pueden acudir al domicilio del paciente a ofrecer asistencia sanitaria (11).

Papel de la enfermería en Atención Primaria

El personal de enfermería ofrece una atención directa a los usuarios de la comunidad. Centrándose en la promoción de la salud, la prevención y rehabilitación de la enfermedad a personas con un abordaje integral y la participación tanto del usuario como de su familia para resolver uno o varios problemas de salud, teniendo presentes siempre sus competencias (7). Por tanto, las funciones que los enfermeros de atención primaria deben realizar vienen recogidas en el artículo 5 del Real Decreto 137/1984 sobre Estructuras Básicas de Salud (12), donde se recogen funciones como: realizar actividades de promoción y prevención, educación sanitaria, elaborar programas de salud etc. Sin embargo, las más reconocidas como labor enfermera son: extracciones de sangre, triaje, curas, inyectables entre otras (13).

Gestión de competencias de enfermería en Atención Primaria

Las funciones laborales que deben desempeñar los enfermeros no es lo único que regula su labor profesional. Las competencias de los profesionales que trabajan en el ámbito sanitario abarcan los aspectos cognoscitivos de la clínica y otros necesarios para realizar un adecuado desempeño laboral, como son: la relación entre profesional y paciente, la investigación, docencia y administración. Éstas competencias surgen de la necesidad que aparece en las instituciones, los servicios y la sociedad, además de la necesidad de formar a personal cualificado para un adecuado desempeño laboral (14).

Para definir las competencias que van a permitir a los trabajadores desempeñar de manera adecuada su trabajo y cumplir con los objetivos de la organización, se tendrá en cuenta la cultura, la estrategia, la estructura y el contexto (6).

Algunas competencias que los enfermeros y enfermeras deben reflejar durante el desempeño de su trabajo son: Disponer de unas adecuadas características y actitudes personales que les permitan desempeñar de forma adecuada sus funciones (15) o aplicar los principios de asepsia y antisepsia al ejecutar acciones y procedimientos que cumplan con las normas higiénico-epidemiológica al prestar servicio al usuario y a sus familiares (8).

Algunos estudios hablan del desacuerdo a la hora de delimitar las áreas de actuación médica y enfermera en atención primaria. Quedando a la luz la falta de independencia del personal de enfermería, el cuál posee, los conocimientos y aptitudes necesarios para realizar tareas de manera independiente (16).

Otro estudio compara las distintas percepciones en cuanto al orden de importancia de cuatro de las competencias enfermeras más importantes (investigación, gestión, educación y área asistencial), en éste estudio se concluyó que las enfermeras que trabajan en el área asistencial dan más importancia al propio trabajo asistencial y educativo y para las enfermeras que ocupan puestos de jefatura, las competencias más importantes son gestión e investigación (17).

No debemos olvidar que la flexibilidad y la capacidad de innovación que tenga el personal en el centro determinará el éxito del desempeño laboral de sus profesionales. Esto se consigue fortaleciendo la capacidad y el aprendizaje de trabajadores en dicho organismo, siempre que la educación y la experiencia puedan ser medibles y evaluadas según un sistema de competencias. De aquí surge la gestión por competencias, que se entiende que es un modelo integral donde se gestionan los recursos humanos que permiten conseguir los objetivos propuestos mediante la detección, adquisición, potenciación y desarrollo de las competencias que dan valor a la organización (18). Por tanto, hace referencia al sistema que adopta una empresa sanitaria para evaluar la calidad que presta el personal sanitario a los usuarios, en el cual se establecen los objetivos y el perfil de competencias para un perfil profesional. Se ha de elaborar un marco de competencias además de conocimientos, habilidades y comportamientos que una organización debe poner en práctica para llegar a los objetivos estratégicos que se propone alcanzar. Es importante que todos los profesionales conozcan los objetivos y la filosofía del centro, así como los resultados que se esperan lograr (19).

Además, esto permite tener un canal de comunicación continuo entre los trabajadores, en este caso, las enfermeras y sus superiores que han de involucrarse y tendrán en cuenta las necesidades de su personal para ofrecerles un desarrollo profesional que les permita enriquecer y les ayude a conseguir los objetivos propuestos (19). Es importante que la organización y las personas encargadas de establecer las competencias conozcan las mismas, adaptándose a cada puesto para que los profesionales logren adquirirlas(20).

Es considerada una herramienta que persigue identificar el talento y las habilidades de cada uno de los trabajadores de una asociación potenciándolo y maximizando los resultados. Esto permite que los trabajadores conozcan su propio perfil de competencias y puedan mejorar sus puntos débiles (21). Además, esta gestión por competencias se fija en lo que las personas hacen en su puesto de trabajo, a través de la observación de un conjunto de comportamientos, para centrarse en cómo poder alcanzar los objetivos propuestos. Esta observación no es subjetiva ya que se contrasta con la valoración de unas competencias que se han descrito en un mapa de competencias (22).

El primer paso cuando se crea un sistema de gestión por competencias es elaborar un mapa o diccionario de competencias donde se recojan las capacidades y el comportamiento que se espera que tenga el personal que está contratado en una organización, en este caso, los enfermeros de atención primaria (22). Posteriormente, se elabora el perfil de competencias en el cual aparece el conjunto de competencias que debe tener un enfermero que trabaja en atención primaria, teniendo en cuenta siempre los requisitos del modelo de gestión: cultura, misión, visión y valores (23). Finalmente, se realiza una evaluación de las competencias a través de la determinación del nivel o intervalo de experto que tiene el enfermero con respecto a un contexto concreto. Esto nos permite comprobar si un enfermero tiene las competencias necesarias para poder ejercer de manera adecuada las funciones propuestas por la organización.

Pero para poder desarrollar un perfil se necesita que las competencias se definan en relación a una práctica profesional adecuada y que se diseñen instrumentos fiables que permitan medir los niveles de competencia de cada profesional (24). Además, la persona necesita la unión de cinco elementos para poder poner en práctica los comportamientos relacionados con las competencias a desarrollar (el saber, el saber hacer, el saber estar, el querer hacer y el poder hacer) (25).

El uso de la gestión de competencias en una organización lleva asociado una serie de ventajas y desventajas. Entre las diferentes ventajas podemos encontrar una mejora de la motivación de los trabajadores (25) o evitar que la dirección invierta dinero y tiempo en programas que no se adaptan a las necesidades de los trabajadores y la organización (18) entre otras. Y dentro de los inconvenientes puede aparecer falta de rigor en el empleo del método debido a que no se identifica de forma clara las competencias que sirven de referencia a otros profesionales. Esto se solventa usando métodos y herramientas de evaluación que permitan identificar conductas (25) o uso de recursos adicionales (23).

Por estos motivos, el objetivo de este proyecto es analizar las competencias en la gestión de enfermería en Atención Primaria, además se pretende describir el papel de los profesionales, definiendo las estrategias para el desarrollo de las competencias de gestión en dicho sector.

Finalmente se pretende evaluar el efecto de las competencias en gestión de enfermería sobre la satisfacción laboral de los profesionales de enfermería.

Metodología

La metodología empleada será una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos (PubMed, ProQuest Central, Academic Search Premier y Web of Science) y lectura crítica de artículos publicados en revistas científicas durante los últimos 10 años. Los idiomas seleccionados son inglés y castellano y sólo se incluirán en el estudio los textos completos.

Serán excluidos los artículos que sean opinión y guías de actuación sanitaria, al igual que los que sean de antigüedad superior al año 2010.

Se estima la necesidad de un mes para búsqueda y lectura crítica.

Como palabras clave: Competencias de gestión, enfermería, atención primaria, satisfacción laboral.

Procedimiento de selección de estudios

Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión se realizará una lectura del título y resumen de cada uno de los resultados de la búsqueda con lo que se hará una primera selección. Después, se llevará a cabo una lectura crítica de cada artículo y con ello la selección definitiva.

Bibliografía

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Elena Sánchez Huerta

Matrona en Hospital San Agustín. Avilés (Asturias).

Resumen

Las Unidades de Parto Lideradas por Matronas (UPLM), también conocidas como Casas de Partos, son unidades obstétricas de bajo riesgo dirigidos por matronas. En ellas se sigue una filosofía orientada hacia el parto como un proceso fisiológico y social normal, y que tiene lugar en un entorno que se asemeja al hogar.

El propósito de esta revisión es analizar la evidencia científica actual sobre las UPLM en términos de coste-efectividad, satisfacción y seguridad, tanto materna como neonatal, así como el contexto histórico de las mismas en diferentes países y la situación actual de España.

Para ello hemos llevado a cabo una búsqueda en las bases de datos CINAHL, PubMed, Medline y Biblioteca Cochrane.

Las últimas evidencias señalan que parir en UPLM tiene beneficios obstétricos y de coste-efectividad, contribuye a una mayor tasa de partos eutócicos y menor tasa de intervenciones, así como una mayor satisfacción materna.

Palabras clave

Matrona

Unidades de parto

embarazo de bajo riesgo

parto de bajo riesgo

España

Abstract

Midwifery Led Birthing Units (MLBU), also known as Birth Centers, are low risk obstetric units managed by midwives. They follow a philosophy oriented towards childbirth as a regular physiological and social process, in a homelike enviroment.

The purpose of this revision is to analize current scientific evidence about MLBU in terms of cost.effectiviness, satisfation, and security, both maternal and neonatal, as well as the historical context in different countries and the current situation in Spain.

To adress this review a research was conducted using the databases: CINAHL, PubMed, Medline and Cochrane Library.

The latest evidence demonstrates that giving birth in MLBU is associated with obstetric benefits, is more cost-effective, contributes to higher rates of normal vaginal deliveries and less interventions as well as higher levels of maternal satisfaction.

Keywords

Midwife

birth unit

low risk pregnancy

low risk delivery

Spain

Introducción

En la atención al nacimiento, la institucionalización, la medicalización y las intervenciones rutinarias se instauraron a mediados del siglo XX con el objetivo de mejorar las cifras de mortalidad materno-infantil. Los resultados más inmediatos fueron esperanzadores, pero tras décadas de intervencionismo se comenzó a cuestionar la práctica sanitaria en la asistencia al parto (1).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) lleva más de 30 años sugiriendo un replanteamiento de este modelo de atención medicalizada y lanzando recomendaciones; entre ellas, la elaboración de un plan personal, que determine dónde y por quién será atendido el parto (1).

En algunos países estas recomendaciones se pusieron en práctica de manera inmediata, y comenzaron a aparecer las primeras casas de partos que daban alternativa al parto hospitalario. En otros países, como España, la herencia de la institucionalización y la medicalización del parto siguen vigentes, y el hospital es la única opción para parir (2,3).

Objetivos

1. Dar a conocer el modelo de las casas de parto que se está aplicando en algunos países europeos y evaluar las diferencias en el cuidado y en los resultados perinatales entre las casas de parto y las salas de parto convencionales, en mujeres de bajo riesgo.
2. Analizar la evidencia científica actual sobre casas de parto en términos de coste-efectividad, satisfacción y seguridad, tanto materna como neonatal, el contexto histórico de las mismas en diferentes países y la situación actual de España.

Material y métodos

Para la realización de esta revisión bibliográfica, se consultó en las bases de datos CINAHL, PubMed, Biblioteca Cochrane y Medline.

Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron Matronas, unidades de parto, embarazo de bajo riesgo y parto de bajo riesgo.

Puesto que uno de los objetivos es conocer la situación actual de las casas de parto en nuestro país, se añadió el término España para acotar la búsqueda y circunscribirla al territorio nacional.

Se seleccionaron artículos que estudiaban los siguientes contenidos: lugares de nacimiento alternativos al hospital, evolución histórica del lugar de nacimiento y casas de parto. Dejando fuera aquellos estudios de los que sólo dispusiéramos del resumen.

Finalmente fueron analizamos un total de 30 artículos publicados en 3 idiomas: español, inglés y francés.

Análisis bibliográfico

Hasta la década de 1960, el nacimiento de un hijo era un acontecimiento familiar que tenía lugar en el hogar. Entonces las cifras de mortalidad neonatal en España eran de 21,2/1.000 recién nacidos vivos y la mortalidad materna de 30,1/100.000 recién nacidos vivos. En un intento de disminuir estos porcentajes, se institucionalizó el parto, lo que condujo a una mejora sustancial de las tasas, alcanzando en 1990 unas cifras de mortalidad neonatal y materna de 8/1.000 recién nacidos vivos y 6/100.000 recién nacidos vivos, respectivamente (10,11).

Desde entonces hasta hoy, casi 3 décadas después, las cifras no han variado mucho. Sin embargo, se ha producido un cambio espectacular en la asistencia al parto: en una estructura paternalista y jerárquica de los cuidados, las mujeres perdieron la capacidad de decisión, y se las trató como a enfermas que necesitan fármacos e intervenciones para poder parir, independientemente de su riesgo obstétrico (12,13), influyendo negativamente en las experiencias de las mujeres y en su bienestar emocional (14,15).

El intervencionismo, que inicialmente mejoró las cifras de mortalidad para madres e hijos, se convirtió en un objeto de preocupación por parte de las instituciones sanitarias, ya que derivó en un incremento progresivo y abusivo de cesáreas, aumentando el riesgo de morbilidad materna (hasta 6 veces más que en un parto normal) y neonatal (2).

La OMS, en 1985, se posicionó ante esta situación, argumentando que el parto es un proceso natural y fisiológico en el que sólo se debe intervenir si es necesario, y no de forma sistemática e indiscriminada como se venía haciendo. Además, lanzó las primeras recomendaciones sobre el lugar de nacimiento, el personal que atiende el parto y el derecho de la mujer a decidir (1).

En la década de 1990, el movimiento de creación de casas de partos comenzó a extenderse por todo el mundo, dando respuesta a una creciente demanda social y profesional. Esta demanda aumentó progresivamente, avalada por los estudios científicos, que demostraron que en las mujeres de bajo riesgo, el parto hospitalario aumentaba la probabilidad de intervenciones innecesarias (incluidas las cesáreas) (16). Como consecuencia de ello, se sugirió que era necesario distinguir entre embarazo o parto de bajo y alto riesgo.

Paralelamente, ha ido aumentando el interés por el impacto que tiene el ambiente hospitalario sobre el progreso y desenlace del parto (5), así como el interés por las unidades dirigidas por matronas (6).

En general, estas unidades se caracterizan por la ausencia de personal médico y por una filosofía orientada hacia el parto normal y sin intervencionismo (6).

En Canadá, hasta hace una década el parto ha tenido una atención medicalizada. En los últimos años se está replanteando el modelo de cuidados en el nacimiento, y actualmente se están tomando ciertas medidas, tanto políticas como sociales, como una mayor integración de matronas en atención primaria, partos domiciliarios y creación de una veintena de casas de partos (20).

En Estados Unidos hay 37 estados que conceden licencias para abrir casas de partos (6) y en la actualidad existen hasta 340 casas independientes. En los últimos 10 años su número se ha incrementado en un 75% (21).

Holanda es el país donde se dan más nacimientos extrahospitalarios de toda Europa. Actualmente, el 20% de las mujeres paren en su domicilio (2). Aquí las casas de partos están menos extendidas debido a la promoción desde las propias instituciones públicas de los partos domiciliarios, aunque todos los hospitales cuentan con un área de atención a mujeres de bajo riesgo.

En Francia, la atención al parto ha sido tradicionalmente medicalizada y en hospitales. Desde 2005, con la elaboración del plan de perinatalidad francés (2005-2007), la implementación de casas de nacimientos pasó a ser una de sus prioridades. En 2015 aparecen las primeras casas de partos, que se inscriben dentro de la red de salud pública, estableciendo convenios de colaboración con un hospital de referencia y fijándose sus condiciones de funcionamiento (23).

Desde 1993, el Reino Unido ofrece a las mujeres de bajo riesgo alternativas distintas al hospital, y desde 2004 se promueve más activamente la creación de unidades dirigidas por matronas. En 2007 se planteó la necesidad de realizar un estudio sobre los beneficios y la seguridad materna y neonatal de parir en los diferentes entornos para dar una fundamentación científica y actualizada a estas opciones (17). Tras varios años de investigación, los resultados fueron publicados en 2011 en el estudio Birthplace (16).

El National Institute for Health and Clinical Care (NICE) (18), tras el análisis de estos resultados, lanzó sus primeras recomendaciones sobre las ventajas y los riesgos asociados al lugar de nacimiento para mujeres de bajo riesgo obstétrico. En este estudio se incluye, además, un análisis de coste-efectividad y satisfacción materna.

Se analizaron 4 entornos: parto domiciliario, parto en unidad de matronas independientes de hospitales (UMI), parto en unidades de matronas en hospitales (UMH) y partos en unidades de obstetricia (UO).

En España, el sistema de atención al nacimiento continúa siendo institucionalizado y medicalizado. Hace una década que el Ministerio de Sanidad y Política Social puso en marcha “la Estrategia de Atención al Parto Normal” (19). Se trataba de implementar prácticas centradas en la fisiología del parto y de aumentar la participación de las mujeres, con la intención de abandonar intervenciones sistemáticas sin fundamentación científica (24).

La alternativa más popular al parto hospitalario es el parto domiciliario, llevado de manera privada por matronas. La Asociación Nacer en Casa (25) estima unos 800 nacimientos anuales en el domicilio, cifra que ha ido creciendo en los últimos años.

Las primeras casas de partos independientes que se crearon, de tipo privado, las encontramos en Cataluña: Migjorn y Aura Naixement. También de forma privada, en el Hospital Nuevo Belén de Madrid se ha creado recientemente una unidad de parto natural integrada en el hospital.

En el ámbito público encontramos dos casas de partos asociadas al hospital: una en la Comunidad Valenciana y otra en Cataluña. El Hospital de Manises (de gestión privada) inauguró en junio de 2014 la primera casa de partos integrada en la red pública de hospitales. El Hospital Sant Joan de Déu de Martorell inauguró en diciembre de 2017 una casa de partos gestionada por matronas. Se trata del primer hospital público catalán que cuenta con un espacio de estas características.

Discusión

Las casas de parto o centros de obstetricia con características familiares aumentan significativamente la probabilidad de tener un parto vaginal y de no necesitar analgesia o anestesia durante el trabajo de parto, disminuyen las intervenciones e incrementan la tasa de lactancia materna y su duración (5,7). También aumentan la satisfacción materna y de las matronas (8). Sin embargo, la bibliografía consultada también reconoce posibles sesgos en los beneficios de las casas de parto. Es importante tener en cuenta que 9 de los artículos incluidos en el metasíntesis (4) fueron escritos por matronas.

Algunos estudios describen un ligero aumento de la mortalidad perinatal en los centros de obstetricia con características familiares. Sin embargo, la revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane sugiere que las diferencias observadas pueden deberse a variaciones en el tamaño de los ensayos, así como al azar (5).

Conclusiones

Toda la evidencia científica disponible (16,18,20,22, 27, 28) induce a una reflexión sobre la mejor forma de organizar, gestionar y, por tanto, concebir estructural y funcionalmente la atención al parto de bajo riesgo (2).

Observando la evolución de las casas de partos en otros países (21,23) y la demanda social cada vez más creciente en nuestro entorno, su creación se convierte en una opción que merece tenerse en cuenta en nuestro contexto.

La evidencia científica reconoce que las casas de partos son seguras (16,18,29) y, comparadas con los hospitales, más coste-efectivas (27) y con mejores resultados obstétricos: mayor tasa de partos vaginales espontáneos y menor tasa de intervenciones (partos instrumentados, cesáreas, episiotomías, desgarros, transfusiones y traslados), tanto para mujeres nulíparas como multíparas de bajo riesgo. Estos resultados apoyan y promueven la creación y la expansión de estos centros como una opción más para mujeres de bajo riesgo obstétrico (29).

Según la experiencia de las mujeres, los resultados obtenidos en unidades de matronas son también más satisfactorios. Las mujeres se sienten más escuchadas, con más control y participación en la toma de decisiones y más apoyadas por los profesionales (18). En concreto, las UMI gozan de mejores resultados en todas las áreas comparadas con las UMH (16).

Nuestros hallazgos indican que el cuidado liderado por matronas funciona óptimamente donde y cuando la autonomía individual de la matrona es expresada. Esto tiene un efecto recíproco sobre la autonomía de la mujer.

Los estudios consultados hacen especial hincapié en que las casas de parto tienen que estar dotadas de personal bien cualificado, atento a cualquier signo de complicación (5). Además, deben utilizar unos protocolos clínicos bien establecidos en cuanto a cuidado y traslado de la mujer (34).

Es esencial una buena comunicación con la sala de partos y sus profesionales para evitar rivalidades entre las dos unidades y retrasos en el traslado de mujeres que requieran atención médica (5). También se requieren una buena documentación y un adecuado registro de los datos (5,26).

La creación de estas unidades es necesaria ante la indiscutible evidencia científica; asimismo, es necesario el reconocimiento de la autonomía profesional de las matronas como personal más cualificado en la atención al parto de bajo riesgo, y del derecho a la elección libre e informada de las mujeres embarazadas y sus parejas a decidir en qué entorno desean que tenga lugar el parto.

Es necesario seguir realizando estudios científicos (cualitativos y cuantitativos) en este campo para proporcionar una visión completa de la naturaleza, los beneficios, tanto clínicos como psicológicos, y los riesgos de la atención en los centros obstétricos.

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