Revista ASDEC nº14

Mª del Carmen Bermejo Carretero

Diplomada Universitaria en Enfermería

Resumen

La hemorragia digestiva alta es la complicación gastroenterológica más importante. Está delimitada por el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz, es decir, es aquella que se produce en esófago, estómago o duodeno.

El objetivo de esta revisión bibliográfica es conocer cuál es el papel que ejerce la enfermería ante una hemorragia digestiva alta en las emergencias extrahospitalarias y urgencias hospitalarias.

Se diferencian dos tipos de hemorragias según la causa que las produzca: las varicosas, causadas por la rotura de varices esofágicas y las no varicosas, producidas por úlceras pépticas, tumores, lesiones de la mucosa gástrica, etc. La manifestación clínica de las hemorragias digestivas altas puede observarse a través de la hematemesis, las melenas, la hematoquecia o la rectorragia. El método diagnóstico de elección es la gastroscopia, y se complementa con los datos de una analítica obtenidos en laboratorio, la exploración física y la historia clínica del paciente, para confirmar así su existencia. La actuación enfermera lleva a cabo una serie de cuidados enfocados a aumentar la supervivencia del paciente

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica, por vía electrónica en las diferentes bases de datos como son: Medline, SciELO, CUIDEN, MEDES, ELSEVIER; y en el motor de búsqueda Google Académico y la página web Fisterra.

Palabras clave: hemorragia digestiva alta, actuación de enfermería, urgencias, emergencias extrahospitalarias.

Upper gastrointestinal bleeding is the gastroenterology complicacy more important. It is delimited by upper esophageal sphincter and the Treitz angle, that is, it is produced in esophagus, stomach or duodenum.

The main objective of this bibliographic review is to know which one is the role of the nursing before a upper gastrointestinal bleeding in the out-of-hospital emergencies and hospital emergency.

They differ two kinds of esophageal varicose veins depending on the cause that it is produce: Varicose veins are produced by esophageal varicose veins rupture and the no varicose are produced by peptic ulcers, tumors, gastric mucosa lesions, etc . The clinical evidence about upper gastrointestinal bleeding can be seen through hematemesis, melenas, hematochezia or rectorrhagia. The diagnostic method of choice is the gastroscopy, and it is complemented with analytical data in the laboratory, physical exploration and the patient medical history. The nurse performance carries out a series of care focused on increasing patient survival.

A bibliographic search has been performed electronically in different databases such as: Medline, SciELO, CUIDEN, MEDES, ELSEVIER; furthermore search engines as Google Academico and Fisterra web page.

Keywords: Upper gastrointestinal bleeding, nursing care, urgencies and our-of-hospital emergencies.

Introducción

Denominamos hemorragia digestiva alta (HDA) “aquella que tiene su origen en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz” (1). Es la urgencia gastroenterológica más importante,(2).

La técnica diagnóstico terapéutica de la HDA es la gastroscopia.  Su morbilidad en España está entre el 5-10% y 1 de cada 20 españoles que la presentan fallecen (10). Por ello sería recomendable disponer de protocolos estandarizados de actuación en urgencias ante una sospecha de hemorragia digestiva, ya que su abordaje cambia según la organización de los diferentes hospitales.

Los pacientes que presentan este tipo de hemorragia tienen cada vez edades más avanzadas, debido al envejecimiento.

Los adultos mayores son un grupo susceptible ante las hemorragias digestivas altas por su gran consumo de fármacos y porque en estas edades las complicaciones son mayores, ya que con la edad disminuye la reserva funcional y los mecanismos homeostáticos (7).

Al ser esta una de las complicaciones más graves del aparato digestivo, tiene que ser tratada por un equipo sanitario multidisciplinario y altamente cualificado. Para ello cada hospital idea manuales y guías de actuación en las urgencias gastrointestinales, donde el papel de la enfermería es decisivo y requiere de continuas actualizaciones.

La profesión enfermera en cualquiera de sus actuaciones ha de respetar los cuatro principios éticos, que son la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia; y cumplir las normas deontológicas que ordenan el ejercicio de la profesión de enfermería en España con carácter obligatorio

Metodología

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica, por vía electrónica en las diferentes bases de datos como son: Medline, SciELO, CUIDEN, MEDES, ELSEVIER; y en el motor de búsqueda Google Académico y la página web Fisterra.

Tras la búsqueda hecha en las bases de datos, el total de artículos seleccionados fueron 32. Toda la información recogida se analiza y se valora, eliminando aquellos artículos repetidos y que no cumplían los criterios de inclusión, por lo tanto, se emplearon en la revisión bibliográfica un total de 21.

Objetivos

A través de una revisión bibliográfica, los objetivos de este trabajo son:

1-Conocer la etiología, factores de riesgo y sintomatología de las hemorragias digestivas altas.

Las hemorragias digestivas altas podemos dividirlas en dos grupos, las varicosas y las no varicosas, dependiendo de la causa que las origine. Las causas (8) (13) más frecuentes y por ello más estudiadas son:

• La úlcera péptica, es una lesión que se localiza en la mucosa del estómago (úlcera gástrica) o del duodeno (úlcera duodenal), siendo esta última más frecuente.. Generalmente son causadas por el consumo de AINES, antiagregantes, la bacteria Helicobacter Pylori, el alcohol y el tabaco.
• La segunda causa de HDA es la rotura de varices esofágicas (VE) o esofagogástricas, que son debidas a la existencia de hipertensión portal.
• Las lesiones agudas de la mucosa gástrica, son unas heridas superficiales y agudas del estómago que suelen provocar hemorragias.
• El Síndrome de Mallory-Weiss son desgarros producidos en la unión esofagogástrica que aparecen en pacientes con vómitos-
• Los tumores, situados en las partes superiores del aparato digestivo, tanto benignos como malignos.
• Existen otras muchas causas menos frecuentes que las ya mencionadas, y no por ello menos importantes, son las esofagitis por reflujo, malformaciones vasculares (enfermedad de Dieulafoy), fístula aortoentérica, hemobilia, secundarias a procedimientos endoscópicos, etc.

Los AINES son uno de los grupos farmacológicos más consumidos , los efectos secundarios de mayor importancia que tienen se dan a nivel gastrointestinal, por ello se recomienda el uso de gastroprotectores (13).

Hay más factores considerados de riesgo por su capacidad de producir complicaciones gastrointestinales como las hemorragias digestivas altas (15) (16) (17), como son: el ácido acetilsalicílico (AAS), la patología de base asociada que presente el individuo, el sexo masculino (índice el doble que en mujeres), la edad  y antecedentes de sangrado anterior. El café y el alcohol son productos que tienen un efecto hipersecretor en el estómago, considerándolos  factores desencadenantes de HDA (18). El tabaco también favorece la presencia de úlceras, retrasa la curación y aumenta las complicaciones (19).

Clínica

Clínicamente se presenta de diferente forma dependiendo de la cantidad, la rapidez de sangrado y la localización de la lesión (8) (9) (15) (20):

• Hematemesis: son vómitos con sangre
• Melenas: son deposiciones de heces negras y brillantes, malolientes y pegajosas, de una consistencia pastosa
• Hematoquecia: emisión de sangre roja fresca por el ano, sola o mezclada con deposiciones.
• Rectorragia: expulsión de sangre roja por el ano

La Organización Mundial de Gastroenterología acepta como criterio diagnóstico de HDA la referencia por parte del paciente de vómitos con sangre fresca o con coágulos. Cuando el propio enfermo o sus familiares refieren vómitos oscuros o en “posos de café” y/o melenas, exige su comprobación por parte del personal sanitario cualificado (21).

Para cerciorarnos, hay que descartar otra sintomatología que nos puede llevar a confusión. Son por ejemplo: las hemorragias del territorio nasofaríngeo y pulmonar (epistaxis, hemoptisis y gingivorragia), los pacientes pueden tragar sangre procedente de otros orígenes simulando melenas y/o hematemesis; expulsar sangre roja espumosa con la tos es significado de hemoptisis. También la pseudohematemesis, se debe a la ingesta reciente de determinados alimentos (vino tinto, bebidas de cola, café, tomates, cerezas) que simulan vómitos con posos de café . Las pseudomelenas, se deben a la ingestión de ciertos alimentos o fármacos , que pueden teñir las heces de negro simulando melenas. A esto es a lo que se llamaría diagnóstico diferencial (5) (20).

            Diagnóstico y pronóstico

El mejor método de elección para el diagnóstico de la HDA es la gastroscopia, con ella se puede informar del pronóstico y aplicar tratamiento terapéutico (5) (13) (22) (23), nos identifica la lesión causante de la hemorragia y debe realizarse una vez el paciente esté estable (1) .Ha de realizarse en las primeras 24 horas de ingreso hospitalario (24). Se aconseja en las primeras 8 horas de inicio de la hemorragia, para que su eficacia diagnóstica sea mayor .

Utilizamos la clasificación de Forrest (en úlceras pépticas) para pronosticar el riesgo de sangrado o recidiva hemorrágica, este se correlaciona con las diferentes características de las lesiones endoscópicas observadas, y permite así seleccionar a los pacientes candidatos para el tratamiento endoscópico (20) (24). En el caso de la HDA por varices esófago-gástricas la endoscopia ha de realizarse sin haber superado las 12 horas de inicio de la hemorragia (25).

Cuando la gastroscopia no puede realizarse son, la arteriografía del tronco celíaco  (1) (8) (22) y la cirugía, si el paciente está hemodinámicamente inestable . También el TAC y la ecografía abdominal sirven para descartar posibles lesiones pancreáticas (8).

Es necesario realizar una valoración pronóstica antes y después de las gastroscopias:

– el índice de Rockall que evalúa el riesgo de recidiva y la mortalidad (tras la gastroscopia)

-el índice de Blatchford que se realiza antes de la gastroscopia e incluye datos clínicos y de laboratorio (1) (24).

Existen diferentes factores clínicos que son pronóstico de mortalidad y recidiva en la HDA, son la edad (> de 60 años), la presencia de enfermedades asociadas, el shock hipovolémico, la recidiva precoz de la hemorragia, el tipo de lesión sangrante (> mayor si es en úlcera péptica), la localización (parte alta de la curvatura gástrica o en la cara posterior del bulbo duodenal), el tamaño de la úlcera (> 2 cm) y los signos endoscópicos de hemorragia reciente .

Las Varices Esofágicas se desarrollan en el 25-40% de pacientes cirróticos (26) que viene determinado por el tamaño de las varices, la presencia de puntos rojos en la superficie y el grado de insuficiencia hepática (5).

2.   Conocer el tratamiento establecido ante esta urgencia y las técnicas diagnósticas relacionadas con la HDA.

Tratamiento farmacológico o médico

Las hemorragias digestivas altas se clasifican en dos grandes grupos: las no varicosas y las varicosas.

Hemorragias digestivas altas no varicosas

Los fármacos empleados en estos casos (6) (22) (27) (28) son: los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol…), son fármacos antisecretores que se utilizan para elevar el pH gástrico y mantenerlo por encima de 6, así se acelera la cicatrización de la úlcera, y por eso en la HDA por VE no son tan necesarios. Se administra por vía endovenosa previo a la endoscopia y reduce el sangrado y la necesidad de tratamiento endoscópico.

La administración de somatostatina , aunque no empleada ni recomendada en la práctica clínica de la HDA por úlcera péptica, puede ser útil como tratamiento adyuvante antes de la endoscopia, cuando no es posible realizarla o está contraindicada (6).

La suspensión prolongada de antiagregantes (AAS y clopidogrel) en estos pacientes produce un aumento de la mortalidad asociada a complicaciones de la patología cardiovascular de base, por ello se ha de reiniciar el tratamiento lo antes posible (27) (28).  Tras la endoscopia se inicia el tratamiento con IBP por vía intravenoa si previamente no se ha hecho, ya que se reduce el riesgo de recidiva, la necesidad de cirugía y la mortalidad (28). Los pacientes que hayan sufrido una HDA, al ser dados de alta han de tratarse con IBP durante la pauta farmacológica que establezca el médico, y aquellos que estén tratados con AAS o AINES el tratamiento será mantenido (27).

Hemorragias digestivas altas varicosas

Los fármacos vasoconstrictores son de elección inmediata en este tipo de hemorragias, y hay que aplicarlos cuanto antes, bien en el traslado hacia el hospital o desde la llegada a urgencias (2) (5) (25) (29):

– Terlipresina  – Somatostatina – Octreótido

Tratamiento endoscópico

Tratamiento preendoscópico (5) (22) (27): Usar procinéticos (eritromicina y metoclopramida) por vía EV en pacientes seleccionados, ya que mejora el tránsito intestinal aumentando la velocidad del vaciado gástrico, la función de los esfínteres y puede aumentar el rendimiento diagnóstico de la gastroscopia.

Hemorragias digestivas altas no varicosas

En la úlcera péptica gastroduodenal el tratamiento endoscópico hemostático es el de elección, ya que reduce la recidiva hemorrágica y la necesidad de tratamiento quirúrgico (1) . Hay diferentes técnicas hemostáticas: coagulación, inyección y mecánicas (1) (8) (20), un vaso visible no sangrante o un coágulo adherido (2) (5) , pero no en lesiones de bajo riesgo (úlcera limpia o con mancha de hematina) (27).

– Inyección (1) (8) : Consiste en inyectar sustancias en la úlcera como la adrenalina diluida, polidocanol, alcohol absoluto, diluido en SSF o una combinación

– Coagulación (1) (8): Se consigue coagular los tejidos aplicando calor, bien por métodos de contacto (electrocoagulación monopolar o bipolar) o sin contacto (láser Nd-YAG y coagulación con gas argón). Actualmente lo más utilizado es la electrocoagulación multipolar y la coagulación con gas argón.

– Mecánicas (1) (8) : Consiste en aplicar clips hemostáticos.

No se recomienda realizar una segunda endoscopia para observar los resultados del tratamiento (27).

Hemorragias digestivas altas varicosas

La primera opción  es la ligadura transendoscópica de las varices con bandas elásticas, como segunda opción está la esclerosis transendoscópica de las varices (2) (26) (29).

Tratamiento quirúrgico

Hemorragias digestivas altas no varicosas

Está indicada la cirugía en hemorragias masivas, en hemorragias arteriales activas que no se controlan con tratamiento endoscópico (2) (8) (20) y en aquellas que se acompañan de una perforación u obstrucción (2).

Cuando el tratamiento endoscópico fracasa se valora la necesidad de cirugía (8) (20) (27) (28). La embolización arterial percutánea es una alternativa al tratamiento endoscópico en pacientes de alto riesgo quirúrgico (22) (27) (28).

Hemorragias digestivas altas varicosas

Si los tratamientos endoscópicos no son efectivos se realiza una derivación portosistémica percutánea intrahepática o TIPSS, mediante la colocación de stent por vía transyugular, en la cual se comunica la vena porta con la suprahepática para que disminuya la presión portal y las varices se desinflen (2) (26).

3-         Conocer cuál es el papel del personal de enfermería ante una HDA aguda en personas adultas.

La actuación que debe llevar a cabo una enfermera y el equipo sanitario de urgencias y emergencias en esta serie de complicaciones va a depender de la gravedad del paciente.

La enfermera junto con el médico es la encargada de confirmar la presencia de la HDA, valorar la repercusión hemodinámica en el paciente y si coexisten factores agravantes. Para ello se realiza (2)  (22) (30):

Anamesis o historia clínica: La forma de presentación de la HDA (hematemesis, melena o hematoquecia), el tiempo de sangrado que nos sugiere la gravedad, síntomas previos (epixtasis, dispepsia, pirosis, dolor abdominal, vómitos, nauseas, tos, etc), antecedentes personales ,los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco u otras drogas) y la ingesta de fármacos (como los AINES y antiagregantes).

Exploración física: Los valores tras la toma de las constantes como la T.A y la F.C.          Al explorar al paciente se puede observar palidez de la piel y mucosas, sudoración, alteración del nivel de conciencia, estigmas de hepatopatía crónica (arañas vasculares, eritema palmar, circulación venosa colateral, ascitis, hepatoesplenomegalia), equimosis o petequias que nos indicarían enfermedad hematológica de base.

La exploración abdominal es importante porque detecta las zonas dolorosas, masas abdominales, oleada ascítica, aumento del peristaltismo intestinal. Realizar un tacto rectal, para confirmar la presencia de melenas.

4- Conocer la actuación de la enfermería en las emergencias extrahospitalarias relacionadas con la HDA.

La actuación prioritaria en el caso de una HDA grave consiste en estabilizar hemodinámicamente al paciente (2) (8) (10) (29) mediante: la protección de la vía aérea y administración de O₂, la monitorización del paciente, la realización de técnicas enfermeras como el sondaje nasogástrico, la canalización de dos vías periféricas y posterior extracción de sangre, el sondaje vesical, la reposición de la volemia y administración del tratamiento farmacológico. Cuando el paciente ya no corra peligro se completa la exploración física y la historia clínica.  Las maniobras de reanimación se hacen en la UVI móvil, si se ha demandado ayuda llamando al 112, o por el contrario en urgencias hospitalarias si este acude allí directamente.

Una vez estabilizado se traslada hacia el hospital.  Más tarde, se procederá a realizar ya en el hospital la gastroscopia, donde la enfermera adquiere un papel fundamental colaborando con el médico, para completar así el diagnóstico.

Discusión

Tras analizar la bibliografía utilizada en este trabajo, hay diversas opiniones sobre las actuaciones que hay que llevar a cabo en el caso de que un paciente presente una HDA.

Según Luna Chinchilla MD, Delgado Figueras C (29), los pasos que hay que seguir para establecer un diagnóstico de HDA son:

1) confirmar la hemorragia,

2) valorar la cuantía de sangre perdida

3) averiguar si la hemorragia es activa.

Sin embargo hay discrepancias en el orden de acción, donde Feu F et al. (32) dice que la evaluación inicial consiste en primer lugar, en realizar una anamnesis, en segundo lugar se debe confirmar la hemorragia y evaluar su actividad, y por último realizar la evaluación hemodinámica del paciente.

Hay que destacar, que siempre será la situación clínica en la que se encuentre el paciente la que determine el orden de actuación. (20) (29).

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