Ángel Matías Domínguez Martín

Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero de Área Centro de Salud Peñafiel. Valladolid

Esther Domínguez Martín
Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera de Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid

Resumen

El fallecimiento inesperado de un hijo gran prematuro, es una experiencia tremendamente dolorosa para los padres.  En este artículo se realiza una revisión en la literatura para describir el impacto psicológico de los padres que han sufrido el fallecimiento de su hijo gran prematuro. Este proceso de duelo es vivido por los padres con incertidumbre, estrés, inexperiencia, esperanza, miedos y con sentimientos de responsabilidad y culpabilidad, debido a un estado liminal que se encuentran los padres. La literatura describe un incremento de síntomas de ansiedad, depresión y estrés postraumático en los padres. La mayoría de los padres, con apoyo del personal sanitario, de las familias y amigos, podrán superar esta situación dolorosa. En algunos casos, principalmente en las madres, el sufrimiento emocional puede persistir años después del fallecimiento de su hijo, y en algunos casos requerirán apoyo psicológico para afrontarlo. En cambio, en algunos padres, la experiencia dolorosa, les conllevará a un crecimiento personal postraumático, cambiando la forma en la que se enfrentan a la vida. El conocimiento por parte del personal sanitario del impacto emocional a los padres que sufren el fallecimiento de un gran prematuro, les ayudará a poder acompañarlos y apoyarlos de forma adecuada a sus necesidades.

Palabras clave: gran prematuro, duelo, padres, impacto psicológico.

Abstract

 The sudden death of an extremely prematurity child is one of the most painful experiences for a parent. This article reviews the literature to describe the psychological impact of parents who have suffered the death of their extremely premature child. This grieving process is lived by the parents with uncertainty, stress, inexperience, hope, fears and feelings of responsibility and guilt, due to a liminal state the parents find themselves in. The literature describes an increase in symptoms of anxiety, depression and post-traumatic stress in parents. Most parents, with support from healthcare professional, families and friends, will be able to overcome this painful situation. In some cases, mainly in mothers, emotional suffering may persist for years after the death of their child, and in some cases they will require psychological support to cope. For some parents, however, the painful experience will lead to post-traumatic growth, changing the way they face life. The knowledge by the healthcare worker of the emotional impact to the parents that suffer the death of a extremely premature, will help them to be able to accompany them and to support them in a suitable way to their needs.

Keywords: extreme prematurity, mourning, parents, psychological impact.

Introducción

El parto es una experiencia que provocará un impacto a nivel físico, psicológico, social y existencial tanto en la mujer como en su bebé (1). Los efectos de una experiencia de parto en la mujer pueden ser positivos y empoderarla, o bien negativos y traumatizarla (2).

Los factores que favorecen una experiencia positiva durante el parto son cuando la mujer tiene la oportunidad para implicarse activamente en el cuidado, y recibir un apoyo personal sanitario en los momentos de dolor y sufrimiento del parto (3). Existen escasas investigaciones acerca de la experiencia psicológica vivida por la mujer durante el parto (4). Una falta de entendimiento de la psicología del proceso del parto, puede contribuir a un parto traumatizado (5). 

El modelo médico tradicionalmente ha dividido el parto en estados según los cambios mecánicos o físicos (6). Sin embargo, lo subjetivo, la experiencia emocional del parto, no está incluido en estos cambios mecánicos descritos en los cambios corporales que sufre la mujer durante el parto. Se cuestiona que las mujeres experimenten específicas fases o estadios descritos tradicionalmente por los profesionales (7). Entender la experiencia psicológica del parto puede contribuir a promocionar la salud y relaciones familiares sanas a largo plazo.

En esta revisión se quiere estudiar el impacto psicológico en los padres de hijos grandes prematuros que fallecen durante el periodo perinatal. Se prestará atención a la respuesta emocional que emerge en la madre tras el parto y fallecimiento de su bebé. Los sentimientos y pensamientos de la mujer durante el parto y en relación con el entorno en que se haya desarrollado. El duelo perinatal es uno de los duelos desautorizados, en los que la sociedad no permite hablar o llorar por ellos, motivando un gran sufrimiento en las mujeres.

Material y Métodos

Diseño: Se realizó una revisión sistemática de literatura.

Estrategia de búsqueda: se realiza una búsqueda de estudios originales en las bases de datos Medli­ne, mediante las siguientes ecuaciones de bús­queda: extremely preterm [Mesh] AND mourning. Se seleccionó los artículos que fueran escritos en inglés o español. Dichos artículos fueron localizados a tra­vés de Pubmed.

Criterios de inclusión y exclusión: En la búsqueda de la literatura científica se incluyó todo tipo de documentos que hacían referencia al impacto psicológico de los padres que han sufrido el fallecimiento de un hijo gran prematuro. El principal criterio de exclusión fue que los artículos no describieran el sufrimiento de los padres mediante herramientas cuantificables.

Extracción de datos. En la primera búsqueda en Medline se encuentran 154 artículos. Se revisaron los abstract de los diferentes artículos y se deciden eliminar aquellos en los que no se describía y cuantificaba el impacto psicológico en los padres de hijos gran prematuros que fallecen durante o tras el parto. Se seleccionan 4 estudios originales (8-11), de estos artículos se hace una revisión completa del artículo.

Análisis de los datos. Se hace un análisis del impacto psicológico de los padres tras el fallecimiento del hijo gran prematuro y, por otro lado, se evalúa cómo afecta a los padres que han perdido a su hijo gran prematuro años después.

Resultados

En uno de los artículos revisados (8) se entrevistan a 20 padres tras el fallecimiento su bebé. Los bebés extremadamente prematuros nacieron entre la 22-27 semanas. Evalúan dos situaciones: cuando el bebé es trasladado a la unidad de cuidados intensivos de neonatología (UCIN), viviendo los padres una situación de incertidumbre por su bebé (denominan fase de incertidumbre), y cuando los padres están esperando el fallecimiento de su bebé (fase del final de la vida).

En la fase de incertidumbre los padres tienen que enfrentarse a una serie de dificultades para poder crear un vínculo con su bebé gran prematuro. La falta de acceso a la UCIN, cuando la madre está ingresada, o los desplazamientos al hospital, cuando la madre es dada de alta, son vividas como situaciones estresantes para los padres.

Los padres perciben que la UCIN es un entorno alienante. Refieren que el inesperado nacimiento de su hijo gran prematuro, sentimientos de no encontrarse preparados para afrontar esta situación, un entorno altamente tecnológico (incubadoras, respiradores), la multitud de personas diferentes que están en la unidad y la apariencia de su bebé (el tamaño y fragilidad de su cuerpo, el color de la piel, mascarilla de oxígeno y otros aparatos conectados a su cuerpo) contribuyen a esta percepción alienante.

Los padres refieren que tras el nacimiento de su hijo gran prematuro se encuentran en un estado de disociación de su mente. A los padres les cuesta afrontar esta situación de distanciamiento o desapego de su hijo. Viven una mezcla de sentimientos, por un lado, de disfrute y amor, pero, por otro lado, de incertidumbre, tristeza, culpabilidad e incredulidad. Cada padre experimentará y vivirá estas emociones extremas de forma muy diferente.

La incapacidad de poder cogerlo o tocarlo, motiva que algunos padres se vinculen a su hijo de otra manera, observando sus movimientos cuando respira o su apariencia física. Otros padres prefieren hablar, cantar, rezar o bendecir a su bebé.

Algunas madres consideraban que el poder extraer la leche para dársela a su bebé, era una de las pocas posibilidades de cuidar indirectamente a su bebé. Pero para otras madres era vivido como una adicional fuente de estrés.

Los padres refieren tener falta de apoyo en los momentos en los que hay ausencia de buena comunicación con el cuidador principal de su bebé o cuando desean más información acerca de la salud de su bebé del profesional sanitario responsable de su bebé.

            Los padres que se encuentran en la fase del final de la vida para su bebé, pueden llegar a generar un vínculo padres-bebé. En los últimos momentos de la vida de su bebé, algunos padres hablan a sus hijos, expresando su gratitud o sentimientos de culpabilidad, otros les tocan alguna melodía o les cantan una canción. En cambio, otros tienen dificultades para acompañar a su bebé, poder cogerlo a pesar de su deseo de tenerlo en brazos cuando fallezca. Algunas madres necesitan apoyo para poder sobrellevarlo, otras madres no tienen fuerzas para poder hacerlo y en otros casos piden a sus maridos que lo hagan.

Otros de los momentos importantes para los padres es poder tener privacidad en el momento del fallecimiento de su hijo. Dependiendo de las características de la unidad, podrán tener una habitación propia o separados por una cortina. Algunos padres refieren que vivieron una ambivalencia entre querer tener intimidad y estar solos con su bebé, y la necesidad del apoyo por parte del personal sanitario en esos momentos.

            Los padres valoran muy favorablemente poder estar con su bebé durante su fallecimiento. Y en esos momentos sentían que podían hacer los que los padres pueden hacer normalmente con sus hijos (cogerle en sus brazos, besarlo, vestirlo …). Los padres agradecen que el personal sanitario les animara a que estuvieran esos últimos momentos con su bebé, a pesar de que algunos se sintieran indecisos o algo forzados a hacerlo.

            Todos los padres aprecian haber sido aconsejados a crear sus memorias de su bebé. Las fotografías de los bebés ayudan a los padres a visualizar y recordar la corta vida de su hijo y el tiempo vivido juntos como una familia.

En un estudio (9) que evaluaron a 54 padres a los 2-6 años tras el fallecimiento de su hijo gran prematuro (la media de edad de gestación fue de 25,2 semanas (SD = 0,9)), describen que el 80% de los padres mostraban síntomas por la pérdida de su hijo. Utilizaron la escala de ansiedad y depresión del hospital (HADS). Las madres han puntuado más en la escala de sufrimiento perinatal (PGS). Los padres que puntuaban más alto en la escala de sufrimiento perinatal (PGS) mostraban un mayor crecimiento personal. Las madres mostraban mayor crecimiento personal tras la pérdida de su bebé que los padres.

Para evaluar el impacto psicológico de los padres tras el fallecimiento de un gran prematuro (entre la semana 24-26 de gestación), se entrevistaron a 19 padres (10 madres y 9 padres) mediante una entrevista semiestructurada, en la que se reflejaba las experiencias emocionales, cognitivas, físicas y sociales (11). Durante la hospitalización los padres referían importante malestar emocional, con sentimientos de tristeza y de distanciamiento, viviendo importante impotencia ante lo sucedido. Sus preocupaciones y esperanzas de que su hijo sobreviviera, les había llevado a experimentar situaciones de elevada tensión emocional. A los 6 meses la intensidad emocional disminuyó, siendo la tristeza y dolor los sentimientos predominantes. A los 3,5-6,5 años los padres mantenían tristeza al pensar en su hijo fallecido, pero la cualidad de esa tristeza era menos desbordante, más calmada y controlable.

En un estudio (10) que comparan el impacto psicológico en los padres tras fallecimiento intrauterino frente a muerte neonatal, realizan una entrevista semi-estructurada a 19 parejas, 10 con fallecimiento intrauterino y 9 con fallecimiento neonatal. La muerte intrauterina es más complicada y requiere diferentes afrontamientos que la muerte neonatal. La falta de satisfacción, en ambos grupos, por el apoyo recibido del personal sanitario y el entorno predice un menor nivel de bienestar psicológica, interfiriendo en la aceptación de la situación. De las 19 parejas, 4 presentaron problemas emocionales (3 del fallecimiento intrauterino y 1 de muerte neonatal), requiriendo tratamiento psicológico.

Discusión

El fallecimiento de un hijo es una de las experiencias más dolorosas para los padres y puede causar un duelo más intenso que la pérdida de un esposo o padres (18). A pesar de los estudios que se han realizado en gran prematuros, existen pocos estudios que evalúen el impacto psicológico que sufren los padres en estas situaciones. Investigaciones muestran que muchas madres mantienen el duelo años después de la muerte (10). Se incrementan los síntomas de ansiedad, depresión y estrés postraumático y se disminuye la calidad de vida de los padres y la adaptación madre-hijo tiende a ser más complicada en estas situaciones (13).  En estudios de seguimiento a largo plazo, describen que las madres muestran mayores niveles de ansiedad y depresión, mientras que los padres tienen mayor consumo de alcohol (14).

Los padres experimentan una trasformación desde una paternidad distante y sobrevenida a una vinculación padres-bebé, sintiéndose una familia con un vínculo afectivo con su bebé. Para los padres este proceso es vivido con incertidumbre, estrés, inexperiencia, esperanza, miedos y con sentimientos de responsabilidad y culpabilidad, debido a un estado liminal que se encuentran los padres (15).

En la fase final de la vida de los bebés, se les ofrece a los padres un espacio de intimidad para estar a solas con su bebé. La falta de satisfacción por el apoyo recibido del personal sanitario y el entorno predice un menor nivel de bienestar psicológica, interfiriendo en la aceptación de la situación (10).

A pesar de ser una experiencia devastadora el fallecimiento de un hijo, muchas personas también refieren positivos aspectos de la experiencia (16). Se ha desarrollado el concepto de crecimiento post-traumático (17), que se define como una percepción subjetiva de cambios positivos tras vivir una situación traumática, incluyendo dimensiones de detectar fortaleza personal, cambios en la filosofía y las actitudes hacia la vida, nuevas formas de relacionarte con otras personas, apreciar la vida y los cambios espirituales (18).

En conclusión, los estudios describen que los padres que sufren el fallecimiento de su hijo gran prematuro, experimentan no sentirse preparados para ser padres, viviendo inicialmente con distanciamiento la paternidad, pero a través de un proceso biológico y psicosocial pueden llegar a desarrollar un vínculo emocional durante la fase de final de la vida de su hijo. Tras el fallecimiento de sus hijos, ambos padres necesitan ser apoyados emocionalmente, y en algunos casos requerirán ayuda psicológica. Además, en algunos casos se produce en los padres un proceso de cambio que es vivido como crecimiento personal. Los padres que han sufrido la pérdida de un hijo gran prematuro pueden seguir sufriendo por su hijo años después de la pérdida, cambiando la forma en la que se enfrentan a la vida por esta experiencia, pudiendo ser un cambio positivo o negativo en sus vidas.

Bibliografía

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2. Aune I, Marit Torvik H, Selboe ST, et al.Promoting a normal birthand a positive birth experience – Norwegian women’s perspectives. Midwifery 2015;31:721–7.

3. Meyer S. Control in childbirth: a concept analysis and synthesis. J Adv Nurs 2013; 69:218–28.

4. Beck CT. Birth trauma: in the eye of the beholder. Nurs Res 2004; 53:28–35.

5. Lukasse M, Schroll AM, Karro H, et al. Prevalence of experienced abuse in healthcare and associated obstetric characteristics in six European countries. Acta Obstet Gynecol Scand 2015; 94:508–17.

6. Reed R, Barnes M, Rowe J. Women’s experience of birth: Childbirth as a rite of passage. Int J Childbirth 2016; 6:46–56.

7. Dixon L, Skinner J, Foureur M. The emotional journey of labour- women’s perspectives of the experience of labour moving towards birth. Midwifery 2014; 30:371–7.

8. Abraham A & Hendriks MJ. «You Can Only Give Warmth to Your Baby When It’s Too Late»: Parents’ Bonding With Their Extremely Preterm and Dying Child. Qual Health Res. 2017 Dec; 27(14):2100-2115.

9. Büchi S, Mörgeli H, Schnyder U, Jenewein J, Hepp U, Jina E, Neuhaus R, Fauchère JC, Bucher HU, Sensky T. Grief and post-traumatic growth in parents 2-6 years after the death of their extremely premature baby. Psychother Psychosom. 2007; 76(2):106-14.

10. Schaap AH, Wolf H, Bruinse HW, Barkhof-van de Lande S, Treffers PE. Long-term impact of perinatal bereavement. Comparison of grief reactions after intrauterine versus neonatal death. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997 Dec; 75(2):161-7.

11. Glaser A, Bucher HU, Moergeli H, Fauchère JC, Buechi S. Loss of a preterm infant: psychological aspects in parents. Swiss Med Wkly. 2007 Jul 14;137(27-28):392-401.

12. Uren TH, Wastell CA. Attachment and meaning-making in perinatal bereavement. Death Stud 2002; 26:   279–308.

13. Hunfeld JA, Agterberg G, Wladimiroff JW, Passchier J. Quality of life and anxiety in pregnancies after late pregnancy loss: A case-control study. Prenat Diagn. 1996;16:783–90.

14. Vance JC, Boyle FM, Najman JM, Thearle MJ: Gender differences in parental psychological distress following perinatal death or sudden infant death syndrome. Br J Psychiatry 1995; 167:   806–811

15. Wraight, C. L., McCoy, J., & Meadow, W. Beyond stress: Describing the experiences of families during neonatal intensive care. Acta Paediatrica 2015, 104, 1012–1017.

16. Davis CG, Nolen-Hoeksema S. Making sense of loss and benefi ting from the experience: two construals of meaning. J Pers Soc Psychol 1998; 75:   561–574.

17. Park CL, Cohen LH, Murch RL. Assessment and prediction of stress-related growth. J Pers 1996; 64:   71–105.

18. Maercker A, Langner R. Persönliche Reifung (Personal Growth) durch Belastung und Traumata: Validierung zweier deutschsprachiger Fragebogenversionen. Diagnostica 2001; 47: 153–162.

Vicenta Solaz Martínez

Enfermera especialista en accesos vasculares Hospital Arnau de Vilanova.

Resumen

La seguridad clínica es un componente esencial de la calidad asistencial, habida cuenta de la complejidad tanto de la práctica clínica como de su organización. La nueva visión de la gestión del patrimonio venoso, implica una nueva actitud proactiva y el uso de nuevas técnicas de abordaje como la ecografía plantean nuevas áreas de cuidado. En la revisión bibliográfica se quiere evaluar la evidencia de la efectividad clínica de la canalización venosa  guiada por ultrasonido. [2]

Abstract

Clinical safety is an essential component of quality of care, given the complexity of both clinical practice and its organization. The new visión of venous heritage management imples a new proactive attitude and the use of new Approach techniques such as ultrasound pose new areas  of care. In the bibliographic review to assess the evidence for the clinical effectiveness of ultrasound guided central venous cannulation. [2]

Keywords: Ultrasound, Point-of-care, Peripheral venous catheterization, ultrasound-guided

Antecedentes

Los pacientes con enfermedades agudas ingresados ​​en urgencias, requieren constantemente al menos un acceso intravenoso periférico (PIV) fiable y seguro. En muchas condiciones (obesidad mórbida, bajo peso, enfermedades crónicas, abuso de drogas intravenosas, condiciones locales adversas, etc.), la colocación de PIV puede ser un desafío. [3,4]

En tales casos, las rutas alternativas de acceso venoso incluyen la colocación de agujas intraóseas o la canulación venosa central. El acceso intraóseo es costoso y no está constantemente disponible; Además, dura un corto período de tiempo (generalmente unas pocas horas) y debe eliminarse de todos modos dentro de las 24-48 h. La canulación venosa central, particularmente en casos de emergencia, conlleva cierto riesgo de complicaciones, particularmente en pacientes con un estado de coagulación deficiente [5]  y puede llevar mucho tiempo. Además, las pautas actuales recomiendan que los catéteres venosos centrales (CVC) insertados en un entorno de emergencia se retiren lo antes posible (dentro de las 24-48 h) debido al riesgo de infección.

El ecografo, es una herramienta útil para obtener un PIV  en el servicio de urgencias, particularmente cuando las venas superficiales son difíciles de identificar.

Los catéteres largos de poliuretano insertados con guía de ultrasonido y técnica directa de Seldinger parecen tener varias ventajas sobre las cánulas cortas en términos de éxito de inserción y duración. [6]

. El éxito de los catéteres intravenosos periféricos guiados por ultrasonido, se han asociado con reducciones significativas en la colocación del catéter venoso central en el servicio de urgencias, así como una mayor satisfacción del paciente. 

Hoy en día, la mayor disponibilidad de ecografos, han convertido el acceso venoso periférico guiado por ultrasonido en una opción cada vez más popular.

De hecho, la colocación de PIV guiado por ecografo, puede evitar inserciones innecesarias de CVC y las consiguientes complicaciones relacionadas con el catéter. No solo podría ser más seguro y más rápido que una línea central innecesaria, sino también más rentable. Además, en pacientes con acceso difícil, los PIV insertados ecografo, en comparación con los PIV insertados con técnica  tradicional, visualización y palpación, tienen muchas ventajas comprobadas en términos de rapidez de acceso, tasas de éxito y satisfacción del paciente [7- 8].

Sin embargo, estudios recientes también han resaltado dos desventajas principales asociadas con la colocación de PIV guiados ecográficamente, en comparación con los métodos tradicionales: una breve duración del acceso y algunas dificultades técnicas durante la inserción, relacionadas con la técnica de «cánula sobre aguja» [9].

.

Recientemente,  se han introducido cánulas periféricas de longitud intermedia entre PIV (3.5–5.2 cm) y catéteres de línea media “estándar” (15–25 cm). Aunque la terminología de estos dispositivos de acceso venoso aún no está bien definida, obviamente difieren de las líneas medias estándar no solo por su longitud (6–15 cm) sino también por su técnica de inserción (técnica de Seldinger directa, en oposición a la técnica de Seldinger modificada o «indirecta»)

Estos dispositivos se han denominado «líneas medias cortas» o “Mini Midline” o, Lina Media o Midline a veces, se han considerado como líneas medias, sin mayor diferenciación. Aún así, desde el punto de vista clínico, comparten algunas características de los PIV (bajo costo, inserción rápida) y algunas de las líneas medias (venopunción de ultrasonido, material biocompatibles, larga duración). En particular, la adopción combinada de la venopunción por ultrasonido y la técnica de Seldinger directa explica una inserción más rápida y simple en comparación con las líneas medias estándar y las hace bastante apropiadas en situaciones de emergencia. También en el mercado hay otros dispositivos de  diferentes  longitudes  para  ser insertados  desde accesos periféricos y  alojar su punta en una vena central, son los  llamados PICC (catéter central de acceso  periférico)

 UNIDAD  DE ACCESO VASCULAR

En la actualidad los laboratorios de material técnico han desarrollado una  industria alrededor del acceso vascular ecoguiado. Esta situación se ve favorecida por el  creciente auge de las Unidades  de Acceso Vascular ( UAV) Tanto a  nivel internacional,  y en los  últimos  años  también  en España, (Ahora mismo a fecha 2020 hay unas 80 Unidades  de Accesos Vasculares establecidos en España), aunque  aún es difícil la implantación  de  estos  servicios en  todos  los  hospitales, principalmente por dos  motivos , falta de especialización y del desconocimiento de la técnica y de los materiales que actualmente hay en el  mercado.

¿Qué es una Unidad  de Accesos Vasculares (UAV))?  Consiste en un grupo de enfermeras especializadas en el control y cuidado de los accesos vasculares, que trabajan de forma integrada con el equipo médico y en coordinación con otras áreas del hospital que incluyen: Dirección Médica y Dirección de Enfermería, Rx de Vascular, Medicina preventiva, Laboratorio Clínico, Laboratorio de Microbiología, Almacén y Farmacia. Este grupo de enfermeras (UAV), atiende y supervisa estrechamente al paciente portador de catéteres en general y catéteres  de inserción ecoguiada en particular. Educa al personal sanitario, al paciente y al familiar, cuando éste lleva implantado un catéter de larga duración o larga estancia. Asegura el cuidado extraluminal con curas consensuadas y con la periodicidad necesaria. Confirma el cuidado intraluminal dando las pautas necesarias sobre los medicamentos a infundir, cambio de sistemas de infusión, uso sellado, o de fibrinolíticos y complicaciones. Hoy en día, el manejo de catéteres de larga duración es indispensable para el tratamiento del enfermo con cáncer, de muchos pacientes crónicos que necesitan soportes nutricionales intravenosos hospitalarios y en domicilio, administración de antibióticos con cierta periodicidad, etc. Se trata de evitar venopunciones repetidas y asegurar un acceso vascular seguro para la administración de hidrataciones y de productos  vesicantes. Estos accesos permiten efectuar las extracciones de sangre necesarias para las pruebas analíticas. Evitan venopunciones repetidas. La terapia ambulatoria constituye una realidad posible, no sólo en los países desarrollados, sino también en vías de desarrollo. La Unidad  de Accesos Vasculares tiene como objetivo proporcionar el control y el cuidado de los catéteres venosos centrales utilizados en el centro hospitalario y de forma ambulatoria. Elaborar informes mensuales de las labores realizadas y de las complicaciones asociadas. Esto permite realizar la labor de vigilancia epidemiológica y control, así como modificar los protocolos de manejo en caso de aparición de complicaciones imprevistas. Estas actuaciones proporcionan un grado importante de seguridad para los pacientes, así como para el personal de enfermería, que contará un acceso seguro. 

Objetivo de la UAV consiste en responder a una demanda real de los usuarios de dichos sistemas. Tener una repercusión muy importante en el ámbito clínico, reduciendo la tasa de problemas potenciales de los mismos.  La evaluación del enfermo permite utilizar sistemas menos sofisticados que, controlados adecuadamente, presenten las mismas prestaciones y, económicamente, sean más asequibles. Si utilizamos sistemas controlados surgirán menos problemas; esto significará reducir la tasa de infección nosocomial, y menores problemas hemodinámicas y mecánicos. En definitiva, ahorro de estancias hospitalarias y de material. En el ámbito epidemiológico supone un control real de los sistemas, pudiendo elaborar unos protocolos de cuidados basados en la evidencia, así como estudios de investigación con garantías suficientes. Los organismos oficiales, Centro para el Control de Enfermedades (CDC. Centre For Diseases Control), en todas sus recomendaciones (categoría IA) hace hincapié en la necesidad de crear dichas unidades. [10].

Tipos de catéteres de acceso venoso

En el entorno clínico, las solicitudes de dispositivos de acceso venoso central se precipitan con frecuencia simplemente por no establecer el acceso periférico [11].

La utilización  de la ecografía y la utilización de los catéteres adecuados ayudan a una tasa  de éxito alta en la canalización de los catéteres o  dispositivos  de acceso vascular (DAV). La elección  de que DAV necesita el paciente  debe basarse en indicaciones específicas para ese dispositivo. 

Catéter Línea media corta (Mini-Midline, Foto 2); catéteres de poliuretano de 8-10 cm insertados  mediante la técnica directa de Seldinger ecoguiada. La técnica de Seldinger se asocia con una inserción venosa más fácil si se compara con la técnica de «inserción sobre aguja» de los catéteres venosos periféricos  tradicionales. Algunas características técnicas, como el material (el poliuretano es más biocompatibles que el teflón, que es el material estándar para los catéteres cortos) y la longitud  del catéter (que reduce el riesgo de dislocación) deben asociarse con una mayor duración, más dos o tres semanas. [6]

Se coloca en el antebrazo del paciente  se examina con ecografo para identificar la vena más adecuada, generalmente  vena basílica, estudiando con el ecografo la posición, diámetro y profundidad de la vena.

Línea Media (Midline, Foto 3); catéteres de poliuretano de  15 a 25 cm insertados  mediante la técnica directa de Seldinger modificada ecoguiada (esta técnica lleva un dilatador pelable, para la introducción del catéter).La vena de primera elección es la Basílica, aunque también se puede canalizar la vena Cefálica  y/o Braquial). La punta del catéter se que  alojada en vena axilar o  vena subclavia, no considerándose un catéter central, ya que  su  punta no se aloja en vena cava superior.

Catéter central de acceso  periférico (PICC Foto 4); catéteres de poliuretano de tercera generación o silicona, de  40 a 60 cm insertados mediante técnica Seldinger modificada ecoguiada. Se utilizan venas  del tercio medio  del  brazo venas Basílica, Braquial y/o Cefálica. Este  catéter se inserta hasta llegar al 1/3 inferior de la vena cava superior, y se utiliza para administrar medicamentos que precisas  una  vía  central

ECOGRAFOS

El ecografo proporciona una técnica diagnóstica que recoge los ultrasonidos que emite la sonda, los cuales atraviesan hasta cierta profundidad (dependiendo de la frecuencia de la sonda) la parte del cuerpo que queremos explorar y aprovecha la diferente velocidad de propagación de los tejidos del cuerpo para transformar las señales que llegan en impulsos eléctricos que se visualizan en la pantalla en diferentes tonos de grises.

 Un ecografo, básicamente, está formado por los siguientes elementos: Generador de  pulsos de corriente eléctrica que envía al transductor. Transductor, sus cristales son estimulados por los pulsos eléctricos, produciendo ultrasonidos. Los ultrasonidos reflejados, (ecos), estimulan nuevamente a los cristales y se convierten en señal eléctrica. Convertidor analógico-digital Digitaliza la señal que recibe del transductor y la convierte en información binaria: en unos o en ceros (mismo sistema que el empleado por los ordenadores). Memoria gráfica Ordena la información recibida y la presenta en una escala de 256 grises. Monitor Muestra las imágenes en tiempo real.

ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR

La ecografía supone un nuevo método  para la atención de los pacientes que  precisan un acceso vascular. Permite el estudio rutinario del acceso vascular disponible  del paciente y preserva ese patrimonio. La imagen  ecográfica de una manera inocua, con bajo coste y con bastante fiabilidad, proporciona una calidad y seguridad de la  técnica  de  inserción  de  catéteres. Es una técnica dinámica lo que permite valorar la capacidad funcional de las estructuras y detectar más fácilmente determinadas lesiones y estructuras del  brazo (arterias nervios, músculos huesos). [12] Todo esto nos facilita una aproximación diagnóstica y terapéutica del acceso vascular y así evitar la inserción de un acceso central para poder  tener un acceso venoso, con  los  riesgos  que eso conlleva. [13]

Aspectos que se deben controlar del Ecografo

“Ganancia General” o “Gain”, la capacidad que tenemos de modificar la amplitud del eco (magnitud de onda ultrasónica), resultando una imagen más o menos brillante. Los cambios de la ganancia general afectan a toda la imagen por igual. Dependerá y tendrá que ser adaptada a las características de cada paciente.

“La Profundidad de la vena” es un ajuste ecográfico en el cual vamos a poder controlar la distancia a la que queremos trabajar o la distancia que necesitamos en centímetros para estudiar aquella estructura que deseemos. En la imagen  en la derecha se observa a la profundidad a la  que se encuentra el vaso  0’5 cm de la superficie.

Bien, esto es fácil de entender, pero este tipo de distancias se acompañan de la elección de sondas ecográficas que nos den la imagen correcta para cada estudio. Dos tipos de transductores o sondas ecográficas,  los lineales son de alta frecuencia  (estructuras poco  profundas) y los cónvex de baja frecuencia (para estructuras más profundas)

La Sonda, debe orientarse transversalmente respecto al eje del brazo y perpendicularmente a la piel. La orientación será: La izquierda del profesional corresponde con la izquierda de la imagen en la pantalla, pero corresponde con la derecha del paciente. La sujetaremos de manera firme y estable, sin ejecutar presión en eje corto y no en eje largo. El eje corto permite una visión panorámica de las venas y estructuras y como se relacionen entre sí. [2, 13,14, 15, 16 ,17]

IMAGEN ECOGRAFICA DE LAS ESTRUCTURAS DEL MMSS

La vena, aparece ecográficamente como una imagen redondeada y anecógena (oscura), fácilmente comprimible cuando ejercemos presión sobre ella con la sonda.

La arteria, aparece ecográficamente igual que la vena pero al comprimirla con la sonda pulsa (tiene pulso)

Los nervios, aparecen como estructura compleja multilocular (forma panal de abeja) son hiperecogenicas y no son comprimibles.

Objetivo

Evidenciar con  búsqueda  bibliográfica  la eficacia del acceso intravenoso periférico guiado por ultrasonido en pacientes con acceso intravenoso difícil  mediante una revisión sistemática y un metanálisis. Evaluar la evidencia de la efectividad de la canalización venosa  guiada por ultrasonido.

Metodología

            Fuentes de datos: bases de datos bibliográficas electrónicas, que abarcan biomedicina, ciencia, ciencias sociales, economía de la salud y literatura gris. Clinical Trials, ProQuest, Medline. PubMed, BMJ, Guía Salud Embase (Elsevier), Web of Science. Google Académico. Scielo. National Guideline, Guidelines, National Institute for Clinical Excellence, Cochrane, JAMA, etc.

• Búsqueda de la bibliográfica relacionada  (1999-2020).
• Revisando 1325 artículos científicos  y una Tesis doctoral.
•  Revisión de sus Abstracts y en los casos necesarios los artículos completos.
• Se  seleccionaron 71 artículos de los cuales:
• 12  son revisiones  sistemáticas
• 6 Meta- análisis
• 1 Tesis  Doctoral
• 1 Guía Practica
• 51 Artículos de estudios de cohorte prospectivos, prospectivos aleatorios y prospectivos observacionales

RESULTADOS

*Insertar Minimedline catéter (línea media corta) de poliuretano PUR  con técnica Seldinger Ecoguiada   tiene una tasa de acierto en la inserción de 98% 99%,100% (14, 20, 36, 39, 40, 41, 69,70).

* Formación a las enfermeras (13,15,16,17,21,29,31,,43,46,52,58,59, 71)

* Reducción de  las complicaciones (18, 33, 35, 47, 48,62)

* Las líneas medias   se han asociado con tasas más bajas de flebitis que los catéteres periféricos cortos y menos infecciones en comparación con las  vías centrales (17, 18, 33, 35, 47, 48,62)

* El catéter Medline ( línea media corta)  ecoguiado tiene una tasa de inserción superior de acierto de colocación  que la técnica tradicional (22,23,28,37,38,49,50,51,55,56,57,64,65,66,67)

*Su principal ventaja es evitar la colocación CVC cuando esta se coloca por no poder insertar una vía periférica. Reducción de CVC por PIV (12, 19, 54, 68,63)

*Revisiones Sistemáticas y Metanálisis(13,12,14,15,,27,30,36,41,45,61) [Tabla  I]

*Tesis (60)

*Guía  Práctica (44)

Discusión

La ecografía al servicio el acceso vascular, tiene tres grandes areas de impacto como son  los pacientes, los profesionales y las organizaciones hospitalarias.

Con respecto a los pacientes, con el uso  de la técnica  ecográfica  reduce  el dolor. Hay una reducción del uso  de los  catéteres venosos centrales (CVC) con las complicaciones  que pude conllevar este tipo de catéteres frente a los catéteres periféricos, susceptibles  de menos  complicaciones. Se reduce las repetidas punciones por falta de visualización, los retrasos de los tratamientos, las fobias a las  agujas y pinchazos. Y el  alargamiento de la estancia en el hospital.

El profesional  sanitario, evitan  múltiples  inserciones y reduce  su tiempo de trabajo, se produce una  mayor autoconfianza. La elección del tipo de catéter de inserción periférica versus CVC. [Tabla V]

Las organizaciones hospitalarias, el ahorro de tiempo de los profesionales, el ahorro de la  estancia  prolongada  de los  pacientes ingresados y los dispositivos médicos, resultan muy aumentados en términos económicos

Es importante el aprendizaje de los profesionales para  obtener una tasa de  éxito en la  punción y canalización del uso  del ecografo. En algunos  estudios  se observa que, después de la colocación de cuatro catéteres de acceso periférico  con uso  de  ecografo, los nuevos profesionales tienen una tasa de éxito superior al 70%. Se logra una tasa de éxito superior al 88% después de 15 a 26 intentos. [Tabla II]

Conclusión

La implantación de catéter con técnica ecoguiada  tiene una tasa de éxito elevada en pacientes con problemas de acceso venoso periférico. Reduce las complicaciones y efectos adversos. Reduce la demanda de CVC por necesidad  de CVP ofreciendo a los pacientes recibir su tratamiento sin retrasos y  realizar repetidas venopunciones. Hay una mayor satisfacción del personal de enfermería y reducción de costes.

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Nuria Sánchez Cotillas

Graduada en Enfermería

Resumen

En esta revisión bibliográfica se pretende hacer una actualización de los medios de transporte sanitario  y hacer un repaso sobre las actuaciones  en traslado de pacientes en situaciones especiales tales como embarazadas.

Palabras clave: transporte sanitario, ambulancia, urgencias, transporte de enfermos críticos.

Summary

In this bibliographic review we pretend to do an updating of the medical transport services, as well as a revision of the last updating of the transfer of patients in special situations such a pregnancy.

Keywords: medical transport, ambulance, urgencies and the transfer of critical ill patients.

Introducción

• Historia del transporte y aerotransporte sanitario en España

Llamamos transporte sanitario al que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, de menos o mayor gravedad, a través de vehículos diseñados para ello, además existe el transporte dentro del propio hospital, donde no serán necesarios los vehículos utilizados en el caso de urgencias extrahospitalarias. (1)

Haciendo referencia a la historia, ya en el siglo I a. C cuando se hace alusión a sistemas que utilizaban los romanos para evacuar a los soldados heridos de los campos de batalla.  En nuestro país, en el año 1447 con la Reina Isabel la Católica aparecen las primeras ambulancias para la asistencia de enfermos. Es ella quien crea los hospitales de campaña. En el 1923 en el aeródromo de Tablada (Sevilla), aparece el primer avión desinado al transporte de heridos graves en la guerra de Marruecos, como es evidente, no se podían imaginan en esa época la gran importancia que esto tendría en la historia en los años siguientes y hasta la actualidad el transporte sanitario. (2)

• Salud Publica

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como: “un estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”.  Además definió la “Salud Pública” como: “la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud mental y física, y sobre todo, la eficiencia a través de los esfuerzos organizados de la comunidad”. (3)

La Salud Pública diseña campañas para disminuir el número de pacientes con predisposición a tener factores de riesgo, para fomentar el autocuidado, mejorar la alimentación y a educación sanitaria entre otras. Gracias a todo esto se disminuye la probabilidad de que enferme más gente y que mejore la calidad de vida de las personas que ya estén enfermas. (4)

Método

Se obtiene información de revistas científicas, libros de texto y páginas web de organismos oficiales, con el fin de documentarse sobre el tema objeto de estudio utilizando bases de datos como Pubmed.

En primera instancia se buscan artículos científicos sobre transporte sanitario y se centra la búsqueda en temas más concretos como en embaraza.

A partir de esta información se establece un esquema general y se eliminan artículos relacionados con  temas más concretos como por ejemplo son los traslados intrahospitalarios. De los artículos relacionados y libros de texto se seleccionan aquellos de fechas más recientes y relacionadas directamente con el tema elegido.

Resultados

La formación de los profesionales de enfermería a menudo es limitada en este aspecto y es clave para poder realizar nuestro trabajo de manera más óptima. Con esta revisión se pretende actualizar conocimientos sobre el transporte sanitario en el ámbito de urgencias y emergencias, centrándose sobre todo en situaciones especiales tales como embarazadas. 

Discusión

TRANSPORTE SANITARIO

Podemos encontrar diferentes clasificaciones, una de ellas es la siguiente (5):

• Normativa sobre vehículos sanitarios.

La creación de redes de traslado sanitario hace que sea necesaria la presencia de una legislación regulada y especifica.

En la actualidad, la OMS (Organización Mundial de la Salud) lo define como “El medio por el cual desplazamos personas que sufren un trastorno de su salud”. Según el Real Decreto 836/2012 del 25 de Mayo, por el que se establecen las características técnicas. El equipamiento y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera (6), podemos considerar como paciente de traslado a aquellas personas enfermas, accidentadas que no pueden valerse por ellas mismas, o por otra razón sanitaria, que se efectúa en vehículos especialmente acondicionados para este fin, denominados ambulancias. Se considera transporte sanitario el traslado de personas que no pueden valerse por ellas mismas, efectuado con vehículos especialmente acondicionados para esta finalidad. Se entiende por “persona que no puede valerse por sí misma”: la que no puede utilizar vehículos no sanitarios sin un riesgo presumible de su salud o de la salud de la colectividad. El transporte sanitario lo realizan instituciones públicas o empresas privadas. 

• Recursos humanos

Es necesario un equipo asistencial: técnico en emergencias sanitarias (TES), enfermero y/o médico. El personal tiene que estar preparado y actualizado en técnicas de reanimación de soporte vital básico (SVB) y soporte vital avanzado (SVA) además de cuidado de pacientes críticos.  El personal que irá en  la UCI móvil tiene que ser: un médico, el conductor y un enfermero. (7)

 A parte de todo esto debe existe una serie de material que debe cumplir unas características (peso reducido, alta resistencia y sin bordes cortantes), irán bien fijados para  evitar lesiones en el traslado y siempre tienen que estar a la vista del equipo de trabajo.  En la siguiente tabla se expone la equipación común para una ambulancia medicalizada.

Se debe comprobar después de cada aviso los sistemas mecánicos y luminosos además del material, tanto de inmovilización como sanitario (equipos de oxígeno, sistemas portátiles, etc).

• Elección del medio de transporte.

Para los traslados primarios y secundarios, las ambulancias asistenciales  medicalizadas o unidades de soporte vital básico terrestres son los recursos más utilizados.

Para accesos más rápidos y en difíciles zonas de acceso por carretera  se hacen imprescindibles los helicópteros sanitarios. Cuando es necesario el avión es para traslados secundarios y cuyas distancias sean grandes.

En la siguiente clasificación se desarrolla un poco más los medios.

Según el medio por el que se produce el transporte: (8)

• Terrestre.
• Por carretera: ambulancias.
• No Asistenciales: acondicionada para poder dar una asistencia sanitaria en ruta. Existen dos clases de ambulancias de este tipo, las de clase A1 o también llamadas convencionales utilizadas para el transporte en camilla de pacientes, y las de clase A2 o de trasporte colectivo, acondicionadas para el transporta conjunto de pacientes  y el traslado no es una urgencia. 
• Asistenciales: acondicionadas para poder ofrecer asistencia técnico-sanitaria en ruta. Dentro de este tipo existe la de clase B dirigida a proporcionar soporte vital básico en la atención inicial, y la de clase C destinada a ofrecer soporte vital avanzado.
• Aéreo.
  • Aviones: Presurizados y no presurizados.
  • Helicóptero: puede ser ligero, medio y pesado.
• Acuático
• Por mar: barco sanitario

• Seguridad para el personal sanitario

El personal que trabaja en este tipo de servicios ha de ser consciente de los peligros a los que se expone durante la atención de pacientes, y por ello la seguridad es un punto muy importante. Una de las primeras características del transporte sanitario es la seguridad del equipo sanitario, del paciente y del entorno evitando en todo momento provocar nuevos accidentes. Para todo esto es muy importante el trabajo en equipo.

La seguridad es un objetivo primordial dentro de los sistemas sanitarios. Esto conlleva a implementar prácticas seguras y a trabajar para prevenir errores que suceden diariamente en las organizaciones sanitarias. (9)

1. TRASLADO Y ATENCIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

Los servicios de emergencias extrahospitalarias  tienen mucho protagonismo en cuanto a la atención de los pacientes en el lugar del accidente, debido a la presencia de estos equipos ha disminuido la morbimortalidad de pacientes politraumatizados.

En España los traumatismos con la primera causa de muerte entre personas menores de 30 años y el principal mecanismo responsable son los accidentes de tráfico. (10)

El paciente politraumatizado necesita ser atendido en el lugar del suceso de forma precoz y por personal adiestrado para ello. 

En la actualidad tenemos  diferentes formas de transporte sanitario, tanto terrestre como marítimo. En la actualidad en España disponemos de servicios de emergencias en todas las comunidades autónomas (061, SUMMA 112). Fue a partir de 1980 cuando se fueron  incorporando  equipos especializados en lugar de los equipos de voluntarios que había anteriormente (5). Para la atención de un paciente crítico tenemos diferentes grupos de trabajo y estos son: (11)

• Urgencias en atención primaria.
• Emergencias extrahospitalarios (061).
• Cuidados críticos y de urgencias hospitalarias.

Todos ellos están íntimamente ligados entre sí, punto  clave para una adecuada asistencia.

• Gestantes: Atención prehospitalaria al parto normal.

Se denomina parto de urgencia o parto inminente, al que se presenta de una forma imprevista y acontece de forma precipitada. No son muy frecuentes estos casos de forma prehospitalaria, aunque si se pueden dar con mayor asiduidad en gestantes multíparas, gestantes de áreas rurales alejadas de centros hospitalarios de referencia, gestantes adolescentes y en embarazos no deseados ocultados hasta el momento del parto.  Se considera una urgencia por presentarse de forma inesperada y puesto que debe ser atendido fuera de un hospital sin condiciones ideales se considera una urgencia. (12)

En el medio extrahospitalario no se dispone de todo el material que existe en el hospital, pero en un primer momento sería suficiente disponer de toallas limpias para cubrir al recién nacido y mantas para abrigar a la mujer en el momento que sea necesario.

Para poder atender el parto en primera instancia hemos de valorar la etapa de parto en la que se encuentra, para ello observaremos a la embarazada y veremos si realiza pujos con cada contracción y visualizaremos la vulva para ver si asoma la cabeza. Deben de evitar realizarse tactos vaginales. 

Una vez confirmado que la gestante se encuentra en el llamado periodo de expulsivo, debemos prepararnos para atenderlo in situ.

Acomodaremos a la embarazada y un punto muy importante es proteger su intimidad. Se puede tumbar en la camilla de la ambulancia adoptando la posición en la que se encuentre más cómoda.

Además de esto iremos recogiendo datos para su historia clínica así como la edad gestacional, si existen partos anteriores, alergias, alguna enfermedad previa, etc.

En cuanto al parto inminente animaremos al pujo espontáneo al mismo tiempo que note las contracciones, con las manos protegeremos la vulva y el periné con las manos para que la cabeza del bebé salga lentamente. Una vez que la cabeza está fuera limpiaremos las secreciones con una compresa estéril o paños limpios y comprobaremos que el cordón umbilical no está rodeando el cuello del niño. A continuación podemos ayudar cogiendo la cabeza del niño por los parietales y traccionando hacia abajo para descender el hombro anterior hasta sobrepasar el pubis y desprenderlo, posteriormente se tracciona hacia arriba y de esta forma se desprende el hombro posterior facilitando así la salida del resto del cuerpo. Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical cuando deja de latir, más o menos esto se produce a los dos minutos del nacimiento. Se pondrán dos pinchas de Kocher o en su defecto dos pinzas de cordón umbilical estériles y se cortaría entre ambas. Es importante conocer que la pinza más cercana al ombligo del niño debe colocarse a menos de 4-5 cm de distancia.

Después del alumbramiento se deben tomar las constantes y valorar el sangrado y la contracción uterina cada 15 minutos asegurándonos que se produce de forma efectiva el globo de seguridad que nos indica que la contracción uterina ha sido efectiva. Esto lo haremos hasta la llegada al hospital más cercano. (13)

Algo muy importante es favorecer en todo momento el contacto piel con piel con el bebe inmediatamente después del nacimiento si no ha surgido ninguna complicación. Mantener el contacto piel con piel y a su vez valorar  al recién nacido de forma visual para cerciorarnos de su coloración, tono muscular y respiración. (14)

• Traumatismo en mujer embarazada

En un primer momento debemos valorar el estado inicial de la gestante.

Tenemos que tener en cuenta que el embarazo no es siempre evidente, se debe considerar a cualquier mujer en edad reproductiva embarazada mientras no se demuestre lo contrario, por lo tanto será necesario realizar un test de embarazo o una ecografía. Suponiendo que el embarazo sea evidente, a continuación debemos determinar la edad gestacional.

Para la valoración inicial se debe utilizar el esquema general ABCDE, prestando atención a los cambios fisiológicos derivados de la gestación. Hay que tener en cuenta que estamos tratando dos vidas en conjunto y que para poder salvar al feto hay que salvar a la madre.

A la hora del manejo de la vía aérea cabe destacar que la paciente gestante tiene presenta mayores problemas para ser intubada ya que  puede existir edema de las mucosas de la vía respiratoria, disminuye la capacidad residual funcional, aumenta la resistencia de las vías respiratorias y también aumentan las necesidades de oxígeno.  Por todo esto es aconsejable utilizar un tubo orotraqueal de menor tamaño al habitual para evitar las intubaciones fallidas. Los fármacos utilizados para la intubación no están contraindicados en la gestante, se pueden usar con seguridad, pero se recomienda usar dosis mínimas. Se administrará oxígeno a alto flujo para mantener una saturación materna siempre por encima de 95% y así podremos asegurar una buena circulación fetal. (10)

El soporte hemodinámico es muy importante ya que el shock hipovolémico es la causa más frecuente de mortalidad inmediata en las gestantes politraumatizadas.  De llegar a esta situación provocará la vasoconstricción de la arteria uterina para mantener el aporte vascular al cerebro y corazón materno y por esto es muy importante realizar maniobras para restaurar la volemia y así asegurar una adecuada oxigenación fetal.

Es muy importante  la posición de la gestante, se debe actuar como si existiesen lesiones de columna. Debemos colocarla en decúbito lateral izquierdo para evitar el síndrome de compresión de la vena cava.  De esta forma se asegura la circulación utero-placentaria.

Se canalizaran vías venosas de gran calibre por si fuera necesario administración de fluidos y se evitara en todo momento la canalización de la vena femoral ya que se puede obstruir debido a la presión que soporta del útero. 

A continuación valoraremos el estado neurológico de la paciente con la escala de Coma de Glasgow.

Además de todo esto se debe llevar a cabo un examen para comprobar si existe sangrado vaginal, presencia de líquido amniótico, expulsión de tejido gestacional o incluso la presentación fetal, aunque se recomienda que las exploraciones vaginal mediante tacto vaginal deben evitarse cuando la gestación es de más de 23 semanas ya que hay que descartar la presencia de placenta previa. Cabe destacar que si la gestación se encuentra en el periodo de 24 a 34 semanas, si el parto es inminente se debe administrar 12 mg de betamesatona intramuscular a la gestante para favorecer la maduración pulmonar fetal  y se debe repetir en 24 horas. (12)

En caso parada cardiorrespiratoria de la gestante y el fallo en las maniobras de resucitación, se debe hacer una cesárea de emergencia siempre que la gestación sea viable de más de 23 semanas. No deben pasar más de 4 minutos tras la parada cardiaca materna aun manteniéndose las maniobras de reanimación.

Bibliografía

. 5. SACECO [cited 2020 Febrero 18. Available from: https://www.saceco.es/lessons/el-transporte-sanitario/.

6. Estado. BOd. Real Decreto 836/2012 del 25 de Mayo. Boletín Oficial del Estado. Agencia Estatal.; 2012. Report No.: 137.

7. I.Ostabal Artigas EFB. Actuación de los equipos de emergencias extrahospitalarias. Medicina Integral. 2016 Abril.; 41.(3.).

8. Sara Sasal Pérez PBU. Transporte Sanitario.. Portales Médicos. 2018 Octubre.

9. Carmen Casal Angulo AMLCMÁCR. Decálogos de seguridad para el personal sanitario en emergencias extrahospitalarias terrestres. Revista Cientifica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2019. Junio.; 31.(3.).

10. Sergio Landróguez Salinas PGCMJCN. Atención urgente extrahospitalaria a la gestante politraumatizada.. Revista Sociedad Española de Enfermeria de Urgencias y Emergencias. 2016. Diciembre.;(52.).

11. Transporte sanitario. Tipos, caracteristicas y fisiopatología.. Revista Médica Electrónica Portales Médicos.. 2018. Junio..

12. Juana Mª Vázquez- Lara JGS. Asistencia al parto inminente extrahospitalario. Actuaciones durante este proceso y cuidados a la madre y al recién nacido.. Revista Española de Salud Pública.. 2018. Septiembre. ; 92.(4.).

María Eugenia Silván

Diplomada en Enfermería

Resumen

Introducción: Teniendo en cuenta el contexto actual, el incremento de las patologías crónicas y el aumento de la esperanza de vida en los últimos años ha producido una mayor demanda en cuidados paliativos. Preservar la continuidad de estos cuidados es responsabilidad de todos los profesionales sanitarios, que atenderán a cada paciente según las necesidades que estos presenten.

Objetivo: El objetivo de este trabajo consiste en homogenizar y estandarizar los cuidados de enfermería teniendo en cuenta las necesidades más comunes que presentan los pacientes paliativos hospitalizados.

Metodología: Se llevó a cabo una revisión bibliográfica en las bases de datos: Pubmed, Wok y Google académico en un marco temporal de 1 de diciembre del 2019 al 27 de febrero de 2020.

Conclusiones: La elaboración de planes de cuidados en el ámbito enfermero es fundamental para poder unificar los cuidados y dar continuidad asistencial a los pacientes y así evitar la variabilidad entre unos y otros.

Palabras clave: cuidados paliativos, cuidados paliativos y enfermo terminal, cuidados paciente paliativo, necesidades paciente paliativo, necesidades enfermos crónicos.

Introduction: Taking into account the current context the increase in chronic pathologies and the increase in life expectancy in recent years has produced a greater demand for palliative care. Preserving the continuity of this care is the responsibility of all health professionals, that will attend to each patient according to their needs.

Objective: The objective of this work is to homogenize and standardize nursing care taking into account the most common needs presented by hospitalized palliative patients.

Methodology: A bibliographic review was carried out in the databases: Pubmed, Wok and Google academic in a time frame from December 1, 2019 to February 27, 2020.

Conclusions: The development of care plans in the nursing field is essential to be able to unify care and provide continuity of care to patients and thus avoid variability between them.

               Keywords: palliative care, palliative care and terminal ill, palliative patient care, palliative patient needs, chronic ill needs.

Introducción

En la actualidad, la esperanza de vida está aumentando considerablemente sobre todo en los países desarrollados, existiendo cada vez más gente que vive por encima de los 65 años. El aumento de pacientes con enfermedades cónicas se hará más frecuente, y conforme progrese su enfermedad, incurable, los límites entre las actividades activas contra la enfermedad y las labores paliativas o de confort sobre la sintomatología, irán cayendo del lado de estas últimas actividades. Podemos deducir que la importancia de los cuidados paliativos irá en auge, y este factor debe tenerse en cuenta desde el punto de vista de la gestión sanitaria. (1)

Se hace importante diferenciar entre los conceptos “cuidado paliativo” y “enfermo terminal” ya que la OMS afirma que: “los cuidados paliativos son aplicables en los inicios de la enfermedad en combinación con otras terapias que van dedicadas a prolongar la vida, también incluyen aquellos procedimientos diagnósticos complementarios necesarios para manejar y comprender mejor la clínica y los problemas sintomáticos de las enfermedades avanzadas”. (2) Por otro lado, el concepto de paciente terminal se aplica a “personas que sufren una enfermedad y que se encuentran en la etapa terminal o final de ella, sin esperanzas ni posibilidades de recuperación, ya sea porque no se conoce la cura específica a la condición que posee, o porque el estado avanzado de la enfermedad no permite mejora alguna”. (3)

Cabe destacar, que todo aquel que reciba cuidados paliativos no implica que  esté cercano a la muerte, estas atenciones también se prestan a pacientes con enfermedades avanzadas o muy complejas. (4,5)

A medida que estas enfermedades avanzan y que los tratamientos específicos para ellas se agotan, los cuidados paliativos ganan una amplía importancia en la promoción del confort en el enfermo y su familia, de modo que lo que se intenta es mejorar o mantener la vida de la persona en la medida de lo posible. (5)

Respecto a las necesidades que presentan este tipo de pacientes las más frecuentes son: estreñimiento, boca seca, náuseas y vómitos, dificultad para tragar y disfagia, insomnio, pérdida de apetito y peso y Dolor. (7,8)

Por otro lado, haciendo referencia a los beneficios de los cuidados paliativos, la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPL) público una guía donde expone cuáles son los objetivos y las bases de la terapéutica. En esta guía se explica como ya hemos dicho anteriormente que los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes, sino que a medida que avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento específico, se aplicará de forma paulatina los cuidados paliativos. (9)

Desde el punto de vista sanitario, el rol de enfermería desempeña una labor muy importante proporcionando cuidados que tratan de aliviar los síntomas a aquellos pacientes que presentan una enfermedad terminal, intentando conseguir una buena calidad de vida tanto para el paciente como para su familia. (10) La función de la enfermería en los cuidados paliativos consiste en la aplicación del método científico en la práctica asistencial elaborando un plan de cuidados de forma individualizada para así poder realizar una serie de intervenciones que permitan tratar los síntomas que presente la enfermedad, y satisfacer sus necesidades psicológicas, físicas, sociales y espirituales. (11,12, 13,14)

Los diagnósticos enfermeros se consideran la clave de los cuidados profesionales y son una forma de satisfacer las necesidades de los pacientes. El uso de una taxonomía común y de un lenguaje estandarizado mejora la calidad de los cuidados que se proporciona a los pacientes porque permite comparar e identificar aquellas intervenciones que son más eficaces y evaluar los resultados obtenidos con el fin de realizar aquellas intervenciones que se precisen para mejorarlos. Por todo ello, dado que los pacientes paliativos presentan un amplio abanico de necesidades, puede parecer interesante realizar un plan de cuidados estandarizados. (15)

Objetivo

El objetivo que se pretende en este trabajo fin de master consiste en homogenizar y estandarizar los cuidados de enfermería en pacientes terminales subsidiarios  de cuidados paliativos durante su hospitalización en base a la taxonomía NANDA, NOC Y NIC.

Metodología

Para la elaboración del presente trabajo fin de master, se realizó una exhaustiva búsqueda bibliográfica ente los meses de diciembre del 2019 hasta finales febrero de 2020. La búsqueda se llevó a cabo en las bases de datos: Pubmed, Wok y Google Académico.

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda de información en las distintas bases de datos fueron: palliative care, palliative care and terminal ill, palliative patient care, palliative patient needs, chronic ill needs.

Finalmente, para la elaboración del plan de cuidados estandarizados según las necesidades que presentan los pacientes subsidiarios de cuidados paliativos se utilizó la taxonomía NANDA-NOC-NIC (2018-2020). (16)

Desarrollo

Como ya hemos dicho anteriormente, el tipo de paciente al que va dirigido este plan de cuidados es un paciente paliativo hospitalizado. Su elaboración se realizará a partir de un caso clínico real, cuyos datos han sido obtenidos a partir de un paciente que ha estado hospitalizado en la unidad de cuidados paliativos del Hospital del Bierzo (Ponferrada).

Para la realización del plan se utilizarán los diagnósticos (NANDA) más relevantes y habituales en este tipo de pacientes. Se elegirá un solo objetivo (NOC), teniendo en cuenta aquel que más se adapta a sus necesidades y así de este modo encaminar las acciones (NIC) que irán dirigidas a la consecución del objetivo principal.

Caso clínico

Paciente de 70 años traqueostomizado ingresado para control de síntomas: dolor, estreñimiento, edema sublingual y disnea.

Se encuentra muy debilitado, siendo incapaz de realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), además presentaba periodos de 37.5 ªC.

El paciente no puede hablar, se comunica a través de gestos y escribiendo frases en un cuaderno. Además, tiene problemas para conciliar el sueño.

Todo ello conlleva al paciente a aislarse socialmente.

Antecedentes:

Exfumador y bebedor habitual.

Colocación de una sonda PEG para alimentación enteral, lo que le produjo una abundante pérdida de peso.

En este apartado se mostrará el plan de cuidados mediante un cuadro que relacionará los diagnósticos (NANDA) con su consiguiente objetivo (NOC) y resultados (NIC) según las necesidades que presenta el paciente descrito en este caso clínico.

Conclusiones

La aplicación de los cuidados paliativos es imprescindible y deben ser prestados a cualquier paciente que los necesite, es decir, a cualquier persona que padezca una enfermedad terminal. Este hecho debe ser extensible a pacientes con patologías crónicas, desde el comienzo de su proceso, controlando aquellos síntomas que siempre van a estar presentes porque no podemos curar.

Estos cuidados deben tener un enfoque biopsicosocial en la atención del paciente, es decir, deben intervenir en todos los ámbitos de su vida: físico, psicológico, social y el espiritual, teniendo en cuenta siempre las necesidades del paciente. Igualmente, y junto a todo lo anterior es fundamental establecer un vínculo entre el enfermo y la familia para lograr unos cuidados de calidad y mantener el confort del paciente.

Por todo ello, se hace importante realizar un plan de cuidados que con una taxonomía común y unas actividades estandarizadas nos permitan mejorar la calidad de los cuidados que ofrecemos a nuestros pacientes, y nos permitan otras funciones de enfermería, como las de gestión, formación o investigación. La elaboración de planes de cuidados es fundamental en la práctica enfermera para así poder unificar y dar continuidad a los cuidados y con ello evitar la variabilidad asistencial.

Bibliografía

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2. Borasio GD. Translating the World Health Organization definition of palliative care into scientific practice. Cambridge University Press [Internet]. Mar 2011 [citado 7 Ene 2020];9:1-2. Disponible en: https://www.cambridge.org/core/journals/palliative-and-supportive-care/article/translating-the-world-health-organization-definition-of-palliative-care-into-scientific-practice/8716136F7D1FADBF86690CC87C96F444

3. Buigues Mengual F, Torres Pérez J, Mas Sesé G, Femenía Pérez M, Baydal Cardona R. Paciente Terminal [Internet]. Disponible en: http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap027terminal.pdf

4. Next step in care. Guía para cuidadores de familiares sobre el cuidado de pacientes en etapa terminal y el cuidado paliativo [Internet]. 2013. New York: United hospital fund [citado 3 Feb 2020].  Disponible en: http://www.nextstepincare.org/next_step_in_care_guides/147/Hospice/spanish

5. Avila Funes JA. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubiran. ¿Que son los cuidados paliativos [Internet]. [Actualizado 12 Mar 2013; citado 22 Ene 2020] Disponible en: http://www.innsz.mx/opencms/contenido/investigacion/comiteEtica/cuidadosPaliativos.html

6. Benítez M, Asensio A. Fundamentos y objetivos de los cuidados paliativos. Revisión Atención Primaria [Internet]. 2002 [citado 3 Feb 2020];29(1):120-126. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0212-6567(02)70499-X

7. Asociación Española Contra el Cáncer. Dolor [Internet]. [Actualizado 5 Ago 2015; citado 23 Ene 2020]. Disponible en: https://www.aecc.es/SobreElCancer/CuidadosPaliativos/sintomasmasfrecuentesytratamiento/Paginas/Dolor.aspx

8. Junta de Andalucía. Escuela de pacientes. Control en síntomas en cuidados paliativos [Internet]. [citado 23 Ene 2020]. Disponible en: http://www.escueladepacientes.es/ui/aula_guia.aspxstk=Aulas/Cuidados_paliativos/Guias_Informativas/Control_de_sintomas_en_cuidados_paliativos#

9. Sociedad Española de Cuidados Paliativos SECPAL. Guía de Cuidados Paliativos [Internet]. 2014 [citado 7 Feb 2020]. Disponible en: http://www.secpal.com/biblioteca_guia-cuidados-paliativos-1

10. Codorniu N, Bleda M, Alburquerque E, Guanter L, Adell J, García F, Barquero A. Cuidados enfermeros en Cuidados Paliativos: Análisis, consensos y retos [Internet]. 2011 [citado 28 Ene 2020];20(1-2):71-75. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113212962011000100015&lng=es» HYPERLINK

11. Teixidor i Freixa M. La Europa de la salud. Un nuevo espacio para las enfermeras de la salud [Internet]. 2006 [citado 10 Feb 2020];9(6):61-66. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2080959

12. Alexandra Torres A, Olivia Sanhueza A. Modelo estructural de enfermería de calidad de vida e incertidumbre frente a la enfermedad. Ciencia y Enfermería [Internet]. 2006 [citado 8 Feb 2020];12(1):9-17. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95532006000100002

13. Rocafort Gil J, Herrera Molina E, Fernández Bermejo F, Grajera Paredes ME, Redondo Moralo MJ, Díaz Díeze F, Espinosa Rojas JA. Equipos de soporte de atención primaria a pacientes en situación terminal en sus domicilios [Internet]. 2006 [citado 28 Ene 2020];38(6):316-324. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656706705108

14. Barbero J, Díez L. Diez cuestiones inquietantes en cuidados paliativos. Sistema sanitario Navarro [Internet]. 2007 [citado 11 Feb 2020];30(3):71-86. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000600006

15. Colegio de Enfermería de Cádiz. Lenguaje Enfermero para mejorar la calidad de los cuidados que se proporcionan a los pacientes [Internet]. 2018 [citado 15 Feb 2020]. Disponible en: https://coecadiz.com/2018/05/lenguaje-enfermero-mejorar-la-calidad-los-cuidados-se-proporcionan-los-pacientes/

16. Biblioteca Sanitaria online de Castilla y León. NNNconsult [Internet]. 2020 . Disponible en: https://nnnconsult.publicaciones.saludcastillayleo