Mª DEL CARMEN BERMEJO CARRETERO.
Diplomada Universitaria en Enfermería por la UCLM Cuenca.
Master modular en atención integral al paciente crónico por la UEMC
Resumen
Existen diversas definiciones de enfermo terminal, Para la Dra. Cicely Saunders (fundadora de los cuidados paliativos), constituye “aquél que se enfrenta a una muerte inexorable en breve plazo” (1). Intentaré desarrollar la parte del plan de cuidados, basándome en la taxonomía NANDA, NIC y NOC que desarrolla los cuidados a desarrollar en cuanto a las necesidades psicológicas del paciente y la familia de un enfermo terminal. Para ello, vamos a establecer las intervenciones de enfermería, de forma que le sirvan de guía para aumentar la calidad de los cuidados que realizamos y nos ayuden a dispensar cuidados de calidad, tanto a los pacientes, como a sus familias.
La fase terminal no tiene porqué ser considerada una etapa de espera angustiosa ante la muerte, sino un periodo activo, donde es posible ayudar al enfermo a conseguir una calidad de vida razonable, a través de ofrecerle un manejo adecuado de los síntomas molestos, de una buena comunicación entre éste, la familia y el equipo, para ayudarles a conocer bien sus necesidades físicas, espirituales y sociales y así poder ofrecerle lo que realmente necesitan.
Acompañar y dar apoyo a una persona que se enfrenta con su propia muerte es una labor estresante y agotadora, pero a su vez, también puede ser de las más valoradas y gratificantes para quien lo realiza.
La máxima culminación de la empatía se va a llevar a cabo en el ámbito hospitalario, cuando los profesionales de la salud tengan que participar del proceso del duelo, y adoptar una actitud afectiva y respetuosa, que les permitan abordar las necesidades, tanto del paciente como de la familia, de un modo integral (2).
Palabras clave
Enfermo terminal, plan de cuidados, necesidades psicológicas, empatía
Abstract
There are several definitions of terminally ill, for Dr. Cicely Saunders (founder of palliative care), is «one who faces an inexorable death in the short term» (1). I will try to develop the part of the care plan, based on the NANDA, NIC and NOC taxonomy that develops the care to be developed in terms of the psychological needs of the patient and the family of a terminally ill patient. To do this, we will establish nursing interventions, so that they serve as a guide to increase the quality of the care we provide and help us to provide quality care, both to patients and their families.
The terminal phase does not have to be considered a stage of distressful waiting before death, but rather an active period, where it is possible to help the patient to achieve a reasonable quality of life, through offering an adequate management of the bothersome symptoms, of a good communication between him, the family and the team, to help them to know well their physical, spiritual and social needs and thus be able to offer what they really need.
Accompanying and supporting a person who faces his or her own death is a stressful and exhausting task, but at the same time, it can also be one of the most valued and rewarding for those who do it.
The maximum culmination of empathy will be carried out in the hospital setting, when health professionals have to participate in the grieving process, and adopt an affective and respectful attitude, which will allow them to address the needs of both the patient and the patient. of the family, in an integral way (2).
INTRODUCCIÓN
Debido al impacto a nivel psicológico que supone la enfermedad terminal, tanto en el propio paciente como en los que le rodean, para el personal de enfermería creo que constituye un reto desarrollar actuaciones dirigidas a tratar los aspectos psicológicos de ambos.
Es importante comprender el proceso que sufre el paciente ante la visión del final de su vida y la imposibilidad de realizar cualquier plan de futuro, para desarrollar de una forma global cuidados, que puedan ser aplicados y útiles para los profesionales de enfermería.
Según la psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross existen cinco etapas o reacciones emocionales, que permiten al paciente protegerse de la amenaza, ante un diagnóstico de enfermedad terminal: negación, ira, pacto/negociación, depresión y aceptación. La autora observó que estas fases duraban diferentes periodos de tiempo; y se sucedían unas a otras o que en ocasiones se solapaban.
Estas fases, según describe la Dra. Ross, son:
- La negación: Imposibilidad de aceptar y reconocer como un hecho real que se padezca la enfermedad, por lo que el diagnóstico recibido se atribuye a errores médicos o algún tipo de equivocación.
- La ira: Es definida como una reacción emocional de rabia, envidia, resentimiento y hostilidad por haber perdido la salud y es dirigida hacia todo el entorno que se percibe como sano o responsable de la enfermedad, ya sea personal sanitario, familiares, amistades, incluso hacia Dios. También incluye la ira u hostilidad dirigida hacia sí mismo al culparse de haberse provocado la enfermedad, pudiéndose incurrir en conductas de riesgo autodestructivas.
- El pacto/ negociación: Es una forma de afrontar la culpa y se entabla, de forma imaginaria o real, con aquéllos hacia las cuales dirigió la ira. Ahora no se perciben como culpables, sino comprometidos con la recuperación del paciente, por lo que éste les hace promesas para alcanzar metas terapéuticas, de supervivencia o desarrollo personal. Se abandona cualquier conducta autodestructiva y empieza a comprometerse con la recuperación.
- La depresión: Son sentimientos de un profundo vacío y dolor ante la situación que el paciente vive, adoptándose una actitud de claudicación ante la enfermedad. En esta fase puede abandonar el tratamiento y dejar de acudir a las citas médicas.
- La aceptación: Se define como el reconocimiento de la enfermedad y situación de dolor y limitaciones que conlleva, sin buscar culpables, ni adoptar una posición de derrota, sino asumir una actitud responsable de lucha y supervivencia. A esta fase se alcanza tras realizar un balance de la pérdida y dar nuevos significados a la situación que se vive. Kübler-Ross señalaba que la fase de aceptación no debía confundirse con una resignación ante la enfermedad o alcanzar un estado de felicidad (3).
METODOLOGÍA
El presente trabajo de fin de máster, constituye un trabajo de revisión bibliográfica y formulación de diagnósticos de enfermería a incluir en un plan de cuidados. Por lo que las actividades van encaminadas a la búsqueda de fuentes de información con evidencia científica que den respuesta a los objetivos establecidos desde el comienzo. He restringido la búsqueda a publicaciones de los últimos 5 años (2011-2016) y, recogiendo a su vez artículos más antiguos que destacan y han de ser referenciados por su especial transcendencia en este ámbito. Referenciando todo a su vez la bibliografía según la normativa Vancouver.
La búsqueda bibliográfica la he llevado a cabo en primer lugar, a través de la lectura de diversos estudios y publicaciones de artículos y trabajos encontrados en la base de datos científica Google Académico y SCIELO, utilizando palabras clave como “enfermedad terminal”, “aspectos psicológicos”, “plan de cuidados enfermeros” y “PAE”.
En segundo lugar, a través de búsqueda manual en la biblioteca de la Facultad de Enfermería de Castilla la Mancha.
A parte de las búsquedas bibliográficas, me he basado en mi experiencia personal, tanto en mi trabajo actual, en el que llevo 9 años, una residencia de la tercera de edad, que consta de 120 plazas y en la que siempre tenemos algún paciente en tratamiento paliativo, tanto como en mi vida privada, que como dije anteriormente, también tengo por desgracia algo de experiencia en ello y en los que me ha tocado poner en práctica todos los aspectos psicológicos que estaban en mi mano, y que a pesar de la complicidad ( por los sentimientos que al ser un familiar conlleva) intentaba hacerlo de la mejor manera posible y que me ha servido para darme cuenta de la cantidad de carencias que tenemos los profesionales que tratamos con pacientes terminales, y con su familia.
RESULTADOS
En este proyecto me voy a centrar en desarrollar: el riesgo de suicidio relacionado con un estado depresivo ante una situación terminal y el duelo relacionado con la muerte de una persona significativa, He elegido estos dos y no otros, por mis vivencias personales. El primero lo he elegido porque desgraciadamente conozco dos casos cercanos de suicidio por depresión al ser diagnosticados de un cáncer. Y el segundo, porque en la infancia he vivido con seres queridos que han pasado por las diferentes etapas del duelo en varias ocasiones, con el tiempo y debido a mi trabajo día a día soy más consciente de las carencias que tenemos cuando no se nos entrena para tratar a pacientes y familiares que están sufriendo un duelo.
Los desarrollaré nombrando los diagnósticos de enfermería, resultados esperados y actividades enfermeras.
Necesidades percibidas en el paciente terminal.
Hemos de saber, que en una situación tan comprometida como es una enfermedad que pone fin a tu vida, muchos serán los patrones, tanto a nivel físico como psicológico, que se encuentren alterados.
Centrándome en el enfoque psicológico, y más concretamente en un paciente con cierto nivel de depresión y pudiera llegar al riesgo de suicidio, propongo el siguiente diagnóstico, objetivos principales e intervenciones de enfermería para conseguirlos.
- Diagnóstico de enfermería (4):
00150- Riesgo de suicidio relacionado con un estado depresivo ante una situación terminal.
- Según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon vemos que está alterado el Patrón 10: Afrontamiento-tolerancia del estrés.
- Según las Necesidades de Salud de Virginia Henderson alterada la Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.
- Según la Taxonomía NANDA tenemos alterado el Dominio 11: Seguridad/Protección. Clase 3: Violencia.
Definición: Nombra una situación en que la persona está en riesgo de autoinfligirse una lesión que ponga en peligro su vida.
- Características y factores:
- Conductuales: Cambio notable de conducta, recuperación súbita eufórica de una depresión grave.
- Físicos: Enfermedad terminal.
- Situacionales: Pérdida de la autonomía, pérdida de independencia.
- Sociales: Aislamiento social, alteración de la vida familiar, apoyo social insuficiente, duelo, soledad.
- Verbales: Amenazas de suicidio, manifiesto de deseos de morir.
- Resultados esperados (NOC) (5):
1208- Nivel de depresión.
Se identificarán los factores precursores de la depresión [140903], y se planificarán estrategias para reducir estos factores [140904].
1300- Aceptación del estado de salud.
1302- Afrontamiento de problemas.
1402- Autocontrol de la ansiedad.
1408- Autocontrol del impulso suicida. El paciente expresará sus sentimientos [140801] y verbalizará ideas de suicidio, si existen [140804].
2002- Bienestar Personal. El paciente realizará las actividades de la vida diaria [200201].
- Intervenciones (NIC) (6)(7):
6340- Prevención del suicidio.
5330- Control del estado de ánimo
4920- Escucha activa.
5230- Aumentar el afrontamiento.
5820- Disminución de la ansiedad.
5330-Acuerdo con el paciente.
5270- Apoyo Emocional.
4400- Musicoterapia.
- Actividades a realizar desde enfermería para llevar a cabo las intervenciones NIC propuestas:
-Determinar el riesgo de suicidio del paciente y valorar si dispone de medios para realizarlo.
-Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
-Administrar cuestionarios autocumplimentados (Escala de medida de la depresión de Zung), según corresponda.
-Si el riesgo de suicidio es elevado, proteger al paciente manteniendo las ventanas siempre cerradas y no dejando a su alcance objetos que puedan ser peligrosos. En este caso la vigilancia ha de ser continua e intensiva.
-Aumentar la vigilancia de los pacientes hospitalizados en los momentos en que se sabe que la cantidad de personal es inferior (reuniones de enfermería, cambio de turno, horas de comer del personal, durante la noche, fin de semana, momentos de caos en la unidad de enfermería).
-Realizar comprobaciones bucales después de administrar la medicación para asegurarse de que el paciente no se guarda la medicación en la boca para más adelante intentar una sobredosis
-Hablar abiertamente con la persona a cerca de las ideas de suicidio, preguntándole si lo ha pensado y sus medios para llevarlo a cabo.
-Ayudar al paciente a determinar objetivos realistas, que puedan conseguirse y explorar junto a él la mejor manera de conseguir los objetivos.
-Ayudar a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo.
-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad, siempre respetando su voluntad.
-Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
-Permanecer con el paciente el máximo tiempo posible para promover su seguridad y reducirá su miedo, facilitando un ambiente que facilite la confianza mutua.
-Explicar al paciente todos los procedimientos que se le vayan a llevar a cabo y mostrar siempre una actitud empática.
-Favorecer la expresión de acontecimientos positivos de su vida pasada, de una forma no destructiva.
-Animar al paciente a expresar sus virtudes, así como sus sentimientos, percepciones y temores. Mostrando interés por él/ella.
-Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados y proporcionar tanto al paciente como a la familia la oportunidad de implicarse en grupos de apoyo.
-Promover conversaciones agradables y lúdicas, dentro de lo posible, lo que aumentará la confianza y favorecerá el establecimiento de una estrecha relación terapéutica.
-Tratar a los familiares adecuadamente e informarlos siempre de las situaciones, ya que esto provocará un aumento de confianza del paciente en la enfermera.
-Utilizar terapias alternativas, como la musicoterapia, es decir, la utilización de la música como método de relajación que favorezca la eliminación de la ansiedad, la angustia y la depresión.
Necesidades percibidas en la familia del paciente terminal.
a. Diagnóstico de enfermería (4):
00136- Duelo, relacionado con la muerte de una persona significativa.
- Según los patrones Funcionales de Marjory Gordon tenemos alterado el Patrón 8: Rol, relaciones.
- Según las Necesidades de Salud de Virginia Henderson tenemos alterada la Necesidad 11: Creencias y valores.
- Según la taxonomía NANDA alterado el Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Definición: Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida.
- Características definitorias:
-Sufrimiento, dolor, ira.
-Distrés psicológico.
-Desesperación.
-Culpabilización.
-Búsqueda del significado de la pérdida.
-Conducta de pánico.
- Factores relacionados:
-Anticipación de la pérdida de personas significativas.
– Muerte de persona significativa.
- Resultados esperados (NOC) (5):
1302- Afrontamiento de problemas. El paciente modificará el estilo de vida para superar el estrés [130207].
1304- Resolución de la aflicción. El paciente expresa sentimientos sobre la pérdida [130401].
1305- Modificación Psicosocial: cambio de vida. El paciente Identificará múltiples estrategias de superación [130508].
2601- Clima social de la familia.
1604- Participación en actividades de ocio.
- Intervenciones (NIC) (6)(7):
5290- Facilitar el duelo.
5270- Apoyo emocional.
7140- Apoyo a la familia.
4920- Escucha activa.
5240- Asesoramiento.
5440- Aumentar los sistemas de apoyo.
5300- Facilitar la expresión de sentimiento de culpa.
7100- Estimulación de la integridad familiar.
0200- Fomento del ejercicio.
4362- Modificación de la conducta: habilidades sociales.
- Actividades de enfermería para llevar a cabo las intervenciones NIC propuestas:
Basándonos como ya nombré anteriormente en la función beneficiosa del apoyo social para que el duelo por la pérdida de seres queridos no se torne en duelo “patológico”.
-Fomentar la participación de los familiares en los cuidados del paciente terminal, demostrándoles que está recibiendo los mejores cuidados posibles, hasta el momento de la defunción.
-Fomentar la identificación de los miedos más profundos sobre de la pérdida. Se explicarán las fases del proceso de duelo, según corresponda.
-Valorar las estrategias de afrontamiento y la capacidad de manejar los recursos disponibles, por parte de la familia.
-Comenzar precozmente la concienciación, para evitar que el duelo se torne en un duelo complicado o patológico.
-Proporcionar apoyo durante la negación, la ira, la negociación y la aceptación de las fases del sentimiento de pena.
-Se les explicará que lo que sienten es totalmente normal en el proceso de pérdida de un ser querido, y que con el tiempo ese dolor acabará remitiendo.
-Ayudar al paciente a identificar la pérdida y la naturaleza de la unión con la persona perdida.
-Fomentar la discusión de experiencias de pérdidas anteriores.
-Fomentar la expresión de sentimientos de una forma cómoda y en confianza y asegurará la confidencialidad.
-Facilitar el desahogo, basándose en la empatía y el apoyo emocional. Es necesario que lloren.
-Ayudar a los miembros de la familia a poner en práctica estrategias de normalización de su situación.
-Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
– Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.
-Identificar fuentes de apoyo comunitario e informar a los familiares a cerca de grupos de apoyo. Remitiéndolos a grupos de autoayuda, o a un recurso basado en internet si se considera oportuno.
-Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
-Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
-Determinar los puntos fuertes y débiles de los recursos comunitarios y aconsejar los cambios cuando sean apropiados.
-Proporcionar la información solicitada por los familiares y mostrará una actitud cariñosa y adecuada.
-Realizar actividades de ocio y deporte como métodos de distracción y relajación.
DISCUSIÓN
Los planes de cuidados de enfermería son actualmente, sobre todo en el ámbito hospitalario, la herramienta utilizada para llevar a cabo el proceso de atención enfermero desde un criterio científico, permitiendo la unificación de los cuidados y, garantizando la continuidad de los mismos durante toda la estancia de los pacientes.
Los pacientes terminales tienen una gran cantidad de necesidades, que van más allá de lo físico, atraviesan un proceso muy duro, desconocido y lleno de inquietudes. Uno de los aspectos importantes es el riego de suicidio relacionado con la depresión que padecen por su situación terminal. Algunos estudios indican que la incidencia de suicidio en los pacientes con cáncer puede ser similar a la de la población en general o hasta 2 a 10 veces más frecuente. Algunos estudios sugieren que, aunque relativamente pocos pacientes con cáncer cometen suicidio, ellos tienen un riesgo de suicidio mayor (8) (10). Los pensamientos suicidas pasivos son relativamente comunes en pacientes con cáncer. Ante lo cual, como he podido apreciar en mis practicas hospitalarias, muchos profesionales de enfermería manifiestan una falta de capacidad para comunicarse, informar e incluso afrontar el sufrimiento, no por indiferencia, sino por falta de conocimientos acerca de cómo afrontarlo desde el punto de vista psicoemocional.
En este proyecto intento dar solución, desarrollando conocimientos acerca de este proceso, las fases por las que atraviesan, y las posibles necesidades del paciente en cada una de ellas. Mostrando la importancia de la atención psicológica que tenemos las enfermeras en estas situaciones, tratando el duelo.
Propongo actuaciones con aplicabilidad clínica, en base a las necesidades detectadas en este tipo de pacientes sobre cómo reducir la depresión y la ansiedad y brindar apoyo emocional en el paciente terminal y su familia, a incluir en un plan de cuidados que creo que serán útiles para poder llevar a cabo nuestro objetivo.
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BIBLIOGRAFÍA
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