Revista ASDEC nº 9

Paula Suárez Fernández. Graduada en Enfermería por la Universidad de Oviedo. Enfermera en Hospital de Cabueñes.
Nerea Fernández Torga. Graduada en Enfermería por la Universidad de Oviedo. Enfermera en Hospital Grande Covian.

INTRODUCCIÓN

Los fármacos, junto con la tecnología, se han convertido en herramienta de primer orden para combatir el sufrimiento humano, posibilitar curas prolongar la vida e impedir la aparición de complicaciones derivadas de las enfermedades (1).

Por lo tanto, no es de extrañar que una de las causas más habituales de eventos adverso, en la asistencia sanitaria, son los errores de medicación, pues éstos son el recurso terapéutico más usado en los países desarrollados (2).

La OMS en su 55º Asamblea Mundial (3) informó de tasas muy altas de eventos adversos en diferentes países desarrollados, que oscilan entre 3,2 y 16,6%, corroborando el gran problema existente en el ámbito mundial (4).

La JCHAO obliga, desde 2005, a la existencia de programas de conciliación de la medicación en los hospitales y los ha incluido entre los requerimientos para la acreditación de servicios sanitarios (5), ya que los errores de medicación suponen un gasto extra por acontecimiento adverso, además de estancias adicionales (6).

La seguridad del paciente, entendida como componente esencial de la calidad asistencial y como un derecho de todas las personas, es un término que encierra las acciones dirigidas a eliminar, reducir y mitigar los eventos adversos evitables en la atención sanitaria, siendo un aspecto clave en el proceso asistencial, además de promocionar aquellas prácticas que han resultado más seguras (7).

Su relevancia nace de la idea de que no es tolerable que los pacientes presenten daños a consecuencia de la atención sanitaria que reciben, de la que, al contrario, se espera que produzca un beneficio en su salud (7).

Prevenir estos daños debe de ser uno de los principales objetivos de todo el personal involucrado, ya que, además, éstos suponen un aumento sustancial de costes (8,9).

METODOLOGÍA

Para la elaboración de este trabajo se llevó a cabo una búsqueda y posterior revisión bibliográfica en varias bases de datos de ciencias de la salud así como en revistas de elevado prestigio científico y páginas web. Las bases de datos electrónicas utilizadas para llevar a cabo la revisión bibliográfica fueron LILACS, Dialnet, SciELO, CUIDEN, Pubmed y Medes.

Esta búsqueda bibliográfica se realizó entre octubre de 2017 y diciembre de 2017.

En primer lugar se hizo una búsqueda a partir de lenguaje libre tratando de obtener conocimientos amplios y diversos acerca del tema y así concebir una idea global para su futuro desarrollo.

Posteriormente, para realizar una búsqueda más minuciosa de información, se utilizó una combinación de tesauros y lenguaje libre. En base a la pertinencia que tenían estos términos con el tema a desarrollar en el presente trabajo, se escogieron los siguientes: error de medicación, administración de medicación, enfermería, seguridad del paciente y evento adverso.

Para acotar los resultados, una vez introducidos los tesauros y el lenguaje libre en los motores de búsqueda, se utilizaron booleanos como “AND” y limitadores como el año de publicación o el idioma.

RESULTADOS

El Real Decreto 577/2013, de 26 de julio (10) por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano, derogando el Real Decreto 1344/2007 y en cumplimiento del actual ordenamiento jurídico europeo, define los errores de medicación como “fallo no intencionado en el proceso de prescripción, dispensación o administración de un medicamento bajo el control del profesional sanitario o del ciudadano que consume el medicamento bajo el control del profesional sanitario o del ciudadano que consume el medicamento. Los errores de medicación que ocasionan un daño en el paciente se consideran reacciones adversas, excepto aquellos derivados del fallo terapéutico por omisión de un tratamiento”.

Dichos errores de medicación pueden deberse a diversos factores (11):

Por lo general, nunca son el resultado de un error humano aislado, sino que son el resultado de múltiples pequeños fallos en el sistema de administración de medicamentos (5).

Es importante señalar que el error no siempre es consecuencia de las actividades de enfermería (12). No obstante, el equipo de enfermería puede responsabilizarse de éstos ya que actúa en parte del proceso, pudiendo prevenir los errores de medicación que pueden ocurrir en otras etapas (1).

Se han identificado diversos factores responsables de la aparición de errores de medicación:

• Las distracciones e interrupciones se pueden considerar como la causa más frecuente de errores en la administración de fármacos. Principalmente los reclamos por parte de los pacientes y conversaciones telefónicas (13).
• La sobrecarga de trabajo puede considerarse como la segunda causa de errores de medicación (13). La falta de compromiso o recursos para proporcionar el personal adecuado (5), estrés, fatiga (14), incremento de la gravedad de los pacientes, turnos rotatorios, etc. aumentan la probabilidad de cometer errores (5).
• Las características del material, envasado y etiquetado también pueden ser motivo de error de medicación (14). Parecidos entre el envasado y etiquetado de fármacos o mecanismos de administración poco comunes o innovadores pueden conducir a estos errores (15).
• Otro factor conducente a errores de medicación es el almacenamiento inadecuado de los medicamentos en salas de medicación desorganizadas (16), alejadas del lugar de su administración (14) ya que esto genera una mayor oportunidad de interrupciones y distracciones del personal de enfermería.
• Por otro lado, los errores de medicación producidos por un mal cálculo de dosis, debido a unas habilidades pobres en matemáticas, es uno de los errores más ampliamente reconocidos (18), así como la falta de conocimientos por parte del profesional sanitario (5).
• También encontramos errores de medicación producidos por los errores de trascripción o la escritura del médico (11), así como por una inadecuada comunicación entre los profesionales sanitarios (5).
• Por otro lado, hay estudios (18) que señalan, entre otros, el uso el teléfono móvil, falta de conciliación con la vida familiar o conversaciones sobre cuestiones extra laborales, como factores que predisponen al error.

Debido a la complejidad y a la cualidad multifactorial de los errores de medicación, deben identificarse los factores contribuyentes, además de sus causas y orígenes para poder tomar medidas específicas y exitosas para su disminución  o erradicación.

En 1999, el Nacional Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) realizó una serie de recomendaciones, entre las que incluyo los “cinco correctos” en la administración de medicamentos (11). Estos incluyen: paciente correcto, hora correcta, medicamento correcto, dosis correcta y vía de administración correcta. Estos cinco correctos se han utilizado durante décadas, no obstante, en la actualidad para administrar medicamentos de manera segura, se deben considerar también otros factores como la condición del paciente, las acciones y efectos secundarios del medicamento, el entorno del paciente y las actividades de otros profesionales de salud, hablándose entonces de “ nueve correctos”.

La adherencia y seguimiento de protocolos y guías de práctica clínica también previenen los errores de medicación (29, 20, 21).

Otra de las recomendaciones del NCC MERP (11) es el uso de un sistema automatizado para aumentar la exactitud de la administración y reducir errores de trascripción. La informatización de los recursos, incluyendo la prescripción electrónica, se estima que puede evitar hasta un 65% de los errores de medicación.

Además, el NCC MERP (11) recomienda que cualquier persona que administra medicamentos debe tener información fácilmente accesible sobre el fármaco y lo más cercana posible al lugar de uso. Del mismo modo, la implantación de los sistemas unidosis ha demostrado reducir en un 82% la frecuencia del error en la administración de medicamentos (22). Se trata de un sistema de administración de fármacos en el que la medicación es preparada por la farmacia del hospital en cafetines individuales para cada paciente.

Otro método propuesto es la doble verificación (17) en el que dos profesionales cualificados, generalmente enfermeras, comprueban de forma independiente la medicación reduciendo así la posibilidad de cometer un error.

Por otra parte, las enfermeras no siempre cuentan con los suficientes conocimientos para la administración de medicamentos (12).

La formación continuada, a través de capacitaciones profesionales, puede ser usada como estrategia frente a los errores de medicación. También se debe  capacitar a los profesionales de enfermería en el uso de sistemas de infusión disponibles en la unidad, ya que éstos ayudan a disminuir el número de errores de medicación (20).

La tecnología de código de barras es también una solución para evitar los errores de medicación (16, 23, 24). La información esta codificada en los códigos de barras, lo que permite la comparación de la medicación que se administra con lo ordenado para este paciente en concreto.

En cuanto a las medidas para minimizar las distracciones e interrupciones en la preparación y administración de medicación, encontramos la técnica del delantal rojo (25) así como carteles que prohíban interrumpir a la enfermera durante la preparación de medicación (21) y la técnica STAR (Stop, Think, Attend, Review) entre otras (23).

Otra medida preventiva para disminuir o evitar los errores de medicación es la disminución de la carga de trabajo, construyendo un ratio enfermera- paciente adecuado, evitando trabajar horas extras y manteniendo las salas de medicación abastecidas (21).

Del mismo modo, asegurar la coordinación y trabajo en equipo entre los profesionales de la salud involucrados en la atención del paciente también ayuda a disminuir o evitar los errores de medicación. Por lo tanto, las enfermeras deben participar en grupos multidisciplinares sobre la seguridad del paciente (16, 20, 21).

También, es importante el empoderamiento del paciente (23), es decir, darles la facultad de ser “proactivos” en su proceso salud- enfermedad.

No obstante, la cultura de seguridad se considera la estrategia más efectiva y duradera en el tiempo para lograr una mejora de la seguridad del paciente y la prevención de errores (26).

Sin embargo, a pesar de esto, el personal de enfermería, ante un error de mediación, sigue experimentado sentimientos de ira, ansiedad, impotencia y preocupación debido a los efectos adversos que tiene sobre el paciente
(9).

DISCUSIÓN

El uso de medicamentos puede influir en la aplicación del resto del cuidado, su uso no está exento de riesgo y también pueden aumentar los costes de la atención a la salud si son utilizados inadecuadamente (1)

Aunque los errores de medicación son multidisciplinares y pueden ocurrir en cualquier etapa del proceso de medicación, el equipo de enfermería puede ser responsabilizado de éstos (1) ya que las enfermeras actúan en la parte final del proceso, pudiendo prevenir los errores que pueden ocurrir en otras etapas.

Por otro lado, se debería establecer una nueva cultura en los servicios de salud con el fin de aprender de los errores y no solo buscar culpables (27). Las decisiones institucionales que dan poca prioridad a la seguridad del paciente y evitan la discusión abierta de los errores de medicación, son señaladas como uno de los principales obstáculos a superar (28). Es necesario un cambio en la cultura punitiva sobre el error.

En cuanto a la prevención, también es necesario implantar un cambio en la cultura organizacional que priorice la seguridad del paciente por encima del gasto económico (9,29). Las restricciones económicas, en esta cuestión, repercuten directamente en la reducción de los recursos humanos, originando la sobrecarga de trabajo, en especial de los profesionales de enfermería y en consecuencia la aparición de errores de mediación (5). Por lo tanto los gastos de implementación se hacen mínimos si los comparamos con los costes adicionales generados por una atención de salud insegura que da lugar a una morbilidad y mortalidad evitables (30).

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Elena Abril López

RESUMEN

La finalidad ha sido determinar la actuación de enfermería ante un paciente con enfermedad descompresiva, y la motivación para llevar a cabo el trabajo ha sido curiosidad personal debido a que no se ha encontrado ningún documento que redacte un Proceso de Atención de Enfermería para tal patología.

La enfermedad descompresiva se relaciona con la difusión de los gases en el organismo y los cambios bruscos de presión. Su prevalencia es baja, pero constituye una patología compleja. Respecto al tratamiento, si se administra dentro de las 12 horas, se resuelven los síntomas en el 75% de los casos, en cambio si se retrasa más de 12 horas se reduce hasta el 57% de resolución favorable.

El caso clínico narra lo ocurrido a un buceador de combate de la Infantería de Marina, que sufrió un accidente descompresivo tras realizar inmersiones sucesivas sin respetar las paradas de descompresión. Dicho caso ha sido analizado mediante la valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon resaltando los patrones alterados, y algunos han sido relacionados con cuestionarios de salud para realizar una estimación más completa. De los patrones alterados han surgido los posibles diagnósticos enfermeros, y se han identificado los posibles problemas de colaboración para actuar en consecuencia.

CASO CLÍNICO

Resumen

La finalidad del estudio consistió en determinar la actuación de enfermería ante un paciente con enfermedad descompresiva. Si bien la prevalencia es baja, constituye una patología compleja, ya que, el 35% de los casos presentan lesiones graves, entre el 5-10% lesiones muy graves, y el 10% fallecen. Solo se resuelven los síntomas en el 75% de los casos, y pueden quedar secuelas en el 16% de los afectados.

El proceso del trabajo partió desde un caso clínico real aportado por el Dr. Jiménez. El desarrollo requirió bibliografía de bases de datos científicas, y resaltar que no se encontró ningún documento que redacte un Proceso de Atención de Enfermería para la enfermedad descompresiva.

La importancia de la asistencia por parte de la enfermería en Cámara Hiperbárica, está en la colaboración en el tratamiento recompresivo. La enfermera es quien se encarga de administrar la oxigenoterapia, de las técnicas de enfermería, y de la seguridad del paciente durante el tratamiento. Por lo que, representa un área enfermera que actualmente es conocida por unos pocos.

La actuación de enfermería ante nuestro paciente con enfermedad descompresiva necesitó la elaboración de un Proceso de Atención de enfermería, el cual, se desarrolló con una valoración enfermera sistemática y organizada, en nuestro caso empleamos los Patrones Funcionales de Marjory Gordon. Los patrones que se mostraron alterados fueron: Nutricional / Metabólico, Eliminación, Actividad / Ejercicio, Cognitivo / Perceptual, y Sexualidad. Además para evaluar estos patrones se incluyeron escalas de valoración obtenidas del Servicio Andaluz de Salud. Finalmente se confeccionó el plan de cuidados mediante la Taxonomía NANDA, NOC y NIC, desarrollando un número limitado de diagnósticos enfermeros.

Palabras clave: Accidente de buceo. Enfermedad descompresiva. Oxigenación Hiperbárica.

Introducción

El presente estudio sobre un caso real de accidente en buceo, pretende determinar la actuación de enfermería cuando exista sospecha de que un paciente padezca ED. Aunque esta patología tiene una prevalencia baja, los buceadores que sufren un accidente descompresivo suelen acudir en primer lugar a un centro de atención primaria, antes de acudir al centro hiperbárico ⁽¹⁾. Por tanto, como profesionales en materia de sanidad, y a consecuencia de que en la actualidad no existe una especialidad de Enfermería Hiperbárica que enmarque a los profesionales dentro de este ámbito concreto y desconocido, podríamos encontrarnos en nuestra práctica asistencial en una situación semejante. Por lo que, deberíamos poseer unos conocimientos al menos mínimos sobre el tratamiento y cuidados para esta enfermedad, ya que, fallecen un 10% de quienes la padecen ⁽¹⁾. Este elevado porcentaje la convierte en una patología compleja, y además es importante resaltar que de los casos recibidos en los centros de medicina hiperbárica, el 35% son graves, y entre el 5 y el 10% son extremadamente graves ⁽¹⁾.

Asimismo debemos tener presente que la cifra estimada en resolución completa de los síntomas es alrededor al 75% en los casos neurológicos y pulmonares, pudiendo quedar secuelas en el 16% de los afectados a los tres meses de recibir el tratamiento ^(2,3). Este hecho, enfatiza la importancia de recibir un tratamiento inmediato para minimizar los daños sufridos, puesto que tras doce horas disminuye el éxito en la recuperación de los síntomas de un 75% a un 57%. Una vez transcurrido este tiempo los beneficios resultan de cuestión dudosa. Sin embargo, se aconseja realizar el tratamiento recompresivo aún pasadas más de doce horas ^(2,3). La recompresión es un procedimiento médico en el que colabora la enfermería, administrando OHB, además realiza las técnicas oportunas, y salvaguarda la seguridad de los pacientes dentro de la CH ^{(1,4,5,6,7,8)}.

Presentación del caso

Varón de 28 años sin antecedentes personales de interés. Es un buceador de combate de la Infantería de Marina de San Fernando (Cádiz), el cual, sufre un accidente descompresivo tras realizar inmersiones sucesivas sin respetar las paradas de descompresión. Las inmersiones fueron a 33 metros de profundidad con una duración de 30 minutos.

El paciente se encontraba desempeñando su trabajo como soldador subacuático, y realizó varias inmersiones sucesivas sin molestias aparentes. Sin embargo, durante una de las pausas para descansar, comenzó con fuerte dolor en la rodilla derecha sin mostrar impotencia funcional, prurito intenso en todo el cuerpo, y manchas cutáneas en abdomen. Cuando trató de iniciar la siguiente inmersión, sufrió una caída súbita por pérdida total de fuerza en miembros inferiores presentando parálisis de cintura hacia abajo. Por lo que, se avisó al Servicio de Emergencias Extrahospitalarias Médicas (SEM), y enviaron una UVI móvil. El SEM confirmó la clínica sospechando una ED, por tanto se activó el protocolo de accidentes disbáricos, y se prepararon para la evacuación a un Centro Hospitalario que dispusiese de CH para administrarle tratamiento de recompresión ⁽¹⁰⁾.

Valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon

La actuación de enfermería ante un paciente que presente enfermedad descompresiva requiere de la elaboración de un PAE o Proceso Enfermero (PE). La valoración es la primera de las cinco fases que se debe realizar cuando se confecciona un PAE. Por tanto, almacenaremos el mayor número de datos posible para obtener una anamnesis completa. En nuestro caso, empleando los patrones funcionales de Marjory Gordon, lo cual, nos permitirá averiguar la condición inicial que presenta el paciente cuando es recibido por la enfermería, y con ello poder desarrollar las siguientes etapas del PE, el diagnóstico, la planificación, la ejecución, y la evolución ⁽¹¹⁾.

PLAN DE CUIDADOS

Introducción

El plan de cuidados engloba los cuatro últimos fases del Proceso enfermero, que son ⁽¹¹⁾:

• Fase diagnóstica: está solapada con la primera fase del PAE, por tanto la valoración deberá ser completa y exacta para evitar cometer errores al diagnosticar problemas potenciales, de riesgo, o de colaboración.
• Fase de planificación: está relacionada con la fase anterior, ya que, una planificación adecuada requiere de un correcto diagnóstico. Asimismo, para que el paciente obtenga el mayor grado de independencia posible, y se concluya en los resultados esperados, se deben desarrollar objetivos generales y específicos para cada diagnóstico. Finalmente las intervenciones durante la planificación pretenden prevenir, resolver o controlar las alteraciones indicadas en el diagnóstico.
• Fase de ejecución: está ligada a la etapa previa, pues pone en práctica el plan anterior obtenido. Los resultados pueden necesitar reajustes, e incluso restructuraciones completas.
• Fase de evaluación: depende la fase anterior porque reflexiona sobre la necesidad de aplicar cambios. Además está relacionada con la planificación para determinar si se logran los objetivos determinados en el plan. Al mismo tiempo, una correcta evaluación implica reevaluar todas las fases anteriores.

Fase diagnóstica ^(14,15,16)

El paciente presenta una patología aguda, y es posible que derive en alteraciones asociadas a las lesiones que presenta. Por tanto, es función de la enfermería adelantarse a esos acontecimientos, para confeccionar un plan de cuidados que contemple las necesidades del paciente, y además se identifiquen los problemas de colaboración. Para llevarlo a cabo emplearemos la Taxonomía NANDA, y analizaremos la valoración de enfermería por patrones funcionales de Marjory Gordon, para obtener los diagnósticos enfermeros más apropiados para el paciente, los cuales son:

Seguidamente desarrollaremos un número limitado de los diagnósticos enfermeros, focalizando en los que el paciente presenta manifestaciones verbales o clínicas:

De los diagnósticos enfermeros anteriores, los siguientes responden a un problema de colaboración:

Problemas de colaboración ⁽¹⁷⁾

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10. Jiménez Clemente L. Hospital Universitario de Jerez de la Frontera. Profesor de la Universidad de Cádiz. Colaborador en el Hospital Naval San Carlos de Medicina Hiperbárica
11. Alfaro-LeFevre, Rosalinda. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración. 5ª Edición. Barcelona: Masson 2007.
12. Gordon M, Luis Rodrigo MT. Manual de diagnósticos enfermeros. 10ª Edición. Madrid. España. Editorial Elsevier; 2006.
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14. Herdman H et al. NANDA Internacional Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. ELSEVIER. Madrid. España. 2009-2011.
15. Asistente de NANDA. [Internet]. [Citado 18 Feb 2014]; [aprox. 8 p.]. Disponible en: http://www.nanda.es/menu.php
16. Jhonson M et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. ELSEVIER. Madrid. España. 2007.
17. McCloskey J, Bulechek G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). ELSEVIER. 4ª Edición. Madrid. España. 2004.
18. Moorhead S, Jhonson M, Meridean M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). ELSEVIER. 3ª Edición. Madrid. España. 2004.

Mª DEL CARMEN BERMEJO CARRETERO.
Diplomada Universitaria en Enfermería por la UCLM Cuenca.
Master modular en atención integral al paciente crónico por la UEMC

INTRODUCCIÓN

Debido al impacto a nivel psicológico que supone la enfermedad terminal, tanto en el propio paciente como en los que le rodean, para el personal de enfermería creo que constituye un reto desarrollar actuaciones dirigidas a tratar los aspectos psicológicos de ambos.

Es importante comprender el proceso que sufre el paciente ante la visión del final de su vida y la imposibilidad de realizar cualquier plan de futuro, para desarrollar de una forma global cuidados, que puedan ser aplicados y útiles para los profesionales de enfermería.

Según la psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross existen cinco etapas o reacciones emocionales, que permiten al paciente protegerse de la amenaza, ante un diagnóstico de enfermedad terminal: negación, ira, pacto/negociación, depresión y aceptación. La autora observó que estas fases duraban diferentes periodos de tiempo; y se sucedían unas a otras o que en ocasiones se solapaban.

Estas fases, según describe la Dra. Ross, son:

1. La negación: Imposibilidad de aceptar y reconocer como un hecho real que se padezca la enfermedad, por lo que el diagnóstico recibido se atribuye a errores médicos o algún tipo de equivocación.
2. La ira: Es definida como una reacción emocional de rabia, envidia, resentimiento y hostilidad por haber perdido la salud y es dirigida hacia todo el entorno que se percibe como sano o responsable de la enfermedad, ya sea personal sanitario, familiares, amistades, incluso hacia Dios. También incluye la ira u hostilidad dirigida hacia sí mismo al culparse de haberse provocado la enfermedad, pudiéndose incurrir en conductas de riesgo autodestructivas.
3. El pacto/ negociación: Es una forma de afrontar la culpa y se entabla, de forma imaginaria o real, con aquéllos hacia las cuales dirigió la ira. Ahora no se perciben como culpables, sino comprometidos con la recuperación del paciente, por lo que éste les hace promesas para alcanzar metas terapéuticas, de supervivencia o desarrollo personal. Se abandona cualquier conducta autodestructiva y empieza a comprometerse con la recuperación.
4. La depresión: Son sentimientos de un profundo vacío y dolor ante la situación que el paciente vive, adoptándose una actitud de claudicación ante la enfermedad. En esta fase puede abandonar el tratamiento y dejar de acudir a las citas médicas.
5. La aceptación: Se define como el reconocimiento de la enfermedad y situación de dolor y limitaciones que conlleva, sin buscar culpables, ni adoptar una posición de derrota, sino asumir una actitud responsable de lucha y supervivencia. A esta fase se alcanza tras realizar un balance de la pérdida y dar nuevos significados a la situación que se vive. Kübler-Ross señalaba que la fase de aceptación no debía confundirse con una resignación ante la enfermedad o alcanzar un estado de felicidad (3).

METODOLOGÍA

El presente trabajo de fin de máster, constituye un trabajo de revisión bibliográfica y formulación de diagnósticos de enfermería a incluir en un plan de cuidados. Por lo que las actividades van encaminadas a la búsqueda de fuentes de información con evidencia científica que den respuesta a los objetivos establecidos desde el comienzo.  He restringido la búsqueda a publicaciones de los últimos 5 años (2011-2016) y, recogiendo a su vez artículos más antiguos que destacan y han de ser referenciados por su especial transcendencia en este ámbito. Referenciando todo a su vez la bibliografía según la normativa Vancouver.

La búsqueda bibliográfica la he llevado a cabo en primer lugar, a través de la lectura de diversos estudios y publicaciones de artículos y trabajos encontrados en la base de datos científica Google Académico y SCIELO, utilizando palabras clave como “enfermedad terminal”, “aspectos psicológicos”, “plan de cuidados enfermeros” y “PAE”.

En segundo lugar, a través de búsqueda manual en la biblioteca de la Facultad de Enfermería de Castilla la Mancha.

A parte de las búsquedas bibliográficas, me he basado en mi experiencia personal, tanto en mi trabajo actual, en el que llevo 9 años, una residencia de la tercera de edad, que consta de 120 plazas y en la que siempre tenemos algún paciente en tratamiento paliativo, tanto como en mi vida privada, que como dije anteriormente, también tengo por desgracia algo de experiencia en ello y en los que me ha tocado poner en práctica todos los aspectos psicológicos que estaban en mi mano, y que a pesar de la complicidad ( por los sentimientos que al ser un familiar conlleva)  intentaba hacerlo de la mejor manera posible y que me ha servido para darme cuenta de la cantidad de carencias que tenemos los profesionales que tratamos con pacientes terminales, y con su familia.

RESULTADOS

En este proyecto me voy a centrar en desarrollar: el riesgo de suicidio relacionado con un estado depresivo ante una situación terminal y el duelo relacionado con la muerte de una persona significativa, He elegido estos dos y no otros, por mis vivencias personales. El primero lo he elegido porque desgraciadamente conozco dos casos cercanos de suicidio por depresión al ser diagnosticados de un cáncer. Y el segundo, porque en la infancia he vivido con seres queridos que han pasado por las diferentes etapas del duelo en varias ocasiones, con el tiempo y debido a mi trabajo día a día soy más consciente de las carencias que tenemos cuando no se nos entrena para tratar a pacientes y familiares que están sufriendo un duelo.

Los desarrollaré nombrando los diagnósticos de enfermería, resultados esperados y actividades enfermeras.

Necesidades percibidas en el paciente terminal.

Hemos de saber, que en una situación tan comprometida como es una enfermedad que pone fin a tu vida, muchos serán los patrones, tanto a nivel físico como psicológico, que se encuentren alterados.

Centrándome en el enfoque psicológico, y más concretamente en un paciente con cierto nivel de depresión y pudiera llegar al riesgo de suicidio, propongo el siguiente diagnóstico, objetivos principales e intervenciones de enfermería para conseguirlos.

1. Diagnóstico de enfermería (4):

00150- Riesgo de suicidio relacionado con un estado depresivo ante una situación terminal.

• Según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon vemos que está alterado el Patrón 10: Afrontamiento-tolerancia del estrés.
• Según las Necesidades de Salud de Virginia Henderson alterada la Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.
• Según la Taxonomía NANDA tenemos alterado el Dominio 11: Seguridad/Protección. Clase 3: Violencia.

Definición: Nombra una situación en que la persona está en riesgo de autoinfligirse una lesión que ponga en peligro su vida.

1. Características y factores:

• Conductuales: Cambio notable de conducta, recuperación súbita eufórica de una depresión grave.
• Físicos: Enfermedad terminal.
• Situacionales: Pérdida de la autonomía, pérdida de independencia.
• Sociales: Aislamiento social, alteración de la vida familiar, apoyo social insuficiente, duelo, soledad.
• Verbales: Amenazas de suicidio, manifiesto de deseos de morir.

1. Resultados esperados (NOC) (5):

 1208- Nivel de depresión.

Se identificarán los factores precursores de la depresión [140903], y se planificarán estrategias para reducir estos factores [140904].

 1300- Aceptación del estado de salud.

 1302- Afrontamiento de problemas.

 1402- Autocontrol de la ansiedad.

 1408- Autocontrol del impulso suicida. El paciente expresará sus sentimientos [140801] y verbalizará ideas de suicidio, si existen [140804].

 2002- Bienestar Personal. El paciente realizará las actividades de la vida diaria [200201].

1. Intervenciones (NIC) (6)(7):

 6340- Prevención del suicidio.

 5330- Control del estado de ánimo

 4920- Escucha activa.

 5230- Aumentar el afrontamiento.

 5820- Disminución de la ansiedad.

 5330-Acuerdo con el paciente.

 5270- Apoyo Emocional.

 4400- Musicoterapia.

1. Actividades a realizar desde enfermería para llevar a cabo las intervenciones NIC propuestas:

-Determinar el riesgo de suicidio del paciente y valorar si dispone de medios para realizarlo.

-Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.

-Administrar cuestionarios autocumplimentados (Escala de medida de la depresión de Zung), según corresponda.

-Si el riesgo de suicidio es elevado, proteger al paciente manteniendo las ventanas siempre cerradas y no dejando a su alcance objetos que puedan ser peligrosos. En este caso la vigilancia ha de ser continua e intensiva.

-Aumentar la vigilancia de los pacientes hospitalizados en los momentos en que se sabe que la cantidad de personal es inferior (reuniones de enfermería, cambio de turno, horas de comer del personal, durante la noche, fin de semana, momentos de caos en la unidad de enfermería).

-Realizar comprobaciones bucales después de administrar la medicación para asegurarse de que el paciente no se guarda la medicación en la boca para más adelante intentar una sobredosis

-Hablar abiertamente con la persona a cerca de las ideas de suicidio, preguntándole si lo ha pensado y sus medios para llevarlo a cabo.

-Ayudar al paciente a determinar objetivos realistas, que puedan conseguirse y explorar junto a él la mejor manera de conseguir los objetivos.

-Ayudar a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo.

-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad, siempre respetando su voluntad.

-Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.

-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

-Permanecer con el paciente el máximo tiempo posible para promover su seguridad y reducirá su miedo, facilitando un ambiente que facilite la confianza mutua.

-Explicar al paciente todos los procedimientos que se le vayan a llevar a cabo y mostrar siempre una actitud empática.

-Favorecer la expresión de acontecimientos positivos de su vida pasada, de una forma no destructiva.

-Animar al paciente a expresar sus virtudes, así como sus sentimientos, percepciones y temores. Mostrando interés por él/ella.

-Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados y proporcionar tanto al paciente como a la familia la oportunidad de implicarse en grupos de apoyo.

-Promover conversaciones agradables y lúdicas, dentro de lo posible, lo que aumentará la confianza y favorecerá el establecimiento de una estrecha relación terapéutica.

-Tratar a los familiares adecuadamente e informarlos siempre de las situaciones, ya que esto provocará un aumento de confianza del paciente en la enfermera.

-Utilizar terapias alternativas, como la musicoterapia, es decir, la utilización de la música como método de relajación que favorezca la eliminación de la ansiedad, la angustia y la depresión.

Necesidades percibidas en la familia del paciente terminal.                                        

a. Diagnóstico de enfermería (4):

00136- Duelo, relacionado con la muerte de una persona significativa.

• Según los patrones Funcionales de Marjory Gordon tenemos alterado el Patrón 8: Rol, relaciones.
• Según las Necesidades de Salud de Virginia Henderson tenemos alterada la Necesidad 11: Creencias y valores.
• Según la taxonomía NANDA alterado el Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. Clase 2: Respuestas de afrontamiento

Definición: Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida.

1. Características definitorias:

-Sufrimiento, dolor, ira.

-Distrés psicológico.

-Desesperación.

-Culpabilización.

-Búsqueda del significado de la pérdida.

-Conducta de pánico.

1. Factores relacionados:

-Anticipación de la pérdida de personas significativas.

– Muerte de persona significativa.

1. Resultados esperados (NOC) (5):

 1302- Afrontamiento de problemas. El paciente modificará el estilo de vida para superar el estrés [130207].

 1304- Resolución de la aflicción. El paciente expresa sentimientos sobre la pérdida [130401].

 1305- Modificación Psicosocial: cambio de vida. El paciente Identificará múltiples estrategias de superación [130508].

 2601- Clima social de la familia.

 1604- Participación en actividades de ocio.

1. Intervenciones (NIC) (6)(7):

 5290- Facilitar el duelo.

 5270- Apoyo emocional.

 7140- Apoyo a la familia.

 4920- Escucha activa.

 5240- Asesoramiento.

 5440- Aumentar los sistemas de apoyo.

 5300- Facilitar la expresión de sentimiento de culpa.

 7100- Estimulación de la integridad familiar.

 0200- Fomento del ejercicio.

 4362- Modificación de la conducta: habilidades sociales.

1. Actividades de enfermería para llevar a cabo las intervenciones NIC propuestas:

Basándonos como ya nombré anteriormente en la función beneficiosa del apoyo social para que el duelo por la pérdida de seres queridos no se torne en duelo “patológico”.

-Fomentar la participación de los familiares en los cuidados del paciente terminal, demostrándoles que está recibiendo los mejores cuidados posibles, hasta el momento de la defunción.

-Fomentar la identificación de los miedos más profundos sobre de la pérdida. Se explicarán las fases del proceso de duelo, según corresponda.

-Valorar las estrategias de afrontamiento y la capacidad de manejar los recursos disponibles, por parte de la familia.

-Comenzar precozmente la concienciación, para evitar que el duelo se torne en un duelo complicado o patológico.

-Proporcionar apoyo durante la negación, la ira, la negociación y la aceptación de las fases del sentimiento de pena.

-Se les explicará que lo que sienten es totalmente normal en el proceso de pérdida de un ser querido, y que con el tiempo ese dolor acabará remitiendo.

-Ayudar al paciente a identificar la pérdida y la naturaleza de la unión con la persona perdida.

-Fomentar la discusión de experiencias de pérdidas anteriores.

-Fomentar la expresión de sentimientos de una forma cómoda y en confianza y asegurará la confidencialidad.

-Facilitar el desahogo, basándose en la empatía y el apoyo emocional. Es necesario que lloren.

-Ayudar a los miembros de la familia a poner en práctica estrategias de normalización de su situación.

-Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.

– Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.

-Identificar fuentes de apoyo comunitario e informar a los familiares a cerca de grupos de apoyo. Remitiéndolos a grupos de autoayuda, o a un recurso basado en internet si se considera oportuno.

-Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.

-Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.

-Determinar los puntos fuertes y débiles de los recursos comunitarios y aconsejar los cambios cuando sean apropiados.

-Proporcionar la información solicitada por los familiares y mostrará una actitud cariñosa y adecuada.

-Realizar actividades de ocio y deporte como métodos de distracción y relajación.

DISCUSIÓN

Los planes de cuidados de enfermería son actualmente, sobre todo en el ámbito hospitalario, la herramienta utilizada para llevar a cabo el proceso de atención enfermero desde un criterio científico, permitiendo la unificación de los cuidados y, garantizando la continuidad de los mismos durante toda la estancia de los pacientes.

Los pacientes terminales tienen una gran cantidad de necesidades, que van más allá de lo físico, atraviesan un proceso muy duro, desconocido y lleno de inquietudes. Uno de los aspectos importantes es el riego de suicidio relacionado con la depresión que padecen por su situación terminal. Algunos estudios indican que la incidencia de suicidio en los pacientes con cáncer puede ser similar a la de la población en general o hasta 2 a 10 veces más frecuente. Algunos estudios sugieren que, aunque relativamente pocos pacientes con cáncer cometen suicidio, ellos tienen un riesgo de suicidio mayor (8) (10)^. Los pensamientos suicidas pasivos son relativamente comunes en pacientes con cáncer.  Ante lo cual, como he podido apreciar en mis practicas hospitalarias, muchos profesionales de enfermería manifiestan una falta de capacidad para comunicarse, informar e incluso afrontar el sufrimiento, no por indiferencia, sino por falta de conocimientos acerca de cómo afrontarlo desde el punto de vista psicoemocional.

En este proyecto intento dar solución, desarrollando conocimientos acerca de este proceso, las fases por las que atraviesan, y las posibles necesidades del paciente en cada una de ellas. Mostrando la importancia de la atención psicológica que tenemos las enfermeras en estas situaciones, tratando el duelo.

Propongo actuaciones con aplicabilidad clínica, en base a las necesidades detectadas en este tipo de pacientes sobre cómo reducir la depresión y la ansiedad y brindar apoyo emocional en el paciente terminal y su familia, a incluir en un plan de cuidados que creo que serán útiles para poder llevar a cabo nuestro objetivo.

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