Ecografía y la canalización de la vía venosa periférica revisión bibliográfica

Vicenta Solaz Martínez

Enfermera especialista en accesos vasculares Hospital Arnau de Vilanova.

Resumen

La seguridad clínica es un componente esencial de la calidad asistencial, habida cuenta de la complejidad tanto de la práctica clínica como de su organización. La nueva visión de la gestión del patrimonio venoso, implica una nueva actitud proactiva y el uso de nuevas técnicas de abordaje como la ecografía plantean nuevas áreas de cuidado. En la revisión bibliográfica se quiere evaluar la evidencia de la efectividad clínica de la canalización venosa  guiada por ultrasonido. [2]

Abstract

Clinical safety is an essential component of quality of care, given the complexity of both clinical practice and its organization. The new visión of venous heritage management imples a new proactive attitude and the use of new Approach techniques such as ultrasound pose new areas  of care. In the bibliographic review to assess the evidence for the clinical effectiveness of ultrasound guided central venous cannulation. [2]

Keywords: Ultrasound, Point-of-care, Peripheral venous catheterization, ultrasound-guided

Antecedentes

Los pacientes con enfermedades agudas ingresados ​​en urgencias, requieren constantemente al menos un acceso intravenoso periférico (PIV) fiable y seguro. En muchas condiciones (obesidad mórbida, bajo peso, enfermedades crónicas, abuso de drogas intravenosas, condiciones locales adversas, etc.), la colocación de PIV puede ser un desafío. [3,4]

En tales casos, las rutas alternativas de acceso venoso incluyen la colocación de agujas intraóseas o la canulación venosa central. El acceso intraóseo es costoso y no está constantemente disponible; Además, dura un corto período de tiempo (generalmente unas pocas horas) y debe eliminarse de todos modos dentro de las 24-48 h. La canulación venosa central, particularmente en casos de emergencia, conlleva cierto riesgo de complicaciones, particularmente en pacientes con un estado de coagulación deficiente [5]  y puede llevar mucho tiempo. Además, las pautas actuales recomiendan que los catéteres venosos centrales (CVC) insertados en un entorno de emergencia se retiren lo antes posible (dentro de las 24-48 h) debido al riesgo de infección.

El ecografo, es una herramienta útil para obtener un PIV  en el servicio de urgencias, particularmente cuando las venas superficiales son difíciles de identificar.

Los catéteres largos de poliuretano insertados con guía de ultrasonido y técnica directa de Seldinger parecen tener varias ventajas sobre las cánulas cortas en términos de éxito de inserción y duración. [6]

. El éxito de los catéteres intravenosos periféricos guiados por ultrasonido, se han asociado con reducciones significativas en la colocación del catéter venoso central en el servicio de urgencias, así como una mayor satisfacción del paciente. 

Hoy en día, la mayor disponibilidad de ecografos, han convertido el acceso venoso periférico guiado por ultrasonido en una opción cada vez más popular.

De hecho, la colocación de PIV guiado por ecografo, puede evitar inserciones innecesarias de CVC y las consiguientes complicaciones relacionadas con el catéter. No solo podría ser más seguro y más rápido que una línea central innecesaria, sino también más rentable. Además, en pacientes con acceso difícil, los PIV insertados ecografo, en comparación con los PIV insertados con técnica  tradicional, visualización y palpación, tienen muchas ventajas comprobadas en términos de rapidez de acceso, tasas de éxito y satisfacción del paciente [7- 8].

Sin embargo, estudios recientes también han resaltado dos desventajas principales asociadas con la colocación de PIV guiados ecográficamente, en comparación con los métodos tradicionales: una breve duración del acceso y algunas dificultades técnicas durante la inserción, relacionadas con la técnica de «cánula sobre aguja» [9].

.

Recientemente,  se han introducido cánulas periféricas de longitud intermedia entre PIV (3.5–5.2 cm) y catéteres de línea media “estándar” (15–25 cm). Aunque la terminología de estos dispositivos de acceso venoso aún no está bien definida, obviamente difieren de las líneas medias estándar no solo por su longitud (6–15 cm) sino también por su técnica de inserción (técnica de Seldinger directa, en oposición a la técnica de Seldinger modificada o «indirecta»)

Estos dispositivos se han denominado «líneas medias cortas» o “Mini Midline” o, Lina Media o Midline a veces, se han considerado como líneas medias, sin mayor diferenciación. Aún así, desde el punto de vista clínico, comparten algunas características de los PIV (bajo costo, inserción rápida) y algunas de las líneas medias (venopunción de ultrasonido, material biocompatibles, larga duración). En particular, la adopción combinada de la venopunción por ultrasonido y la técnica de Seldinger directa explica una inserción más rápida y simple en comparación con las líneas medias estándar y las hace bastante apropiadas en situaciones de emergencia. También en el mercado hay otros dispositivos de  diferentes  longitudes  para  ser insertados  desde accesos periféricos y  alojar su punta en una vena central, son los  llamados PICC (catéter central de acceso  periférico)

 UNIDAD  DE ACCESO VASCULAR

En la actualidad los laboratorios de material técnico han desarrollado una  industria alrededor del acceso vascular ecoguiado. Esta situación se ve favorecida por el  creciente auge de las Unidades  de Acceso Vascular ( UAV) Tanto a  nivel internacional,  y en los  últimos  años  también  en España, (Ahora mismo a fecha 2020 hay unas 80 Unidades  de Accesos Vasculares establecidos en España), aunque  aún es difícil la implantación  de  estos  servicios en  todos  los  hospitales, principalmente por dos  motivos , falta de especialización y del desconocimiento de la técnica y de los materiales que actualmente hay en el  mercado.

¿Qué es una Unidad  de Accesos Vasculares (UAV))?  Consiste en un grupo de enfermeras especializadas en el control y cuidado de los accesos vasculares, que trabajan de forma integrada con el equipo médico y en coordinación con otras áreas del hospital que incluyen: Dirección Médica y Dirección de Enfermería, Rx de Vascular, Medicina preventiva, Laboratorio Clínico, Laboratorio de Microbiología, Almacén y Farmacia. Este grupo de enfermeras (UAV), atiende y supervisa estrechamente al paciente portador de catéteres en general y catéteres  de inserción ecoguiada en particular. Educa al personal sanitario, al paciente y al familiar, cuando éste lleva implantado un catéter de larga duración o larga estancia. Asegura el cuidado extraluminal con curas consensuadas y con la periodicidad necesaria. Confirma el cuidado intraluminal dando las pautas necesarias sobre los medicamentos a infundir, cambio de sistemas de infusión, uso sellado, o de fibrinolíticos y complicaciones. Hoy en día, el manejo de catéteres de larga duración es indispensable para el tratamiento del enfermo con cáncer, de muchos pacientes crónicos que necesitan soportes nutricionales intravenosos hospitalarios y en domicilio, administración de antibióticos con cierta periodicidad, etc. Se trata de evitar venopunciones repetidas y asegurar un acceso vascular seguro para la administración de hidrataciones y de productos  vesicantes. Estos accesos permiten efectuar las extracciones de sangre necesarias para las pruebas analíticas. Evitan venopunciones repetidas. La terapia ambulatoria constituye una realidad posible, no sólo en los países desarrollados, sino también en vías de desarrollo. La Unidad  de Accesos Vasculares tiene como objetivo proporcionar el control y el cuidado de los catéteres venosos centrales utilizados en el centro hospitalario y de forma ambulatoria. Elaborar informes mensuales de las labores realizadas y de las complicaciones asociadas. Esto permite realizar la labor de vigilancia epidemiológica y control, así como modificar los protocolos de manejo en caso de aparición de complicaciones imprevistas. Estas actuaciones proporcionan un grado importante de seguridad para los pacientes, así como para el personal de enfermería, que contará un acceso seguro. 

Objetivo de la UAV consiste en responder a una demanda real de los usuarios de dichos sistemas. Tener una repercusión muy importante en el ámbito clínico, reduciendo la tasa de problemas potenciales de los mismos.  La evaluación del enfermo permite utilizar sistemas menos sofisticados que, controlados adecuadamente, presenten las mismas prestaciones y, económicamente, sean más asequibles. Si utilizamos sistemas controlados surgirán menos problemas; esto significará reducir la tasa de infección nosocomial, y menores problemas hemodinámicas y mecánicos. En definitiva, ahorro de estancias hospitalarias y de material. En el ámbito epidemiológico supone un control real de los sistemas, pudiendo elaborar unos protocolos de cuidados basados en la evidencia, así como estudios de investigación con garantías suficientes. Los organismos oficiales, Centro para el Control de Enfermedades (CDC. Centre For Diseases Control), en todas sus recomendaciones (categoría IA) hace hincapié en la necesidad de crear dichas unidades. [10].

Tipos de catéteres de acceso venoso

En el entorno clínico, las solicitudes de dispositivos de acceso venoso central se precipitan con frecuencia simplemente por no establecer el acceso periférico [11].

La utilización  de la ecografía y la utilización de los catéteres adecuados ayudan a una tasa  de éxito alta en la canalización de los catéteres o  dispositivos  de acceso vascular (DAV). La elección  de que DAV necesita el paciente  debe basarse en indicaciones específicas para ese dispositivo. 

Catéter Línea media corta (Mini-Midline, Foto 2); catéteres de poliuretano de 8-10 cm insertados  mediante la técnica directa de Seldinger ecoguiada. La técnica de Seldinger se asocia con una inserción venosa más fácil si se compara con la técnica de «inserción sobre aguja» de los catéteres venosos periféricos  tradicionales. Algunas características técnicas, como el material (el poliuretano es más biocompatibles que el teflón, que es el material estándar para los catéteres cortos) y la longitud  del catéter (que reduce el riesgo de dislocación) deben asociarse con una mayor duración, más dos o tres semanas. [6]

Se coloca en el antebrazo del paciente  se examina con ecografo para identificar la vena más adecuada, generalmente  vena basílica, estudiando con el ecografo la posición, diámetro y profundidad de la vena.

Línea Media (Midline, Foto 3); catéteres de poliuretano de  15 a 25 cm insertados  mediante la técnica directa de Seldinger modificada ecoguiada (esta técnica lleva un dilatador pelable, para la introducción del catéter).La vena de primera elección es la Basílica, aunque también se puede canalizar la vena Cefálica  y/o Braquial). La punta del catéter se que  alojada en vena axilar o  vena subclavia, no considerándose un catéter central, ya que  su  punta no se aloja en vena cava superior.

Catéter central de acceso  periférico (PICC Foto 4); catéteres de poliuretano de tercera generación o silicona, de  40 a 60 cm insertados mediante técnica Seldinger modificada ecoguiada. Se utilizan venas  del tercio medio  del  brazo venas Basílica, Braquial y/o Cefálica. Este  catéter se inserta hasta llegar al 1/3 inferior de la vena cava superior, y se utiliza para administrar medicamentos que precisas  una  vía  central

ECOGRAFOS

El ecografo proporciona una técnica diagnóstica que recoge los ultrasonidos que emite la sonda, los cuales atraviesan hasta cierta profundidad (dependiendo de la frecuencia de la sonda) la parte del cuerpo que queremos explorar y aprovecha la diferente velocidad de propagación de los tejidos del cuerpo para transformar las señales que llegan en impulsos eléctricos que se visualizan en la pantalla en diferentes tonos de grises.

 Un ecografo, básicamente, está formado por los siguientes elementos: Generador de  pulsos de corriente eléctrica que envía al transductor. Transductor, sus cristales son estimulados por los pulsos eléctricos, produciendo ultrasonidos. Los ultrasonidos reflejados, (ecos), estimulan nuevamente a los cristales y se convierten en señal eléctrica. Convertidor analógico-digital Digitaliza la señal que recibe del transductor y la convierte en información binaria: en unos o en ceros (mismo sistema que el empleado por los ordenadores). Memoria gráfica Ordena la información recibida y la presenta en una escala de 256 grises. Monitor Muestra las imágenes en tiempo real.

ECOGRAFIA Y ACCESO VASCULAR

La ecografía supone un nuevo método  para la atención de los pacientes que  precisan un acceso vascular. Permite el estudio rutinario del acceso vascular disponible  del paciente y preserva ese patrimonio. La imagen  ecográfica de una manera inocua, con bajo coste y con bastante fiabilidad, proporciona una calidad y seguridad de la  técnica  de  inserción  de  catéteres. Es una técnica dinámica lo que permite valorar la capacidad funcional de las estructuras y detectar más fácilmente determinadas lesiones y estructuras del  brazo (arterias nervios, músculos huesos). [12] Todo esto nos facilita una aproximación diagnóstica y terapéutica del acceso vascular y así evitar la inserción de un acceso central para poder  tener un acceso venoso, con  los  riesgos  que eso conlleva. [13]

Aspectos que se deben controlar del Ecografo

“Ganancia General” o “Gain”, la capacidad que tenemos de modificar la amplitud del eco (magnitud de onda ultrasónica), resultando una imagen más o menos brillante. Los cambios de la ganancia general afectan a toda la imagen por igual. Dependerá y tendrá que ser adaptada a las características de cada paciente.

“La Profundidad de la vena” es un ajuste ecográfico en el cual vamos a poder controlar la distancia a la que queremos trabajar o la distancia que necesitamos en centímetros para estudiar aquella estructura que deseemos. En la imagen  en la derecha se observa a la profundidad a la  que se encuentra el vaso  0’5 cm de la superficie.

Bien, esto es fácil de entender, pero este tipo de distancias se acompañan de la elección de sondas ecográficas que nos den la imagen correcta para cada estudio. Dos tipos de transductores o sondas ecográficas,  los lineales son de alta frecuencia  (estructuras poco  profundas) y los cónvex de baja frecuencia (para estructuras más profundas)

La Sonda, debe orientarse transversalmente respecto al eje del brazo y perpendicularmente a la piel. La orientación será: La izquierda del profesional corresponde con la izquierda de la imagen en la pantalla, pero corresponde con la derecha del paciente. La sujetaremos de manera firme y estable, sin ejecutar presión en eje corto y no en eje largo. El eje corto permite una visión panorámica de las venas y estructuras y como se relacionen entre sí. [2, 13,14, 15, 16 ,17]

IMAGEN ECOGRAFICA DE LAS ESTRUCTURAS DEL MMSS

La vena, aparece ecográficamente como una imagen redondeada y anecógena (oscura), fácilmente comprimible cuando ejercemos presión sobre ella con la sonda.

La arteria, aparece ecográficamente igual que la vena pero al comprimirla con la sonda pulsa (tiene pulso)

Los nervios, aparecen como estructura compleja multilocular (forma panal de abeja) son hiperecogenicas y no son comprimibles.

Objetivo

Evidenciar con  búsqueda  bibliográfica  la eficacia del acceso intravenoso periférico guiado por ultrasonido en pacientes con acceso intravenoso difícil  mediante una revisión sistemática y un metanálisis. Evaluar la evidencia de la efectividad de la canalización venosa  guiada por ultrasonido.

Metodología

            Fuentes de datos: bases de datos bibliográficas electrónicas, que abarcan biomedicina, ciencia, ciencias sociales, economía de la salud y literatura gris. Clinical Trials, ProQuest, Medline. PubMed, BMJ, Guía Salud Embase (Elsevier), Web of Science. Google Académico. Scielo. National Guideline, Guidelines, National Institute for Clinical Excellence, Cochrane, JAMA, etc.

• Búsqueda de la bibliográfica relacionada  (1999-2020).
• Revisando 1325 artículos científicos  y una Tesis doctoral.
•  Revisión de sus Abstracts y en los casos necesarios los artículos completos.
• Se  seleccionaron 71 artículos de los cuales:
• 12  son revisiones  sistemáticas
• 6 Meta- análisis
• 1 Tesis  Doctoral
• 1 Guía Practica
• 51 Artículos de estudios de cohorte prospectivos, prospectivos aleatorios y prospectivos observacionales

RESULTADOS

*Insertar Minimedline catéter (línea media corta) de poliuretano PUR  con técnica Seldinger Ecoguiada   tiene una tasa de acierto en la inserción de 98% 99%,100% (14, 20, 36, 39, 40, 41, 69,70).

* Formación a las enfermeras (13,15,16,17,21,29,31,,43,46,52,58,59, 71)

* Reducción de  las complicaciones (18, 33, 35, 47, 48,62)

* Las líneas medias   se han asociado con tasas más bajas de flebitis que los catéteres periféricos cortos y menos infecciones en comparación con las  vías centrales (17, 18, 33, 35, 47, 48,62)

* El catéter Medline ( línea media corta)  ecoguiado tiene una tasa de inserción superior de acierto de colocación  que la técnica tradicional (22,23,28,37,38,49,50,51,55,56,57,64,65,66,67)

*Su principal ventaja es evitar la colocación CVC cuando esta se coloca por no poder insertar una vía periférica. Reducción de CVC por PIV (12, 19, 54, 68,63)

*Revisiones Sistemáticas y Metanálisis(13,12,14,15,,27,30,36,41,45,61) [Tabla  I]

*Tesis (60)

*Guía  Práctica (44)

Discusión

La ecografía al servicio el acceso vascular, tiene tres grandes areas de impacto como son  los pacientes, los profesionales y las organizaciones hospitalarias.

Con respecto a los pacientes, con el uso  de la técnica  ecográfica  reduce  el dolor. Hay una reducción del uso  de los  catéteres venosos centrales (CVC) con las complicaciones  que pude conllevar este tipo de catéteres frente a los catéteres periféricos, susceptibles  de menos  complicaciones. Se reduce las repetidas punciones por falta de visualización, los retrasos de los tratamientos, las fobias a las  agujas y pinchazos. Y el  alargamiento de la estancia en el hospital.

El profesional  sanitario, evitan  múltiples  inserciones y reduce  su tiempo de trabajo, se produce una  mayor autoconfianza. La elección del tipo de catéter de inserción periférica versus CVC. [Tabla V]

Las organizaciones hospitalarias, el ahorro de tiempo de los profesionales, el ahorro de la  estancia  prolongada  de los  pacientes ingresados y los dispositivos médicos, resultan muy aumentados en términos económicos

Es importante el aprendizaje de los profesionales para  obtener una tasa de  éxito en la  punción y canalización del uso  del ecografo. En algunos  estudios  se observa que, después de la colocación de cuatro catéteres de acceso periférico  con uso  de  ecografo, los nuevos profesionales tienen una tasa de éxito superior al 70%. Se logra una tasa de éxito superior al 88% después de 15 a 26 intentos. [Tabla II]

Conclusión

La implantación de catéter con técnica ecoguiada  tiene una tasa de éxito elevada en pacientes con problemas de acceso venoso periférico. Reduce las complicaciones y efectos adversos. Reduce la demanda de CVC por necesidad  de CVP ofreciendo a los pacientes recibir su tratamiento sin retrasos y  realizar repetidas venopunciones. Hay una mayor satisfacción del personal de enfermería y reducción de costes.

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