Víctor Moreno Sánchez
Belén Martínez Sánchez
María Alonso Carrasco
Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología (Matrona)
Resumen
Los traumatismos perineales se producen en más de la mitad de los partos. Diagnosticar y tratar adecuadamente estos traumatismos previene la posibilidad de futuras complicaciones como el dolor perineal, la incontinencia urinaria y fecal, y la dispareunia. A la hora de reparar el periné, se puede realizar una sutura interrumpida o una sutura continua en todas las capas. El objetivo de esta revisión es analizar la eficacia de la sutura continua para reparar los traumatismos perineales. Los resultados muestran que el uso de esta técnica comparada con la sutura interrumpida se asocia a un menor dolor perineal postparto a corto plazo.
PALABRAS CLAVE: Técnicas de Sutura; Perineo; Parto Obstétrico
Perineal injuries occur in more than half of deliveries. Diagnosing and treating these traumas adequately prevents the possibility of future complications such as perineal pain, urinary and fecal incontinence, and dyspareunia. When repairing the perineum, an interrupted suture or a continuous suture can be performed on all layers. The objective of this review is to analyze the efficacy of continuous suture to repair perineal injuries. The results show that the use of this technique compared with interrupted suture is associated with less postpartum perineal pain in the short term.
KEY WORDS: Suture Techniques; Perineum; Obstertric Delivery
Introducción
Con frecuencia los partos vaginales están asociados con algún tipo de traumatismo del suelo pélvico que a veces se puede asociar con problemas significativos para la mujer a corto y a largo plazo. (1)
El suelo pélvico es una estructura fibromuscular que abarca todo el estrecho inferior de la pelvis desde la piel hasta el peritoneo. Actúa como un sistema de soporte que evita el descenso de los órganos pélvicos, actuando como una hamaca que los sujeta. Es atravesado por la uretra, la vagina y el recto. Está formado por una membrana Perineal llamada Diafragma Urogenital, el diafragma pélvico que se encuentra compuesto por el músculo elevador del ano y una fascia endopélvica compuesta por un soporte fibroso. (2)
Por tanto, el periné es la región por la que se producen la gran mayoría de los traumatismos en los partos vaginales, y contiene diferentes planos atendiendo a su profundidad (3):
-Plano superficial: Está formado por los músculos bulbocavernoso, isquiocavernoso, transverso superficial y esfínter externo del ano.
-Plano medio: Lo conforman el músculo transverso profundo y el esfínter externo de la uretra.
-Plano profundo: En este plano se encuentra principalmente el músculo elevador del ano y el isquiococcígeo.
Tras la salida del feto y del alumbramiento hay que proceder a evaluar los posibles traumatismos sobre el periné. Una vez identificado, procederemos a clasificar el desgarro en función de los tejidos comprometidos en 4 grados (4):
-Primer grado: Afecta a la mucosa vaginal y/o piel.
– Segundo grado: La lesión llega a músculos perineales.
– Tercer grado (A): Se produce afectación de menos del 50% del esfínter externo.
– Tercer grado (B): Existe más de un 50% de esfínter externo lesionado.
– Tercer grado (C): La lesión ha producido daño del esfínter externo e interno.
– Cuarto grado: Además del esfínter, la lesión se expande también a mucosa rectal.
Es imprescindible diagnosticar y tratar adecuadamente estas lesiones para prevenir posibles complicaciones como molestias a nivel perineal, problemas de incontinencia urinaria y fecal así como dispareunia (5, 6).
Por tanto, una vez diagnosticada y valorada la lesión perineal se hace necesaria su sutura. Respecto a este material de sutura, existe evidencia suficiente que recomienda utilizar material sintético absorbible frente al catgut, pues se asocia a menos dolor postparto a los 3 días y menos necesidad de analgesia farmacológica, además de no tener que retirar posteriormente los puntos (6). Respecto al tipo de hilo, no se han encontrado diferencias significativas respecto al dolor y a la cicatrización entre un hilo estándar y monofilamento absorbibles (6), por lo que normalmente la vagina, el músculo y la piel perineal se recomienda realizarlo con un hilo trenzado (4).
Otro aspecto importante a tener en cuenta para la reparación, es el tipo de sutura que llevaremos a cabo para la episiorrafia, dado que puede afectar a la morbilidad de las mujeres a corto y largo plazo (7).
Por un lado se puede realizar una sutura tradicional en tres capas. Primero se haría una sutura continua en vagina, comenzando por encima del vértice y finalizando a nivel de la horquilla vulvar anudando. A continuación, se realiza el cierre del plano muscular profundo y superficial, aproximando ambos bordes con tres o cuatro puntos de sutura interrumpidos. Finalmente se cierra a nivel de la piel perineal, utilizando para ello una sutura subcutánea continua o tres o cuatro puntos interrumpidos transcutáneos (7).
Por otro lado, la sutura continua consiste en reparar con la misma sutura tanto la vagina, el músculo y la piel. De este modo se empezaría por encima del vértice en vagina y una vez llegado a nivel de horquilla vaginal no anudaríamos, sino que se pasaría al plano muscular donde se realizarían también los puntos continuos. Una vez cerrado este plano con puntos continuos, se realizaría una sutura subcutánea de la piel anudando para finalizar en el anillo himeneal (2). Es decir, se suturan todas las capas del desgarro de forma continua, siguiendo la norma de intentar realizar el menor número de puntos que resulte eficaz. De este modo, la sutura tiene la tensión repartida a lo largo de todo el hilo evitando así el riesgo que tienen los puntos simples de que se edematice o que se produzca isquemia de parte del tejido por una tensión demasiado elevada.
Objetivo
Analizar la eficacia de la sutura continua para la reparación de episiotomías y desgarros perineales de segundo grado tras el periodo de expulsivo de parto.
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica de la evidencia científica existente en las siguientes bases de datos: Cochrane, Pubmed, Scielo y Cuiden.
Resultados
Un metanálisis de la base de datos Cochrane (7) que incluye 7 estudios y 3822 mujeres de cuatro países recomienda el uso de la sutura continua para el cierre de los traumatismos perineales. En este se demuestra que las técnicas de sutura continua comparadas con las suturas interrumpidas se asocian con menos dolor hasta 10 días postparto (riesgo relativo [RR] 0,70; intervalo de confianza del 95%: 0,64 a 0,76) y a una menor necesidad de la extracción de sutura en los días posteriores (RR 0,54; IC del 95%: 0,45 a 0,65). También se asoció una reducción del uso de analgesia postparto al reparar la piel perineal con una sutura subcutánea en vez de interrumpida (RR 0,70; IC del 95%: 0,58 a 0,84). Además, el análisis de subgrupos añade que cuando la técnica de sutura se realiza de manera continua en las tres capas del periné, se observa aún una reducción mayor del dolor postparto (RR 0,65; IC del 95%: 0,60 a 0,71) y una reducción de la tasa de dispareunia al reiniciar las relaciones (RR 0,83; IC del 95%: 0,70 a 0,98).
Otra revisión publicada en 2015 (2) concluye que la sutura continua debe de ser la técnica de elección de los profesionales para reparar el periné puesto que se asocia a menos dolor en los primeros días postparto y a una mejor cicatrización del tejido perineal.
Respecto al resto de ensayos clínicos aleatorios revisados, ninguno desaconseja el uso de la técnica de sutura continua para reparar el periné en el postparto. En todos los estudios se realizó un ECA formando un grupo de mujeres a las que se reparó el periné con una técnica de sutura continua y otro grupo con una técnica interrumpida.
De todos ellos, existen algunos que no encontraron una diferencia significativa entre ambos grupos de sutura respecto el dolor postparto de las mujeres (8, 9, 10, 11). Aunque sí recomendaron el uso de la sutura continua al encontrar que requería menos tiempo y menos material para llevarla a cabo (9, 10, 11, 12).
Sin embargo, el resto de estudios concluyeron que existía una reducción en el dolor postparto a corto plazo (12, 13, 14,15, 16), menos necesidad de analgesia por parte de las puérperas a las 48 horas (13) y también una menor necesidad de retirar la sutura en el puerperio (14, 15). En cuanto a la dispareunia a los tres meses postparto, no se encontraron diferencias significativas (12, 13, 14).
Conclusión
Se puede concluir que la reparación del traumatismo perineal con técnica de sutura continua comparada con el método interrumpido se asocia a un menor dolor postparto a corto plazo en la mujer. Esto podría deberse a que la sutura continua reparte la tensión por todo el hilo evitando que se produzca edema e isquemia en determinadas zonas y por tanto previniendo el dolor en la región perineal.
Además existe evidencia que asocia su uso a menor necesidad de analgesia y menor necesidad de retirar la sutura. También se ha demostrado que es una técnica que requiere menos tiempo para la reparación del periné y un menor uso de material.
Bibliografía
1- Vigdis Aasheim, Anne Britt Vika Nilsen, Mirjam Lukasse, Liv Merete Reinar. Técnicas perineales durante el periodo expulsivo del trabajo de parto para reducir el traumatismo perineal. Cochrane Database of Systematics Reviews. 2011
2- Bueno Montero E. Evidencia científica sobre la sutura continua para repara el perineo tras el parto. Revista Enfermería Docente 2015; enero-junio (103): 51-54 ISSN 2386-8678
3- Garcia Caravantes A. Replantearse la epsiotomía: analizando sus improbables beneficios. Natura Medicatrix. Nº 42. 1996.
4- López M, Palacio M, Ros C. Lesiones perineales de origen obstétrico: Diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Hospital Universitario Clínico de Barcelona. 2018
5- Albers, L.L. and Borders, N., Minimizing genital tract trauma and related pain following spontaneous vaginal birth. J Midwifery Womens Health. 2007;52(3):246-53.
6- Kettle C, Dowswell T, Ismail KMK. Materiales de sutura absorbible para la reparación primaria de la episiotomía y los desgarros de segundo grado. Cochrane Database of Systematics Reviews. 2010
7- Kettle C, Hills R, Ismail KMK. Suturas continuas versus interrumpidas para la reparación de la episiotomía o los desgarros de segundo grado. Cochrane Database of Systematics Reviews. 2012
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11- Kindberg S, Stehouwer M, Hvidman L, Henriksen TB. Postpartum perineal repair performed by midwives: a randomised trial comparing two suture techniques leaving the skin unsutured. BJOG. 2008 Mar;115(4):472-9. doi: 10.1111/j.1471-0528.2007.01637.x.
12- Kokanalı D, Ugur M, Kuntay Kokanalı M, Karayalcın R, Tonguc E. Continuous versus interrupted episiotomy repair with monofilament or multifilament absorbed suture materials: a randomised controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2011 Aug;284(2):275-80. doi: 10.1007/s00404-010-1620-0. Epub 2010 Aug 1.
13- Morano S, Mistrangelo E, Pastorino D, Lijoi D, Costantini S, Ragni N. A randomized comparison of suturing techniques for episiotomy and laceration repair after spontaneous vaginal birth. J Minim Invasive Gynecol. 2006 Sep-Oct;13(5):457-62.
14- Kettle C, Hills RK, Jones P, Darby L, Gray R, Johanson R. Continuous versus interrupted perineal repair with standard or rapidly absorbed sutures after spontaneous vaginal birth: a randomised controlled trial. Lancet. 2002 Jun 29;359(9325):2217-23.
15- Nikolov A, Dimitrov A, Raicheva R. [A technique of continuous sutures for reconstruction of episiotomies]. Akush Ginekol (Sofiia). 2001;40(4):7-11.
16- Almeida SF, Riesco ML. Randomized controlled clinical trial on two perineal trauma suture techniques in normal delivery. Rev Lat Am Enfermagem. 2008 Mar-Apr;16(2):272-9.
