Revista ASDEC nº 15

Teresa Santos Boya

Hospital de Medina del Campo (Valladolid)

Resumen

RECLAMACIONES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS COMO INDICADOR DE CALIDAD.

1. OBJETIVO: Plantear áreas de mejora en la atención del Servicio de Urgencias en base al análisis de las reclamaciones presentadas.
2. METODOLOGÍA: Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de las reclamaciones presentadas en el Servicio de Urgencias en los últimos 7 años.

Para la recogida de datos se confeccionó una hoja y se recogieron mediante la revisión de las reclamaciones presentadas en Atención al Paciente y de las historias clínicas de los pacientes implicados.

1. RESULTADOS: De las 66 reclamaciones presentadas, un 31,8% fueron formuladas por hombres y un 68,2% por mujeres. Un 43,9% fueron presentadas por pacientes residentes en Medina del Campo. El 100% han sido presentadas de forma escrita.

El mes con mayor incidencia ha sido Julio con un 16,7% y el mayor porcentaje fue en el año 2015 con un 49,3%. Un 94% van dirigidas al personal médico sin embargo tan sólo un 3% al personal de enfermería.

En cuanto a los motivos un 60,6% fueron por demora en la atención.

1. CONCLUSIONES: Las reclamaciones nos aportan una información muy valiosa para mejorar la Seguridad del Paciente y la Calidad Asistencial.

Medidas de mejora:

• Refuerzo de médicos los días de más carga asistencial
• Adecuación de la infraestructura física.
• Utilización correcta de recursos sanitarios.
• Consulta rápida y sal de tratamientos.
• Formación a los EAP.

PALABRAS CLAVE:  reclamaciones, urgencias hospitalarias, mala praxis, calidad y cuidados de salud.

CLAIMS IN THE EMERGENCY SERVICE AS A QUALITY INDICATOR.

1. OBJECTIVE: To propose several areas of improvement in the attention of the Emergency Service based on the analysis of the claims presented.
2. METHODOLOGY: A descriptive, longitudinal and retrospective study of the claims were implemented in the Emergency Department in the last seven years.

A specific document was designed in order to collect data, a sheet was prepared and collected by reviewing the claims presented in Patient Care and the medical records of the patients involved.

3. RESULTS: Of the 66 complaints submitted, a 31.8% were made by men and a 68.2% by women. 43.9% were presented by patients who live in Medina del Campo. A 100% have been submitted in writing.

The month with the highest incidence was July with a 16.7% and the highest percentage was in 2015 with a 49.3%. A 94% are directed to medical staff. However, only a 3% to nursing staff.

As for the reasons, a 60.6% were due to delay in care.

4. CONCLUSIONS: The claims provide us a valuable information to improve Patient Safety and Healthcare Quality.

Improvement actions:

• Physician reinforcement on the days of high care workbad.
• Adequacy of physical infrastructure.
• Correct use of health resources.
• Quick consultation and room treatments.
• Training to the Primary care team.

KEY WORDS: claims, hospital emergencies, malpractice, quality and health care.

Introducción

En el sector sanitario son habituales los estudios que permiten identificar los aspectos de la atención sanitaria que son más importantes para los pacientes y sirven para diseñar instrumentos de evaluación de la satisfacción del paciente y establecer planes de mejora, por tanto, son estudios que se enmarcan dentro de la gestión por procesos para la mejora de la calidad asistencial. ^(1,13)

            La satisfacción del paciente es un concepto multifactorial en el que influye tanto la atención prestada como las expectativas, factores personales, resultados y su interpretación (2,9), además la continua evolución de estas expectativas, preferencias y demandas genera una cultura de la reclamación en aplicación del principio de “responsabilidad objetiva” reconocido en la Constitución Española^.(2)

El Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud destaca la utilidad de analizar las reclamaciones para detectar oportunidades de mejora e impulsar cambios en la organización ^(11,12,13), es por esto que este dato se utiliza como indicador de la calidad hospitalaria en gestión clínica^.(3).

La Seguridad del Paciente y el riesgo de reclamaciones por mala praxis son preocupaciones primordiales en medicina, y deben ser consideradas como una oportunidad para la mejora ^(4,8,9,16) ya que ayudan a identificar expectativas, motivos de insatisfacción de los pacientes y usuarios y deficiencias del sistema sanitario en su globalidad, a pesar de esto, hoy en día son percibidas más como una amenaza que como una aportación a la mejora asistencial ^(5).

Para garantizar la Seguridad del Paciente es necesaria la monitorización continua de estándares de calidad asistencial que permitan detectar la aparición de los problemas e introducir las mejoras necesarias para solucionarlos y prevenirlos.⁽⁶⁾

Los Servicios de Urgencias Hospitalarias son concebidos para dar una respuesta óptima a las necesidades del ciudadano con rapidez y seguridad, además  son una vía de acceso con una demanda creciente ^(9,10) que se traduce en una fuerte presión asistencial que puede ser la causa de una pérdida de la calidad percibida por los usuarios.⁽⁹⁾

Cuando se evalúa la calidad de los servicios sanitarios, los profesionales tienden a dar mayor importancia a las características que corresponden a la estructura sin embargo los problemas relacionados con el proceso, es decir, la forma en que hacemos nuestro trabajo son los que determinan el nivel de calidad de los resultados de la atención y la satisfacción de los usuarios.⁽¹²⁾

Justificación

Este trabajo responde a mi interés en mejorar la calidad asistencial en el Servicio de Urgencias, ya que  las reclamaciones realizadas por los usuarios de este Servicio, representan un indicador de calidad asistencial que nos permite valorar la satisfacción del usuario y conocer cuáles son los aspectos que debemos mejorar en el proceso de atención al paciente.

Objetivo General

Plantear áreas de mejora en la atención en el Servicio de Urgencias en base al análisis de las reclamaciones presentadas.

Objetivos Específicos

• Analizar los motivos de las reclamaciones realizadas en el Servicio de Urgencias.
• Evaluar si el motivo de la reclamación influyó en la evolución clínica del paciente.

Metodología

• Diseño: estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo.
• Sujetos: como población de estudio fueron tomadas todas las reclamaciones presentadas en el Servicio de urgencias durante 7 años consecutivos desde 1 Enero 2012 hasta 31 Diciembre de 2018. Criterios de inclusión: reclamaciones presentadas por escrito en el modelo normalizado del centro. (ANEXO 1). Criterios de exclusión: reclamaciones que no eran legibles y que no estaban en el modelo normalizado.
• Variables a estudio: como variable principal el análisis de las reclamaciones y como variable respuesta los motivos de las reclamaciones.
• Herramienta: ha sido confeccionada una hoja de recogida de datos. (ANEXO 2)
• Procedimiento: Se acordó una cita con la Dirección de enfermería y con la responsable de Atención al paciente, en la que expliqué los motivos de mi trabajo y solicite los permisos necesarios para el acceso a las historias clínicas. Para la recogida de datos llevé a cabo una revisión de las reclamaciones presentadas en Atención al Paciente y de las historias clínicas de los pacientes implicados.
• Análisis de los datos estadísticos ha sido realizado mediante el programa estadístico IBM SPSS versión 24.0. Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas continuas mediante sus medias y  sus correspondientes intervalos de confianza al 95%.La asociación de las variables cualitativas se ha analizado mediante el test exacto de Fisher. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p<0,05.
• Aplicabilidad y utilidad práctica de los resultados: con los resultados obtenidos al finalizar el  estudio, se van a  sugerir la implementación de medidas de mejora en el ámbito del proceso de atención al paciente.

Resultados

De las 66 reclamaciones presentadas, un 31,8% fueron formuladas por hombres y un 68,2% por mujeres. Un 43,9% fueron presentadas por pacientes residentes en Medina del Campo y dentro de los pueblos comarcales destaca Pedrajas de San Esteban e Iscar  con un 6,1% respectivamente. Figura 1

En cuanto a la forma de presentación, cabe señalar que la totalidad (100%) han sido presentadas de forma escrita.

El mes con mayor incidencia ha sido Julio con un 16,7% seguido de Enero y Marzo con un 13,6% respectivamente, y especialmente llama la atención que un 43,9% fueron en el año 2015 y un 19,7 en el año 2018. Figura 2

Un 94% van dirigidas al personal médico sin embargo tan sólo un 3% al personal de enfermería y un 1,5% a personal de administración y 1,5% a otros ya que solicitaban una pantalla para sordos. Tabla 1

En cuanto a los motivos un 60,6% fueron por demora en la atención, un 30,3% por insatisfacción o disconformidad con la asistencia recibida, un 6,1% por trato personal inadecuado, un 6,1% por motivos asistenciales, y un 1,5% por desaparición de objetos personales. Tabla 2. Cabe destacar que no han presentado ninguna reclamación por estar en desacuerdo con el alta asistencial, y que tan sólo 3 pacientes tienen registrados 2 motivos de queja, (nadie más de 2 motivos)

Con respecto a las visitas posteriores al servicio de urgencias, un 15,2% de los pacientes tuvieron que volver ya que continuaban con dolor de origen abdominal o traumatológico, de estos pacientes, tan solo dos precisaron atención urgente.

El tiempo medio de contestación está entre 10-15 días, mediante carta de disculpa.

Discusión

El estudio de las reclamaciones realizadas por los usuarios en un Servicio de Urgencias, representa un parámetro de calidad asistencial que nos permite valorar la satisfacción del usuario y conocer los aspectos mejorables en el proceso de atención al usuario.⁽¹⁴⁾

            Con este estudio hemos podido evaluar los motivos de las reclamaciones presentadas en el Hospital de Medina del Campo, siendo el más frecuente, la demora en la atención, resultado que coincide con los estudios  ^{(2,7 ,9,10,11,14)}.

Las reclamaciones relacionadas con errores en el diagnóstico han sido las más frecuentes en los trabajos ^(4,5,9,10)  sin embargo en nuestro trabajo y en ^(8,14) han sido muy poco frecuentes.

Con respecto a Insatisfacción o disconformidad con la asistencia recibida el número de reclamaciones han sido menor al igual que en el estudio  ^(10,14), sin embargo en el estudio ⁽¹³⁾ es el motivo  más frecuente.

En cuanto a la desaparición de objetos personales el porcentaje es muy pequeño, como ocurre en el estudio ⁽¹¹⁾.

El mes con mayor incidencia ha sido Julio, datos que contrastan con los del estudio ^(9,14) que fueron en invierno y  primavera  y  otoño en el estudio ⁽³⁾.

Hemos observado que las mujeres han presentado mayor número de reclamaciones, como sucede en el estudio ^(12,13) sin embargo, en el trabajo ⁽⁹⁾ reclamaron más los hombres.

Los resultados nos muestran que la mayor parte de las reclamaciones van dirigidas al personal médico, resultado que coincide con el de los estudios ^(9,10,13).

Hay que destacar que el tiempo medio de contestación está entre 10-15 días, siendo el rango total de 30 días, resultados que coinciden con los de ^(7,9,13)  esto refleja el esfuerzo y la concienciación de todos los profesionales sanitarios implicados en la gestión de las reclamaciones.

• Fortalezas: este trabajo resultará interesante porque hay pocos estudios recientes publicados sobre este tema a pesar de ser tan interesante sí queremos mejorar la calidad de la atención, que reciben los usuarios cuando acuden al servicio de urgencias.

• Limitaciones : cabe señalar que se han perdido las reclamaciones realizadas de forma verbal en el propio servicio de urgencias y no de forma escrita dirigidas a al servicio de Atención al paciente.

Conclusiones

A partir de los datos expuestos y teniendo en cuenta nuestros objetivos, podemos concluir diciendo:

• La incidencia de reclamaciones es mayor en los días de mayor carga asistencial, y en los meses estivales en los que aumenta considerablemente la población.
• A pesar de que personas mayores frecuentan más el servicio de urgencias, las reclamaciones las formulan los jóvenes, especialmente con niños pequeños, esto puede significar que las personas mayores son más conformistas y la población joven exige mayor número de pruebas y ser vistos por especialistas en urgencias.
• Existe una diferente concepción entre las necesidades sentidas por los pacientes y los problemas reales detectados por los profesionales.
• Existe una evidente relación entre el tiempo de demora en la atención y el aumento en el número de reclamaciones.
• Las reclamaciones nos aportan una información muy valiosa en el ámbito de la Seguridad del Paciente.
• Favorecer y animar a los pacientes a que planteen sugerencias de mejora, contribuye a una mejora en la calidad asistencial.

Se pueden implantar las siguientes MEDIDAS DE MEJORA basándonos en el análisis de las reclamaciones presentadas:

1. ORGANIZATIVAS

• Refuerzo de médicos en los meses de mayor sobrecarga asistencial.
• Creación de un circuito asistencial para pacientes con diferentes niveles de gravedad, con salas de espera diferenciadas y personal específico. De esta manera tendríamos: el circuito de críticos (prioridad 1 -emergencias), el circuito polivalente (prioridades 2 y 3-urgencias no demorables y demorables respectivamente), y el de atención básica (prioridades 4 y 5 –urgencias no objetivables y no urgencias), y asignar tiempos máximos de espera: 15, 60, 100 y 120 minutos según los distintos niveles de gravedad.
• Elaboración de criterios de ingreso en observación y hospitalización consensuados con la mayoría de las especialidades, lo que permite al facultativo de urgencias decidir el ingreso y transferir la responsabilidad del paciente al especialista que corresponda.
• Adecuación de la estructura física de los centros a los estándares establecidos, y del número de profesionales a las necesidades que existen.
• Mejorar las infraestructuras mediante la creación de la sala de espera pediátrica y ampliación de la sala de espera de adultos.
• Habilitar una consulta de visita rápida para niveles IV Y V (patología banal) y una sala con sillones para la administración de analgésicos

• Habilitar un espacio en las unidades de hospitalización donde los pacientes dados de alta puedan esperar junto a sus familiares a la ambulancia, así agilizar la limpieza y preparación de la habitación para el siguiente ingreso.

2. DE GESTIÓN

• Gestión de las altas, mediante reuniones diarias de la dirección del centro con las jefas de las unidades de hospitalización, con el fin de posibilitar los ingresos pendientes antes de las 12 de la mañana.
• Establecimiento de estándares de demora para las pruebas complementarias (analítica básica – menos de 45 minutos, radiografía simple -menos de 30 minutos, ecografía – menos de 60 minutos y TAC – menos de 90 minutos), así como el traslado en ambulancia (menos de 30 minutos).
• Establecer la obligatoriedad de que los servicios de urgencia de los hospitales deban someterse a procesos de acreditación de calidad o al menos, introducir medidas que incentiven tal objetivo; así como incorporar la opinión de los pacientes a través de sus representantes en estos procedimientos.
• Introducir en la hoja de enfermería un apartado en el que se anotan las pertinencias del paciente y se registra sí se entregan a la familia o al guardia de seguridad si no hay acompañantes.
• Realizar altas los fines de semana.
• Tras la atención de una Urgencia no justificada, INFORMAR Y EDUCAR al paciente sobre la utilización correcta de los recursos sanitarios.
• Realizar CARTELES FORMATIVOS diferenciando conceptos como emergencia, urgencia y consulta médica con ejemplos de cada uno y colocarlos en la sala de espera.

• Enviar mensajes claros a la población, mediante campañas informativas a través de medios de comunicación como radio, TV, de un uso racional y responsable de los recursos sanitarios, haciendo especial incapie en (las urgencias hospitalarias y activación del 112).
• Mejorar la selección de los pacientes que precisan traslado en ambulancia.
• Desarrollar un plan de formación específica y práctica a los EAP, orientado a las patologías más relevantes y crónicos para aumentar la capacidad de resolución de problemas y tratamiento de estas patologías.
• Dotar a los profesionales sanitarios de formación específica en Seguridad Clínica y establecer un canal de comunicación efectiva entre equipo de urgencias y la Dirección de Enfermería.

Financiación: este estudio ha sido llevado a cabo en el Hospital de Medina del Campo y no ha llevado ningún coste.

Conflicto de intereses: ninguno

PALABRAS CLAVE: reclamaciones, urgencias hospitalarias, mala praxis, calidad y cuidados de la salud.

Bibliografía

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2. Rodríguez J, Ramón J, Montserrat D, Sainz A, Cebrián M, García C y Muñoz V. Utilización de la opinión de los pacientes para la mejora: 5 años de seguimiento (2001-2015) . Rev Calid Asist. 2008; 23(2):57-64.
3. Parés D, Jimeno J, Ibaceta S, Hermos J, Sánchez C, Vallverdu H et al. Valoración delas reclamaciones dirigidas a un Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo tras un cambio estructural y funcional hospitalario. Cirugía Española.2012; 90(5):322-327.
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Figura 1 y 2

Tabla 1

Tabla 2

ANEXO 2.- HOJA DE RECOGIDA DE DATOS DE LAS RECLAMACIONES

1. Edad y sexo del paciente.
2. Parentesco de quien realiza la reclamación.
3. Lugar de residencia.
4. Forma de realizar la reclamación: escrita, verbal o telefónica.
5. Día de la semana y mes.
6. A quien va dirigida.
7. Motivo:

• Demora en la atención
• Insatisfacción o disconformidad con la asistencia recibida
• Trato personal inadecuado
• Motivos asistenciales
• Desacuerdo con el alta asistencial
• Desaparición de objetos personales

8. Diagnóstico a la salida.
9. Visitas posteriores al servicio de urgencias: Motivo.
10. Tiempo medio de contestación

Víctor Moreno Sánchez

Belén Martínez Sánchez

María Alonso Carrasco

Enfermera especialista en Obstetricia-Ginecología (Matrona)

Resumen

Los traumatismos perineales se producen en más de la mitad de los partos. Diagnosticar y tratar adecuadamente estos traumatismos previene la posibilidad de futuras complicaciones como el dolor perineal, la incontinencia urinaria y fecal, y la dispareunia. A la hora de reparar el periné, se puede realizar una sutura interrumpida o una sutura continua en todas las capas. El objetivo de esta revisión es analizar la eficacia de la sutura continua para reparar los traumatismos perineales. Los resultados muestran que el uso de esta técnica comparada con la sutura interrumpida se asocia a un menor dolor perineal postparto a corto plazo.

PALABRAS CLAVE: Técnicas de Sutura; Perineo; Parto Obstétrico

Perineal injuries occur in more than half of deliveries. Diagnosing and treating these traumas adequately prevents the possibility of future complications such as perineal pain, urinary and fecal incontinence, and dyspareunia. When repairing the perineum, an interrupted suture or a continuous suture can be performed on all layers. The objective of this review is to analyze the efficacy of continuous suture to repair perineal injuries. The results show that the use of this technique compared with interrupted suture is associated with less postpartum perineal pain in the short term.

KEY WORDS: Suture Techniques; Perineum; Obstertric Delivery

Introducción

Con frecuencia los partos vaginales están asociados con algún tipo de traumatismo del suelo pélvico que a veces se puede asociar con problemas significativos para la mujer a corto y a largo plazo. (1)

El suelo pélvico es una estructura fibromuscular que abarca todo el estrecho inferior de la pelvis desde la piel hasta el peritoneo. Actúa como un sistema de soporte que evita el descenso de los órganos pélvicos, actuando como una hamaca que los sujeta. Es atravesado por la uretra, la vagina y el recto. Está formado por una membrana Perineal llamada Diafragma Urogenital, el diafragma pélvico que se encuentra compuesto por el músculo elevador del ano y una fascia endopélvica compuesta por un soporte fibroso. (2)

Por tanto, el periné es la región por la que se producen la gran mayoría de los traumatismos en los partos vaginales, y contiene diferentes planos atendiendo a su profundidad (3):

-Plano superficial: Está formado por los músculos bulbocavernoso, isquiocavernoso, transverso superficial y esfínter externo del ano.

-Plano medio: Lo conforman el músculo transverso profundo y el esfínter externo de la uretra.

-Plano profundo: En este plano se encuentra principalmente el músculo elevador del ano y el isquiococcígeo.

Tras la salida del feto y del alumbramiento hay que proceder a evaluar los posibles traumatismos sobre el periné. Una vez identificado, procederemos a clasificar el desgarro en función de los tejidos comprometidos en 4 grados (4):

-Primer grado: Afecta a la mucosa vaginal y/o piel.

– Segundo grado: La lesión llega a músculos perineales.

– Tercer grado (A): Se produce afectación de menos del 50% del esfínter externo.

– Tercer grado (B): Existe más de un 50% de esfínter externo lesionado.

– Tercer grado (C): La lesión ha producido daño del esfínter externo e interno.

– Cuarto grado: Además del esfínter, la lesión se expande también a mucosa rectal.

Es imprescindible diagnosticar y tratar adecuadamente estas lesiones para prevenir posibles complicaciones como molestias a nivel perineal, problemas de incontinencia urinaria y fecal así como dispareunia (5, 6).

Por tanto, una vez diagnosticada y valorada la lesión perineal se hace necesaria su sutura. Respecto a este material de sutura, existe evidencia suficiente que recomienda utilizar material sintético absorbible frente al catgut, pues se asocia a menos dolor postparto a los 3 días y menos necesidad de analgesia farmacológica, además de no tener que retirar posteriormente los puntos (6).  Respecto al tipo de hilo, no se han encontrado diferencias significativas respecto al dolor y a la cicatrización entre un hilo estándar y monofilamento absorbibles (6), por lo que normalmente la vagina, el músculo y la piel perineal se recomienda realizarlo con un hilo trenzado (4).

Otro aspecto importante a tener en cuenta para la reparación, es el tipo de sutura que llevaremos a cabo para la episiorrafia, dado que puede afectar a la morbilidad de las mujeres a corto y largo plazo (7).

Por un lado se puede realizar una sutura tradicional en tres capas. Primero se haría una sutura continua en vagina, comenzando por encima del vértice y finalizando a nivel de la horquilla vulvar anudando.  A continuación, se realiza el cierre del plano muscular profundo y superficial, aproximando ambos bordes con tres o cuatro puntos de sutura interrumpidos. Finalmente se cierra a nivel de la piel perineal, utilizando para ello una sutura subcutánea continua o tres o cuatro puntos interrumpidos transcutáneos (7).

Por otro lado, la sutura continua consiste en reparar con la misma sutura tanto la vagina, el músculo y la piel. De este modo se empezaría por encima del vértice en vagina y una vez llegado a nivel de horquilla vaginal no anudaríamos, sino que se pasaría al plano muscular donde se realizarían también los puntos continuos. Una vez cerrado este plano con puntos continuos, se realizaría una sutura subcutánea de la piel anudando para finalizar en el anillo himeneal (2). Es decir, se suturan todas las capas del desgarro de forma continua, siguiendo la norma de intentar realizar el menor número de puntos que resulte eficaz.  De este modo, la sutura tiene la tensión repartida a lo largo de todo el hilo evitando así el riesgo que tienen los puntos simples de que se edematice o que se produzca isquemia de parte del tejido por una tensión demasiado elevada.

Objetivo

Analizar la eficacia de la sutura continua para la reparación de episiotomías y desgarros perineales de segundo grado tras el periodo de expulsivo de parto.

Metodología

Se realizó una revisión bibliográfica de la evidencia científica existente en las siguientes bases de datos: Cochrane, Pubmed, Scielo y Cuiden.

Resultados

Un metanálisis de la base de datos Cochrane (7) que incluye 7 estudios y 3822 mujeres de cuatro países recomienda el uso de la sutura continua para el cierre de los traumatismos perineales. En este se demuestra que las técnicas de sutura continua comparadas con las suturas interrumpidas se asocian con menos dolor hasta 10 días postparto (riesgo relativo [RR] 0,70; intervalo de confianza del 95%: 0,64 a 0,76) y a una menor necesidad de la extracción de sutura en los días posteriores (RR 0,54; IC del 95%: 0,45 a 0,65). También se asoció una reducción del uso de analgesia postparto al reparar la piel perineal con una sutura subcutánea en vez de interrumpida (RR 0,70; IC del 95%: 0,58 a 0,84). Además, el análisis de subgrupos añade que cuando la técnica de sutura se realiza de manera continua en las tres capas del periné, se observa aún una reducción mayor del dolor postparto (RR 0,65; IC del 95%: 0,60 a 0,71) y una reducción de la tasa de dispareunia al reiniciar las relaciones (RR 0,83; IC del 95%: 0,70 a 0,98).

Otra revisión publicada en 2015 (2) concluye que la sutura continua debe de ser la técnica de elección de los profesionales para reparar el periné puesto que se asocia a menos dolor en los primeros días postparto y a una mejor cicatrización del tejido perineal.

Respecto al resto de ensayos clínicos aleatorios revisados, ninguno desaconseja el uso de la técnica de sutura continua para reparar el periné en el postparto. En todos los estudios se realizó un ECA formando un grupo de mujeres a las que se reparó el periné con una técnica de sutura continua y otro grupo con una  técnica interrumpida.

De todos ellos, existen algunos que no encontraron una diferencia significativa entre ambos grupos de sutura respecto el dolor postparto de las mujeres (8, 9, 10, 11). Aunque sí recomendaron el uso de la sutura continua al encontrar que requería menos tiempo y menos material para llevarla a cabo (9, 10, 11, 12).

Sin embargo, el resto de estudios concluyeron que existía una reducción en el dolor postparto a corto plazo (12, 13, 14,15, 16), menos necesidad de analgesia por parte de las puérperas a las 48 horas (13) y también una menor necesidad de retirar la sutura en el puerperio (14, 15). En cuanto a la dispareunia a los tres meses postparto, no se encontraron diferencias significativas (12, 13, 14).

Conclusión

Se puede concluir que la reparación del traumatismo perineal con técnica de sutura continua comparada con el método interrumpido se asocia a un menor dolor postparto a corto plazo en la mujer. Esto podría deberse a que la sutura continua reparte la tensión por todo el hilo evitando que se produzca edema e isquemia en determinadas zonas y por tanto previniendo el dolor en la región perineal.

Además existe evidencia que asocia su uso a menor necesidad de analgesia  y menor necesidad de retirar la sutura. También se ha demostrado que es una técnica que requiere menos tiempo para la reparación del periné y un menor uso de material.

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Sandra Sánchez Foguet

Atención primaria de Salud. Instituto Catalán de la Salud

Resumen

Actualmente la Seguridad del Paciente está a la orden del día y es por esto que se están desarrollando técnicas y sistemas para mejorar dicha seguridad y facilitar un trabajo enfermero de calidad y confianza.

A lo largo del año ocurren cientos de incidentes a nivel sanitario y es importante notificarlos para adoptar medidas de mejora y evitar que dichos incidentes se repitan.

PALABRAS CLAVE: Notificación, errores, TPSC Cloud, incidentes, evento adverso.

Currently, Patient Safety is the order of the day and that is why techniques and systems are being developed to improve said safety and facilitate quality and trustworthy nursing work.

Throughout the year hundreds of incidents occur at the health level and it is important to notify them to adopt improvement measures and prevent such incidents from recurring.

KEY WORDS: Notifications, errors, TPSC Cloud, incidents, adverse event

Introducción

En el año 2000, un informe del Institute of Medicine (IOM) estableció que los sistemas de notificación constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia. Los sistemas de notificación y gestión de incidentes pretenden mejorar la seguridad, reduciendo siempre que sea posible la probabilidad de que los incidentes se vuelvan a producir. A partir de las notificaciones recibidas podrán conocer cuáles son los puntos débiles del sistema y qué factores como contribuyen a esta falta de seguridad y establecer así medidas específicas de mejora (1).

Los incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes son aquellos eventos o circunstancias que ocasionan, o podrían ocasionar, un daño innecesario relacionado con la atención sanitaria del paciente, que se habrían podido evitar (1).

En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo, en su documento “Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos”, clasifica los EA en graves y leves, y define el EA como una lesión relacionada con la asistencia sanitaria, más que con las complicaciones de la enfermedad del paciente. Incluye todos los aspectos de la atención, tales como diagnóstico y tratamiento, así como los sistemas y equipamientos utilizados. Describe también el término EA prevenible como aquel que puede atribuirse a un error. Luengas entiende el error como el no realizar una acción tal como se planeó o utilizar un plan equivocado para alcanzar un objetivo (2).

Por otra parte, en nuestro país Se dispone de dos estudios importantes sobre eventos adversos, el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización; y el Estudio sobre la Seguridad de los Pacientes en Atención Primaria de Salud (APEAS) (3,4)

En el primero, se observaron los siguientes datos: el valor predictivo positivo (alertas positivas que fueron confirmadas como eventos adversos (EAs) o incidentes) de la guía de cribado para detectar algún tipo de efecto adverso (accidente y/o incidente) fue de un 71,5%, considerando todo tipo de EAs, es decir, también los inevitables y/o debidos a la enfermedad (3).

A nivel de Atención primaria se observó que la prevalencia de sucesos adversos fue de 18,63‰. La prevalencia de incidentes fue de 7,45‰, y la de EA de un 11,18‰. La prevalencia de pacientes con algún EA es de 10,11‰. Un 6,7% de los pacientes acumuló más de un EA (4).

Además, destacar la existencia de sistemas de notificación para detectar dichos errores y poder aplicar medidas al respecto y realizar estudios para tener una visión completa y general de la situación actual.

Para aportar el máximo valor en este sentido, está demostrado que la aplicación de círculos de calidad en los servicios médicos mejoran la satisfacción y la calidad de la vida laboral de los trabajadores, ofreciendo además un instrumento útil de motivación para los gestores y mostrándose también efectiva en la mejora del control de diversas enfermedades, incremento de conocimientos médicos, aplicación de guías de práctica clínica e incluso en la calidad y coste de la prescripción (5).

Por otra parte, en el ámbito de la salud se ha consolidado el concepto de seguridad del paciente como uno de los ejes fundamentales de la calidad de la asistencia sanitaria considerándose fundamental la necesidad de mejorar los mecanismos de información y notificación de incidentes relacionados (5).

En esta línea, el informe ENEAS sobre efectos adversos ligados a la hospitalización y posteriormente el informe APEAS sobre seguridad de los pacientes ya en el ámbito de la atención primaria (AP) constituyen los primeros grandes estudios de ámbito nacional. Ambos se sitúan como importantes marcos de referencia que ponen de relieve la importancia de una detección activa de errores (registro de incidencias) como contribución a la mejora continuada de la atención sanitaria, con la finalidad última de intentar minimizar el posible daño o lesiones que pueden recibir los pacientes a causa de los tratamientos y cuidados recibidos (5).

Así pues, en Cataluña, el Departamento de Salud ha implementado recientemente el TPSC Cloud TM, una plataforma utilizada actualmente por cientos de organizaciones sanitarias de todo el mundo que tiene como objeto mejorar la seguridad del paciente y la gestión de riesgos permitiendo un completo estudio de las incidencias comunicadas por los profesionales del sistema. Sin embargo, la herramienta no está diseñada para la recogida y gestión de otro tipo de incidencias que, aunque pueden no tener una relación directa con la seguridad del paciente, sí que contribuyen a una merma en la calidad integral de los centros de salud (5).

Y también conviene considerar que la importante inversión de tiempo requerida para realizar una notificación en estos sistemas de registro de incidencias relacionadas con la seguridad de los pacientes junto a la percepción de los profesionales de que únicamente deben comunicarse incidencias muy significativas que afecten directamente a la «seguridad del paciente» y un posible temor a acciones punitivas, dificulta la comunicación de incidencias por parte de los profesionales, traduciéndose en una infranotificación y constituyendo esta uno de los principales obstáculos para desarrollar su potencial (5).

A nivel de emergencias médicas, se ha observado que hay pocos datos sobre el porcentaje de notificaciones que se realizan desde los servicios de emergencias extrahospitalarios. En España, algunos servicios de emergencias extrahospitalarios, como el 061 de Aragón, están adheridas a sistemas de notificación nacionales como el Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente (SiNASP) o disponen de sus propias plataformas de notificación, como en Andalucía (Observatorio para la Seguridad del Paciente), Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente (SNASP) en el País Vasco o el TPSC Cloud en Cataluña. Sin embargo, no se dispone de datos publicados sobre el número de incidentes notificados y la naturaleza de los mismos (6).

Objetivo

Determinar el impacto y beneficios del uso de sistema TPSC Cloud para la notificación de incidentes en el ámbito sanitario.

Metodología

Se ha realizado una revisión sistemática mediante bases de datos bibliográficos con la selección de 8 artículos de rigor para la elaboración del marco teórico.

Resultados

Según varios estudios sobre notificación de incidentes de observan los siguientes datos.

Entre las incidencias más notificadas destacaron en primer lugar las de mantenimiento/aparataje técnico asistencial, que suponen un 27% del total, seguida de las informáticas (18,8%), las de programaciones de agendas (17,8%) y los errores en circuitos y protocolos internos (8,4%) (5).

En otro estudio se analizan los porcentajes de notificación, se obtuvieron 459 respuestas (83% mujeres y el 17% hombres). El 71,2% (327) correspondió a enfermeras, el 14,8% (68) a médicos y el 13,9% (64) a técnicos en cuidados auxiliares en enfermería (TCAE). Las edades estuvieron comprendidas entre los 19 y 64 años, la mediana de edad fue de 38 años y el rango intercuartílico de 19 años (Q1: 28 años; Q3: 47 años) (2).

El 27,4% de los profesionales que respondieron al cuestionario manifestaron tener una antigüedad igual o superior a 21 años, y el mayor número de las respuestas de profesionales correspondió al ámbito hospitalario (2)

En lo referente al Servicio de urgencias, En el periodo de estudio hubo 194 notificaciones válidas que, respecto a las 40.548 consultas sanitarias atendidas (de más de 150.000 demandas sanitarias), suponen una tasa de notificación del SAMU de 0,5% (6).

Por otra parte, en otro estudio de seguridad e implicación de los profesionales en dicho sector se observan los porcentajes de aplicación y dedicación laboral de los profesionales.

El cuestionario lo respondieron 43 direcciones de Enfermería lo que supone una tasa de respuesta del 66,2% y 40 referentes de Enfermería de SP (Seguridad del Paciente) (61,5%) (7).

A la pregunta de si el hospital disponía de un programa de SP, 40 centros (93%) respondieron afirmativamente (7).

El 90% de los referentes de Enfermería respondieron que compaginan la SP con otras actividades. Quince (41,7%) con un puesto de dirección, 5 (14%) con actividad asistencial, 5 (14%) con formación y 11 (30,5%) con otras actividades.

En otro artículo vemos la fotografía general de los incidentes recibidos desde la puesta en marcha de la plataforma en mayo de 2013 hasta fecha 3 de diciembre de 2016 es la siguiente: se han recibido 21.222 notificaciones de incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes (1).A continuación se muestra, a modo de resumen, el principal perfil de estas notificaciones:Según el tipo de incidente: en primer lugar encontramos el 33% (n = 7.036) por caídas, seguido del 25% (n = 5.304) de incidentes relacionados con la medicación (1).Según el ámbito asistencial: el 64,8% (n = 13.763) los incidentes notificados se ha registrado en el hospital y el 26% en el ámbito de la atención primaria. El área de hospitalización es la que ha registrado más notificaciones: el 53,5% (1). Según la categoría profesional del notificando: el 62% (n = 13.160) corresponde a personal de enfermería, seguido del 17% (n = 3.599) originados por el personal médico. Según la franja de edad de los pacientes afectados por los incidentes notificados: se observa un incremento progresivo del número de incidentes a medida que aumenta la edad del paciente. Según la gravedad del incidente: el 28% (n = 5.941) no ha llegado al paciente, el 57,4% (n = 12.184) aunque llevar al paciente no le ha ocasionado ninguna lesión y el 14,6% (n =3.097) le ha causado algún tipo de lesión (1).

En el ámbito de atención primaria cabe destacar que hasta la fecha se han realizado pocos estudios y, en la mayoría de los casos, se trata de estudios piloto, limitados a un pequeño número de médicos y basados fundamentalmente en sistemas de notificación voluntaria (4).

La principal limitación de los sistemas de notificación es la infranotificación. Entre las causas que se citan como responsables se encuentran imper­ceptibilidad de beneficios, falta de feedback, aumento de la carga de trabajo, pér­dida de reputación o preocupación por un posible litigio (4).

Discusión

Los sistemas de notificación nos está permitiendo detectar y registrar problemas o errores, especialmente en circuitos del centro, que antes no estaban objetivados y ni mucho menos cuantificados, con lo que resulta más sencillo valorar la dimensión de cada uno de ellos y priorizar su abordaje. Además, el análisis de la incidencia habitualmente permite identificar con facilidad al profesional que ha realizado un error en algún punto de la cadena (ya sea por falta de seguimiento del circuito o desconocimiento de algún aspecto del mismo) y así comunicárselo con la finalidad de evitar reiteraciones. Y cuando no se trata de un error personal o sobre todo cuando se repiten incidencias sobre un mismo tema, el sistema está permitiendo realizar mejoras continuadas de los circuitos y procesos (5).

Queda demostrado que, se ha logrado disminuir la incidencia de EA evitables al detectar los errores más relevantes a través de la creación de una nueva herramienta (8).

Los EA más comúnmente relacionados con la asistencia enfermera son los errores de medicación, las infecciones hospitalarias y las caídas; sin embargo, la literatura especializada ha puesto de relieve la importancia de aquellos eventos relacionados con la integridad de la piel (2).

El estudio mostró una tasa de notificación del SAMU Asturias de 0,5%. No hallamos tasas de notificación publicadas en medicina de emergencias extrahospitalarias, sin embargo, podría asumirse que la notificación de incidentes/EA es inferior a la hospitalaria, posiblemente debido a una cultura de seguridad, accesibilidad a sistemas de notificación y experiencia e implicación de gestores y profesionales menores. Comparte con el resto de niveles asistenciales la alta evitabilidad de los incidentes notificados (6).

Los resultados de la encuesta muestran que los programas de SP están ampliamente implantados. El número de reuniones de los grupos de SP muestra que los programas están en activo y además la valoración global del grado de implantación desde el punto de vista del referente es de aprobado (7).

En relación a los temas prioritarios en SP despuntan la higiene de manos, prevención de caídas, identificación, úlceras por presión, errores de medicación y cirugía segura, todos ellos muy vinculados a la atención de enfermería. Sería interesante poder hacer seguimiento de aspectos tan importantes como la valoración del dolor que no dispone de una prioridad elevada y marcaría una línea de mejora a implementar. Aunque la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria se considera un aspecto relevante en la seguridad del paciente, en el presente estudio no se ha contemplado como opción a tema prioritario por disponer del Programa Institucional de Vigilancia de la Infecciones Nosocomiales en Cataluña que cuenta con una larga trayectoria donde reportan resultados de forma estable los 65 hospitales de la red hospitalaria (7).

El objetivo del sistema de notificación y gestión de incidentes es promover la cultura de la seguridad del paciente, hacer visibles los riesgos en las organizaciones sanitarias, aprender los errores y buscar nuevas estrategias que fomenten una mejora de la calidad y la seguridad de la asistencia sanitaria (7).Las notificaciones provienen mayoritariamente del ámbito hospitalario, aunque las que se originan en la atención primaria van en aumento. El profesional sanitario más implicado en la notificación sigue siendo el personal de enfermería, sobre todo en el ámbito hospitalario, mientras que es el personal médico lo que destaca en el ámbito de la atención primaria. En cuanto a la gravedad de los incidentes, además de la mitad no han ocasionado ninguna lesión al paciente, mientras que casi un tercio corresponde a incidentes que ni tal sólo han llegado al paciente, ya sea por ser circunstancias consideradas como riesgos potenciales o bien porque la implantación de las medidas de seguridad ha permitido evitar el incidente (7).

Conclusión

Así pues, Los sistemas de notificación obligatoria se centran en episodios adver­sos que producen lesiones graves o muertes y en ser un incentivo para que las instituciones eviten problemas de seguridad que podrían derivar en sanciones. Los sistemas de carácter voluntario están más enfocados no tanto en buscar responsables como en mejorar la seguridad. El objetivo es identi­ficar áreas o elementos vulnerables del sistema y formar a los profesionales sobre lo aprendido (4).

Son diversas las estrategias que se pueden llevar a cabo para aumentar la confianza de los profesionales en la notificación de EA. Dichas estrategias pue­den ser: clarificar las definiciones, simplificar los métodos de notificación, de­signar personal, realizar feedback y explicar la naturaleza y propósito de tales sistemas (4).

El éxito de los sistemas de notificación voluntaria dependerá, fun­damentalmente, de la voluntad de notificación de los profesionales sanitarios (4). Poner en marcha sistemas de vigilancia y control de los EA y/o de notificación y registro permitiría no sólo resolver el problema que previamente se ha originado, sino aprender compartiendo el conocimiento sobre EA adquirido con otros colegas y así evitar su repetición (4).

En definitiva, queda evidenciado científicamente que la cultura de la notificación no es una opción sino una necesidad en el mundo sanitario para avanzar hacia un futuro con menos errores y más confianza en los profesionales sanitarios. Para ello es necesario formar e implicar a todos los sanitarios en una notificación de incidentes no punitiva que permita una comunicación relajada de incidentes lo cual permita poner en marcha mejoras y protocolos para reducir y evitar eventos adversos mejorando así la Seguridad de los Pacientes.

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María Cristina Canelles Bergua

Diplomada en Fisioterapia

Resumen

Dada la controversia sobre el uso de contenciones mecánicas he creído oportuno hacer una revisión bibliográfica sobre su incidencia en las caídas, ya que usualmente se utilizan con el propósito de reducirlas. Se han analizado veintinueve artículos de los cincuenta y cinco encontrados en Pubmed: «Accidental Falls»[Mesh] AND «Restraint, Physical»[Mesh] AND (hasabstract[text] AND «2009/10/20″[PDat] : «2019/10/17″[PDat]).

La conclusión más destacable es que la formación del personal es el punto clave para que se reduzca su utilización, sin que conlleve un aumento del número de caídas.

PALABRAS CLAVE: contención mecánica, caídas, mayores

Because of the controversy about the use of physical restraints I have considered appropriate to make a bibliographic review of their incidence in falls, since they are usually used for reducing them. Twenty nine articles of the fifty five found in Pubmed have been analysed: «Accidental Falls»[Mesh] AND «Restraint, Physical»[Mesh] AND (hasabstract[text] AND «2009/10/20″[PDat] : «2019/10/17″[PDat]).

The most remarkable conclusion is that staff training is the key point to reduce its use without an increase in the number of falls.

KEY WORDS: physical restraint, falls, elderly

Introducción

El uso de la contención física viene siendo cuestionado desde hace ya un tiempo. Su uso continuado puede generar complicaciones físicas y psicológicas, como atrofia muscular, úlceras, alteraciones cardiovasculares, infecciones, incontinencia, agresividad o ansiedad, además de accidentes fatales por asfixia. También puede lesionar valores fundamentales de la persona (1).

Diversos estudios muestran que el número de caídas no disminuye, ni tampoco las consecuencias de estas, tras el empleo de sujeciones físicas (2).

Además de las consecuencias físicas y psicológicas, han sido apuntadas las implicaciones morales, éticas, sociales y jurídicas asociadas al empleo de sujeciones físicas. Así, diferentes organismos e instituciones internacionales consideran las sujeciones como una forma de vulneración de los derechos fundamentales de la persona, valorando su uso excesivo o inadecuado como una forma de «abuso», «negligencia» o «maltrato» (3).

Algunos autores señalan el uso de contenciones físicas en residencias como un indicador de baja calidad asistencial (4). En ocasiones se usan por conveniencia de la organización, ignorancia de las consecuencias y posibles alternativas, o para suplir la falta de personal. La prevalencia varía según los países, en 1997 en España se documentó un 39.6% de contenciones en residencias. Niveles similares a los de Estados Unidos o Hong Kong. Más recientemente Cataluña fijó sus datos en 21.5% en residentes en general y 41.2% en demencias. Por suerte, hace años que se viene hablando de iniciativas para la reducción o eliminación de contenciones, no todas con el mismo éxito (5).

Una de estas es el programa EXBELT de Holanda, que comprende formación del personal en residencias combinada con cambios en la política de las empresas, disponibilidad de una enfermera especializada para consultas y alternativas, entre otras medidas (6).  En España son varias las comunidades autónomas que tienen manuales o documentos de consenso para la disminución del uso de contenciones.

Objetivos

• Identificar el uso actual de las contenciones físicas
• Descubrir metodologías de trabajo para su reducción
• Resumir conclusiones de diversos trabajos en cuanto a la reducción de contenciones y frecuencia de caídas

Metodología

Revisión bibliográfica en Pubmed: «Accidental Falls»[Mesh] AND «Restraint, Physical»[Mesh] AND (hasabstract[text] AND «2009/10/20″[PDat] : «2019/10/17″[PDat]). Se obtienen 55 artículos, se excluyen 16 por diversos motivos: algunos son descriptivos u observacionales, otros ya son una revisión en sí mismos, o sólo incluyen el diseño del estudio. Así pues, se analizan 29 artículos referentes al uso de contenciones y caídas asociadas.

Resultados

Discusión

Una premisa ampliamente descrita en muchos de los artículos es la formación del personal para la reducción o minimización del uso de contenciones. En esta materia, como en muchas otras, es una pieza fundamental. Claro está que se deberá comenzar por cambios en la organización en la dirección de los centros, y desde allí en horizontal hacia el resto del personal.

También queda ampliamente demostrado que la eliminación de sujeciones no aumenta el número de caídas, y mejora el estado funcional de los pacientes. A parte, claro está, del beneficio psicológico y bienestar que puede redundar en una disminución de las alteraciones conductuales. En algún caso concreto sí que aumentaron las caídas, pero no sus consecuencias.

Me gustaría destacar que entre los primeros artículos, que son los de más reciente publicación, hay muchos estudios hechos en España, lo cual indica que está aumentando la implicación en este tema en nuestro entorno.

Como fisioterapeuta que trabaja en el ámbito sociosanitario coincido plenamente con las conclusiones descritas por la mayoría de los autores, sobretodo en la importancia de la formación y motivación del personal. El objetivo principal en mi trabajo diario es la mejora o mantenimiento funcional, el uso de contenciones dificulta en gran medida su consecución. Por un lado por la pérdida muscular que conlleva y por otro por la posible necesidad de medicación neuroléptica para contrarrestar las alteraciones de conducta y los efectos secundarios asociados.

Conclusiones

El punto clave para la reducción del uso de contenciones es la formación del personal, ya que en ocasiones se usan más por el miedo que tienen los profesionales a las caídas que por el riesgo real.

La reducción de las sujeciones redundará en una mejora de la calidad asistencial.

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