AUTOR

Soraya Yagüe Ruipérez. Graduada en Enfermería

RESUMEN

La transferencia asistencial lleva consigo un alto riesgo para el paciente que se traslada de un servicio a otro. La mayor parte de los eventos centinela que ocurren en dicha transferencia están relacionados con errores en el proceso comunicativo entre los profesionales implicados.

Este estudio tiene como objetivo proponer un plan de mejora mediante la implementación de una herramienta estandarizada para la transmisión de información.

En primer lugar, se realizó un análisis externo mediante una revisión bibliográfica en las bases de datos: Pubmed, CUIDEN, Cinahl y Web of science para conocer las herramientas estandarizadas existentes así como las recomendaciones generales para promover la seguridad del paciente.

En segundo lugar se llevó a cabo un análisis interno para conocer cómo se desarrolla la comunicación entre los profesionales de enfermería durante el traspaso de información, con el fin de detectar las posibles líneas de mejora. Para ello se realizó un breve cuestionario a las enfermeras de quirófano y de la unidad de reanimación postanestésica.

Finalmente se plantea un formulario estandarizado donde se recoge la información más relevante que se debe transmitir al nuevo receptor para conseguir la continuidad de cuidados.
ABSTRACT

Care transfer carries with it a high risk for the patient who moves from one service to another. Most of the sentinel events that occur in said transfer are related to errors in the communication process between the professionals involved.

This study aims to propose an improvement plan through the implementation of a standardized tool for the transmission of information.

First, an external analysis was carried out by means of a bibliographic review in the databases: Pubmed, CUIDEN, Cinahl and Web of science to know exactly the characteristics of the existing standardized tools (SBAR, IDEAS … etc) as well as the recommendations to promote patient safety.

Second, an internal analysis was carried out to find out how communication develops between nursing professionals during the transfer of information, in order to detect possible lines of improvement. To do this, a brief ad hoc questionnaire was carried out for the nurses in the operating room and in the postanesthetic resuscitation unit.

Finally, a standardized form is proposed where the most relevant information that must be transmitted to the new recipient is collected to achieve continuity of care.

1. INTRODUCCIÓN Y MARCO CONCEPTUAL

1.1 La comunicación en el ámbito sanitario

La enfermería, se trata una profesión en la que su actividad diaria se desarrolla mediante la continua interacción interprofesional. La interacción interprofesional se puede definir como una relación recíproca, continua y coordinada entre disciplinas en relación a un sujeto, problema o situación. (1) Esta interdisciplinariedad debe ser estudiada como un todo, no fragmentada en sus partes constituyentes, de manera que se produce un intercambio de conocimientos y métodos científicos de las distintas disciplinas integradoras. (2) Sin embargo, a pesar de la importancia de este fenómeno en la sanidad, se trata de un concepto más bien  teórico. (3)

La comunicación es algo inherente a la profesión enfermera, dando lugar a un intercambio de información que debe ser efectiva y estructurada, con una visión que promueva la seguridad de la práctica asistencial y con un lenguaje verbal específico y con un buen nivel técnico. (4)Una comunicación  efectiva es un elemento clave que permite a los profesionales establecer vínculos, facilitando la colaboración interdisciplinar. (5)

 Sánchez Upegui A. (6) considera que debería ser  sistematizada y estructurada. Define la sistematización como un proceso que busca relacionar y contrastar la práctica con la teoría en busca de una mejora de la práctica profesional. La segunda característica que debe tener la información es que debe ser estructurada, ya que el traspaso debe realizarse de forma clara, precisa y pertinente eliminando las barreras que surgen durante la comunicación. (6)

1.2 Transferencia asistencial entre profesionales

La Transferencia Asistencial se define como la transmisión de información clínica sobre un paciente entre profesionales, lo que lleva implícito el traspaso de responsabilidad. Donde un error da lugar a la mayor parte de eventos centinelas notificados. (7)

Debido a estos eventos centinela, muchos organismos de gran importancia han desarrollado estrategias y planes para mejorar la seguridad del paciente. Un ejemplo de estas medidas son la publicación de “Comunicación durante el traspaso de pacientes. Soluciones para la seguridad del paciente” (7)  y de “La cirugía segura salva vidas” (8) elaboradas por la OMS. Esta organización recomienda el empleo de una herramienta estandarizada para la comunicación entre el personal sanitario en el traspaso del usuario y en el cambio de turno, lo que minimiza la variabilidad del mensaje.

Una correcta transferencia asistencial además depende de la formación que tengan las enfermeras en comunicación, sobre la cultura de seguridad del paciente y herramientas estandarizadas de traspaso de información. (9)

La seguridad del paciente es definida por la OMS como el conjunto de acciones orientadas a prevenir o minimizar el daño ocasionado al paciente como consecuencia de la actividad sanitaria, tratándose de un pilar esencial en la calidad asistencial. (10)

Este trabajo se centra en la transferencia asistencial de información del usuario desde el quirófano a otras unidades como son la Unidad de reanimación anestésica (REA) o la Unidad de reanimación postanestésica (URPA). La elección de estos servicios se debe a que en las entregas postoperatorias tienen lugar numerosos errores de comunicación que se pueden asociar a la gran carga de trabajo, al escaso tiempo, imprevistos e interrupciones que surgen en el flujo de trabajo. (11)

1.3 Barreras que surgen durante la transferencia de información

En la actualidad, el paciente se considera el eje central de la atención sanitaria. La cohesión del equipo es un aspecto imprescindible, especialmente en el traspaso de información. En este sentido, la enfermera debe transmitir la información más relevante procurando eliminar las principales barreras que surgen en la comunicación durante el traspaso de información. (12)

En 2010 Riesenberg et al (13) publicaron una revisión sistemática en la que identificaban las barreras más comunes en el traspaso de información y las clasificaron en las siguientes categorías: problemas generales de comunicación, problemas de estandarización, factores ambientales, y factores humanos.

Otra barrera que puede aparecer es la dificultad para mantener los espacios profesionales. Es de gran importancia establecer de forma explícita los espacios y tiempos necesarios para comunicarse. (2) Las distracciones, la información incompleta y los errores en la comunicación durante el cambio de turno son la principal causa de eventos centinela. (14)

Otro inconveniente que señalan distintos autores en la transferencia de información, es la incapacidad de algunas enfermeras en comunicar lo esencial e importante para realizar una adecuada transferencia del paciente. (15) (16)

Autores como Arora V.M. (17) et al  identifican como factores que influyen en la calidad del flujo de información: la carga asistencial, el entorno de la transferencia, los olvidos de información y la gran variabilidad de enfermeras implicadas en la atención de un mismo paciente.

El traspaso de información es algo que conlleva una gran complejidad y responsabilidad que en ocasiones no se tiene en cuenta. Por esa razón en la actualidad se han diseñado distintas estrategias para facilitar esta labor y se sigue investigando acerca de cuál es la herramienta más adecuada. (18)

2. Objetivos

Objetivo principal

Analizar la comunicación entre los profesionales de enfermería durante el traspaso asistencial del paciente desde la unidad quirúrgica a otros servicios.

 Objetivos específicos

– Enumerar las principales herramientas estandarizadas identificadas en la literatura.

– Describir el proceso de comunicación entre profesionales de enfermería durante la transferencia asistencial en el ámbito quirúrgico.

– Diseñar un plan de mejora que permita estandarizar la comunicación de los profesionales de enfermería en la transición asistencial con el objetivo de promover la seguridad del paciente.
3. Material y métodos

Para responder a los objetivos de este trabajo, en primer lugar se llevó a cabo una revisión bibliográfica desde Febrero hasta Junio del 2020, consultando distintas bases de datos (PUBMED, CINAHL, CUIDEN, WEB OF SCIENCE) y otras fuentes como webs oficiales de organismos de carácter nacional e internacional. Se excluyeron aquellos artículos que excedieran los 10 años de antigüedad y aquellos que no tuvieran relación con el tema a analizar.

Se emplearon las siguientes palabras clave: Transferencia de información, seguridad del paciente, comunicación, enfermería, SBAR, communication tools, patient transfer.

Se incluyeron aquellos estudios que analizaban el desarrollo de la comunicación entre profesionales de la salud, así como la aplicación y los beneficios de las herramientas estandarizadas.

Los artículos fueron seleccionados a partir del título y del resumen, y se realizó una lectura exhaustiva de aquellos que resultaban de interés para responder a los objetivos de la investigación. Los motores de búsqueda vienen especificados en el Anexo 1.

Para completar este estudio, se diseñó un cuestionario Ad- Hoc (Anexo 2) que se repartió entre las enfermeras de las áreas de estudio. Este cuestionario consta de cinco peguntas a las que deben contestar con  “mucho, poco o nada” y dos últimas preguntas abiertas.

4. Resultados y discusión

4.1 Análisis externo

4.1.1 Herramientas estandarizadas identificadas en la literatura

Los resultados de la búsqueda bibliográfica muestran que existen varios modelos o herramientas que facilitan el intercambio de información entre los profesionales de salud. La OMS recomienda utilizar SBAR, sin embargo, existen distintas modelos que se han ido adaptando desde esta herramienta, y que también son útiles en la transferencia de pacientes, por ejemplo ISOBAR, IDEAS o I PASS THE BATON.

Las herramientas estandarizadas de traspaso de información que más se usan generalmente se resumen en la siguiente tabla:

4.1.2 Síntesis de evidencia científica

La revisión sistemática acerca de las herramientas estandarizadas y las ventajas de su aplicación se sintetizan en la siguiente tabla:

Tabla 2. Síntesis de la evidencia científica

4.2 Análisis interno

4.2.1 Realización de las transferencias asistenciales actuales. Descripción y análisis.

Se examinó cómo se realiza la comunicación y transferencia de información entre profesionales enfermeros durante la transición asistencial de las unidades a estudiar.

En la unidad quirúrgica la información del paciente queda registrada en el programa informático de gestión asistencial “Gacela”.

Durante la estancia del paciente en el área quirúrgica se registra en un “evolutivo” que permita obtener una visión global del paciente. El principal problema de utilizar este método es que la variedad de interpretaciones de los datos.

Para completar el análisis se diseñó un cuestionario Ad- Hoc (Anexo 2) que se repartió entre las enfermeras de las áreas de estudio. Este cuestionario consta de cinco peguntas a las que deben contestar con  “mucho, poco o nada” y dos últimas preguntas abiertas.

Las respuestas a las cinco primeras preguntas fueron analizadas mediante estadística descriptiva, mientras que la última pregunta se analizó mediante análisis cualitativo.

En total participaron 15 enfermeras, de las cuales 10 tenían más de seis años de experiencia. Las encuestas se realizaron totalmente de forma voluntaria y anónima, para ello las enfermeras numeradas del 1 al 15. Previamente se solicitó permiso a la supervisora de enfermería del servicio.

En dicha encuesta se da un valor de tres puntos a la respuesta “mucho”, un valor de dos puntos a la respuesta “poco” y un punto a la respuesta “poco”.

Los resultados del análisis de las respuestas a las encuestas fueron:

Pregunta 1: El  86,66% % de las enfermeras entrevistadas respondieron que mucho, y el 13,34% respondieron que poco.

Pregunta 2: El 66,66% de las enfermeras respondieron que mucho, el 26,66% poco, y el 6,68% respondieron que nada.

Pregunta 3:El 46,66% de las enfermeras del área respondieron que mucho, mientras que el resto de ellas (53,33%) respondieron que poco.

Pregunta 4: El 7,78% respondieron que mucho, el 13,33% de las enfermeras respondieron que poco y el 86,67% respondieron que nada.

Pregunta 5: El 80% de las enfermeras respondieron que mucho, el 6,67 respondió que poco y  el 13,33% respondieron que nada.

 Figura 1. Resumen de las respuestas a la encuesta

Se pueden extraer las siguientes conclusiones del análisis de las respuestas a la encuesta:

La mayoría las enfermeras conoce con exactitud el funcionamiento de la herramienta que emplean y además consideran adecuado ese método para el traspaso de información.

Las enfermeras entrevistadas expresan que la única herramienta que conocen es Gacela, el programa informático que se emplea en todo el complejo hospitalario. Además, también se emplea un registro en papel que entrega personalmente la enfermera.

Aunque reconocen desconocer otras herramientas estandarizadas, consideran que sería útil y que favorecería la seguridad del paciente el empleo de otras herramientas estandarizadas en sus unidades de trabajo. (Fig.2)

En cuanto a las dos últimas preguntas de texto libre: ¿Qué información crees que es importante comunicar a la hora de trasladar al paciente de un servicio a otro? ¿Qué barreras consideras que pueden aparecer a la hora de implementar una herramienta distinta a la existente?

Las respuestas se sintetizan en la siguiente tabla:

Tabla 3. Síntesis de las respuestas a las preguntas abiertas.

4.2.2 Análisis DAFO

Para responder al último objetivo de este estudio, a continuación se realiza un análisis DAFO (Fig. 2) para seleccionar las líneas de mejora.

4.2.3 Propuesta de mejora.

4.2.3.1 Recomendaciones generales.

En la literatura se encuentran distintas estrategias para realizar un traspaso de información efectivo durante el traslado del paciente, entre las que cabe destacar (27)(28):

• Uso de protocolos.
• Empleo de listas de control estructuradas como guía.
• Dirigirse al profesional.
• Situarse en la cabecera de la camilla para que el paciente sea capaz de verificar los datos aportados.
• Elegir el lugar adecuado para el traspaso de información.
• Emplear un lenguaje sencillo, claro, objetivo y unificado.
• Aportar datos registrados, que permita comprobar y ampliar la información transmitida verbalmente.

4.2.3.2 Diseño de la nueva herramienta estandarizada.

Partiendo del análisis interno realizado se ha diseñado una nueva herramienta estandarizada que responde a las necesidades de los servicios implicados. Este nuevo proyecto tiene como objetivo renovar y enriquecer el método que se emplea actualmente.

En primer lugar, debe existir un esquema que oriente lo que el profesional debe transmitir al receptor del paciente y cómo lo debe transmitir (Tabla 4.) Una vez realizado el esquema mental que orientará el proceso de traspaso de información, se crea el nuevo formulario de registro (Anexo 3).

Tabla 4. Áreas registradas en la nueva herramienta

4.2.4 Formación de los profesionales

En primer lugar se dividirá a los participantes en dos grupos, el primer grupo estará formado por las enfermeras de quirófano y el segundo grupo por las enfermeras de la unidad de reanimación postanestésica. El programa se dividirá en tres sesiones de una hora que se impartirán los lunes durante tres semanas consecutivas por la mañana de 08:00h a 09:00h, dedicándose la última sesión a la resolución de las dudas que hayan ido surgiendo.

Estas clases serán obligatorias, no supondrán ningún coste, y se impartirán en una sala de reuniones que se encuentra en el pasillo de la dirección de enfermería.

4.2.5 Evaluación

Para comprobar la eficacia de la implementación de la nueva herramienta estandarizada, se recogerán durante dos meses los formularios cumplimentados por las enfermeras y se analizará su contenido. Después, se reunirá a los participantes para que expongan las dudas o problemas que les hayan surgido.

Si no hay ningún inconveniente, se podrá establecer la fecha definitiva en la que se incorporará esta nueva herramienta.

5. Bibliografía

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6. Anexos

Anexo 1. Motores de búsqueda

Anexo 2. Cuestionario

Anexo 3. Nuevo formulario estandarizado.

AUTOR

NURIA B. HERRERO HERRERO MONTES. Diplomada Universitaria en Enfermería.
MARIA GABRIELA UZCÁTEGUI URDANETA. Licenciada en Medicina Familiar y Comunitaria

RESUMEN
Objetivo: Conocer la cobertura, los resultados y motivos de no participación en el programa de Cribado de Cáncer Colorrectal en la Zona Básica de Salud de Peñafiel en el año 2016 y analizar las diferencias según sexo y edad.

Materiales y Métodos: estudio de cohortes retrospectivo. Se realizó un análisis descriptivo mediante frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas del estudio, incluyendo los motivos de no participación. Se realizaron análisis bivariantes utilizando la prueba de Chi-cuadrado y un análisis multivariante mediante regresión logística. El nivel de significación considerado fue de 0,05.

Resultados: mayor participación de las mujeres (59,4% p=0,074) y los < 60 años (57,6% p=0,098). La participación fue mayor en enero (72,9%) versus agosto (43,2%); p=0,029. Hubo diferencias de participación entre la UBF 5 (86,5%) frente a UBF 10 (40,0%); p=0,000 y en la distancia de la localidad de residencia con el CS: a mayor distancia, menor participación (< 10 Km: 69,2%; > 20 Km: 45%; p=0,013). La tasa de participación fue de 56,3% (605/1075). No hubo diferencias estadísticamente significativas con el sexo ni la edad a la captación. A los no participantes se les aplicó un cuestionario telefónico. Entre los motivos personales más frecuentes para decidir no realizarse el TSOH, los hombres no participaron por “falta de interés” (48,4%) y las mujeres por “falta de tiempo” (22,4%) (p=0,137). Tanto la falta de interés como la falta de tiempo fueron más frecuentes en los < 60 años (p=0,012).

Conclusión: La participación en la ZBS de Peñafiel estuvo condicionada por una adecuada información y motivación de la población, a la implicación del personal sanitario y a la equidad en el acceso. 

Palabras clave: Programa de Cribado de Cáncer Colorrectal. TSOH. Población no participante. Motivos de no participación.

SUMMARY

Objective: to know the coverage, results and reasons for not participating in the Colorectal Cancer Screening program in the Basic Health Zone of Peñafiel in 2016 and to analyze the differences according to sex and age.

Materials and Methods: retrospective cohort study. A descriptive analysis was carried out using frequencies and percentages of the qualitative variables of the study, including the reasons for non-participation. To determine the relationship between the different factors associated with participation, bivariate analyzes were performed using the Chi-square test and a multivariate analysis using logistic regression. The level of significance considered was 0.05.

Results: greater participation of women (59.4% p=0.074) and those <60 years (57.6% p=0.098). Participation was higher in January (72.9%) versus August (43.2%); p=0.029. There were differences in participation between UBF 5 (86.5%) versus UBF 10 (40.0%); p=0.000 and in the distance of the place of residence with the CS: the greater the distance, the less participation (<10 km: 69.2%;> 20 km: 45%; p=0.013). The participation rate was 56.3% (605/1075). There were no statistically significant differences with sex or age at uptake. Non-participants were given a telephone questionnaire. Among the most frequent personal reasons for deciding not to undergo OHT, men did not participate due to “lack of interest” (48.4%) and women due to “lack of time” (22.4%) (p=0.137). Both lack of interest and lack of time were more frequent in those <60 years (p=0.012).

Conclusion: Participation in the ZBS of Peñafiel was conditioned by adequate information and motivation of the population, the involvement of health personnel and equity in access.

Keywords: Colorectal Cancer Screening Program. TSOH. Non-participating population. Reasons for non-participation.

 INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal (CCR) ocupa el segundo lugar en incidencia y en mortalidad por cáncer en la mayoría de los países desarrollados, tanto en hombres como en mujeres (1). La incidencia del CCR varía en función de la edad. El riesgo de padecer CCR, la edad, es un factor clave, por ejemplo, los pacientes con 50 años o más en los que no existe ningún otro factor (1,2).  

      El CCR es una neoplasia susceptible de prevención. Los programas son la mejor arma disponible para prevenir el cáncer y/o detectarlo en sus formas más precoces, mejorando de esta forma la supervivencia y reduciendo los costes asociados al tratamiento (2). La reducción de mortalidad por CCR depende en gran medida del porcentaje de participación en estos programas, considerándose aceptable un mínimo del 45 %, aunque se recomienda alcanzar más del 65% (3). Es prioritario asegurar que el acceso sea equitativo, para reducir las desigualdades sociales en cáncer, y por tanto en salud, puesto que el cribado de CCR disminuye la mortalidad en un 16% (4).

 En Castilla y León, la prueba utilizada para cribado es el test de sangre oculta en heces (TSOH) inmunológico cuantitativo. El punto de corte se ha establecido en 100 ng/ml. Se centra en detectar casos positivos en la prueba TSOH (5) y se dirige a las personas sanas de 50 a 69 años de la Comunidad.

      Nos planteamos con este estudio saber por qué no participaron en nuestro centro de trabajo.  

MATERIALES Y MÉTODOS

   Estudio de cohortes retrospectivo, que incluyó a toda la población diana del Programa invitada a participar entre enero-diciembre 2016 en la Zona Básica de Salud (ZBS) de Peñafiel. Los sujetos de estudio fueron hombres y mujeres de 55 a 69 años tanto participantes en el programa, es decir, que realizaron y entregaron el TSOH, como no participantes, los que no entregaron el TSOH.

   Las variables recogidas fueron: sexo, edad, municipio de residencia, fecha de la carta de invitación, si se realizó o no la prueba TSOH, fecha de realización de la misma en los casos positivos, fecha de la colonoscopia, tiempo de espera para la colonoscopia, resultado de la colonoscopia, resultado de la anatomía patológica, así como el criterio de exclusión del Programa; todos ellos fueron obtenidos a través de la historia clínica electrónica en MedoraCyL.

   La ZBS está estructurada por un centro principal de Atención Primaria en el medio rural y 27 consultorios básicos atendidos por médico y personal de enfermería (13 Unidades Básicas Funcionales-UBF). Debido a la dispersión de la población, cada equipo sanitario tiene asignado, dos o más consultorios.  

   Se tiene un listado de personas que son invitadas (2016). El sistema de invitación consistió en el envío al domicilio de una carta nominal, acompañada de un tríptico con información sobre el Programa. El invitado debe acudir a su CS, donde su enfermera/o le informará sobre el Programa y le proporcionará el material y las instrucciones necesarias para la recogida de las heces. Esta muestra debe entregarse en el CS de Peñafiel. La muestra es enviada al laboratorio de referencia ubicado en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Si el resultado de la prueba es negativo, se repetirá la prueba a los dos años. Si el resultado es positivo, se ofrece la realización de una colonoscopia para un examen colorrectal más completo.

   Son criterios de exclusión definitivo de la invitación el haber sufrido CCR o cualquier otro tipo de cáncer, a aquellos diagnosticados de pólipos y/o en seguimiento por riesgo de cáncer hereditario, antecedentes de patologías de colon, enfermedad o invalidez grave que contraindique el estudio posterior del colon y por último, cuando concurrieron otras circunstancias que imposibilitaron o desaconsejaron su participación (6).

   A las personas invitadas que no participaron y no tenían criterios de exclusión, se les aplicó una a una, un cuestionario telefónico (Anexo 1), para averiguar la causa de la no participación. Para el diseño del cuestionario, tomamos como referencia, modelos utilizados en otros trabajos (7,8). El cuestionario contiene un total de 8 preguntas relacionadas con los motivos de no participación. Los datos se recogieron entre abril y agosto de 2017 y se registraron en una base de datos Excel diseñada al efecto. Se realizaron un máximo de 3 llamadas a cada persona, en tres horarios diferentes. Las entrevistas fueron realizadas por las autoras de este trabajo. Todas las personas encuestadas dieron su consentimiento informado de forma oral.

   Se realizó un análisis descriptivo mediante frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas del estudio, incluyendo los motivos de no participación. Para conocer la relación entre los diferentes factores asociados a la participación se realizaron análisis bivariantes utilizando la prueba de Chi-cuadrado y un análisis multivariante mediante regresión logística. El nivel de significación considerado fue de 0,05. El análisis se realizó con el programa estadístico SPSS^.

RESULTADOS

      La población de estudio estuvo constituida por 1075 invitados [619 (57,6%) varones; 847 (78,8% con edad < 60 años)] (Tabla 1),

no encontrándose diferencias estadísticamente significativas con respecto a ninguna de las dos variables. Con respecto al mes de captación, la participación fue mayor en enero (72,9%) versus agosto (43,2%); p=0,029. En lo referente a las UBF, se encontraron importantes diferencias en la participación (Gráfico 1)

: UBF 5 (86,5%) frente a UBF 10 (40,0%); p=0,000. También se observaron importantes diferencias con respecto a la distancia de la localidad de residencia con el CS, de manera que a mayor distancia, menor participación (< 10 Km: 69,2%; > 20 Km: 45%; p=0,013). Los resultados de los factores asociados a la participación, mediante análisis multivariante se recogen en la Tabla 2. 

   De los 605 participantes, en 557 (92,2%) el TSOH resultó negativo, positivo en 47 (7,8%) y una muestra no pudo ser analizada. No se encontraron diferencias entre estos resultados por sexo (p=0,120) ni edad a la captación (p=0,466). El tiempo de espera entre el resultado del TSOH y la realización de la colonoscopia fue de 76 días. Se realizaron 43 colonoscopias. Los resultados de las colonoscopias se muestran en la Tabla 3.

No hubo asociación estadísticamente significativa entre los resultados de las colonoscopias con el sexo (p=0,664) ni con la edad a la captación (p=0,713). Cuatro participantes con  TSOH positivo no se realizaron colonoscopia, uno por antecedente familiar de poliposis colónica, otro por colonoscopia realizada hacía menos de 5 años por divertículos, y en otros 2 por motivos desconocidos. 

   Del total de 470 no participantes, 69 (14,6%) presentaron criterios de exclusión, clasificados de la siguiente manera: antecedente familiar de cáncer de colon y recto 7 (1,5%), antecedente personal de patología colorrectal 24 (5,1%), antecedente personal de cáncer colorrectal 2 (0,4%), enfermedad terminal 4 (0,9%), invalidez grave 4 (0,9%), colonoscopia realizada < 5 años 28 (6%), éxitus 3 (0,6%); quedando 398 (84,7%) sin criterios de exclusión. Este grupo de 398 invitados que no participaron, al no entregar el TSOH, les aplicamos un cuestionario telefónico (Anexo 1). Contestaron el cuestionario 241 personas (60,6%). Las causas de no respuesta fueron: no contestaron nunca 57 (14,3%), número de teléfono erróneo 37 (9,3%), sin número de teléfono registrado en la historia clínica 35 (8,8%), no vive en ese domicilio o siempre indican que el interesado no está en ese momento 11 (2,8%), descuelgan y cuelgan sin contestar 10 (2,5%), siempre comunicando/línea inactiva 6 (1,5%), imposible la comunicación porque el usuario no habla castellano 1 (0,3%). La respuesta fue mayor en mujeres 63,9% (101/158) que en hombres 58,3% (140/240), aunque sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,264). En cuanto a la respuesta por grupos de edad, respondieron más los > 60 años con 63,9% (53/83) que los < 60 años, 59,7% (188/315), de igual modo sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,489).

      Los resultados del cuestionario se recogen en la Tabla 4.

La carta de invitación la leyeron más las mujeres 73% (46/63)  (p=0,964) y los 60 años 79,5% (31/39) (p=0,427) (datos no mostrados). Manifestaron haber recibido una llamada recordatoria sólo 18 personas (1,7%), correspondiendo el 40% de ellas a la UBF 8.

      Entre los motivos personales para decidir no realizarse el TSOH (Gráfico 2)

encontramos, por orden decreciente de frecuencia: falta de interés 64 personas (43%), falta de tiempo 30 (20,1%), no quiere realizarse más pruebas 26 (17,4%), no comprendió lo que tenía que hacer 10 (6,7%), miedo al resultado de la prueba 7 (4,7%), no lo consideró necesario ya que se encuentra bien de salud 6 (4%), miedo a la prueba 4 (2,7%), le daba vergüenza realizarse la prueba 2 (1,3%). La falta de interés fue más frecuente en los hombres (48,4% frente a 34,5% en las mujeres), mientras que la falta de tiempo fue más frecuente en las mujeres (22,4% frente a 18,7% en los hombres), pero sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,137). En lo que respecta a las diferencias por grupo de edad, tanto la falta de interés como la falta de tiempo fueron más frecuentes en los < 60 años con respecto a los > 60 años (44,2% frente a 38,9% y 22,1% frente a 13,9%, respectivamente), resultando en este caso las diferencias estadísticamente significativas (p=0,012).

DISCUSIÓN

   El estudio muestra que las personas participantes en el Programa fueron: en su mayoría mujeres, más implicadas en el cuidado personal y familiar (6); menores de 60 años, quizás con más conciencia de prevención; y que viven a menos de 10 km de distancia del CS por la cercanía (Peñafiel y sus municipios aledaños cuenta con un sistema de transporte público suburbano que funciona solo un día fijo a la semana y otro día a demanda para los días que hay extracciones en el CS. Este horario condiciona la participación. Asimismo resultan muy llamativas las diferencias de participación encontradas entre las distintas UBF. La UBF 5 mostró una elevada participación (86,5%) -a pesar de no ser la UBF con más llamadas recordatorias realizadas entre los no participantes- y esto es probablemente debido al trabajo de captación realizado por el equipo de atención primaria. La implicación del equipo sanitario tiene una influencia decisiva en la participación reduciendo las barreras e informando adecuadamente sobre los beneficios de la prueba (9,10). También es destacable, a este respecto, que la llamada recordatoria la recibieron sólo 18 personas (1,7%) y el 40% fue realizado por la UBF 8. La carencia de línea telefónica en los consultorios puede ser una dificultad que justifique esto, añadido al no registro de número de teléfono de los participantes en la historia clínica (8,8%, 35/398).

   De las personas que no participaron, el 14,8% (69/467) tenían criterios de exclusión y no deberían haber recibido invitación, y constaba en su historia clínica. Se explica puesto que el programa que registra el historial del paciente (HORUS) (6) no estaba adecuadamente actualizada al momento de lanzar las invitaciones. El proceso de exclusión fue realizado por el personal de enfermería en el momento de la entrevista

   En cuanto a la incidencia de resultados positivos en el TSOH resultaron 47 participantes (7,8%) valor que está en el rango observado en Europa (<10%) (11). El tiempo medio de demora entre el resultado positivo del TSOH y la realización de la colonoscopia fue de 76 días. La evidencia recomienda que este período sea de 31 días en más del 90% de los casos (aceptable) y deseable en más del 95% (3). Esta demora se debe a que todas las colonoscopias se realizan en un único hospital.

   La no participación fue mayor en hombres y con edades ≥ 60 años, probablemente debido a que no están habituados a participar en pruebas de cribado y acuden menos al médico de cabecera. Se realizaron un total de 398 encuestas telefónicas con un 60,6% de respuestas. Los factores asociados a la no participación son: la “falta de interés”; “no querer hacerse más pruebas”, “no comprendió lo que tenía que hacer”, “miedo a la prueba”, “miedo al resultado de la prueba” y “vergüenza de realizarse la prueba”, que pueden ser superados con una adecuada información. El efecto favorecedor del Médico de Familia depende a su vez de su buena disposición y motivación, también influido por la información previa. “La falta de tiempo” que fue significativa en los < 60 años, probablemente relacionado con que son trabajadores en activo y “no lo consideró necesario por encontrarse bien de salud”, revelan una percepción errónea de la susceptibilidad puesto que se pretende la detección en asintomáticos; “la distancia mayor de 10 kilómetros hasta el lugar de realización del test de cribado” y “no haber recibido la carta de invitación” plantea problemas organizativos de equidad en el acceso y resalta la importancia de la actualización continua de la base de datos, mejorar los servicios de correo y el apoyo de un transporte público. Incluir nuevas estrategias de invitación, mensajes a móviles y recordatorio a través del médico/a de cabecera, y conocer que el acceso en el área rural está condicionado a las vías de comunicación y al servicio de transporte público, son factores en los que también se puede intervenir.

 CONCLUSIÓN 

   La participación en la ZBS de Peñafiel estuvo condicionada por una adecuada información y motivación de la población, a la implicación del personal sanitario y a la equidad en el acceso. En conjunto, la actuación sobre estos determinantes podría aumentar la participación.

 BIBLIOGRAFIA

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7. Molina-Barceló A, Salas-Trejo D, Peiró-Pérez R, Vanaclocha M, Pèrez E, Castán S. Motivos de participación en el Programa de Prevención del Cáncer Colorrectal de la Comunidad Valenciana según sexo, edad y clase social. Rev Esp Enferm Dig 2014; 106(7):439-447.
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11. Consejería de Sanidad. Dirección General de Salud Pública. Programa de Detección Precoz del Cáncer Colorrectal en Cantabria. Segunda edición. 2011.

ANEXO I

ENCUESTA A LAS PERSONAS INVITADAS QUE NO HAN PARTICIPADO EN EL PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE CANCER DE COLON Y RECTO

EN LA ZONA BÁSICA DE SALUD DE PEÑAFIEL-REVISIÓN AÑO 2016

1. Respondió la llamada?     Sí______     No_____ 
2. ¿Recibió la carta?   Sí_______ (pase a la pregunta 5)   No_______ (pase a la pregunta 3)
3. ¿Cambió de dirección?    Sí______ (pase a la pregunta 4)   

                                            No______ (pase a la pregunta 6)

• ¿Notificó el cambio al Centro de Salud)    Sí______ (pase a la pregunta 6)   

                                                                      No_____ (pase a la pregunta 6)

• ¿La leyó?   Sí______     No______
• ¿Recibió una llamada recordatoria?    Si______ (pase a la pregunta 9)       

                                                                No_____ (pase a la pregunta 7)

• ¿Cambió de número de teléfono?    Sí______      No______ (pase a la pregunta 9)
• ¿Notificó el cambio al Centro de Salud?   Sí______     No______
• ¿Podemos saber el motivo de no realizarse la prueba?:
  • No comprendí lo que tenía que hacer______
  • No es necesario porque me encuentro bien______
  • Temor/miedo a la prueba______
  • Temor miedo al resultado______
  • No tuve tiempo______
  • Me daba vergüenza hacerme la prueba______
  • No la pude llevar al Centro de Salud______
  • Falta de interés______
  • No quiero hacerme más exámenes______
  • Éxitus______
  • Otros______

PAIN IN THE CANCER PACIENT

AUTOR

NURIA BEATRIZ HERRERO MONTES. Diplomada Universitaria en Enfermería.

Resumen         

El dolor debido al cáncer es un problema creciente, complejo y de gran importancia que precisa de una mayor atención y más de un modo de tratamiento. Este motivo es el que más altera la calidad de vida del paciente oncológico.. La valoración adquiere un valor, si cabe más importante, para poder establecer el tratamiento.  Hemos seguido los escalones indicados por la OMS para su tratamiento. En conclusión, hay muchas formas diferentes de tratar el dolor en el paciente oncológico, evitando el sufrimiento por este.

Summary

Cancer pain is a growing, complex, and critical problem that requires increased attention and more than one mode of treatment. This reason is the one that most alters the quality of life of the cancer patient. The assessment acquires a value, if possible more important, in order to establish the treatment. We have followed the steps indicated by the WHO for its treatment. In conclusion, there are many different ways to treat pain in cancer patients, avoiding suffering from this

Introducción

EL DOLOR

El dolor es indeseable en todas las situaciones, pero tal vez sea en el cáncer donde adquiere su vertiente más negativa¹.

La definición del dolor es muy compleja. La International Association for the Study of Pain en 1979 define el dolor oncológico como experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada a un daño tisular potencial o real, o que se describe como ocasionada por el cáncer o sus tratamientos², añadiendo al daño real la existencia de un factor emocional.

El 95 % de los pacientes refieren que es lo que más altera su calidad de vida, del 30 al 40% tienen dolor desde estadios iniciales y hasta un 70% de los pacientes, con la edad avanzada o terminal².

El estímulo que genera el dolor puede llegar a diferentes nocireceptores³: mecanoreceptores (los estimulan presión intensa), termonoceptores ( la temperatura) y polimodales ( gran variedad de sustancias químicas). Al mismo tiempo en su modulación hay una gran cantidad de sustancias implicadas.

Se han descrito 3 mecanismos inhibidores de la información nociceptiva:

• Mecanismo neuronales inhibidores por activación de mecanoreceptores táctiles de bajo umbral.
• Inhibición nociceptiva por haces descendentes inhibidores
• Sustancias endógenas de carácter pepetídico.

Se han identificado tres tipos de receptores opioides (que actúan como inhibidores), que ligan con las encefalinas, la beta-endofirna , las dinorfinas, la leucina y la metionina-encefalina³.

La incidencia del dolor es más alta según el tipo de tumor, de esta manera tenemos²:

• Tumores óseos primarios sería 85%
• Cáncer de mama de un 55%
• Cáncer de pulmón de un 45%
• Tumores gastrointestinales de un 40%

Hay factores que influyen en la prevalencia²:

• El estadio de la enfermedad
• Prescripción incorrecta de analgésicos
• Variables sociodemográficas, edad, cultura…
• Presencia de componente neuropático
• Frecuencia de dolor irruptivo
• Mayor deterioro funcional

Para realizar una buena valoración del dolor y poder realizar un buen tratamiento, hay que informarse:

• Las causas
• Tipo de dolor
• Evaluación del dolor
• Escalas de valoración

Causas

Las causas del dolor en el paciente oncológico son muy variadas: dolor producido por invasión tumoral en estructuras adyacentes, el producido por procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el causado por efectos secundarios….⁴

Tipos de dolor

El dolor oncológico se puede clasificar de diferentes formas, teniendo en cuenta el mecanismo de producción ( dolor nociceptivo, neurógeno y psicógeno), duración en el tiempo ( crónico y agudo) o localización ( dolor fantasma, somático y visceral) imagen 1

Clásicamente el dolor se ha clasificado en tres grandes subtipos en base neurofisiología y neuroanatomía del dolor:

• Dolor somático⁵: es el que se produce como consecuencia de la activación de los nociceptores en la piel o en los tejidos profundos. Suele tratarse de un dolor bien localizado.
• Dolor visceral⁶: surge tras la activación, por infiltración y/o compresión de vísceras torácicas, abdominales o pélvicas. Se trata de un dolor difuso y mal localizado. En su fisiopatogenia parece jugar un papel importante los receptores opioides kappa.
• Dolor neuropático⁴: causado por una lesión primaria o por una disfunción en el sistema nervioso central o periférico, con destrucción y/o afectación nerviosa. Se describe como descargas paroxísticas con sensación de ardor o quemazón o bien, como pinchazos entumecimiento y hormigueo. Imagen 2

Otra forma de clasificar el dolor oncológico es en función de la duración del mismo en el tiempo:

• Dolor agudo: corta duración, es inferior a seis meses y  es de aparición brusca.
• Dolor crónico: es el que aparece de forma lenta y habitualmente tiene una duración superior a seis meses.Imagen 3. Dentro de este se encuentra el irruptivo, que se produce en la fase terminal y que es una exacerbación del dolor basal controlado adecuadamente. episodios de dolor deberían llamarse “brotes “o “exacerbaciones”. Imagen 4

Se puede clasificar también:

• Dolor incidental: el dolor está relacionado con una causa precipitante identificable, que puede ser voluntaria  (movimiento, deglución, defecación o micción), no intencional (estornudo, tos) o debida a un procedimiento terapéutico. La causa más frecuente es la metástasis ósea. Otras causas pueden ser por ejemplo, tragar en presencia de mucositis o el tacto en presencia de hiperestesia o en la alodina.
• Dolor espontáneo o idiopático: cuando no hay causas aparente y los episodios son imprevisibles.
• Dolor “fin de dosis”: es el que aparece antes de recibir la correspondiente dosis pautada de analgésico. Este tipo de dolor no es considerado por algunos autores como una categoría del dolor irruptivo.

   El dolor incidental y el dolor espontáneo necesitan siempre medicación de rescate; en cambio , el dolor por “fin de dosis” necesitan un ajuste posológico en su medicación basal, ya que incrementar la dosis diaria podría causar toxicidad. Imagen 5

Las características clínicas varían de un individuo a otro y en un mismo individuo en el tiempo.

En los  pacientes oncológicos se describe otro tipo de dolor, llamado el dolor total. Enlaza el dolor externo o físico con el dolor interno  o sufrimiento. Suele ser crónico, alterando el funcionamiento personal y familiar, y casi siempre se asocia con sufrimiento desesperanza y desasosiego. El concepto de dolor total se representa característicamente en el paciente oncológico. El dolor total se convierte en el epicentro de la vida de la persona que lo percibe y afecta a su físico y a factores emocionales, sociales y espirituales

La evaluación del dolor

  Es importante evaluar de forma exhaustiva una serie de aspectos relacionados con la percepción del dolor por parte del paciente oncológico⁴: intensidad del dolor ,tipos de dolor, patrón del dolor, factores desencadentes ( humedad,frio, movimiento…), factores de alivio (descanso, aplicación frio o calor , la medicación…), síntomas que acompañan al dolor, efectos del dolor sobre las actividades, examen físico…

Finalmente, es preciso mencionar que para un correcto control del dolor oncológico hay que tener en cuenta una serie de acciones básicas⁴: apoyo psicológico óptimo del paciente, explicación de las causas del dolor al paciente y a la familia, para poder atajarlo de la manera más eficaz posible, tratamiento tiene que ser individualizado, dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento ( de forma clara , concisa y por escrito), dar los medicamentos de forma pautada, con un horario fijo, reservar los procedimientos invasivos para aquellos pacientes que no respondan a las medidas conservadoras.

Escalas de valoración del dolor¹⁰

   Las escalas son métodos clásicos de la medición de la intensidad del dolor, y con su empleo podemos llegar a cuantificar la percepción subjetiva del dolor por parte del paciente. Con ello, podemos ajustar de una forma más exacta el uso de fármacos analgésicos.

   Estas escalas de valoración del dolor, son generalmente de fácil manejo y entendimiento por parte de los pacientes. Existen diferentes tipos: escalas verbales o descripciones verbales , escala gráfica (con números o adjetivos), escala analógica visual (EVA) ), escalas visuales para niños (esta formada seis expresiones faciales,).

Después de recoger todos estos datos (las causas, el tipo, la evaluación, las escalas…), podremos tratar de la mejor forma posible el dolor oncológico.

Material y métodos

La obtención de los datos para la redacción de esta revisión bibliográfica se basó principalmente en la búsqueda de información online de bases de datos científicas. Las palabras claves con las que se ha realizado la búsqueda son:

• Dolor,
• Paciente oncológico
• Tipos de dolor
• Dolor irruptivo
• Fisiología del dolor
• Dolor total
• Tratamientos
• Escalas de valoración

También se han consultado diferentes manuales para esta revisión:

• Tratamiento del dolor difícil
• Temas a debate en dolor oncológico
• Actualización del dolor oncológico y dolor irruptivo
• Curso sobre manejo del dolor
• Diferentes guías sobre el tratamiento del dolor oncológico
• Manejo en el dolor agudo
• Cuidados paliativos y atención primaria
• Medicina de urgencias y emergencias, guía diagnostica y protocolos de actuación
• Cuidados paliativos y control de síntomas

Los criterios de selección, ha sido la sencillez a la hora de tratar el tema  y la modernidad, ya que es un tema que está de actualidad.

Los criterios de exclusión han sido el idioma y la complejidad de algunos escritos.

Resultados

El dolor oncológico es un desafío médico, su tratamiento y desaparición de este. Más del 40% de los pacientes con cáncer sufren dolor moderado o severo durante fases avanzadas. En la mayoría de las ocasiones el dolor en oncología es crónico y provocado por el tumor y en el 65% casos se observa un incremento transitorio en la intensidad del dolor según avanza la enfermedad.

En el dolor oncológico se han identificado cinco factores que afectan negativamente en el control y que debemos tener en cuenta de forma individual en cada paciente⁷:

• Dolor neuropático
• Dolor irruptivo
• Stress emocional importante
• Presencia de tolerancia
• Historia previa de  a drogas y/o alcohol

La existencia de un solo factor negativo clasifica al paciente dentro del grupo de “difícil control”.

Para tener un buen control de este dolor hay que conocer los principios básicos para el uso de analgésicos¹¹:

• Debemos creer siempre en el dolor que nos refiere el paciente.
• El tratamiento farmacológico no es más que una parte del control multidimensional del dolor.
• La dosis se titularan individualmente.
• La administración de los fármacos debe hacerse a horas fijas después de la titulación inicial de la dosis.
• En caso de necesidad se administrarán dosis de rescate.
• Utilizar la vía oral siempre que sea posible.
• Intentar utilizar formulas monomedicamentosas.
• La utilización conjunta de analgésicos periféricos (AINES) con analgésicos centrales (opioides) potencia los efectos antiálgicos de ambos.
• En ningún caso debemos mezclar dos analgésicos opioides.
• Seguir el tratamiento escalonado y progresivo recomendado por la OMS,
•  Se debe tener en cuenta que existen tipos de dolor resistentes a los opioides y a los analgésicos no opioides.
• Los fármacos psicotrópicos no deben ser utilizados por rutina.
• Evitar los retrasos en el tratamiento con fármacos potentes.
• Tratar adecuadamente el insomnio.
• Anticiparse a la aparición de los efectos colaterales.
• Utilizar fármacos coadyudantes cuando sea preciso.
• Nunca usar placebo.
• Realizar evaluaciones continuas del estado del paciente y la eficacia del tratamiento.
• Un abordaje completo y eficaz del dolor oncológico debe comprender los siguientes apartados: evaluación del dolor, estrategia terapéutica y asistencia continuada.

Después de conocer estos principios básicos, debemos platearnos la estrategia a seguir que tendrá como objetivos¹:

• Mantener al paciente sin dolor el máximo tiempo posible, teniendo presente que prevenir el dolor es mejor que disminuirlo.
• Asegurar el descanso nocturno.
• Utilizar los fármacos adecuados con los menores efectos secundarios.

Las principales recomendaciones que proclama la OMS, sobre el tratamiento farmacológico, en pacientes con dolor son¹:

• Utilizar los tres escalones terapéuticos.
• Dosis a intervalos regulares, evitando la prescripción a demanda.
• Utilizar la medicación coadyuvante.

En el año 2002, la Sociedad Española del Dolor, propuso trasladar el concepto de escalera analgésica al del ascensor, cuyo suelo son los coadyuvantes analgésicos y que dispone de 4 botones para pulsar según el grado de dolor que sea¹²:imagen 6

• Leve: “piso 1” correspondiente al paracetamol, metamizol o ibuprofeno a dosis bajas.
• Moderado: “piso 2” donde se encuentran el tramadol o codeína asociado al paracetamol o AINE.
• Severo: “piso 3” de los opioides potentes. Morfina, fentanilo,oxicodona
• Insoportable: “piso 4” de las unidades especializadas: bloqueos nerviosos u opioides por vía intratraqueal.

A estos fármacos se pueden añadir los que llamamos fármacos coadyuvantes¹³ ,cuya indicación principal es diferente a la del dolor pero ejercen una acción analgésica en determinados dolores ( corticoides, antidepresivos, antiepilépticos, bifosfonados…). Se utilizan:

• la fisiopatología del dolor indica una baja respuesta a los opioides.
• Se requiere reducir los efectos secundarios de los opioides
• Se trata de síndromes dolorosos complejos, por ejemplo el dolor neuropático o por metástasis óseas.

Discusión

Como hemos hablado, la OMS aconseja la escala analgésica para el tratamiento del dolor oncológico, con la aplicación de estos principios y la administración de forma secuencial de los fármacos, un 90% de los pacientes diagnosticados de cáncer alcanzan el alivio de su dolor.

Pero hay unos factores que producen la limitación del uso de analgésicos opiáceos, se llama “opiofobia”: es un término que define el miedo al uso de analgésicos opiáceos, que presentan los profesionales, la familia y el propio paciente¹⁴.

Este miedo se produce por un desconocimiento sobre este tipo de analgésicos, por sus mitos, sus creencias erróneas, el miedo a la adicción y sus efectos adversos.

Hay que conocer estos efectos adversos para poder ponerles remedios. Los más frecuentes y que hay que tener en cuenta¹¹:

• Náuseas y vómitos: es muy frecuente (15-30%), pero la tolerancia se desarrolla rápidamente (días-semanas).
• Estreñimiento: ocurre en el 40-70% de los pacientes que reciben morfina oral. Hay medidas preventivas.
• Sedación y disminución del nivel de conciencia.
• Alteraciones cognitivas.
• Depresión respiratoria: La mayoría de los pacientes toleran una depresión respiratoria leve.
• Mioclonías e hiperalgesia: para mejorarlo debe intentarse reducir la dosis de opioides e hidratar adecuadamente al paciente.
• Prurito: para mejorarlo administración de antihistamínicos

Si estos efectos adversos no son posible mejorarlos, hablamos de la rotación de opioides y vías de administración, que es la sustitución de un opioide por otro o utilizar con ese mismo opioide otra vía de administración, con objeto de disminuir toxicidades y mejorar el efecto analgésico.

 Después de todo lo expuesto nos podemos hacer una pregunta: ¿Por qué no se trata adecuadamente al dolor oncológico?

Aunque la mayor parte del dolor oncológico responde a los tratamientos farmacológicos, especialmente a los fármacos opioides, todavía no se trata adecuadamente. En nuestra cultura aún existe, en algunos sectores de la población, un sentido estoico ante el dolor al que suele darse un sentido positivo. También existe la creencia que cuando un paciente esta con morfina  su situación es muy grave o se está muriendo, y la morfina acorta la vida del paciente, especialmente cuando se utiliza a dosis altas. Todo esto se debe al miedo a los efectos secundarios (principalmente la depresión respiratoria y la sedación excesiva) y la adicción que puede producir.

La falta de conocimientos adecuados en el manejo de los fármacos opioides por parte de los profesionales, que influyen en no utilización o en su infradosificación. No proporcionar la morfina en dosis adecuadas por alguno de estos motivos causa muchos sufrimientos innecesarios a los pacientes.

Hoy sabemos perfectamente que la utilización de estos fármacos no afecta a la supervivencia del paciente ni su mayor uso conlleva problemas de abuso. Se puede emplear morfina de forma regular precozmente desde el inicio de la enfermedad y continuar durante varios meses. De forma alternativa, tras varios meses de tratamiento de un paciente, cuando el dolor mejora, puede reducirse la dosis o interrumpirse el tratamiento sin problemas. La estabilidad en el control del dolor del paciente disminuye la tolerancia. Los pacientes pueden mantenerse con dosis estables de morfina durante largos periodos de tiempo, siendo solo necesarios cambios cuando se produce una exacerbación del dolor o un empeoramiento de la enfermedad. Es el tipo y la intensidad del dolor y no el pronóstico del paciente con dolor lo que dictamina si es apropiada la morfina.  

Hay otro tipo de terapias alternativas que están ganando interés en el manejo del dolor. Algunas intervenciones calificadas como “complementarias” se utilizan de forma rutinaria por los especialistas en medicina del dolor o en cuidados paliativos. Entre ellas se encuentran terapias cognitivas (relajación, meditación y otras), soporte nutricional, acupuntura y masajes. Otras intervenciones, como la homeopatía y naturopatía, tienen pocos o ningún dato clínico documentado en que basar la decisión sobre su eficacia. Los profesionales de la salud se enfrentan a una tarea difícil a la hora de estar bien informados sobre estas terapias, a la vez que respetar la decisión del paciente de someterse a tratamientos que pudieran ser beneficiosos o, al menos, no causar ningún daño. El NIH (National Institute of Health) continua apoyando la investigación en este área^15.

Conclusión

El dolor es un síntoma con prevalencia muy alta en pacientes oncológicos. La monitorización del dolor en cualquier fase de la enfermedad, y más aún si cabe, en las situaciones de terminalidad, hace que un médico que trate a estos pacientes esté obligado a estar familiarizado con el tratamiento analgésico y sus diferentes aproximaciones. Ante el vasto arsenal terapéutico disponible en la actualidad, es aconsejable el conocimiento profuso de los diferentes opioides, las diferentes vías de administración y la rotación de los mismos con la finalidad de evitar el máximo de situaciones de dolor no controlado.

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14.  Margit Ferri C, Vencer a la opiofobia en España [inernet] Barcelona: Sociedad Española del Dolor [acceso: 18 de abril 2011] Disponible: http://www.arboldenoticias.com

AUTOR

• Nany Silvana Rosell Jondee                 Diplomado de Enfermería
• Cecilia Milagritos Arévalo Gago            Diplomado de Enfermería
• Rubén Hidalgo Bazcuñana                   Diplomado de Enfermería

RESUMEN

En el presente trabajo se pretende examinar y adecuar la mayoría de los procedimientos y cuidados de Enfermería en las intoxicaciones farmacológicas y específicamente las producidas por Benzodiacepinas a través de una revisión tanto del tratamiento como del diagnóstico.

Dentro de las intoxicaciones farmacológicas, el tipo de medicamento más frecuente en estas son los benzodiacepinas, ya que producen más de un 50% de estas. La mayoría de los consumidores son mujeres de entre 30 y 65 años, aumentando progresivamente con la edad.

La rápida actuación en el diagnóstico y tratamiento de una intoxicación disminuye su letalidad y el número de ingresos hospitalarios.

SUMMARY

The present work aims to examine and adapt most of the procedures and nursing care in pharmacological poisonings and specifically those produced by Benzodiazepines through a review of both the treatment and the diagnosis.

Inside the poisonings pharmacological, the most frequent medication type of drug in these are benzodiazepines since they produce more than 50% of these. The majority of consumer are women between the ages of 30 and 65, increasing progressively with age.

The Rapid action in the diagnosis and treatment of a poisoning reduces its lethality and the number of hospital admissions.

INTRODUCCIÓN.

Una intoxicación aguda se entiende como el síndrome clínico que se presenta a consecuencia de la entrada de una cantidad de sustancia tóxica al organismo, al cual afecta negativamente, alterando su correcto funcionamiento. En este caso el tóxico que servirá como objeto de estudio serán las benzodiacepinas, debido a que dentro de las intoxicaciones por medicamentos suponen el 51.44%.

La clasificación de las intoxicaciones en función del tóxico implicado se representa en:

Tabla 1 – Fuente: (3)

Profundizando en la etiología de las intoxicaciones podemos comprobar un alto porcentaje debido a medicamentos siendo la segunda causa de intoxicación más frecuente en la población.

Tabla 2 – Fuente: (3),

Las benzodiacepinas son grupo de fármacos muy extenso con diversos efectos tales como Ansiolítico, Hipnótico, Sedante, Antiepiléptico y relajante muscular.

Los casos más graves son debido a la utilización de fármacos como el tiazolam, alprazolam, midazolam y temazepam.

Con un buen tratamiento y los procedimientos de Enfermería adecuados se pueden remitir los síntomas, incluso disminuir los ingresos hospitalarios paulatinamente.

El diagnóstico se basa en la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias. Tanto el progreso como la recuperación del paciente pueden basarse en los siguientes puntos y objetivos.

• Mantenimiento de las funciones vitales.
• Evaluación del tóxico: inducción al vómito, aspirado y lavado gástrico, uso de catárticos.
• Neutralización del tóxico: Carbón activado, antídotos.
• Eliminación del tóxico: depuración renal y extra renal.

1.- OBJETIVO GENERAL:

Conocer los efectos que producen la intoxicación por benzodiacepinas en el organismo y lograr una rápida y eficaz actuación del personal de enfermería.

Objetivos Específicos:

• Conocer los cuidados de Enfermería en las intoxicaciones Farmacológicas en general.
• Examinar los procedimientos llevados a cabo en las Intoxicaciones medicamentosas.
• Adecuar los procedimientos de Enfermería en las Intoxicaciones por Benzodiacepinas.

2.- METODOLOGÍA:

A través de Revisión bibliográfica y la utilización de diversas fuentes documentales.

• Búsqueda bibliográfica de artículos científicos y revisiones específicas sobre Intoxicación por Benzodiacepinas.
• También se utilizó diferentes páginas Web: EMA (Agencia Europea de Medicamentos), INTCF (Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias forenses).

3.- DESARROLLO:

3.1.- BENZODIACEPINAS:

Son los fármacos con acción psicoactiva más utilizados; y superado por el alcohol etílico. Utilizado en el tratamiento de la ansiedad, el insomnio y el trastorno del pánico.

• Indicaciones:

Actúan potenciando la acción inhibidora del GABA (ácido gamma-aminobutírico), que es uno de los neurotransmisores más importante del sistema nervioso central, produciendo actividad ansiolítica, hipnótica o sedante, miorrelajante y anti convulsionante.

Ver tabla 3 – Fuente: (5,7)

Seguridad y margen terapéutico:

Son fármacos con un amplio margen terapéutico y relativamente seguros.

La eficacia y seguridad de las benzodiacepinas ha originado desplazamiento de otros fármacos del tipo sedantes/hipnóticos como los barbitúricos que están en desuso desde los años 50 debido a la dificultad para diferenciar el efecto a sus numerosas interacciones, a su potencial letalidad, a la adicción y al descubrimiento de las benzodiacepinas

Efectos secundarios:

Dependen de la benzodiacepina utilizada; de sus características farmacocinéticas, la duración del tratamiento, la dosis y las condiciones individuales del paciente.

Los más frecuentes de las benzodiacepinas son debilidad muscular, ataxia, sedación, fatiga, mareo, cefalea, diplopía, etc.

A largo plazo: son la dependencia y la tolerancia, que serán desarrollados con posterioridad.

3.1.1Benzodiacepinas en el anciano:

En estos pacientes o en personas con alguna patología asociada como insuficiencia respiratoria crónica o insuficiencia hepática, la dosis habitual de estos fármacos debe ser menor que en los adultos.

Una de las peores complicaciones del uso de benzodiacepinas en los ancianos es el aumento del riesgo de caídas.

3.1.2 Dependencia a las benzodiacepinas:

Son fármacos con un alto grado de dependencia, están relacionados con la tolerancia que pueden presentar con su manejo inadecuado; por lo que existe un mayor riesgo de abuso y dependencia que con otros fármacos de acción ansiolítica.

Si el tratamiento no ha sido prolongado y la dosis ha sido la adecuada, los pacientes pueden notar que duermen menos pero no llegar al síndrome de abstinencia como tal.

En cambio, cuando las dosis consumidas han sido altas y durante un largo periodo de tiempo, el síndrome de abstinencia puede dar lugar a insomnio, agitación, inquietud, confusión, convulsiones, incluso el coma o la muerte.

Algunos de los síntomas causados por la retirada de las benzodiacepinas pueden variar desde ansiedad, insomnio, depresión, síntomas sensoriales, motores o síntomas gastrointestinales.

3.1.3 Tolerancia:

Cuando actúan con su efecto hipnótico, la tolerancia suele aparecer a las pocas semanas (entre 2 y 4) del inicio del tratamiento. Mientras que, si consideramos su efecto ansiolítico, la tolerancia suele aparecer más lentamente a lo largo de unos meses.

Efecto Rebote, Recidiva y Síndrome de abstinencia:

• «El efecto rebote» es ocasionado por la suspensión brusca de las benzodiacepinas; es el agravamiento de los síntomas para los que se prescribieron estos fármacos.
• El efecto “Recidiva» es el retorno de los síntomas originales previos al tratamiento.

3.1.4 Correcto uso de las Benzodiacepinas:

Para evitar la dependencia, la tolerancia o el abuso de las benzodiacepinas se recomienda:

• Dosis individualizada para cada paciente.
• Dosis eficaz, el menor tiempo, evitar grupos vulnerables como niños, ancianos, embarazadas o pacientes con enfermedades hepáticas.
• No recomendable para pacientes con antecedentes de abuso o dependencia a otros fármacos.
• Para la ansiedad no se debe superar las 8-12 semanas de tratamiento incluyendo la retirada gradual de las benzodiacepinas.

3.2 TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES POR BENZODIACEPINAS.

Factores a considerar en caso de Intoxicación: Patología asociada del paciente, co ingesta de otras sustancias y la edad.

Por su amplio margen de seguridad no existe una dosis toxica establecida.

Puede producir paro respiratorio en caso de la benzodiacepina se administre rápidamente por vía intravenosa.

Síntomas / Manifestaciones Clínicas

• Suelen aparecer entre los 15 y 120 minutos posteriores a la ingesta del toxico. Aunque dependen de la benzodiacepina ingerida, la dosis, la vía de administración y la vida media del fármaco pueden ser entre otros la sedación, somnolencia, hiporreflexia, disartria, diplopía, ataxia, y nistagmos. A medida que aumenta las dosis de la ingesta empeoran los síntomas, agravándose mucho más con la coingesta de otras sustancias, presentando alteraciones cardiovasculares, o muerte.

3.2.1 TRATAMIENTO

Efectuar una anamnesis exhaustiva y realizar la secuencia ABCD:

En primer lugar, como en toda situación real o potencial de urgencia es muy importante el mantenimiento de las constantes vital y la vigilancia del estado hemodinamico del paciente.

• Apertura de la Vía aérea:

Corregir las alteraciones respiratorias y facilitar la permeabilidad de la vía aérea. En caso de ser necesario, se aspirarán secreciones y se retirarán posibles objetos dentro de la garganta.

• Ventilación:

Asegurar la oxigenación del paciente. Si la vía aérea del paciente es inestable se valorará la posible intubación endotraqueal, que nos facilitará la realización de muchas técnicas de descontaminación digestiva como el lavado gástrico o la administración de carbón activado.

• Circulación.

La monitorización del paciente, valorándose las constantes vitales, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión arterial y temperatura.

• Valoración Neurológica:

La valoración del nivel de conciencia a través de la escala de GLASGOW (anexo1), con una puntuación mayor o superior de 8 puntos se debe realizar la intubación traqueal del paciente.

Las convulsiones son una de las mayores complicaciones en el paciente intoxicado a nivel neurológico debido a que la mayoría de los procedimientos para eliminar y evitar la absorción del tóxico están contraindicados en caso de existir convulsiones.

• Pruebas Complementarias:

Se realiza una analítica completa y un ECG, vigilando el hemograma y la bioquímica general.

3.3 MEDIDAS ENCAMINADAS PARA ELIMINAR EL TOXICO:

3.3.1 Evacuación del tóxico:

1. Introducción al Vómito

Jarabe utilizado es el Ipecacuana.

• Indicaciones: En pacientes intoxicados conscientes, en alerta y hemo dinámicamente estables.
• Procedimiento: En posición de Fowler o sentado para evitar el reflujo y la broncoaspiración.
• Contraindicaciones: Evitar durante el embarazo, y la ingesta de cáusticos.
• Complicaciones / Efectos secundarios: Taquicardia, alteraciones del electrocardiograma y diarrea.

2. Lavado gástrico

A la brevedad tras la ingesta del tóxico, siempre bajo la supervisión de un profesional sanitario. Este procedimiento puede prolongarse hasta 12 horas en intoxicaciones que provocan gastroparesia y/o circulación enterohepática.

• Indicaciones: Para la inducción al vómito.
• Procedimiento: En posición de Trendelemburg o en decúbito lateral izquierdo. Uso de SNG de gran calibre y se aspira el contenido gástrico para analizarlo. Introducir 300 ml. de agua o de suero fisiológico y aspirar, comprobando que el líquido extraído es proporcional al administrado y sea lo suficiente claro como para considerar que el estómago se encuentra «limpio» de sustancias tóxicas. Se debe tener especial precaución en pacientes con disminución del nivel de consciencia que no tengan protegida la vía aérea.
• Contraindicaciones: Las mismas que para la inducción al vómito a excepción de sospecha de abdomen agudo, cirugía digestiva alta reciente, coagulopatías, estenosis esofágicas, ingesta de sustancias cáusticas o corrosivas, fractura de base de cráneo, rotura de huesos de la carao taponamiento nasal.
• Complicaciones / Efectos secundarios: Aparecen broncoaspiración, sangrado nasal-gástrico, lesión en la laringe.

3 Catárticos:

Actúan aumentando el peristaltismo para favorecer la eliminación del tóxico y del carbón activado que es el adsorbente más utilizado.

• Indicaciones: Uso en pacientes que reciben carbón activado en dosis múltiples para evitar el estreñimiento que se produce por este.
• Contraindicaciones: Están contraindicados en obstrucción intestinal, ingestión de cáusticos, cirugía intestinal reciente, vómitos, fallo renal, shock, etc.
• Complicaciones/Efectos secundarios: Son dolor abdominal, vómito, hipotensión transitoria, deshidratación, hipernatremia, hiper magnesemia, etc.

3.3.2 NEUTRALIZACIÓN DEL TÓXICO:

1. Carbón Activado: Actúa como adsorbente no neutralizante de casi todas las sustancias tóxicas.
   1. Indicaciones: Se administra cuando el paciente ingiere sustancias tóxicas. Si existe disminución del nivel de conciencia, convulsiones o deterioro neurológico se debe proteger la vía aérea del paciente por medio de intubación.
   2. Procedimiento: La vía de administración más común es la oral, pero también se administra por SNG cuando existe un bajo nivel de conciencia.
   3. Contraindicaciones: En caso de ingesta de productos cáusticos, cuando existe riesgo de hemorragia digestiva alta o perforación gástrica, en cirugía abdominal reciente, cuando la motilidad intestinal se encuentra disminuida o si ya se ha administrado un antídoto.

Precauciones en pacientes que hayan ingerido sustancias propensas a provocar alteraciones neurológicas, convulsiones o disminución del nivel de conciencia.

1. 4.- Complicaciones / Efectos secundarios: Son el estreñimiento y los vómitos. En factores de riesgo se deben proteger las vías aéreas con antelación.

2. ANTIDOTOS

Son sustancias químicas que bloquean la acción del toxico, disminuyendo la toxicidad del tóxico inhibiendo su acción en el órgano diana.

Requisitos para la administración de antídotos:

• Antídoto específico.
• Gravedad real o potencial.
• Que los beneficios superen los riesgos y posibles complicaciones tras la administración.
• Que no existan contraindicaciones.

Los antídotos utilizados en las intoxicaciones pueden dividirse en tres grupos:

GRUPO I: El Flumazenilo en el caso de la intoxicación por Benzodiacepinas.

GRUPO II: Se utilizan para evitar la absorción de sustancias tóxicas. Algunos de estos pueden ser eméticos, catárticos, carbón activado, etc.

GRUPO III: Son agentes utilizados para tratar las complicaciones de la sintomatología asociada. No son antídotos como tal, por ejemplo, el diazepam.

Las sustancias tóxicas y sus antídotos se exponen en la tabla 4 – Fuente (1,4,7,11)

3. FLUMAZENILO:

La corrección de los síntomas suele aparecer en unos cinco minutos.

• Indicaciones: Para mejorar el nivel de consciencia, neutralizar el efecto sedante de las benzodiacepinas.
• Dosis: Inicialmente de 0.1-0.3 mg. Luego de un minuto, repetir la dosis hasta 3 mg. como máximo para benzodiacepinas de vida media larga. En insuficiencia hepatocelular en ancianos administrar una perfusión de 2 mg/4-6 horas y ajustando la dosis al estado del paciente.
• Contraindicaciones: Presencia de convulsiones.

3.3.3 ELIMINACION DEL TÓXICO:

1. Depuración renal: Reacción al tóxico desde su ingesta.
   1. Indicaciones: Para eliminar tóxicos.
   2. Procedimiento: Consumo de soluciones isotónicas y diuréticos.
   3. Contraindicaciones: Insuficiencia renal, edema pulmonar o cerebral, hipotensión y el shock con oliguria o anuria.
   4. Complicaciones/efectos secundarios: Edema pulmonar, alteraciones electrolíticas o del equilibrio ácido base.
2. Depuración Extrarrenal: En casos críticos realizar Hemodiálisis, Hemo perfusión, Exanguinotransfusión, Plasmaféresis.

3.4 PLAN DE CUIDADOS:

DOMINIO 1: PROMOVER LA SALUD

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Administración de la medicación
  • Garantizar la administración de medicamentos.
  • Instruir al paciente y familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación. Observación del paciente.
• Modificación de conducta.
  • Motivar al paciente acerca de los cambios.
  • Fomentar hábitos deseables.
• Apoyo emocional.
  • Ayudar a reconocer sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Favorecer la conversación o el llanto: disminuye la respuesta emocional.
  • Terapia psicológica.

DOMINIO 2. NUTRICIÓN

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Manejo de líquidos:
  • Vigilar el estado de hidratación.

DOMINIO 3. ELIMINACIÓN – ESTREÑIMIENTO

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Manejo intestinal.
  • Identificar causas del estreñimiento.
  • Administrar laxantes
• Diarrea como efectos adverso.
  • Sonidos intestinales hiperactivos, calambres, dolor abdominal.
• Manejo de la diarrea:
  • Suspensión de medicamentos causantes de diarreas

DOMINIO 4 – ACTIVIDAD Y REPOSO

• Patrón respiratorio deficiente.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Manejo de las vías aéreas.
  • Técnica de elevación de barbilla o empuje de mandíbula.
  • Ventilación máxima posible.
  • Administrar aire u oxígeno.
• Oxigenoterapia:
  • Permeabilidad de las vías aéreas.

DOMINIO 5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN.

• Confusión aguda – alteración del nivel de conciencia.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Orientación a la realidad.
  • Proveer un enfoque consistente de la situación, personas, lugares, tiempos.
  • Usar gestos/objetos para mejorar la comunicación verbal.
• Manejo Ambiental y Seguridad.
  • Adaptar lugar para minimizar peligros y riesgos.
  • Limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas. Evitar intento de autolisis.
• Monitorización de los signos vitales.
  • Control periódico constantes vitales antes, durante y después del uso de medicamento.
• Problemas de comunicación
  • Desorientación, disminución del nivel de conciencia.

DOMINIO 6 – SENCIBILIDAD – PSICOMOTRICIDAD.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Escucha activa.
  • Eliminar prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
  • Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
• Disminución de la ansiedad.
  • Explicar todos los procedimientos a realizar.
  • Comprender la perspectiva del paciente.
  • Ser objetivo respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Identificar situaciones que precipitan la ansiedad.

DOMINIO 7 – AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Escucha activa.
• Aumentar el afrontamiento.
  • Valorar el enfoque sereno.
  • La autonomía del paciente.
  • Comprensión ante una situación estresante.
  • Fomentar el control de emociones.
• Apoyo emocional.
• Disminución de la ansiedad.

DOMINIO 11- SEGURIDAD/PROTECCIÓN.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Deterioro de la mucosa oral.
  • Dificultad para el habla.
  • Informes de mal sabor.
  • Dolor o malestar oral.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

Restablecimiento de la salud bucal. Control de las infecciones –

• Fomentar enjuagues con soluciones de bicarbonato sódico, salina normal o de peróxido de hidrógeno.
• Vigilar mucosa oral y detectar anomalías, sus causas para su tratamiento.

D.E (00038) – Riesgo de lesión, caídas y traumatismos por alteración mental y/o consumo de medicamentos

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Observar, controlar el nivel de consciencia y respuesta del paciente a la medicación.
• Manejo ambiental: Análisis y mejorar de infraestructura para evitar caídas.
  • Capacidad de automedicación del paciente.
  • Conocimiento de la receta a suministrar.
  • Identificar factores que crean dependencia.
  • Animar al autocontrol de conducta.
  • Identificar déficits cognitivos.

D.E (00039) – Riesgo de vómitos o aspiración por déficit nivel de consciencia y procedimientos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Posición adecuada para prevenir la aspiración.
• Apoyo físico durante el vómito.
• Vigilar postura, el nivel de conciencia, vías aéreas.

D.E (00150) – Riesgo de intentos de suicidios por consumo sustancias.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Manejo de las ideas ilusorias y prevención de suicidios.
  • Relación de confianza, generando seguridad.
  • Vigilar el estado psíquico del paciente.
  • Tratar y controlar la enfermedad psiquiátrica con medicación.
  • Controlar los efectos secundarios.

DOMINIO 12. CONFORT.

• Manejo del dolor agudo relacionado con agentes lesivos y/o intoxicación.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Valoración del dolor y tratamiento incluyendo factores situacionales.
• Observación e Informe verbal o codificado.

4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

Quiero destacar una rápida y eficaz actuación por parte del equipo sanitario.

Los cuatro puntos importantes y que se deben seguir en el tratamiento de las intoxicaciones son el mantenimiento de las funciones vitales, la evacuación del tóxico, la neutralización del tóxico y la eliminación.

• BIBLIOGRAFÍA:

1. Aguilera Ruiz i. Manejo de las intoxicaciones agudas. Repositorio.ual.es(internet). España: Universidad de Almería : 2013.`(citado el 9 de enero de 2014).
2. García Villafuerte A.Reeme.arizona.edu (internet) 2008 (citado el 20 de marzo de 2014).
3. Burillo Putze GE. Urgencias hospitalarias por intoxicaciones agudas. Universidad de la Laguna 2011(citado el 9 de Enero de 2014).
4. Bretones Sánchez C.Manejo de las intoxicaciones agudas.
5. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (internet) (citado el 1 de mayo del 2015).
6. Heather Herdman T. Diagnósticos Enfermeros, Definicioines y clasificaciones Nanda Internacional.Barcelona: Elsevier:2013-2015.

AUTOR

Autora Principal: Manuela Guerrero Giner. Enfermera de Hospitalización a Domicilio. Enfermera de Continuidad Asistencial. Hospital Universitario de San Juan (Alicante).

RESUMEN

La Enfermera Gestora de Casos Hosapitalaria (EGCH) o de Enlace es la encargada de hacer efectiva la continuidad asistencial cuando un paciente crónico complejo necesita un ingreso hospitalario. Es el nexo de unión con el Equipo de Atención Primaria, la Enfermera Gestora de Casos Comunitaria y la Unidad de Hospitalización a Domicilio.

En Enero del 2020 llegó a España un nuevo coronavirus el SARS- CoV-2 que provocaba la enfermedad COVID- 19. Sus síntomas eran variados, desde fiebre, tos, disnea hasta neumonías graves y fallo multiorgánico. Tenía la particularidad de afectar de forma más severa a las personas de más edad o con patología crónica.

Para evitar la propagación del SARS-CoV-2 fue necesario prohibir las visitas  y que los pacientes ingresaran solos. En este contexto se hizo necesario que las Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias (EGCH) adaptaran su actividad a la nueva situación.

El elevado número de pacientes  y la saturación de los hospitales no permitieron elaborar protocolos o guías de actuación con todas las competencias de las EGCHs.

En este documento se organizan y desarrollan las diferentes competencias de la EGCH durante la pandemia provocada por el COVID-19.  Son básicamente cinco:

• Captación de pacientes.
• Comunicación del paciente aislado con el exterior.
• Planificación del alta hospitalaria.
• Educación en COVID-19.
• Coordinación  y continuidad asistencial entre los diferentes niveles asistenciales.

PALABRAS CLAVE: Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria, Enfermera de Enlace, Covid-19

ABSTRAC

The Hospitral Case Management Nurse (HCMN) or Liaison Nurse is in charge of making the continuity of care effective when a complex chronic patient needs a hospital admission. It is the link with the Primary Care Team, the Community Case Manager Nurse and the Home Hospitalization Unit.

In January 2020, a new coronavirus SARS-CoV-2 arrived in Spain, causing the COVID-19 disease. Its symptoms were varied, from fever, cough , dyspnea to severe pneumonia and multi-organ failure . It had the particularity of affecting older people or those with chronic disease more severely.

INTRODUCCIÓN

La figura de la Enfermera de Continuidad Asistencial o Gestora de Casos Hospitalaria (EGCH) o de Enlace, denominada así dependiendo de la región española a la que nos refiramos, surgió de la necesidad de alcanzar la continuidad asistencial de los pacientes crónicos complejos (PCC). Es necesario, en estos casos, acompañar al paciente y su familia durante el ingreso hospitalario, evita la fragmentación del paciente entre especialidades médicas y coordinar la continuidad asistencial cuando es dado de alta. Es el nexo de unión con la Enfermera Gestora de Casos Comunitaria (EGCC), el Equipo de Atención Primaria (EAP), Trabajo Social (TS) y Hospitalización a Domicilio(1)(2).

En Enero de 2020 llegó a España el SARS-CoV-2, este nuevo coronavirus provocaba la enfermedad COVID-19. Tenía la particularidad de  afectar con mayor severidad a las personas de más edad (la tasa de mortalidad en mayores de 70 años asciende a más del 8%(3)) o con enfermedades crónicas(4)(5). Este hecho provocó un aumento desmesurado de los pacientes que debían ser atendidos por la EGCH.

El rango de severidad de los síntomas va desde personas asintomáticas hasta neumonías graves, shock, fallo multiorgánico  y muerte.  Los síntomas más habituales son  fiebre,  tos, disnea y astenia. La afección respiratoria más grave es la Neumonía Bilateral con una alta incidencia, complicándose con Distres Respiratorio Agudo (SDRA) en un porcentaje de pacientes considerable, y en función de la curva de pandemia.

Entre las medidas adoptadas para frenar la propagación del coronavirus, está la limitación absoluta de  visitas (6). Los cuidadores no estaban presentes y solo podían  hacerse una idea de lo que ocurría través de la información telefónica diaria que recibían desde el Hospital.

La EGCH cuenta con formación y experiencia para el manejo de situaciones complejas o de crisis(7)(8). Cualidades como cercanía, flexibilidad, creatividad, dinamismo y destreza en la comunicación ocasionaron que asumiera tareas que estaban en terreno de nadie desde la aparición de la COVID-19.

La crisis sanitaria obligó a tomar decisiones apresuradas sobre la gestión de los pacientes ingresados en el hospital. No se contó con el tiempo suficiente para elaborar protocolos o guías de actuación. La EGCH asumió responsabilidades en el manejo del PCC con COVID-19 pero no se definieron con exactitud sus funciones.

Es  necesario realizar una revisión de las competencias que las EGCH realizan desde la incursión de la COVID-19, como han adaptado su actividad y darlas a conocer al resto de profesionales sanitarios, pacientes y familiares para asegurar el buen uso de los recursos(9).

OBJETIVO PRINCIPAL:

• Conocer el lugar estratégico que  ocupa la EGCH durante la pandemia COVID- 19.

OBJETIVOS SECUNDARIOS:

• Realizar una revisión bibliográfica amplia en relación a las competencias de la EGCH durante la pandemia COVID-19.
• Elaboración de mapa de competencias de la EGCH durante la pandemia.
• Actualizar los conocimientos sobre el COVID-19

METODOLOGÍA

Revisión bibliográfica amplia sobre las competencias de la  EGCH  en la pandemia Covid- 19 en España en las que se consultaron las bases de datos Pubmed, Cuiden, Lilacs, Scopus, Google Académico durante el mes de Abril del 2020, usando como palabras clave: “nurse case management, liasison nurse, enfermera gestora de casos, enfermera de enlace y COVID-19 “. No se obtienen artículos académicos relacionados ni publicaciones específicas. Se realiza la misma búsqueda ampliando los criterios de búsqueda incluyendo los meses de mayo y junio, resultando dos artículos significativos:

• El artículo “Valoración, manejo y plan de cuidados del paciente COVID-19 en el servicio de Urgencias” publicado en la Revista de Enfermería de Castilla y León donde la EGCH se hace cargo del flujo de pacientes por las diferentes áreas de Urgencias y es la encargada de facilitar la información al cuidador principal(10).
• El Gobierno Vasco el 20 de mayo de 2020 publica la creación de la red de vigilancia activa del COVID-19 durante la desescalada, formada por técnicos de Salud Pública y EGCs(11).

Actualmente ante la gran cantidad de información sobre la Covid- 19, los resultados en investigación diarios y que seguimos en una situación inestable respecto a la incidencia y curvas de contagio, es complicado elaborar un documento de competencias definitivo.

RESULTADOS

Para este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica de toda la producción científica en España, relacionada con las competencias de la figura de la enfermera gestora/ enlace/ continuidad asistencial sobre la pandemia COVID-19,  además de los protocolos del Ministerio de Sanidad Español, llegando a la conclusión de que podemos resumir las competencias más destacadas durante la crisis sanitaria de la EGCH en las siguientes cinco:

1. Captación de pacientes.

El paciente subsidiario de la actuación de la EGCH es:

• PCC cuya gestión clínica se percibe como difícil: multimorbilidad, síndrome geriátrico, polimedicación, enfermedad minoritaria, fragilidad, deterioro cognitivo o funcional.
• Infección por SARS- CoV-2 que ha precisado ingreso hospitalario.

Puede solicitar el apoyo de la EGCH el equipo referente hospitalario, EAP, EGCC o familiares de un PCC afectado por COVID-19.

2. Comunicación del paciente aislado con el exterior.

Para evitar la propagación del COVID-19 los pacientes y sus familias están en aislamiento, este hecho tiene importantes efectos negativos a nivel psicológico como ansiedad, depresión o enfado(12)(13). La comunicación contribuye a mejorar el estado de ánimo.

Los hospitales recibieron donaciones individuales y de organizaciones de recursos audiovisuales (tablets, smarphones) para permitir la comunicación de los pacientes aislados que no tienen acceso a ellos. La EGCH ayuda a usarlos a personas mayores o con deterioro funcional o cognitivo.

3. Planificación del alta hospitalaria.

El momento del alta puede generar sentimientos de alegría por el regreso a su domicilio y reencontrarse con sus seres queridos y a la vez temor y ansiedad por abandonar la seguridad del hospital(14).

Será preciso la valoración integral del paciente, del cuidador principal (vía telefónica) y del domicilio.

El facultativo referente informará de la fecha probable de alta con  antelación para que la EGCH  pueda coordinar todos los agentes involucrados. El paciente debe presentar estabilidad clínica definida por(6):

La EGCH debe informar de al paciente y su familia de:

– Fecha y hora de alta.

– Protocolos de seguimiento domiciliario,  profesionales que  lo llevarán a cabo, como serán los contactos telefónicos o presenciales y cada cuanto tiempo se realizarán.

– Cambios funcionales o cognitivos que precisen adaptaciones en el domicilio (silla de ruedas, cama articulada, colchón anti escaras).

4. Educación en COVID-19

La educación para la salud sobre aspectos específicos de la COVID-19 es esencial para la  vuelta segura al domicilio. Los aspectos que la EGCH debe tratar con el paciente y el cuidador principal antes del alta hospitalaria son:

• Identificar signos de alarma de empeoramiento clínico (fiebre, disnea, hipotensión, alteraciones de conciencia, vómitos incoercibles) (15) (16)(17).
• Información sobre medidas de aislamiento(18)(19)(20)(21).
• Recomendaciones para el cuidador principal sobre cómo evitar contagios, aislamientos preventivos y autovigilancia de síntomas(21).
• Medidas higiénico-sanitarias (17) (19)(20).
• Recomendaciones nutricionales(22)(23)(24).
• Recomendaciones para le rehabilitación respiratoria y el reacondicionamiento físico(25)(24)(15).

Se informará de manera clara, sencilla y concreta.

Se aportará la información en varios contactos, presenciales con los pacientes y telefónicos con los familiares.

Se resolverán todas las dudas que vayan surgiendo.

Al alta se proporcionará la información por escrito.

5. Coordinación y continuidad asistencial entre diferentes niveles asistenciales (26)(1)(27) (28) (29)(30).

Es necesario elaborar un protocolo para la continuidad asistencial entre todas las partes que intervienen, esta coordinación dará sensación de seguridad al paciente y su cuidador. Hay que definir los mecanismos para la transferencia de la información y así evitar pérdidas de parte de ésta, duplicidad de acciones profesionales o retraso en la atención.

Antes del alta se revisaran las citas con las diferentes Especialidades Médicas.

 Se debe informar del alta  24 o 48 horas antes a los equipos que se encargarán de la continuidad asistencial (EAP, UHD) y a la EGCC. El contacto  telefónico permitirá el feedback entre los profesionales sanitarios y la transmisión detallada de la información(31). A través de correo electrónico, FAX o historia electrónica compartida se enviará Informe de Continuidad de Cuidados

La EGCH se pondrá en contacto con Trabajo Social Sanitario  cuando en la valoración integral del paciente  detecte que(32):

• Vive solo, sin red de apoyo.
• Convive con una persona que pertenece a un grupo de riesgo (embarazada, persona de más de 70 años, alteraciones de la inmunidad)
• Cuenta con una red de apoyo frágil.
• Es una persona cuidadora.
• Se encuentra situación de tránsito (turistas, migrantes no asentados).
• Se encuentra en situación de dependencia sin soporte familiar.
• Usuario del Servicio de ayuda a domicilio.
• Es un “sin techo”.
• La vivienda es inadecuada para las medidas de aislamiento social (insalubridad, hacinamiento, baño compartido),
• Tiene una enfermedad mental.
• Procede de una institución penitenciaria.
• Procede de un centro residencial de mayores o de discapacidad.
• Paciente en fase final de vida sin seguro de decesos o ingresos suficientes para hacerse cargo del entierro o funeral.

CONCLUSIONES

1. La aparición del COVID-19 derivó en una situación totalmente nueva, una enfermedad desconocida que saturó del sistema sanitario y obligó a mantener en aislamiento a los pacientes.
2. La mayor dificultad ha sido la falta de documentos específicos sobre el tema y los cambios constantes de recomendaciones sobre el manejo de los pacientes con COVID-19.
3. Se evidencia la necesidad de elaborar un documento donde se recopilasen todas las actividades que la EGCH está realizando durante la crisis sanitaria.
4. Se evidencia la necesidad de reevaluar las competencias y los resultados de la EGCH para detectar puntos de mejora.
5. Se evidencia la necesidad de crear un plan de contingencia ante nuevas pandemias.
6. Áreas de mejora detectadas:
   1.  Relacionado con los recursos humanos, determinar si es suficiente la dotación actual en el Sistema Nacional de Salud Español. Determinar el  número de enfermeras gestoras de casos y de continuidad asistencial, necesarias ante una situación de crisis sanitaria.
   1. Relacionado con la gestión entre profesionales, el número de profesionales que derivan pacientes a la EGCH y el motivo de su petición de apoyo.
   1. Relacionado con la efectividad de la figura y su papel como educadora valorando la capacidad de autocuidados, el nivel de conocimiento sobre el COVID-19, o el grado de cumplimiento del aislamiento domiciliario.
   1. Relacionado con la eficacia, el éxito en la continuidad de cuidados, valorando los contactos telefónicos y visitas domiciliarias del equipo sanitario responsable tras el alta o el número de reingresos.
   1. Relacionado con la calidad de los cuidados recibidos. La satisfacción del paciente y de su cuidador principal

• Las diferentes competencias observadas de la EGCH observadas, se agruparon en cinco bloques:
• Captación de  los PCC con COVID-19, se define como llegan los pacientes a la EGCH y el perfil de paciente que puede beneficiarse de su apoyo.
• Comunicación de los pacientes en aislamiento hospitalario,  se explica que es  la figura responsable de poner en contacto al paciente con COVID-19 con el exterior.
• Planificación al alta hospitalaria, tiene especial importancia la valoración integral del paciente, su cuidador principal y el domicilio para hacer posible el regreso al domicilio sin contratiempos.
• Educación sobre los cuidados específicos ante la infección de SARS-CoV-2, se encarga de dotar de los conocimientos necesarios para atender con seguridad al paciente y permitir su recuperación.
• Coordinación en continuidad asistencial entre los diferentes niveles asistenciales, evita la pérdida de información y las duplicidades.

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