Revista ASDEC nº14

Mª del Carmen Bermejo Carretero

Diplomada Universitaria en Enfermería

Resumen

La hemorragia digestiva alta es la complicación gastroenterológica más importante. Está delimitada por el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz, es decir, es aquella que se produce en esófago, estómago o duodeno.

El objetivo de esta revisión bibliográfica es conocer cuál es el papel que ejerce la enfermería ante una hemorragia digestiva alta en las emergencias extrahospitalarias y urgencias hospitalarias.

Se diferencian dos tipos de hemorragias según la causa que las produzca: las varicosas, causadas por la rotura de varices esofágicas y las no varicosas, producidas por úlceras pépticas, tumores, lesiones de la mucosa gástrica, etc. La manifestación clínica de las hemorragias digestivas altas puede observarse a través de la hematemesis, las melenas, la hematoquecia o la rectorragia. El método diagnóstico de elección es la gastroscopia, y se complementa con los datos de una analítica obtenidos en laboratorio, la exploración física y la historia clínica del paciente, para confirmar así su existencia. La actuación enfermera lleva a cabo una serie de cuidados enfocados a aumentar la supervivencia del paciente

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica, por vía electrónica en las diferentes bases de datos como son: Medline, SciELO, CUIDEN, MEDES, ELSEVIER; y en el motor de búsqueda Google Académico y la página web Fisterra.

Palabras clave: hemorragia digestiva alta, actuación de enfermería, urgencias, emergencias extrahospitalarias.

Upper gastrointestinal bleeding is the gastroenterology complicacy more important. It is delimited by upper esophageal sphincter and the Treitz angle, that is, it is produced in esophagus, stomach or duodenum.

The main objective of this bibliographic review is to know which one is the role of the nursing before a upper gastrointestinal bleeding in the out-of-hospital emergencies and hospital emergency.

They differ two kinds of esophageal varicose veins depending on the cause that it is produce: Varicose veins are produced by esophageal varicose veins rupture and the no varicose are produced by peptic ulcers, tumors, gastric mucosa lesions, etc . The clinical evidence about upper gastrointestinal bleeding can be seen through hematemesis, melenas, hematochezia or rectorrhagia. The diagnostic method of choice is the gastroscopy, and it is complemented with analytical data in the laboratory, physical exploration and the patient medical history. The nurse performance carries out a series of care focused on increasing patient survival.

A bibliographic search has been performed electronically in different databases such as: Medline, SciELO, CUIDEN, MEDES, ELSEVIER; furthermore search engines as Google Academico and Fisterra web page.

Keywords: Upper gastrointestinal bleeding, nursing care, urgencies and our-of-hospital emergencies.

Introducción

Denominamos hemorragia digestiva alta (HDA) “aquella que tiene su origen en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz” (1). Es la urgencia gastroenterológica más importante,(2).

La técnica diagnóstico terapéutica de la HDA es la gastroscopia.  Su morbilidad en España está entre el 5-10% y 1 de cada 20 españoles que la presentan fallecen (10). Por ello sería recomendable disponer de protocolos estandarizados de actuación en urgencias ante una sospecha de hemorragia digestiva, ya que su abordaje cambia según la organización de los diferentes hospitales.

Los pacientes que presentan este tipo de hemorragia tienen cada vez edades más avanzadas, debido al envejecimiento.

Los adultos mayores son un grupo susceptible ante las hemorragias digestivas altas por su gran consumo de fármacos y porque en estas edades las complicaciones son mayores, ya que con la edad disminuye la reserva funcional y los mecanismos homeostáticos (7).

Al ser esta una de las complicaciones más graves del aparato digestivo, tiene que ser tratada por un equipo sanitario multidisciplinario y altamente cualificado. Para ello cada hospital idea manuales y guías de actuación en las urgencias gastrointestinales, donde el papel de la enfermería es decisivo y requiere de continuas actualizaciones.

La profesión enfermera en cualquiera de sus actuaciones ha de respetar los cuatro principios éticos, que son la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia; y cumplir las normas deontológicas que ordenan el ejercicio de la profesión de enfermería en España con carácter obligatorio

Metodología

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica, por vía electrónica en las diferentes bases de datos como son: Medline, SciELO, CUIDEN, MEDES, ELSEVIER; y en el motor de búsqueda Google Académico y la página web Fisterra.

Tras la búsqueda hecha en las bases de datos, el total de artículos seleccionados fueron 32. Toda la información recogida se analiza y se valora, eliminando aquellos artículos repetidos y que no cumplían los criterios de inclusión, por lo tanto, se emplearon en la revisión bibliográfica un total de 21.

Objetivos

A través de una revisión bibliográfica, los objetivos de este trabajo son:

1-Conocer la etiología, factores de riesgo y sintomatología de las hemorragias digestivas altas.

Las hemorragias digestivas altas podemos dividirlas en dos grupos, las varicosas y las no varicosas, dependiendo de la causa que las origine. Las causas (8) (13) más frecuentes y por ello más estudiadas son:

• La úlcera péptica, es una lesión que se localiza en la mucosa del estómago (úlcera gástrica) o del duodeno (úlcera duodenal), siendo esta última más frecuente.. Generalmente son causadas por el consumo de AINES, antiagregantes, la bacteria Helicobacter Pylori, el alcohol y el tabaco.
• La segunda causa de HDA es la rotura de varices esofágicas (VE) o esofagogástricas, que son debidas a la existencia de hipertensión portal.
• Las lesiones agudas de la mucosa gástrica, son unas heridas superficiales y agudas del estómago que suelen provocar hemorragias.
• El Síndrome de Mallory-Weiss son desgarros producidos en la unión esofagogástrica que aparecen en pacientes con vómitos-
• Los tumores, situados en las partes superiores del aparato digestivo, tanto benignos como malignos.
• Existen otras muchas causas menos frecuentes que las ya mencionadas, y no por ello menos importantes, son las esofagitis por reflujo, malformaciones vasculares (enfermedad de Dieulafoy), fístula aortoentérica, hemobilia, secundarias a procedimientos endoscópicos, etc.

Los AINES son uno de los grupos farmacológicos más consumidos , los efectos secundarios de mayor importancia que tienen se dan a nivel gastrointestinal, por ello se recomienda el uso de gastroprotectores (13).

Hay más factores considerados de riesgo por su capacidad de producir complicaciones gastrointestinales como las hemorragias digestivas altas (15) (16) (17), como son: el ácido acetilsalicílico (AAS), la patología de base asociada que presente el individuo, el sexo masculino (índice el doble que en mujeres), la edad  y antecedentes de sangrado anterior. El café y el alcohol son productos que tienen un efecto hipersecretor en el estómago, considerándolos  factores desencadenantes de HDA (18). El tabaco también favorece la presencia de úlceras, retrasa la curación y aumenta las complicaciones (19).

Clínica

Clínicamente se presenta de diferente forma dependiendo de la cantidad, la rapidez de sangrado y la localización de la lesión (8) (9) (15) (20):

• Hematemesis: son vómitos con sangre
• Melenas: son deposiciones de heces negras y brillantes, malolientes y pegajosas, de una consistencia pastosa
• Hematoquecia: emisión de sangre roja fresca por el ano, sola o mezclada con deposiciones.
• Rectorragia: expulsión de sangre roja por el ano

La Organización Mundial de Gastroenterología acepta como criterio diagnóstico de HDA la referencia por parte del paciente de vómitos con sangre fresca o con coágulos. Cuando el propio enfermo o sus familiares refieren vómitos oscuros o en “posos de café” y/o melenas, exige su comprobación por parte del personal sanitario cualificado (21).

Para cerciorarnos, hay que descartar otra sintomatología que nos puede llevar a confusión. Son por ejemplo: las hemorragias del territorio nasofaríngeo y pulmonar (epistaxis, hemoptisis y gingivorragia), los pacientes pueden tragar sangre procedente de otros orígenes simulando melenas y/o hematemesis; expulsar sangre roja espumosa con la tos es significado de hemoptisis. También la pseudohematemesis, se debe a la ingesta reciente de determinados alimentos (vino tinto, bebidas de cola, café, tomates, cerezas) que simulan vómitos con posos de café . Las pseudomelenas, se deben a la ingestión de ciertos alimentos o fármacos , que pueden teñir las heces de negro simulando melenas. A esto es a lo que se llamaría diagnóstico diferencial (5) (20).

            Diagnóstico y pronóstico

El mejor método de elección para el diagnóstico de la HDA es la gastroscopia, con ella se puede informar del pronóstico y aplicar tratamiento terapéutico (5) (13) (22) (23), nos identifica la lesión causante de la hemorragia y debe realizarse una vez el paciente esté estable (1) .Ha de realizarse en las primeras 24 horas de ingreso hospitalario (24). Se aconseja en las primeras 8 horas de inicio de la hemorragia, para que su eficacia diagnóstica sea mayor .

Utilizamos la clasificación de Forrest (en úlceras pépticas) para pronosticar el riesgo de sangrado o recidiva hemorrágica, este se correlaciona con las diferentes características de las lesiones endoscópicas observadas, y permite así seleccionar a los pacientes candidatos para el tratamiento endoscópico (20) (24). En el caso de la HDA por varices esófago-gástricas la endoscopia ha de realizarse sin haber superado las 12 horas de inicio de la hemorragia (25).

Cuando la gastroscopia no puede realizarse son, la arteriografía del tronco celíaco  (1) (8) (22) y la cirugía, si el paciente está hemodinámicamente inestable . También el TAC y la ecografía abdominal sirven para descartar posibles lesiones pancreáticas (8).

Es necesario realizar una valoración pronóstica antes y después de las gastroscopias:

– el índice de Rockall que evalúa el riesgo de recidiva y la mortalidad (tras la gastroscopia)

-el índice de Blatchford que se realiza antes de la gastroscopia e incluye datos clínicos y de laboratorio (1) (24).

Existen diferentes factores clínicos que son pronóstico de mortalidad y recidiva en la HDA, son la edad (> de 60 años), la presencia de enfermedades asociadas, el shock hipovolémico, la recidiva precoz de la hemorragia, el tipo de lesión sangrante (> mayor si es en úlcera péptica), la localización (parte alta de la curvatura gástrica o en la cara posterior del bulbo duodenal), el tamaño de la úlcera (> 2 cm) y los signos endoscópicos de hemorragia reciente .

Las Varices Esofágicas se desarrollan en el 25-40% de pacientes cirróticos (26) que viene determinado por el tamaño de las varices, la presencia de puntos rojos en la superficie y el grado de insuficiencia hepática (5).

2.   Conocer el tratamiento establecido ante esta urgencia y las técnicas diagnósticas relacionadas con la HDA.

Tratamiento farmacológico o médico

Las hemorragias digestivas altas se clasifican en dos grandes grupos: las no varicosas y las varicosas.

Hemorragias digestivas altas no varicosas

Los fármacos empleados en estos casos (6) (22) (27) (28) son: los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol…), son fármacos antisecretores que se utilizan para elevar el pH gástrico y mantenerlo por encima de 6, así se acelera la cicatrización de la úlcera, y por eso en la HDA por VE no son tan necesarios. Se administra por vía endovenosa previo a la endoscopia y reduce el sangrado y la necesidad de tratamiento endoscópico.

La administración de somatostatina , aunque no empleada ni recomendada en la práctica clínica de la HDA por úlcera péptica, puede ser útil como tratamiento adyuvante antes de la endoscopia, cuando no es posible realizarla o está contraindicada (6).

La suspensión prolongada de antiagregantes (AAS y clopidogrel) en estos pacientes produce un aumento de la mortalidad asociada a complicaciones de la patología cardiovascular de base, por ello se ha de reiniciar el tratamiento lo antes posible (27) (28).  Tras la endoscopia se inicia el tratamiento con IBP por vía intravenoa si previamente no se ha hecho, ya que se reduce el riesgo de recidiva, la necesidad de cirugía y la mortalidad (28). Los pacientes que hayan sufrido una HDA, al ser dados de alta han de tratarse con IBP durante la pauta farmacológica que establezca el médico, y aquellos que estén tratados con AAS o AINES el tratamiento será mantenido (27).

Hemorragias digestivas altas varicosas

Los fármacos vasoconstrictores son de elección inmediata en este tipo de hemorragias, y hay que aplicarlos cuanto antes, bien en el traslado hacia el hospital o desde la llegada a urgencias (2) (5) (25) (29):

– Terlipresina  – Somatostatina – Octreótido

Tratamiento endoscópico

Tratamiento preendoscópico (5) (22) (27): Usar procinéticos (eritromicina y metoclopramida) por vía EV en pacientes seleccionados, ya que mejora el tránsito intestinal aumentando la velocidad del vaciado gástrico, la función de los esfínteres y puede aumentar el rendimiento diagnóstico de la gastroscopia.

Hemorragias digestivas altas no varicosas

En la úlcera péptica gastroduodenal el tratamiento endoscópico hemostático es el de elección, ya que reduce la recidiva hemorrágica y la necesidad de tratamiento quirúrgico (1) . Hay diferentes técnicas hemostáticas: coagulación, inyección y mecánicas (1) (8) (20), un vaso visible no sangrante o un coágulo adherido (2) (5) , pero no en lesiones de bajo riesgo (úlcera limpia o con mancha de hematina) (27).

– Inyección (1) (8) : Consiste en inyectar sustancias en la úlcera como la adrenalina diluida, polidocanol, alcohol absoluto, diluido en SSF o una combinación

– Coagulación (1) (8): Se consigue coagular los tejidos aplicando calor, bien por métodos de contacto (electrocoagulación monopolar o bipolar) o sin contacto (láser Nd-YAG y coagulación con gas argón). Actualmente lo más utilizado es la electrocoagulación multipolar y la coagulación con gas argón.

– Mecánicas (1) (8) : Consiste en aplicar clips hemostáticos.

No se recomienda realizar una segunda endoscopia para observar los resultados del tratamiento (27).

Hemorragias digestivas altas varicosas

La primera opción  es la ligadura transendoscópica de las varices con bandas elásticas, como segunda opción está la esclerosis transendoscópica de las varices (2) (26) (29).

Tratamiento quirúrgico

Hemorragias digestivas altas no varicosas

Está indicada la cirugía en hemorragias masivas, en hemorragias arteriales activas que no se controlan con tratamiento endoscópico (2) (8) (20) y en aquellas que se acompañan de una perforación u obstrucción (2).

Cuando el tratamiento endoscópico fracasa se valora la necesidad de cirugía (8) (20) (27) (28). La embolización arterial percutánea es una alternativa al tratamiento endoscópico en pacientes de alto riesgo quirúrgico (22) (27) (28).

Hemorragias digestivas altas varicosas

Si los tratamientos endoscópicos no son efectivos se realiza una derivación portosistémica percutánea intrahepática o TIPSS, mediante la colocación de stent por vía transyugular, en la cual se comunica la vena porta con la suprahepática para que disminuya la presión portal y las varices se desinflen (2) (26).

3-         Conocer cuál es el papel del personal de enfermería ante una HDA aguda en personas adultas.

La actuación que debe llevar a cabo una enfermera y el equipo sanitario de urgencias y emergencias en esta serie de complicaciones va a depender de la gravedad del paciente.

La enfermera junto con el médico es la encargada de confirmar la presencia de la HDA, valorar la repercusión hemodinámica en el paciente y si coexisten factores agravantes. Para ello se realiza (2)  (22) (30):

Anamesis o historia clínica: La forma de presentación de la HDA (hematemesis, melena o hematoquecia), el tiempo de sangrado que nos sugiere la gravedad, síntomas previos (epixtasis, dispepsia, pirosis, dolor abdominal, vómitos, nauseas, tos, etc), antecedentes personales ,los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco u otras drogas) y la ingesta de fármacos (como los AINES y antiagregantes).

Exploración física: Los valores tras la toma de las constantes como la T.A y la F.C.          Al explorar al paciente se puede observar palidez de la piel y mucosas, sudoración, alteración del nivel de conciencia, estigmas de hepatopatía crónica (arañas vasculares, eritema palmar, circulación venosa colateral, ascitis, hepatoesplenomegalia), equimosis o petequias que nos indicarían enfermedad hematológica de base.

La exploración abdominal es importante porque detecta las zonas dolorosas, masas abdominales, oleada ascítica, aumento del peristaltismo intestinal. Realizar un tacto rectal, para confirmar la presencia de melenas.

4- Conocer la actuación de la enfermería en las emergencias extrahospitalarias relacionadas con la HDA.

La actuación prioritaria en el caso de una HDA grave consiste en estabilizar hemodinámicamente al paciente (2) (8) (10) (29) mediante: la protección de la vía aérea y administración de O₂, la monitorización del paciente, la realización de técnicas enfermeras como el sondaje nasogástrico, la canalización de dos vías periféricas y posterior extracción de sangre, el sondaje vesical, la reposición de la volemia y administración del tratamiento farmacológico. Cuando el paciente ya no corra peligro se completa la exploración física y la historia clínica.  Las maniobras de reanimación se hacen en la UVI móvil, si se ha demandado ayuda llamando al 112, o por el contrario en urgencias hospitalarias si este acude allí directamente.

Una vez estabilizado se traslada hacia el hospital.  Más tarde, se procederá a realizar ya en el hospital la gastroscopia, donde la enfermera adquiere un papel fundamental colaborando con el médico, para completar así el diagnóstico.

Discusión

Tras analizar la bibliografía utilizada en este trabajo, hay diversas opiniones sobre las actuaciones que hay que llevar a cabo en el caso de que un paciente presente una HDA.

Según Luna Chinchilla MD, Delgado Figueras C (29), los pasos que hay que seguir para establecer un diagnóstico de HDA son:

1) confirmar la hemorragia,

2) valorar la cuantía de sangre perdida

3) averiguar si la hemorragia es activa.

Sin embargo hay discrepancias en el orden de acción, donde Feu F et al. (32) dice que la evaluación inicial consiste en primer lugar, en realizar una anamnesis, en segundo lugar se debe confirmar la hemorragia y evaluar su actividad, y por último realizar la evaluación hemodinámica del paciente.

Hay que destacar, que siempre será la situación clínica en la que se encuentre el paciente la que determine el orden de actuación. (20) (29).

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Diego Corredor Cervel

Grado en enfermería

Resumen

En ocasiones, cuando hablamos de cuidados paliativos, imaginamos un paciente oncológico, de mediana edad o joven. También tenemos que valorar si los ancianos residentes en instituciones geriátricas son candidatos (o no) de recibir cuidados paliativos y en caso afirmativo, cómo se pueden proporcionar. Administrando cuidados paliativos en estos centros podemos conseguir un mayor bienestar del anciano en la última etapa de su vida. Es imprescindible, que llegue a ella sin sufrimiento para conseguir una muerte lo más digna posible, sin alargar lo inevitable ni provocar la muerte de manera prematura. Para ello primará el confort de los mayores –en este momento de su vida– además de proporcionar el apoyo adecuado por parte del personal sanitario a los pacientes y sus familias.

Palabras clave: Cuidados paliativos, geriatría, oncología, valoración enfermería, duelo.

Sometimes when we talk about palliative care, we imagine a young or middle-aged oncological patient. We also need to assess whether elderly residents in nursing homes are candidates (or not) for palliative care and if so, how they can be provided. By administering palliative care in these centres, we can achieve greater well-being for the elderly in the last stages of their lives. It is essential that the elderly reach their final moments without suffering and to achieve it in the most dignified possible way, without lengthening the inevitable or causing a premature death. To this end, the comfort of the elderly –at this point in their lives– will be paramount, in addition to providing adequate support by healthcare personnel to patients and their families.

Introducción

Los cuidados paliativos tienen una reciente aparición y proyección histórica, aunque su origen se remonta al siglo IV. Gracias a ellos, los pacientes en situación terminal, pueden estar en su domicilio o en un centro adaptado a su trastorno neurodegenerativo con la mejor calidad de vida posible. Existen multitud de síntomas que el equipo interdisciplinar tiene que resolver, pero el más apremiante de ellos, es el dolor. Para medir el dolor, existen multitud de escalas y test que nos ayudan a valorar qué grado de dolor tiene en ese momento el paciente y en función a ello, pautar un tratamiento. Las funciones de enfermería son claves en la atención integral a estos pacientes y van desde proporcionar el mayor confort posible a la administración del tratamiento pautado, sin olvidar, aspectos tan importantes como el acompañamiento y la formación a otros  profesionales (por ejemplo, los trabajadores del centro geriátrico). La familia es indispensable a la hora de planear unos cuidados paliativos y debemos tenerla en cuenta, pero siempre primando el deseo del paciente. Es importantísimo una correcta atención al duelo, aunque el paciente por su edad tenga cerca la hora de su fallecimiento, siempre es un acto traumático para la familia y acompañantes, por lo que su atención debe ser temprana, antes incluso de que sobrevenga la muerte del paciente.

El objetivo final de los cuidados paliativos es mantener al paciente (en este caso, paciente geriátrico) con la mejor calidad de vida posible, viviendo activamente el tiempo que su enfermedad lo permita. Esto implica un cambio en el fin tradicional del acto médico, con énfasis en lo curativo (1). Para asegurar un cuidado óptimo, el equipo debe estar al tanto de los temores del paciente y su familia en relación a la enfermedad. Experiencias previas de personas cercanas expuestas a enfermedades catastróficas pueden contribuir a los temores del paciente. En pocos campos de la medicina son tan relevantes los cuatro principios básicos de autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia (1).

Método

Para llevar a cabo este trabajo de revisión bibliográfica se han seguido los siguientes pasos: acotamiento del tema, búsqueda bibliográfica según criterios de exclusión/inclusión (artículos en español, desde 2000 a 2018, que aborden como materia los cuidados paliativos enfocados al anciano (sea o no, paciente oncológico)) y al paciente oncológico, selección de los artículos más relevantes y desarrollo del trabajo a través de una revisión bibliográfica de los artículos encontrados. Se han seleccionado un total de 27 artículos, descartando 5 por no aportar información nueva o relevante y 2 por estar en idioma extranjero (brasileño).

Resultados

Las propuestas de progreso tienen que contemplar la extensión de la atención a enfermos no oncológicos, en hospitales, centros geriátricos, centros de atención primaria e incluso, reforzarlos en el domicilio. Se ha de incluir la atención paliativa en los criterios de calidad de los hospitales de agudos. Es necesaria la sensibilización de planificadores y gestores, que  desarrollen políticas integrales, incluyendo a las sociedades científicas. Teniendo en cuenta al paciente, los médicos tienen que reconocer los límites de la medicina y no aplicar tratamientos considerados encarnizados. Nuestro sistema de salud es negligente en lo que respecta a esas necesidades humanas (2). Según avanza el desarrollo de cuidados paliativos, la sociedad tiene el pensamiento que con los fármacos y técnicas que actualmente tenemos, es fácil proporcionar confort al paciente. Pero, el paciente, en este caso, anciano y oncológico, puede sentir miedo e incertidumbre al ver que se acerca la hora de su muerte. En el momento de planear unos cuidados paliativos, debemos tener en cuenta que el paciente no solo tiene derecho a una muerte digna, sino también a vivir sus último días de la manera más confortable posible, sin encarnizamiento pero sin dolor, ni malestar, ni sufrimiento. Todo ello debemos evitarlo en la medida de lo posible, con independencia de dónde atendamos a nuestro paciente, que en caso de ser geriatra, probablemente esté en un centro geriátrico. Es importante instruir al profesional poco formado en ello para los cuidados que requieren este tipo de pacientes.

Es muy importante también que aumenten las horas formativas en cuanto a cuidados paliativos se refiere, en muchas ocasiones, los profesionales no estamos preparados para atender a este tipo de pacientes tan específicos, para los cuales se necesita una formación más exhaustiva.

Discusión

Cuando hablamos de cuidados paliativos, lo primero que nos viene a la mente son pacientes de mediana edad, con una enfermedad en fase terminal que normalmente se asocia a cáncer. Pero no en todos los casos sucede de este modo. Es importantísimo que conozcamos la importancia del paciente geriátrico y valoremos su inclusión o no en el programa de cuidados paliativos. Muchos pacientes ancianos, con demencias avanzadas, que no pueden expresarse, que en muchos casos sienten dolor que no pueden expresar ni señalar en qué parte de su frágil cuerpo lo tienen, son pacientes potencialmente aptos para recibir cuidados paliativos.

El envejecimiento del ser humano es un proceso natural, que comienza antes del nacimiento y continúa durante toda la vida. Actualmente el envejecimiento poblacional representa uno de los fenómenos demográficos de mayor trascendencia en todo el mundo, donde las personas de 60 y más años sobrepasan el 11,5 % del total de los humanos  (3). Por otro lado, el aumento de las personas con demencias a nivel mundial es significativo, se calcula que existen más de 35 millones, cifras que alcanzaran los 65 y 115 millones en los años 2030 y 2050 respectivamente, con una incidencia de 4,6 millones de casos anualmente (3). La demencia por su parte, se define, como una enfermedad irreversible caracterizada por la pérdida de las capacidades intelectuales, incluyendo la memoria, la capacidad de expresarse y comunicarse adecuadamente, de organizar la vida cotidiana y de llevar una vida familiar, laboral y social autónoma, es decir, conduce a un estado de dependencia total y finalmente, a la muerte (3). Es una patología incapacitante, con una duración media de vida entre 8-12 años, aunque algunos pacientes pueden vivir hasta 20 años con la enfermedad. Es la principal causa de incapacidad, institucionalización y reducción de la supervivencia en los ancianos.

Establecer cuándo los pacientes con demencias avanzadas son candidatos a tratamiento paliativo terminal resulta difícil, ya que las características de la enfermedad obligan a un plan de cuidados flexible. La filosofía de los cuidados paliativos reconoce una transición gradual y la necesidad de equilibrio entre los intentos de prolongar la vida (cuando hay posibilidades verdaderas de recuperación) y la atención paliativa de los síntomas con la aceptación de un proceso terminal cuando no hay más cura. Es especialmente cierto en el cuidado de pacientes en estadios avanzados de enfermedades como Alzheimer, Parkinson, etc (2)… Como resultado de lo anterior, va a ser mucho más frecuente encontrar ancianos que consulten la necesidad de cuidados paliativos por patologías crónicas incapacitantes en estadios avanzados (4).

El paciente geriátrico y en este caso, también oncológico, presenta problemas para la discriminación y localización del dolor. El umbral del dolor será distinto en cada paciente en función de experiencias previas o del estado emocional en el que se encuentren, entre otros factores. Con la edad aumenta la frecuencia de aparición de dolores atípicos como síntoma de diversas enfermedades, retrasando su diagnóstico y, por tanto, dificultando el pronóstico y estimación de la gravedad (5). Las personas con deterioro cognitivo presentan una doble dificultad para su valoración: la edad y la enfermedad neurodegenerativa, que dificulta la comunicación. Así, hay estudios en paciente con demencia y fractura de cadera, donde se administra un 50% menos de opiáceos con relación a controles sin demencia (5).  En estos casos, la presentación del dolor es en forma de trastornos conductuales, cuadro confusional, disminución de movilidad y posturas antiálgicas que, en último término, provocan sobrecarga del cuidador principal y de los miembros del equipo de trabajo en centro geriátricos (5) si no están adecuadamente entrenados para tratar con este tipo de pacientes tan frágiles. Todo ello se traduce en un infra-diagnóstico e infra-tratamiento del dolor en ancianos institucionalizados.

El sufrimiento es una dimensión fundamental de la condición humana y un acompañante frecuente en la terminalidad que puede estar causado por diversos motivos como por ejemplo: mal control de síntomas, situaciones psicosociales, pensamientos negativos o un estado de ánimo deprimido o angustiado (6). Su alivio es una necesidad, pero para atenuar la angustia mental del paciente geriátrico hay que solucionar las molestias físicas como el dolor. El paciente al acercarse el momento de la expiración, desarrolla ansiedad, preocupación y miedo. En múltiples ocasiones, las creencias religiosas, son su gran alivio espiritual debido al extendido pensamiento de lo que habrá después de esta vida, será mejor. Otros pacientes, en cambio, deciden aislarse y vivir estos últimos momentos en la mayor soledad, cuestionándose a qué o quién le han estado dedicando su devoción en caso de tratarse de personas religiosas.

Es indispensable que todos los pacientes oncológicos, en cualquier etapa de enfermedad, puedan recibir apoyo y orientación adecuada sobre aspectos espirituales y/o religiosos en sus centros de salud o sus domicilios por parte de equipo de cuidados paliativos, independiente de las diversas culturas y tradiciones religiosas siempre que sea el deseo del paciente (7), así como una exhaustiva atención psicológica, tanto en el momento del diagnóstico como después. La transición de un abordaje curativo a uno paliativo es extremadamente difícil y acarrea en ocasiones mayor angustia que la que se experimentó al recibir el diagnóstico (8). Una vez superada esta etapa, es preciso plantear y discutir aspectos relativos a la designación de una persona que pueda tomar decisiones por el paciente cuando éste ya no pueda decidir (8).

La muerte de una persona a la que se le ha cuidado de una manera intensa, continua y de forma integral, afecta a los cuidadores y si este hecho se repite a diario, repercute en el estado de ánimo del equipo (9). Las enfermeras que trabajamos por turnos, hacen su vida al revés que el resto de la población que las rodea, duermen de día, trabajan cuando el resto está durmiendo, sus días libres no coinciden con los de sus amigos o familia, lo que hace realmente difícil la conciliación familiar. Si a todo esto le sumamos que este grupo de enfermeras está trabajando cada día con enfermos gerontológicos y/o terminales, nos encontramos con que para poder afrontar dicha situación tienen que tener una personalidad característica o especial para poder afrontar todo esto sin caer en el desgaste profesional (9). Por ello es necesaria una correcta intervención para poder analizar e intentar modificar alguna de las situaciones que influyen negativamente sobre el estado mental y físico de las enfermeras. Es sumamente importante el apoyo y compresión entre los distintos miembros del equipo, para crear un clima de trabajo agradable y confortable y que el paciente note ese buen ambiente, lo que también aumentará su tranquilidad.

Existe una ausencia clara de profundidad en las materias psicosociales y psico-biológicas durante el periodo formativo en las universidades españolas, así como el imprescindible entrenamiento en habilidades sociales, para conseguir que el personal de enfermería, cuando llegue a su puesto de trabajo, sea capaz de afrontar el estrés que le causará el enfrentarse con la muerte, errores profesionales, información a los pacientes y a los familiares, entre otros muchos factores estresantes, principalmente, el trabajar cara a cara con la muerte cada día se sus vidas.

Bibliografía

1. Marín P, Verdejo H. Cuidados paliativos en geriatría. Ars Medica (Chile). 2003.
2. Pessini L, Bertachini L. Nuevas perspectivas en cuidados paliativos. Acta Bioethica (Brasil). 2006; 12 (2): 231-42.
3. Rodriguez JR, Zas V, Sánchez MA, Leyva B. Cuidados paliativos en ancianos con demencias. Geroinfo. Publicación periódica de gerontología y geriatría (Cuba). 2015; 10 (1): 1-16.
4. Ocampo JM. Evaluación geriátrica multidimensional del anciano en cuidados paliativos. P&B (Colombia). 2005; Vol. 9 Nº 2 (25): 46-58.
5. Álaba J, Arriola E. Prevalencia de dolor en pacientes geriátricos institucionalizados. Rev Soc Esp Dolor (San Sebastián). 2009; 16 (6): 344-355.
6. AstudilIo W, Mandinueta C, Orbegozo A. Presente y futuro de los cuidados paliativos. [Artículo desconocido].
7. Nuñez J, Enríquez D, Irarrázaval ME. La espiritualidad en el paciente oncológico: una forma de nutrir la esperanza y fomentar un afrontamiento positivo a la enfermedad. Ajayu (Chile). 2011; 10 (5): 84-100.
8. Almanza-M JdJ, C Holland J. Psico-oncología estado actual y perspectivas futuras. Revista del instituto Nacional de Cancerología. (Mex). 2000; 46 (3): 196-206.
9. Gómez C, Puga A, Clemente M, Mayan JM, Gandoy M. Factores de personalidad en el personal de enfermería de unidades de cuidados paliativos. GEROKOMOS (A Coruña). 2012; 23 (3): 110-113.

Ernestina Cardona Báez

Graduado en Terapia Ocupacional, Hospital Universitario-Materno Infantil G.C

Resumen

Este trabajo pretende conocer el grado de satisfacción del paciente-usuario (niño) a través de los padres-familiares, como un indicador de calidad asistencial en Rehabilitación Pediátrica.  Los resultados avalan la tendencia de los clínicos a introducir el grado de satisfacción como un índice complementario a las medidas de efectividad y eficacia para la valoración de los tratamientos.  Esto permite coordinar todas las acciones diseñando la actividad asistencial de modo tal que integre el punto de vista profesional, del paciente y sus familiares-cuidadores.

Palabras clave: calidad asistencial; satisfacción del cliente; encuesta como metodología.

This work aims to know the degree of patient-user satisfaction (child) through parents-relatives, as an indicator of quality of care in Pediatric Rehabilitation. The results support the tendency of clinicians to introduce the degree of satisfaction as a complementary index to the measures of effectiveness and efficacy for the evaluation of treatments. This allows all actions to be coordinated by designing the care activity in a way that integrates the professional, patient and family-caregivers point of view.

Keywords: quality of care; customer satisfaction; survey as methodology.

Objetivos

Generales:

-Detectar necesidades para la Humanización Asistencial del Servicio.

-Desarrollar competencias humanísticas y relacionales en los profesionales a través de valores, conocimientos, actitudes y habilidades para el acompañamiento terapéutico.

-Reconocer el derecho a la información, formación, participación a través de una comunicación empática y escucha activa, entre profesionales y familia.

-Cuidar la confidencialidad y la intimidad e incorporando a los familiares o cuidadores.

Específicos:

–Crear un Comité de Calidad en el Servicio.

-Diseñar Programas, Encuestas y Protocolos de recogida de información y valoración del servicio por parte de los pacientes.

-Registrar los Resultados de las Encuestas y Protocolos.

-Adecuar los espacios y dar confortabilidad.

-Dar Participación y fomentar la autonomía tanto del paciente cómo de los familiares o cuidadores.

Introducción

El Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, es un centro hospitalario de alcance general que, junto con el Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias, forma parte del Complejo Hospitalario Materno-Insular.

En las ciencias de la salud, la rehabilitación se define, según la Organización Mundial de la Salud, como «el conjunto de medidas sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir al sujeto en situación de discapacidad la mayor capacidad e independencia posibles» y como parte de la asistencia médica encargada de desarrollar las capacidades funcionales y psicológicas del individuo y activar sus mecanismos de compensación, a fin de permitirle llevar una existencia autónoma y dinámica. El objetivo se mide en parámetros funcionales, en el restablecimiento de su movilidad, cuidado personal, habilidad manual y comunicación. A partir de que en el año 2000 la OMS introdujera la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud (CIF-2000), el funcionamiento y la discapacidad de una persona se conciben como una interacción dinámica entre los estados de salud y los factores contextuales, tanto personales como ambientales, lo que implica la participación activa de la persona a la que concierne su propia rehabilitación y el deber de la sociedad con las personas minusválidas, englobando todas las medidas destinadas a prevenir o a reducir al mínimo inevitable las consecuencias funcionales, físicas, psíquicas, sociales y económicas de las enfermedades y cuantas situaciones originen minusvalía transitoria o indefinida.

La Rehabilitación Pediátrica es la intervención mediante la cual se mantiene el desarrollo psicomotor e integral de los niños que por diversos factores presentan patologías congénitas o adquiridas generando limitaciones en sus actividades funcionales.

Realizando una búsqueda de bibliográfica de la posición de nuestro Servicio de Rehabilitación Pediátrica en las Memorias Hospitalarias desde 2010-2018, no se contempla, ni registran, ni evalúan el Servicio.

Lo único que podemos ver de nuestro Servicio (en el Organigrama), es que está incluido en el epígrafe de:

• Neonatología

Psiquiatría

Rehabilitación

Reumatología

Todo esto a nivel general hospitalario pero no pude encontrar nada sobre la Gestión, Calidad, Evaluación, Protocolos,… de nuestro servicio de Rehabilitación Pediátrica.

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO REHABILITACIÓN PEDIÁTRICA.

El Hospital Universitario Materno Infantil, posee una sección de Rehabilitación Infantil, donde el objetivo inicial es atender a Neonatos e Infantiles hasta 16 años, de patologías físicas primordialmente (aunque también viene acompañado, en ocasiones de déficit mental o sensorial).  Y el objetivo final es la prevención de la discapacidad, siguiendo el modelo Biopsicosocial de la Clasificación Internacional de Funcionamiento y Discapacidad (CIF), con atención centrada en la familia y el entorno.

La sección de Rehabilitación Infantil por su compleja dotación multidisciplinar de Médicos Rehabilitadores, Foniatras, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionales, Logopedas, Auxiliares de Enfermería y Celadores, funciona como centro de referencia para patologías Neurológicas y del Neurodesarrrollo, Ortopédicas, Traumatológicas o Cardio-respiratorias complejas.

La jornada está dividida en Turno de Mañana (donde se atiende Neonatos) y Turno de Tarde (niños en edad escolar):

–Neonatología; dónde el objetivo es evaluar el desarrollo de los niños, identificando cualquier situación adversa y determinando de si la misma es susceptible de mejorar con rehabilitación: en qué momento, con qué técnicas e intensidad.

Criterios de Inclusión: bebés prematuros <1500gr., enfermedad hipóxico-isquémico, cardiopatías complejas y/o malformaciones, cuadros sindrómicos y cromosomopatías, malformaciones congénitas faciales.

Programas Asistenciales; Hopitalización (Exploración y diagnóstico funcional desde la estabilización clínica) e Intervención terapéutica en planta (Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Logopeda).  Información al alta, Asistencia Ambulatoria (Asisten a sesiones con los profesionales para la aplicación de distintas técnicas específicas), Revisión terapéutica y seguimiento en consultas.  También Programa de Escuela de padres de niños prematuros y Educación sanitaria terapéutica en consultas, como en sesiones de tratamiento, implicando a los padres en el tratamiento.

-Niños en Edad Escolar: el objetivo es darle continuidad a la Rehabilitación Física conciliando con la vida Escolar y Familiar.  La filosofía es el acompañamiento e integración del niño en el entorno y adaptación de este a las necesidades del mismo.  Considerando clave la integración de los padres en el equipo y la continuidad asistencial con o sin tratamiento hasta la edad máxima de 16 años, sí lo requiere, con seguimiento de transición a la edad adulta.

Criterios de Inlusión:  Seguimiento de Recién Nacido en Riesgo, Parálisis Cerebral, Rehabilitación Cardiaca-Respiratoria, Unidad de Motóricos, Entrenamiento en Parálisis Cerebral, Hipersensibilidad Alimentaria, Patologías Sensoriales.

Programas Asistenciales: Consulta médica de Rehabilitación Infantil, Atención en Fisioterapia, Atención en Terapia Ocupacional y Atención en Logopedia.  Ortoprótesis y amputados.

Metodología

Utilizaremos el Método Epidemiológico, para analizar el comportamiento de los pacientes y familiares a partir de observaciones individuales.  Utilizando la fase deductiva, pasando de lo general a lo particular e intentando hacer una predicción de un suceso. (Este tema no es propiamente epidemiológico pero nos va a servir para pensar todos los detalles relacionado con la ejecución práctica del estudio).  Nos va a dar datos para la Planificación y Gestión del Servicio, definiendo una Hipótesis operativa.

Tenemos que tener en cuenta los recursos humanos, económicos y de tiempo disponibles.

Hay que definir:

• La población a estudio.
• Determinar el tamaño muestra.
• Selección de la muestra (junto con los criterios de inclusión y exclusión, lo que es otro aspecto crítico).
• Período de estudio.
• Selección y definición de las variables.
• Fuentes de información que se van a utilizar.
• Procesamiento y análisis de los datos.

El tipo de estudio será por la Unidad de Observación (sujetos de investigación) y asignación del Factor de estudio (terapia, relación terapéutica, comunicación,…).

A partir de la revisión de la literatura realizada y considerando las características particulares del servicio, se ha diseñado y realizado un análisis cuantitativo consistente en una encuesta de satisfacción dirigida a la familia-cuidadores y paciente (niño).  Se ha optado por confeccionar un cuestionario (Cuestionario 1, Anexo), donde se incluyeron indicadores de elaboración propia siguiendo distinción clásica de servicios de administración y profesionales sanitarios.  El objetivo de la encuesta consistía, en identificar el nivel de satisfacción de los pacientes-usuarios, familiares-cuidadores y conocer los puntos fuertes y débiles de los servicios prestados para, en una segunda parte, poner en marcha un plan de mejora.  En cuanto a la distinción de servicios o selección y definición de variables, tendremos: administración; información telefónica, acogida en las instalaciones e información.  Y respecto a la parte del cuestionario dedicada a los profesionales sanitarios, se incluyeron cuestiones en relación a: comunicación e información, relación terapéutica, percepción de la calidad de los servicios, formación como profesionales, participación de los familiares, satisfacción en la evolución y desarrollo del niño, otras observaciones a reseñar del servicio para futuras medidas y mejoras, …..

El cuestionario fue enviado por correo electrónico a cada familiar o cuidador y se habilitó un buzón para su depósito, sus respuestas mantienen el anonimato.

La población objetivo del cuestionario fue la totalidad padres-cuidadores y niños que asisten semanalmente a los tratamientos de Rehabilitación, concretamente a Terapia Ocupacional, una muestra 20 niños.  Respetando el criterio de Inclusión (niños en tratamiento semanal, iniciándolo después de 1año) y excluyendo aquellos que vienen a tratamiento puntualmente (Escuela de Padres).  De esos 20 cuestionarios, durante el período de estudio de  un mes, la muestra recogida y analizada fue de 14 cuestionarios de satisfacción, siendo un índice de respuesta de un 70% según participación de padres y familiares (cuestionario que fue cumplimentado por ellos, dadas las características de esta población).

Resultados

Ha permitido conocer la opinión de los usuarios o clientes, obteniendo un análisis cuantitativo (con los resultados que se muestran a continuación).

Los usuarios-clientes y padres-familiares, se muestran satisfechos con el método de rehabilitación, su eficacia e interés y muy satisfecho con el resto de los ítems valorados.  En la valoración general de los profesionales y cualificación profesional obtenemos la máxima puntuación a excepción de los Médicos rehabilitadores y Foniatras que se muestran satisfechos.  El componente humano, es crucial en el Servicio Sanitario.

La mayor diferencia se encuentra en las Instalaciones (Insatisfecho) y la Atención Telefónica (Satisfecho), dos áreas de mejora en cuánto a la Administración.  Este servicio es uno de los más críticos, ya que supone una mayor indefensión en el consumidor que en ningún otro.

En los cuestionarios, se reservó un espacio abierto para que expresaran comentarios que considerasen oportunos o mejoras, …. Pero no hubo ninguna anotación.  Se da la opción que dieran su autorización, para trasladar los resultados obtenidos a la Administración, departamento de Calidad y Humanización hospitalaria, dando todos sus consentimientos.  Se ha detectado cómo fortaleza; el trabajo y cualificación del equipo, que se trasmite confianza y seguridad a los usuarios y familiares, siendo de gran importancia en este Servicio y con esta población.  La intención de los profesionales de mejorar tanto en la organización cómo en los tratamientos.  Consiguiendo un trato humanizado y un clima confortable para ambas partes; profesional-usuario-familia. (Ver Gráficos de Resultados, Anexo)

Todos estos resultados permiten establecer áreas de mejora y consecuentemente planes de acción, como una posibilidad de monitorización de la calidad asistencial ofrecida a los pacientes, además como sistema de retroalimentación a la hora de modificar algunas conductas de la organización.  En línea con el objetivo del trabajo sería poder implantar planes de acción, distinguiendo para cada uno de los planes; los objetivos, indicadores, periodicidad y responsables del plan (Cuadro 1, Anexo).

Discusión y conclusiones

En este trabajo se han establecido planes de acción para adaptar el servicio a sus necesidades y orientar el uso de los recursos a la resolución de los problemas.  Se ha obtenido una información cuantificada que permitirá seguir la evolución de los servicios prestados en un futuro.  Hemos revisado y analizado la satisfacción de un servicio sanitario “Rehabilitación Física Pediátrica- Servicio de Terapia Ocupacional”, lo que el feedback ha sido muy positivo, tanto en resultados cómo en satisfacción de los padres y familiares, de tener la oportunidad de expresarse, después de tanto tiempo en nuestro servicio.  Por lo que por ello, ha sido un gran indicador de satisfacción del usuario, hacia la atención médica, otros profesionales sanitarios, diseño, organización de los procesos asistenciales e infraestructuras.

De la literatura revisada, no existen datos o estudios sobre esta medida específica “Servicio Rehabilitación Pediátrica- Terapia Ocupacional”, y sin duda, resulta de importancia que la medida de la satisfacción en la gestión sanitaria es cada vez más notoria.

Podemos afirmar en primer lugar, la multidimensionalidad de la satisfacción del paciente, en la medida que son varias las realidades evaluadas con resultados no siempre coincidentes.  Resulta imperativo evaluar diferentes aspectos de la prestación sanitaria (informativos, infraestructuras, técnicos,..) a la vez que comprender que el paciente es parte y juez de la prestación, puesto que es capaz de evaluar la calidad médica de la asistencia recibida.  El trabajo realizado, no sólo apunta hacia la importancia de los aspectos comunicacionales de gestión de la información, de los aspectos técnicos, sino que incide también en la necesidad de cubrir los aspectos afectivos de la asistencia personal, como la empatía, el apoyo o la amabilidad.  En ese sentido, apunta a la dirección, que la literatura señala entre calidad y satisfacción, cognitivo-afectiva (Giese y Cote, 2000); se hace imperativa en la evaluación del servicio sanitario.

En segundo lugar, destacamos el valor del uso de la información y participación en un sentido doble; por un lado se detecta la necesidad de informar más y mejor a los familiares, lo que la literatura indica no siempre resulta obvio para el prestador del servicio (Aibar, 2009).  Y por otro, la importancia de dar el papel de protagonista en el tratamiento, para que éste sea más eficaz, efectivo y generalizado en su día a día (no sólo en las sesiones).

En definitiva, se confirma cómo el sanitario interesado en mejorar la prestación de su servicio no debe perder de vista explorar con mayor detalle las relaciones de la satisfacción con el estatus de salud alcanzado por el usuario tras un tratamiento y con el nivel de calidad de vida.  Además es importante la denominación de cliente, porque es el que elige, se le pregunta sobre gustos, preferencias que intervengan sin ninguna presión, …. E interviene en el diseño del tratamiento.  Bien es cierto que, al ser menores, su desición no es totalmente ejecutada, pero sí se negocia y se atiende a sus gustos, preferencias, hobbies.

En tercer lugar, no se puede obviar, que los familiares son clientes, también: tienen sus expectativas de la atención recibida, teniendo en cuenta el qué, cómo y cuánta información reciben, su formación y cuidados a su familiar, la gestión de los tiempos de espera, la inclusión en las sesiones, ….

Resulta necesario nombrar algunas limitaciones, tanto de orden teórico-conceptual como metodológico.  Las primeras se refieren esencialmente a la difícil delimitación existente entre las nociones de calidad de servicio y de satisfacción (e.g. Giese y Cote, 2000; Siriex y Dubois, 1999).  El servicio sanitario parece ser paradigmático para reflexionar y analizar tales diferencias.  Y la segunda limitación, metodológico, se refiere al tipo de muestreo (de conveniencia), al tamaño muestra (reducido) y al tipo de análisis desarrollado (descriptivo).

A pesar de todo ha sido un trabajo, bastante enriquecedor.  Por ambas partes, observar la importancia de la evaluación del servicio para fijar líneas de intervención y mejoras, facilidad de implantar planes de acciones sin mayor coste (en algunos de ellos), sólo con la implicación del personal comprometido y mejorando la organización-calidad de los servicios a corto plazo y un alto grado de satisfacción para todos.

Bibliografía

-Juan Espinosa Jorge, Arroyo Riaño Olga, Martín Maroto Paz, Ruiz Molina Diego, Moreno Palacios J.A.  2010.  “Guía Esencial de Rehabilitación Infantil”. Editorial Médica Panamericana. Pág-110-158.

-Herramientas para Humanizar. Experto en Humanización del Cuidado, Curso FNN. Diego Ayuso Murillo. Pág. 44-96

-Aibar, C. (2009). “¿Nos creemos de verdad la necesidad de participación del paciente?”, Revista de Calidad Asistencial, Vol. 24, nº5, p- 183-184.

-Calero, R. y Gallarza, MG. (2010). “Marketing de servicios: análisis aplicado a la concesión sanitaria administrativa”, Revista Española de Economía de la Salud, Vol.9, p. 22-27.

-Diaz, R. (2002). “Satisfacción del paciente: principal motor y centro de los servicios sanitarios”, Revista de Calidad Asistencial, Vol. 17, nº1, p. 22-29.

-Expósito, J.A, Martínez-Sahuquillo, M.E y Echevarria, C. (2009).  “Indicadores de calidad asistencial en rehabilitación”, Rehabilitación, Vol. 43, nº3, p. 131-137.

-Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia (2008).  Instituto Nacional de Estadística, Ministerio de Sanidad y Política Social.

-www.3.gobiernodecanarias.org

-www.sld.cu>rehabilitación-temprana

-http://www.scle.org/web_scele/index.htm

-htt://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

-http://www.terra.es/personal/Duenas/asocial.htm

-http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?mynchishare=biblioale

-calite-revista.umh.es

Joana Cañego López

Resumen

Los cuidados paliativos (CP) llegaron de manera tardía a nuestro país con respecto al resto de Europa donde llevaban décadas practicándolos. Por tanto es una parte del sistema sanitario que todavía se encuentra en desarrollo.

Los cambios producidos en la sociedad y las características que presentan en el estado de salud se ve n reflejados en los Servicios de Urgencias Hospitalarias (SUH). En los Cuidados Paliativos las urgencias/emergencias que se pueden encontrar son: hipercalcemia tumoral, hemorragias, síndrome de compresión medular y crisis convulsiva. Estas urgencias también son consideradas en el resto de población. Además  pueden acontecer situaciones especiales: ansiedad y claudicación familiar.

La situación más común encontradas en el SUH es la Situación de Últimos Días (SUD), en la que los familiares trasladan al paciente, aún siendo conocedores de la cercanía de la muerte.

Una vez que el paciente se encuentra en el SUH es muy importante realizar una valoración exhaustiva y ver cuál es la mejor opción de tratamiento sin que repercuta en su calidad de vida. Existe una gran variabilidad clínica ya que no existe una actuación consensuada.

Palabras clave: cuidados paliativos, urgencias hospitalarias, emergencias, enfermedad terminal

Palliative care arrived later in our country compared to the rest os Europe that had been practicing it for decades. Therefore in a part of the health system that is still in development.

The changes produced in the society and characteristics that present in the state of health is reflected in the Emergency Services. In Palliative Care the emergencies that can be found are: tumor hypercalcemia, hemorrhages, medullar compression syndrome and seizure crisis. These urgencies are also considered in the rest of the population. In addition, special situations can occur: anxiety and family claudication.

The most common situations found in the emergency services are the last day situation, in which the relatives transfer the patient, even when they are aware of the proximity of death.

Once the patient is in the emergency service, it is very important to make a thotourgh assessment and see what is the best treatment option without affecting their quality of life. There is great clinical variability since there is no consensual action.

Introducción

Los cuidados paliativos en España comenzaron a impartirse en Santander (1984), donde se creó la primera unidad de CP. A partir de ahí se fue impulsando en el resto del territorio español, aunque no de manera uniforme. Fue en el año 2001 cuando el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó el Plan Nacional de Cuidados Paliativos y Bases para su desarrollo (1,2).

En la actualidad en España se observa un aumento de la esperanza de vida, una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas, cáncer, incremento de la dependencia y cambios en la estructura tradicional familiar.

Además de estos cambios producidos también hay que señalar la mejora en calidad continua del sistema sanitario, los avances tecnológicos producidos y la inadecuada utilización de los recursos sanitarios. Todo ello ha provocado un aumento del número de pacientes y más concretamente los pacientes en situación terminal.

Los pacientes en situación terminal son muy demandantes de asistencia sanitaria ya que su situación lo requiere. Por ello cuando no se satisface esta necesidad y se ven desbordados acuden al servicio de urgencias.

Objetivos

Objetivos generales:

• Analizar en base a la bibliografía existente y experiencia profesional diaria los cuidados paliativos impartidos en urgencias hospitalarias.

Objetivos específicos:

• Diferenciar entre cuidados paliativos en urgencias y urgencias en cuidados paliativos.
• Unificar criterios de las urgencias en cuidados paliativos.

Metodología

En la elaboración de cualquier trabajo, ya sea de investigación o de otra naturaleza, lo primero que se debe hacer es la buscar y analizar la documentación relativa al tema a estudiar. Esta búsqueda de información es la revisión bibliográfica.

El análisis documental pretende acercar las fuentes de información al conocimiento para exprimir los contenidos, constituyendo un estudio pluridisciplinar y complejo. Su finalidad principal es representar el contenido principal del documento de una manera diferente al original, generando así un nuevo documento. (Peñau y Pirela, 2007). (3)

La metodología empleada para este trabajo es la revisión sistemática. En primer lugar se realizará una revisión bibliográfica, se deberá recopilar y sintetizar la información documentada publicada sobre el tema, comprendiendo y extrayendo lo esencial, para poder elaborar, posteriormente, un nuevo documento. Es una actividad de carácter retrospectivo, ya que recoge la información de elaboración previa. (4, 5) Una vez obtenida toda la información se procederá a la valoración crítica de la misma.

La búsqueda bibliográfica se hará principalmente en numerosos buscadores: CUIDEN, ENFISPO, CUIDATGE, BDIE, IME DOCUMED, Cochrane Library, DARE, Medline, scielo, Pubmed, Embase, CINHAL, LILACS, búsqueda manual en la revista Medicina Paliativa, búsqueda desde el buscador SESCAM.

En el trabajo se incluirá principalmente documentación en español, ya que este está enfocado en la asistencia a los cuidados paliativos desde el servicio de urgencias en España.

Contenido

La OMS (6) define los CP como «el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales».

Los cuidados paliativos tienen como objetivos principales mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias, paliar el dolor y otros síntomas derivados de la enfermedad propia de cada individuo y proporcionar apoyo psicológico y espiritual. Todos ellos deberán iniciarse en el momento del diagnóstico y continuar hasta el duelo. (6)

El límite entre el tratamiento curativo y el paliativo se desdibuja en el intento de dar una respuesta a las necesidades de cada paciente y familia . Así mismo, se aplicará de manera ponderada los CP, que versarán en proporción al avance de la enfermedad y en función de la respuesta del enfermo al tratamiento específico. (7)

La situación terminal y los CP llevan implícita una serie de complicaciones y situaciones graves, cuyo pronóstico o desenlace resulta difícil de prever. Estas situaciones conllevan grandes afectaciones psicológicas. Toda esta carga emocional, sumada a las necesidades de cuidados especiales que se precisan, generan en el paciente y las personas de su entorno momentos difíciles de controlar.

Si a estas consultas de pérdida de control se le añaden las situaciones de urgencias producidas  por el propio avance de la enfermedad, una política sanitaria enfocada en la curación y costes por procesos, con una planificación deficiente en la ordenación de los recursos sanitarios, se produce un incremento de los pacientes paliativos en los SUH. (8)

Situaciones urgentes en Cuidados Paliativos

Durante el proceso de cuidar al enfermo paliativo existen determinados momentos de crisis que suelen atenderse por los Equipos de Cuidados Paliativos (ECP) que acuden al domicilio familiar, brindando una atención a demanda o programada, con el objetivo de cubrir las necesidades que aparecen tanto en el paciente como en su entorno.

Aun con la existencia de estos equipos se brindan situaciones en las que estos pacientes acuden a los SUH, ya que no siempre existe una continuidad de cuidados. Se pueden encontrar dos situaciones que requieren atención inmediata:

• Urgencias: situaciones que precisan asistencia médica en un corto periodo de tiempo, pero que no entraña riesgo la vida del paciente.
• Emergencias: situación que precisa atención inmediata, presentando un riesgo vital para la persona. (9)

Situaciones de urgencia: (7,10-14)

1. Disnea: prevalencia 85-90% de las urgencias en patologías de EPOC e ICC. Se deben tratar las causas reversibles de disnea y se desaconseja el uso de pruebas rutinarias.
2. Vómitos: las recomendaciones van dirigidas a la profilaxis.
3. Hipercalcemia Tumoral
4. Alteraciones en sonda vesical: obstrucción, extracción involuntaria e infección.

Situaciones de emergencia: (7,10-14)

1. Hemorragias: prevalencia elevada 6-10%, por ello es importante identificar los pacientes con riesgo hemorrágico. Las hemorragias más habituales son la hematuria y hemoptisis.
2. Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA): la clínica nos indica la gravedad del cuadro, sin necesidad de realizar procedimientos invasivos.
3. Taponamiento Cardiaco: el principal síntoma que presenta el paciente es disnea.
4. Síndrome de Vena Cava Superior (SVCS): se considera emergencia en el caso de obstrucción traqueal o edema cerebral.
5. Hipertensión Endocraneal: el principal síntoma que se presenta es la cefalea.
6. Síndrome de Compresión Medular: es la pérdida de transmisión de información del SNC a extremidades.
7. Crisis Convulsivas: el diagnóstico y tratamiento es el mismo que en el resto de la población, ya que existe escasez de evidencia científica referente a los cuidados paliativos.

Todas las situaciones de emergencia son consideradas como tal en toda la población.

Además de las situaciones descritas existen otras que requieren un tratamiento especial, sin ser en sí mismas una situación de urgencias pueden llegar a convertirse en una de ellas. Estas situaciones son:

1. Ansiedad: si no es tratada empeora, llegando a convertirse en una situación de urgencia. Es considerada uno de los síntomas más frecuentes en CP.
2. Claudicación Familiar: es la crisis que presenta la familia cuando llega al agotamiento psíquico y/o físico del cuidador. Este hecho da lugar al aumento de las demandas de intervención sanitaria e incluso llegando a ser necesario el traslado al SUH para su ingreso.

Cuidados paliativos en urgencias

Los SUH destacan por las características que presentan los pacientes atendidos y su funcionamiento. Las características de urgencias más relevantes son: la saturación del servicio, largos tiempos de espera, la percepción de salud de los pacientes y familiares difiere a la percibida por parte de los profesionales, intenso ritmo de trabajo, tiempo limitado en la toma de decisiones, restricción del espacio arquitectónico y plantilla generalmente joven. Estos aspectos hacen que los SUH no sean un lugar idóneo para un paciente en CP. (17,18)

Pese a todo es inevitable que estos pacientes acudan a los SUH, especialmente en situación de últimos días (SUD). En su mayoría es debido a la claudicación familiar, la familia es conocedora de la situación pero no lo acepta, no tienen los recursos necesarios para afrontar la situación o el apoyo psicológico es escaso. (19)

Además de la situación de últimos días, hay que contar con todas las situaciones de urgencias, que obligan al paciente acudir a dicho servicio. En ellas no se debe olvidar la importancia de la ética y sus principios en el cuidado: no maleficiencia, autonomía, beneficiencia y justicia. Estos cuatro principios son la base de nuestro código profesional y más en situaciones especiales como son las vividas en urgencias y sobre todo en los pacientes en CP.

Los SUH se encuentran formados por equipos heterogéneos de profesionales, procedentes de diversas culturas y de múltiples especialidades. Este dato sumado a las características, precisan del aprendizaje de técnicas de razonamiento basadas en el respeto a la autonomía, la proporcionalidad de las acciones y el acuerdo del entorno del paciente. (19)

Por ello a la llegada de un paciente paliativo al SUH, lo primero que se debe realizar es una valoración exhaustiva, para salvaguardar en la medida de lo posible estos principios. De esta manera se conoce la situación que se enfrenta de antemano y la nueva que acontece.

Se debe de tener en cuenta una serie de variables en toda la valoración: estado funcional, psicológico, calidad de vida hasta el momento, avance de la enfermedad, preferencias del paciente y cuidadores, reversibilidad de la situación y la mejoría o no de la calidad de vida si se aplica el tratamiento propuesto.

Ante la realización de la valoración se debe evitar incurrir en: (12)

• Tratar al enfermo terminal como recuperable.
• Evitar el encarcinamiento terapéutico.
• Pensar que no es posible hacer nada debido a que se trata de un paciente moribundo.
• Tratar como enfermo terminal a quien no lo sea.

De manera habitual en los SUH se intenta estabilizar a las personas y revertir la peligrosidad de las situaciones. En numerosas ocasiones se encuentran que muchos pacientes pertenecen a los programas de cuidados paliativos y llegan a los SU sabiendo que la muerte esta cercana.

Muchos de estos pacientes acaban falleciendo en el hospital, pero: ¿es urgencias un lugar adecuado para morir en el caso de pacientes en CP?. En diversos estudios se concluyen que los SU no están preparados para ofrecer una muerte digna, debido a sus características: escasez de espacios privados, múltiples técnicas invasivas y de diagnóstico innecesarias, acompañamiento familiar limitado, intimidad y variabilidad clínica. Por todo ello se llega a la conclusión que los SUH no son el lugar más idóneo para ofrecer una muerte digna a las personas que son beneficiarias de CP (20-22).

Conclusiones

En el intento de unificar criterios entre las diversas fuentes respecto a las situaciones urgentes/ emergentes que acontecen en los pacientes que se encuentran en los programas de CP, se han encontrado distinta s clasificaciones de las urgencias.

Cabe destacar que todas convergen en cuatro situaciones comunes:

1. Hemorragias
2. Crisis convulsivas
3. Hipercalcemia Tumoral
4. Síndrome de Compresión Medular

Dichas situaciones son susceptibles de trasladar al paciente a SUH. Además de las situación que suponen las urgencias objetivas descritas con anterioridad, también se debe considerar urgencias en cuidados paliativos la ansiedad y la claudicación familiar.

No obstante no solo acuden los pacientes con urgencias paliativas, sino los que se encuentran en SUD. Dichos pacientes son trasladados por los familiares sabiendo que el fin esta cercano. A pesar de los esfuerzos del sistema sanitario en educar en un muerte digna y hacer entender que se trata de un proceso vital, la sociedad sigue temiendo este momento.

Para ello existen los programas de CP, que atienden al paciente y sus familiares en todo el proceso, incluido el duelo. Aún así es inevitable que en situaciones muy estresantes para el entorno familiar el paciente acabe siendo trasladado al SU.

En la búsqueda realizada es evidente y destacable la ausencia de protocolos de actuación ante cuidados paliativos impartidos desde los SUH, cayendo en la variabilidad clínica, y en ocasiones en el encarcinamiento terapéutico.  Así se podría proponer una guía o protocolos que pudieran orientar la actitud a seguir por los profesionales.

Otro dato objetivable es que los servicios en CP han ido en aumento en los últimos años, aunque queda mucho por avanzar para conseguir que la población acepte la vida como un ciclo en el que hay diversas etapas y que una de ellas es el proceso de morir. Esta última etapa hay que transitarla de la manera mas autónoma y dignamente posible.

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