Ángela Almarcha Lanzarote.
Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología.
Resumen
Introducción: El parto es un proceso fisiológico y debe ser tratado desde una perspectiva humanizada. El presente trabajo pretende dar a conocer la situación actual de la humanización obstétrica en España.
Objetivo general: Analizar la situación sobre la humanización obstétrica en España. Objetivos específicos: Valorar los efectos de la aplicación del Plan de Parto y Nacimiento (PP) en España; Valorar la satisfacción percibida por las mujeres y sus parejas respecto a la atención durante el parto; Identificar la percepción de las matronas con respecto al modelo actual de cuidados durante el parto; Describir las interferencias en la humanización de la atención perinatal.
Metodología: Revisión bibliográfica sobre la humanización en la obstetricia española tomando como referencia 14 estudios consultados en: PubMed, Biblioteca Cochrane, Google Académico, Dialnet, Cuiden, Matronas Profesión, la web de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Federación de Asociaciones de Matronas Españolas (FAME) y el portal de varias universidades. La revisión fue llevada a cabo durante 4 meses.
Criterios de inclusión: Artículos que traten la humanización en la obstetricia española; antigüedad no superior a 10 años (salvo excepciones); relacionados con el papel de enfermería/matrona durante el parto. Criterios de exclusión: artículos que traten la humanización fuera del ámbito de la obstetricia y/o en el extranjero y artículos con acceso restringido.
Resultados: los PP parecen crear cierta frustración entre las mujeres que lo usan frente a las que no los usan; las pacientes valoran positivamente las nuevas tecnologías pero demandan un trato más amable; entre los principales factores que interfieren en la humanización obstétrica en nuestro país se encuentran la falta de personal, la falta de recursos en las instituciones y un desfase práctica-evidencia.
Conclusiones: Las mujeres siguen demandando un trato más afable siendo necesaria la formación de los profesionales en aspectos como la empatía, la comunicación y el respeto.
Palabras clave: “parto humanizado”, “humanización obstétrica” y “satisfacción materna”.
Abstract
Introduction: The childbirth is a physiological process and must be treated in the most humanizing manner. This study aims at showing the actual situation of humanization of obstetrics in Spain.
General focus: Analyzing the humanization of obstetrics situation in Spain. Specific focus: Assessing the effects of the application of the Labor and Birth Plan (Plan de Parto y Nacimiento, PP) in Spain; evaluating the women and their partners’ satisfaction regarding the medical care during birth; identifying the midwives perception concerning the current practice; describing the interferences in the humanization of perinatal care.
Methodology: Bibliographical review was accomplished along different available databases on the humanization in the Spanish obstetrics. A total of 14 studies were consulted in databases such us: PubMed, Cochrane Library, Google Scholar, Dialnet and Cuiden. The magazine Matronas Profesión (Midwives Profession) was also consulted. The literature was extracted from web pages including the World Health Organization (WHO), the Spanish Midwives Federation (FAME) and several University Portals (University of Barcelona and Murcia). The review was accomplished throughout 4 months.
Incorporation criteria: current articles about the humanization in Spanish obstetrics which are not more than 10 years old, articles related to the nursery/midwife role during the labor. Criteria of exclusion: articles that address the humanization out of the area of the obstetrics and/or abroad and articles with restricted access.
Results: The PP seems to create some frustration between women who use it versus those who do not; the patients value positively the new technologies but they demand more affectionate treatment; Among the main factors that interfere in the obstetric humanization are the lack of health personnel, the lack of resources in the institutions and a gap between practice and evidence. Conclusions: Women continue to claim a more compassionate care. A compulsory training of the health professionals in aspects such as empathy, communication and respect is demanded.
Key words: «humanizing labor», «obstetrics humanization» and «mother satisfaction».
INTRODUCCIÓN
El trato en el parto por parte de los distintos profesionales ha ido cambiando a lo largo del tiempo. Actualmente estamos intentando por medio de guías de práctica clínica (GPC), protocolos y la formación continuada aplicar un trato más humano en la asistencia al nacimiento. El aumento de la tecnología, junto con las mejoras en el nivel socioeconómico y sanitario han contribuido a mejorar los resultados perinatales, pero la atención obstétrica moderna somete a las mujeres a un enfoque de riesgo y una atención dominada por la tecnología, lo que ha supuesto una mayor medicalización e intervenciones, resultando en un aumento del índice de cesáreas que, al mismo tiempo, aumentan la morbi-mortalidad materno-neonatal (la tasa actual de cesáreas en España está alrededor del 25% (Imagen 1), aún cuando la OMS recomienda no sobrepasar el 15%)(1).
1: Tasa de cesáreas en España según CCAA. y años (Fuente: OMS)
Todo esto, ha planteado inquietudes tanto entre profesionales como entre las propias mujeres. Este enfoque crea insatisfacción en la mujer y su familia con respecto a la experiencia de su parto existiendo cuatro factores importantes: expectativas personales, cantidad de apoyo recibido, calidad de la relación enfermera-paciente y su participación en la toma de decisiones (2).
MÉTODO
Se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica navegando por las distintas bases de datos disponibles sobre la humanización en la obstetricia española tomando como referencia un total de 14 trabajos consultados en bases de datos como: PubMed, Biblioteca Cochrane, Google Académico, Dialnet y Cuiden. También se consultaron revistas como Matronas Profesión. La literatura gris fue extraída de páginas web como la OMS, La Federación de Asociaciones de Matronas Españolas (FAME) y el portal de varias universidades (Universidad de Barcelona y Murcia). La revisión fue llevada a cabo durante 4 meses (noviembre, diciembre, enero y febrero). Los criterios de inclusión y exclusión se recogen en la Tabla 1.
Se han utilizado los descriptores (DeCS): “humanización obstétrica”, “satisfacción materna”, “opinión matronas”, y sus correspondientes medical subject headings (MeSH): “Humanizing Delivery”. No se encontraron más términos MeSH.
Tabla1: Criterios de inclusión y exclusión (Fuente: elaboración propia)
RESULTADOS
Los resultados y la discusión se muestran en base a los objetivos específicos del trabajo:
Efectos del Plan de Parto y Nacimiento en España:
- El Plan de Parto y Nacimiento (PP) como herramienta para la humanización ayuda a los profesionales a comprender las necesidades, preferencias y deseos de las gestantes mediante cuidados basados en la mejor evidencia para una toma de decisiones compartidas (3). Fernández et al. (3) llevaron a cabo un estudio sobre el “empoderamiento” de la mujer durante el parto, relacionando éste con el uso del PP. Se partió de la hipótesis de que éste no influye en la satisfacción de las mujeres y se descartó, pues se concluyó que el PP sí influye en la satisfacción materna de forma que las mujeres empoderadas con el PP no se muestran más satisfechas.
Según Higuero et al. (4) coincide en que las madres que habían diseñado PP mostraron niveles más bajos de satisfacción, así como decepción y frustración, mientras que mujeres sin PP vieron cumplidas sus expectativas y se mostraron más satisfechas. Ambos grupos valoran positivamente la información sobre cambios posturales, lactancia materna (LM), el uso de la ducha y el acompañamiento.
Además, según una tesis doctoral de la Universidad de Murcia (5) el conocimiento de los PP en España por parte de los profesionales y las usuarias es muy escaso. A pesar de esto, los PP aumentan la calidad de la asistencia potenciando la autonomía de las mujeres y aumentando su satisfacción. El tipo de parto, las intervenciones y el respeto de la autonomía y decisiones influyen sobre la satisfacción. Las matronas del estudio conocen el PP pero no le encuentran utilidad y a penas son usados.
Satisfacción percibida por las mujeres y sus parejas:
La satisfacción durante el parto y nacimiento es la vivencia subjetiva que responde a las expectativas de la gestante y resultado entre la atención sanitaria recibida y el estado de salud al final del proceso. Así, se relaciona con el cumplimiento de las expectativas, la calidad de las relaciones con los cuidadores y la implicación en la toma de decisiones (3).
Uno de los artículos no cumplía el criterio de antigüedad por ser del año 1999 pero de especial interés: “El padre en la experiencia del parto: Valoración del acompañamiento a su pareja” (6). Se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo transversal sobre 46 padres a través de cuestionarios. Fue llevado a cabo en el Servicio Andaluz de Salud tras aplicarse la entonces novedosa política de abrir los paritorios a las parejas de las mujeres. Se arrojó que un alto porcentaje de padres acompaña a sus parejas por iniciativa propia, sintiéndose útiles por ello y reforzados en cuanto a afectividad con la pareja, Igualmente, mejora la percepción de la calidad de la asistencia y la experiencia vivida les reporta un alto grado de satisfacción.
Hasta hace pocas décadas la atención al nacimiento era asignada en exclusividad a la esfera femenina y la mayoría de veces se mantenía una actitud expectante y no intervencionista. Sin embargo, las mejoras socioeconómicas que se produjeron a lo largo del siglo XX, junto con los progresos en conocimientos y tecnología sanitaria, propiciaron el desarrollo de cuidados tecnificados (7). A través de grupos focales (GF), Goberna et al. (7) desarrolla un estudio cualitativo en el Instituto Catalán de Salud en 2006 sobre la influencia de las nuevas tecnologías en la calidad humana asistencial. En general, se observó una valoración positiva de la tecnología sanitaria por parte de la mayoría de mujeres, que dicen sentirse tranquilas y seguras, pero demandan una actitud más cariñosa. La principal dificultad en la consecución de una atención y trato individualizado la encuentran en la carga asistencial de las salas de partos, considerando un privilegio tener una matrona para ellas solas.
En 2007 en España se aprobó la Estrategia de Atención al Parto Normal del Sistema Nacional de Salud (EAPN), cuyo objetivo es potenciar la atención al parto, mejorando la calidad asistencial y manteniendo los niveles de seguridad actuales. Laviña (8) realiza un estudio descriptivo para dar a conocer la aplicación de prácticas recomendadas en la EAPN en los partos atendidos en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza (HUMS).
Las madres manifestaron un elevado grado de satisfacción con su parto (85,83%), junto a la percepción de tener un apoyo continuo de la matrona durante el parto y postparto (97%), lo que al mismo tiempo sugiere la alta calidad de los cuidados prestados por la matrona. Varios estudios coinciden en que los cuidados más valorados por las usuarias por parte de los profesionales son su apoyo continuo y favorecer el contacto inmediato con el recién nacido. En conclusión, este estudio se mostró satisfecho en cuanto a la aplicación de todas las recomendaciones de la EAPN, detectándose que pueden ser mejorables las prácticas de: Episiotomía, inicio precoz de LM, contacto piel con piel (CPP) y el acompañamiento por la persona elegida.
El parto humanizado no es simplemente sinónimo de parto natural, ni de parto vaginal o antitecnológio. Un parto puede precisar de intervención médica y sin embargo ello no debe implicar que el profesional sanitario deje de velar porque la gestante y su familia se sientan respetados, acompañados e informados. La evidencia científica constata los beneficios del acompañamiento continuo, especialmente en términos de satisfacción de la mujer (9, 10). También determina que la presencia de un acompañante durante las cesáreas no se relaciona con una mayor morbilidad materna o neonatal (11).
Sin embargo, la realidad es otra en España. Cada vez son más los hospitales que se apuntan a la “cesárea humanizada” donde la madre puede estar acompañada por alguien de su elección, realizar CPP con el recién nacido y/o iniciar de forma temprana la LM en quirófano. Aún así, es una práctica escasa en nuestro medio.
Según Cerdán [et al]. (12), la valoración percibida por las mujeres al ver a su acompañante entrar en el quirófano es altamente satisfactoria. Lo mismo pasa con los acompañantes al tener esa posibilidad. Este estudio desarrollado en L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona) lo demuestra. Las preguntas referidas a la valoración de la experiencia en general indican que para ambos grupos (mujeres y acompañantes) la experiencia ha sido sobresaliente y que su nivel de satisfacción se sitúa en niveles máximos (superiores a 9 en la encuesta). El conocimiento por parte de ambos grupos de la existencia de un profesional de referencia alcanza niveles intermedios.
Queda claro que las mujeres demandan partos menos intervencionistas pero, ¿qué podemos hacer para conseguirlo? Iglesias [et al]. (13) apuesta por la vía clínica (VC) llevando a cabo un estudio observacional descriptivo sobre 943 partos donde a un grupo de mujeres se les aplicó una VC y a otro grupo no (grupo control). Las VC pueden considerarse planes de atención basados en la evidencia que intentan reducir la variabilidad injustificada en la práctica y mejorar la calidad asistencial. Se redujo el número de cesáreas a un 18,8% en el período en el que se aplicó la VC, aumentó la tasa de partos eutócicos hasta un 70%, aumentaron los partos vaginales tras cesárea a un 58,7%, los partos espontáneos, se redujo el uso de epidural y las episiotomías en partos vaginales.
En lo referente a la calidad obstétrica percibida el 81,8% de las encuestadas contestaron que consideraban la atención muy buena. Algo a destacar fue el alto porcentaje de madres que contestaron con «muy buena» o «buena» a la pregunta sobre la atención recibida por matronas.
Percepción de las matronas con respecto al modelo actual de cuidados durante el parto:
Existen numerosos trabajos sobre la percepción y satisfacción de las mujeres con respecto al parto humanizado pero no tantos sobre qué opinan las matronas. Un estudio llevado a cabo en Baleares analiza la opinión de las matronas en cuanto al derecho de autonomía, el respeto a la intimidad, el trato y la adecuación de la práctica obstétrica durante el embarazo, el parto y el puerperio, en función de las recomendaciones de las estrategias y guías de práctica clínica del Ministerio de Sanidad (14). Se aplicó un cuestionario ad hoc a matronas de hospital y de atención primaria (AP), tras lo que un 43,8% estuvo de acuerdo en que el embarazo, parto y puerperio normales son atendidos como fisiológicos. El 50% expresaba un acuerdo importante en que la elevada carga asistencial dificulta que la atención sea personalizada, respetuosa y de calidad. Sólo el 5,8% expresó un desacuerdo importante en que el PP favorece que la mujer elija cómo desea ser atendida. Las matronas afirmaron que la intimidad se garantiza, aunque menos de la mitad consideraba que el número de profesionales en el parto era sólo el imprescindible. El 60,9% mostró un acuerdo importante en que se crea un clima de confianza y respeto. El 28,8% refería un importante grado de acuerdo en que se practican técnicas innecesarias y/o inadecuadas por miedo. En general, Llobera (14) considera que las matronas de Baleares opinan que la atención obstétrica es respetuosa y humanizada pero con un amplio margen de mejoras.
Otro de los pocos estudios que abordan la opinión de las matronas es el de Rengel (15) de 2008, que aunque nuevamente no cumple el criterio establecido de antigüedad resultaba difícil dejar a un lado dado la escasez de estudios sobre este objetivo en particular.
Se llevó a cabo sobre la plantilla de matronas del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga un estudio descriptivo transversal mixto mediante un cuestionario auto administrado validado por la OMS. Se obtuvieron respuestas muy heterogéneas, siendo el apartado “posición durante el parto” donde menos consenso parece haber entre las matronas. Sobre la alimentación, el 56% mantiene a dieta absoluta a las usuarias durante el parto, recomendación no apoyada por la OMS. Sobre el acompañamiento o apoyo emocional durante el parto la OMS no duda de sus grandes beneficios y el Hospital de Málaga tampoco, siendo éste una práctica habitual en partos no complicados. En lo que respecta a la rotura artificial de membranas, el 50 % opina que se hace para acelerar el parto o valorar el color del líquido amniótico. En cuanto a la episiotomía, hay un 43% que opina que se hace de rutina mientras que el 57% opina que se hace sólo a algunas mujeres.
Interferencias en la humanización de la atención perinatal:
Uno de los grandes problemas del sistema es el conflicto que surge para adaptarse a las nuevas prácticas o recomendaciones e incorporarlas a nuestro día a día.
Según Bretin (16), algunos de los factores que interfieren en la humanización del parto en Andalucía son:
- Barreras arquitectónicas (hospitales muy antiguos o no destinados a ese fin): puede complicar la implementación de nuevas prácticas que requieren aportar comodidad, tranquilidad e intimidad a las nuevas madres y sus acompañantes (mujeres dilatando en salas comunes y compartiendo habitaciones no reciben ni perciben atención personalizada) (16, 17).
- Falta de personal (sobre todo en AP): La falta de matronas en AP es importante, resultando en su sustitución por enfermeras no especializadas (16).
- El peso de la jerarquía y el poder del médico sobre pacientes y demás profesionales. Por ejemplo, la matrona, a la que en numerosos estudios se le reconoce esa estrecha relación con el parto de baja intervención y con mujeres más satisfechas. De hecho, es el propio gobierno el que insta en la GPC a que los partos de bajo riesgo sean atendidos exclusivamente por matronas (18). También se ha demostrado que en los partos en los que interviene solo una matrona hay tasas inferiores de cesáreas (Rengel) (15) y aumentan los partos vaginales, incluso después de una cesárea (14).
Otros factores con los que coinciden varios autores son:
- La gran variabilidad en la práctica clínica (Rengel) (15).
- El elevado intervencionismo: Laviña (8) concluye que los principales factores que impiden el cumplimiento de las recomendaciones de la EAPN son los nacimientos en quirófano (cesáreas) o instrumentados, que dificultan ciertas prácticas.
- La dificultad o temor de los profesionales hacia nuevas formas de hacer las cosas: según Arnau (17) algunos obstetras se muestran cohibidos a la hora de realizar nuevas prácticas ya sea por sentirse observados por el resto de compañeros o por cuestionar la evidencia científica de determinados procedimientos (pinzamiento tardío de cordón).
- La formación de los profesionales, aún deficiente en empatía y habilidades de comunicación: como describió Fernández (et al) (3) se demuestra que el fomento de competencias ético-actitudinales tendría un mayor impacto en la satisfacción y cumplimiento de las expectativas de las usuarias. Coincide Biurrun(19) en que es necesario profundizar en la formación ética y comunicativa de los profesionales para actuar como expertos consejeros, al mismo tiempo que respetan la autonomía de las mujeres en la toma de decisiones y avanzar hacia una toma de decisiones compartida, de acuerdo con la EAPN.
- Las nuevas tecnologías hacen que el control del parto sea externo a la mujer cuando “humanización” lleva inherente que la mujer sea el eje central de la atención.
- La institucionalización del parto: es fundamental que se intervenga en la cultura institucional de los servicios sanitarios (7).
- Desfase práctica-evidencia: necesitamos basar nuestras prácticas en la evidencia y utilizar competencias ético-actitudinales para respetar la autonomía de la mujer en la toma de decisiones y situarla en el centro de la asistencia (20).
DISCUSIÓN
La humanización en los cuidados obstétricos ha ido mejorando con la adopción de programas de parto humanizado en los distintos servicios de salud españoles. Sin embargo, es necesario la formación de los profesionales en empatía, comunicación y respeto para brindar cuidados humanizados también en situaciones que se desvían de la normalidad (cesáreas, instrumentales, abortos, etc).
Las mujeres siguen demandando un trato más individualizado, para lo cual es preciso aumentar el número de profesionales en plantilla y que la alta carga asistencial no sea un obstáculo. Además, los estudios reflejan que la matrona es un profesional bien valorado y el indicado para atender partos normales o de bajo riesgo.
Es necesario empoderar a las mujeres para que sean protagonistas de su proceso de embarazo y parto y participen de manera activa en él. Para ello es necesario enfocar de diferente manera el uso el PP para que no resulte en baja satisfacción, decepción y frustración.
Por lo general, las matronas están satisfechas con la atención aplicada pero con un amplio margen de mejora.
Es necesario que las instituciones se impliquen realizando los cambios en la infraestructura, recursos materiales y humanos y, así, poder brindar esos merecidos cuidados a nuestras mujeres, familias y recién nacidos.
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Tras la realización de la búsqueda bibliográfica se obtuvieron un total de 256 documentos con los que se realizó una lectura preliminar del título y del resumen, comprobando que se ajustaban a los criterios establecidos y a los objetivos del trabajo y tras lo cual se acabaron seleccionando un total de 14 estudios.
