Plan de cuidados estandarizados postquirúrgicos en pacientes con gangrena de Fournier en las UCI

Pilar Atiénzar Atiénzar.

Resumen
La gangrena de Fournier es una infección polimicrobiana, severa, rápidamente progresiva y necrotizante de piel y partes blandas con foco anorrectal y genitourinario. La enfermedad tiene una mayor incidencia en los hombres y los factores de riesgo para su desarrollo incluyen: diabetes, VIH, alcoholismo y otros estados inmunes comprometidos.

Además, el aumento de la edad y la prevalencia de diabetes en la población, plantea la necesidad de una mayor conciencia clínica de la gangrena de Fournier con énfasis en el cuidado de enfermería.

El objetivo de esta revisión es resaltar el conocimiento sobre la gangrena de Fournier y en particular los diversos cuidados posquirúrgicos de enfermería en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

Palabras clave: gangrena de Fournier, fascitis necrotizante y Unidad de Cuidados Intensivos.

Abstract

Fournier’s gangrene is a severe, rapidly progressive and necrotizing polymicrobial infection of the skin and soft tissues with anorectal and genitourinary focus. The disease has a higher incidence in males and risk factors for development include: diabetes, HIV, alcoholism and other immune-compromised states.

In addition, the increasing age and prevalence of diabetes in the population, begs the need for increased clinical awareness of Fournier’s gangrene with emphasis on nursing care.

This review aims to focus the knowledge about Fournier’s gangrene, in particular the different postsurgical nursing cares in the Intensive Care Units (ICU).

Keywords: Fournier’s gangrene, necrotizing fasciitis and Intensive Care Units.

Justificación
Con este trabajo se pretende conocer el marco teórico de la gangrena de Fournier y de forma más específica, proporcionar los criterios de incursión y un plan estandarizado de cuidados postquirúrgicos en las UCI. Todo ello enfocado en una guía principalmente dirigida al personal de enfermería.

Dicha información ayudará a brindar una rápida y mejor atención, proporcionar mayores conocimientos al personal de enfermería y así poder desempeñar un papel fundamental en el correcto manejo de estos cuidados.

Objetivos

Objetivo General

Conocer el marco teórico de la gangrena de Fournier.

Objetivos específicos

• Identificar los criterios generales de ingreso en las UCI en pacientes con gangrena de Fournier.
• Dotas a los Diplomados/Graduados en enfermería de un plan de cuidados estandarizados posquirúrgicos sobre el correcto manejo de la gangrena de Fournier en las UCI.

Metodología

Tipo de estudio

Se trata de una revisión bibliográfica de la documentación existente centrado en el paciente con gangrena de Fournier en las UCI.

Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión

• Estudios de acceso gratuito y texto completo.
• Publicaciones en lengua española e inglesa.
• Periodo de tiempo de publicación a diez años.
• Estudios fuera del rango de diez años, pero que por su relevancia sea necesario incluirlos.

Criterios de exclusión

• Estudios de acceso no gratuito.
• Publicaciones en otro idioma que no sea español o inglés.
• Periodo de tiempo anterior al año 2009.

Fuentes de búsqueda de documentos

Las fuentes de información que se han utilizado para la elaboración del trabajo han sido:

• Bases de datos: PubMed, Elsevier, Dialnet, Cuiden y SCIELO.
• Base de datos de revisiones sistemáticas: Cochrane Library Plus (C.L.P) http://www.bibliotecacochrane.com/ y Joanna Briggs Institute (J.B.I) http://joannabriggs.org/.
• Guías de prácticas clínicas: Biblioteca de Guías de Prácticas Clínicas del Sistema Nacional de Salud (S.N.S) http://portal.guiasalud.es y Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO).
• Revistas científicas: Enfermería Global (E.G), Seminarios de la Fundación Española de Reumatología, Asociación Española de Enfermería en Urología, Asociación Española de Pediatría, Urología Colombiana, Científica Ciencias Médicas, Mexicana de Urología, Cirugía Española, Enfermería Universitaria, Chilena de Cirugía, Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana y Archivo Italiano di Urología e Andrología.
• Otras fuentes: tesis universitarias, archivos científicos, revisiones, protocolos y manuales de Universidades.

Descriptores utilizados en la base de datos y artículos seleccionados

Las palabras claves o términos del Medical Subject Headings (MESH) utilizados para la búsqueda bibliográfica (diferenciando los buscados en español y en inglés) han sido:

• Español: Gangrena Fournier, Fascitis necrotizante y UCI.
• Inglés: Fournier gangrene, Necrotizing fasciitis and Intensive Care Unit.

Las bibliografías seleccionadas han sido 22 según los criterios de inclusión y exclusión establecidos, e incorporaciones específicas durante la realización del trabajo. De estas 22 bibliografías, 17 son de lengua española y 5 de lengua inglesa.

Recursos utilizados

Las estrategias de búsqueda empleadas están fundadas en los objetivos propuestos del trabajo. De estos objetivos, se ha obtenido una serie de palabras claves para poder buscar, de forma clara y concisa. Además, se han incorporado durante la realización del trabajo búsquedas específicas como los criterios de incursión de las UCI y el proceso de atención de enfermería (PAE) por falta de información en los documentos elegidos inicialmente.

ResultadosLa gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante progresiva y potencialmente mortal, de origen poli microbiano que afecta a la zona genital, perineo y pared abdominal (1-4).

Antecedentes

La enfermedad fue descrita por primera vez por Baurienne en 1764 como una enfermedad idiopática, fatal y necrotizante. Sin embargo, no fue hasta el año 1883 donde se dio el nombre de gangrena de Fournier gracias al científico francés Alfred Jean Fournier [Imagen 1]. Describió detalladamente la infección necrotizante, de presentación súbita con progresión rápida a la gangrena y ausencia de una causa identificable (1), (2), (5).

Epidemiología y etiología

En la actualidad tiende a afectar a ambos sexos de todas las edades, con predominio por el sexo masculino (hombre: mujer, 10:1), y en mayores de 50 años (2), (5), (6). Es una enfermedad rara con apenas el 0,02% de los ingresos hospitalarios y una incidencia estimada de 1,6 casos por cada 100.000 hombres, aunque damos importancia a esta afección por el aumento de la incidencia a consecuencia del envejecimiento de la población y una mayor prevalencia de diabetes (4), (6).

J.A. Fournier describió la causa como un proceso idiopático; sin embargo, en la actualidad la gangrena de Fournier en más del 90% de los casos se identifica una causa desencadenante [Esquema 1] (6).

Etiología de la gangrena de Fournier (7)

Factores predisponentes

Factores predisponentes de la gangrena de Fournier (6-8)

Manifestaciones clínicas

Comienzan aproximadamente una semana después de iniciar el evento, las siguientes 24 a 48 horas se acompañan de eritema y decoloración púrpura. La infección se caracteriza porque aparece en la zona perineal y se extiende rápidamente hacia la zona genital, perineal y perianal (4). Se caracteriza por la presencia de: molestia, hipersensibilidad local, fiebre, crepitación, eritema, endurecimiento de la zona afectada, áreas que progresan a equimosis y necrosis, acompañado de drenaje de material purulento y gangrena de genitales, anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, hiperglucemia, leucocitosis y en algunas ocasiones shock séptico (2), (7), (8).

Diagnóstico

Es inicialmente clínico, con la anamnesis y la exploración física, cuya confirmación se obtiene mediante el cultivo y el análisis histológico de los tejidos blandos afectados. Las pruebas complementarias son de gran ayuda, tanto las de laboratorio como las radiológicas (7), (9).

Tratamiento y actuación sobre las posibles vías de atención

El tratamiento comprende medidas de soporte hemodinámico urgente, terapia con antibióticos de amplio espectro y el desbridamiento quirúrgico; junto a otras medidas terapéuticas. El objetivo del tratamiento es reducir la toxicidad sistémica de la progresión de la infección y eliminar los microorganismos causantes (2), (6-10), (13-16).

Posibles vías de atención para la gangrena de Fournier (6)

Pronóstico

La mortalidad de la gangrena de Fournier es elevada entre 20-43% (Tomada de Katz, et al). Las cifras dependerán del estado previo del paciente, la demora de la intervención quirúrgica y del tratamiento antibiótico; siendo relevante en la mortalidad la sepsis. Además, su aumento estará también favorecido por los factores predisponentes (6), (8), (11), (12).

Criterios de ingreso en las UCI

El ingreso en las UCI de los pacientes con gangrena de Fournier es primordial, por su estado de sepsis con fallo multiorgánico. Es fundamental el monitoreo hemodinámico, soporte respiratorio y/o cuidado intensivo de enfermería.

Las medidas de reanimación y soporte nutricional, ya sea enteral o parenteral, son necesarias en estos pacientes sépticos, con importante patología de base y sometidos a cruentas intervenciones quirúrgicas (7), (18).

Plan de cuidados estandarizados posquirúrgicos de la Gangrena de Fournier en las UCI

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD

Diagnósticos NANDA: riesgo de infección (00004).

NOC: curación de la herida por segunda intención y estado inmune.

NIC:

Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas:

• Controlar las características de la herida.
• Limpiar herida y aplicar antisépticos adecuados.
• Cambio de apósito según exudado y drenaje.
• Registro de cambios, localización, tamaño y apariencia de la herida.
• Ingesta de líquidos (si está indicado).
• Colocación de mecanismos de alivio de presión.

Control y prevención de infecciones.

Diagnósticos NANDA: riesgo de sangrado (002016). Protección ineficaz (00043).

NOC: seguridad de la lesión y coagulación sanguínea.

NIC:

Prevención de hemorragias:

• Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente.
• Vigilar de cerca por si se producen hemorragias.
• Controlar signos vitales ortostáticos.
• Realizar estudios de coagulación.
• Administrar medicamentos.

Diagnósticos NANDA: riesgo de caídas (00155).

NOC: conducta de prevención de caídas.

NIC:

• Identificar las conductas y los factores que afectan al riesgo de caídas.
• Utilizar las barandillas laterales adecuadas.
• Disponer dispositivos de adaptación y de protección para limitar movilidad

PATRÓN 2: NUTRICIÓN

Diagnósticos NANDA: riesgo de desequilibrio electrolítico (000195).

NOC: hidratación.

NIC:  manejo y monitorización de líquidos/electrolitos.

Diagnósticos NANDA: riesgo de desequilibrio nutricional por defecto (00002).

NOC: estado nutricional y función gastrointestinal.

NIC: manejo y terapia nutricional. Control de infecciones.

Diagnósticos NANDA: deterioro de la integridad cutánea (00046).

NOC:

• Estado nutricional.
• Integridad tisular.
• Curación de la herida.

NIC:

Administración de medicación.

Cuidados de las heridas y perineales:

• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Medir el lecho de la herida, si procede.
• Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
• Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
• Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.
• Mantener al paciente en posición cómoda.
• Aplicar compresas para absorber el drenaje, según se precise.

Vigilancia de la piel.

Diagnósticos NANDA: riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005).

NOC: termorregulación.

NIC: regulación de la temperatura. Monitorización de los signos vitales.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

Diagnósticos NANDA: riesgo de estreñimiento (00015).

NOC: eliminación intestinal.

NIC: manejo del estreñimiento/impactación.

Diagnósticos NANDA: deterioro de la eliminación urinaria (00016).

NOC: eliminación urinaria.

NIC: sondaje vesical y cuidados.

PATRÓN4: ACTIVIDAD-EJERCICIO

Diagnósticos NANDA: deterioro de la movilidad en la cama (00091).

NOC: consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

NIC:

• Utilizar colchón terapéutico.
• No utilizar ropa áspera.
• Cama limpia, seca libre de arrugas.
• Utilizar base de apoyo para los pies.
• Vigilar estado de la piel.
• Enseñar ejercicios en la cama y facilitar cambios de peso corporal.

Diagnósticos NANDA: déficit autocuidado, baño/higiene (00108).

NOC: cuidados personales: baño e higiene.

NIC:

• Proporcionar los objetos personales y de aseo.
• Realizar el baño con agua a una temperatura agradable.
• Ayudar con el cuidado perianal, si es necesario.
• Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
• Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.

PATRÓN 5: SUEÑO

Diagnósticos NANDA: deterioro del patrón de sueño (00095).

NOC: descanso y sueño.

NIC:

• Comprobar el esquema de sueño del paciente y las circunstancias físicas por las que no duerme o psicológicas.
• Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
• Ayudar a eliminar el estrés.
• Ajustar la administración de las medicaciones fuera del horario nocturno.

PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTUAL

Diagnósticos NANDA: Dolor agudo (00132).

NOC: nivel del dolor y control del dolor.

NIC: monitorización de los signos vitales. Manejo del dolor.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

Diagnósticos NANDA: ansiedad (00146). Temor (00148).

NOC:

• Aceptación estado de salud.
• Control de la ansiedad.
• Control del miedo.

NIC: disminución de la ansiedad. Enseñanza procedimiento/tratamiento. Aumentar el afrontamiento.

Diagnósticos NANDA: trastorno de la imagen corporal (00118).

NOC: imagen corporal.

NIC: potenciación de la imagen corporal.

Bibliografía

• García Martínez M.J, Ramos Suárez J.M, Romero Mora O, Blanco Saborido M, Avilés Garrido O. «Cuidados enfermeros en la gangrena de Fournier, todo un reto». Enfuro. 2009; 111: 11-15. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3066082.
• Sedano-Basilio J.E, Cornejo-Dávila V, Trujillo-Ortiz L, Cantellano-Orozco M, Fernández-Noyola G, Martínez-Arroyo C, Morales-Montor J.G, Pacheco-Gahbler C. Experiencia y revisión de la literatura en el manejo de gangrena de Fournier en una institución, 2008-2015. Rev. Mex Urol. 2016;76(1):29-35. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-mexicana-urologia-302-articulo-experiencia-revision-literatura-el-manejo-S2007408515001640.
• Chávez Zenteno R, Cutipa Aquino N.A, Lafuente Zapata F.M, Manya Tacusi L.K, Lara Torrico A. Impacto de la enfermedad de Fournier en pacientes del Hospital Clínico Viedma durante enero del 2008 a marzo del 2013. Rev. Científica Ciencia Médica. 2013; (16): 17-19. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4477612.
• Erazo Coello A, Carolina Carrasco J, Darío Gonzales O, Figueroa Turcios L, Domínguez Durón J, Argüello Mejía D, Molina Cruz J.J, et al. Patologías Asociadas al Desarrollo de Gangrena de Fournier: Serie de Nueve Casos. Archivos de medicina. 2017;13(4). Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6278812.
• Sergey A. Chernyadyev Marina A. Ufimtseva Irina F. Vishnevskaya Yuri M. Bochkarev Alexey A. Ushakov Tatiana A. Beresneva Farid V. Galimzyanov Valery V. Khodakov. Fournier’s Gangrene: Literature Review and Clinical Cases.Urol Int 2018;101:91–97. Disponible en: https://www.karger.com/Article/FullText/490108.
• Singh A, Ahmed K, Aydin A, Khan MS, Dasgupta P. Fournier’s gangrene. A clinical review. Arch Ital Urol Androl. 2016 Oct 5;88(3):157-164. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27711086.
• Rodríguez Hermosa J.I, Codina Cazador A, García Oria M.J, Pont Vallés J, Rodríguez Higueras M.I, Codina Barreras A, Roig García J, et al. Gangrena de Fournier. Cir Esp 2001; 69: 128-135.
• Rodrigo Azolas M. Factores de riesgo para mortalidad en gangrena de Fournier. Rev. Chilena de Cirugía. Vol. 63 – N.º 3, junio 2011; pág. 270-275. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071840262011000300006
• Parra Caballero P, Pérez Esteban S, Patiño Ruiz M.E, Castañeda Sanz S, García Vadillo J.A. Actualización en fascitis necrotizante. Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(2):41-48.
• Mondragón-Gómez S y Jiménez-Utrillab J. Proceso de atención de Enfermería a pacientes con gangrena de Fournier. Enfermería Universitaria 2013;10(2):58-66. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-universitaria-400-articulo-proceso-atencion-enfermeria-pacientes-con-S1665706313726307.
• Lisseth Camargo y García-Perdomo H.A. Gangrena de Fournier: revisión de factores determinantes de mortalidad. Rev. Chil Cir. 2016;68(3):273—277. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-chilena-cirugia-266-articulo-gangrena-fournier-revision-factores-determinantes-S0379389316000181.
• Gutiérrez-Ochoa J, Castillo-de Lira H.H, Velázquez-Macías R.F, Landa-Soler M, Robles-Scott M.A. Utilidad del índice de gravedad en la Gangrena de Fournier. Estudio comparativo. Rev. Mex Urol 2010;70(1):27-30. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-mexicana-urologia-302-articulo-utilidad-del-indice-gravedad-gangrena-X2007408510498833.
• Milanese 1, Quaresima L, Dellabella M, Scalise A, Di Benedetto GM, Muzzonigro G, Minardi D. A conservative approach to perineal Fournier’s gangrene. Arch Ital Urol Androl. 2015 Mar 31;87(1):28-32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25847893.
• Ramírez-Pérez E.A, Achell-Nava L, López-Maguey R, Trujillo-Ortíz Luis. Utilización de hidrocirugía con Versajet®, sistema VACTM y reconstrucción perineal temprana para el manejo de gangrena de Fournier. Rev. Mex Urol 2013;73(1):37-42. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-mexicana-urologia-302-pdf-X2007408513929183.
• Larsson J.C, Pires R, Fioravanti A, Beolchi M, Gradel J, Oliveira M. Abordaje quirúrgico combinado como alternativa mínimamente invasiva en el tratamiento de la Gangrena de Fournier. Cir. Plást. Iberolatinoam. 2017; 43: 87-96. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922017000100012.
• N. Mallikarjuna, Abhishek Vijayakumar, Vijayraj S. Patil, and B. S. Shivswamy. ISRN Surgery 2012. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3518952/
• Cuidados de Enfermería al Paciente Crítico, Edition: 1ª Edición, Chapter: 2, Publisher: Universidad de Almería, Editors: José Granero-Molina, Cayetano Fernández-Sola, Francisco Javier Lao Barón, pp.19-24. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/285536887_Ingreso_valoracion_registros_y_alta_del_paciente_critico
• Tisné Brousse L. Protocolo criterios de ingreso y egreso de pacientes. unidad de cuidados intensivos del adulto. HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE 2013. Disponible en: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:p0YiKmMaQEkJ:200.72.129.100/calidad/archivo1/Criterios%2520UTI%2520Adulto%2520-%2520GCL%25201.5_v.2.pdf+&cd=2&hl=es&ct=clnk&gl=es
• Rojas, JG, Pastor Durango, P. Aplicación del proceso de atención de enfermería en cuidados intensivos. Investigación y Educación en Enfermería [Internet]. 2010;28(3):323-335. Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=105215721003
• Hernánder Juárez E. Plan de cuidados de Enfermería en un paciente con gangrena de Fournier. Rev. Reduca (Serie Trabajos Adaptación al Grado). 2012; 4 (2): 32-75. Disponible en: http://revistareduca.es/index.php/reduca-enfermeria/article/view/933/949
• The care of a patient with Fournier’s gangrene. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2015;21(1):71-74. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25779717
• Álvarez Suarez JL, del Castillo Arévalo F, Fernández Fidalgo D, Muñoz Meléndez M. Manual de Valoración de Patrones Funcionales. Servicio de Salud del principado de Asturias. 2010. Disponible en: http://www.docvadis.es/aulasalud/document/aulasalud/patrones_funcionales/fr/metadata/files/0/file/patrones_funcionales_mgordon.pdf