The behavioral pain scale in nursing care in adult intensive care units

Autora:

Resumen

Introducción:

Algunos pacientes hospitalizados en los Servicios de Medicina Intensiva no pueden manifestar su dolor debido a la intubación o sedación, lo que resalta la importancia de identificarlo mediante indicadores conductuales.

Objetivo:

Analizar la evidencia científica para promover el conocimiento de la Escala de Dolor Conductual (BPS) para la detección y evaluación del dolor en pacientes críticos basándose en indicadores conductuales.

Revisión bibliográfica:

Se realiza una revisión sistemática de la literatura en las principales bases de datos: PubMed y Dialnet de los últimos 10 años. Del mismo modo, se consultan artículos vinculados a las búsquedas bibliográficas realizadas mediante la técnica de muestreo de nieve. Finalmente, se complementa la búsqueda con Google Académico. Las palabras clave se han combinado con los operadores booleanos AND y NOT. Se incluyen 22 artículos.

Desarrollo:

La Escala BPS se diseñó para evaluar el dolor en pacientes con ventilación mecánica invasiva, mediante 3 ítems: expresiones faciales, movimiento de las extremidades y adaptación a la ventilación. Los resultados mostraron la excelente capacidad de la BPS para detectar cambios en la situación clínica y reconocer procedimientos dolorosos.

Conclusión:

La Escala de Dolor Conductual es válida y fiable para la evaluación del dolor en pacientes hospitalizados en unidades críticas que no pueden comunicarse. Es esencial que las enfermeras de estas unidades tengan experiencia valorando expresiones faciales dolorosas para su utilidad en la práctica clínica.

Palabras clave:

Escala de Dolor Conductual, Dolor, Cuidado Crítico, Enfermería, Unidad de Cuidados Intensivos, Niños, Neonatos, UCI Pediátrica, UCI Neonatal.

Abstract

Introduction:

Some patients hospitalized in Intensive Care Units are unable to express their pain due to intubation or sedation, highlighting the importance of identifying it through behavioral indicators.

Aim:

To analyze scientific evidence to promote the knowledge of the Behavioral Pain Scale (BPS) for detecting and assessing pain in critically ill patients based on behavioral indicators.

Literature review:

A systematic review of the literature is carried out in the main databases: PubMed and Dialnet for the last 10 years. Articles linked to bibliographic searches carried out using the snow sampling technique are consulted. The search is complemented with Google Scholar. The keywords have been combined with the boolean operators AND and NOT. 22 items are included.

Development:

The BPS Scale was designed to assess pain in patients with invasive mechanical ventilation, using 3 items: facial expressions, limb movement, and adaptation to ventilation. The results demonstrated the excellent ability of the BPS to detect changes in clinical status and recognize painful procedures.

Conclusion:

The Behavioral Pain Scale is valid and reliable for assessing pain in hospitalized patients in critical care units who cannot communicate. It is essential for nurses in these units to have experience in assessing painful facial expressions for its usefulness in clinical practice.

Keywords:

Behavioral Pain Scale, Pain, Critical Care, Nursing, Intensive Care Unit, Children, Neonatal, Pediatric ICU, Neonatal ICU.

Introducción

Dolor

El Subcomité de Taxonomía de la International Association for the Study of Pain (IASP), liderado por J. Bonica en 1978, formuló una definición de dolor que se ha convertido en un referente mundialmente aceptado en la comunidad científica y sanitaria, respaldado incluso por la OMS (1).

La definición debía ser aplicable tanto al dolor agudo como al crónico, abarcando todas las condiciones de dolor independientemente de su causa. Hubo discusiones sobre la claridad y la inclusión de ciertas frases en la definición, lo que llevó a revisiones y refinamientos del lenguaje. Estas deliberaciones reflejan la importancia y la complejidad de definir el dolor, un tema crucial para la investigación y la práctica clínica en el campo del dolor (2).

El dolor es una experiencia subjetiva que se ve influenciada por una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales (3).Fisiológicamente, el dolor es un mecanismo de protección o alarma que se activa cuando el tejido sufre algún daño. La transmisión del dolor involucra a varias neuronas y sistemas en el cuerpo, y su percepción está influenciada por diversos factores como genes, creencias y experiencias previas. Se definen tres dimensiones del dolor: sensorial-discriminativa, afectiva-motivacional y cognitiva. El proceso de percepción del dolor comienza con la identificación de un estímulo nociceptivo externo, seguido de una respuesta emocional y cognitiva que interpreta la experiencia dolorosa (4).

Escalas

Indicadores conductuales

Se han identificado varios indicadores del dolor, como la expresión facial, los movimientos o posturas antialgicas, y el tono muscular. Estudios han mostrado una correlación positiva entre la Escala Visual Analógica y la expresión facial. Además, se han desarrollado escalas conductuales específicas para evaluar el dolor en pacientes críticos, como la Escala BPS de Payen et al., que evalúa la expresión facial, movilidad y conducta de las extremidades superiores, y la presencia de lucha contra el ventilador (5)[Tabla 1].

Graduación del dolor:

Tabla 1. Behavioral Pain Scale (BPS).

Fuente: Elaboración propia.

Justificación

El manejo adecuado del dolor es un derecho fundamental para los pacientes, pero al ser subjetivo, varía entre individuos. Algunos pacientes, como los hospitalizados en Servicios de Medicina Intensiva, no pueden comunicar su dolor debido a la intubación o sedación. Esto dificulta la medición del dolor, lo que resalta la necesidad de usar indicadores conductuales. A pesar de los avances en herramientas de evaluación, los pacientes no comunicativos han recibido menos atención en la investigación sobre el dolor. Las expresiones faciales relacionadas con el dolor aún requieren más análisis, lo cual es crucial para mejorar las escalas de valoración y el tratamiento del dolor.

Objetivos

Los objetivos que se quieren alcanzar son:

Objetivos generales

• Analizar la evidencia científica para promover el conocimiento de la Escala de Dolor Conductual (BPS) para la detección y evaluación del dolor en pacientes críticos basándose en indicadores conductuales.

Objetivos específicos

• Identificar las necesidades del paciente para favorecer un manejo adecuado del dolor.
• Determinar la escala necesaria para el correcto manejo del dolor.
• Analizar e indicar la relación de la escala de dolor conductual y el manejo del dolor.
• Evaluar la fiabilidad interobservador en la valoración de conductas dolorosas con la Behavioral Pain Scale (BPS).
• Reflexionar sobre los resultados encontrados en la revisión bibliográfica disponible para entender la existente relación entre el manejo del dolor y una mayor atención de calidad y de bienestar en el paciente adulto en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Metodología

Se realizó una revisión sistemática de la literatura en las principales bases de datos: PubMed y Dialnet. Conjuntamente, se analizan artículos vinculados a la técnica de muestreo de nieve y se complementa la búsqueda con Google Académico.

Se aplicó a la búsqueda de la literatura un límite temporal de diez años, comprendidos desde el 2014 hasta la actualidad. De la misma manera se estableció como límites el idioma (español e inglés), y la edad (adultos mayores de 18 años).

Para realizar las búsquedas, se emplearon los operadores booleanos AND y NOT. Las palabras claves empleadas con términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) son: Escala de Dolor Conductual, Dolor, Cuidado Crítico, Enfermería, Unidad de Cuidados Intensivos, Niños, Neonatos, UCI Pediátrica y UCI Neonatal. Mientras que los términos MeSH (Medical Science Headline) son: Behavioral Pain Scale, Pain, Critical Care, Nursing, Intensive Care Unit, Children, Neonatal, Pediatric ICU y Neonatal ICU.

Seguidamente, tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión el número de la selección se vio reducido a 29 artículos potencialmente relevantes. Posteriormente, se descartan los artículos duplicados siendo 22 los artículos definitivos que responden de una forma más precisa a los objetivos planteados para el desarrollo del trabajo.

Desarrollo

Los profesionales de la salud deben adoptar un enfoque integral, holístico y colaborativo para abordar el dolor, considerando la totalidad de la persona y todos los aspectos que influyen en su experiencia, lo que incluye garantizar un manejo efectivo del dolor y una atención personalizada que se ajuste tanto a su condición médica como a sus circunstancias individuales (4).

Detectar, manejar y evaluar el dolor en pacientes críticos es un desafío, dado que muchos no pueden comunicarse. Es esencial realizar una valoración precisa del dolor guiada por protocolos para prevenir complicaciones y optimizar el tratamiento (4).

El dolor es común en pacientes críticos, afectando al 40-77% de ellos debido a la enfermedad, procedimientos médicos o complicaciones. Puede tener efectos graves en la recuperación, aumentando el estrés y prolongando la estancia en UCI. Muchos pacientes críticamente enfermos se someten a procedimientos de succión endotraqueal y extracción de tubos torácicos (6). Otros factores estresantes incluyen la inmovilidad y la pérdida de control, aumentando el riesgo de síndrome confusional agudo (4)[Figura 1].

El estudio Europain ha identificado varios factores de riesgo para una mayor intensidad del dolor durante los procedimientos, destacando la necesidad de priorizar la evaluación del dolor en reposo y fomentar el uso de herramientas adecuadas (7).

La gravedad del dolor durante los procedimientos dolorosos fue más evidente en los pacientes que estuvieron hospitalizados más tiempo en la UCI, lo que puede explicarse por el efecto acumulativo de estímulos negativos junto con la duración de la estancia en la sala, que pueden afectar la experiencia del dolor (8).Tal vez de manera similar (la cantidad de estímulos y actividad a los que los pacientes están expuestos durante las horas diurnas), los signos más claros de dolor al final del día podrían explicarse en comparación con el momento antes del mediodía (9).

Las escalas de dolor conductual no permiten evaluar las sensaciones de dolor en pacientes que no pueden manifestarlo de ninguna manera visible, por ejemplo, en pacientes con parálisis de extremidades o lesiones craneofaciales. Se debe suponer que también experimentan dolor durante actividades de enfermería, diagnóstico y tratamiento (aunque confirmar esto requeriría el uso de otros métodos, como la pupilometría), por lo que se deben implementar métodos efectivos para minimizar el dolor (10).

A pesar de los avances en el conocimiento progresivo sobre los mecanismos fisiopatológicos del dolor y la disponibilidad de fármacos efectivos, sigue siendo subdetectado y tratado de manera inadecuada en la mayoría de los casos hospitalarios, con una incidencia reportada entre el 50% y el 90% de los pacientes. Esta incidencia persiste en los SMI, con tasas reportadas entre el 50% y el 65% (5).

Los pacientes críticamente enfermos en la UCI experimentan dolor y malestar con frecuencia, con más del 30% experimentando dolor en reposo y más del 50% durante los procedimientos comunes (7). Por lo tanto, es vital contar con indicadores observables de comportamiento y fisiológicos para una evaluación precisa del dolor (11).

Sorprendentemente, un porcentaje significativo, hasta un 15%, refiere haber experimentado dolor intenso durante más del 50% de su permanencia en el SMI. La amplia gama de procedimientos médicos invasivos y no invasivos, junto con la propia patología subyacente que motiva el ingreso del paciente, contribuyen a la experiencia dolorosa en este entorno clínico. Aparte de las implicaciones directas en la calidad de vida del paciente, puede tener múltiples orígenes y desencadenar respuestas fisiológicas adversas, como respuestas psicológicas negativas, desequilibrios hemodinámicos, metabólicos y neuroendocrinos, y aumentar el riesgo de morbilidades como infecciones y complicaciones pulmonares. La subestimación del dolor y su manejo inadecuado pueden llevar a un mayor sufrimiento del paciente, prolongar la estadía hospitalaria y aumentar los costos de atención médica (5).

Se realizaron 4.812 procedimientos en 192 UCI de 28 países, involucrando a 3.851 pacientes. Se observó mayor angustia por dolor en procedimientos como la succión endotraqueal, succión traqueal, extracción del tubo torácico y extracción del drenaje de la herida (12).

Se ha demostrado que los indicadores conductuales pueden ser una medida válida y confiable del dolor. El estudio más reciente identificó comportamientos específicos de dolor procedimental como muecas, rigidez, gestos de dolor, cierre de ojos, verbalización y apretar los puños. Prkachin ha sugerido que cuatro acciones faciales llevan la mayor parte de la información facial sobre el dolor: bajar las cejas, apretar y cerrar los párpados, arrugar la nariz y levantar el labio superior (13).

En 2001, Puntillo et al. realizaron un importante estudio en pacientes conscientes, identificando que las expresiones faciales, vocalizaciones, reflejos de retirada y otros movimientos motores eran las principales manifestaciones del dolor (14).

La Behavioral Pain Scale, desarrollada por Payen et al en 2001, la validaron en pacientes sedados, basándose en expresiones faciales, movimientos de extremidades superiores y adaptación a la ventilación mecánica, encontrando resultados similares a Puntillo et al (14).

Es una herramienta de evaluación para pacientes adultos bajo ventilación mecánica en la UCI. Se centra en tres aspectos conductuales: la expresión facial, los movimientos de los miembros superiores y la adaptación a la ventilación mecánica. La puntuación va del uno al cuatro en cada indicador, con una alta validez para distinguir entre procesos dolorosos y no dolorosos (4). Cada comportamiento es puntuado por el observador, con una puntuación total que varía de 3 (sin dolor) a 12.

Las puntuaciones obtenidas en la escala BPS durante procedimientos dolorosos fueron significativamente mayores en comparación con las puntuaciones obtenidas en reposo, tanto en pacientes sedados como en aquellos conscientes y sedados. Un hallazgo similar fue reportado por Payen et al., quienes observaron que las puntuaciones de la escala BPS fueron considerablemente más altas en pacientes profundamente sedados durante procedimientos dolorosos, como el giro o la aspiración traqueal (14).

Aunque las respuestas conductuales durante el giro son fáciles de observar y adecuadas para este entorno, se sabe que tal estimulación puede desencadenar muchas otras reacciones además del dolor, como malestar general, angustia y tos, entre otras (15).

Para un control óptimo del dolor, el puntaje de dolor debe medirse de manera válida y confiable. Algunas observaciones y escalas BPS se utilizan para evaluar la gravedad del dolor en pacientes críticamente enfermos y este estudio tuvo como objetivo evaluar el uso de las escalas de dolor BPS y su acuerdo en la detección del dolor entre los pacientes hospitalizados en UCI (16).

El dolor asociado a los procedimientos es altamente prevalente y está influenciado por el dolor basal. Las causas pueden incluir la sensibilización central de los pacientes críticos a la analgesia y la sedación, el uso inadecuado de las escalas validadas o el temor a los efectos secundarios de los opioides (17).

La mayoría de los pacientes conscientes experimentaron dolor leve en reposo (EVN de 1 a 4). Los resultados indican que una mayor intensidad de dolor en reposo se asocia con un aumento del dolor durante los procedimientos. Además, en personas que ya experimentan dolor, el dolor adicional de los procedimientos puede incrementar la angustia. También se observó que los pacientes que reportaron «peor dolor» durante el día de la intervención experimentaron un mayor dolor durante el procedimiento (17).

La mayoría de los pacientes conscientes experimentaron dolor leve en reposo, con una prevalencia que osciló entre el 40% y el 77%. Este dolor basal se correlacionó con la intensidad del dolor durante los procedimientos, indicando que aquellos que experimentaron un mayor dolor durante el día de la intervención también tendieron a experimentar más dolor durante el procedimiento. En pacientes con ventilación mecánica que no podían comunicarse, se observó una prevalencia de conductas dolorosas en reposo (BPS >3) que osciló entre el 57% y el 71%, con una puntuación mediana de BPS de 4 [3-5], y con un porcentaje de dolor significativo entre el 17% y el 33% (BPS >5) (17).

Todos los procedimientos evaluados en pacientes conscientes generaron un aumento significativo del dolor, aunque ninguno alcanzó un nivel de dolor severo (EVN de 7 a 10). Los procedimientos más dolorosos para estos pacientes fueron la retirada del tubo torácico (EVN 5), la retirada de drenajes de las heridas (EVN 4.5) y la inserción de cánulas arteriales (EVN 4) (17).

En pacientes con ventilación mecánica, la prevalencia de conductas dolorosas durante la aspiración de secreciones es del 68%, mientras que durante la movilización osciló entre el 68% y el 94%, con una puntuación mediana de BPS de 6 (17).

La movilización con giro tiene una duración variable y no existen datos precisos sobre el momento exacto de la evaluación del dolor. Los resultados obtenidos muestran mejor correlación interobservador al final de la movilización. Esto justifica la necesidad de seguir investigando para determinar el momento adecuado de evaluación del dolor durante procedimientos de larga duración (18).

Procedimientos como la movilización pasiva, es decir, el giro y reposicionamiento, y la aspiración han demostrado aumentar el dolor.Por el contrario, la movilización activa, podría estar asociada con menos dolor (19).

La expresión facial fue el parámetro más importante relacionado con la evaluación del dolor (20). Es importante destacar que es más fácil de puntuar en la cabecera del paciente (19).

Basado en los resultados, la puntuación mediana de BPS durante el reposo, el cambio de posición corporal, la succión de secreciones, el enjuague bucal y la fisioterapia respiratoria fue de 3, 5, 6, 7 y 4, respectivamente. La puntuación más baja de BPS durante el reposo, el cambio de posición corporal, el enjuague bucal y la fisioterapia respiratoria fue de 3. Además, la puntuación más baja en el procedimiento de succión de secreciones fue de 4. La puntuación más alta de BPS durante el reposo, el cambio de posición corporal, el enjuague bucal y la succión de secreciones fue de 12, y este valor fue de 10 en el procedimiento de fisioterapia respiratoria (16).

Además de la correlación positiva y fuerte de la BPS, indicó que es adecuada para evaluar el dolor entre los pacientes críticamente enfermos en UCI y podrían discriminar entre procedimientos dolorosos y no dolorosos en ambos grupos de pacientes conscientes e inconscientes. La expresión facial y la falta de cooperación del paciente con el dispositivo de ventilación mecánica son signos de dolor entre los pacientes (16).

El uso de la escala BPS resultó eficaz para diagnosticar y monitorear el dolor en pacientes con disminución de la conciencia, mejorando significativamente el uso de métodos no farmacológicos para el alivio del dolor en las unidades de cuidados intensivos (21).

Se ha demostrado que el BPS puede medir eficazmente el dolor en pacientes críticamente enfermos durante procedimientos dolorosos. En términos de validez de constructo y discriminación, las puntuaciones del BPS, así como FR, FC y PAM, aumentaron y la SpO2 disminuyó durante la succión endotraqueal, un procedimiento nociceptivo, mientras que estos valores se mantuvieron estables durante la PNI, un procedimiento no nociceptivo. Estos resultados son consistentes con una revisión reciente (22).

Ampliamente utilizada, esta escala es considerada como la más eficaz para predecir el dolor en pacientes sedados y analgésicos (5). El instrumento evidenció validez discriminante con un cambio positivo significativo en la escala antes y durante el giro, y mostró confiabilidad entre evaluadores. Demostró una sensibilidad superior para identificar el dolor en comparación con las evaluaciones realizadas sin él (23) y una ligera ventaja en su capacidad discriminante (24).

Las guías internacionales recomiendan que dicha escala sea validada en contextos clínicos específicos. Esto permitirá a los equipos de cuidados intensivos (médicos, enfermeras, fisioterapeutas) contar con herramientas confiables, facilitando la identificación temprana del problema y la implementación rápida del tratamiento (25).

La BPS tiene buenas propiedades psicométricas y alta fiabilidad en pacientes intubados y no intubados en la UCI que no pueden reportar su dolor.Es especialmente útil para pacientes críticos que están sedados, inconscientes o tienen dificultades para reportar el dolor, especialmente aquellos con ventilación mecánica, ya que uno de sus dominios se centra en la adaptación a la ventilación.Algunos autores consideran que la BPS es más viable, específica, fiable, válida y sensible para la evaluación del dolor (26).

En la práctica, la BPS es considerada útil por los profesionales de la salud en la UCI debido a su facilidad de uso y memorización. Su aplicación contribuye a una mayor frecuencia de evaluaciones y, en consecuencia, a la reducción en la administración de analgésicos y sedantes (26).

Esta revisión sistemática de la literatura encontró varios estudios que validan la Behavioral Pain Scale para su uso en pacientes críticos intubados de diversas culturas, demostrando que dicho instrumento es válido y confiable para evaluar el dolor en pacientes intubados en la UCI. Es sensible durante procedimientos dolorosos, mostrando aumentos en varios indicadores como la expresión facial en la BPS (26).

Además de estas propiedades psicométricas, el BPS mostró una buena viabilidad, ya que el tiempo promedio de evaluación fue de solo cuatro minutos. El corto tiempo requerido hará que el BPS sea adecuado para el uso clínico diario (13).

Conclusiones

La Escala de Dolor Conductual demuestra una buena consistencia interna y una fiabilidad moderada entre observadores. Es una escala válida y fiable para la evaluación del dolor en los pacientes sedados e inconscientes hospitalizados en unidades críticas que no tienen la posibilidad de comunicarse.

Sin embargo, se destacó que los indicadores tradicionales del dolor, como los cambios en los parámetros hemodinámicos, pueden no ser precisos en estos pacientes, por lo que se necesitan medidas de evaluación más objetivas. Se requiere una validación adicional de la BPS y la identificación de otros procedimientos dolorosos para mejorar la gestión del dolor en pacientes inconscientes.

La adecuada evaluación y manejo del dolor en pacientes críticamente enfermos en los SMI no solo es esencial para mejorar la experiencia del paciente, sino también para prevenir complicaciones y mejorar los resultados clínicos.

La BPS es destacada como la escala más confiable y válida para evaluar el dolor en pacientes críticos que no pueden comunicarse, con una calificación que oscila entre buena y excelente. Es una escala sensible para detectar cambios en la respuesta al dolor y pueden diferenciar entre procedimientos dolorosos y no dolorosos.

Es necesario que las enfermeras de las Unidades de Cuidados Intensivos tengan experiencia previa valorando las expresiones faciales dolorosas para su posterior utilidad en la práctica clínica.

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