Care process for the management of Deep vein thrombosis in the hospital setting
Dra. Teresa Solanich Valldaura.
Doctorada en cirugía y ciencias morfológicas. Angiología y cirugía vascular. Hospital Universistario Parc Taulí. Sabadell. España
Resumen:
La gestión por procesos determina una visión de la organización orientada a la eficiencia así como a las expectativas de los usuarios y los profesionales.
Presentamos la elaboración de un proceso para el manejo de la trombosis venosa profunda con la finalidad de mejorar la continuidad asistencial del paciente. Un proceso asistencial por el cual ante un paciente con clínica de trombosis venosa profunda se realiza la anamnesis y examen físico, se diagnostica y se programa su tratamiento y seguimiento para una correcta continuidad asistencial presencial o telemática, estableciendo en cada caso la participación del cirujano vascular, el hematólogo u otros especialistas (medicina interna, oncología). En la elaboración se ha tenido en cuenta centrarnos en el paciente, incluir aquellas actividades que aportan valor y fundamentadas en evidencias científicas, la participación multidisciplinar y la adaptación a situaciones como la pandemia covid-19. A destacar los objetivos e indicadores del proceso incluidos: la calidad del proceso asistencial, la asistencia continuada en consultas externas sea presencial o vía telemática, el tratamiento adecuado y la satisfacción del usuario.
El proceso de la trombosis venosa profunda pretende ordenar, asignar actividades, racionalizar el uso de recursos y establecer los mecanismos necesarios de coordinación entre especialidades que disminuyan la variabilidad en la práctica clínica y conduzcan a una mejor atención de los usuarios.
Palabras clave: proceso, trombosis venosa, gestión
Summary:
Management by processes determines a vision of the organization oriented towards efficiency as well as the expectations of users and professionals.
We present the development of a process for the management of deep vein thrombosis in order to improve the continuity of care for the patient. A care process by which a patient with a clinical history of deep vein thrombosis takes an anamnesis and physical examination, diagnoses and schedules its treatment and follow-up for a correct on-site or telematic care continuity, establishing in each case the participation of the vascular surgeon , the hematologist or other specialists (internal medicine, oncology). In the preparation, it has been taken into account to focus on the patient, to include those activities that add value and based on scientific evidence, multidisciplinary participation and adaptation to situations such as the covid-19 pandemic. To highlight the objectives and indicators of the process included: the quality of the care process, continued assistance in external consultations either in person or online, the appropriate treatment and user satisfaction.
The deep vein thrombosis process aims to order, assign activities, rationalize the use of resources and establish the necessary coordination mechanisms between specialties that reduce variability in clinical practice and lead to better user care.
Key words: Process, vein thrombosis, management
Introducción:
La gestión por procesos determina una visión de la organización orientada a la eficiencia así como a las expectativas de los usuarios y los profesionales. Supone una mayor coordinación en las actuaciones y una cultura de mejora continua.
La gestión por procesos es una herramienta con la que se analizan los diversos componentes que intervienen en la prestación de servicios sanitarios con la finalidad de ordenar los flujos de trabajo e integrar el conocimiento actualizado, teniendo en cuenta las expectativas de la población y los profesionales. Permite una mejora continua en la calidad asistencial centrada en el usuario. (1-6)
Los procesos asistenciales nos permiten mejorar la continuidad asistencial del paciente; actualmente a raíz de la pandemia covid-19 la continuidad asistencial se ha visto afectada, de ahí que debamos potenciar el uso de procesos asistenciales incluyendo la telemedicina en los mismos.
Planteamos la elaboración de un proceso para el manejo de la trombosis venosa profunda con la finalidad de mejorar la continuidad asistencial del paciente sobre todo a raíz de la pandemia covid. La finalidad es impulsar un cambio en la organización basado en la fuerte implicación de los profesionales y en su capacidad para contribuir a la mejora continua de la calidad asistencial centrada en el usuario.
El objetivo es elaborar un proceso asistencial por el cual ante un paciente con clínica de trombosis venosa profunda se realiza la anamnesis y examen físico, se diagnostica y se programa su tratamiento y seguimiento para una correcta continuidad asistencial presencial o telemática, estableciendo en cada caso la participación del cirujano vascular, el hematólogo u otros especialistas (medicina interna, oncología).
Metodología
En una primera fase se realiza la planificación de un proceso asistencial de la trombosis venosa profunda en el medio hospitalario.
Para su elaboración se ha tenido en cuenta:
-Centrarse en el destinatario.
-Incluir solo aquellas actividades que aportan valor añadido y fundamentadas en evidencias científicas.
-Procurar la participación multidisciplinar.
-Ser flexible para adaptarse a nuevos requerimientos e incorporar mejoras en la situación actual debido a la pandemia covid-19.
Los pasos a seguir:
1-Descripción del proceso: finalidad: limites iniciales, limites marginales, limites finales; proveedores; clientes; actividades; características de calidad; procesos relacionados antes y después.
2- Diagrama de flujo.
3- Inputs del proceso, características de calidad.
4-Flujos de salidas: productos o servicios, características de calidad.
5-Objetivos de calidad e indicadores.
Resultados
El proceso de la trombosis venosa profunda en el ámbito hospitalario tiene la finalidad de ante un paciente que llega al hospital con clínica de TVP se realiza la anamnesis y examen físico, se diagnostica y se programa su tratamiento y seguimiento para una correcta continuidad asistencial presencial o telemática ya sea en consultas externas de atención especializada y/o atención primaria, estableciendo en cada caso la participación del cirujano vascular, el hematólogo u otros especialistas (medicina interna, oncología, médico de atención primaria).
En nuestro caso el propietario del proceso es el especialista en cirugía vascular. Los límites iniciales establecidos para entrar en el proceso son los pacientes con sintomatología o hallazgos ecográficos de TVP. Los limites finales se establecen como el seguimiento ambulatorio del paciente en consultas externas garantizando la continuidad asistencial. Así mismo se han incluido como límites marginales el tromboembolismo pulmonar (TEP)por su asociación con la TVP dentro del conjunto de la enfermedad tromboembólica venosa.
Los proveedores es el cirujano vascular del hospital y el cliente el paciente con sospecha clínica de TVP que acude al hospital. El paciente puede acudir a urgencias por su propia iniciativa o bien puede ser derivado del centro de atención primaria ante la sospecha clínica de TVP.
Las actividades que se van a realizar incluyen la historia clínica, el diagnóstico mediante ecodoppler venoso de extremidades y el tratamiento médico de la TVP. Así mismo se derivará al paciente a control a consultas externas de las especialidades implicadas según el caso: cirugía vascular para control evolutivo, hematología en caso de precisar paso a Sintrom, oncología en paciente que presentan neoplasia activa como causante de la TVP, medicina interna en pacientes con TEP o que precisen de despistaje neoplásico. Para una adecuada calidad se establecen las siguientes características: cumplimiento de las guías clínica en cuanto a estándares diagnósticos y tratamiento de TVP; cumplimiento terapéutico y disminución de progresión/recurrencia tromboembólica.
Los procesos relacionados (antes) incluidos son: la derivación de atención primaria de pacientes con sospecha de TVP y d-dímero positivo; el hallazgo incidental de TVP en pruebas complementarias.
Los procesos relacionados (después) incluyen el paciente con sospecha de tromboembolismo pulmonar que en caso de confirmarse será controlado por medicina interna.
En la figura 1 mostramos el diagrama de flujo del proceso de la trombosis venosa profunda, en él queda reflejado el responsable de cada paso y los documentos.
Se ha establecido que todo paciente a diagnosticar y tratar entre en el proceso y se analizaran la accesibilidad y la competencia para determinar la calidad del mismo.
En la figura 2 se muestran los flujos de salida o servicios asociados a sus características de calidad.
En el informe médico debe constar el diagnóstico y tratamiento cumpliendo con las guías clínicas. Debe quedar registrado que se solicita derivación para control en consultas externas de cirugía vascular, de hematología en aquellos casos que deban pasar a tratamiento con Sintrom, a oncología en aquellos pacientes con neoplasia activa como principal causa de la TVP. Deberá entregarse al paciente la hoja de receta electrónica con el tratamiento pautado, debiendo asegurarnos qué no haya laguna de tratamiento terapéutico entre el alta y la visita en consultas externas. Así mismo debemos destacar la importancia del cumplimiento terapéutico. El paciente debe recibir la información adecuada y clara que entienda para su patología y tratamiento. Recibir información específica acerca de los cuidados que debe seguir en el domicilio y que hacer en caso de signos de alarma (oral y escrito). En relación al seguimiento programado del paciente se le entregará la documentación con el tipo de visita presencial o telemática, fecha y hora.
Ante la pandemia covid-19 debemos garantizar que el paciente seguirá el tratamiento el tiempo necesario, en caso de no ser posible el paso a Sintrom en aquellos pacientes que se haya solicitado se garantizará que sigan el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta completar el tratamiento.
En la figura 3 se detallan los objetivos e indicadores del proceso. En cuando a los objetivos de calidad se han incluido la calidad del proceso asistencial, la asistencia continuada en consultas externas sea presencial o vía telemática, el tratamiento adecuado y la satisfacción del usuario. Debemos tener presente que dada la situación de pandemia covid-19 ante la previsión de rebrotes debamos adaptar el tipo de control en consultas externas según la factibilidad del mismo priorizando la visita telemática siempre que el paciente no requiera de realización de pruebas.
Discusión
El proceso de la TVP pretende ordenar, asignar actividades, racionalizar el uso de recursos y establecer los mecanismos necesarios de coordinación entre especialidades que disminuyan la variabilidad en la práctica clínica y conduzcan a una mejor atención de los pacientes garantizando su continuidad asistencial (6-7).
La enfermedad tromboembólica es importante tanto por su magnitud epidemiológica, como por su gravedad y sus costes económicos (8). Es una enfermedad que irá aumentando por la creciente exposición a los factores de riesgo, además también se ha visto un incremento en los pacientes covid-19 (9-11). Por ello cada vez se considera más la necesidad de protocolos de asistencia en la enfermedad tromboembólica y la coordinación entre especialistas.
La aplicación de la herramienta de la gestión por procesos nos va a permitir una mejor calidad asistencial de la TVP. Para una adecuada calidad es fundamental el cumplimiento de las guías clínica en cuanto a estándares diagnósticos y tratamiento de TVP (12-13).
En una encuesta realizada en España la cuarta parte de médicos entrevistados declaró que en su centro no existía ningún procedimiento (formal o informal) sobre el circuito asistencial que deben seguir los pacientes con ETV. Tan solo en un 40% existe un procedimiento formalizado (14).
La coordinación entre las distintas especialidades que ven ETV en los hospitales españoles, puede mejorar considerablemente. Un 26% de los entrevistados califica de “regular” esta coordinación. Sólo un 36% de los médicos consultados disponen en sus centros hospitalarios de una consulta monográfica de ETV. Los protocolos de diagnóstico y tratamiento de la ETV son habituales, no obstante sólo el 43 y 44% respectivamente disponen de protocolos de diagnóstico o tratamiento formalizados (14).
Para avanzar los centros sanitarios deben modificar sus modelos de gestión, basando su trabajo en la integración de los procesos de salud con el fin de proporcionar continuidad de cuidados a los usuarios. Para ello necesitan trabajar en equipo con el fin de entender la integración de todos los procesos de salud y establecer un foco centrado en la atención hacia el usuario (15).
Bibliografía
1-Ayuso D. Módulo 3: Gestión por procesos. Libro: Calidad asistencial y gestión por procesos.
2-Rojas AA. Modelos de gestión por procesos integrados en salud. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2014000300008.
3-Lorenzo S, Mira JJ, Moacho O. Tema 3, La gestión por procesos en instituciones sanitarias. Máster en Dirección Médica y gestión clínica. Módulo 8 Gestión clínica 1: Gobierno Clínico. Disponible en www.calite.umh.es.
4-Torres A. La gestión por procesos asistenciales integrales: una estrategia necesaria. Disponible en https:// www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-pdf-13048146.
5-Quesada E. Gestión por procesos en las Instituciones de Salud. Disponible en www:isg-org-ar.
6-Vázquez R, Alfageme M, Barrera C, Calderón E, Del Pino MC, Gallego P et al. Proceso asistencial integrado. Tromboembolismo pulmonar, 2º edición. Junta de Andalucía ISBN 978-84-690-9407-5.
7- Guía de diseño y mejora continua de procesos asistenciales insuficiencia venosa crónica. Consejería de Salud, Junta de Andalucía.
8-Pedrajas JM, Garmendia C, Portillo J, Gabriel D, Mainez C, Yera C et al. Enfermedad tromboembólica venosa idiopática versus secundaria. Hallazgos del registro RIETE. Rev Clin Esp.2014;214(7):357-364. Https://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.05.017)
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11- Damelo-Rodriguez P, Cervilla-Muñoz E, Ordieres-Ortega L, Parra-Virto A, Toledano-Macñias M, Todelo-Samaniego N et al. Incidende of asymptomatic Deep vein thrombosis in patients with COVID-19 pneumonia and elevated D-Dimer levels. Thrombosis Research 192 (2020)23-26. Https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.05.018.
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14-Estudio sobre la enfermedad tromboembólica en España. Grupo multidisciplinar para el estudio de la ETV en España SEMI 2006.
15-Rojas AA. Modelos de gestión por procesos integrados en salud. Http:// dx.doi.org/10.4321/S1988-348X2014000300008.
Figura 1: Diagrama de flujo del proceso asistencial de la trombosis venosa profunda
Figura 2: Salidas del proceso de trombosis venosa profunda
Figura 3: Objetivos de calidad e indicadores del proceso de trombosis venosa profunda.
