Formación

Sarai Santos Martín

Sº Quirófano Hospital San Agustín

Resumen

Cuando llevamos a cabo cualquier tipo de actividad clínica en el ámbito sanitario sabemos que lleva implícito un riesgo por el simple hecho de desempeñar actividades asistenciales. En el ámbito de la sanidad el riesgo y la aparición de efectos adversos son algo innato que debemos intentar minimizar y evitar en la medida de lo posible.

No se puede hablar de calidad asistencial sin hablar de seguridad del paciente, entendiendo por seguridad del paciente según la definición de la OMS la ausencia de un daño innecesario real o potencial, asociado a la atención sanitaria. Se conoce como tal al conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que pretenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

Debemos aspirar a una asistencia sanitaria más segura que nos permita conseguir la excelencia en el cuidado, y sabemos que se trata de un proceso complejo que requiere del compromiso e implicación por parte de todos los profesionales.

Palabras clave: Seguridad del Paciente, Higiene de manos, Infección Nosocomial

When we carry out any type of clinical activity in the health field we know that it carries implicit a risk for the simple fact of carrying out assistance activities. In the field of health, risk and the appearance of adverse effects are something innate that we should try to minimize and avoid as much as possible.

You can not talk about quality of care without talking about patient safety, understanding for patient safety according to the WHO definition the absence of real or potential unnecessary harm associated with health care. It is known as such to the set of structural elements, processes, instruments and methodologies based on scientifically proven evidence that aim to minimize the risk of suffering an adverse event in the health care process or mitigate its consequences.

We must aspire to a safer health care that allows us to achieve excellence in care, and we know that it is a complex process that requires commitment and involvement on the part of all professionals.

Keywords: Patient Safety, Hand Hygiene, Nosocomial Infection
Introducción
Si buscamos la definición de calidad asistencial nos encontramos con múltiples enfoques y definiciones que han señalado los diferentes autores a lo largo de la historia, pero es posible que la clasificaciónn más completa y más conocida de las dimensiones de la calidad asistencial sea la de la doctora Heather Palmer (Harvard, USA) , que incluye: efectividad (beneficios en situación de aplicabilidad real), eficiencia (mayor nivel de calidad con los recursos disponibles), accesibilidad (facilidad para recibir la asistencia sanitaria considerando las barreras tanto socioeconómicas como estructurales), aceptabilidad (grado de satisfacción de los usuarios) y competencia profesional (conocimientos, habilidades y actitudes del profesional que le aportan capacidad para mejorar la salud y la satisfacción a los receptores de la atención sanitaria).

Objetivos

– Difundir pautas de actuación correctas.

– Presentar recomendaciones acerca de la higiene de manos.

– Promover estrategias de prevención de la sepsis en atención sanitaria.

– Fomentar los programas de higiene de manos y formar al personal sanitario.

Metodología

Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo realizado mediante una revisión bibliográfica consultando guías de práctica clínica en el ámbito sanitario, publicación de artículos y bases de datos a nivel nacional e internacional.

Desarrollo

Desde la época de Florence Nightingale (1.820-1.910) ya se hablaba de la importancia del lavado de manos frecuente para evitar que las infecciones impidiesen el proceso de curación y para reducir la mortalidad en los hospitales ingleses.(1)

La higiene de manos debe ser una medida prioritaria a tener en cuenta, habiendo quedado demostrado que es clave en la reducción de infecciones nosocomiales, representando éstas una pérdida en la calidad asistencial que afecta directamente a la seguridad del paciente, por eso debemos abordar los cuidados de manera integral siguiendo unas pautas de buena práctica y las recomendaciones que nos permitan minimizar riesgos. Teniendo en cuenta que las infecciones intrahospitalarias suponen un agravamiento de la enfermedad del paciente, prolongan el tiempo de hospitalización y aumentan de manera considerable el gasto económico del Sistema Sanitario, si los profesionales no tomamos conciencia e incumplimos con las recomendaciones actuales, tenemos entre manos, y nunca mejor dicho, un problema a nivel mundial.

Actualmente las evidencias sobre las tasas de cumplimiento de la correcta higiene de manos son mayoritariamente bajas, por ello existen numerosos estudios acerca de campañas de promoción del lavado de manos. (2)

A lo largo de los últimos años se han propuesto diferentes estrategias para la mejora y promoción de la higiene de manos, concretamente ya han pasado aproximadamente 10 años desde que la OMS comenzase con su programa “Una atención limpia es una atención más segura” seguida de diferentes campañas hasta llegar a la más actual.

La campaña “Está en tus manos” se dirige a:

• Profesionales Sanitarios: “Tome 5 momentos para limpiar sus manos a fin de prevenir la septicemia en la atención sanitaria”.
• Responsables de la prevención y control de infecciones: “Sea uno de los paladines de la promoción de la higiene de las manos para prevenir la septicemia en la atención sanitaria”
• Directores de hospitales y otros líderes destacados: “Para prevenir la septicemia en la atención sanitaria, haga de la higiene de las manos un indicador de calidad en su hospital”
• Ministerios de Salud: “Aplique la resolución WHA70.7 (2017) sobre la septicemia. Haga de la higiene de las manos un indicador de la calidad de la atención sanitaria nacional.
• Grupos de defensa de los pacientes: “Pida que se ejecuten los 5 momentos para la higiene de las manos a fin de prevenir la septicemia en la atención sanitaria”

La OMS insiste en que “Una Atención Limpia es una Atención Segura” y nos recuerda que unas manos limpias evitan el sufrimiento del paciente y salvan vidas. Por todo ello nos invitan a contribuir a una atención más segura para el paciente.(3)

Tras 10 años del programa de la OMS «Una atención limpia es una atención más segura», estas son las 10 razones por las que deberíamos participar en la campaña:

1. La higiene de las manos en el momento adecuado salva vidas.
2. La higiene de las manos en la atención sanitaria ha salvado millones de vidas en los últimos años.
3. La higiene de las manos es un indicador de calidad que destaca la seguridad de los sistemas de salud.
4. Los problemas de salud, como las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS), que a menudo son invisibles pero sin embargo ocurren, son retos políticos y sociales que debemos abordar.
5. Las infecciones pueden ser evitadas por medio de una buena higiene de las manos, y el daño a la salud de los pacientes y del personal de la atención de la salud se puede prevenir por menos de 10 dólares.
6. Existe tecnología de bajo costo para salvar vidas. La solución desinfectante a base de alcohol, la cual cuesta aproximadamente 3 dólares por botella, puede prevenir las IAAS y millones de muertes cada año.
7. Existe el hashtag #handhygiene en los medios sociales, lo cual significa que es un tema importante, ya sea debido a las IAAS o a brotes por enfermedades mortales como el ébola.
8. El incorporar los momentos específicos para la acción de la higiene de las manos en el flujo de trabajo del personal sanitario facilita hacer lo correcto a cada minuto, a cada hora, cada día.
9. La prevención de las infecciones es una parte fundamental del fortalecimiento de los sistemas de salud. La higiene de las manos es la base de todas las intervenciones, ya sea al insertar un dispositivo médico invasivo, manipular una herida quirúrgica, o al realizar una inyección.
10. El movimiento social ya ha comenzado a difundirse con la exitosa campaña «SALVE VIDAS: límpiese las manos».

Las infecciones nosocomiales son una consecuencia involuntaria de la atención que recibe el paciente del personal sanitario y genera un grave problema de salud debido su alta morbilidad y mortalidad. (4) Los estudios hablan de una prevalencia de pacientes con infección nosocomial adquirida en el propio centro de aproximadamente un 6,70%. (5)

La revisión de las diferentes estrategias adoptadas a los largo de la historia ante las técnicas de higiene de manos demuestran la gran preocupación que existe para evitar las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. (6)

CÓMO PREVENIR LA INFECCIÓN ASOCIADA A LA ATENCIÓN SANITARIA:

Podemos hacerlo principalmente a través de la higiene de manos y de la prevención de bacteriemias.

La higiene de manos: tener las manos con la menor carga de bacterias posible. La OMS elaboró unas directrices sobre higiene de manos en la atención sanitaria, cuya finalidad era proporcionar a los profesionales, los gestores y las autoridades sanitarias las mejores evidencias y recomendaciones que les permitieran perfeccionar las prácticas y reducir las infecciones asociadas a la atención sanitaria. (7)

Estas directrices son:

• Indicaciones para el lavado y antisepsia de las manos.
• Técnica de higiene de manos.
• Recomendaciones para la antisepsia preoperatoria de las manos.
• Selección y manipulación de los productos para la higiene de las manos.
• Cuidados de la piel.
• Uso de guantes.
• Programas de formación y motivación de los profesionales sanitarios.

Actualmente el enfoque para la mejora en la higiene de manos se centra en la estrategia multimodal que consta de cinco componentes y está basada en la mejor evidencia internacional disponible. La estrategia gira en torno a un cambio metodológico que incluye el uso de preparaciones alcohólicas para la fricción de las manos, en la etapa de atención al paciente y se basa en los siguientes componentes:

1. Cambio de sistema.
2. Capacitación y educación del personal.
3. Observación de que se cumple.
4. Recordatorios en el lugar del trabajo.
5. Establecimiento del clima de seguridad.

En cuanto a la prevención de bacteriemias se trata de un proyecto impulsado por la Agencia de Calidad del SNS, para la prevención de las infecciones relacionadas con el uso del catéter venoso central en las unidades de cuidados intensivos. El éxito de dicho programa proviene de combinar  dos elementos claves e inseparables entre sí: la introducción de medidas basadas en la evidencia científicas sobre la inserción y el mantenimiento de un catéter venoso central y el desarrollo de un programa para la mejora de la cultura de seguridad basado en acciones y actividades para la mejor del trabajo en equipo y para aprender de los errores.

La intervención para la prevención de bacteriemias consta de dos actividades complementarias: la intervención estandarizada de inserción y manejo de catéteres y el Plan de Seguridad Integral que persigue fortalecer la cultura de seguridad en el trabajo diario de los profesionales de las UCI.(8)

La intervención estandarizada para la prevención de bacteriemias con la inserción y manejo de los catéteres venosos centrales, consta de los siguientes pasos:

• Higiene adecuada de manos.
• Uso de clorhexidina en la preparación de la piel.
• Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los catéteres.
• Preferencia de la vena subclavia como lugar de colocación.
• Retirada de aquellos catéteres que no sean necesarios.
• Manejo higiénico de los catéteres.

Los objetivos del Plan de Seguridad Integral serían los 5 siguientes:

1. Evaluara la cultura de seguridad.
2. Educar en seguridad del paciente.
3. Identificar errores en la práctica habitual.
4. Establecer alianzas con la dirección de la institución para la mejora de la seguridad.
5. Aprender de los errores.

Es imprescindible en el tema de la Higiene de Manos hacer referencia a La norma UNE 173009:2013 o de Seguridad del Paciente. Ésta nos permite realizar un proceso de mejora continua del sistema de gestión de riesgos que tengamos establecido. (9)

LA NORMA UNE 173009:2013 O DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

Su desarrollo nos va a servir como puntos principales para lograr que sea posible:

• Promover una cultura de seguridad a todos los niveles.
• Integrar la gestión de riesgos dentro de la práctica clínica.
• Establecer un sistema de comunicación y de gestión del mismo.
• Permite asignar recursos.

Estos objetivos no se alejan tanto de los pasos propuestos para crear una cultura de seguridad, basándonos en:

• Construir una cultura de seguridad.
• Integrar las tareas de gestión de riesgos en la práctica cotidiana.
• Promover la información de eventos adversos.
• Involucrar y comunicarse con los usuarios y los ciudadanos.
• Aprender y compartir lecciones de seguridad.
• Implementar soluciones para prevenir daños.

Por último debemos resaltar que la Norma UNE 179003:2013 tiene como objetivo fomentar la implantación de un sistema de gestión de riesgos sanitarios que permita a la organización conocer y controlar sus riesgos y poder así ofrecer una asistencia sanitaria más segura a todos sus pacientes.
Conclusiones
La seguridad del paciente debe ser una prioridad en la gestión de calidad del cuidado que brindamos como profesionales sanitarios, siendo el abordaje integral el único capaz de permitirnos caminar hacia la excelencia, siguiendo unas pautas de buena práctica con el fin de incrementar la calidad asistencial.

El progreso hacia una asistencia sanitaria más segura es un proceso complejo que requiere del compromiso e implicación por parte de todos los profesionales y se trata de una tarea complicada que precisa programas de formación, motivación, implantación de protocolos de actuación en los centros, capacitación y educación del personal, además del compromiso por parte de todas las administraciones y organizaciones sanitarias.

Una tarea tan sencilla como el lavado de manos es una medida que podemos adoptar todos los profesionales sanitarios y con ella evitar causarle daños graves al paciente que podrían incluso llegar a causarle la muerte en el peor de los casos.

Anexos

Bibliografía

1)Rodríguez L, Leiva A, Gallardo J. Implementación de la guía de aplicación de la estrategia multimodal de la organización mundial de la salud para la mejora de la higiene de manos. Ciencia y Cuidado. 2015;10(1):28-35.

2)Pérez P, Herrera M, Bueno A, Alonso M.S, Buiza B, Vázquez M. Higiene de las manos: conocimientos de los profesionales y áreas de mejora. Cad Saúde Pública. 2015;31(1):149-160.

3)Organización Mundial para la Salud. [Internet]. Guía de la OMS sobre Higiene de las Manos en la Atención de la Salud: Resumen. 2009. Disponible en: http://www.med.unlp.edu.ar/archivos/noticias/guia_lavado_de_manos.pdf

4)Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. [Internet]. Seguridad del paciente. Programa higiene de manos. 2015. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/es/proyectos/financiacion-estudios/programa-higiene-manos/

5)Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en los Hospitales Españoles EPINE Informe 2017.

6)Herrera M, Pérez P, Vázquez M, Santana V. Profesionales de salud ante la mejora de la higiene de las manos: estrategias clásicas versus estrategias avanzadas. Rev Chil Infectol. 2014;31(5):534-541.

7)Organización Mundial de la Salud (OMS). [Internet]. Manual técnico de referencia para la higiene de las manos. Dirigido a los profesionales sanitarios, a los formadores y a los observadores de las prácticas de higiene de las manos. 2009.

8)De Vita V, Weisburd G, Beltramino D, Bussi E. Conocimiento, actitudes y prácticas del personal de salud relacionados con el lavado de manos clínico en una unidad de cuidados intensivos. Rev Med. 2014;80(3):105-116.

9)AENOR Web oficial www.aenor.es

10)Magiorakos AP, Leens E, Drouvot D, May-Michelangeli L, Reichardt C, Gastmeie P, et al. Pathways to clean hands: Highlights of successful hand hygiene implementation strategies in Europe. Eurosurveillance 2010;15(18):1-5.

Sandra Ferrero Serrano

Graduada en Enfermería

Resumen

La prevalencia de las personas que padecen diabetes mellitus tipo II en relación con la obesidad está aumentando como consecuencia de cambios en el estilo de vida y el sedentarismo. En España, el 13,4% de la población total es obesa.

La tendencia creciente de ambas enfermedades supone un auténtico reto para los sistemas de salud pública por sus numerosas comorbilidades asociadas; por lo que es necesario destacar la necesidad del desarrollo de estrategias de prevención, dirigidas a disminuir los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de obesidad y diabetes mellitus tipo II como consecuencia de esta. La instauración de hábitos de vida saludables que combinen dieta y ejercicio físico desde la infancia supondrá una disminución del gasto sanitario en un futuro próximo. La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos y el origen genético de ambas enfermedades es fundamental para el desarrollo de nuevas estrategias efectivas a largo plazo

Palabras clave

Obesidad, prevención, diabetes mellitus tipo II

Abstract

The prevalence of people with type II diabetes mellitus in relation to obesity is increasing, mainly as a result of lifestyle changes and sedentary lifestyle. In Spain, 13.4% of the total population is obese.

The growing trend of both diseases represents a real challenge for public health systems due to their numerous associated comorbidities; therefore, it is necessary to highlight the need to develop prevention strategies aimed at reducing the risk factors that contribute to the appearance of obesity and type II diabetes mellitus as a consequence. The establishment of healthy lifestyles that combine diet and physical exercise from childhood will mean a reduction in healthcare expenditure in the near future. Understanding the physiopathological mechanisms and the genetic origin of both diseases is fundamental for the development of new effective long-term strategies.

Keywords

Obesity, prevention, type II diabetes mellitus.

Introducción

Tabla 1. Definición de obesidad según el índice de masa corporal

La obesidad se define como un exceso de adiposidad corporal, ^(1,2) resultado de una ingesta energética superior al gasto de energía ⁽³⁾. En 1980 Garrow ⁽²⁾ introdujo el concepto de índice de masa corporal (IMC), que detalla los puntos de corte para delimitar la obesidad y el sobrepeso (Tabla 1) ⁽¹⁾.La distribución de la adiposidad corporal sigue dos patrones generales. La androide es un factor de riesgo independiente establecido para enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo II, mientras que el ginecoide está inversamente correlacionado.

La obesidad es una epidemia a nivel mundial. En los últimos 20 años sus tasas se han triplicado en los países en vías de desarrollo ⁽³⁾. En España las estadísticas refieren que un 13.4% de la población es obesa ⁽²⁾. Según el estudio ERICE, tiene una prevalencia más elevada en el sur- este (26.5%) y en el norte (26.8%), donde se observa en el grupo poblacional más joven ⁽⁹⁾.

La etiología es multifactorial ⁽⁴⁾, resultando de la interacción entre factores ambientales, genéticos, hormonales, bioquímicos y psicológicos ⁽²⁾.

Existen tres subgrupos según la etiología genética. ⁽³⁾.

La obesidad monogénica es debida a mutaciones puntuales en efectores de la vía de señalización de las hormonas leptina/ melanocortina, la sindrómica se da en sujetos clínicamente obesos con rasgos dismórficos y anormalidades en el desarrollo de órganos específicos, y la poligénica o común es la más frecuente ⁽³⁾.

La asociación más fuerte se establece con el FTO (the fat-mass and obesity-related gene) ⁽¹⁰⁾, expresado en el sistema nervioso central asociado a la obesidad, particularmente en el hipotálamo, regulando el equilibrio energético y comportamiento alimentario ^(3,10).

Otra de las causas de obesidad descrita es la insensibilidad a la leptina ⁽²⁾, hormona implicada en la inducción de la saciedad ⁽⁸⁾. En los individuos obesos no actúa eficazmente, no percibiendo sensación de saciedad ⁽²⁾

Sin embargo, la transformación nutricional es considerada la causa fundamental. Cambios en la dieta que incluyen alimentos hipercalóricos, menor ingesta de hidratos de carbono complejos y menor consumo de frutas y vegetales ⁽⁴⁾. Todo ello se ve agravado por una modificación en el estilo de vida que refleja un aumento del sedentarismo ⁽⁴⁾.

Prevención y tratamiento

Las estrategias de prevención están dirigidas a disminuir los factores de riesgo a través de la promoción de la salud ⁽⁴⁾.

La modificación del estilo de vida incluye tres componentes esenciales: La dieta, el ejercicio y la terapia conductual ⁽¹¹⁾.

Una dieta con restricción calórica es el factor determinante para la pérdida de peso ⁽¹¹⁾: Dietas bajas en carbohidratos y ricas en proteínas, se asocian con una mayor sensación de saciedad, mejoran los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y triglicéridos ⁽¹¹⁾.

Sin embargo, las dietas de restricción calórica son un beneficio limitado por sí solas. La actividad física ayuda a mantener el equilibrio energético ⁽¹¹⁾.

Finalmente, la terapia conductual integra principios y técnicas de modificación del estilo de vida, que facilita la adherencia a las estrategias primordiales ⁽¹¹⁾.

Consecuencias

Las personas obesas tienen peor calidad de vida y esperanza de vida menor. Es un factor de riego asociado a enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes mellitus tipo II, apnea obstructiva del sueño, dislipemia, hígado graso no asociado a alcoholismo y varios tipos de cáncer ⁽⁸⁾.

Fisiopatología de la obesidad y sus comorbilidades

Diabetes Mellitus

El páncreas endocrino, que supone el 1-2% del total de la glándula ⁽¹⁷⁾, desempeña un papel esencial en la regulación del metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas ⁽¹⁸⁾. La función endocrina reside en los Islotes de Langerhans, compuestos de cinco tipos de células: Las células β secretoras de insulina y amilina, las α secretoras de glucagón, las δ secretoras de somatostatina, las F secretoras de polipéptido pancreático y el tipo ε, que produce ghrelina ⁽¹⁷⁾.

Según la etiopatogenia, obtenemos dos grandes categorías ⁽¹⁹⁾.

La diabetes mellitus tipo I representa el 5-10% del total que padecen esta enfermedad. Se caracteriza por una destrucción autoinmunitaria de las células β del páncreas, lo que conduce a un déficit absoluto de insulina ⁽¹⁹⁾.

La diabetes mellitus tipo II representa el 90-95%. La causa resulta de una combinación entre la resistencia a insulina y una respuesta compensatoria inadecuada a la secreción de insulina. El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física ⁽¹⁹⁾.

Diabetes Mellitus tipo II

La diabetes mellitus tipo II implica dos mecanismos patógenos principalmente. El primero se describe como una disminución de la función de las células de los islotes pancreáticos, unido a una pérdida de volumen celular y masa de las células β, debido al aumento de la apoptosis de dichas células. Por otro lado, la resistencia periférica a la insulina produce una reducción de la absorción de la glucosa en los tejidos diana ⁽²⁰⁾.

Múltiples genes están implicados en la susceptibilidad de padecer diabetes mellitus tipo II. Una de las asociaciones más fuertes involucra al gen que codifica TCF7L2 (Transcription Factor 7-Like 2) ^{(10, 20)}, el cual desempeña un papel importante en la supervivencia y proliferación de las células β, así como en la respuesta secretora de insulina en dichas células. ^{(10, 20)}.

También se ha identificado una variante de la KCNJ11, que altera la respuesta de las células β a la glucosa y su capacidad para secretar insulina de forma apropiada ^{(10, 20)}.

Los principales mecanismos que asocian la obesidad y la diabetes mellitus tipo II implican citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral e interleuquina-6), resistencia a la insulina, trastornos del metabolismo del ácido graso y la alteración de los procesos celulares, como la disfunción mitocondrial y el estrés del retículo endoplasmático ⁽²¹⁾.

La resistencia a la insulina está determinada por la alteración de la sensibilidad en sus principales órganos diana, tejido adiposo, hígado y músculo ⁽⁷⁾. Existen tres mecanismos que la relacionan con la obesidad: El aumento de producción de adipoquinas/ citoquinas, la deposición de la grasa ectópica y la disfunción mitocondrial, tanto por la disminución de la sensibilidad a la insulina como por comprometer la función de las células β ⁽²¹⁾.

La exposición constante de las células a altas concentraciones de nutrientes que exceden los requerimientos de energía, explica la señalización inflamatoria alterada, el estrés celular, disfunción mitocondrial y acumulación de triglicéridos. Estas reacciones no son excluyentes entre sí, sino que la inducción de uno puede desencadenar otro ⁽²¹⁾.

El estrés del retículo endoplasmático afecta directamente a la señalización de insulina en las células diana, contribuyendo así a la resistencia a la insulina ⁽⁷⁾.

En la obesidad, la apoptosis del adipocito por hipertrofia atrae y activa macrófagos ⁽⁷⁾ que exacerban la inflamación del tejido ⁽²¹⁾. Las concentraciones de ácidos grasos libres circulantes, elevadas en la obesidad, inducen reacciones inflamatorias directas en los macrófagos y los adipocitos ⁽⁷⁾.

En conclusión, la alteración metabólica inducida por la obesidad provoca respuestas inflamatorias causando resistencia a la insulina y una mayor demanda de las células β pancreáticas ⁽²¹⁾.

Para finalizar, es necesario mencionar como factor de asociación entre la obesidad y la diabetes mellitus tipo II la incretina-hormona enteroendocrina GIP (péptido insulinotrópico dependiente de glucosa) ⁽²²⁾.

La ingesta de nutrientes estimula la secreción de las incretinas, que ejercen efectos insulinotrópicos dependientes de la glucosa y ayudan a la insulina y glucagón en el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa ⁽²³⁾. Un sistema incretina deteriorado está presente en personas con diabetes mellitus tipo II. Además de su acción insulinotrópica, GIP actúa como regulador del metabolismo anabólico de los adipocitos, promueve el almacenamiento de ácidos grasos en los adipocitos, aumenta la replicación de las células β y disminuye la apoptosis de estas. Un aumento de la señalización de GIP promueve el desarrollo de la obesidad y la resistencia a la insulina ^{(22, 23)}.

Junto con GIP, GLP-1 es responsable del efecto incretina, y se encuentra implicado en la regulación homeostática de la glucosa, siendo muy importante en la terapia de la diabetes mellitus tipo II ^{(22, 23)}.

Metodología
Se realiza una revisión bibliográfica en relación con la obesidad en el origen de la diabetes.

La base de datos con mayor relevancia en el ámbito sanitario empleada es Pubmed.

Se han usado las palabras clave: «Obesity», «Insulin Resistance», «Genetics», “Childhood Obesity Prevalence”, «Treatments”, «Metabolic Syndrome X», “Non-alcoholic Fatty Liver Disease» [Supplementary Concept], «Neoplasms», «Diabetes Mellitus Type 2», «physiopathology», “Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide”, “Bariatric surgery and type 2 diabetes”.

Asimismo, se han creado asociaciones de dichas palabras clave descritas en la tabla del Anexo I, junto a los resultados y limitadores utilizados en cada una de las búsquedas realizadas.

Además del uso de bases de datos, se ha realizado una búsqueda en los siguientes sitios web de organizaciones y revistas con relevancia en el tema tratado que se explican en la tabla del Anexo II:

• Revista Española De Cardiología
• Sociedad Española de Endocrinología
• Biblioteca URJC

Como criterios de inclusión para la búsqueda de información, se establecieron:

• Tener una fecha entre 2008 y 2013
• Estar enfocados al paciente adulto.
• Estar escritos en castellano o en inglés

Como criterios de exclusión, se establecieron:

• Estar referidos a edad pediátrica, neonatal o adolescentePublicaciones anteriores al año 2008.
• Estar escrito en otro idioma distinto a los detallados en los criterios de inclusión.
• No poseer la suficiente relevancia para el tema tratado.

Discusión
La obesidad está asociada al desarrollo de múltiples enfermedades como patologías cardiovasculares ⁽⁸⁾, varios tipos de cáncer ⁽¹⁵⁾, hígado graso no asociado a alcoholismo ⁽¹⁶⁾ y síndrome metabólico ^{(1, 13, 14)}, sin embargo, este trabajo se ha centrado en la diabetes mellitus tipo II ^{(1, 20, 21)}.

Se han establecido claros mecanismos que asocian la obesidad y la diabetes mellitus tipo II, entre los que se incluyen: Citoquinas proinflamatorias promovidas por la apoptosis del adipocito, que atrae y activa células inmunitarias que exacerban la inflamación del tejido ^{(7, 21)}; resistencia a la insulina, determinada por la alteración de la sensibilidad de la misma en sus órganos diana ⁽⁷⁾; trastornos del metabolismo del ácido graso, debido a la alteración metabólica inducida por la obesidad ⁽²¹⁾ y alteración de los procesos celulares, como la disfunción mitocondrial y el estrés del retículo endoplasmático ⁽²¹⁾. Aunque existen estudios que demuestran la estrecha relación que asocia ambas patologías ^{(1, 7, 10, 21)}, no podemos afirmar que la obesidad sea el origen exclusivo de este tipo de diabetes, lo que explicaría la existencia de personas diabéticas con un IMC normal ⁽²⁰⁾. La fisiopatología de esta enfermedad metabólica es multifacética y engloba además de factores genéticos, como el gen que codifica TCF7L2 (Transcription Factor 7-Like 2), implicado en la susceptibilidad de padecer diabetes mellitus tipo II ^{(10, 20)}; una combinación entre la resistencia a la insulina y la disminución progresiva de la función de los islotes pancreáticos ⁽²⁰⁾.

Existen terapias que producen un efecto beneficioso sobre la homeostasis de la glucosa en pacientes diabéticos ⁽²⁴⁾. Son la dieta, el ejercicio físico y la cirugía ^{(4, 11, 12)}. En este punto, es necesario destacar la cirugía bariátrica por los beneficios que proporciona ^{(22, 23, 24)}.

En dicha intervención, se extirpa la parte superior del intestino, donde se encuentran las células k productoras de la hormona incretina GIP ⁽²⁴⁾. Una disminución de la señalización de GIP resulta en la pérdida y mantenimiento de peso a largo plazo y en un efecto positivo en la tolerancia a la glucosa ^{(22, 23)}. En conclusión, los beneficios posteriores a la cirugía bariátrica en relación con el sistema incretina en ambas enfermedades, demuestran otro factor de relación entre la obesidad y la diabetes mellitus tipo II ^{(22, 23, 24)}.

Conclusión

• El origen de la obesidad es multifactorial, resultando principalmente de la interacción entre factores genéticos, ambientales, hormonales y bioquímicos.
• La estrategia primordial para prevenir el desarrollo de esta enfermedad se basa en un estilo de vida saludable que combine dieta y ejercicio físico.
• Las personas obesas tienen una peor calidad de vida y una esperanza de vida menor debido a las numerosas comorbilidades asociadas, como la diabetes mellitus tipo II.
• Las respuestas inflamatorias que la alteración metabólica inducida por la obesidad provocan en el organismo, causan resistencia a la insulina y un aumento de la demanda de las células β del páncreas.
• Ambas enfermedades suponen un auténtico reto para la salud pública en todo el mundo.
• El desarrollo de estrategias basadas en la prevención de la obesidad y la diabetes mellitus tipo II desde la infancia, supondrá una disminución del gasto económico sanitario en un futuro próximo.

Bibliografía

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María del Pilar Casados Fernández

Graduada en Enfermería

Resumen

La diabetes mellitus es una enfermedad de origen metabólico que se presenta en un porcentaje significativo en los adultos. A ella, va asociada la aparición de una de las principales complicaciones como es el pie diabético. Por todo ello, se hace indispensable que los pacientes diabéticos y con pie diabético sepan realizar un buen autocuidado de su enfermedad. En el presente trabajo se revisa su epidemiologia, etiología, diagnóstico y problemas asociados prestando especial atención al autocuidado ya que tanto en la diabetes como en el pie diabético se originan déficit de conocimientos sobre autocuidado. Por ello, debe evaluarse el seguimiento de autocontrol que cada paciente realiza ya que su puesta en marcha mejora los síntomas y la evolución de la enfermedad.

Palabras clave

Autocuidado, conocimiento, diabetes tipo 2, pie diabético, adulto.

Abstract

Diabetes mellitus is a disease of metabolic origin that occurs in a significant percentage in adults. The appearance of one of the main complications such as diabetic foot is associated with it. For all this, it is essential that diabetic patients with diabetic foot know how to perform a good self-care of their disease. In the present work, their epidemiology, etiology, diagnosis and associated problems are reviewed, paying special attention to self-care since deficit of self-care knowledge originates in both diabetes and diabetic foot. Therefore, the follow-up of self-care that each patient performs must be evaluated since its implementation improves the symptoms and the evolution of the disease.

Key Words

Self-care, knowledge, type 2 diabetes, diabetic foot, adult.

Introducción

La diabetes mellitus  (DM) es un conjunto de patologías metabólicas caracterizadas por hiperglucemias originadas por el defecto en la secreción de insulina, a la acción de ésta o a ambos. Se trata de un trastorno progresivo crónico ligado a daño a largo plazo, alteración y fallo de diferentes órganos, principalmente en ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. ⁽¹⁾ Su prevalencia está aumentando a nivel mundial. Una de cada 11 personas en el mundo sufre de diabetes, es decir, 422 millones de personas la padecen. Se calcula que alrededor de 3,7 millones de personas mueren a causa de esta enfermedad. ⁽²⁾

En España, más de 5 millones de personas la sufren, cifra que según la OMS, se incrementará hasta 7,5 millones en 2035. De acuerdo a los estudios realizados por la Sociedad Española de Diabetes, 13,8% de españoles mayores de edad padecen diabetes tipo 2, de todos ellos, el 43% no sabe que sufre la enfermedad.⁽³⁾ Además, todo ello implica unos costes anuales de: 17.630 millones de euros en costes indirectos (abstención labora, jubilaciones anticipadas,…) y 5.447 millones de euros en costes directos (tratamiento y hospitalización por paciente). Como consecuencia 25.000 españoles mueren cada año a causa de la diabetes. ⁽⁴⁾

Una de las complicaciones crónicas que afecta con mayor frecuencia a las personas con diabetes son las lesiones en miembros inferiores (MMI), conocido con el nombre de pie diabético (PD).

El PD se define como una alteración clínica de origen etiopatogénica neuropática, provocada por una hiperglucemia continua, en la que se origina una lesión y/o ulceración en el pie. No todos los diabéticos presentarán complicaciones en sus MMI.⁽⁵⁾.  Alrededor de un 15% de los pacientes diabéticos presentarán úlceras en algún momento de su vida. Los pacientes con diabetes tienen entre 15 y 40 veces mayor probabilidad de padecer una amputación que las personas que no la padecen. Los diabéticos con úlceras en MMI experimentaran una amputación en el 14-20% de los casos. ⁽⁶⁾ Se calcula que un 50% de personas sometidas a amputación de miembro inferior a nivel mundial padecen diabetes. Un 20% de las hospitalizaciones de los pacientes diabéticos es como consecuencia de úlceras e infecciones del pie.⁽⁷⁾

El autocuidado es considerado uno los principales elementos del complejo tratamiento que las personas con DM debe asumir, por lo que se requiere que ésta adquiera conocimientos y habilidades para desarrollar los procedimientos de autocontrol que son fundamentales para el tratamiento y mantenimiento de la calidad en el control metabólico, disminuyendo la morbilidad asociada a las complicaciones de la DM. ⁽⁸⁾

El autocuidado es una competencia humana reguladora que debe incorporar cada persona de forma intencionada con la finalidad de mantener su vida y su estado de salud, por ello, debe aprenderse y aplicarse de manera deliberada y continua en el tiempo, siempre de acuerdo a las necesidades de ordenación que tienen las personas en sus períodos de crecimiento y desarrollo, estados de salud, particularidades sanitarias, componentes del entorno y niveles de consumo de energía. ⁽⁹⁾

Objetivo

Este estudio tiene como objetivo responder a la pregunta: ¿realmente los pacientes con diabetes mellitus tipo II y pie diabético tienen conocimientos adecuados para llevar a cabo su autocuidado?

Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica para la cual se consultaron bases de datos como Dialnet, Pumbed, Plinio, Medline, así como en buscadores tales como Google Académico, para identificar aquellos estudios, ya sean artículos, guías de práctica clínica, otros trabajos o fundaciones, escritos tanto en español como en inglés y en los cuales se hablaba del tema elegido.

Esta búsqueda se llevó a cabo durante los meses de diciembre a febrero del año 2018-2019 para analizar y redactar, posteriormente, los resultados obtenidos en las fuentes revisadas, mediante las palabras clave en diferentes combinaciones: autocuidado- self-care, conocimiento- knowledge, diabetes tipo 2- diabetes type 2, pie diabético- diabetic foot y los operadores (AND,OR) utilizados en la búsqueda bibliográfica.

Criterios de inclusión:

• Artículos free full (texto completo gratis).
• Población adulta con diabetes tipo 2 y/o pie diabético.
• Guía de prácticas clínicas, trabajos y artículos publicados desde el año 2012 al 2019
• Artículos escritos en español e inglés.

Criterios de exclusión:

• Población infantil.
• Guías de prácticas clínicas, trabajos y artículos publicados antes de 2012.
• Artículos en los que hubiera que pagar para obtenerlos.
• Artículos que no se pudieran descargar completos.

Resultados

Tabla 1: Resumen de los estudios escogidos

En la tabla 1 se muestran 10 estudios que trataron sobre autocuidado en pacientes diabéticos y con pie diabético. Se trata de investigaciones relativamente recientes ya que la más antigua es de 2014. El tamaño muestral varió desde 22 a 5961 participantes. El objetivo principal de los estudios es analizar si el autocuidado de la diabetes y del pie diabético es correcto en los pacientes que padecen esta enfermedad.

En cuanto a la recogida de datos para realizar los estudios se emplearon cuestionarios y encuestas repartidos a los participantes. Además en uno de ellos, se hizo uso de las historias clínicas y la valoración clínica. En otro, también se empleó para su análisis datos sociodemográficos y datos de salud. En el estudio de Kassahun, se analizó la adherencia a los medicamentos de Morisky.

En cuanto a los resultados obtenidos en el estudio se puede extraer que: los diez estudios coinciden en la falta de conocimientos sobre autocuidado en los pacientes diabéticos.

Tres de los estudios (Raol L, Cousello Fernández I, Rodrígues Helmo F) coinciden en unos conocimientos inadecuados sobre hidratación de los pies. Además dos de estos (Rao L, Cousello Fernández I) confluyeron que los pacientes no utilizan un calzado adecuado. ^(11,12,14)

En los estudios de Rao  y Cousello destaca la ausencia de conocimientos en higiene diaria adecuada de los pies. En el primero (Rao L) las personas encuestadas tienen un nivel bajo de puntuación en inspección de los pies y en revisión del calzado. Además, en el estudio de Cousello hace una comparación entre hombre y mujeres concluyendo que el valor medio de la HbA1c es 6.9% mayor en hombres. Asimismo, se extrajo un mayor riesgo de complicaciones vasculares y neuropática en hombres mientras que en mujeres destaca un mayor riesgo de deformidades. ^(11,12)

En los estudios de Soler y Balcázar se puede concluir que los pacientes carecen de conocimientos sobre autocuidado relacionado con el ejercicio físico y dieta adecuada ^(13,16)

En cuanto a la diabetes mellitus tipo 2, del estudio de Soler se puede extraer un nivel de conocimiento bajo sobre DM2, especialmente en todo lo relacionado a síntomas, factores de riesgo y consecuencias. También, en el estudio de Obirikorang el 60% de los pacientes con DM2 no tienen conocimientos sobre las complicaciones de la enfermedad. En el estudio de Gómez López destaca que los pacientes que realizan un correcto autocuidado se mantienen con unos niveles de glucosa comprendidos entre 85 y 161 mg/dl, pero, los que no realizan un buen autocuidado los niveles de glucosa se encuentran en el rango de 162-469 mg/dl. Sin embargo, en el estudio de Leves dos Santos destacan unas puntuaciones de conocimientos más altas en síntomas de hiperglucemias y niveles normales de glucemia, así como un mayor conocimiento en mujeres que en hombres. ^{(13,17,19,20)}

Las investigaciones de Kassahun y Leves dos Santos coinciden en que el nivel educativo está asociado positiva o negativamente (analfabetismo) con un mejor autocuidado. Sin embargo, en el de Rodrígues Helmo no existe correlación entre la educación y el nivel de conocimientos. Además, en este último destaca la asociación entre tiempo de diagnóstico y complicaciones, es decir, a mayor tiempo de diagnóstico mayor número de complicaciones. ^(15,14)

Finalmente, destacar que en el estudio de Kassahun se obtuvieron niveles bajos de adherencia a la medicación en los pacientes diabéticos. ⁽¹⁵⁾

Conclusiones

Tras la revisión bibliográfica realizada, se ha podido comprobar que el nivel de conocimientos sobre autocuidado todavía es deficiente.

La educación para la salud, y en este caso para el autocuidado, es una práctica clínica muy importante la cual suele realizarse en cualquier ámbito de salud pero especialmente en el ámbito de la enfermería comunitaria, por tanto para los profesionales de enfermería, juega un papel importante.

El autocuidado de la diabetes y del pie diabético es el conjunto de acciones que las personas llevan a cabo para controlar la enfermedad, seguir su pauta de tratamiento y para evitar las complicaciones que lleva consigo el progreso de la enfermedad.

La diabetes mellitus es una patología con una importante prevalencia junto con el pie diabético el cual es la complicación crónica que más afecta a los diabéticos. Por todo ello es importante que las personas estén bien informadas sobre todo lo relacionado con la enfermedad, en primer lugar en la consulta de atención primaria y posteriormente mediante información oral, escrita, con folletos informativos, intervenciones telefónicas, online y entrenamientos grupales participativos. Este último, implica al paciente como productor de su propio aprendizaje al establecer un relación entre la teoría y la práctica, con el que se consigue un efecto en la toma de decisiones sobre hábitos y estilos de vida saludables, y por consiguiente en el control de la enfermedad.

A priori, este proceso puede resultar un gran desafío para los profesionales de enfermería debido a la complejidad de esta enfermedad ya que los síntomas suelen aparecer cuando la patología está muy desarrollada. Esta revisión permite meditar sobre lo importante que es concienciarse y formarse sobre la educación en autocuidado de diabetes y pie diabético. Además, hay que destacar la importancia de una buena comunicación

En los estudios que evalúan el nivel de conocimientos sobre autocuidado se muestra que en la diabetes hay que hacer hincapié sobre los síntomas, factores de riesgo, complicaciones y especialmente en el sexo masculino. Ya que en la revisión queda demostrado que un buen autocuidado ayuda a reducir los niveles de glucosa en los pacientes. En cuanto al pie diabético es importante que los pacientes se conciencien de la importancia de la hidratación de los pies y la necesidad de utilizar un calzado adecuado. Además de la importancia de la higiene e inspección diaria de los pies.

Finalmente, esta revisión nos permite conocer la importancia de las intervenciones educativas en todas las enfermedades pero especialmente en la diabetes, ya que esto supone grandes beneficios para las personas que la padecen y el papel de los profesionales de enfermería es fundamental. Por lo que, se puede afirmar que la prevención es el primer paso para evitar complicaciones por ello tenemos que poner de nuestra parte tanto profesionales de la salud como pacientes para evitar la incidencia de diabetes y de sus complicaciones ya que por sí sola no va a disminuir.

Para concluir, pienso que se debería hacer educación para la salud como mínimo una o dos veces al año, puesto que muchas de las personas diabéticas con riesgo importante de padecer complicaciones son pacientes de avanzada edad, las cuales tiene mayor riesgo de olvidárseles lo que aprendieron, por ejemplo en un entrenamiento grupal hace unos años. Por lo que si se les incluyera anualmente en programas de autocuidado no solo a los pacientes sino también a sus familiares, ayudaría a llevar un mejor control de la enfermedad.

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Pilar Atiénzar Atiénzar.

Resumen
La gangrena de Fournier es una infección polimicrobiana, severa, rápidamente progresiva y necrotizante de piel y partes blandas con foco anorrectal y genitourinario. La enfermedad tiene una mayor incidencia en los hombres y los factores de riesgo para su desarrollo incluyen: diabetes, VIH, alcoholismo y otros estados inmunes comprometidos.

Además, el aumento de la edad y la prevalencia de diabetes en la población, plantea la necesidad de una mayor conciencia clínica de la gangrena de Fournier con énfasis en el cuidado de enfermería.

El objetivo de esta revisión es resaltar el conocimiento sobre la gangrena de Fournier y en particular los diversos cuidados posquirúrgicos de enfermería en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

Palabras clave: gangrena de Fournier, fascitis necrotizante y Unidad de Cuidados Intensivos.

Abstract

Fournier’s gangrene is a severe, rapidly progressive and necrotizing polymicrobial infection of the skin and soft tissues with anorectal and genitourinary focus. The disease has a higher incidence in males and risk factors for development include: diabetes, HIV, alcoholism and other immune-compromised states.

In addition, the increasing age and prevalence of diabetes in the population, begs the need for increased clinical awareness of Fournier’s gangrene with emphasis on nursing care.

This review aims to focus the knowledge about Fournier’s gangrene, in particular the different postsurgical nursing cares in the Intensive Care Units (ICU).

Keywords: Fournier’s gangrene, necrotizing fasciitis and Intensive Care Units.

Justificación
Con este trabajo se pretende conocer el marco teórico de la gangrena de Fournier y de forma más específica, proporcionar los criterios de incursión y un plan estandarizado de cuidados postquirúrgicos en las UCI. Todo ello enfocado en una guía principalmente dirigida al personal de enfermería.

Dicha información ayudará a brindar una rápida y mejor atención, proporcionar mayores conocimientos al personal de enfermería y así poder desempeñar un papel fundamental en el correcto manejo de estos cuidados.

Objetivos

Objetivo General

Conocer el marco teórico de la gangrena de Fournier.

Objetivos específicos

• Identificar los criterios generales de ingreso en las UCI en pacientes con gangrena de Fournier.
• Dotas a los Diplomados/Graduados en enfermería de un plan de cuidados estandarizados posquirúrgicos sobre el correcto manejo de la gangrena de Fournier en las UCI.

Metodología

Tipo de estudio

Se trata de una revisión bibliográfica de la documentación existente centrado en el paciente con gangrena de Fournier en las UCI.

Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión

• Estudios de acceso gratuito y texto completo.
• Publicaciones en lengua española e inglesa.
• Periodo de tiempo de publicación a diez años.
• Estudios fuera del rango de diez años, pero que por su relevancia sea necesario incluirlos.

Criterios de exclusión

• Estudios de acceso no gratuito.
• Publicaciones en otro idioma que no sea español o inglés.
• Periodo de tiempo anterior al año 2009.

Fuentes de búsqueda de documentos

Las fuentes de información que se han utilizado para la elaboración del trabajo han sido:

• Bases de datos: PubMed, Elsevier, Dialnet, Cuiden y SCIELO.
• Base de datos de revisiones sistemáticas: Cochrane Library Plus (C.L.P) http://www.bibliotecacochrane.com/ y Joanna Briggs Institute (J.B.I) http://joannabriggs.org/.
• Guías de prácticas clínicas: Biblioteca de Guías de Prácticas Clínicas del Sistema Nacional de Salud (S.N.S) http://portal.guiasalud.es y Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO).
• Revistas científicas: Enfermería Global (E.G), Seminarios de la Fundación Española de Reumatología, Asociación Española de Enfermería en Urología, Asociación Española de Pediatría, Urología Colombiana, Científica Ciencias Médicas, Mexicana de Urología, Cirugía Española, Enfermería Universitaria, Chilena de Cirugía, Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana y Archivo Italiano di Urología e Andrología.
• Otras fuentes: tesis universitarias, archivos científicos, revisiones, protocolos y manuales de Universidades.

Descriptores utilizados en la base de datos y artículos seleccionados

Las palabras claves o términos del Medical Subject Headings (MESH) utilizados para la búsqueda bibliográfica (diferenciando los buscados en español y en inglés) han sido:

• Español: Gangrena Fournier, Fascitis necrotizante y UCI.
• Inglés: Fournier gangrene, Necrotizing fasciitis and Intensive Care Unit.

Las bibliografías seleccionadas han sido 22 según los criterios de inclusión y exclusión establecidos, e incorporaciones específicas durante la realización del trabajo. De estas 22 bibliografías, 17 son de lengua española y 5 de lengua inglesa.

Recursos utilizados

Las estrategias de búsqueda empleadas están fundadas en los objetivos propuestos del trabajo. De estos objetivos, se ha obtenido una serie de palabras claves para poder buscar, de forma clara y concisa. Además, se han incorporado durante la realización del trabajo búsquedas específicas como los criterios de incursión de las UCI y el proceso de atención de enfermería (PAE) por falta de información en los documentos elegidos inicialmente.

ResultadosLa gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante progresiva y potencialmente mortal, de origen poli microbiano que afecta a la zona genital, perineo y pared abdominal (1-4).

Antecedentes

La enfermedad fue descrita por primera vez por Baurienne en 1764 como una enfermedad idiopática, fatal y necrotizante. Sin embargo, no fue hasta el año 1883 donde se dio el nombre de gangrena de Fournier gracias al científico francés Alfred Jean Fournier [Imagen 1]. Describió detalladamente la infección necrotizante, de presentación súbita con progresión rápida a la gangrena y ausencia de una causa identificable (1), (2), (5).

Epidemiología y etiología

En la actualidad tiende a afectar a ambos sexos de todas las edades, con predominio por el sexo masculino (hombre: mujer, 10:1), y en mayores de 50 años (2), (5), (6). Es una enfermedad rara con apenas el 0,02% de los ingresos hospitalarios y una incidencia estimada de 1,6 casos por cada 100.000 hombres, aunque damos importancia a esta afección por el aumento de la incidencia a consecuencia del envejecimiento de la población y una mayor prevalencia de diabetes (4), (6).

J.A. Fournier describió la causa como un proceso idiopático; sin embargo, en la actualidad la gangrena de Fournier en más del 90% de los casos se identifica una causa desencadenante [Esquema 1] (6).

Etiología de la gangrena de Fournier (7)

Factores predisponentes

Factores predisponentes de la gangrena de Fournier (6-8)

Manifestaciones clínicas

Comienzan aproximadamente una semana después de iniciar el evento, las siguientes 24 a 48 horas se acompañan de eritema y decoloración púrpura. La infección se caracteriza porque aparece en la zona perineal y se extiende rápidamente hacia la zona genital, perineal y perianal (4). Se caracteriza por la presencia de: molestia, hipersensibilidad local, fiebre, crepitación, eritema, endurecimiento de la zona afectada, áreas que progresan a equimosis y necrosis, acompañado de drenaje de material purulento y gangrena de genitales, anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, hiperglucemia, leucocitosis y en algunas ocasiones shock séptico (2), (7), (8).

Diagnóstico

Es inicialmente clínico, con la anamnesis y la exploración física, cuya confirmación se obtiene mediante el cultivo y el análisis histológico de los tejidos blandos afectados. Las pruebas complementarias son de gran ayuda, tanto las de laboratorio como las radiológicas (7), (9).

Tratamiento y actuación sobre las posibles vías de atención

El tratamiento comprende medidas de soporte hemodinámico urgente, terapia con antibióticos de amplio espectro y el desbridamiento quirúrgico; junto a otras medidas terapéuticas. El objetivo del tratamiento es reducir la toxicidad sistémica de la progresión de la infección y eliminar los microorganismos causantes (2), (6-10), (13-16).

Posibles vías de atención para la gangrena de Fournier (6)

Pronóstico

La mortalidad de la gangrena de Fournier es elevada entre 20-43% (Tomada de Katz, et al). Las cifras dependerán del estado previo del paciente, la demora de la intervención quirúrgica y del tratamiento antibiótico; siendo relevante en la mortalidad la sepsis. Además, su aumento estará también favorecido por los factores predisponentes (6), (8), (11), (12).

Criterios de ingreso en las UCI

El ingreso en las UCI de los pacientes con gangrena de Fournier es primordial, por su estado de sepsis con fallo multiorgánico. Es fundamental el monitoreo hemodinámico, soporte respiratorio y/o cuidado intensivo de enfermería.

Las medidas de reanimación y soporte nutricional, ya sea enteral o parenteral, son necesarias en estos pacientes sépticos, con importante patología de base y sometidos a cruentas intervenciones quirúrgicas (7), (18).

Plan de cuidados estandarizados posquirúrgicos de la Gangrena de Fournier en las UCI

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD

Diagnósticos NANDA: riesgo de infección (00004).

NOC: curación de la herida por segunda intención y estado inmune.

NIC:

Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas:

• Controlar las características de la herida.
• Limpiar herida y aplicar antisépticos adecuados.
• Cambio de apósito según exudado y drenaje.
• Registro de cambios, localización, tamaño y apariencia de la herida.
• Ingesta de líquidos (si está indicado).
• Colocación de mecanismos de alivio de presión.

Control y prevención de infecciones.

Diagnósticos NANDA: riesgo de sangrado (002016). Protección ineficaz (00043).

NOC: seguridad de la lesión y coagulación sanguínea.

NIC:

Prevención de hemorragias:

• Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente.
• Vigilar de cerca por si se producen hemorragias.
• Controlar signos vitales ortostáticos.
• Realizar estudios de coagulación.
• Administrar medicamentos.

Diagnósticos NANDA: riesgo de caídas (00155).

NOC: conducta de prevención de caídas.

NIC:

• Identificar las conductas y los factores que afectan al riesgo de caídas.
• Utilizar las barandillas laterales adecuadas.
• Disponer dispositivos de adaptación y de protección para limitar movilidad

PATRÓN 2: NUTRICIÓN

Diagnósticos NANDA: riesgo de desequilibrio electrolítico (000195).

NOC: hidratación.

NIC:  manejo y monitorización de líquidos/electrolitos.

Diagnósticos NANDA: riesgo de desequilibrio nutricional por defecto (00002).

NOC: estado nutricional y función gastrointestinal.

NIC: manejo y terapia nutricional. Control de infecciones.

Diagnósticos NANDA: deterioro de la integridad cutánea (00046).

NOC:

• Estado nutricional.
• Integridad tisular.
• Curación de la herida.

NIC:

Administración de medicación.

Cuidados de las heridas y perineales:

• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Medir el lecho de la herida, si procede.
• Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
• Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
• Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.
• Mantener al paciente en posición cómoda.
• Aplicar compresas para absorber el drenaje, según se precise.

Vigilancia de la piel.

Diagnósticos NANDA: riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005).

NOC: termorregulación.

NIC: regulación de la temperatura. Monitorización de los signos vitales.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

Diagnósticos NANDA: riesgo de estreñimiento (00015).

NOC: eliminación intestinal.

NIC: manejo del estreñimiento/impactación.

Diagnósticos NANDA: deterioro de la eliminación urinaria (00016).

NOC: eliminación urinaria.

NIC: sondaje vesical y cuidados.

PATRÓN4: ACTIVIDAD-EJERCICIO

Diagnósticos NANDA: deterioro de la movilidad en la cama (00091).

NOC: consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

NIC:

• Utilizar colchón terapéutico.
• No utilizar ropa áspera.
• Cama limpia, seca libre de arrugas.
• Utilizar base de apoyo para los pies.
• Vigilar estado de la piel.
• Enseñar ejercicios en la cama y facilitar cambios de peso corporal.

Diagnósticos NANDA: déficit autocuidado, baño/higiene (00108).

NOC: cuidados personales: baño e higiene.

NIC:

• Proporcionar los objetos personales y de aseo.
• Realizar el baño con agua a una temperatura agradable.
• Ayudar con el cuidado perianal, si es necesario.
• Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
• Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.

PATRÓN 5: SUEÑO

Diagnósticos NANDA: deterioro del patrón de sueño (00095).

NOC: descanso y sueño.

NIC:

• Comprobar el esquema de sueño del paciente y las circunstancias físicas por las que no duerme o psicológicas.
• Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
• Ayudar a eliminar el estrés.
• Ajustar la administración de las medicaciones fuera del horario nocturno.

PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTUAL

Diagnósticos NANDA: Dolor agudo (00132).

NOC: nivel del dolor y control del dolor.

NIC: monitorización de los signos vitales. Manejo del dolor.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

Diagnósticos NANDA: ansiedad (00146). Temor (00148).

NOC:

• Aceptación estado de salud.
• Control de la ansiedad.
• Control del miedo.

NIC: disminución de la ansiedad. Enseñanza procedimiento/tratamiento. Aumentar el afrontamiento.

Diagnósticos NANDA: trastorno de la imagen corporal (00118).

NOC: imagen corporal.

NIC: potenciación de la imagen corporal.

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