Prevention of the consequences of delirium in patients in intensive care units

Autor:

Resumen

Introducción

Actualmente,  el delirio en la Unidad de Cuidados Intensivos es una de las causas que no sólo alargan la estancia hospitalaria sino que aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad.

Objetivo

Realizar una búsqueda bibliográfica actualizada sobre cómo el personal de enfermería puede prevenir o minimizar las consecuencias del delirio en los pacientes de UCI.

Metodología

Revisión bibliográfica apoyada en bases de datos como PubMed, Biblioteca Cochrane Plus y SCOPUS. Se utilizaron 13 artículos en total.

Conclusiones

El personal de enfermería de UCI puede llevar a cabo una serie de intervenciones para la prevención del delirio y sus consecuencias, siempre con el apoyo de unas adecuadas herramientas y de formar un buen equipo multidisciplinar con el resto de personal sanitario.

Palabras clave

Delirio, UCI, prevención, enfermería, CAM-ICU, ICDSC.

Abstract

Introduction

Currently, delirium in the Intensive Care Unit is one of the causes that not only lengthens the hospital stay but also increases the risk of morbidity and mortality.

Objective

Conduct an updated literature search on how nursing staff can prevent or minimize the consequences of delirium in ICU patients.

Methodology

Literature review supported by databases such as PubMed, Cochrane Plus Library and SCOPUS. A total of 13 articles were used.

Conclusions

ICU nursing staff can carry out a series of interventions to prevent delirium and its consequences, always with the support of appropriate tools and forming a good multidisciplinary team with the rest of the healthcare staff.

Keywords

Delirium, ICU, prevention, nursing, CAM-ICU, ICDSC.

Introducción

El delirio o síndrome confusional agudo es un cuadro clínico que se caracteriza por una serie de cambios fluctuantes en el estado mental y de duración variable. Puede ser de carácter agudo, manifestándose en horas o días; o ser de origen orgánico producido por una enfermedad o por el uso o abstinencia de determinadas sustancias (1).

Se cree que el origen es multifactorial, así podemos distinguir entre factores predisponentes (edad, enfermedades previas, tabaquismo, deterioro cognitivo basal) y factores precipitantes como el uso de medicación sedante y analgésica, insuficiencia respiratoria y shock, ventilación mecánica prolongada, dolor, inmovilidad o la privación del sueño (2).

Recientemente se han desarrollado una serie de herramientas diagnósticas como el CAM-ICU (escala CAM adaptada a la UCI) y el ICDSC, pero su uso en general aún no se ha extendido (3,4).

Las consecuencias más frecuentes que se pueden llegar a dar derivadas de este estado de delirio son (1,2):

• Deterioro cognitivo a largo plazo (hasta 1 año después), además de deterioro en la memoria, atención y concentración (Girard 2010, Jackson 2009, Richter 2006, Salluh 2005, Van de Boogaard 2012).
• Aumento en la duración de la ventilación mecánica (Ely 2004, Van de Boogaard 2012).
• Eliminación de tubos y catéteres por parte del propio paciente y mayores costos (Maldonado 2008, Milbrandt 2004, Thomason 2005).
• Estancia prolongada en la UCI (Ely 2001, Thomason 2005, Van de Boogaard 2012).
• Mayor tasa de mortalidad (Ely 2004, Pisani 2009, Shehabi 2010, Shu-Min Lin 2004, Thomason 2005, Van de Boogaard 2012).

Ely et al. (2,5) en un estudio realizado con 275 pacientes de UCI sometidos a ventilación mecánica, concluyó que los pacientes que sufrieron delirio tuvieron una mayor mortalidad a los 6 meses (34% frente al 15%) y una estancia prolongada de 10 días más que los que no tuvieron delirio.

Derivado de lo anterior, lleva a un claro crecimiento en los costes de hospitalización y a un aumento de la morbilidad y mortalidad (1). Por ello, se llega a la conclusión de la importancia de instaurar unas oportunas medidas de prevención para evitar las consecuencias que conlleva el delirio en estos pacientes. Históricamente, el tratamiento con fármacos antipsicóticos ha sido la base para tratar el delirio en los pacientes críticos; pero actualmente la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) sugiere que las intervenciones no farmacológicas como la prevención están siendo la clave para evitar las consecuencias del delirio en UCI (9).

Objetivos

Objetivo General

Realizar una búsqueda bibliográfica actualizada sobre de qué manera el personal de enfermería puede actuar sobre la prevención de las consecuencias derivadas de un estado de delirio en los pacientes que se encuentran ingresados en una UCI.

Objetivos Específicos

• Definir las intervenciones de enfermería dirigidas a la prevención del delirio y sus posibles consecuencias.

• Describir los tipos de herramientas que son utilizadas por parte de todo el equipo multidisciplinar para detectar el delirio y así facilitar la prevención del mismo.

Metodología

Diseño del estudio

Se ha decidido una metodología cuantitativa observacional, centrada en realizar una búsqueda bibliográfica entre los diversos artículos de revistas y libros científicos que están relacionados directamente con el impacto del delirio en un paciente adulto en la UCI.

Ámbito del estudio

Centrado en las Unidades de Cuidados Intensivos de adultos de hospitales tanto nacionales como internacionales.

Bases de datos y fuentes consultadas

Se han revisado estudios publicados en bases de datos como PUBMED, BIBLIOTECA COCHRANE PLUS y SCOPUS. En total se han utilizado 13 artículos y estudios; principalmente evalúan la evidencia que actualmente existe de las intervenciones de enfermería para la prevención y manejo del delirio en la UCI, con ensayos controlados aleatorios de pacientes adultos, además de revisar tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para tratarlo (1,2,5,9,10).

Palabras claves utilizadas

Con el fin de concretar el estudio se han establecido una serie de palabras clave para identificar los descriptores MeSH (Medical Subject Headings) y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud):

• Delirium/Delirio: Cambio grave de las capacidades mentales. Provoca pensamientos confusos y falta de consciencia del entorno.
• ICU/UCI: Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Cuidados Críticos, Unidad de Medicina Intensiva. Instalación de cuidados especiales dentro del área hospitalaria.
• Nursing/Enfermería: Disciplina para el cuidado y la atención a enfermos, así como tareas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
• Prevention/Prevención: Acción de prevenir. Medida o disposición que se adopta de manera anticipada para evitar una situación considerada negativa.
• CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. Método de evaluación de la confusión en la Unidad de Cuidados Intensivos. -ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist. Lista de verificación de detección del delirio en cuidados intensivos.

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión fueron:

• Estudios publicados tanto en inglés como en castellano.
• Publicaciones de estudio tanto de hospitales nacionales como internacionales.
• Publicaciones que proporcionen información sobre el papel de la enfermería en cuanto a la prevención del delirio.
• Publicaciones de estudios centrados en el impacto del delirio en las UCIs y de las consecuencias derivadas.
• Estudios centrados únicamente en las UCIs.
• Población diana: adultos, mayores de 18 años.
• Estudios que incluían pacientes con ventilación mecánica asistida.
• Publicaciones y estudios que fueron relevantes para cumplir los objetivos fijados.
• Pacientes de UCI tanto de corta como de larga estancia.

Los criterios de exclusión fueron:

• Publicaciones que no mostraran el texto en su totalidad o que hubiera que adquirir a través de una suscripción económica.
• Estudios que incluyeran pacientes con algún trastorno neurológico o psiquiátrico de base que pudiera confundir con el estado de delirio que estamos estudiando.
• Pacientes de la UCI neonatal o pediátrica o de otro tipo de servicio hospitalario.

Fundamento

Intervenciones de enfermería dirigidas a la prevención del delirio

Podemos distinguir una serie de intervenciones de enfermería para tratar de prevenir las consecuencias del delirio:

• Facilitar la orientación del paciente con respecto al entorno y tiempo, como reloj visible, luz natural, periódicos, música, audífonos, gafas. Comunicarnos con él, explicarle en qué consiste para integrarlo en el proceso de su cuidado (Palencia-Herrejón et al. 2008) (2).
• Con respecto al problema de privación de sueño intentar primeramente medios no farmacológicos como ambiente silencioso, oscuridad, ajustar la toma de muestras o de constantes y que no coincidan con las horas de sueño (Palencia-Herrejón et al. 2008) (2).
• Realizar una movilización precoz con el uso de ejercicios pasivos (fisioterapeuta) y activos como uso de grúas para movilización al sillón cuando el estado del paciente lo permita (Palencia-Herrejón et al. 2008 y Rivosecchi et al. 2015) (2, 5).
• Reducir el dolor, intentando evitar el tratamiento con opioides. Probar en primer lugar con analgésicos como Paracetamol, Dexketoprofeno, Ketorolaco, etc. (Palencia-Herrejón et al. 2008) (2).
• Realizar intervenciones que minimicen el uso de sedación profunda, como la realización de traqueotomía percutánea precoz (Palencia-Herrejón et al. 2008) (2), así como reducir gradualmente la dosis de sedoanalgesias para evitar la abstinencia, agravante del estado de confusión (Barr et al. 2013 y DAS Taskforce et al. 2015) (7). -Ampliar horarios de visita, mantener un cierto grado de humanización. Alentar a la familia a comunicarse tanto como sea posible, traerle fotos, videos, etc. (Cachón-Pérez et al. 2014) (5).

El papel de los familiares junto a la enfermería como medida de prevención del delirio en UCI

Mitchell et al. (2009) (10) afirma que los familiares pueden desempeñar un papel muy importante para la prevención y/o reducción del desarrollo del delirio en la UCI.

Según Al-Mutair et al. (2013); Kean y Mitchell (2014) y Mitchell et al. (2009) (10) las investigaciones muestran que el grado de conocimiento íntimo que tienen los familiares en cuanto al paciente, pueden proporcionar un consuelo y orientarles hacia la realidad. Sin embargo, tiempo después Mitchell y cols. (2017) (12) afirmó que involucrar a la familia como método de prevención del delirio en la UCI es factible aunque no necesariamente fácil. Dos años después fue Wong et al. (2019) el que concluyó que la introducción de la familia en los cuidados para prevenir las consecuencias del delirio depende de factores específicos como los recursos y valores familiares, el vivir cerca o lejos de su familiar y la dinámica familiar (12,13).

Herramientas para detección temprana del delirio en UCI

Las directrices de práctica clínica de 2018 para la prevención y tratamiento del dolor, la agitación/sedación, el delirio, la inmovilidad y los trastornos del sueño en los pacientes adultos en la UCI (Directrices PADIS), recomiendan el uso del Método de evaluación de la confusión para la UCI (CAM-ICU) y la lista de verificación de detección del delirio en cuidados intensivos (ICDSC) (8).

El CAM-ICU se puede realizar en menos de 1 minuto y ha sido traducido a más de 30 idiomas. Se recomienda realizarlo al menos una vez por turno y siempre que haya habido algún cambio en la conciencia (8).

VALORACIÓN CAM-ICU (4):

• Criterio 1: Comienzo agudo o curso fluctuante del estado mental.

 Es positivo si la respuesta es sí para 1A o 1B.

1A. ¿Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental con respecto al estado basal?

1B. ¿Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas24h? Es decir, ha habido cambio en la puntuación en la escala de RASS, escala de Glasgow o en la evaluación previa de delirium?

• Criterio 2: Disminución o falta de atención.

Es positivo si la puntuación para 2A o 2B es menor a 8 (de un máximo de 10).

2A. ¿Presenta el paciente dificultad para dirigir, mantener o desviar la atención? Comenzar con el componente auditivo. Si el paciente es capaz de hacer esta prueba y la puntuación es clara, anotar esta puntuación y pasar al punto 3.

2B. Si el paciente no es capaz de realizar la prueba auditiva o la puntuación no es clara y existen dudas, proceder a aplicar la prueba visual.

• Criterio 3: Pensamiento desorganizado.

Es positivo si la puntuación combinada (3A+3B) es menor a 4 (de un máximo de 5).

3A. Preguntas sencillas de sí o no ¿Puede flotar una piedra en el agua?                          Puntuación: el paciente obtiene un punto por cada respuesta correcta.                                   

3B. Órdenes sencillas: “Muéstrame cuantos dedos hay aquí”. Puntuación: el paciente obtiene un punto si es capaz de obedecer las órdenes.

• Criterio 4: Alteración del nivel de conciencia.

Es positivo si la escala RASS es diferente a 0.

El paciente es considerado como delirante (es decir, CAM positivo), si cumple con los criterios 1 y 2 y cualquiera de los criterios 3 o 4.

Sin embargo, a pesar de demostrar con diferentes estudios que estas herramientas son las más válidas a la hora de diagnosticar precozmente el delirio no debemos olvidar que el personal debe estar capacitado para que la implementación en nuestras UCIs sea efectiva. Lo que conllevaría sumar otra tarea más a la lista para el equipo de enfermería. Por ello, hoy en día se siguen encontrando deficiencias y poca formación en cuanto al uso de estas herramientas (11).

Conclusiones

Sin duda, uno de los aspectos más importantes con respecto a cómo disminuir las consecuencias derivadas del delirio en la UCI es el trabajo en conjunto de un equipo multidisciplinar. Prestando especial atención en llevar a cabo intervenciones no farmacológicas, como la orientación en el espacio y tiempo, intentar seguir un patrón de sueño organizado, movilización precoz, y colaboración por parte de los familiares, entre otras.

Sin embargo, en la mayoría de los hospitales todo esto significa un desafío para el equipo de enfermería de cuidados críticos, cuyo tiempo de calidad para prestar los cuidados está ocupado por una lista de tareas, a veces interminable. La escasez de tiempo sumada a la falta de comunicación entre los distintos integrantes del equipo, lleva en ocasiones a un abuso de sustancias farmacológicas como primera opción para tratar las consecuencias del delirio.

A pesar de existir herramientas de detección del delirio como el CAM-ICU, que se podrían realizar en un corto espacio de tiempo (menos de 1 minuto), en gran parte de los servicios de cuidados críticos  actualmente el personal no está formado para su uso. Con todo lo anterior, y según las actuales evidencias científicas, aún no está determinado de qué forma el equipo de enfermería podría ayudar a evitar o minimizar los efectos del delirio en la UCI. Por lo tanto, enfermería debería realizar más estudios de investigación sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para estos pacientes.

Bibliografía

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2. E. Palencia-Herrejón, M.A. Romera, J.A. Silva y grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. (2008). Delirio en el paciente crítico. Med. Intensiva. 2008; 32 Supl. 1:77-91.
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