Elena Abril López
RESUMEN
La finalidad ha sido determinar la actuación de enfermería ante un paciente con enfermedad descompresiva, y la motivación para llevar a cabo el trabajo ha sido curiosidad personal debido a que no se ha encontrado ningún documento que redacte un Proceso de Atención de Enfermería para tal patología.
La enfermedad descompresiva se relaciona con la difusión de los gases en el organismo y los cambios bruscos de presión. Su prevalencia es baja, pero constituye una patología compleja. Respecto al tratamiento, si se administra dentro de las 12 horas, se resuelven los síntomas en el 75% de los casos, en cambio si se retrasa más de 12 horas se reduce hasta el 57% de resolución favorable.
El caso clínico narra lo ocurrido a un buceador de combate de la Infantería de Marina, que sufrió un accidente descompresivo tras realizar inmersiones sucesivas sin respetar las paradas de descompresión. Dicho caso ha sido analizado mediante la valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon resaltando los patrones alterados, y algunos han sido relacionados con cuestionarios de salud para realizar una estimación más completa. De los patrones alterados han surgido los posibles diagnósticos enfermeros, y se han identificado los posibles problemas de colaboración para actuar en consecuencia.
Palabras clave
Accidente de buceo. Enfermedad descompresiva. Oxigenación Hiperbárica
Abstract
The purpose was to determine the performance of nursing in a patient with decompression sickness, and motivation to carry out the work was personal curiosity, because not found any document to draft a Nursing Care Process for such pathology.
Decompression sickness is related to the diffusion of gases in the body and sudden changes in pressure. Its prevalence is low, but is a complex pathology. Regarding treatment, if given within 12 hours, symptoms resolve in 75 % of cases , however if it is delayed more than 12 hours is reduced to 57% of favorable resolution .
The clinical case tells what happened to a diver combat marine, who suffered a decompression accident after making repetitive dives without decompression stops. This case has been analyzed by assessing functional patterns by Marjory Gordon highlighting the altered patterns, and some have been linked to health questionnaires for a more complete estimate. Of altered patterns have emerged potential nursing diagnoses, and identified the possible problems of collaboration to act accordingly.
Keywords
Diving accident. Decompression sickness. Hyperbaric Oxygenation.
CASO CLÍNICO
Resumen
La finalidad del estudio consistió en determinar la actuación de enfermería ante un paciente con enfermedad descompresiva. Si bien la prevalencia es baja, constituye una patología compleja, ya que, el 35% de los casos presentan lesiones graves, entre el 5-10% lesiones muy graves, y el 10% fallecen. Solo se resuelven los síntomas en el 75% de los casos, y pueden quedar secuelas en el 16% de los afectados.
El proceso del trabajo partió desde un caso clínico real aportado por el Dr. Jiménez. El desarrollo requirió bibliografía de bases de datos científicas, y resaltar que no se encontró ningún documento que redacte un Proceso de Atención de Enfermería para la enfermedad descompresiva.
La importancia de la asistencia por parte de la enfermería en Cámara Hiperbárica, está en la colaboración en el tratamiento recompresivo. La enfermera es quien se encarga de administrar la oxigenoterapia, de las técnicas de enfermería, y de la seguridad del paciente durante el tratamiento. Por lo que, representa un área enfermera que actualmente es conocida por unos pocos.
La actuación de enfermería ante nuestro paciente con enfermedad descompresiva necesitó la elaboración de un Proceso de Atención de enfermería, el cual, se desarrolló con una valoración enfermera sistemática y organizada, en nuestro caso empleamos los Patrones Funcionales de Marjory Gordon. Los patrones que se mostraron alterados fueron: Nutricional / Metabólico, Eliminación, Actividad / Ejercicio, Cognitivo / Perceptual, y Sexualidad. Además para evaluar estos patrones se incluyeron escalas de valoración obtenidas del Servicio Andaluz de Salud. Finalmente se confeccionó el plan de cuidados mediante la Taxonomía NANDA, NOC y NIC, desarrollando un número limitado de diagnósticos enfermeros.
Palabras clave: Accidente de buceo. Enfermedad descompresiva. Oxigenación Hiperbárica.
Introducción
El presente estudio sobre un caso real de accidente en buceo, pretende determinar la actuación de enfermería cuando exista sospecha de que un paciente padezca ED. Aunque esta patología tiene una prevalencia baja, los buceadores que sufren un accidente descompresivo suelen acudir en primer lugar a un centro de atención primaria, antes de acudir al centro hiperbárico (1). Por tanto, como profesionales en materia de sanidad, y a consecuencia de que en la actualidad no existe una especialidad de Enfermería Hiperbárica que enmarque a los profesionales dentro de este ámbito concreto y desconocido, podríamos encontrarnos en nuestra práctica asistencial en una situación semejante. Por lo que, deberíamos poseer unos conocimientos al menos mínimos sobre el tratamiento y cuidados para esta enfermedad, ya que, fallecen un 10% de quienes la padecen (1). Este elevado porcentaje la convierte en una patología compleja, y además es importante resaltar que de los casos recibidos en los centros de medicina hiperbárica, el 35% son graves, y entre el 5 y el 10% son extremadamente graves (1).
Asimismo debemos tener presente que la cifra estimada en resolución completa de los síntomas es alrededor al 75% en los casos neurológicos y pulmonares, pudiendo quedar secuelas en el 16% de los afectados a los tres meses de recibir el tratamiento (2,3). Este hecho, enfatiza la importancia de recibir un tratamiento inmediato para minimizar los daños sufridos, puesto que tras doce horas disminuye el éxito en la recuperación de los síntomas de un 75% a un 57%. Una vez transcurrido este tiempo los beneficios resultan de cuestión dudosa. Sin embargo, se aconseja realizar el tratamiento recompresivo aún pasadas más de doce horas (2,3). La recompresión es un procedimiento médico en el que colabora la enfermería, administrando OHB, además realiza las técnicas oportunas, y salvaguarda la seguridad de los pacientes dentro de la CH (1,4,5,6,7,8).
Presentación del caso
Varón de 28 años sin antecedentes personales de interés. Es un buceador de combate de la Infantería de Marina de San Fernando (Cádiz), el cual, sufre un accidente descompresivo tras realizar inmersiones sucesivas sin respetar las paradas de descompresión. Las inmersiones fueron a 33 metros de profundidad con una duración de 30 minutos.
El paciente se encontraba desempeñando su trabajo como soldador subacuático, y realizó varias inmersiones sucesivas sin molestias aparentes. Sin embargo, durante una de las pausas para descansar, comenzó con fuerte dolor en la rodilla derecha sin mostrar impotencia funcional, prurito intenso en todo el cuerpo, y manchas cutáneas en abdomen. Cuando trató de iniciar la siguiente inmersión, sufrió una caída súbita por pérdida total de fuerza en miembros inferiores presentando parálisis de cintura hacia abajo. Por lo que, se avisó al Servicio de Emergencias Extrahospitalarias Médicas (SEM), y enviaron una UVI móvil. El SEM confirmó la clínica sospechando una ED, por tanto se activó el protocolo de accidentes disbáricos, y se prepararon para la evacuación a un Centro Hospitalario que dispusiese de CH para administrarle tratamiento de recompresión (10).
Valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon
La actuación de enfermería ante un paciente que presente enfermedad descompresiva requiere de la elaboración de un PAE o Proceso Enfermero (PE). La valoración es la primera de las cinco fases que se debe realizar cuando se confecciona un PAE. Por tanto, almacenaremos el mayor número de datos posible para obtener una anamnesis completa. En nuestro caso, empleando los patrones funcionales de Marjory Gordon, lo cual, nos permitirá averiguar la condición inicial que presenta el paciente cuando es recibido por la enfermería, y con ello poder desarrollar las siguientes etapas del PE, el diagnóstico, la planificación, la ejecución, y la evolución (11).
| Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon (10,12) | ||
| Patrón 1 | Manejo/Percepción de la Salud | No presenta alteración |
| Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon (10,12) | |||
| Patrón 2 | Nutricional/Metabólico | Patrón alterado | |
| § Alimentación: el paciente realiza una hidratación adecuada y una dieta equilibrada en cuanto a productos lácteos, cárnicos, hidratos de carbono y oleaginosos, pero en cuanto a verduras, hortalizas y frutas no cubre los requerimientos diarios recomendados. Además afirma que toma comida rápida y dulces a menudo. El paciente refiere tener apetito y digestión normal, realiza 4 comidas (desayuno, comida, merienda y cena).
§ Piel: tersa, coloración rosada, hidratada. Presenta prurito intenso generalizado y manchas en el abdomen. No presenta úlceras por presión, edemas, ni heridas. § Mucosas: sonrosadas de aspecto hidratado. § Uñas: brillantes, dureza normal, sin manchas. § Cabello: denso y moreno. § Peso: 81 Kg, Talla: 1,82 cm / IMC (Índice de Masa Corporal): § Fluctuación de peso en los últimos meses: No ha habido pérdida de peso. § Hábitos higiénicos: Independiente realiza autocuidados diarios. § Temperatura: Axilar 36,4ºC | |||
| Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon (10,12) | ||
| Patrón 3 | Eliminación | Patrón alterado |
| § Patrón intestinal: habitualmente todos los días. § Tipo de las deposiciones (acuosas / abundantes): abundantes. § Molestias intestinales: en alguna ocasión pero no es habitual. § Control de esfínteres: continente. § Orina (tipo, color, frecuencia,…): oliguria. § Sudor (ha aumentado o disminuido, ha cambiado el olor,…): disminuido. § Medios auxiliares: sondaje por vejiga neurógena debida a la parálisis. | ||
| Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon (10,12) | ||
| Patrón 4 | Actividad/Ejercicio | Patrón alterado |
| § Autonomía ABVD (Actividades Básicas de la Vida Diaria): normalmente independiente: ü Barthel: 40 puntos (dependencia severa) § Autonomía AIVD (Actividades Instrumentales de la Vida Diaria): normalmente independiente. ü Lawton y Brody: 8 puntos (dependencia) § Nivel de energía y capacidad para mantenerla (fatigado…): se encuentra con energía para afrontar las actividades de la vida diaria. § Ejercicio físico: practica ejercicio físico diario y natación. § Movilización: presenta parálisis en miembros inferiores. § Déficit de autocuidado: NO § Patrón respiratorio: FR 19 rpm / Ritmo Si / Simetría Si / No tos ni expectoración. § Patrón cardiaco: FC 112 lpm / TA: 132/74 / Pulsos periféricos presentes y rítmicos. | ||
| Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon (10,12) | ||
| Patrón 5 | Sueño/Descanso | No presenta alteración |
| Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon (10,12) | ||
| Patrón 6 | Cognitivo/Perceptual | Patrón alterado |
| § Cambios corporales, autoimagen: refiere que se siente bien con su aspecto físico. § Depresión: No tiene depresión. § Nivel de conciencia: Orientado. Glasgow 15 puntos. § Orientación Espacio, Tiempo y Persona: Orientado. § Siente dolor: fuerte dolor en la rodilla derecha (EVA: 4 puntos). § Perdida de sensibilidad periférica: No § Alteraciones sensoriales: no usa gafas, ni audífono, ni prótesis dental. No presenta alteración en el gusto, el olfato y el tacto. § Sufre de problemas de concentración: sin problemas de concentración. § Contenido del Pensamiento: coherente. § Expresión del lenguaje: adecuado. | ||
| Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon (10,12) | ||
| Patrón 7 | Autopercepción/Autoconcepto | No presenta alteración |
| Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon (10,12) | ||
| Patrón 8 | Rol/Relaciones | No presenta alteración |
| Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon (10,12) | ||
| Patrón 9 | Sexualidad | Patrón alterado |
| § Patrón reproductivo: no tiene hijos. § Estado civil: soltero. § Relaciones sexuales: refiere mantener relaciones sexuales placenteras con su pareja. ü Índice Internacional de Función Eréctil: 25 puntos (sin disfunción) § Observaciones: le preocupa que la parálisis le pueda dejar alguna secuela. | ||
| Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon (10,12) | ||
| Patrón 10 | Adaptación/Tolerancia al Estrés | No presenta alteración |
| Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon (10,12) | ||
| Patrón 11 | Valores y Creencias | No presenta alteración |
PLAN DE CUIDADOS
Introducción
El plan de cuidados engloba los cuatro últimos fases del Proceso enfermero, que son (11):
- Fase diagnóstica: está solapada con la primera fase del PAE, por tanto la valoración deberá ser completa y exacta para evitar cometer errores al diagnosticar problemas potenciales, de riesgo, o de colaboración.
- Fase de planificación: está relacionada con la fase anterior, ya que, una planificación adecuada requiere de un correcto diagnóstico. Asimismo, para que el paciente obtenga el mayor grado de independencia posible, y se concluya en los resultados esperados, se deben desarrollar objetivos generales y específicos para cada diagnóstico. Finalmente las intervenciones durante la planificación pretenden prevenir, resolver o controlar las alteraciones indicadas en el diagnóstico.
- Fase de ejecución: está ligada a la etapa previa, pues pone en práctica el plan anterior obtenido. Los resultados pueden necesitar reajustes, e incluso restructuraciones completas.
- Fase de evaluación: depende la fase anterior porque reflexiona sobre la necesidad de aplicar cambios. Además está relacionada con la planificación para determinar si se logran los objetivos determinados en el plan. Al mismo tiempo, una correcta evaluación implica reevaluar todas las fases anteriores.
El paciente presenta una patología aguda, y es posible que derive en alteraciones asociadas a las lesiones que presenta. Por tanto, es función de la enfermería adelantarse a esos acontecimientos, para confeccionar un plan de cuidados que contemple las necesidades del paciente, y además se identifiquen los problemas de colaboración. Para llevarlo a cabo emplearemos la Taxonomía NANDA, y analizaremos la valoración de enfermería por patrones funcionales de Marjory Gordon, para obtener los diagnósticos enfermeros más apropiados para el paciente, los cuales son:
| Dominio 1- Promoción de la salud | Dominio 6- Autopercepción |
| No se detectan diagnósticos relevantes | 00152- Riesgo de impotencia |
| Dominio 2- Nutrición | Dominio 7- Rol/ Relaciones |
| 00028- Riesgo de déficit de volumen de líquidos | No se detectan diagnósticos relevantes |
| 00195- Riesgo de desequilibrio electrolítico | Dominio 8- Sexualidad |
| Dominio 3- Eliminación | 00065- Patrón sexual ineficaz |
| 00106- Deterioro de la eliminación urinaria | Dominio 9- Afrontamiento/ Tolerancia estrés |
| Dominio 4- Actividad/ Reposo | 00145- Riesgo de síndrome postraumático |
| 00040- Riesgo de síndrome de desuso | Dominio 10- Principios vitales |
| 00085- Deterioro de la movilidad física | No se detectan diagnósticos relevantes |
| 00088- Deterioro de la ambulación | Dominio 11- Seguridad/ Protección |
| 00094- Riesgo de intolerancia a la actividad | 00005- Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal |
| 00201- Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz | 00046- Deterioro de la integridad cutánea |
| 00203- Riesgo de perfusión renal ineficaz | 00086- Riesgo de disfunción neurovascular periférica |
| 00204- Perfusión tisular periférica ineficaz | Dominio 12- Confort |
| 00205- Riesgo de shock | 00132- Dolor agudo |
| Dominio 5- Percepción/ Cognición | Dominio 13- Crecimiento/ Desarrollo |
| 00173- Riesgo de confusión aguda | No se detectan diagnósticos relevantes |
Seguidamente desarrollaremos un número limitado de los diagnósticos enfermeros, focalizando en los que el paciente presenta manifestaciones verbales o clínicas:
| DOMINIO 2: Nutrición CLASE 5: Hidratación Definición: Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular. Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. |
| Riesgo de déficit de volumen de líquidos CÓDIGO DE DX. : 00028 |
| Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C alteración en la permeabilidad vascular por la presencia de burbujas de nitrógeno en sangre. |
| DOMINIO 4: Actividad / reposo CLASE 2: Actividad / ejercicio Definición: Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. |
| Deterioro de la movilidad física R/C déficit neuromuscular M/P parálisis en miembros inferiores. |
| Deterioro de la movilidad física CÓDIGO DE DX. : 00085 |
| DOMINIO 5: Percepción / Cognición CLASE 4: Cognición Definición: Riesgo de aparición de trastornos reversibles de la conciencia, la atención, el conocimiento y la percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo. Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. |
| Riesgo de confusión aguda CÓDIGO DE DX. : 00173 |
| Riesgo de confusión aguda R/C retención urinaria. |
| DOMINIO 11: Seguridad / protección CLASE 2: Lesión física Definición: Alteración de la epidermis y/o la dermis. Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. |
| Deterioro de la integridad cutánea CÓDIGO DE DX. : 00046 |
| Deterioro de la integridad cutánea R/C alteración en el sistema tegumentario M/P manchas cutáneas en abdomen y prurito intenso. |
| DOMINIO 8: Sexualidad CLASE 2: Función sexual Definición: Expresiones de preocupación respecto a la propia sexualidad. Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. |
| Patrón sexual ineficaz R/C alteración de la función corporal M/P verbalización del paciente. |
| Patrón sexual ineficaz CÓDIGO DE DX. : 00065 |
| DOMINIO12: Confort CLASE 1: Confort físico Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. Defnición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. |
| Dolor agudo R/C agentes lesivos (burbujas de nitrógeno) M/P conducta expresiva (inquietud, molestia, malestar). Dolor agudo |
| CÓDIGO DE DX. : 00132 |
| DOMINIO 3: Eliminación e intercambio CLASE 1: Función urinaria Definición: Disfunción en la eliminación urinaria. Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. |
| Deterioro de la eliminación urinaria R/C déficit sensitivo motor M/P retención urinaria. |
| Deterioro de la eliminación urinaria CÓDIGO DE DX. : 00016 |
De los diagnósticos enfermeros anteriores, los siguientes responden a un problema de colaboración:
Problemas de colaboración (17)
| Oliguria secundaria a déficit de volumen sanguíneo.
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| Dx Enfermero: Deterioro de la eliminación urinaria |
| INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE (NIC)
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| 0620- Cuidados de la retención urinaria 0590- Manejo de la eliminación urinaria 2380- Manejo de la medicación 4120- Manejo de líquidos |
| 4130- Monitorización de líquidos 0580- Sondaje vesical 1876- Cuidados del catéter urinario 3590- Vigilancia de la piel |
| Eccemas secundarios a alteraciones en el sistema tegumentario.
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| Dx Enfermero: Deterioro de la integridad cutánea |
| INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE (NIC)
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| Dolor secundario a acumulo de burbujas de nitrógeno.
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| Dx Enfermero: Dolor agudo |
| INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE (NIC)
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| 3584- Cuidados de la piel: tratamiento tópico 2380- Manejo de la medicación 4120- Manejo de líquidos 3550- Manejo del prurito |
| 2300- Administración de medicación 6482- Manejo ambiental: confort 2380- Manejo de la medicación 1400- Manejo del dolor |
| 5310- Dar esperanza 4920- Escucha activa 6680- Monitorización de los signos vitales 5380- Potenciación de la seguridad |
| 2020- Monitorización de electrolitos 4070- Precauciones circulatorias 3590- Vigilancia de la piel 3320- Oxigenoterapia |
| Hipotermia secundaria a tratamiento en Cámara Hiperbárica.
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| Dx Enfermero: Riesgo de desequilibrio de la temperatura |
| INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE (NIC)
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| 6480- Manejo ambiental 6482- Manejo ambiental: confort 4120- Manejo de líquidos 6680- Monitorización de signos vitales |
| 3900- Regulación de la temperatura 2380- Manejo de la medicación 4150- Regulación hemodinámica 3590- Vigilancia de la piel |
| Hipovolemia secundaria a alteración en la permeabilidad vascular.
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| Dx Enfermero: Riesgo de déficit de volumen de líquidos |
| INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE (NIC)
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| 2000- Manejo de electrolitos 4180- Manejo de la hipovolemia 4120- Manejo de líquidos 4250- Manejo del shock: volumen |
| 2440- Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso 2020- Monitorización de electrolitos 4130- Monitorización de líquidos 4200- Terapia intravenosa |
| Dx Enfermero: Deterioro de la eliminación urinaria |
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| CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) |
| Definición: Recogida y descarga de la orina. |
| Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Eliminación (T) Resultado: 0503 Eliminación urinaria |
|
| Objetivo general: El paciente será capaz de restablecer el patrón urinario en el plazo de dos semanas. |
|
| Objetivos específicos: · El paciente colaborará en la decisión sobre el tratamiento administrado durante el plazo del tratamiento. · El paciente se comprometerá a seguir el tratamiento prescrito en el plazo de una semana. · El paciente seguirá las indicaciones de los cuidados de enfermería en el plazo de una semana. · El paciente participará en los cuidados aplicados en el plazo de una semana. · El paciente pondrá en conocimiento cualquier alteración que note en el plazo de una semana. |
| CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) |
| INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: ACTIVIDADES
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| Definición: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo. |
| 0590 Manejo de la eliminación urinaria |
| 059001- Anotar hora de la última eliminación, si procede. 059003- Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede. 059007- Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de la micción al primer signo o síntomas de infección. 059011- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. 059012- Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina, si procede. 059013- Registrar la hora de la primera eliminación después del procedimiento, si procede. 059014- Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario. 059015- Restringir los líquidos, si procede. |
050301 Patrón de eliminación en el rango esperado ERE 050303 Cantidad de orina 050313 Vacía la vejiga completamente 050332 Retención urinaria |
1 1 1 1 |
5 5 5 5 |
| Gravemente comprometido hasta No comprometido (o)
1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido |
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|
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|
| Dx Enfermero: Dolor agudo |
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| CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) |
| Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado. |
| Dominio: Salud percibida (V) Clase: Sintomatología (V) Resultado: 2100 Nivel del dolor |
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| Objetivo general: El paciente mantendrá el dolor controlado en el plazo de dos semanas. |
|
| Objetivos específicos: · El paciente será capaz de identificar el inicio del dolor en el plazo de una semana. · El paciente será informado de la manera de controlar el dolor en el plazo de una semana. · El paciente anotará en un diario sus progresos con el dolor en el plazo de una semana. · El paciente seguirá una pauta para la escalada paulatina en la toma de AINEs en el plazo de una semana. · El paciente pondrá en conocimiento sus progresos en el control del dolor en el plazo de una semana. |
| CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) |
| INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: ACTIVIDADES
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| Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. |
| 1400 Manejo del dolor |
| 140001- Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el caso. 140002- Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. 140005- Ayudar al paciente y a la familia a obtener apoyo. 140007- Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo. 140012- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). 140014- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos). 140021- Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente. 140024- Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados. 140025- Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituyen un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente. 140037- Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en el registro médico e informar a otros cuidadores que trabajen con el paciente. |
210201 Dolor referido 210206 Expresiones faciales de dolor 210208 Inquietud 210209 Tensión muscular |
2 2 2 3 |
5 5 5 5 |
| Gravemente hasta Ninguno (n)
1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno |
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| Dx Enfermero: Deterioro de la integridad cutánea |
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| CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) |
| Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. |
| Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Integridad tisular (L) Resultado: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas |
|
| Objetivo general: El paciente estará recuperado de las alteraciones de la piel en el plazo de tres semanas. |
|
| Objetivos específicos: · El paciente identificará alteraciones que comporten un riesgo potencial en el plazo de una semana. · El paciente realizará un seguimiento propio de sus lesiones en el plazo de una semana. · El paciente pondrá en conocimiento mejoría o empeoro de las lesiones en el plazo de una semana. · El paciente utilizará la medicación pautada para tratar la lesión en el plazo de una semana. · El paciente reconocerá la importancia de no friccionar la zona lesionada en el plazo de una semana. |
| CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) |
| INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: ACTIVIDADES
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| Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas. |
| 3590 Vigilancia de la piel |
| 359001- Comprobar la temperatura de la piel. 359003- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario. 359005- Observar si hay enrojecimiento, y pérdida de integridad de la piel. 359006- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas. 359011- Observar si la ropa queda ajustada. 359012- Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades. 359013- Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas. 359014- Vigilar el color de la piel. |
110101 Temperatura tisular en el rango esperado 110105 Pigmentación 110121 Eritema |
4 2 2 |
5 4 4 |
| Gravemente comprometido hasta No comprometido (o)
1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido |
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| Dx Enfermero: Deterioro de la movilidad física |
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| CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) |
| Definición: Capacidad para caminar de un sitio a otro independientemente con o sin mecanismos de ayuda. |
| Dominio: Salud funcional (I) Clase: Movilidad (C) Resultado: 0200 Ambular |
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| Objetivo general: El paciente recobrará la independencia para caminar en el plazo de un mes. |
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| Objetivos específicos: · El paciente será adiestrado en los ejercicios que mejor convengan a su situación durante el tratamiento. · El paciente anotará en un diario sus progresos en el plazo de una semana. · El paciente será capaz de hacer los ejercicios de rehabilitación en el plazo de una semana. · El paciente reconocerá la importancia de recuperar la forma física en el plazo de una semana. · El paciente se comprometerá seriamente con la realización de actividades físicas en el plazo de una semana. |
| CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) |
| INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: ACTIVIDADES
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| Definición: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión. |
| 0221 Terapia de ejercicios: ambulación |
| 022102- Animar al paciente a que esté levantado por su propia voluntad, si procede. 022103- Animar al paciente a sentarse en la cama o en una silla, según proceda. 022104- Proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas), para la deambulación si el paciente no camina bien. 022105- ayudar al paciente a ponerse en pie y deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal. 022107- Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario. 022108- Ayudar al paciente en la deambulación inicial, si es necesario. 022109- Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación. 022110- Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente. 022112- Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno. 022113- Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso. 022114- Enseñar al paciente a colocarse en posición correcta durante el traslado. 022115- Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad. 022116- Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde. 022119- Vestir al paciente con prendas cómodas. |
020002 Camina con marcha eficaz 020003 Camina paso lento 020006 Sube escaleras 020007 Baja escaleras 0200014 Anda por la habitación |
1 1 1 1 1 |
5 5 5 5 5 |
| Gravemente comprometido hasta No comprometido (o)
1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido |
BIBLIOGRAFÍA
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