Preeclansia: Complicación en el embarazo

Mª CARMEN OCAÑA GARCÍA-ABADILLO

JUSTIFICACIÓN

La Preeclampsia también conocida como Toxemia o Gestosis, es una patología propia de la mujer en estado de gestación. El embarazo supone un periodo lleno de cambios (fisiológicos, psicológicos, sociales, cambios de rol…), en el cual, la mujer, sufre una profunda metamorfosis a la que hacer frente en un breve espacio de tiempo.

Debido a dichas transformaciones, y sumadas a diversos factores de riesgo, se puede desencadenar una alteración de la tensión arterial, que se conoce como Hipertensión Inducida por el Embarazo (HIE) (1). Pero cuando dicha elevación de tensión se acompaña de proteinuria, origina nuestro objeto a estudio: la Preeclampsia.

Los trastornos hipertensivos del embarazo son uno de los elementos que conforman la devastadora triada responsable de gran parte de mortalidad materna a nivel mundial. A ella, se unen la hemorragia y la infección.

La Preeclampsia se considera la complicación médica más frecuente en la mujer gestante. Su incidencia, según la OMS, es del 5-12% de los embarazos. En España la padecen alrededor del 2%, destacando que, el 85% son primigestas. Por tanto, se puede distinguir como una enfermedad propia de este colectivo.

Como sabemos, la mortalidad materna es una gran tragedia comunitaria y social. Ésta alcanza la cifra global de 530.000 casos anuales, y se estima que una cuarta parte de ellas, están provocadas por Preeclampsia (2). Siendo en países en vías de desarrollo de 5 a 9 veces mayor.

De estos datos se concluye que, la enfermedad hipertensiva gravídica desemboca en un notable problema de salud pública, dentro y fuera de nuestro país. Así pues, cualquier actividad preventiva que se pueda aportar ayudará a reducirla.

Si miramos en la historia, sus primeras referencias bibliográficas se remontan a las antiguas escrituras de Egipto y China. Hipócrates, en el s.IV a.C, describía el cuadro clínico haciendo mención a la gravedad de las convulsiones durante la gestación (eclampsia). Galeno, en el s.II d.C, se refirió a ella sin diferenciarla de la epilepsia. Así permaneció durante cientos de años, hasta que en el s.VII d.C, Francois Mauriceaus fue el primero en atribuir las convulsiones a una patología propia de la gestación. Desde ese momento, su diagnóstico, fue evolucionando siglo tras siglo hasta nuestros días.

En pleno s.XXI, a pesar de ser el punto de mira de numerosas investigaciones, nos encontramos frente a una enfermedad difícil de abordar al desconocer su verdadera etiología (3). Todo lo que se ha escrito sobre ella son meras conjeturas aún sin ratificar. Incluso se ha renombrado como “la enfermedad de las múltiples teorías”, por la gran variedad de hipótesis que existen sobre ella.

El único dato definitivo, y confirmado, es que la única causa que la produce es el embarazo, sin desarrollarse bajo ninguna otra circunstancia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica para intentar dar respuesta a los objetivos planteados, con la que se pretende dar a conocer una de las complicaciones más frecuentes del embarazo: la Preeclampsia. Para ello, se han consultado referencias bibliográficas existentes en las principales bases de datos: PubMed, Scielo, Cuiden y Medline. Contrastando a su vez con libros de obstetricia y ginecología, además de con páginas web de diversas entidades: Organización Mundial de la Salud (OMS), UNICEF, FUDEN y la Asociación Española de Pediatría.
CONCEPTUALIZACIÓN» La Preeclampsia es una de las complicaciones médicas más comunes en el embarazo. Su presencia altera la salud de la gestante y como consecuencia del futuro bebe, con importantes riesgos para ambos. Llegando incluso en su momento de mayor intensidad, muerte materna y morbimortalidad fetal.

Se trata de una enfermedad insidiosa e inestable que cambia y progresa rápidamente. Por ello, es importante conocer cada uno de sus signos y síntomas para detectarla precozmente y controlar su evolución.

• Tensión arterial elevada: A falta de un marcador sensible y específico, la hipertensión arterial sigue siendo el signo principal.
• Proteinuria: Existen varias técnicas para detectarla: tiras reactivas, proteinuria en orina de 24 horas y cociente urinario proteínas/creatinina.
• Edema: Hinchazón en cara, manos o pies. Se consideran normales edemas superficiales en los tobillos.

Entre sus signos de agravamiento, que indican una progresión acelerada, destacan:

– Renales: Oligoanuria, Hematuria.

– Visuales: Diplopia, Escotomas, Visión borrosa.

– Gastrointestinales: Náuseas, Vómitos, Epigastralgia, Hematemesis.

– Cerebrales: Cefaleas constantes, Vértigos, Somnolencia.

– Alteraciones de las pruebas de laboratorio (función renal, hepática…)

La HTA, propia del embarazo, se puede presentar desde la semana 20 de gestación hasta el post-parto inmediato, donde es representativo que desaparezca de manera espontánea y reversible (4).

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU GRAVEDAD:

• Preeclampsia leve. La presión arterial se sitúa en valores > 140/90mmHg. y un nivel de proteinuria superior a 300 mg en 24 horas.
• Preeclampsia severa. La presión arterial es > 160/110 mmHg, la proteinuria supera 5 gramos en 24 horas y aparecen síntomas de agravamiento.
• Preeclampsia sobreañadida. En el caso de que la paciente padeciera hipertensión crónica antes del embarazo, tuviera problemas de riñón o fuera hija de madre que sufrió Preeclampsia aumenta las posibilidades y su pronóstico será mucho peor.
• Preeclampsia recurrente. Embarazada que contrajo Preeclampsia en alguna de sus anteriores gestaciones y vuelve a padecerla en la actual.

FACTORES DE RIESGO

Investigaciones previas dedicadas a la Preeclampsia, a pesar de no descubrir su verdadero origen, han servido para revelar sus factores de riesgo, los cuales debemos tener presentes a la hora de desarrollar actividades preventivas.

• La mujer está más predispuesta a sufrir Preeclampsia en su primer embarazo. Los factores inmunológicos son los que parecen estar detrás de esta alteración (5).
• Gestación múltiple (6).
• Preeclampsia o eclampsia recurrente. Se es más susceptible de volverla a padecer, aunque, por lo general, no será tan grave como la primera vez (7).
• Tener dos embarazos en menos de dos años.
• Infección recurrente de las vías urinarias.
• Antecedentes de enfermedades crónicas, como diabetes o hipertensión.
• Obesidad (8). Cuando su índice de masa corporal sea > 30, o en el caso opuesto por desnutrición.
• Edad materna. Las edades extremas, aquéllas >35 años y <18 años.
• Donación de ovocitos. Proceso que afecta a la placentación, hay más posibilidades en reproducción asistida que la madre desarrolle Preeclampsia.
• Síndrome de ovario poliquístico. Según estudios, padecerlo aumenta en un 45% las probabilidades de Preeclampsia.
• Factores emocionales. Todos los acontecimientos que alteren el estado anímico de la madre pueden ser determinantes. Por ejemplo, el estrés produce una sobrecarga de tensión que repercute en el organismo.
• Factores socioeconómicos. La pobreza como consecuencia de la carencia de recursos básicos. Éstos han de cubrir necesidades físicas y psíquicas humanas para la obtención de una adecuada calidad de vida (alimentación, vivienda, educación…).

Cabe mencionar un factor que genera cierta controversia, el tabaquismo (9). Si bien se considera, un elemento de riesgo, otros autores lo definen como factor protector. Su argumentación se basa en la inducción de óxido nítrico mediada por la nicotina.

DIAGNÓSTICO

Siempre está dado por presencia de hipertensión más proteinuria. Es fundamental saber hacer un diagnóstico diferencial con respecto a otras enfermedades cuya sintomatología también incluye cifras de tensión alteradas. Por ejemplo: hipertensión gestacional o crónica…ambas sin proteinuria.

El control de toda paciente preeclámptica se debe iniciar con una anamnesis, exploración completa y estudio analítico para una correcta valoración del cuadro.

El análisis fetal deberá incluir un control ecográfico para valorar: crecimiento fetal, volumen de líquido amniótico y flujometría Doppler de la arteria umbilical y vasos fetales.

Generalmente el diagnóstico es tardío. Por tanto, se recomienda hacer un cribaje inicial desde la primera consulta prenatal a todas aquéllas que presenten factores de riesgo anteriormente descritos.

Sólo un diagnóstico precoz permitirá administrar un tratamiento idóneo.

TRATAMIENTO

Es empírico y sintomático puesto que se desconoce la causa (10).

El objetivo que plantea el tratamiento está encaminado a prevenir el desarrollo de convulsiones, además de disminuir el riesgo de un ACV (accidente cerebro vascular). Cuya finalidad será: obtener un recién nacido en buenas condiciones para evitar problemas en la etapa neonatal y desarrollo neurológico.

Debido a que dicha enfermedad únicamente se da en mujeres gestantes, el tratamiento más efectivo será cuando la madre dé a luz al bebé, puesto que el trastorno cede y desaparece.

Hasta ese momento coexisten diversas vías para paliar la enfermedad y no alcanzar sus temidas complicaciones.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS (11).

• Reposo en cama. Tumbarse del lado izquierdo para no presionar la vena cava inferior.
• Dieta normosódica.
• Controles médicos. Ecografías, analíticas, controles de tensión arterial y peso.

 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS.

• Si la tensión arterial aumenta de forma paulatina. VÍA ORAL: Alfametildopa, Amlodipino, Labetalol, Betabloqueantes.
• Si la tensión arterial aumenta de forma brusca. VÍA PARENTERAL: Labetalol, Clonidina Hidralazina.
• Si hay síntomas (independientemente de la tensión arterial). Sulfato de Magnesio como prevención de la aparición de eclampsia.

Existen tres supuestos en los que estaría permitida la interrupción del embarazo:

1. Cuando la gravedad del cuadro clínico y la falta de respuesta a las medidas terapéuticas adoptadas haga peligrar la vida de la madre.
2. Cuando ante la enfermedad materna controlada, sea para el feto más probable sobrevivir en la terapia neonatal que dentro del útero materno.
3. Ante la presencia de madurez fetal, ya que pesan más los riesgos para ambos, que los beneficios que se puedan obtener de llevar a término el embarazo.

 EVOLUCION Y COMPLICACIONES

• Riesgos que conlleva para la madre:(12).

– Emergencia Hipertensiva: Aumento brusco de las cifras tensionales (TAD > 110 mm Hg; TAS > 170 mm Hg); acompañadas de manifestaciones clínicas de lesión de los órganos de los sentidos. Si no se trata a tiempo puede provocar un ACV.

– Eclampsia: Manifestación clínica, similar a una crisis epiléptica, que indica la severidad del síndrome preeclámptico y su punto culminante. Suele cursar con convulsiones tónico-clónicas. La sintomatología que precede a las convulsiones sería cefalea intensa, visión borrosa, fotofobia, dolor en el hipogastrio e hiperexcitabilidad. Puede aparecer antes, durante o después del parto, a veces, sin cambios bruscos en la tensión arterial.

– Síndrome de Hellp: Acrónimo inglés que significa:

(H) Hemolysis (hemólisis), destrucción de glóbulos rojos. (EL) Elevated Liver Enzimas (elevación de las enzimas hepáticas) y (LP) Low Platelets (plaquetas bajas). Síndrome grave de comienzo insidioso (13).

– Otros riesgos son:

Hemorragia intracerebral, desprendimiento prematuro de placenta, problemas renales, edema pulmonar o cerebral, ruptura hepática, alteraciones de la coagulación-ACV-sangrados y desprendimiento de retina (14).

• Riesgos que conlleva para el feto:

La principal causa de compromiso fetal ocurre como consecuencia de las complicaciones maternas, en las que la perfusión úteroplacentaria se ve reducida.

– Muerte fetal intrauterina y neonatal.

– Bajo peso.

– Parto prematuro/ apgar bajo.

– Síndrome distrés respiratorio.

PREVENCIÓN

La etiología de la Preeclampsia como se ha descrito anteriormente, continúa siendo un enigma, por tanto, es difícil prevenir lo que se desconoce.

Muchos de los factores de riesgo no se pueden modificar (genética, edad…) pero otros, como los que se citan a continuación, sí son modificables.

• Mantener un peso adecuado. El sobrepeso y la obesidad favorecen alteraciones metabólicas que producen hipertensión arterial y diabetes gestacional.
• Adecuada Salud Mental. Evitar el estrés.
• Dieta saludable y rica en: calcio, antioxidantes (vit,C y E) y pescado azul.
• Complementos de ácido fólico (15). Se recomiendan desde el periodo preconcepcional para evitar malformaciones en el embrión, como la espina bífida. Además, se ha demostrado que es capaz de disminuir la concentración de homocisteína en sangre, una de las “toxinas” que se ven aumentadas en la Preeclampsia.

CONCLUSIÓN

La elección de esta enfermedad, la Preeclampsia, vino motivada por ser una de las principales complicaciones y causa de muerte entre las mujeres embarazadas.

Al finalizar la presente búsqueda bibliográfica, han quedado definidos algunos aspectos muy relevantes sobre la Preeclampsia. Una vez analizados los distintos estudios, queda claro que la hipertensión gestacional se establece en mujeres primigestas como grupo susceptible y que serán más propensas a desarrollar esta patología en sucesivos embarazos. Para poder mitigar esta enfermedad, hasta lograr un control completo de la misma, se deberían poner en marcha programas de prevención para mujeres en edad fértil, al igual que realizar seguimientos a gestantes y establecer un programa educativo para la disminución de factores de riesgo desde la etapa preconceptiva.

Se sugiere para futuras investigaciones la realización de un estudio pormenorizado tanto de la paciente como del feto. Siguiendo un calendario de visitas programadas e incrementándolas en el tercer trimestre hasta el alumbramiento, con el fin de controlar la enfermedad y disminuir la mortalidad materna y morbimortalidad fetal.

También, me gustaría poner de manifiesto que investigaciones futuras se encaminaran a encontrar el origen de ésta, puesto que la Preeclampsia es considerada un importante problema de salud pública, no hallando estudios concluyentes hasta la fecha.

Para finalizar, quisiera divulgar este trabajo entre todos los profesionales sanitarios. Éstos deberían conocer las manifestaciones clínicas y el manejo terapéutico, para su detección precoz, frenar su evolución o evitar complicaciones materno-fetales. Hacer mención especial a la Enfermería, ya que cumple un papel fundamental, que en ocasiones pasa desapercibido en el sistema sanitario. Concretamente, la detección de la Preeclampsia coincide con una de sus competencias principales: el diagnóstico de una presión arterial inusual.

BIBLIOGRAFÍA

1. Caldevilla Bernardo D, Martínez Pérez J, Artigao Rodenas LM, Divisón Garrote JA, Carbayo Herencia JA, Massó Orozco J. Crisis Hipertensivas. Rev Clin Med Fam. 2008; 2(5).
2. Progreso para la Infancia. Un balance sobre la mortalidad materna. New York: UNICEF. 2008.
3. Chávez Dulce GR, Tejada Córdoba AP, Suárez Ayala DV, Gómez Cabrera FL, Cabrera Fierro JS, Figueroa C. Preeclampsia: nuevas etiologías. Rev Univ. Salud. 2010;12(1).
4. Cañete Palomo ML. Urgencias en Ginecología y Obstetricia. Albacete: Editorial FISCAM; 2003.
5. Morteza G, Saber A, Marziye M et al. Prognostic risk factors for early diagnosing os Preeclampsia in nulliparas. Niger Med J. 2013; 54(5): 344-348. PubMed PMID: 24403715; PubMed Central PMCID: PMC3883237.
6. Huertas Fernandez MA, Martínez Cortés L. Gestación gemelar. Manejo y tratamiento. Barcelona: Editorial Glosa; 2010.
7. Surapaneni T, Bada VP, Nirmalan CP et al. Risk for recurrence of Preeclampsia in the subsequent pregnancy. J Clin Diagn Res. 2013; 7(12): 2889-91. PubMed Central PMCID: PMC3919393.
8. Jeyabalan, A. Epidemiología de la preeclampsia: impacto de la obesidad. Nutr Rev. 2013; 71: S18-S25.
9. J H Owing. Trends in smoking and health research. New York: Nova Science Publishers; 2005.
10. Prevención y tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia. 2011.
11. Huarte M, Modroño A, Larrañaga Conducta ante los estados hipertensivos del embarazo. Anales Sis San Navarra. 2009; 32.
12. Abelleira Sanjurco R, Abengochea Cotaina A, Aguarón de la Cruz A , et al. Asistencia a las complicaciones médicas y quirúrgicas del embarazo. Tomo 1. Madrid: Adalia; 2007.
13. Cararach Ramoneda V y Botet Mussons F. Preeclampsia. Eclampsia y sd. de Hellp. AEP. Protocolos 2008.
14. Sánchez Vicente JL, Ruíz Aragón J, Namwani K, Sánchez Vicente P,  Guiote Linares JR, Díez Carretas C. et al. Desprendimiento de retina en un caso de Preeclampsia y Síndrome Hellp. Arch Soc Esp Oftalmol. 2003; 78(6).
15. Zhiwen Li, Rongwei Ye, Le Zhang, Hongtian Li, Jianmeng Liu and Aiguo Ren. Folic Acid Supplementation During Early Pregnancy and the Risk of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Hypertension. 2013; 61:873-87.