AUTOR

NURIA B. HERRERO HERRERO MONTES. Diplomada Universitaria en Enfermería.
MARIA GABRIELA UZCÁTEGUI URDANETA. Licenciada en Medicina Familiar y Comunitaria

RESUMEN
Objetivo: Conocer la cobertura, los resultados y motivos de no participación en el programa de Cribado de Cáncer Colorrectal en la Zona Básica de Salud de Peñafiel en el año 2016 y analizar las diferencias según sexo y edad.

Materiales y Métodos: estudio de cohortes retrospectivo. Se realizó un análisis descriptivo mediante frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas del estudio, incluyendo los motivos de no participación. Se realizaron análisis bivariantes utilizando la prueba de Chi-cuadrado y un análisis multivariante mediante regresión logística. El nivel de significación considerado fue de 0,05.

Resultados: mayor participación de las mujeres (59,4% p=0,074) y los < 60 años (57,6% p=0,098). La participación fue mayor en enero (72,9%) versus agosto (43,2%); p=0,029. Hubo diferencias de participación entre la UBF 5 (86,5%) frente a UBF 10 (40,0%); p=0,000 y en la distancia de la localidad de residencia con el CS: a mayor distancia, menor participación (< 10 Km: 69,2%; > 20 Km: 45%; p=0,013). La tasa de participación fue de 56,3% (605/1075). No hubo diferencias estadísticamente significativas con el sexo ni la edad a la captación. A los no participantes se les aplicó un cuestionario telefónico. Entre los motivos personales más frecuentes para decidir no realizarse el TSOH, los hombres no participaron por “falta de interés” (48,4%) y las mujeres por “falta de tiempo” (22,4%) (p=0,137). Tanto la falta de interés como la falta de tiempo fueron más frecuentes en los < 60 años (p=0,012).

Conclusión: La participación en la ZBS de Peñafiel estuvo condicionada por una adecuada información y motivación de la población, a la implicación del personal sanitario y a la equidad en el acceso. 

Palabras clave: Programa de Cribado de Cáncer Colorrectal. TSOH. Población no participante. Motivos de no participación.

SUMMARY

Objective: to know the coverage, results and reasons for not participating in the Colorectal Cancer Screening program in the Basic Health Zone of Peñafiel in 2016 and to analyze the differences according to sex and age.

Materials and Methods: retrospective cohort study. A descriptive analysis was carried out using frequencies and percentages of the qualitative variables of the study, including the reasons for non-participation. To determine the relationship between the different factors associated with participation, bivariate analyzes were performed using the Chi-square test and a multivariate analysis using logistic regression. The level of significance considered was 0.05.

Results: greater participation of women (59.4% p=0.074) and those <60 years (57.6% p=0.098). Participation was higher in January (72.9%) versus August (43.2%); p=0.029. There were differences in participation between UBF 5 (86.5%) versus UBF 10 (40.0%); p=0.000 and in the distance of the place of residence with the CS: the greater the distance, the less participation (<10 km: 69.2%;> 20 km: 45%; p=0.013). The participation rate was 56.3% (605/1075). There were no statistically significant differences with sex or age at uptake. Non-participants were given a telephone questionnaire. Among the most frequent personal reasons for deciding not to undergo OHT, men did not participate due to “lack of interest” (48.4%) and women due to “lack of time” (22.4%) (p=0.137). Both lack of interest and lack of time were more frequent in those <60 years (p=0.012).

Conclusion: Participation in the ZBS of Peñafiel was conditioned by adequate information and motivation of the population, the involvement of health personnel and equity in access.

Keywords: Colorectal Cancer Screening Program. TSOH. Non-participating population. Reasons for non-participation.

 INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal (CCR) ocupa el segundo lugar en incidencia y en mortalidad por cáncer en la mayoría de los países desarrollados, tanto en hombres como en mujeres (1). La incidencia del CCR varía en función de la edad. El riesgo de padecer CCR, la edad, es un factor clave, por ejemplo, los pacientes con 50 años o más en los que no existe ningún otro factor (1,2).  

      El CCR es una neoplasia susceptible de prevención. Los programas son la mejor arma disponible para prevenir el cáncer y/o detectarlo en sus formas más precoces, mejorando de esta forma la supervivencia y reduciendo los costes asociados al tratamiento (2). La reducción de mortalidad por CCR depende en gran medida del porcentaje de participación en estos programas, considerándose aceptable un mínimo del 45 %, aunque se recomienda alcanzar más del 65% (3). Es prioritario asegurar que el acceso sea equitativo, para reducir las desigualdades sociales en cáncer, y por tanto en salud, puesto que el cribado de CCR disminuye la mortalidad en un 16% (4).

 En Castilla y León, la prueba utilizada para cribado es el test de sangre oculta en heces (TSOH) inmunológico cuantitativo. El punto de corte se ha establecido en 100 ng/ml. Se centra en detectar casos positivos en la prueba TSOH (5) y se dirige a las personas sanas de 50 a 69 años de la Comunidad.

      Nos planteamos con este estudio saber por qué no participaron en nuestro centro de trabajo.  

MATERIALES Y MÉTODOS

   Estudio de cohortes retrospectivo, que incluyó a toda la población diana del Programa invitada a participar entre enero-diciembre 2016 en la Zona Básica de Salud (ZBS) de Peñafiel. Los sujetos de estudio fueron hombres y mujeres de 55 a 69 años tanto participantes en el programa, es decir, que realizaron y entregaron el TSOH, como no participantes, los que no entregaron el TSOH.

   Las variables recogidas fueron: sexo, edad, municipio de residencia, fecha de la carta de invitación, si se realizó o no la prueba TSOH, fecha de realización de la misma en los casos positivos, fecha de la colonoscopia, tiempo de espera para la colonoscopia, resultado de la colonoscopia, resultado de la anatomía patológica, así como el criterio de exclusión del Programa; todos ellos fueron obtenidos a través de la historia clínica electrónica en MedoraCyL.

   La ZBS está estructurada por un centro principal de Atención Primaria en el medio rural y 27 consultorios básicos atendidos por médico y personal de enfermería (13 Unidades Básicas Funcionales-UBF). Debido a la dispersión de la población, cada equipo sanitario tiene asignado, dos o más consultorios.  

   Se tiene un listado de personas que son invitadas (2016). El sistema de invitación consistió en el envío al domicilio de una carta nominal, acompañada de un tríptico con información sobre el Programa. El invitado debe acudir a su CS, donde su enfermera/o le informará sobre el Programa y le proporcionará el material y las instrucciones necesarias para la recogida de las heces. Esta muestra debe entregarse en el CS de Peñafiel. La muestra es enviada al laboratorio de referencia ubicado en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Si el resultado de la prueba es negativo, se repetirá la prueba a los dos años. Si el resultado es positivo, se ofrece la realización de una colonoscopia para un examen colorrectal más completo.

   Son criterios de exclusión definitivo de la invitación el haber sufrido CCR o cualquier otro tipo de cáncer, a aquellos diagnosticados de pólipos y/o en seguimiento por riesgo de cáncer hereditario, antecedentes de patologías de colon, enfermedad o invalidez grave que contraindique el estudio posterior del colon y por último, cuando concurrieron otras circunstancias que imposibilitaron o desaconsejaron su participación (6).

   A las personas invitadas que no participaron y no tenían criterios de exclusión, se les aplicó una a una, un cuestionario telefónico (Anexo 1), para averiguar la causa de la no participación. Para el diseño del cuestionario, tomamos como referencia, modelos utilizados en otros trabajos (7,8). El cuestionario contiene un total de 8 preguntas relacionadas con los motivos de no participación. Los datos se recogieron entre abril y agosto de 2017 y se registraron en una base de datos Excel diseñada al efecto. Se realizaron un máximo de 3 llamadas a cada persona, en tres horarios diferentes. Las entrevistas fueron realizadas por las autoras de este trabajo. Todas las personas encuestadas dieron su consentimiento informado de forma oral.

   Se realizó un análisis descriptivo mediante frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas del estudio, incluyendo los motivos de no participación. Para conocer la relación entre los diferentes factores asociados a la participación se realizaron análisis bivariantes utilizando la prueba de Chi-cuadrado y un análisis multivariante mediante regresión logística. El nivel de significación considerado fue de 0,05. El análisis se realizó con el programa estadístico SPSS^.

RESULTADOS

      La población de estudio estuvo constituida por 1075 invitados [619 (57,6%) varones; 847 (78,8% con edad < 60 años)] (Tabla 1),

no encontrándose diferencias estadísticamente significativas con respecto a ninguna de las dos variables. Con respecto al mes de captación, la participación fue mayor en enero (72,9%) versus agosto (43,2%); p=0,029. En lo referente a las UBF, se encontraron importantes diferencias en la participación (Gráfico 1)

: UBF 5 (86,5%) frente a UBF 10 (40,0%); p=0,000. También se observaron importantes diferencias con respecto a la distancia de la localidad de residencia con el CS, de manera que a mayor distancia, menor participación (< 10 Km: 69,2%; > 20 Km: 45%; p=0,013). Los resultados de los factores asociados a la participación, mediante análisis multivariante se recogen en la Tabla 2. 

   De los 605 participantes, en 557 (92,2%) el TSOH resultó negativo, positivo en 47 (7,8%) y una muestra no pudo ser analizada. No se encontraron diferencias entre estos resultados por sexo (p=0,120) ni edad a la captación (p=0,466). El tiempo de espera entre el resultado del TSOH y la realización de la colonoscopia fue de 76 días. Se realizaron 43 colonoscopias. Los resultados de las colonoscopias se muestran en la Tabla 3.

No hubo asociación estadísticamente significativa entre los resultados de las colonoscopias con el sexo (p=0,664) ni con la edad a la captación (p=0,713). Cuatro participantes con  TSOH positivo no se realizaron colonoscopia, uno por antecedente familiar de poliposis colónica, otro por colonoscopia realizada hacía menos de 5 años por divertículos, y en otros 2 por motivos desconocidos. 

   Del total de 470 no participantes, 69 (14,6%) presentaron criterios de exclusión, clasificados de la siguiente manera: antecedente familiar de cáncer de colon y recto 7 (1,5%), antecedente personal de patología colorrectal 24 (5,1%), antecedente personal de cáncer colorrectal 2 (0,4%), enfermedad terminal 4 (0,9%), invalidez grave 4 (0,9%), colonoscopia realizada < 5 años 28 (6%), éxitus 3 (0,6%); quedando 398 (84,7%) sin criterios de exclusión. Este grupo de 398 invitados que no participaron, al no entregar el TSOH, les aplicamos un cuestionario telefónico (Anexo 1). Contestaron el cuestionario 241 personas (60,6%). Las causas de no respuesta fueron: no contestaron nunca 57 (14,3%), número de teléfono erróneo 37 (9,3%), sin número de teléfono registrado en la historia clínica 35 (8,8%), no vive en ese domicilio o siempre indican que el interesado no está en ese momento 11 (2,8%), descuelgan y cuelgan sin contestar 10 (2,5%), siempre comunicando/línea inactiva 6 (1,5%), imposible la comunicación porque el usuario no habla castellano 1 (0,3%). La respuesta fue mayor en mujeres 63,9% (101/158) que en hombres 58,3% (140/240), aunque sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,264). En cuanto a la respuesta por grupos de edad, respondieron más los > 60 años con 63,9% (53/83) que los < 60 años, 59,7% (188/315), de igual modo sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,489).

      Los resultados del cuestionario se recogen en la Tabla 4.

La carta de invitación la leyeron más las mujeres 73% (46/63)  (p=0,964) y los 60 años 79,5% (31/39) (p=0,427) (datos no mostrados). Manifestaron haber recibido una llamada recordatoria sólo 18 personas (1,7%), correspondiendo el 40% de ellas a la UBF 8.

      Entre los motivos personales para decidir no realizarse el TSOH (Gráfico 2)

encontramos, por orden decreciente de frecuencia: falta de interés 64 personas (43%), falta de tiempo 30 (20,1%), no quiere realizarse más pruebas 26 (17,4%), no comprendió lo que tenía que hacer 10 (6,7%), miedo al resultado de la prueba 7 (4,7%), no lo consideró necesario ya que se encuentra bien de salud 6 (4%), miedo a la prueba 4 (2,7%), le daba vergüenza realizarse la prueba 2 (1,3%). La falta de interés fue más frecuente en los hombres (48,4% frente a 34,5% en las mujeres), mientras que la falta de tiempo fue más frecuente en las mujeres (22,4% frente a 18,7% en los hombres), pero sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,137). En lo que respecta a las diferencias por grupo de edad, tanto la falta de interés como la falta de tiempo fueron más frecuentes en los < 60 años con respecto a los > 60 años (44,2% frente a 38,9% y 22,1% frente a 13,9%, respectivamente), resultando en este caso las diferencias estadísticamente significativas (p=0,012).

DISCUSIÓN

   El estudio muestra que las personas participantes en el Programa fueron: en su mayoría mujeres, más implicadas en el cuidado personal y familiar (6); menores de 60 años, quizás con más conciencia de prevención; y que viven a menos de 10 km de distancia del CS por la cercanía (Peñafiel y sus municipios aledaños cuenta con un sistema de transporte público suburbano que funciona solo un día fijo a la semana y otro día a demanda para los días que hay extracciones en el CS. Este horario condiciona la participación. Asimismo resultan muy llamativas las diferencias de participación encontradas entre las distintas UBF. La UBF 5 mostró una elevada participación (86,5%) -a pesar de no ser la UBF con más llamadas recordatorias realizadas entre los no participantes- y esto es probablemente debido al trabajo de captación realizado por el equipo de atención primaria. La implicación del equipo sanitario tiene una influencia decisiva en la participación reduciendo las barreras e informando adecuadamente sobre los beneficios de la prueba (9,10). También es destacable, a este respecto, que la llamada recordatoria la recibieron sólo 18 personas (1,7%) y el 40% fue realizado por la UBF 8. La carencia de línea telefónica en los consultorios puede ser una dificultad que justifique esto, añadido al no registro de número de teléfono de los participantes en la historia clínica (8,8%, 35/398).

   De las personas que no participaron, el 14,8% (69/467) tenían criterios de exclusión y no deberían haber recibido invitación, y constaba en su historia clínica. Se explica puesto que el programa que registra el historial del paciente (HORUS) (6) no estaba adecuadamente actualizada al momento de lanzar las invitaciones. El proceso de exclusión fue realizado por el personal de enfermería en el momento de la entrevista

   En cuanto a la incidencia de resultados positivos en el TSOH resultaron 47 participantes (7,8%) valor que está en el rango observado en Europa (<10%) (11). El tiempo medio de demora entre el resultado positivo del TSOH y la realización de la colonoscopia fue de 76 días. La evidencia recomienda que este período sea de 31 días en más del 90% de los casos (aceptable) y deseable en más del 95% (3). Esta demora se debe a que todas las colonoscopias se realizan en un único hospital.

   La no participación fue mayor en hombres y con edades ≥ 60 años, probablemente debido a que no están habituados a participar en pruebas de cribado y acuden menos al médico de cabecera. Se realizaron un total de 398 encuestas telefónicas con un 60,6% de respuestas. Los factores asociados a la no participación son: la “falta de interés”; “no querer hacerse más pruebas”, “no comprendió lo que tenía que hacer”, “miedo a la prueba”, “miedo al resultado de la prueba” y “vergüenza de realizarse la prueba”, que pueden ser superados con una adecuada información. El efecto favorecedor del Médico de Familia depende a su vez de su buena disposición y motivación, también influido por la información previa. “La falta de tiempo” que fue significativa en los < 60 años, probablemente relacionado con que son trabajadores en activo y “no lo consideró necesario por encontrarse bien de salud”, revelan una percepción errónea de la susceptibilidad puesto que se pretende la detección en asintomáticos; “la distancia mayor de 10 kilómetros hasta el lugar de realización del test de cribado” y “no haber recibido la carta de invitación” plantea problemas organizativos de equidad en el acceso y resalta la importancia de la actualización continua de la base de datos, mejorar los servicios de correo y el apoyo de un transporte público. Incluir nuevas estrategias de invitación, mensajes a móviles y recordatorio a través del médico/a de cabecera, y conocer que el acceso en el área rural está condicionado a las vías de comunicación y al servicio de transporte público, son factores en los que también se puede intervenir.

 CONCLUSIÓN 

   La participación en la ZBS de Peñafiel estuvo condicionada por una adecuada información y motivación de la población, a la implicación del personal sanitario y a la equidad en el acceso. En conjunto, la actuación sobre estos determinantes podría aumentar la participación.

 BIBLIOGRAFIA

1. Galceran J, Ameijide A, Carulla M, Mateos A, Quirós JR, Rojas D. REDECAN Working Group. Cancer incidence in Spain. Clin Transl Oncol 2015.
2. García C, García J, Jonquera F, Ripoll MA, Revestido R, Rodríguez J. Cáncer Colorrectal. Guía para la gestión integrada de procesos asistenciales relacionados con el Cáncer: “PROYECTO ONCOGUÍAS” Junta de Castilla y León. 2011.
3. Segnan N, Patnick J, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis First Edition 2010.
4. Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007.
5. Programas de Prevención de Salud Pública es una de las operaciones incluidas en el Plan Estadístico de Castilla y León 2016.
6. Programa de Prevención y Detección Precoz del Cáncer Colorrectal en Castilla y León 2014. Junta de Castilla y León.
7. Molina-Barceló A, Salas-Trejo D, Peiró-Pérez R, Vanaclocha M, Pèrez E, Castán S. Motivos de participación en el Programa de Prevención del Cáncer Colorrectal de la Comunidad Valenciana según sexo, edad y clase social. Rev Esp Enferm Dig 2014; 106(7):439-447.
8. Galán B. Factores asociados a la no participación en el cribado del cáncer colorrectal en Cantabria. Trabajo fin de máster-2015.
9. Janz NK, Wren PA, Schottenfeld D, and Guire KE. Colorectal cancer screening attitudes and behavior: a population-based study. Preventive Medicine. 2003; 37(6):627-634.
10. Zapka JG, Puleo E Vickers-Lahti M, and Luckmann R. Healthcare system factors and colorectal cancer screening. American Journal of Preventive Medicine. 2002; 23(1):28–35.
11. Consejería de Sanidad. Dirección General de Salud Pública. Programa de Detección Precoz del Cáncer Colorrectal en Cantabria. Segunda edición. 2011.

ANEXO I

ENCUESTA A LAS PERSONAS INVITADAS QUE NO HAN PARTICIPADO EN EL PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE CANCER DE COLON Y RECTO

EN LA ZONA BÁSICA DE SALUD DE PEÑAFIEL-REVISIÓN AÑO 2016

1. Respondió la llamada?     Sí______     No_____ 
2. ¿Recibió la carta?   Sí_______ (pase a la pregunta 5)   No_______ (pase a la pregunta 3)
3. ¿Cambió de dirección?    Sí______ (pase a la pregunta 4)   

                                            No______ (pase a la pregunta 6)

• ¿Notificó el cambio al Centro de Salud)    Sí______ (pase a la pregunta 6)   

                                                                      No_____ (pase a la pregunta 6)

• ¿La leyó?   Sí______     No______
• ¿Recibió una llamada recordatoria?    Si______ (pase a la pregunta 9)       

                                                                No_____ (pase a la pregunta 7)

• ¿Cambió de número de teléfono?    Sí______      No______ (pase a la pregunta 9)
• ¿Notificó el cambio al Centro de Salud?   Sí______     No______
• ¿Podemos saber el motivo de no realizarse la prueba?:
  • No comprendí lo que tenía que hacer______
  • No es necesario porque me encuentro bien______
  • Temor/miedo a la prueba______
  • Temor miedo al resultado______
  • No tuve tiempo______
  • Me daba vergüenza hacerme la prueba______
  • No la pude llevar al Centro de Salud______
  • Falta de interés______
  • No quiero hacerme más exámenes______
  • Éxitus______
  • Otros______