Análisis de la fisioterapia en los pacientes paliativos

Juan José Martínez Lorite

Resumen

Este es un análisis desde el punto de vista de la fisioterapia, en donde se abordarán actuaciones concretas con pacientes paliativos, en donde trataremos patologías tales como la disfagia orofaringea, el linfedema postoperatorio en cáncer de mana y cáncer de pulmón. En dicho análisis valoraremos las actuaciones concretas en cada patología, así como los objetivos y los resultados que pretendemos alcanzar.

Abstract

This is an analysis from the point of view of physiotherapy, where specific actions with palliative patients will be addressed, where we will treat pathologies such as oropharyngeal dysphagia, postoperative lymphedema in manac cancer and lung cancer. In said analysis we will assess the specific actions in each pathology, as well as the objectives and the results that we intend to achieve.

Introducción

En el pasado, los pacientes paliativos tenían largos procesos de estancia  hospitalario o domiciliario, donde le paciente solía permanecer mucho tiempo en reposo sin tener demasiada movilidad. Eran largos periodos en los que el paciente estaba en sedestación o en la cama. En un principio, el fisioterapeuta trataba de desarrollar técnicas de recuperación pasivas₁.

Hoy en día el abordaje es integral, teniendo en cuenta todas las facetas de las esferas biopsicosociales del paciente, en donde la fisioterapia tiene un papel relevante. Cada vez más se emplean principios cognitivos y conductuales, transformando la práctica habitual de la rehabilitación.

No podemos olvidar que cada paciente paliativo tendrá un enfoque diferente ya que este podrá padecer enfermedades crónicas tales como: Patologías cardiacas, EPOC, hepáticas, neurológicas avanzadas, problemas renales, etc.

Hablamos de una actuación que podrá ser limitada en el tiempo, sin olvidar que mejoraremos en parte su interacción con la vida, potenciando al máximo su autoestima, tratando de que paciente conserve en la medida de lo posible su independencia, su dignidad y su apoyo familiar_2,3.

En este estudio he abordado diferentes patologías que desde el ámbito de la fisioterapia tienen un abordaje que se ha mostrado como más esperanzador y efectivo, tales como: La disfagia orofaríngea, las dificultades en la comunicación oral, la fuerza y resistencia en pacientes paliativos encauzados en el ámbito del ejercicio, el cáncer de mama, el linfedema, la fisioterapia respiratoria en cáncer de pulmón, entre otros.

Objetivos del Proyecto y limitaciones

Objetivo General: Analizar la fisioterapia en Pacientes paliativos

Objetivos específicos:

1. Valorar los pacientes paliativos
2. Determinar el estado del paciente según la valoración realizada
3. Seleccionar el tipo de tratamiento que se le debe aplicar a los pacientes
4. Evaluación de los resultados de los procesos en los pacientes paliativos

Limitaciones

• Dificultad de información directa con el paciente.
• Poca referencias de los estudios sometidos.

Valoración del paciente paliativo

Cada paciente dentro del ámbito de los cuidados paliativos presentará unas peculiaridades referentes a su patología, ,esto podrá influir sobre su movilidad y la reducción de actividades limitantes tanto en la esfera personal como social.

La efectividad de un tratamiento, tendrá su reflejo en la mejora de la calidad de vida del paciente, siendo necesario considerar los siguientes puntos:

1. Tratamientos encauzados en un alivio parcial de las alteraciones potencialmente tratables.

• Valoraremos su potencial rehabilitador, entendiendo como el paciente podrá cooperar con nosotros y hasta donde o cuando, teniendo en cuenta que él un paciente tiene una patología terminal avanzada_4.

• La rehabilitación debería de ser administrada para mejorar la calidad de vida de todos los pacientes, ya que estos pacientes sufren en mayor o menor medida de alguna forma de incapacidad.

• Entenderemos que una buena forma de abordaje con el paciente, es potenciar y rehabilitar sus cualidades personales, mejorando por tanto la ansiedad, la depresión y la comunicación.

Es importante entender “Que cuanto más funcional me puedo sentir, mejor podré abordar los estados emocionales” mejorando en la medida de lo posible la falta de apoyo social, invertir en recursos fisioterapéuticos que influirán sobre la respuesta a los cuidados_5.

Escalas evaluativas a destacar

Índices de Katz, Barthel o Karnofsky, Tinetti, Daniels, Edmonton. Estas nos darán una foto fija antes de comenzar el tratamiento como al término del mismo. Estas escalas nos dirán su funcionamiento general.

Las afectaciones más acusadas en pacientes terminales son: Fatiga, locomoción, equilibrio, movilidad, motivación y dolor. Según un estudio con 500 pacientes con estas patologías, con una esperanza de vida de 3 años de promedio, pudo observarse en el 80% las siguientes limitaciones: Dificultad para caminar, flexionarse y levantarse.

En el 50% de ese 80% se observó aún más dificultad para caminar, flexionarse y levantarse.

Las patologías en que padecían proporcionalmente eran: 41% cáncer colorectal, 69% cáncer pulmonar, 40% cáncer de próstata. Se pudo observar que dichos pacientes fueron sometidos a terapias ocupacionales que mejoraron su estado Psicosocial.

Siendo valorados por la escala Karnofsky “KPS” mide la capacidad que tienen los pacientes terminales “cáncer” en realizar las tareas rutinarias_6,7.

Rehabilitación paliativa

Haciendo referencia a Dietz J.H₈  podemos citar lo siguiente:

“El propósito de la rehabilitación es mejorar la calidad de supervivencia de manera que las vidas de los pacientes sean tan confortables y productivas como sea posible y que puedan funcionar con un mínimo nivel de dependencia, cualquiera que sea su expectativa de vida”

A continuación, se muestra una serie de valoraciones clasificadas por niveles:

3.2.1 Nivel físico y emocional

• Su comunicación oral.
• Fuerza y resistencia.
• Postura y marcha, con ejercicios adaptados a cada paciente.
• Signos o síntomas de ansiedad y angustia. En donde será posible la intervención de otros profesionales de la salud, del ámbito de la salud mental.
• A su vez se podrán hacer técnicas basadas en relajación respiratoria.

3.2.2  Nivel Funcional

Conforme mejore su nivel físico, podrá estar más preparado para afrontar las actividades de la vida diaria “AVD”. En este caso se valorará:

• Nivel de dependencia.
• Ejercicio físico en paliativos, así como otras patologías, mejorará la fatiga, depresión, trastornos de ansiedad, en pacientes oncológicos sometidos al tratamiento con quimioterapia y radioterapia, aumentará el aporte de oxígeno a los tejidos.
• En un paciente oncológico, debido a su inactividad, la función muscular se hace mucho más deficiente, siendo importante las terapias de potenciación muscular y tonificación, esa falta de tonicidad, se ve acrecentada por la fatiga, el dolor y el cansancio crónico, pudiendo afectar al estado de ánimo.
• Adaptación de ejercicios, mejorando su estado anímico, ya que aumentarán de manera progresiva y natural los niveles de endorfinas.

3.2.3 Nivel Social

• Dentro de su mejoría este podrá interactuar con sus amigos o familia, en definitiva hacer normal su vida y la mejora de las AVD.
• Educación sanitaria con el paciente: “Como ha de actuar, como ha de hacer los ejercicios en el domicilio, buscar una estrecha colaboración con el paciente”

Implementación de la comunicación oral en los pacientes

• Mejorar la dificultad en el habla.
• Mejora de la expresión oral. 
• Mejora de la deglución evitando atragantamientos, mejorando su autoestima, independencia personal.

3.3.1 Valoración de la Comunicación oral:

• Observación del tono, la comunicación orofacial, para discriminar los movimientos de la cabeza respecto, a los movimientos de mandíbula y de la lengua.
• Observación de los movimientos selectivos de la boca y coordinación manos boca / manos ojos.

Valoración de disfagia orofaríngea

En pacientes terminales tiene mucha utilidad, ya que estos pacientes suelen presentar dificultad deglutoria tanto de líquidos como de bolo alimenticio, podrán padecer aspiraciones y neumonías por aspiración, malnutrición, deshidratación y asfixia, muerte en los casos más agudos_{9,10,11,12,13.}

Las disfagias podrán responder a los siguientes motivos.

• Orgánicas
• Neurológicas.
• Demencias degenerativas o vasculares.
• Deterioro de las estructuras.
• Neoplásicas: Debidas a carcinomas otorrinolaringológicos o la secuela de sus tratamientos (Cirugía, radioterapia, quimioterapia)

3.4.1 Tratamiento disfagia orofaríngea:

Estrategias posturales:

Alineación cefálica con el resto del cuerpo, así evitaremos en torno al 75-80% de aspiraciones, siendo imprescindible una buena reeducación postural._9,11,12,13.

Maniobras de facilitación:

1. Maniobra de Logemann: Para parálisis faríngea con lateralizaciones homolaterales, se lateraliza el cuello hacia el lado contralateral.

• Maniobra de Mendelsohn: Prolongación de la elevación de la laringe durante la deglución, siendo esta prolongada.

• Deglución forzada: De le dice al paciente que trague lo más fuerte posible.

• Deglución contra resistencia frontal: Indicado con pacientes neurológicos no cooperantes. Provocando una contracción de la musculatura suprahioidea, facilitando la elevación faríngea.

• Deglución supraglótica: Enseñanza del paciente de técnicas que faciliten la alimentación oral. El paciente deberá entender y practicar, inspiraciones, apnea, deglución y espiración.

• Acenso activo de laringe: Terapeuta acompañará movimiento natural, habrá que proteger las vías aéreas respiratorias._9,10,11,13.

• Técnicas de control del bolo: En ente caso es necesaria la colaboración del paciente. Varias degluciones del mismo bolo, el bolo se posicionará donde las sensibilidades estén preservadas, modificando el tamaño del bolo junto con la frecuencia de la toma._9,11,13.

• Técnicas de protección respiratoria: Importante la higiene de las vías respiratorias, prestar atención a nivel nasal. Lavados nasales con baja presión.

• Aparatos protésicos: Son dispositivos que corregirán determinadas estructuras relacionadas con la deglución.

1. Reeducación de las alteraciones en el tono y de la movilidad: Mejoraremos el tono muscular del sistema bucofonador. Técnicas de cinesiterapia, Masoterapia y estiramientos, trabajando para mejorar la función motora, vibraciones manuales o instrumentales con estimulación transcutanea._12,11,14.

Fuerza y resistencia en el ejercicio en pacientes paliativos

• Mejorar la fuerza y resistencia de los pacientes.
• Mejora en la coordinación, flexión, sedestación, levantarse del suelo.
• Disminuir los efectos secundarios de la radioterapia y quimioterapia.
• Mejorar el sistema inmune del paciente.
• Mejora en las relaciones sociales.

Podremos encontrar estudios que avalan la importancia del ejercicio físico, tales como: 

En el caso de Albercht et al_15. Se pudo observar los beneficios que tiene la actividad física, así como su repercusión en la calidad de vida, se trabajó con pacientes con cáncer avanzado, se trató de la disminución  de los efectos secundarios de la medicación, desarrollo programas de actividad física, dejando las bases para este tipo de pacientes.

Así como Maddocks_16, Rief_17, Henke_18. Estudiaron métodos de trabajo en el hogar, se trabajó con pacientes de cáncer de pulmón o colerrectal, en estadios avanzados, pudiéndose comprobar que los pacientes que ejercitaron con ejercicios de fuerza en su hogar y una guía fisioterapéutica, mostraron mejoría en la movilidad, cansancio y amento la calidad del sueño.

Rief_17. Pudo comprobar que una fisioterapia pasiva frente a la fisioterapia activa, con ejercicios de fuerza y resistencia adaptada a pacientes con cáncer óseo y metástasis, comprobando que mejoró la calidad ósea en paciente, aumentando su densidad, a su vez se pudo comprobar que las fracturas asociadas a este tipo de carcinoma no aumentaron en los pacientes que participaron en el estudio, no siendo así los participantes incluidos en fisioterapia pasiva.

Jensen_19. Trabajo con pacientes con cáncer gastrointestinal en fase avanzada y sometidos a quimioterapia, trabajando en los siguientes aspectos.

• Rendimiento físico.
• Actividad física diaria.

En ambos casos se discriminó en el ensayo “La fuerza física” en otro “El entrenamiento aeróbico” Se pudo constatar que ambos mejoraron en la calidad del sueño, la fuerza muscular aumento en el grupo de la resistencia física, así como en el entrenamiento aeróbico, en ambos casos

“Programas” mejoraron los síntomas relacionados con el cáncer, así como sus capacitaciones para AVD.

Salakari_20. Trabajo con pacientes con cáncer avanzado, sometidos a programas de ejercicio físico, comprobando una significativa mejoría en su bienestar general y la calidad de vida, estado de ánimo, así la afrontación de su enfermedad, indicando que la rehabilitación es adecuada y es recomendable a pacientes con cáncer avanzado.

Malcolm_21. Hizo un programa de participación grupal con paciente oncológicos insertos en programas paliativos, previa valoración de cada caso, y el sometimiento de la evaluación individualizada con los pacientes, pudo comprobar que los pacientes expresaban sentirse mejor con las clases grupales, mejor afrontación de sus vidas cotidianas y mejora en el estado de ánimo de los pacientes, en la mejora psicosocial destacaban en:

• Mejora de autogestión.
• Más reflexivos de su estado personal.
• Mejora en las relaciones de apoyo intergrupales.

3.5.1 Tratamiento: Fuerza y resistencia al ejercicio en pacientes paliativos

El paciente paliativo que se adhiera a un programa específico, mejorará en los efectos secundarios de su tratamiento, y tendrá un mejor índice de supervivencia entre un 27 y un 52%, frente a los que no lo incluyan en ellas_22. Por el contrario, se ha podido ver su antítesis, con modelos de sedentarismo, que no previenen la malignidad de la enfermedad, a su vez acusan los efectos secundarios de los tratamientos_23.

1. Fase de movilidad y calentamientos. Cinesiterapia, activa asistida. Con una duración de 8-10 minutos.

• Su objetivo mantener o recuperar el trofismo muscular, reforzando los movimientos articulares, se trata de conservar y recuperar al máximo la amplitud de movimientos_24.

• Circuitos, a más tiempo menor intensidad, a menor tiempo mayor intensidad del ejercicio. Con una duración entre 30-40 minutos aproximadamente.

• Andar sobre cintas móviles, bicicleta estática, tabla de gimnasia sueca suave, Pilates.

• El ejercicio aeróbico, va encauzado a la resistencia cardiovascular junto con la     resistencia, se trabajará con una frecuencia cardíaca máxima que irá del 50 al 65% de resistencia máxima en este tipo de pacientes_24.
• Enfocar sobre todo el trabajo en la región lumbopelvica, por la pérdida de masa muscular, ejercicios propioceptivos como puedan ser isométricos en zona abdominal, así, como abdominales en suelo o camillas, sin levantamiento de tronco, bandas elásticas y balones propioceptivos, para trabajar la propiocepción_24.

• Trabajos de coordinación y fuerza, ejercicios o ásanas similares al Yoga/Pilates. En este tipo de ejercicio, no solo se trabajará la fuerza del paciente hasta donde este pueda desempeñarla, también entrará en juego el SNP, facilitando la relajación del paciente.

En este tipo de ejercicios, estará relacionado, la fuerza, resistencia y movilidad, afectando positivamente al ánimo de los pacientes_24.

• Técnicas de automasaje, estiramientos y relajación, llegando al término de la rutina de trabajo o ejercicios físicos_24.

Linfedema postquirúrgico

Linfedema: Es un aumento anormal de un líquido rico en proteínas, que se sitúa en, el espacio intersticial, debido a una alteración que tiene el organismo en el transporte del sistema linfático ya que este se encuentra alterado o inexistente. Se manifiesta por un incremento del tamaño o hinchazón de una extremidad o región del cuerpo_25.

En la valoración del Linfedema, formará parte indispensable la inspección y la exploración en donde observaremos el estadio en que se encuentra, diferenciando los siguientes grados:

Grado 1 Leve: Este será leve va de 2-3 Cm, en este la piel será depresible, móvil, y blando al tacto.

Grado 2 Moderado: Este va de 3-5 Cm, en este caso la piel no será depresible, no dejando fóvea, sin consistencia esponjosa.

Grado 3 Grave: Este será > 5 Cm, en este caso la piel será dura y leñosa, fibrótica con cambios en el trofismo “Forma”

Nota aclaratoria: La medición se hará tomando como referencia a la extremidad no afectada con Circometría_25.26.

3.6.1 Actuación educacional con el paciente antes de la intervención y consejos básicos.

• Facilitación de movimientos en hombro y brazo, tras intervención.
• Empezar el tratamiento fisioterápico antes de la intervención, así como después de la intervención.

• Evitar la aparición delLinfedema.

• Si apareciera el Linfedema, utilización de técnicas de DLM, así como de Presoterapia.

• En una cirugía de cáncer de mama, se alteran las inserciones tendinosas por transposiciones, observándose dolor en zona del Deltoides, trapecio, cuello “Esternocleidomastoideo y Escalenos” Cáncer de mama, presentando dolor en zona de cuello y hombro generalmente.

• La fisioterapia preoperatoria ha demostrado que reduce y evitará en la medida de lo posible la aparición del Linfedema, tras la intervención por cáncer de mama.

Tratamiento del Linfedema secundario

Medidas de prevención: Hemos de puntualizar que la rehabilitación ha de empezar antes de la aparición del Linfedema.

Postoperatorio inmediato: El drenaje deberá de estar en declive a unos 45º, de la zona afectada tras la operación, mientras que el paciente permanezca encamado, así favoreceremos el retorno venoso, a su vez evitará la aparición de un edema, el miembro afecto estará sobre algún tipo de almohada en relación al resto del cuerpo_27.

Medidas de higiene personal y cuidados: Se le hará entrega al paciente de un protocolo a seguir en su higiene.

Consejos prácticos:

• Higienepersonal: Jabones no irritantes para la piel y secado adecuado sin rasgar la zona.
• Uso de cremas hidratantes no demasiado grasas, dar masaje en la zona.
• Evitar depilación en axila.
• Evitar el agua muy caliente o muy fría.
• No ir a saunas.
• No colocarse, anillos, relojes apretados.
• Evitar la ropa que oprima pecho y zona axilar.

Cinesiterapia: Este se hará diariamente, también se le dará una hoja explicativa de los ejercicios que deberá hacer, junto con los gráficos correspondientes.

 La contracción muscular hará que los micro capilares linfáticos que perciben la contracción muscular puedan evacuar en la medida de lo posible, la linfa por la distensión y contracción muscular que produce el movimiento de la Cinesiterapia.

Es importante diferenciar dos tipos de ejercicios.

1º Ejercicios respiratorios: Cuando inspiramos la linfa va al conducto torácico, en la expiración lo hará en dirección al sistema venoso, algo muy importante durante toda la ejecución del ejercicio.

2º Movilizaciones de hombro de tipo aeróbico: Habrá de combinar los movimientos con descansos para que circule la linfa. Con este tipo de movimientos evitaremos acortamientos y rigideces.

3.7.1 Lista de ejercicios utilizados para evitar el Linfedema (MMSS)

• Ejercicios respiratorios.
• Movimientos cervicales.
• Ejercicios de los brazos.
• Hacer giros con ambos hombros.
• Flexión y extensión de brazos, abriendo y cerrando manos alternamente.
• Flexo extensiones y giros con muñecas.
• Abrir y cerrar manos abriendo y cerrando puños.
• Gesto y saludos con la mano.
• Simulaciones de coger cosas con las manos.
• Gesto de enroscar una bombilla y luego desenroscarla
• Hacer el signo de saludo oriental con las dos manos juntas mientras se aprietan una con la otra.
• Hacer pinza todos los dedos con el pulgar y apretar.
• Gesto de nadar a braza.
• Ejercicios con pelotas de espuma.
• Se apretarán la pelota con ambas manos.
• Brazo extendido, con el otro pasaremos la pelota.
• Girar la pelota en direcciones opuestas.
• Pelotita en axila y apretar suavemente.
• Ejercicios con palos.
• Sujetar el palo con ambas manos, manos extendidas Flexionar y extender.
• Con una mano mantengo el palo en posición vertical, de manera alterna lo haré con la mano contraria.
• Remar.

Es importante no practicar ejercicios isométricos ya que estos aumentan el flujo sanguíneo y aumentarán el edema progresivamente, así como los ejercicios de resistencia y fuerza_28,29.

Ejercicios de miembros superiores para prevenir el linfedema:

Deben realizarse 2-3 veces al día, despacio, con una duración máxima de 30 minutos. Pueden realizarse sentada en una silla y es recomendable hacerlos con la prenda de contención.

1º Ejercicios respiratorios: la paciente estará echada, con los brazos bajados y apoyados sobre la cama.

-Inspiración: coger todo el aire que se pueda por la nariz, elevando el abdomen.

-Espiración: ir expulsando el aire lentamente por la boca, descendiendo el abdomen. Repetir este proceso tres veces.

2º Ejercicios de cuello y miembros superiores: sentada o de pie, realizar entre 5 y 20 repeticiones de cada uno. Es recomendable realizarlos con ambos miembros, no sólo con el afecto.

3º repetir los ejercicios respiratorios: la paciente estará echada, con los brazos bajados y apoyados sobre la cama.

• Inspiración: coger todo el aire que se pueda por la nariz, elevando el abdomen.
• Espiración: ir expulsando el aire lentamente por la boca, descendiendo el abdomen.

Repetir este proceso tres veces.

3.7.2 Técnicas aplicadas cuando aparece el Linfedema

• Drenaje linfático manual (DLM)

 Es un tratamiento indoloro, en donde se hace una ligera presión <40mmHg de forma centrípeta desde la raíz de la zona afectada, en dirección centrípeta a la zona ganglionar sana o mas capilarizada_30,31.

Se ha podido constatar que el (DLM) es más eficaz en las fases iníciales y tanto menos eficaz cuanto mayor fibrosis ha acumulado_32. (DLM) no debe utilizarse de manera aislada, ya que apenas influye en la reducción del volumen, debiéndose aplicar lo antes expuesto en el aparatado de medidas de prevención, siendo así efectivo el (DLM).

3.7.3 Técnicas manuales de (DLM)

• Técnica de Leduc:

1. Maniobra de captación o reabsorción: Se hace una tracción cutánea de distal a proximal en sentido proximal.
2. Maniobra de evacuación o llamada: Tracción cutánea de proximal a distal en sentido proximal.

Tanto en la maniobra de captación o reabsorción como la de evacuación o llamada se harán con movimientos. Lentos, superficiales, suaves y rítmicos.

3.7.4 Técnica de Vodder.

1. Movimientos de círculos fijos:

Se empuja a la piel y tejidos subyacentes, con movimientos elípticos y no circulares con las manos fijas, los dedos han de estar fijos, el movimiento se hará por parte de las muñecas.

• Bombeo:

Sus zonas preferentes serán las extremidades, brazos, muslos y piernas.

• Manipulación combinada:

Es la combinación de un bombeo que se hará con una mano retrasada, con un círculo fijo con la mano adelantada.

• Movimiento dador:

Se hace sobre todo en partes distales, brazos, antebrazos, piernas y muslos, con la suma de un cuarto movimiento de un desplazamiento lateral de los dedos hacia fuera. “De la línea media a la extremidad”

• Movimiento rotatorio o rotativo:

Son movimientos giratorios con los pulgares que se harán la final de la manipulación, se utiliza sobre todo para tratar las grandes superficies planas del cuerpo.

La aplicación del método Vodder en resumen es:

1. Empuje tangencial de la piel.
2. Dirección a las vías linfáticas hacia los ganglios linfáticos.
3. Co recorridos elípticos y circulares.
4. Ritmo pausado, armónico y monótono.
5. Amplias superficies en la medida de lo posible amplias.

3.7.5 Técnica aplicada tras el tratamiento del (DLM) Presoterapia Neumática:

Son aparatos que son capaces de producir un gradiente de presión que va de distal a proximal, dichos aparatos podrán ser de un solo compartimento o de varios dependiendo de la zona a tratar. Su tratamiento podrá durar de 2-3 semanas_.

Este tipo de tratamiento podrá ser administrado de forma aislada en caso de las linfedemas de grado I, no siendo así con los otros grados II y III en donde será administrado tras (DLM)_33.

Fisioterapia respiratoria en cáncer de pulmón

3.8.1 Actuación educacional con el paciente que va a ser sometido a intervención quirúrgica.

• Preparación del paciente en fase preoperatoria como postoperatoria.
• Interacción con el resto de profesionales de la salud.
• Mejoraremos tono y fuerza muscular, a nivel de caja torácica y extremidades.
• Reducción del dolor en las fases respiratorias.
• Enseñar las técnicas que mejoren el compilance pulmonar y expansión torácica, encaminada al postoperatorio.
• Reeducación mecánica.
• Mejorar la resistencia musculara inspiratoria.
• Higiene bronquial adecuada.
• Aumentar la capacidad de esfuerzo, programas de mantenimiento muscular previo.

Tipos de tabaquismo

Tabaquismo activo:

Según (International Agency for Research on Cancer) “IARC” lo encuadra de los grupos que lo definen como; cancerígeno para humanos, grupo 1.

Histológicamente se ha podido demostrar que el tabaco contiene 4000 compuestos químicos_34. De estos compuestos 50 son potencialmente cancerígenos_35.

Tabaquismo pasivo:

Se consideran a estos consumidores pasivos como “Probablemente cancerígenos” para humanos Grupo 2A. Traduciéndose en un aumento del 20 al 30% con respecto a la población que no es fumadora pasiva ni activa.

Se estima que los fumadores pasivos son la causa de 21.400 muertes al año en todo el planeta_36,37.

Exfumadores:

Es importante reseñar que los beneficios de dejar de fumar, aplicable a cualquier edad, sexo y duración de la etapa del fumador_36,37.

Según la OMS pasados 10 años el riesgo de padecer C.P. se reducirá un 50% con respecto a un fumador_38. Siendo importante decir que aun así tras estar 40 años sin consumir tabaco el riesgo de padecer C.P. de los exfumadores será mayor que el de los no fumadores.

Tratamiento fisioterapéutico del cáncer de pulmón

En su extirpación se utiliza sobre todo la resección pulmonar, siendo esta la técnica más efectiva por el momento, sobre todo en los estadios I, II, IIIA. Dicha intervención tiene unas consecuencias secundarias y negativas para el sistema cardiorespiratorio₃₉. A la hora de la resección pulmonar es necesario que el pico de consumo de oxígeno VO2 se adecuado ya que si lo es será apropiada dicha intervención, de no serlo se desaconsejaría_40.

Es aconsejable antes de la intervención tratamientos fisioterapéuticos mediante el ejercicio programado, mejorando la recuperación del paciente Postoperatorio, disminuirá el ingreso así como los costos que se derivan del mismo_41.

A su vez se pudo comprobar cómo se produzco una reducción en el tiempo de uso de drenaje torácico en los pacientes que percibieron rehabilitación preoperatoria en comparación con aquellos que no la recibieron_39,42.

Programa fisioterapéutico del preoperatorio

En este programa podremos actuar de forma ambulatoria o bien en el centro de referencia.

Fase educacional

Aumentar el tono y efectividad del diafragma, mediante ejercicios diafragmáticos y costobasales.

Ejercicios de expansión pulmonar, diferenciando zona superior, medial y diafragmática.

Enseñar al paciente como se puede eliminar las secreciones.

Enseñar cómo podemos usar la musculatura accesoria diafragmática y costal para mejorar la respiración, a su vez utilizar tórax fijo y hacer respiración diafragmática para evitar el dolor.

Enseñar la utilización de los mecanismos espirómetros.

Tratar de enseñar técnicas de sujeción de la herida quirúrgica, para evitar el dolor.

Fase de entrenamiento aeróbico

• Hará ejercicios en bicicleta estática o tapiz rodante.
• El fisioterapeuta ha de controlar los parámetros, sillín, respiración ergonómica y movimiento, evitar caídas de la bicicleta o tapiz rodante, adecuando la intensidad y la duración.
• Circuitos a más tiempo menor intensidad, 30-40 minutos máximo. El ejercicio aeróbico, va encauzado a la resistencia cardiovascular junto con la resistencia, se trabajará con una frecuencia cardíaca máxima que irá del 50 al 65% de resistencia máxima en este tipo de pacientes, no rebasando el limite_43. Utilización de la escala de Borg.

Entrenamiento muscular específico, estiramientos y reeducación postural.

Estiramientos analíticos y globales.

1. Rutina de ejercicios para potenciación pulmonar.
2. Bíceps y tríceps braquiales.
3. Deltoides anterior y medio.
4. Potenciación de la cintura escapular.
5. Incorporación pesas.

Fase Postoperatorio del paciente que se ha sometido a cirugía torácica.

3.12.1 Rehabilitación en planta.

• Recordatorio de los tratamientos preoperatorios.
• Control del dolor en esta fase, progresión con fisioterapia respiratoria.
• Higiene postural, encauzada a una satisfactoria respiración y evitación del dolor.
• Se favorecerá la reexpansión del tejido pulmonar.
• Correcta manera respiratoria.
• Mantener el tono muscular.

3.12.2 Postoperatorio ambulatorio del paciente que se ha sometido a cirugía.

El objetivo principal de esta etapa será:

• Recuperar funcionalidad en el sistema musculoesquelético junto con la reeducación postural.
• Higiene postural.
• Una adecuada expansión pulmonar.
• Mejorar la tolerancia al ejercicio.
• AVD con un menor gasto de energía.
• Reeducar al paciente para que practique las técnicas de fisioterapia en su domicilio.

Nota: Es imprescindible los ejercicios expuestos en el apartado 3.11 De preoperatorio.

Conclusiones

Tras la valoración de los pacientes paliativos, se procederá, si está indicado, al tratamiento fisioterápico que beneficiará considerablemente a estos. Por tanto, podemos afirmar que los fisioterapeutas deben formar parte del equipo multidisciplinar. Esos equipos deberían a su vez estar formados por médicos, logopedas y fisioterapeutas, participando cada uno de ellos con sus funciones y que los llevaran a cabo.

Se ha demostrado que el ejercicio los pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia, minimizan los efectos secundarios de los tratamientos y aumenta la capacidad de defensa del paciente.

El factor educacional es muy importante en los pacientes paliativos, porque se les enseñan los ejercicios apropiados, antes y después de una intervención quirúrgica.

Desde la fisioterapia mejoraremos el apoyo emocional del paciente, su estado físico, y la adherencia al tratamiento, al igual que su agilidad y fuerza.

Es importante resaltar la importancia del comienzo del tratamiento, por regla general antes de las intervenciones quirúrgicas como tras ellas, obteniendo mejores resultados en los procesos rehabilitadores.

Es importante seguir trabajando en este tipo de disciplinas fisioterapéuticas, para seguir avanzando en la mejora asistencial de los pacientes, así como poder dotar los servicios de los medios necesarios, como de un proceso de atención continuada por parte de los profesionales.

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