INDICADORES DE CALIDAD EN EL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE UN CENTRO SOCIOSANITARIO DE ATENCIÓN A PERSONAS CON DISCAPACIDAD

Rubén González Báidez

Diplomatura en Fisioterapia (Universidad de Castilla La Mancha)

Resumen y palabras claves

Los indicadores de calidad multidisciplinares en la atención sanitaria son de importancia vital y estratégica, pues permiten medir la calidad de las prestaciones asistenciales ofrecidas. Además, permiten disponer de información de forma ágil y fluida para mejorar las áreas donde aparezcan déficits o desviaciones de los objetivos propuestos. El establecimiento de protocolos y canales de comunicación adecuados, así como conocer de primera mano la opinión de los profesionales sanitarios implicados, permitirá la detección de problemas y sus soluciones a corto plazo. Esto permitirá mejorar la calidad de vida de las personas institucionalizadas

Keywords

Indicators, Quality, Multidisciplinary, Residences, Socio-Health centers, Health Centers

Abstract

The multidisciplinary quality indicators in health care are of vital and strategic importance, since they allow measuring the quality of the health-care benefits offered. In addition, they permit having information in an agile and fluid way to improve the areas where deficits or deviations from the proposed objectives appear. The establishment of appropriate communication protocols, as well as knowing the first-hand opinion of the involved professionals, will allow the detection of problems and their short-term solutions. This will improve the quality of life of institutionalized people.

Introducción y objetivos

Actualmente vivimos en una sociedad en la que la población presenta una mayor demanda de servicios y posee una mayor percepción de la calidad. Las residencias, centros sanitarios y centros sociosanitarios se han convertido en una opción para el tratamiento de personas con alteraciones físicas y/o psíquicas.

Debido a la gran concentración de profesionales que se aglutinan en estos centros, entre los que se comprenden personal sanitario universitario (médico, enfermero, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda o psicólogo), personal sanitario no universitario (como TCAEs), personal administrativo y personal servicios, es necesaria una división de las funciones de cada uno, así como una adecuada coordinación para el perfecto funcionamiento de una institución.

Todo el personal está interrelacionado, y sus funciones dependen directa o indirectamente de que otros profesionales efectúen correctamente su cometido. Por ejemplo, si una persona con déficit sensorial presenta una alteración cutánea como una úlcera por presión (UPP), y desde los departamentos responsables de detectarla y tratarla no se avisa a otros profesionales, puede haber un agravamiento de la sintomatología y provocar perjuicios en el paciente afectado.

El establecimiento de protocolos de actuación es una manera eficiente de corregir problemas en la transmisión de información y de permitir una adecuada comunicación entre los profesionales que tratamos con personas, es decir, convertirse en una herramienta de autoevaluación (1). El hecho de que exista una cadena de información controlada, con herramientas de diagnóstico y tratamiento de personas institucionalizadas en estos centros residenciales o de estancia diurna, permite que la rápida detección de los problemas y que éstos puedan solucionarse de manera eficiente.

Es importante saber que para el establecimiento de dichos protocolos, se debería valorar quienes realmente pueden crearlos y debatirlos. Ciertamente, los propios profesionales son los que deben ser partícipes activos de la creación de estos protocolos, dado que son los que tratan directamente con los pacientes y realizan sus funciones con ellos, adaptando a los mismos convenios y protocolos ya validados y establecidos.

Uno de los actuales problemas son los excesivos trámites burocráticos a la hora de pasar de un servicio a otro, y los déficits de control de calidad que hacen que muchos de estos protocolos se encuentren desfasados y sea necesaria una actualización de los mismos (2).

Todo este proceso requiere de una gran dedicación de tiempo, que en muchas ocasiones por cuestiones de trabajo, tiende a no realizarse o a retrasarse de manera continuada. Por tanto, consideramos importante el llevar a cabo un esfuerzo para mejorar el trabajo interdisciplinar.

El iniciar este tema puede que también obligue a una revisión de todas las normativas legislativas a nivel autonómico y regional, pero también será necesario corroborar los diferentes modelos e indicadores de calidad, que se han establecido en otras investigaciones.

En este trabajo se pretende la realización de un sistema interconectado, donde puedan asumirse los derechos y deberes de los profesionales, sea cual sea su nivel de responsabilidad. Además, también se proyecta la posibilidad de que todos los pacientes o usuarios puedan hacer uso de los servicios e instalaciones de una manera confortable y de calidad (3).

Contextualización del trabajo. Antecedentes y estado actual

Uno de los modelos más estudiados a la hora de definir la calidad asistencial es la propuesta por el Doctor Avedis Donabedian (4, 5) en 1966, donde diferenciaba la evaluación de los indicadores de estructura, proceso y resultado. Así mismo, se establecía una relación entre métodos de proceso y resultado. Los componentes que instauraba Donabedian eran:

1. Indicadores de estructura. Se tratan de los atributos materiales y organizacionales relativamente estables, así como los recursos humanos y financieros disponibles en los sitios en los que se proporciona atención.
2. Indicadores de proceso. Se refieren a lo que los médicos y proveedores son capaces de hacer por los pacientes, la interrelación con las actividades de apoyo diagnosticadas además de las actitudes, habilidades, destreza y técnica con que se llevan a cabo.
3. Indicadores de resultado. Referidos a la variación de los niveles de salud y a la satisfacción del paciente por la atención recibida, la cual le otorga una importancia mayor por la necesidad de satisfacer las expectativas del usuario mediante un servicio de mayor calidad.

La calidad asistencial se define como el logro de los mayores beneficios posibles de la atención médica, con los menores riesgos para el paciente. Así mismo, dentro de este concepto se establecen dos tipos diferenciados: la técnica y la interpersonal.

La atención técnica se basa en la aplicación de ciencia y tecnologías médicas de una manera que rinda un máximo de beneficio para la salud, sin aumentar el riesgo. Mientras tanto, la atención interpersonal sirve para evaluar los valores, normas, expectativas y aspiraciones que presenta el paciente.

En este modelo, la calidad se basa en que la evaluación sea competencia directa de los profesionales de la salud, no siendo válida la de los pacientes, la cual serviría para medir la calidad funcional.

NORMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD: UNE EN ISO 9001

Este sistema está basado en una norma realizada por los diferentes organismos normalizadores estudiados anteriormente, con lo cual una de las primeras confianzas que nos debe aportar es que es un documento reconocido y aceptado oficialmente a nivel internacional.

Esta norma establece requisitos a cumplir para la implantación de un sistema de gestión de la calidad. A diferencia de los anteriores no es un modelo autoevaluable, sino que, con carácter contractual, pasa por un proceso de certificación realizado por una entidad acreditada oficialmente.

Es un modelo que sirve para cualquier tipo de organización, puesto que la especialidad la introduce la organización que lo implanta. Como contra, podría indicarse que en ocasiones es posible la existencia de dificultades a la hora de la interpretación de los requisitos.

Como ventaja respecto a los otros modelos, debemos decir que es una herramienta mucho más eficaz y sencilla de utilizar en organizaciones que están introduciéndose por primera vez en la gestión moderna, ya que establece mínimos de un sistema de gestión de la calidad. Aunque también, y según la evolución del propio sistema, se puede desembocar en una especialización, tal y como refiere la Joint Comission y en un objetivo de excelencia, continuando la gestión a través del modelo EFQM.

MODELO EUROPEO DE EFQM

Al igual que los otros, es un sistema de gestión adecuado para todo tipo de empresas y organizaciones, aplicable a cualquier sector, tamaño, estructura. El modelo EFQM está formado por un conjunto de criterios que recogen buenas prácticas de gestión de organizaciones excelentes.

La principal característica diferenciadora de este modelo con respecto a los otros, es su enfoque teórico hacia la excelencia o al término llamado «calidad total». Por otro lado, es un modelo principalmente de autoevaluación.

En lo que se refiere a este modelo, existen cuatro niveles de excelencia caracterizados por la puntuación obtenida en las evaluaciones. Estos niveles son:

1. Compromiso hacia la excelencia + 200 Puntos EFQM.
2. Excelencia Europea + 300 Puntos EFQM.
3. Excelencia Europea + 400 Puntos EFQM.
4. Excelencia Europea + 500 Puntos EFQM.

Debemos pensar que éste no es un modelo de iniciación en la gestión, sino más bien el modelo a seguir una vez que una organización ha utilizado otros estándares y necesita llegar a más.

JOINT COMMISSION

El modelo se encuentra en un manual de acreditación público y conocido, tiene criterios bien definidos, estándares óptimos alcanzables y es actualizado periódicamente.

Su proceso y procedimiento de evaluación se realiza mediante equipos homogéneos y multidisciplinarios, con una planificación minuciosa, y los resultados son públicos.

Como todos los modelos, presenta una serie de inconvenientes que pueden influir en su evaluación y valoración, ya que por ejemplo es un procedimiento poco flexible por ser profesionales muy especializados, independencia limitada por el contrato y, por último, el proceso de acreditación es costoso.

Como principal ventaja, podemos decir que es una herramienta muy precisa para evaluar la calidad de la asistencia sanitaria. La JCAHO ha desarrollado un procedimiento extraordinariamente planificado, y los profesionales están muy entrenados.

CALIDAD MÁXIMA, EFICIENTE, ÓPTIMA Y LÓGICA

Se parte de los conceptos en los que se define que:

• La calidad máxima se trata de una asistencia que se basa en la eficacia, con independencia del coste que suponga
• La calidad eficiente procura el máximo en estado de salud del paciente al coste más bajo
• La calidad óptima busca el equilibrio entre el coste y la calidad, es decir, que el gasto del tratamiento más eficiente no supere el valor del grado de salud obtenida.
• La calidad lógica se relaciona con información, relevancia, uso y coste.

TEORÍA DE LAS TRES CALIDADES

Trabajar en calidad consiste en diseñar, producir y servir un bien o servicio que sea útil, lo más económico posible y siempre satisfactorio para el usuario.

Debe ser demandada (calidad que pide el cliente), diseñada (calidad que se considera necesaria) y realizada (adecuación de la actuación de los profesionales a dichos criterios y especificaciones, en el momento de realizar el servicio).

TRILOGÍA DE JURAN

1. Planificar la calidad: Determinar los clientes, definir la calidad según los intereses de los clientes, diseñar servicios adecuados (6) a esa necesidad, proveer los recursos necesarios para esos servicios, diseñar procesos capaces de generar esos servicios, transferir los procesos a las actividades habituales, decidir los estándares aceptables (objetivos de calidad).

2. Medir la calidad: Monitorizar indicadores, comparar los resultados con el objetivo, actuar sobre los desajustes.

3. Mejorar la calidad: Establecer la infraestructura, identificar las necesidades para los proyectos de mejora, organizar los equipos de mejora como recursos, motivación, formación…

Fundamentamos teóricos del trabajo

Realizar este trabajo, valoraremos la siguiente suposición: “Establecer indicadores de calidad supondrá una herramienta de autoevaluación que agilizará los procesos asistenciales entre los profesionales de los centros sanitarios y sociosanitarios y permitirá la detección precoz de problemas, y la aplicación de las medidas de subsanación correspondientes”

Para demostrar la suposición, nos plantearemos como objetivos:

• Identificación de los problemas a los que se enfrentan los profesionales de los centros sociosanitarios.
• Búsqueda de las fugas de información en las cadenas de transmisión interdisciplinares.
• Establecimiento de protocolos de autoevaluación para ofrecer una atención de calidad.
• Valorar la posibilidad de adaptar estos protocolos a otros centros sanitarios y sociosanitarios, teniendo en cuenta las particularidades de los usuarios y pacientes d dichos centros.

Metodología

• Se realizará una encuesta tipo test anónima a 100 profesionales sanitarios de diferentes ámbitos que trabajen actualmente en centros sociosanitarias y residencias, que pertenezcan a los grupos A1 y A2. (ANEXO I)
• Se realizará una revisión de resultados para conocer de primera mano los resultados obtenidos y que líneas deben llevarse a cabo para revisar. (ANEXO II)

Discusión

Los mayores problemas a los que se enfrentan los profesionales encargados de realizar las tareas sanitarias en centros sociosanitarios, suelen ser:

1. Ineficaz coordinación entre diferentes departamentos
2. Déficit en la comunicación con los compañeros de otros servicios
3. Poca valoración por parte de superiores de las propuestas de los profesionales
4. Opinión de pacientes y usuarios poco valorada y difícil de adaptar
5. Poca fiabilidad de las inspecciones externas e internas de los servicios

Para mejorar la coordinación y comunicación, es necesario la aplicación de protocolos de comunicación, canalizados mediante reuniones o charlas de forma periódica. Para ello sería conveniente la creación de un “Comité de Calidad” que se reuna con periodicidad de 1 vez al mes y que esté compuesto por al menos:

1. Jefe de Servicio
2. Representante del personal sanitario A1 y A2
3. Representante del personal sanitario B1 y B2
4. Representante de los pacientes y/o usuarios
5. Representante sindical o de Riesgos Laborales

Para la mejora de la calidad, pueden utilizarse tanto técnicas que no requieran datos, como aquellas que sí. Identificar los problemas o las oportunidades de mejora es imprescindible para garantizar el ciclo de calidad, para ello se podrían utilizar:

Técnicas que no requieren datos:

• Brainstorming (Tormenta de ideas). Es uno de los métodos más utilizados. Cada participante expone sus ideas sin limitación de número y sin que sean criticadas por los demás. Sirve para identificar un gran número de oportunidades de mejora, pero habrá que utilizar posteriormente alguna técnica de priorización (7). Requiere experiencia en la toma de decisiones en grupo.
• Técnica del grupo nominal. Se basa en la reflexión individual para generar ideas (cada particpante elabora un listado individual de ideas con los que luego se realiza un listado común). Es útil para identificar problemas y también para priorizarlos (cada participante da una puntuación a los problemas del listado común, en función de la importancia que le otorgue). Esta técnica fomenta la participación equitativa.
• La comparación por pares
• La matriz decisional o parrilla de análisis de criterios múltiples. Tanto ésta como la anterior se utilizan sobre todo para la priorización de problemas y pueden combinarse con las dos primeras técnicas

Técnicas que requieren datos:

Estas técnicas tienen mayor precisión porque cuantifican la dimensión del problema, sin embargo, se necesita para llevarlas a cabo unas fuentes de información de la que no todos los centros disponen. Destacan el micromuestreo de registros, monitorización de indicadores, análisis de perfiles, participación del usuario en la identificación de problemas (análisis de quejas y reclamaciones), encuestas de satisfacción y el informe del usuario.

Tras el uso de esos datos será de gran importancia, pues de la correcta elección de éstos dependerá la utilidad de la evaluación. Debe estar basada en la experiencia de expertos en el tema y en la consulta de bibliografía reciente.

Los criterios pueden ser de varios tipos:

1. Generales o específicos: Los primeros miden la calidad de aspectos globales de la atención sanitaria, mientras que los segundos miden aspectos parciales de la misma.

2. Transversales o secuenciales: Los primeros se aplican de forma independiente unos de otros, mientra que el criterio secuencial se basa en el cumplimiento del anterior, es decir, no podemos valorar el cumplimiento de un criterio si no se cumple el precedente.

3. Isovalentes o ponderados: Los criterios serán isovalentes cuando a todos se les da el mismo valor como medidores de la calidad y ponderados si a unos se les da más relevancia que a otros.

4. Implícitos o explícitos: Un criterio implícito es aquel en el que no se especifica lo que hay que hacer en cada caso, ya que se relaciona con la buena práctica profesional. Tiene el inconveniente de la subjetividad ya que cada profesional puede entender por calidad una cosa diferente, y además los resultados serán difícilmente reproducibles. El criterio explícito es aquel en el que se expresan claramente las actuaciones a a seguir.
5. Empíricos o descriptivos y normativos: Los criterios explícitos pueden ser empíricos, si se elaboran basándose en la manera más común de actuar, o normativos, si explicitan cómo deben hacerse las cosas en base al conocimiento científico-técnico actual.

A la hora de elaborar los criterios es conveniente que éstos sean (8, 9, 10): explícitos y normativos, realistas (que tengan en cuenta los recursos y circunstancias del centro), poco numerosos, sencillos, expresados por escrito, relevantes, elaborados de forma participativa, válidos (que midan realmente la calidad del servicio evaluado), fiables (que sean interpretados de igual manera por todos los evaluadores) y acompañados de las excepciones y aclaraciones correspondientes (las excepciones son aquellas circunstancias que justifican el incumplimiento de un criterio. La aclaración o especificación es la definición detallada de cualquier término que pudiera interpretarse de forma subjetiva).

Después de que haya transcurrido un periodo de tiempo determinado, durante el cual se ha llevado a cabo las intervenciones acordadas, se procede a una nueva evaluación cuyos resultados van a compararse con la anterior, para ver si hemos conseguido mejorar.

En cuanto a los métodos de evaluación, existen de 2 tipos: las externas e internas.

Las evaluaciones externas son las realizadas por expertos ajenos a la institución. El centro a valorar está obligado, a facilitar a las unidades de control de calidad externo el cumplimiento de sus cometidos.

Las acreditaciones, es un método de evaluación externo, donde los centros se someten de forma voluntaria. Se realizan por órganos independientes que poseen criterios y estándars prefijados, y que otorgarán, en el caso de que el resultado se ajuste al baremo, la certificación correspondiente durante un determinado período de tiempo, pasado el cual habrá que volver a solicitarlo.

Las acreditaciones asistenciales presuponen un reconocimiento público y profesional, de que los servicios sanitarios que se prestan en esa institución son de calidad.

Por otro lado, encontramos las auditorías, que comenzaron aplicándose en contabilidad, pero se han extendido al campo asistencial. Consiste en un método de evaluación externo e indirecto en el que se revisan los protocolos y los registros de la actividad asistencial, con lo que tendremos una visión retrospectiva de cómo se realizó la práctica, o al menos de cómo quedó escrito en loos registros lo realizado. No está de más en este punto volver a insistir en la visión legal tantas veces repetida, según la cual lo no escrito no se ha realizado.

Muy ocasionalmente se realizan auditorías in situ sobre la técnica o procedimiento que se está realizando, y en otras ocasiones lo que se revisan son los protocolos evaluando la pertinencia de los mismos. Pero lo más habitual es el estudio retrospectivo de la actividad asistencial, según el registro escrito que de ellos queda. Un factor a mejorar sería que los propios auditores externos, fueran profesionales de los mismos niveles sanitarios que evalúan y no funcionarios administrativos sin conocimientos previos asistenciales.

Por otro lado, los métodos internos de evaluación llevados a cabo por cada institución, abordando fundamentalmente aspectos de procesos y resultados con el objetivo de mejorar la calidad asistencial. No son programas impuestos y lo que pretenden es prevenir posibles deficiencias mediante la instauración de programas periódicos de formación, entrenamiento, reciclaje…. Sin duda, la existencia de programas internos refleja el interés real de la institución por la calidad de la atención prestada.

Bibliografía

1. Construcción y validación de indicadores de buenas prácticas sobre seguridad del paciente. Ministerio de Sanidad y Consumo.
2. Rogan, S. “Risk factor and symptoms of burnout in physiotherapists in the canton of Bern”. Arch Physiother. doi: 10.1186/s40945-019-0072-5
3. Agarwal, R. “The Impact Of Bundled Payment On Health Care Spending, Utilization, And Quality: A Systematic Review”. Health Aff (Millwood). 2020. doi: 10.1377/hlthaff.2019.00784
4. Donabedian A. The Criteria and Standards of Quality. Foundation of the Amer College. 1982
5. Donabedian, A: Benefits in Medical Care Programs. Harvard University Press. 1976
6. Juran J. Manual del control de calidad. Editorial Reverte. 1983
7. Navacchi, M. “Perceptions and experiences of nurses involved in quality-improvement processes in acute healthcare facilities: a qualitative systematic review protocol”. JBI Database System Rev Implement Rep. doi: 10.11124/JBISRIR-D-19-00282
8. Ramundo, J. “Evaluation of the Impact of the Wound Treatment Associate (WTA) Education Program on Practice and Quality Patient Outcomes”. J Wound Ostomy Continence 2020.       doi: 10.1097/WON.0000000000000602
9. Price, B. “Optimising professional communication with patients”. Nurs 2020. doi: 10.7748/ns.2020.e11457
10. Cabezas-García H.R. “Prevalence of work-related musculoskeletal disorders in professionals of the rehabilitation services and physiotherapy units”. Fisioterapia 40, Nº. 3, 2018, págs. 112-121