Cuidados Paliativos en Urgencias Hospitalarias

Joana Cañego López

Resumen

Los cuidados paliativos (CP) llegaron de manera tardía a nuestro país con respecto al resto de Europa donde llevaban décadas practicándolos. Por tanto es una parte del sistema sanitario que todavía se encuentra en desarrollo.

Los cambios producidos en la sociedad y las características que presentan en el estado de salud se ve n reflejados en los Servicios de Urgencias Hospitalarias (SUH). En los Cuidados Paliativos las urgencias/emergencias que se pueden encontrar son: hipercalcemia tumoral, hemorragias, síndrome de compresión medular y crisis convulsiva. Estas urgencias también son consideradas en el resto de población. Además  pueden acontecer situaciones especiales: ansiedad y claudicación familiar.

La situación más común encontradas en el SUH es la Situación de Últimos Días (SUD), en la que los familiares trasladan al paciente, aún siendo conocedores de la cercanía de la muerte.

Una vez que el paciente se encuentra en el SUH es muy importante realizar una valoración exhaustiva y ver cuál es la mejor opción de tratamiento sin que repercuta en su calidad de vida. Existe una gran variabilidad clínica ya que no existe una actuación consensuada.

Palabras clave: cuidados paliativos, urgencias hospitalarias, emergencias, enfermedad terminal

Palliative care arrived later in our country compared to the rest os Europe that had been practicing it for decades. Therefore in a part of the health system that is still in development.

The changes produced in the society and characteristics that present in the state of health is reflected in the Emergency Services. In Palliative Care the emergencies that can be found are: tumor hypercalcemia, hemorrhages, medullar compression syndrome and seizure crisis. These urgencies are also considered in the rest of the population. In addition, special situations can occur: anxiety and family claudication.

The most common situations found in the emergency services are the last day situation, in which the relatives transfer the patient, even when they are aware of the proximity of death.

Once the patient is in the emergency service, it is very important to make a thotourgh assessment and see what is the best treatment option without affecting their quality of life. There is great clinical variability since there is no consensual action.

Introducción

Los cuidados paliativos en España comenzaron a impartirse en Santander (1984), donde se creó la primera unidad de CP. A partir de ahí se fue impulsando en el resto del territorio español, aunque no de manera uniforme. Fue en el año 2001 cuando el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó el Plan Nacional de Cuidados Paliativos y Bases para su desarrollo (1,2).

En la actualidad en España se observa un aumento de la esperanza de vida, una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas, cáncer, incremento de la dependencia y cambios en la estructura tradicional familiar.

Además de estos cambios producidos también hay que señalar la mejora en calidad continua del sistema sanitario, los avances tecnológicos producidos y la inadecuada utilización de los recursos sanitarios. Todo ello ha provocado un aumento del número de pacientes y más concretamente los pacientes en situación terminal.

Los pacientes en situación terminal son muy demandantes de asistencia sanitaria ya que su situación lo requiere. Por ello cuando no se satisface esta necesidad y se ven desbordados acuden al servicio de urgencias.

Objetivos

Objetivos generales:

• Analizar en base a la bibliografía existente y experiencia profesional diaria los cuidados paliativos impartidos en urgencias hospitalarias.

Objetivos específicos:

• Diferenciar entre cuidados paliativos en urgencias y urgencias en cuidados paliativos.
• Unificar criterios de las urgencias en cuidados paliativos.

Metodología

En la elaboración de cualquier trabajo, ya sea de investigación o de otra naturaleza, lo primero que se debe hacer es la buscar y analizar la documentación relativa al tema a estudiar. Esta búsqueda de información es la revisión bibliográfica.

El análisis documental pretende acercar las fuentes de información al conocimiento para exprimir los contenidos, constituyendo un estudio pluridisciplinar y complejo. Su finalidad principal es representar el contenido principal del documento de una manera diferente al original, generando así un nuevo documento. (Peñau y Pirela, 2007). (3)

La metodología empleada para este trabajo es la revisión sistemática. En primer lugar se realizará una revisión bibliográfica, se deberá recopilar y sintetizar la información documentada publicada sobre el tema, comprendiendo y extrayendo lo esencial, para poder elaborar, posteriormente, un nuevo documento. Es una actividad de carácter retrospectivo, ya que recoge la información de elaboración previa. (4, 5) Una vez obtenida toda la información se procederá a la valoración crítica de la misma.

La búsqueda bibliográfica se hará principalmente en numerosos buscadores: CUIDEN, ENFISPO, CUIDATGE, BDIE, IME DOCUMED, Cochrane Library, DARE, Medline, scielo, Pubmed, Embase, CINHAL, LILACS, búsqueda manual en la revista Medicina Paliativa, búsqueda desde el buscador SESCAM.

En el trabajo se incluirá principalmente documentación en español, ya que este está enfocado en la asistencia a los cuidados paliativos desde el servicio de urgencias en España.

Contenido

La OMS (6) define los CP como «el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales».

Los cuidados paliativos tienen como objetivos principales mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias, paliar el dolor y otros síntomas derivados de la enfermedad propia de cada individuo y proporcionar apoyo psicológico y espiritual. Todos ellos deberán iniciarse en el momento del diagnóstico y continuar hasta el duelo. (6)

El límite entre el tratamiento curativo y el paliativo se desdibuja en el intento de dar una respuesta a las necesidades de cada paciente y familia . Así mismo, se aplicará de manera ponderada los CP, que versarán en proporción al avance de la enfermedad y en función de la respuesta del enfermo al tratamiento específico. (7)

La situación terminal y los CP llevan implícita una serie de complicaciones y situaciones graves, cuyo pronóstico o desenlace resulta difícil de prever. Estas situaciones conllevan grandes afectaciones psicológicas. Toda esta carga emocional, sumada a las necesidades de cuidados especiales que se precisan, generan en el paciente y las personas de su entorno momentos difíciles de controlar.

Si a estas consultas de pérdida de control se le añaden las situaciones de urgencias producidas  por el propio avance de la enfermedad, una política sanitaria enfocada en la curación y costes por procesos, con una planificación deficiente en la ordenación de los recursos sanitarios, se produce un incremento de los pacientes paliativos en los SUH. (8)

Situaciones urgentes en Cuidados Paliativos

Durante el proceso de cuidar al enfermo paliativo existen determinados momentos de crisis que suelen atenderse por los Equipos de Cuidados Paliativos (ECP) que acuden al domicilio familiar, brindando una atención a demanda o programada, con el objetivo de cubrir las necesidades que aparecen tanto en el paciente como en su entorno.

Aun con la existencia de estos equipos se brindan situaciones en las que estos pacientes acuden a los SUH, ya que no siempre existe una continuidad de cuidados. Se pueden encontrar dos situaciones que requieren atención inmediata:

• Urgencias: situaciones que precisan asistencia médica en un corto periodo de tiempo, pero que no entraña riesgo la vida del paciente.
• Emergencias: situación que precisa atención inmediata, presentando un riesgo vital para la persona. (9)

Situaciones de urgencia: (7,10-14)

1. Disnea: prevalencia 85-90% de las urgencias en patologías de EPOC e ICC. Se deben tratar las causas reversibles de disnea y se desaconseja el uso de pruebas rutinarias.
2. Vómitos: las recomendaciones van dirigidas a la profilaxis.
3. Hipercalcemia Tumoral
4. Alteraciones en sonda vesical: obstrucción, extracción involuntaria e infección.

Situaciones de emergencia: (7,10-14)

1. Hemorragias: prevalencia elevada 6-10%, por ello es importante identificar los pacientes con riesgo hemorrágico. Las hemorragias más habituales son la hematuria y hemoptisis.
2. Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA): la clínica nos indica la gravedad del cuadro, sin necesidad de realizar procedimientos invasivos.
3. Taponamiento Cardiaco: el principal síntoma que presenta el paciente es disnea.
4. Síndrome de Vena Cava Superior (SVCS): se considera emergencia en el caso de obstrucción traqueal o edema cerebral.
5. Hipertensión Endocraneal: el principal síntoma que se presenta es la cefalea.
6. Síndrome de Compresión Medular: es la pérdida de transmisión de información del SNC a extremidades.
7. Crisis Convulsivas: el diagnóstico y tratamiento es el mismo que en el resto de la población, ya que existe escasez de evidencia científica referente a los cuidados paliativos.

Todas las situaciones de emergencia son consideradas como tal en toda la población.

Además de las situaciones descritas existen otras que requieren un tratamiento especial, sin ser en sí mismas una situación de urgencias pueden llegar a convertirse en una de ellas. Estas situaciones son:

1. Ansiedad: si no es tratada empeora, llegando a convertirse en una situación de urgencia. Es considerada uno de los síntomas más frecuentes en CP.
2. Claudicación Familiar: es la crisis que presenta la familia cuando llega al agotamiento psíquico y/o físico del cuidador. Este hecho da lugar al aumento de las demandas de intervención sanitaria e incluso llegando a ser necesario el traslado al SUH para su ingreso.

Cuidados paliativos en urgencias

Los SUH destacan por las características que presentan los pacientes atendidos y su funcionamiento. Las características de urgencias más relevantes son: la saturación del servicio, largos tiempos de espera, la percepción de salud de los pacientes y familiares difiere a la percibida por parte de los profesionales, intenso ritmo de trabajo, tiempo limitado en la toma de decisiones, restricción del espacio arquitectónico y plantilla generalmente joven. Estos aspectos hacen que los SUH no sean un lugar idóneo para un paciente en CP. (17,18)

Pese a todo es inevitable que estos pacientes acudan a los SUH, especialmente en situación de últimos días (SUD). En su mayoría es debido a la claudicación familiar, la familia es conocedora de la situación pero no lo acepta, no tienen los recursos necesarios para afrontar la situación o el apoyo psicológico es escaso. (19)

Además de la situación de últimos días, hay que contar con todas las situaciones de urgencias, que obligan al paciente acudir a dicho servicio. En ellas no se debe olvidar la importancia de la ética y sus principios en el cuidado: no maleficiencia, autonomía, beneficiencia y justicia. Estos cuatro principios son la base de nuestro código profesional y más en situaciones especiales como son las vividas en urgencias y sobre todo en los pacientes en CP.

Los SUH se encuentran formados por equipos heterogéneos de profesionales, procedentes de diversas culturas y de múltiples especialidades. Este dato sumado a las características, precisan del aprendizaje de técnicas de razonamiento basadas en el respeto a la autonomía, la proporcionalidad de las acciones y el acuerdo del entorno del paciente. (19)

Por ello a la llegada de un paciente paliativo al SUH, lo primero que se debe realizar es una valoración exhaustiva, para salvaguardar en la medida de lo posible estos principios. De esta manera se conoce la situación que se enfrenta de antemano y la nueva que acontece.

Se debe de tener en cuenta una serie de variables en toda la valoración: estado funcional, psicológico, calidad de vida hasta el momento, avance de la enfermedad, preferencias del paciente y cuidadores, reversibilidad de la situación y la mejoría o no de la calidad de vida si se aplica el tratamiento propuesto.

Ante la realización de la valoración se debe evitar incurrir en: (12)

• Tratar al enfermo terminal como recuperable.
• Evitar el encarcinamiento terapéutico.
• Pensar que no es posible hacer nada debido a que se trata de un paciente moribundo.
• Tratar como enfermo terminal a quien no lo sea.

De manera habitual en los SUH se intenta estabilizar a las personas y revertir la peligrosidad de las situaciones. En numerosas ocasiones se encuentran que muchos pacientes pertenecen a los programas de cuidados paliativos y llegan a los SU sabiendo que la muerte esta cercana.

Muchos de estos pacientes acaban falleciendo en el hospital, pero: ¿es urgencias un lugar adecuado para morir en el caso de pacientes en CP?. En diversos estudios se concluyen que los SU no están preparados para ofrecer una muerte digna, debido a sus características: escasez de espacios privados, múltiples técnicas invasivas y de diagnóstico innecesarias, acompañamiento familiar limitado, intimidad y variabilidad clínica. Por todo ello se llega a la conclusión que los SUH no son el lugar más idóneo para ofrecer una muerte digna a las personas que son beneficiarias de CP (20-22).

Conclusiones

En el intento de unificar criterios entre las diversas fuentes respecto a las situaciones urgentes/ emergentes que acontecen en los pacientes que se encuentran en los programas de CP, se han encontrado distinta s clasificaciones de las urgencias.

Cabe destacar que todas convergen en cuatro situaciones comunes:

1. Hemorragias
2. Crisis convulsivas
3. Hipercalcemia Tumoral
4. Síndrome de Compresión Medular

Dichas situaciones son susceptibles de trasladar al paciente a SUH. Además de las situación que suponen las urgencias objetivas descritas con anterioridad, también se debe considerar urgencias en cuidados paliativos la ansiedad y la claudicación familiar.

No obstante no solo acuden los pacientes con urgencias paliativas, sino los que se encuentran en SUD. Dichos pacientes son trasladados por los familiares sabiendo que el fin esta cercano. A pesar de los esfuerzos del sistema sanitario en educar en un muerte digna y hacer entender que se trata de un proceso vital, la sociedad sigue temiendo este momento.

Para ello existen los programas de CP, que atienden al paciente y sus familiares en todo el proceso, incluido el duelo. Aún así es inevitable que en situaciones muy estresantes para el entorno familiar el paciente acabe siendo trasladado al SU.

En la búsqueda realizada es evidente y destacable la ausencia de protocolos de actuación ante cuidados paliativos impartidos desde los SUH, cayendo en la variabilidad clínica, y en ocasiones en el encarcinamiento terapéutico.  Así se podría proponer una guía o protocolos que pudieran orientar la actitud a seguir por los profesionales.

Otro dato objetivable es que los servicios en CP han ido en aumento en los últimos años, aunque queda mucho por avanzar para conseguir que la población acepte la vida como un ciclo en el que hay diversas etapas y que una de ellas es el proceso de morir. Esta última etapa hay que transitarla de la manera mas autónoma y dignamente posible.

[mautic type=»content» slot=»slot02″][/mautic]

Bibliografía

1. Sanz Ortiz, Jaime. Historia de los cuidados paliativos en España. SECPAL. [citado 2 de marzo de 2019]. Disponible en: www.secpal.com
2. Conde Herranz, J. Los Cuidados Paliativos: sus raíces, antecedentes, e historia desde la perspectiva cristiana. En: XIX Conferencia Internacional Les Soins Palliatives. Palliative Care. Ciudad del Vaticano: Consejo Pontificio para la Pastoral de la Salud; 2004.
3. Peña, T. y Pirela, J. (2007). La complejidad del análisis documental. Información, cultura y sociedad, 16, pp.55-81.
4. Adame García L, Torrego Egido L (dir), Vicente Mariño M (dir). Impacto de la actual crisis económica en la educación. Repercusiones en los blogs [trabajo fin de máster en Internet]. [Valladolid]. Universidad de Valladolid; 2014. [citado 2019 Mar 09]. Recuperado de: https://uvadoc.uva.es
5. Guirao Goris Silamani JA. Utilidad y tipos de revisión de literatura. Ene. [Internet]. 2015 [citado 2019 Mar 09] ; 9( 2 ). Disponible en http://ene.enfermeria.org
6. World Health Organization. WHO definition of palliative care. [Acceso marzo 2019]. Disponible en: http://www who int/
7. Agustín Illeuca MP, et all. Manual para el Manejo del Paciente en Cuidados Paliativos en Urgencias Extrahospitalarias. SUMMA 112. Madrid: Ferrer; 2014. [acceso 24 mayo del 2019]. Disponible en: http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM017095.pdf
8. Iglesias ML, Echarte JL. Asistencia médica y de enfermería al paciente que va a fallecer en urgencias. Emergencias 2007;19:210. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2348772
9. Definition of Emergency Medicine. Ann Emerg Med. 2016;68:142-143. [acceso el 2 mayo de 2019]. Disponible en: https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(16)30145-7/pdf
10. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA No 2006/08
11. Guía de Cuidados Paliativos. SEPCAL. Biblioteca. [citado 10 marzo de 2019]. Recuperado de: https://www.secpal.com
12. Díaz-Albo Hermida E, Wilson Astudillo A. Manejo de situaciones urgentes en Cuidados Paliativos. ONG. Paliativos sin Fronteras. [citado 10 marzo de 2019]. Recuperado de: https://paliativossinfronteras.org
13. Arteaga García D. Urgencias en Cuidados Paliativos. Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. San Roque. Docencia e investigación. [citado 10 marzo de 2019]. Recuperado de: http://www.areasaludbadajoz.com
14. Linares Pardo A. Urgencia en cuidados paliativos. Competencias en cuidados paliativos nivel básico. AP Cartagena. HGB Defensa en Cartagena. H. Universitario Sª Mª del Rosell; 2009 Abr. [citado 15 marzo de 2019]. Recuperado de: https://www.ffis.es
15. Arranz, P., Barbero, JJ., Barreto, P., Bayés R., Intervención emocional en Cuidados Paliativos. Modelo y Protocolos. Editorial Ariel Ciencias Médicas. 2003. 5-58.
16. Duarte V. Humanización de la asistencia médica en el servicio de urgencias: la importancia de los valores en salud. Emergencias 2014; 26: 481-483
17. Ortega Benítez A, García Martín JC, Rodríguez Novo Y, Núñez Díaz S, Novo Muñoz M, Rodríguez Gómez JA. Humanización en atención urgente. ¿Entendemos lo mismo sanitarios, pacientes y familia? Emergencias. 2004;16:12-6.
18. Iglesias ML, Echarte JL. Asistencia médica y de enfermería al paciente que va a fallecer en urgencias. Emergencias 2007;19:210. https://dialnet.unirioja.es
19. PérezAQ, JiménezPÁ, SánchezMJG, Mancilla Influencia de la atención avanzada en cuidados paliativos en la frecuentación de las urgencias hospitalarias. Medicina paliativa, 2013. Elsevier. [citado 10 mayo de 2019]. Recuperado de: https://www.sciencedirect.com
20. Merlo M, Torres R. Los paliativos también deben publicarse en urgencias. [Internet] Diario médico, Jun 2018. [citado 17 de abril de 2019]. Recuperado de: https://www.diariomedico.com
21. Rodríguez Maroto O., Llorente Álvarez S., Casanueva Gutiérrez M., Álvarez Álvarez B., Riva Miranda G. de la. ¿Son los servicios de urgencias hospitalarios un lugar adecuado para morir?. An. Med. Interna (Madrid)  [Internet]. 2004  Dic [citado  2019  Mayo  22] ;  21( 12 ): 19-23. Recuperado de: http://scielo.isciii.es
22. Mínguez Masó S. et al. Características de los fallecimientos producidos en un servicio de urgencias hospitalario. Emergencias 2008; 20: 113-116. [citado 30 de abril de 2019]. Recuperado de: https://www.researchgate.net