Cuidados paliativos en geriatría, ¿sueño o realidad?

Diego Corredor Cervel

Grado en enfermería

Resumen

En ocasiones, cuando hablamos de cuidados paliativos, imaginamos un paciente oncológico, de mediana edad o joven. También tenemos que valorar si los ancianos residentes en instituciones geriátricas son candidatos (o no) de recibir cuidados paliativos y en caso afirmativo, cómo se pueden proporcionar. Administrando cuidados paliativos en estos centros podemos conseguir un mayor bienestar del anciano en la última etapa de su vida. Es imprescindible, que llegue a ella sin sufrimiento para conseguir una muerte lo más digna posible, sin alargar lo inevitable ni provocar la muerte de manera prematura. Para ello primará el confort de los mayores –en este momento de su vida– además de proporcionar el apoyo adecuado por parte del personal sanitario a los pacientes y sus familias.

Palabras clave: Cuidados paliativos, geriatría, oncología, valoración enfermería, duelo.

Sometimes when we talk about palliative care, we imagine a young or middle-aged oncological patient. We also need to assess whether elderly residents in nursing homes are candidates (or not) for palliative care and if so, how they can be provided. By administering palliative care in these centres, we can achieve greater well-being for the elderly in the last stages of their lives. It is essential that the elderly reach their final moments without suffering and to achieve it in the most dignified possible way, without lengthening the inevitable or causing a premature death. To this end, the comfort of the elderly –at this point in their lives– will be paramount, in addition to providing adequate support by healthcare personnel to patients and their families.

Introducción

Los cuidados paliativos tienen una reciente aparición y proyección histórica, aunque su origen se remonta al siglo IV. Gracias a ellos, los pacientes en situación terminal, pueden estar en su domicilio o en un centro adaptado a su trastorno neurodegenerativo con la mejor calidad de vida posible. Existen multitud de síntomas que el equipo interdisciplinar tiene que resolver, pero el más apremiante de ellos, es el dolor. Para medir el dolor, existen multitud de escalas y test que nos ayudan a valorar qué grado de dolor tiene en ese momento el paciente y en función a ello, pautar un tratamiento. Las funciones de enfermería son claves en la atención integral a estos pacientes y van desde proporcionar el mayor confort posible a la administración del tratamiento pautado, sin olvidar, aspectos tan importantes como el acompañamiento y la formación a otros  profesionales (por ejemplo, los trabajadores del centro geriátrico). La familia es indispensable a la hora de planear unos cuidados paliativos y debemos tenerla en cuenta, pero siempre primando el deseo del paciente. Es importantísimo una correcta atención al duelo, aunque el paciente por su edad tenga cerca la hora de su fallecimiento, siempre es un acto traumático para la familia y acompañantes, por lo que su atención debe ser temprana, antes incluso de que sobrevenga la muerte del paciente.

El objetivo final de los cuidados paliativos es mantener al paciente (en este caso, paciente geriátrico) con la mejor calidad de vida posible, viviendo activamente el tiempo que su enfermedad lo permita. Esto implica un cambio en el fin tradicional del acto médico, con énfasis en lo curativo (1). Para asegurar un cuidado óptimo, el equipo debe estar al tanto de los temores del paciente y su familia en relación a la enfermedad. Experiencias previas de personas cercanas expuestas a enfermedades catastróficas pueden contribuir a los temores del paciente. En pocos campos de la medicina son tan relevantes los cuatro principios básicos de autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia (1).

Método

Para llevar a cabo este trabajo de revisión bibliográfica se han seguido los siguientes pasos: acotamiento del tema, búsqueda bibliográfica según criterios de exclusión/inclusión (artículos en español, desde 2000 a 2018, que aborden como materia los cuidados paliativos enfocados al anciano (sea o no, paciente oncológico)) y al paciente oncológico, selección de los artículos más relevantes y desarrollo del trabajo a través de una revisión bibliográfica de los artículos encontrados. Se han seleccionado un total de 27 artículos, descartando 5 por no aportar información nueva o relevante y 2 por estar en idioma extranjero (brasileño).

Resultados

Las propuestas de progreso tienen que contemplar la extensión de la atención a enfermos no oncológicos, en hospitales, centros geriátricos, centros de atención primaria e incluso, reforzarlos en el domicilio. Se ha de incluir la atención paliativa en los criterios de calidad de los hospitales de agudos. Es necesaria la sensibilización de planificadores y gestores, que  desarrollen políticas integrales, incluyendo a las sociedades científicas. Teniendo en cuenta al paciente, los médicos tienen que reconocer los límites de la medicina y no aplicar tratamientos considerados encarnizados. Nuestro sistema de salud es negligente en lo que respecta a esas necesidades humanas (2). Según avanza el desarrollo de cuidados paliativos, la sociedad tiene el pensamiento que con los fármacos y técnicas que actualmente tenemos, es fácil proporcionar confort al paciente. Pero, el paciente, en este caso, anciano y oncológico, puede sentir miedo e incertidumbre al ver que se acerca la hora de su muerte. En el momento de planear unos cuidados paliativos, debemos tener en cuenta que el paciente no solo tiene derecho a una muerte digna, sino también a vivir sus último días de la manera más confortable posible, sin encarnizamiento pero sin dolor, ni malestar, ni sufrimiento. Todo ello debemos evitarlo en la medida de lo posible, con independencia de dónde atendamos a nuestro paciente, que en caso de ser geriatra, probablemente esté en un centro geriátrico. Es importante instruir al profesional poco formado en ello para los cuidados que requieren este tipo de pacientes.

Es muy importante también que aumenten las horas formativas en cuanto a cuidados paliativos se refiere, en muchas ocasiones, los profesionales no estamos preparados para atender a este tipo de pacientes tan específicos, para los cuales se necesita una formación más exhaustiva.

Discusión

Cuando hablamos de cuidados paliativos, lo primero que nos viene a la mente son pacientes de mediana edad, con una enfermedad en fase terminal que normalmente se asocia a cáncer. Pero no en todos los casos sucede de este modo. Es importantísimo que conozcamos la importancia del paciente geriátrico y valoremos su inclusión o no en el programa de cuidados paliativos. Muchos pacientes ancianos, con demencias avanzadas, que no pueden expresarse, que en muchos casos sienten dolor que no pueden expresar ni señalar en qué parte de su frágil cuerpo lo tienen, son pacientes potencialmente aptos para recibir cuidados paliativos.

El envejecimiento del ser humano es un proceso natural, que comienza antes del nacimiento y continúa durante toda la vida. Actualmente el envejecimiento poblacional representa uno de los fenómenos demográficos de mayor trascendencia en todo el mundo, donde las personas de 60 y más años sobrepasan el 11,5 % del total de los humanos  (3). Por otro lado, el aumento de las personas con demencias a nivel mundial es significativo, se calcula que existen más de 35 millones, cifras que alcanzaran los 65 y 115 millones en los años 2030 y 2050 respectivamente, con una incidencia de 4,6 millones de casos anualmente (3). La demencia por su parte, se define, como una enfermedad irreversible caracterizada por la pérdida de las capacidades intelectuales, incluyendo la memoria, la capacidad de expresarse y comunicarse adecuadamente, de organizar la vida cotidiana y de llevar una vida familiar, laboral y social autónoma, es decir, conduce a un estado de dependencia total y finalmente, a la muerte (3). Es una patología incapacitante, con una duración media de vida entre 8-12 años, aunque algunos pacientes pueden vivir hasta 20 años con la enfermedad. Es la principal causa de incapacidad, institucionalización y reducción de la supervivencia en los ancianos.

Establecer cuándo los pacientes con demencias avanzadas son candidatos a tratamiento paliativo terminal resulta difícil, ya que las características de la enfermedad obligan a un plan de cuidados flexible. La filosofía de los cuidados paliativos reconoce una transición gradual y la necesidad de equilibrio entre los intentos de prolongar la vida (cuando hay posibilidades verdaderas de recuperación) y la atención paliativa de los síntomas con la aceptación de un proceso terminal cuando no hay más cura. Es especialmente cierto en el cuidado de pacientes en estadios avanzados de enfermedades como Alzheimer, Parkinson, etc (2)… Como resultado de lo anterior, va a ser mucho más frecuente encontrar ancianos que consulten la necesidad de cuidados paliativos por patologías crónicas incapacitantes en estadios avanzados (4).

El paciente geriátrico y en este caso, también oncológico, presenta problemas para la discriminación y localización del dolor. El umbral del dolor será distinto en cada paciente en función de experiencias previas o del estado emocional en el que se encuentren, entre otros factores. Con la edad aumenta la frecuencia de aparición de dolores atípicos como síntoma de diversas enfermedades, retrasando su diagnóstico y, por tanto, dificultando el pronóstico y estimación de la gravedad (5). Las personas con deterioro cognitivo presentan una doble dificultad para su valoración: la edad y la enfermedad neurodegenerativa, que dificulta la comunicación. Así, hay estudios en paciente con demencia y fractura de cadera, donde se administra un 50% menos de opiáceos con relación a controles sin demencia (5).  En estos casos, la presentación del dolor es en forma de trastornos conductuales, cuadro confusional, disminución de movilidad y posturas antiálgicas que, en último término, provocan sobrecarga del cuidador principal y de los miembros del equipo de trabajo en centro geriátricos (5) si no están adecuadamente entrenados para tratar con este tipo de pacientes tan frágiles. Todo ello se traduce en un infra-diagnóstico e infra-tratamiento del dolor en ancianos institucionalizados.

El sufrimiento es una dimensión fundamental de la condición humana y un acompañante frecuente en la terminalidad que puede estar causado por diversos motivos como por ejemplo: mal control de síntomas, situaciones psicosociales, pensamientos negativos o un estado de ánimo deprimido o angustiado (6). Su alivio es una necesidad, pero para atenuar la angustia mental del paciente geriátrico hay que solucionar las molestias físicas como el dolor. El paciente al acercarse el momento de la expiración, desarrolla ansiedad, preocupación y miedo. En múltiples ocasiones, las creencias religiosas, son su gran alivio espiritual debido al extendido pensamiento de lo que habrá después de esta vida, será mejor. Otros pacientes, en cambio, deciden aislarse y vivir estos últimos momentos en la mayor soledad, cuestionándose a qué o quién le han estado dedicando su devoción en caso de tratarse de personas religiosas.

Es indispensable que todos los pacientes oncológicos, en cualquier etapa de enfermedad, puedan recibir apoyo y orientación adecuada sobre aspectos espirituales y/o religiosos en sus centros de salud o sus domicilios por parte de equipo de cuidados paliativos, independiente de las diversas culturas y tradiciones religiosas siempre que sea el deseo del paciente (7), así como una exhaustiva atención psicológica, tanto en el momento del diagnóstico como después. La transición de un abordaje curativo a uno paliativo es extremadamente difícil y acarrea en ocasiones mayor angustia que la que se experimentó al recibir el diagnóstico (8). Una vez superada esta etapa, es preciso plantear y discutir aspectos relativos a la designación de una persona que pueda tomar decisiones por el paciente cuando éste ya no pueda decidir (8).

La muerte de una persona a la que se le ha cuidado de una manera intensa, continua y de forma integral, afecta a los cuidadores y si este hecho se repite a diario, repercute en el estado de ánimo del equipo (9). Las enfermeras que trabajamos por turnos, hacen su vida al revés que el resto de la población que las rodea, duermen de día, trabajan cuando el resto está durmiendo, sus días libres no coinciden con los de sus amigos o familia, lo que hace realmente difícil la conciliación familiar. Si a todo esto le sumamos que este grupo de enfermeras está trabajando cada día con enfermos gerontológicos y/o terminales, nos encontramos con que para poder afrontar dicha situación tienen que tener una personalidad característica o especial para poder afrontar todo esto sin caer en el desgaste profesional (9). Por ello es necesaria una correcta intervención para poder analizar e intentar modificar alguna de las situaciones que influyen negativamente sobre el estado mental y físico de las enfermeras. Es sumamente importante el apoyo y compresión entre los distintos miembros del equipo, para crear un clima de trabajo agradable y confortable y que el paciente note ese buen ambiente, lo que también aumentará su tranquilidad.

Existe una ausencia clara de profundidad en las materias psicosociales y psico-biológicas durante el periodo formativo en las universidades españolas, así como el imprescindible entrenamiento en habilidades sociales, para conseguir que el personal de enfermería, cuando llegue a su puesto de trabajo, sea capaz de afrontar el estrés que le causará el enfrentarse con la muerte, errores profesionales, información a los pacientes y a los familiares, entre otros muchos factores estresantes, principalmente, el trabajar cara a cara con la muerte cada día se sus vidas.

Bibliografía

1. Marín P, Verdejo H. Cuidados paliativos en geriatría. Ars Medica (Chile). 2003.
2. Pessini L, Bertachini L. Nuevas perspectivas en cuidados paliativos. Acta Bioethica (Brasil). 2006; 12 (2): 231-42.
3. Rodriguez JR, Zas V, Sánchez MA, Leyva B. Cuidados paliativos en ancianos con demencias. Geroinfo. Publicación periódica de gerontología y geriatría (Cuba). 2015; 10 (1): 1-16.
4. Ocampo JM. Evaluación geriátrica multidimensional del anciano en cuidados paliativos. P&B (Colombia). 2005; Vol. 9 Nº 2 (25): 46-58.
5. Álaba J, Arriola E. Prevalencia de dolor en pacientes geriátricos institucionalizados. Rev Soc Esp Dolor (San Sebastián). 2009; 16 (6): 344-355.
6. AstudilIo W, Mandinueta C, Orbegozo A. Presente y futuro de los cuidados paliativos. [Artículo desconocido].
7. Nuñez J, Enríquez D, Irarrázaval ME. La espiritualidad en el paciente oncológico: una forma de nutrir la esperanza y fomentar un afrontamiento positivo a la enfermedad. Ajayu (Chile). 2011; 10 (5): 84-100.
8. Almanza-M JdJ, C Holland J. Psico-oncología estado actual y perspectivas futuras. Revista del instituto Nacional de Cancerología. (Mex). 2000; 46 (3): 196-206.
9. Gómez C, Puga A, Clemente M, Mayan JM, Gandoy M. Factores de personalidad en el personal de enfermería de unidades de cuidados paliativos. GEROKOMOS (A Coruña). 2012; 23 (3): 110-113.