Oxitocina intravenosa vs intraumbilical para la prevención de complicaciones del alumbramiento en el parto vaginal

Javier Sánchez Conde

Enfermero especialista en enfermería obstétrico-ginecológica.

Hospital Clínico Universitario de Salamanca.

Resumen

Objetivo: Determinar la eficacia y la seguridad de la oxitocina profiláctica por vía intraumbilical en comparación con la vía intravenosa para prevenir la hemorragia postparto y las complicaciones del manejo activo del alumbramiento en el parto vaginal tanto eutócico como instrumental.

Metodología: Se trata de un ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado, con dos grupos (grupo control y grupo experimental). En el grupo control las mujeres son tratadas con oxitocina intravenosa y en el grupo experimental con oxitocina a través de la vena umbilical tras la sección del cordón para el manejo activo del alumbramiento.

Es un estudio de carácter comparativo, se comparará el efecto de la oxitocina, por dos vías de administración diferentes: la vía intravenosa y la vía intraumbilical, para prevenir la disminución del sangrado postparto y las complicaciones del período de alumbramiento, para ello se analizarán un conjunto de variables referentes a la gestación, el parto, el alumbramiento, el recién nacido y el puerperio.

Los sujetos de estudio son incluidos a partir del inicio del mismo y son aquellas gestantes que acuden al Hospital Clínico Universitario de Salamanca para la asistencia al parto, durante el período de tiempo que dura el estudio.

La recolección de los datos se realiza a través de la hoja de recogida de datos, además de otras fuentes como la historia clínica o los registros del servicio de paritorio, y se analizarán con el programa estadístico IBM SPSS Statistics v23 y se utilizarán técnicas estadísticas multivariantes para encontrar una posible relación conjunta entre variables.

ABSTRACT:

Objective: To determine the efficacy and safety of prophylactic oxytocin intraumbilically compared to the intravenous route to prevent postpartum haemorrhage and the complications of active management of delivery in both eutocic and instrumental vaginal delivery.

Methodology: This is a prospective, randomized clinical trial with two groups (control group and experimental group). In the control group, women are treated with intravenous oxytocin and in the experimental group with oxytocin through the umbilical vein after cord section for active management of the third stage of labor.

It is a comparative study, the effect of oxytocin will be compared, by two different routes of administration: the intravenous route and the intraumbilical route, to prevent the reduction of postpartum bleeding and the complications of the delivery period, for this purpose an analysis will be made. set of variables related to pregnancy, birth, delivery, newborn and puerperium.

The study subjects are included from the beginning of the study and are those pregnant women who come to the Hospital Clínico Universitario de Salamanca for delivery assistance, during the period of time the study lasts.

Data collection is done through the data collection sheet, in addition to other sources such as clinical history or records of the delivery service, and will be analyzed with the statistical program IBM SPSS Statistics v23 and multivariate statistical techniques will be used to find a possible joint relationship between variables.

Introducción

La atención al parto supone una parte importante de la actividad asistencial de los hospitales de nuestro país, las hospitalizaciones relacionadas con este proceso suponen un 15% y el parto es el motivo de ingreso más frecuente (1).

En el curso del parto se distingue un primer periodo de dilatación, un segundo periodo de expulsión, que comprende desde la dilatación completa hasta la salida del feto, y por último, el tercer periodo o alumbramiento (2). El alumbramiento es el periodo que va desde la salida del feto hasta la separación y expulsión completa de la placenta y las membranas (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Los volúmenes de sangre que se pierden dependen de la rapidez con que esto ocurra (3). La expulsión de la placenta puede ser un momento crítico con relación al bienestar materno y neonatal (5). Para la madre el principal riesgo es la hemorragia postparto y la retención de la placenta (6, 10, 11).

La mayor incidencia de hemorragia postparto ocurre durante el alumbramiento (3) y existen numerosos estudios que la relacionan con la duración de esta misma fase, además se incrementa si existen factores de riesgo. Y también ocurre con frecuencia si estas complicaciones están presentes en la historia obstétrica de la mujer (7, 10, 11). En los países de ingresos bajos y medios la hemorragia postparto es una causa importante de morbimortalidad materna. En los países de ingresos altos los problemas son mucho menos frecuentes, pero aún existe cierto riesgo de hemorragia postparto grave (12, 13), el 2% de las mujeres que han dado a luz son hospitalizadas por esta afectación, y la mitad de ellas se someten a una evacuación uterina quirúrgica (14, 15).

Actualmente, la mejor atención obstétrica y la mayor disponibilidad y mejor uso de fármacos uterotónicos como la oxitocina, han hecho que su incidencia no supere el 5% en países desarrollados. De todos modos sigue siendo una de las tres primeras causas de mortalidad materna, siendo en la mayoría de los casos potencialmente evitable (16, 17, 18).

Siempre existe alguna pérdida sanguínea durante la separación y expulsión placentaria, pero es tema de discusión qué cantidad de pérdida se considera normal (16, 17, 18). Teniendo en cuenta que la mayor cantidad de sangre que se pierde en el parto ocurre en el período de alumbramiento y es de 500 ml como promedio, la hemorragia postparto es la pérdida excesiva de sangre proveniente del sitio de implantación placentaria (10, 11) de más de 500 ml (10, 11, 13, 16, 17, 18) que ocurre en general durante las primeras 24 horas después del alumbramiento (hemorragia primaria o precoz) generalmente más grave (13, 16, 17, 18) y ocasionalmente entre 24 horas y 6 semanas (hemorragia secundaria o tardía) (13, 16, 17, 20). La hemorragia grave es la pérdida a partir 1000 ml y la hemorragia muy grave a partir de 2500 ml (21), tanto en el caso de hemorragia grave como muy grave se produce un descenso significativo en el hematocrito o existe necesidad de transfusión sanguínea (18, 22).

Esta definición presenta el inconveniente de la subjetividad del clínico, quien tiende a subestimar estas cifras (16, 17, 18). Sin embargo, la repercusión de la pérdida sanguínea en una mujer durante el parto puede variar considerablemente y dependerá no sólo del volumen de sangre perdido sino también de su estado general de salud, la velocidad de la pérdida, sus niveles de hemoglobina en ese momento y su sistema de coagulación (18). Las posibles causas atonía uterina, placenta retenida, útero invertido o roto y desgarros del canal del parto (13, 17).

La forma en que se maneje el alumbramiento puede influir en la incidencia de complicaciones y en la cantidad de sangre perdida (11), pudiendo prevenirse mediante la administración de oxitocina, que es un fármaco que hace que el útero se contraiga para cerrar los vasos sanguíneos y que ayuda a que la placenta se separe del útero (4, 5, 11, 23). Esta aplicación profiláctica de un fármaco uterotónico como la oxitocina se conoce como manejo activo del alumbramiento (4, 5, 6, 11, 12, 23, 24, 25). El manejo activo implica una serie de intervenciones para acelerar la rápida expulsión de la placenta aumentando las contracciones uterinas, previniendo la hemorragia y evitando la atonía uterina (11). Estas intervenciones consisten en administrar a la madre un fármaco uterotónico (generalmente a la salida del hombro anterior del recién nacido o en el primer minuto de vida), realizar el pinzamiento inmediato del cordón umbilical (antes de que cesen los latidos del cordón) y llevar a cabo la tracción controlada del cordón para la expulsión de la placenta (maniobra de Brandt-Andrews). También se deben aplicar masajes uterinos después de la expulsión de la placenta (5, 6, 8, 12, 26, 27, 28, 29).

Se han probado diferentes fármacos y generalmente se administra oxitocina (10 UI en bolo intravenoso) de forma sistemática por presentar menos efectos secundarios y lograr unos efectos beneficiosos máximos (12, 25), aunque la oxitocina no se considera un fármaco exento de riesgos (4) hay evidencia clara de que reduce de manera significativa el riesgo de hemorragia postparto pero los efectos de los otros componentes del tratamiento activo aún son controvertidos. Los efectos comparativos de las estrategias alternativas para el momento del pinzamiento del cordón están poco claros y los efectos de la tracción controlada del cordón son desconocidos (6).

El momento para administrar el uterotónico también es motivo de controversia, existiendo diferentes momentos durante la salida del feto (30) e incluso después de la expulsión de la placenta (31) evitando el aumento de riesgo de retención placentaria y su consiguiente extracción manual o quirúrgica.

Actualmente, el pinzamiento tardío del cordón ha ganado un especial interés debido a las pruebas de los efectos beneficiosos para el recién nacido (32, 33), no obstante esta práctica no es recomendada si se administra oxitocina previamente puesto que su efecto uterotónico produce una sobreinfusión de sangre placentaria al recién nacido con la posterior necesidad de fototerapia por policitemia neonatal, y aunque no hay estudios que evalúen la transfusión de los fármacos oxitócicos a través de la placenta o evidencia informada de efectos perjudiciales en el recién nacido, este hecho puede ser una inquietud para algunas pecientes (5).

Si existiese una medida de prevenir la hemorragia postparto mediante la administración de un uterotónico pero evitando otros aspectos controvertidos del manejo activo podría ser una buena alternativa para los profesionales sanitarios y los pacientes, éste podría ser el caso del uso de oxitocina por vía intraumbilical.

La administración de oxitocina en la vena umbilical fue descrita por primera vez por Mojon-Gabaston en 1896. Al principio del siglo veinte, varios autores reportaron que el uso de inyección de solución salina 0.9% con volúmenes que varían ampliamente entre 200 y 400 ml. Estudios posteriores se han concentrado en volúmenes menores de solución salina (20 ml) con oxitocina (hasta 20 UI) en la vena umbilical (34).

La administración de oxitocina en la vena umbilical se realiza tras el pinzamiento del cordón umbilical que puede realizarse de forma tardía, lo que permite que esta alcance el lecho placentario en altas concentraciones, lo cual estimula la contractilidad uterina, disminuyendo el sitio de fijación placentaria. La presión resultante causa que la decidua se separe, contribuyendo a la formación del hematoma retroplacentario acelerando el proceso de separación (34).

Además Existe evidencia de que la inyección de oxitocina en la vena umbilical puede reducir la necesidad de efectuar un alumbramiento manual de la placenta retenida después del nacimiento (34, 35) y al realizarlo después de pinzar el cordón, tiene la ventaja de reducir el riesgo de sobreinfusión de sangre placentaria al recién nacido (5).

Haciendo referencia a todo lo anterior, este proyecto tiene como finalidad el estudio de la utilización de oxitocina por vía intraumbilical en comparación con el uso de oxitocina por vía intravenosa, a la hora de llevar a cabo un manejo o tratamiento activo del alumbramiento.

La vía intravenosa es ampliamente conocida y utilizada, en cambio la vía intraumbilical aunque fue descrita hace años es una gran desconocida para el personal sanitario, los estudios sobre la misma son muy escasos y además su uso es prácticamente inexistente en nuestro país.

Además no sólo se pretende buscar un resultado comparativo en cuanto a la vía de administración de la oxitocina para la prevención de la hemorragia posparto, si no que se pretende buscar otra serie de posibles efectos del uso de estas vías como puedan ser su repercusión en el estado materno y neonatal, así como la posibilidad de realizar otras técnicas del manejo de la tercera fase del parto que aportan una serie de beneficios ya demostrados en numerosos estudios para el binomio madre-hijo como puedan ser el pinzamiento tardío del cordón umbilical.

Método

El diseño de este trabajo consiste en un ensayo clínico, por lo que es un estudio experimental, prospectivo, aleatorizado, con dos grupos (grupo control y grupo experimental).

El grupo control estará formado por aquellas integrantes que son tratadas durante la tercera etapa del parto con un manejo activo del alumbramiento en el cual se procede según los protocolos del servicio del hospital. Este manejo activo del alumbramiento implica la administración de un fármaco uterotónico, en este caso se trata de 10 unidades de oxitocina por vía intravenosa, además de la tracción controlada del cordón umbilical y masaje uterino.

El grupo experimental estará formado por aquellas integrantes que son tratadas durante la tercera etapa del parto con un manejo activo del alumbramiento en el cual se procede cambiando la vía de administración del fármaco empleado en el grupo control. Este manejo activo implica la administración de 10 unidades de oxitocina por vía intraumbilical, además de la tracción controlada del cordón y el masaje uterino como en el grupo control.

Es un estudio de carácter comparativo, se comparará el efecto de un fármaco, la oxitocina, por dos vías de administración diferentes: la vía intravenosa y la vía intraumbilical, para prevenir la disminución del sangrado postparto y las complicaciones del período de alumbramiento.

Los sujetos de estudio son incluidos a partir del momento en que se decide el comienzo del estudio por el carácter prospectivo del mismo. El inicio de este estudio está previsto para el mes de octubre del año 2019 hasta el mes de marzo del año 2022.

La muestra está constituida por el número de gestantes que acuden al servicio de paritorio del Hospital Clínico Universitario de Salamanca para la asistencia al trabajo de parto, durante el período de tiempo que dura el estudio.

El total de la muestra lo conforma de forma aleatoria el número de gestantes que acepten participar en el estudio y que son incluidas en uno de los dos grupos del ensayo clínico según el momento de la asistencia al parto. De tal forma que se propone que las gestantes incluidas en el grupo control (oxitocina intravenosa) son aquellas que finalizan su parto en los meses pares del año y las gestantes incluidas en el grupo experimental (oxitocina intraumbilical) son aquellas que finalizan su parto en los meses impares del año. Esta forma de muestreo implica el conocimiento por parte del profesional que asiste el parto y de la gestante.

Los criterios de inclusión de las gestantes de la muestra son los siguientes:

• Mujeres que finalizan su embarazo mediante un parto vaginal, ya sea eutócico o instrumental.

Los criterios de exclusión son los siguientes:

• Mujeres que finalicen su embarazo mediante cesárea.
• Mujeres que no acepten participar en el estudio.
• Mujeres que soliciten no continuar en la investigación.
• Mujeres que soliciten un manejo expectante de la tercera etapa del parto.
• Gestantes con un embarazo múltiple.

La recolección de los datos necesarios para el estudio se realiza de forma principal a través de la hoja de recogida de datos, además de otras fuentes de datos de forma secundaria como la historia clínica de la gestante o los registros del servicio de paritorio del hospital como el libro de partos.

Los datos y resultados recogidos se organizan en forma de tablas en soporte informático para su posterior análisis estadístico. Para procesar los datos se introducen en una base de datos y se analizan con el programa estadístico IBM SPSS Sttistics 23.0 (SPSS, Chicago, IL) para Windows.

Se calculan estadísticos descriptivos de frecuencia de las variables cuantitativas estudiadas (media, y desviación estándar [DE]). La relación entre las variables se establece mediante el coeficiente de correlación de Spearman  y la chi cuadrado en dependencia del tipo de variable. Se utilizarán técnicas estadísticas multivariantes para encontrar una posible relación conjunta entre variables. El nivel de significación estadístico empleado es de p < 0,05.

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