Revista ASDEC nº 12

C. Medina de Campos
B. Andrés Olmedo
D. Jorge Ramos

Servicio de Hospital de día Oncológico. Hospital Universitario Infanta Cristina

Resumen

La alopecia es un signo asociado a cáncer, causa en la mayoría de las mujeres una pérdida de feminidad, una baja autoestima y un agravamiento de la enfermedad. Se llevó a cabo un estudio con gorros hipodérmicos, comprobando si las pacientes sufrían una menor caída del cabello y valorar otros efectos adversos.

Realizamos un estudio retrospectivo de la práctica clínica habitual en mujeres con cáncer de mama, tratadas con docetaxel, paclitaxel o doxorrubicina Incluimos a 39 mujeres con cáncer de mama en tratamiento activo. Se colocaba un gorro hipotérmico 15 minutos antes, durante y 15 después de administrar la quimioterapia, cada vez que se administraba el tratamiento. Para medir la alopecia se utilizó una escala que clasificaba la alopecia en tres grados. Grado 0 no alopecia; grado 1 caída desde 0% a 25% (mínima alopecia); grado 2 >25% y <50% (moderada alopecia); grado 3 >50%. Se evaluó a las pacientes antes de iniciar el tratamiento y a su finalización.

De los 39 tratamientos se interrumpieron un total de 14 (35,9%), siendo 10 (26%) por mala tolerancia al frío y 4 (10%) por reacción al fármaco o cambio a otro tipo de tratamiento citostático.

De los 25 tratamientos finalizados, 92,0 % concluyeron con éxito, sin alopecia o con alopecia grado I. Tan solo el 8.0 % sufrió alopecia de grado II o grado III.

Nuestro estudio demuestra un buen efecto protector de esta técnica con unos efectos adversos moderados o leves. A la vista de la experiencia esta podría ser una práctica recomendable.

ABSTRACT
Alopecia is a sign associated with cancer, causes in most women a loss of femininity, low self-esteem and an aggravation of the disease. A study was carried out with hypodermic caps, checking whether the patients suffered less hair loss and assessing other adverse effects. We conducted a study of the usual retrospective clinical practice in women with breast cancer, treated with docetaxel, paclitaxel or doxorubicin. We included 39 women with breast cancer under active treatment. A hypothermic cap was placed 15 minutes before, during and 15 after the chemotherapy was administered, each time the treatment was administered. To measure alopecia, a scale was used that classified alopecia into three grades. Grade 0 does not alopecia; grade 1 drop from 0% to 25% (minimum alopecia); grade 2> 25% and <50% (moderate alopecia); grade 3> 50%. The patients were evaluated before starting the treatment and when it was finished. Of the 39 treatments, 14 (35.9%) were interrupted, 10 (26%) due to poor tolerance to cold and 4 (10%) due to reaction to the drug or change to another type of cytostatic treatment. Of the 25 treatments completed, 92.0% were successful, without alopecia or with grade I alopecia, only 8.0% suffered grade II or grade III alopecia. Our study shows a good protective effect of this technique with moderate or mild adverse effects and in the light of experience, this could be a recommended practice.

Introducción

La alopecia es el signo más visible en aquellos pacientes que sufren cáncer y que precisan tratamiento con quimioterapia (1,2)

Del total de mujeres en tratamiento con quimioterapia, casi la mitad considera que la alopecia es la peor secuela del tratamiento (1). Ésta es la responsable, en la mayoría de los casos, de una imagen corporal negativa, baja autoestima y disminución de la sensación de bienestar en los pacientes oncológicos (2, 3,5). La alopecia se relaciona con pérdida de la feminidad, sensación de agravamiento de la enfermedad, e incluso, con muerte inminente (4), Y en el sentido contrario, cuando el pelo crece de nuevo, las pacientes sienten que se están curando, lo que mejora la autopercepción (5).

La caída del cabello puede ser completa, parcial o simplemente un debilitamiento sin llegar a producirse la caída del mismo.  Ésta no es inmediata, suele comenzar a caerse después de varias semanas o ciclos de tratamiento. Lo habitual es que el cabello tarde entre 6 y 12 meses en volver a crecer por completo. Cuando el cabello nuevo vuelve a crecer, a veces nace más fino, más grueso o con un color diferente del anterior pero con el paso de los años vuelve a su aspecto habitual (6).

La alopecia secundaria a quimioterapia depende del medicamento administrado, de la dosis, la duración del tratamiento, la vía de administración y de la susceptibilidad individual de cada sujeto (7,6) (Anexo Cuadro 1)

La aparición de la terapia hipotérmica, en los años setenta (9), utilizada en forma de gorros, ha reducido la caída del cabello de forma significativa en determinados tratamientos, motivo por el que este tipo de procesos basados en el enfriamiento del cuero cabelludo se utiliza cada vez más para la prevención de la alopecia inducida por la quimioterapia (AIC) (8,9,10).

La hipotermia que causa este tipo de gorro en el cuero cabelludo provoca vasoconstricción en la arteriola capilar, disminuye el metabolismo del folículo piloso y bloquea el paso de líquido a la membrana celular. Podemos decir que se produce una citoprotección (11).

El objetivo del estudio fue conocer el grado de alopecia y efectos secundarios, en mujeres en tratamiento con docetaxel, paclitaxel o doxorrubicina que se colocaron el gorro durante el tratamiento. De esta forma encontrar alternativas que mejoren la calidad de vida de las mujeres afectadas por esta patología (2,9).

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de la práctica clínica habitual en mujeres con cáncer de mama, tratadas con docetaxel, paclitaxel o doxorrubicina. Se hizo desde enero hasta diciembre de 2018, todas las pacientes participaron de forma voluntaria. Había contraindicaciones para el uso del gorro: melanoma metastático en cuero cabelludo, leucemia, linfoma y mieloma (11).

Las pacientes que pasaban por la consulta de oncología por primera vez, si eran susceptibles de usar el gorro, eran derivadas a la consulta de enfermería, donde la enfermera junto con el técnico en cuidados de enfermería (TCAE), le describían el procedimiento a seguir, así como los posibles efectos adversos, tanto por la utilización del gorro como por la administración del tratamiento.

Las recomendaciones a las pacientes que iban a someterse a la colocación del gorro eran:

• Corte de pelo para que el frío actúe de forma más eficaz en el cuero cabelludo (lo mas corto posible)
• Limpieza de cabello el día previo al comienzo del tratamiento, y después lo menos posible.
• El día del tratamiento no peinarse, no masajear, no usar secador, ni realizar ninguna acción que pueda aumentar el riesgo sanguíneo capilar.
• No utilizar tintes.

El gorro utilizado estaba relleno de hidrogel, no presentaba costuras y era moldeable a pesar de estar congelado. Después de su utilización se depositaba en un congelador a una temperatura de -30ºC durante al menos 12 horas antes de un nuevo uso.

Los tratamientos tenían lugar en Hospital de día. La infusión del citostático se comenzaba a los quince minutos de la colocación del gorro, permaneciendo la paciente con el gorro durante el tratamiento y quince minutos tras finalizar el mismo.

Para poder dar continuidad al tratamiento se requería el uso de dos gorros con el fin de mantener el cuero cabelludo a temperatura baja, ya que a los 45 minutos el mismo perdía eficacia.

Para medir la alopecia se utilizó una escala subjetiva (9). Los criterios comunes para medir la toxicidad la miden alopecia en grados de 0 a 3:

– grado 0 no alopecia

– grado 1 caída desde 0% a 25% (mínima alopecia)

– grado 2 >25% y <50% (moderada alopecia)

– grado 3 >50%

Resultados

Se incluyeron un total de 39 mujeres con cáncer de mama en tratamiento activo. La media de edad era de 56,17 años.

El 100% de las pacientes a las que se les ofreció colocarse el gorro, accedieron.

Se evaluó a las pacientes antes de iniciar el tratamiento y a su finalización. El tiempo de seguimiento de cada paciente fue variable en función del tratamiento. Los ciclos con docetaxel se administraban cada 21 días, se administraban una media de 6 ciclos por paciente. El paclitaxel se administraba semanalmente, con una media de 10 ciclos administrados. La doxorrubicina se administraba también cada 21 días, con una media de 5 ciclos por paciente.

De los 39 tratamientos se interrumpieron un total de 14 (35,9%), siendo un 26% por mala tolerancia al frío y un 10% por reacción al fármaco o cambio a otro tipo de tratamiento citostático.

De los 25 tratamientos finalizados, 14 se trataban con docetaxel, 7 con paclitaxel y 4 con doxorrubicina. De todos estos, 23 (92,0 %) concluyeron con éxito, sin alopecia o con alopecia grado I, y tan solo 2 (8.0 %) sufrió alopecia de grado II o grado III, siendo mayores de 65 años, lo que muestra una peor tolerancia al tratamiento en personas de edad avanzada.

En cuanto a los efectos secundarios no hubo ningún síntoma de importancia en ninguno de las pacientes, si bien, el 38% presentó molestias relacionadas con el frío, aparición de caspa y/o cefalea. En ningún caso hubo lesiones dérmicas el frío (10).

Discusión

Los resultados que se derivan de nuestro estudio demuestran que el uso de gorro hipodérmico ejerce un buen efecto protector con unos efectos adversos moderados o leves. Como citan otros estudios el enfriamiento del cuero cabelludo es eficaz para prevenir la pérdida de cabello (CIA) en pacientes con cáncer de mama que se someten a un tratamiento de quimioterapia. (2, 9,12), El uso del gorro puede usarse durante periodos de tiempo variables, antes, durante y después de la quimioterapia citotóxica, dependiendo del tipo de terapia y de cada hospital. En nuestro caso parece ser igual de efectivo siguiendo las recomendaciones del fabricante.

La aceptación del 100% de las pacientes a utilizar el gorro corrobora que, en mayor o menor medida, todas ellas se preocupan por la posible pérdida de cabello, siendo en algunos casos un síntoma más traumático que los vómitos o la pérdida de peso derivado de igual forma por el tratamiento.

A pesar de las molestias durante su uso, con información previa adecuada y una manipulación de personal cualificado, se ha visto que la aparición de efectos adversos es mínima.

En la actualidad no hay protocolos consensuados de enfriamiento del cuero cabelludo basados ​​en la evidencia, y no hay supervisión regulatoria de su uso (12,2), pero a la vista de la experiencia esta podría ser una práctica recomendable.

Anexo

Bibliografía

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12. Rugo HS,Klein P,Melin SA, Hurvitz SA. Association Between Use of a Scalp Cooling Device and Alopecia After Chemotherapy for Breast Cancer.

Andrea Díaz Fernández

Graduada en Enfermería

Resumen

La Seguridad del Paciente es un componente esencial de la calidad asistencial. Proporcionar una atención exenta de daños innecesarios es labor de los profesionales, aunque dicha atención está en un continuo riesgo-seguridad. La calidad asistencial, como la seguridad del paciente, pasan por realizar prácticas seguras.

A pesar del impacto que producen los Eventos Adversos en el ámbito sanitario y tras los resultados de los distintos estudios que evidencias una mayor prevalencia de los mismos en los Servicios de Urgencias, hay escasez de estudios diseñados y realizados específicamente en y para Servicios de Urgencias.

Siempre a existido el interés por la seguridad del paciente pero siempre enfocada de una forma generalizada y dando más importancia a la calidad del servicio o a la apreciación del paciente, que a los resultados de la asistencia.

Es evidente que existe un problema real de Eventos Adversos, que se debe analizar pormenorizadamente para tomar medidas protocolarias con las cuales erradicar ese alto porcentaje de Eventos Adversos que son prevenibles.

Los Eventos Adversos suponen un coste no sólo económico a los sistemas de salud, sino que provocan daño en los pacientes, en algunos casos la muerte; y también ocasionan un prejuicio a los sanitarios que son las segundas víctimas.

Se deberían emprender acciones en los servicios de urgencias con el objetivo de mejorar la seguridad del paciente actuando en la cultura de dicha seguridad por parte de profesionales y sociedad; mejorar la comunicación entre profesionales; y establecer un sistema de detección, análisis y corrección de Eventos Adversos.

Abstract

Patient Safety is an essential component of the quality of care. Providing care free of unnecessary damages is the work of professionals, although such attention is in a continuous risk-security. The quality of care, such as patient safety, go through safe practices.

Despite the impact of Adverse Events in the health sector and after the results of the different studies that show a higher prevalence of these in the Emergency Services, there is a shortage of studies designed and performed specifically in and for Emergency Services.

There has always been an interest in patient safety but always focused in a generalized way and giving more importance to the quality of the service or the patient’s appreciation, than to the results of the assistance.

It is evident that there is a real problem of Adverse Events, which must be analyzed in detail to take protocol measures with which to eradicate that high percentage of Adverse Events that are preventable.

The Adverse Events suppose a cost not only economic to the health systems, but they cause damage in the patients, in some cases the death; and also cause a prejudice to the toilets that are the second victims.

Actions should be taken in the emergency services with the aim of improving patient safety by acting on the culture of such safety by professionals and society; improve communication between professionals; and establish a system of detection, analysis and correction of Adverse Events.

Palabras Clave: Seguridad del Paciente; Calidad Asistencial; Urgencias; Eventos Adversos;

Keywords: Patient safety; Quality of care; Emergency service; Adverse event;

Introducción

La seguridad de los pacientes es una dimensión de la calidad asistencial que en los últimos años ha alcanzado una gran relevancia, y sin ella aumenta la probabilidad de que otras dimensiones como la efectividad o la satisfacción de los pacientes se vean afectadas negativamente. Los estudios evidencian la magnitud de los daños o lesiones a los pacientes causados por la atención sanitaria recibida y el gran impacto en la morbilidad y mortalidad general, así como en los costes sanitarios que estos implican(1).

La OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de daño real o potencia asociado a la atención sanitaria(2). Pero para que una práctica clínica sea segura debe conseguir, además, tres grandes objetivos: identificar qué procedimientos clínicos diagnósticos y terapéuticos son los más seguros y eficaces, asegurar que se aplica a quien los necesita y realizarlos correctamente y sin errores(3).

Las dimensiones de la seguridad del paciente son: prevención y mitigación de los actos inseguros en los sistemas de salud; y el uso de las mejores prácticas que conduzcan a la evolución óptica del paciente(4).

Se entiende Incidente relacionado con la seguridad del paciente y eventos adversos: cualquier evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente a consecuencia de la asistencia sanitaria recibida(5).

La OMS define el Evento Adverso (EA) como acontecimiento que produce una lesión (daño) al paciente en forma de incapacidad, muerte o prolongación de la estancia hospitalaria, relacionado con el proceso asistencial y no con la enfermedad subyacente(6). La tasa de EA en hospitales ha sido estimada entre un 4 y un 17%, de los que alrededor del 50% se consideran evitables(7). (Anexo I)

La calidad asistencial, como la seguridad del paciente, pasan por realizar Prácticas Seguras. La OMS entiende por prácticas seguras a las intervenciones, estrategias o abordajes orientados a prevenir o mitigar el daño innecesario asociado a la atención del paciente y a mejorar su seguridad(8).

En España el estudio ENEAS evidenció una incidencia de EA del 9,3%, de los cuales un 16% se consideraron graves y hasta un 42,4% evitables(9). Respecto a los servicios de Urgencias, hay pocas experiencias, aunque todos los autores coinciden en que son servicios de alto riesgo, sobre todo la urgencia hospitalaria(10).

El estudio tasa la índice de EA relacionados con la asistencia en Urgencias y detectados en la hospitalización en un 0,76%. De ellos, el 48,3% relacionados con los cuidados, el 20,7% con la mediación y el 13,8% con la infección nosocomial⁹. El 75,9% del total se consideró evitable(10).

Urgencias es un servicio de características peculiares. En determinadas ocasiones se comporta como una Unidad de Cuidados Intensivos, en otras como un servicio de Atención Primaria y, en muchos casos, como una planta de hospitalización(2). Las condiciones de trabajo (presión asistencial, fallos de coordinación, trabajos por turnos, guardias, interrupciones frecuentes, medicación) son las causas mas frecuentes parar desencadenar EA(3).

Material y Método

Se ha realizado una búsqueda en las siguientes bases de datos: Dialnet, ENFISPO, Teseo, Índice Medico Español, SciELO y ELSEVIER, empleando como idioma el castellano y el inglés. El período de revisión considerado fue de 2000 a 2017. La población de los estudios España. Las palabras clave empleadas en la búsqueda fueron: adverse events, patient safety, emergency service, quality of care, obtenidas del Medical Subject Headings de Medline.

Del resultado de la búsqueda hice un cribado para revisar aquellos que se centran en los Efectos Adversos en Urgencia Hospitalaria. Para tener una visión global del tema a tratar hice una lectura de artículos que hablaban del tema de forma más generalizada en el ámbito sanitario.

Fueron consultadas publicaciones y estudios de ámbito nacional (Anexo II). Así como la Web “seguridaddelpaciente.es” que además de sistema de consulta es una buena guía para el futuro desarrollo profesional.

En Abril de 2017, tuve la oportunidad de asistir a una charla sobre “Actuación de Enfermería en la Seguridad del Paciente” impartida por Cristina Díaz Pérez que me permitió tener un enfoque enfermero y que aporto valor y datos a la revisión.

En Diciembre de 2018 he cursado la formación online en Seguridad del Paciente y SINASP del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, sistema de notificación de incidencias.

Y por último, en el presente master he obtenido formación sobre calidad y seguridad en el paciente, así como acceso a material bibliográfico, que me han permitido dar un enfoque teórico a la revisión.

Desarrollo y Discusión

Los EA que se originan en urgencias constituyen una proporción importante del total de los EA debidos a la propia asistencia sanitaria. Con mayor frecuencia leves, relacionados con cuidados y con una elevada proporción de evitables(9). Esto hace que los EA de Urgencias sean específicos y justifican la necesidad de identificarlos para poder elaborar estrategias que minimicen su aparición(10).

El estudio EVADUR(11) evidencia que el 70% de los EA son prevenibles, y que más de la mitad de los EA supone un daño al paciente, el 52% daño temporal. Un 3% son graves, suponen daños permanentes y/o muerte.

Se pueden tipificar los factores de riesgo de EA según causas(6):

• Factores relacionados con los profesionales: formación, reciclaje, manera de comunicarse y aspectos psicológicos: estrés, falta de motivación, falta de atención, despistes, distracciones, sobrecarga, aburrimiento.
• Factores relacionados con la institución sanitaria (fallo del sistema): tipo de organización, plantilla, ratios profesional/paciente, condiciones físicas (iluminación, espacio), equipos y dispositivos obsoletos, o factores externos (políticas legislativas o un deficiente liderazgo).
• Factores contribuyentes relacionados con el paciente: factores de riesgo intrínseco (edad, comorbilidades, complejidad de la enfermedad, deterioro cognitivo) y extrínsecos (sondaje vesical, catéter venoso periférico o central, nutrición parenteral, sondaje nasográstrica, traqueotomía, ventilación mecánica).

Los EA se producen a todos lo niveles y por parte de todos los profesionales sanitarios, el estudio APEAS(12) marca una prevalencia para Enfermería del 12%, siendo la causa más frecuentes errores de medicación. Los errores de medicación son bien de prescripción, de transcripción, de dispensación, de preparación, de administración o de monitorización(6).

Los estudios concluyen que la Enfermería tiene mayor incidencia de EA en:

• Relacionado con la Valoración del Paciente:
  • Fallo en la valoración física de la dependencia
  • Demora en la realización del Triaje y/o atención en Urgencias
• Relacionados con administración de cuidados o falta de ellos
  • Aspiración bronco pulmonar en anciano demenciado
  • Incorrecta preparación de un paciente para una cirugía programada
  • Catéteres mal insertados
  • Hematuria por arrancamiento de sondaje
• Relacionados con Medicación o balance hídrico:
  • Fallo en la transcripción de la orden médica al libro/hoja de medicación
  • Error de preparación o manipulación de medicamentos
  • Administración de un medicamento o forma farmacéutica errónea
  • Administración a un paciente equivocado
  • Técnica de administración incorrecta: vía incorrecta, vía correcta pero lugar incorrecto, velocidad de administración distinta a la prescrita, fraccionamiento o trituración inapropiada
  • Dosis incorrecta: dosis menor o mayor a la correcta, dosis duplicadas, dosis suspendidas, omisión/olvido de dosis de medicación o vacuna
• Relacionados con Vía Aérea y Ventilación Mecánica
  • Mal uso de las alarmas de los respiradores, desconexión de alarmas

Los puntos negros en Urgencias son el Triaje que es clave para clasificar la gravedad del paciente y el tiempo de actuación y que si e hace mal o por personal no experto puede provocar daños importantes al paciente(10).

El Cambio de Turno dado las características del servicio las prisas suelen acompañar el intercambio de información sobre los pacientes lo que puede ocasionar omisión de datos médicos importantes(10).

Y la Comunicación que es fundamental para coordinar el servicio y las actuaciones sobre el paciente en situaciones de riesgo vital, para transmisión de tratamientos y evitar así errores de medicación, y también la información y formación a paciente y familiares la cual condicionada en muchos casos reingresos posteriores(10). (Anexo III)

El porque esta relacionado con la formación de los profesionales, en muchos casos careciendo del perfil urgencias. Las características del servicio, priorizando tiempos de actuación sobre calidad de la misma. La disponibilidad de recursos humanos, materiales y logísticos. Tipo de trabajo y horarios, alto nivel de estrés, guardias, que afectan al rendimiento físico y psíquico (10).

En relación a los pacientes los estudios indican que los mayores de 65 años tienen el doble de probabilidad. No existe diferencia significativa entre sexos. El 9,5% de los sujetos con presencia de algún factor de riesgo intrínseco (comorbilidades) desarrolló EA frente al 5,2% de los sujetos que no tenían dicho factor de riesgo(11).

Los EA tienen un impacto económico considerable, en un estudio de hospitales españoles entre 2008/10 del total de episodios asistenciales se produjeron un 6,8% de EA que suponen un coste del 16,2% del coste total, es decir, 88,268.906€(11). En el estudio ENEAS(9) se habla de que el impacto de los EA supone ocupar al año 6 hospitales de 500 camas, dado las estancias adicionales y evitables que se producen decido a los eventos adversos.

Los costes de la no seguridad relacionados con la medicación, la infección nosocomial y los procedimientos quirúrgicos, en pacientes hospitalizados en 2011 supusieron 2.474 millones de euros en el Sistema Sanitario Español(14). Los EA ocasionan un mayor gasto sanitario como incremento de los días de estancia, así como pruebas y tratamiento que se podrían haber evitado en casi la mitad de los casos(15). El estudio ENEAS(9) indica que los EA provocaron un 63,3% de nuevos procedimientos y un 69,9% tratamientos adicionales.

Conclusión

Los distintos estudios de EA tanto  resaltan que un gran porcentaje de los errores son evitables y en muchos casos tardíos (post alta hospitalaria)(10).

Revisados el tipo de errores y causas se podrían tomar medidas eficaces para reducir este alto porcentaje de EA, en lo que respecta al servicio de Urgencias se produciría una mejora de la calidad y disminución de incidentes actuando sobre los puntos negros identificados.

Implantación de un sistema de Triaje estructurado, validado y realizado por personal cualificado y con experiencia(10). Políticas de mejora de calidad implantación de protocolos y seguimiento del cumplimiento(10). Comunicación efectiva y eficaz entre profesionales e información suficiente y adaptada a pacientes y sus familiares.

En relación a los EA aún queda un largo camino para su reducción notoria, en parte por la falta de colaboración ya que se estima que un 95% no son declarados(10).

Se han implantado medidas para la declaración de EA, no con la finalidad de buscar culpables sino para analizar las causas y tomar medidas(16).

Así surgió el SINAPS(17) (Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente), es un sistema de notificación desarrollado por el Ministerio de Sanidad, para mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Sus Principios Básicos son: voluntariedad, confidencialidad, orientación sistémica, no punibilidad, anónimo o nominativo con de-identificación, y análisis local. La idea de este sistema es: detección, notificación, clasificación del incidente, análisis y gestión, implantación de mejoras, y feedback. La notificación de incidentes se realiza en un cuestionario electrónico.

Las sociedades científicas también contribuyen con sus propuestas para valorar la calidad de la atención, concretamente con el ítem de tasa de retorno al servicio de urgencias en las 72 horas posteriores, que esta relacionado con posibles problemas en la primera asistencia, y por tanto vinculado a la seguridad del paciente(18).

Conocida la importancia cuantitativa de este problema se debería profundizar en las causas y minimizar los riesgos. Conocer y analizar el contexto de cada organización, servicio o unidad e identificar los riesgos; para posteriormente analizar y elaborar planes de mejora(2).

Se deberían emprender acciones en los servicios de urgencias con el objetivo de mejorar la seguridad del paciente actuando en la cultura de dicha seguridad por parte de profesionales y sociedad; mejorar la comunicación entre profesionales; y establecer un sistema de detección, análisis y corrección de Eventos Adversos.

La OMS creó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente en 2004 con el propósito de coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del paciente en todo el mundo. Se encargan de difundir campañas de máxima difusión para mejorar problemas universales de la seguridad del paciente. (Anexo IV)

 En España el Ministerio de Sanidad ha realizado varias publicaciones relacionadas con la Seguridad del Paciente (Anexo V); la más reciente  publicó Estrategia Seguridad del Paciente(19) y es el marco en el que desarrolla campañas de información y prevención. Se adaptó la propuesta de la OMS para llegar al mayor público posible, tanto  sanitario como no sanitario  y utilizan para su divulgación la página Web: www.seguridaddelpaciente.es.

Biliografía

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Javier Sánchez Conde

Enfermero especialista en enfermería obstétrico-ginecológica.

Hospital Clínico Universitario de Salamanca.

Resumen

Objetivo: Determinar la eficacia y la seguridad de la oxitocina profiláctica por vía intraumbilical en comparación con la vía intravenosa para prevenir la hemorragia postparto y las complicaciones del manejo activo del alumbramiento en el parto vaginal tanto eutócico como instrumental.

Metodología: Se trata de un ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado, con dos grupos (grupo control y grupo experimental). En el grupo control las mujeres son tratadas con oxitocina intravenosa y en el grupo experimental con oxitocina a través de la vena umbilical tras la sección del cordón para el manejo activo del alumbramiento.

Es un estudio de carácter comparativo, se comparará el efecto de la oxitocina, por dos vías de administración diferentes: la vía intravenosa y la vía intraumbilical, para prevenir la disminución del sangrado postparto y las complicaciones del período de alumbramiento, para ello se analizarán un conjunto de variables referentes a la gestación, el parto, el alumbramiento, el recién nacido y el puerperio.

Los sujetos de estudio son incluidos a partir del inicio del mismo y son aquellas gestantes que acuden al Hospital Clínico Universitario de Salamanca para la asistencia al parto, durante el período de tiempo que dura el estudio.

La recolección de los datos se realiza a través de la hoja de recogida de datos, además de otras fuentes como la historia clínica o los registros del servicio de paritorio, y se analizarán con el programa estadístico IBM SPSS Statistics v23 y se utilizarán técnicas estadísticas multivariantes para encontrar una posible relación conjunta entre variables.

ABSTRACT:

Objective: To determine the efficacy and safety of prophylactic oxytocin intraumbilically compared to the intravenous route to prevent postpartum haemorrhage and the complications of active management of delivery in both eutocic and instrumental vaginal delivery.

Methodology: This is a prospective, randomized clinical trial with two groups (control group and experimental group). In the control group, women are treated with intravenous oxytocin and in the experimental group with oxytocin through the umbilical vein after cord section for active management of the third stage of labor.

It is a comparative study, the effect of oxytocin will be compared, by two different routes of administration: the intravenous route and the intraumbilical route, to prevent the reduction of postpartum bleeding and the complications of the delivery period, for this purpose an analysis will be made. set of variables related to pregnancy, birth, delivery, newborn and puerperium.

The study subjects are included from the beginning of the study and are those pregnant women who come to the Hospital Clínico Universitario de Salamanca for delivery assistance, during the period of time the study lasts.

Data collection is done through the data collection sheet, in addition to other sources such as clinical history or records of the delivery service, and will be analyzed with the statistical program IBM SPSS Statistics v23 and multivariate statistical techniques will be used to find a possible joint relationship between variables.

Introducción

La atención al parto supone una parte importante de la actividad asistencial de los hospitales de nuestro país, las hospitalizaciones relacionadas con este proceso suponen un 15% y el parto es el motivo de ingreso más frecuente (1).

En el curso del parto se distingue un primer periodo de dilatación, un segundo periodo de expulsión, que comprende desde la dilatación completa hasta la salida del feto, y por último, el tercer periodo o alumbramiento (2). El alumbramiento es el periodo que va desde la salida del feto hasta la separación y expulsión completa de la placenta y las membranas (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Los volúmenes de sangre que se pierden dependen de la rapidez con que esto ocurra (3). La expulsión de la placenta puede ser un momento crítico con relación al bienestar materno y neonatal (5). Para la madre el principal riesgo es la hemorragia postparto y la retención de la placenta (6, 10, 11).

La mayor incidencia de hemorragia postparto ocurre durante el alumbramiento (3) y existen numerosos estudios que la relacionan con la duración de esta misma fase, además se incrementa si existen factores de riesgo. Y también ocurre con frecuencia si estas complicaciones están presentes en la historia obstétrica de la mujer (7, 10, 11). En los países de ingresos bajos y medios la hemorragia postparto es una causa importante de morbimortalidad materna. En los países de ingresos altos los problemas son mucho menos frecuentes, pero aún existe cierto riesgo de hemorragia postparto grave (12, 13), el 2% de las mujeres que han dado a luz son hospitalizadas por esta afectación, y la mitad de ellas se someten a una evacuación uterina quirúrgica (14, 15).

Actualmente, la mejor atención obstétrica y la mayor disponibilidad y mejor uso de fármacos uterotónicos como la oxitocina, han hecho que su incidencia no supere el 5% en países desarrollados. De todos modos sigue siendo una de las tres primeras causas de mortalidad materna, siendo en la mayoría de los casos potencialmente evitable (16, 17, 18).

Siempre existe alguna pérdida sanguínea durante la separación y expulsión placentaria, pero es tema de discusión qué cantidad de pérdida se considera normal (16, 17, 18). Teniendo en cuenta que la mayor cantidad de sangre que se pierde en el parto ocurre en el período de alumbramiento y es de 500 ml como promedio, la hemorragia postparto es la pérdida excesiva de sangre proveniente del sitio de implantación placentaria (10, 11) de más de 500 ml (10, 11, 13, 16, 17, 18) que ocurre en general durante las primeras 24 horas después del alumbramiento (hemorragia primaria o precoz) generalmente más grave (13, 16, 17, 18) y ocasionalmente entre 24 horas y 6 semanas (hemorragia secundaria o tardía) (13, 16, 17, 20). La hemorragia grave es la pérdida a partir 1000 ml y la hemorragia muy grave a partir de 2500 ml (21), tanto en el caso de hemorragia grave como muy grave se produce un descenso significativo en el hematocrito o existe necesidad de transfusión sanguínea (18, 22).

Esta definición presenta el inconveniente de la subjetividad del clínico, quien tiende a subestimar estas cifras (16, 17, 18). Sin embargo, la repercusión de la pérdida sanguínea en una mujer durante el parto puede variar considerablemente y dependerá no sólo del volumen de sangre perdido sino también de su estado general de salud, la velocidad de la pérdida, sus niveles de hemoglobina en ese momento y su sistema de coagulación (18). Las posibles causas atonía uterina, placenta retenida, útero invertido o roto y desgarros del canal del parto (13, 17).

La forma en que se maneje el alumbramiento puede influir en la incidencia de complicaciones y en la cantidad de sangre perdida (11), pudiendo prevenirse mediante la administración de oxitocina, que es un fármaco que hace que el útero se contraiga para cerrar los vasos sanguíneos y que ayuda a que la placenta se separe del útero (4, 5, 11, 23). Esta aplicación profiláctica de un fármaco uterotónico como la oxitocina se conoce como manejo activo del alumbramiento (4, 5, 6, 11, 12, 23, 24, 25). El manejo activo implica una serie de intervenciones para acelerar la rápida expulsión de la placenta aumentando las contracciones uterinas, previniendo la hemorragia y evitando la atonía uterina (11). Estas intervenciones consisten en administrar a la madre un fármaco uterotónico (generalmente a la salida del hombro anterior del recién nacido o en el primer minuto de vida), realizar el pinzamiento inmediato del cordón umbilical (antes de que cesen los latidos del cordón) y llevar a cabo la tracción controlada del cordón para la expulsión de la placenta (maniobra de Brandt-Andrews). También se deben aplicar masajes uterinos después de la expulsión de la placenta (5, 6, 8, 12, 26, 27, 28, 29).

Se han probado diferentes fármacos y generalmente se administra oxitocina (10 UI en bolo intravenoso) de forma sistemática por presentar menos efectos secundarios y lograr unos efectos beneficiosos máximos (12, 25), aunque la oxitocina no se considera un fármaco exento de riesgos (4) hay evidencia clara de que reduce de manera significativa el riesgo de hemorragia postparto pero los efectos de los otros componentes del tratamiento activo aún son controvertidos. Los efectos comparativos de las estrategias alternativas para el momento del pinzamiento del cordón están poco claros y los efectos de la tracción controlada del cordón son desconocidos (6).

El momento para administrar el uterotónico también es motivo de controversia, existiendo diferentes momentos durante la salida del feto (30) e incluso después de la expulsión de la placenta (31) evitando el aumento de riesgo de retención placentaria y su consiguiente extracción manual o quirúrgica.

Actualmente, el pinzamiento tardío del cordón ha ganado un especial interés debido a las pruebas de los efectos beneficiosos para el recién nacido (32, 33), no obstante esta práctica no es recomendada si se administra oxitocina previamente puesto que su efecto uterotónico produce una sobreinfusión de sangre placentaria al recién nacido con la posterior necesidad de fototerapia por policitemia neonatal, y aunque no hay estudios que evalúen la transfusión de los fármacos oxitócicos a través de la placenta o evidencia informada de efectos perjudiciales en el recién nacido, este hecho puede ser una inquietud para algunas pecientes (5).

Si existiese una medida de prevenir la hemorragia postparto mediante la administración de un uterotónico pero evitando otros aspectos controvertidos del manejo activo podría ser una buena alternativa para los profesionales sanitarios y los pacientes, éste podría ser el caso del uso de oxitocina por vía intraumbilical.

La administración de oxitocina en la vena umbilical fue descrita por primera vez por Mojon-Gabaston en 1896. Al principio del siglo veinte, varios autores reportaron que el uso de inyección de solución salina 0.9% con volúmenes que varían ampliamente entre 200 y 400 ml. Estudios posteriores se han concentrado en volúmenes menores de solución salina (20 ml) con oxitocina (hasta 20 UI) en la vena umbilical (34).

La administración de oxitocina en la vena umbilical se realiza tras el pinzamiento del cordón umbilical que puede realizarse de forma tardía, lo que permite que esta alcance el lecho placentario en altas concentraciones, lo cual estimula la contractilidad uterina, disminuyendo el sitio de fijación placentaria. La presión resultante causa que la decidua se separe, contribuyendo a la formación del hematoma retroplacentario acelerando el proceso de separación (34).

Además Existe evidencia de que la inyección de oxitocina en la vena umbilical puede reducir la necesidad de efectuar un alumbramiento manual de la placenta retenida después del nacimiento (34, 35) y al realizarlo después de pinzar el cordón, tiene la ventaja de reducir el riesgo de sobreinfusión de sangre placentaria al recién nacido (5).

Haciendo referencia a todo lo anterior, este proyecto tiene como finalidad el estudio de la utilización de oxitocina por vía intraumbilical en comparación con el uso de oxitocina por vía intravenosa, a la hora de llevar a cabo un manejo o tratamiento activo del alumbramiento.

La vía intravenosa es ampliamente conocida y utilizada, en cambio la vía intraumbilical aunque fue descrita hace años es una gran desconocida para el personal sanitario, los estudios sobre la misma son muy escasos y además su uso es prácticamente inexistente en nuestro país.

Además no sólo se pretende buscar un resultado comparativo en cuanto a la vía de administración de la oxitocina para la prevención de la hemorragia posparto, si no que se pretende buscar otra serie de posibles efectos del uso de estas vías como puedan ser su repercusión en el estado materno y neonatal, así como la posibilidad de realizar otras técnicas del manejo de la tercera fase del parto que aportan una serie de beneficios ya demostrados en numerosos estudios para el binomio madre-hijo como puedan ser el pinzamiento tardío del cordón umbilical.

Método

El diseño de este trabajo consiste en un ensayo clínico, por lo que es un estudio experimental, prospectivo, aleatorizado, con dos grupos (grupo control y grupo experimental).

El grupo control estará formado por aquellas integrantes que son tratadas durante la tercera etapa del parto con un manejo activo del alumbramiento en el cual se procede según los protocolos del servicio del hospital. Este manejo activo del alumbramiento implica la administración de un fármaco uterotónico, en este caso se trata de 10 unidades de oxitocina por vía intravenosa, además de la tracción controlada del cordón umbilical y masaje uterino.

El grupo experimental estará formado por aquellas integrantes que son tratadas durante la tercera etapa del parto con un manejo activo del alumbramiento en el cual se procede cambiando la vía de administración del fármaco empleado en el grupo control. Este manejo activo implica la administración de 10 unidades de oxitocina por vía intraumbilical, además de la tracción controlada del cordón y el masaje uterino como en el grupo control.

Es un estudio de carácter comparativo, se comparará el efecto de un fármaco, la oxitocina, por dos vías de administración diferentes: la vía intravenosa y la vía intraumbilical, para prevenir la disminución del sangrado postparto y las complicaciones del período de alumbramiento.

Los sujetos de estudio son incluidos a partir del momento en que se decide el comienzo del estudio por el carácter prospectivo del mismo. El inicio de este estudio está previsto para el mes de octubre del año 2019 hasta el mes de marzo del año 2022.

La muestra está constituida por el número de gestantes que acuden al servicio de paritorio del Hospital Clínico Universitario de Salamanca para la asistencia al trabajo de parto, durante el período de tiempo que dura el estudio.

El total de la muestra lo conforma de forma aleatoria el número de gestantes que acepten participar en el estudio y que son incluidas en uno de los dos grupos del ensayo clínico según el momento de la asistencia al parto. De tal forma que se propone que las gestantes incluidas en el grupo control (oxitocina intravenosa) son aquellas que finalizan su parto en los meses pares del año y las gestantes incluidas en el grupo experimental (oxitocina intraumbilical) son aquellas que finalizan su parto en los meses impares del año. Esta forma de muestreo implica el conocimiento por parte del profesional que asiste el parto y de la gestante.

Los criterios de inclusión de las gestantes de la muestra son los siguientes:

• Mujeres que finalizan su embarazo mediante un parto vaginal, ya sea eutócico o instrumental.

Los criterios de exclusión son los siguientes:

• Mujeres que finalicen su embarazo mediante cesárea.
• Mujeres que no acepten participar en el estudio.
• Mujeres que soliciten no continuar en la investigación.
• Mujeres que soliciten un manejo expectante de la tercera etapa del parto.
• Gestantes con un embarazo múltiple.

La recolección de los datos necesarios para el estudio se realiza de forma principal a través de la hoja de recogida de datos, además de otras fuentes de datos de forma secundaria como la historia clínica de la gestante o los registros del servicio de paritorio del hospital como el libro de partos.

Los datos y resultados recogidos se organizan en forma de tablas en soporte informático para su posterior análisis estadístico. Para procesar los datos se introducen en una base de datos y se analizan con el programa estadístico IBM SPSS Sttistics 23.0 (SPSS, Chicago, IL) para Windows.

Se calculan estadísticos descriptivos de frecuencia de las variables cuantitativas estudiadas (media, y desviación estándar [DE]). La relación entre las variables se establece mediante el coeficiente de correlación de Spearman  y la chi cuadrado en dependencia del tipo de variable. Se utilizarán técnicas estadísticas multivariantes para encontrar una posible relación conjunta entre variables. El nivel de significación estadístico empleado es de p < 0,05.

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Raúl Martínez García

Diplomado Universitario en Enfermería.

Resumen

El ingreso de un paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) representa un gran impacto físico y emocional tanto para el propio paciente como para la familia. Las vivencias experimentadas por los pacientes durante su periodo en UCI, pueden hacer florecer sentimientos de ansiedad, estrés y ciertos temores que confrontan con la vulnerabilidad, el sufrimiento y en muchas ocasiones, la muerte. Esta situación no sólo involucra al paciente, desde el momento del ingreso en UCI, los miembros de la familia corren el riesgo de desarrollar alteraciones afectivas, emocionales y físicas unidas a momentos de estrés.

La humanización de los cuidados intensivos  tiene como objetivo principal buscar la excelencia, considerando al paciente como un todo, y teniendo en cuenta sus necesidades, las cuales van más allá de su ingreso en esta unidad.

The hospitalization in the Intensive Care Unit represents a big physical and emotional impact for the patient and for the family. The experiences of the patients during their hospitalization in ICU could make rise anxiety and stress emotions and some apprehension that confronts with vulnerability, suffering and sometimes with the death. This situation doesn’t only involve the patient, since the hospitalization moment, family members can also be at risk to develop affective, emotional, and physical disorders unit to moments of stress.

The humanization of the Intensive care, has as a principal objective seeking the excellence,  considering the patient as a whole and taking his needs into consideration.

Introducción: La importancia del apoyo psicológico y emocional al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos y a su entorno familiar

Es indudable que el ingreso de un paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) representa un gran impacto físico y emocional tanto para el propio paciente como para la familia. Las vivencias experimentadas por los pacientes durante su periodo en UCI, pueden hacer florecer sentimientos de ansiedad, estrés y ciertos temores que confrontan con la vulnerabilidad, el sufrimiento y en muchas ocasiones, la muerte.

En la UCI, los profesionales están acostumbrados a resolver situaciones inmediatas y urgentes, puesto que su interés es preservar la vida de los pacientes que se encuentran allí. Sin embargo, mientras se preocupan por que el paciente se estabilice, la salud psicológica parece pasar a un segundo plano. En la mayoría de ocasiones el paciente está inconsciente, sedado y/o intubado, y al no tener contacto con su medio externo resulta más factible olvidar que es una persona la que está ahí acostada recibiendo un tratamiento.

Esta situación no sólo involucra al paciente el cual puede experimentar diversas alteraciones emocionales. Tal  como afirman Rodríguez Martínez y col1, el ingreso de una persona enferma en este tipo de unidad, supone una barrera física y psicológica en la dinámica relacional entre la familia y el paciente. Desde el momento del ingreso en UCI, los miembros de la familia corren el riesgo de desarrollar alteraciones afectivas, emocionales y físicas unidas a momentos de estrés.

Los síntomas de ansiedad, estrés agudo y post traumático y depresión tienen una gran influencia en la salud física, tanto de los pacientes como de los familiares. Como afirman Asimakopoulou y Madianosm2, la hospitalización en la UCI  y sufrir trastornos emocionales, pueden llegar a agravar el estado de salud de los pacientes. Para evitar esto, una detección a tiempo y un tratamiento temprano, ayudarán a su recuperación, mejorando de esta forma su calidad de vida.

Metodología

Para la realización de este trabajo  se consideró importante hacer, en primer lugar, una revisión bibliográfica tras la cual se llevó a cabo una descripción de los problemas psicológicos y emocionales y de las necesidades que los pacientes  ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos manifiestan. Dicha revisión bibliográfica se ha realizado durante el mes de agosto del 2018, a partir de artículos referentes a alteraciones emocionales y psicológicas de pacientes en UCI, consultados en las bases de datos scielo, medline y enfersalud y a partir de autores que han hablado sobre este tema. La búsqueda de la información se ha realizado a través de google.

La segunda parte del trabajo, consiste en un estudio descriptivo. Para la elaboración de esta parte se ha realizado una encuesta a 10 pacientes que han estado ingresados en UCI y a sus familiares para medir el grado de satisfacción de ambos durante la estancia en esta unidad. Como instrumento para la medición de la satisfacción familiar, se ha utilizado el cuestionario de FS-ICU 34 en su versión traducida al español.

Una vez hechas las encuestas se ha procedido a hacer un análisis de las mismas con el fin de ver el grado de humanización de la UCI y en qué medida afectan los problemas psicológicos y emocionales de los pacientes y familiares en su estado de salud física.

Descripción de los diferentes problemas psicológicos y emocionales y las necesidades manifestadas por los pacientes que precisan ser ingresados en UCI

• Ingreso en UCI: ansiedad, estrés y desesperación:

Tras el ingreso en la UCI, los pacientes pueden manifestar numerosas alteraciones psicológicas. Hewitt3 destaca la ansiedad, el estrés y la desesperación como los principales desórdenes afectivos manifestados por los pacientes críticos ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos, siendo su necesidad primaria la sensación de seguridad.

Fenner y Michels4 llevaron a cabo un estudio en el que evaluaron, durante las primeras 48 horas de su ingreso en la UCI, a 134 pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio agudo. Los resultados mostraron puntuaciones elevadas en las escalas de somatización, depresión y ansiedad, siendo también elevado el índice de severidad global, tomado como una medida del distrés psicológico global.

• Síndrome de Cuidados Intensivos:

Las vivencias experimentadas por los pacientes durante su estancia en la UCI pueden agravar los sentimientos de ansiedad producidos por la intervención y, como consecuencia de esto, disparar las anomalías psicológicas conocidas como «síndrome de cuidados intensivos»5, cuyos síntomas consisten en una fluctuación de los niveles de conciencia, pobre orientación, ilusiones y alucinaciones, anomalías en el comportamiento que incluyen agresión, pasividad y negativismo y alteraciones de la memoria, los cuales pueden llegar a incrementar la duración de la estancia hospitalaria.

El desarrollo de este síndrome parece depender de la interacción entre los problemas psicológicos previos de los pacientes, el trauma psicológico provocado por la enfermedad, el estrés inducido por el ambiente y el tratamiento y cuidado de la UCI.

La alta especialización de las Unidades de Cuidados Intensivos, crea un ambiente estresante, generador de ansiedad y estrés para los pacientes ingresados en el cual a los pacientes les asaltan constantemente estímulos sensoriales que pueden afectarles de forma muy negativa. En este aspecto, Hewitt2 destaca identifica cinco tipos de alteraciones ambientales: reducción en la cantidad y variedad de estimulación, variaciones en los estímulos, exceso de ruido, aislamiento físico y social y restricciones de movimiento.

• Privación del sueño:

Centrándonos en el sueño, Nicolás et al6 desarrollaron un estudio en el que se plantearon como objetivos describir cómo perciben los pacientes quirúrgicos su sueño nocturno en una UCI, comparar la percepción subjetiva de los pacientes con el registro realizado por enfermería y analizar el grado de acuerdo entre ambas valoraciones. Los autores concluyeron que se puede afirmar que el perfil de sueño de los pacientes de la UCI analizada se caracterizó por ser ligero, con despertares frecuentes y que generalmente cuando se despertaban o les despertaban les costaba relativamente poco volver a dormirse. Entre los factores señalados por los pacientes como causantes de su mal descanso destacan el ruido, el dolor y las incomodidades debidas a la postura, la presencia de tubos, etc., así como a la preocupación por la propia enfermedad.

La privación del sueño puede repercutir de forma negativa en los aspectos físicos, psicológicos y de conducta, pudiendo retrasar en muchas ocasiones el proceso de recuperación de la enfermedad. ³ Este tipo de privación puede conducir igualmente al desarrollo del deterioro cognitivo pudiendo ir desde la apatía y la confusión al delirio.4

• Ansiedad por traslado a la sala de cuidados:

El traslado de la UCI a una sala de cuidados generales no siempre es percibido como un paso positivo, y en ocasiones puede provocar miedo, tanto en los pacientes como en sus familiares. La ansiedad por traslado puede aparecer en los pacientes como consecuencia de una alteración o cese de las rutinas, del ambiente y/o los procedimientos de monitorización invasivos sin que se les haya proporcionado una explicación adecuada o hayan sido preparados para ello.

En ocasiones, un traslado repentino no da a los pacientes la oportunidad de prepararse adecuadamente para el traslado, y esta situación puede exacerbar los sentimientos de abandono, pérdida e inseguridad, de modo que experimentan miedo por las implicaciones de su enfermedad, así como por la anticipación de abandonar la seguridad de la UCI.

• Alta hospitalaria: trastorno por estrés postraumático (TEPT).

El Trastorno de Estrés Post Traumático se define como “un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo”7. El cuadro de TEPT ha sido objeto de estudio y de seguimiento en el paciente crítico debido a la respuesta que varios pacientes manifiestan durante su estadía en UCI y, al impacto en la recuperación de los mismos con respecto a la patología médica de origen y posterior calidad de vida una vez de alta domiciliaria. Muchos sobrevivientes de enfermedades críticas y su tratamiento, sufren de memorias traumáticas y reexperimentación de las situaciones adversas producto de su enfermedad.

Como señala Hewitt3, las reacciones psicológicas adversas experimentadas por los pacientes en estas Unidades, pueden continuar causando distrés muchos meses después del alta hospitalaria. Concretamente, pueden aparecer cambios en la personalidad, pérdida de habilidades sociales, disfunciones sexuales, alteraciones en la imagen corporal, pesadillas y deprivación de sueño, flashbacks, etc. Todo ello podría llegar a constituir un TEPT.

METODOLOGÍA:

• Pacientes y métodos

El estudio se ha llevado a cabo con 10 pacientes que han estado ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos de hospitales de Castilla La-Mancha durante los meses de agosto y septiembre.

Se incluyen en el estudio los pacientes mayores de 18 años, competentes, dados de alta de la UCI, con una estancia mayor de 24h, que han aceptado participar en el proyecto, así como su familiar directo.

Se considera familiar a aquella persona con estrecha relación familiar, social o emocional con el paciente, quedando incluidos aquellos parientes no solo por consanguinidad, sino también por cercanía. Se determina un solo familiar por paciente, que ha quedado incluido tras su aceptación a participar en el estudio.

El tipo de pacientes encuestados fueron ingresados en UCI por los siguientes motivos: politraumatismos, cirugías cardíacas e intervenciones quirúrgicas.

• Instrumentos de medición

Como instrumento para la medición de la satisfacción familiar, se ha utilizado el cuestionario de FS-ICU 34 en su versión traducida al español (Ver ANEXO I).

Como instrumento para la medición de la satisfacción de los pacientes que han estado hospitalizados en UCI, se ha utilizado una adaptación del cuestionario de FS-ICU 34, en el que se han añadido aspectos como: señalar si han sufrido alguna alteración psicológica o emocional durante su estancia en UCI y tras el alta de ésta.

• RESULTADOS OBTENIDOS:

La gran parte de los pacientes y familiares encuestados han señalado como ¨muy bueno¨ el grado de satisfacción global de los cuidados recibidos.

La valoración de los dos primeros ítems relacionados con la enfermería ha sido puntuada mejor por los pacientes que por sus familiares, catalogando los pacientes el cuidado profesional de enfermería como ¨muy bueno¨ y por los familiares como ¨bueno¨.

Los aspectos relacionados con los cuidados recibidos por el paciente expresan un grado de concordancia moderado. Los aspectos que evalúan el cuidado profesional prestado por el personal de enfermería de nuevo arrojan valores de concordancia entre débil y moderada, con los valores más bajos para el proceso de la comunicación.

En cuanto a la valoración del equipo multidisciplinar que atendió y trató al paciente, el personal médico y de enfermería han sido muy bien catalogados tanto en sus competencias como en los apartados referentes a las atenciones prestadas.

Cuando analizamos el grado de satisfacción de los propios pacientes ingresados en UCI, los resultados son muy buenos. Sin embargo, este grupo de encuestados puntúa con bajos valores los aspectos ambientales, constatando el ruido y la falta de intimidad como comentarios específicos. De igual forma, los resultados de este ítem son muy bajos desde el punto de vista de los familiares.

Las visitas diarias, son consideradas con bajo grado de satisfacción, lo cual sobreentiende defendiendo la idea de que los pacientes requieren más contacto familiar durante su ingreso. Tanto los familiares como los pacientes añaden comentarios expresando la necesidad de ampliar el tiempo de visitas. (ver tabla I)

Haciendo referencia a las preguntas que se han añadido al cuestionario de los pacientes, sobre si han tenido algún tipo de trastorno psicológico o emocional durante su ingreso en UCI, o tras el alta de dicha unidad, los resultados son los siguientes:

• El 100% de los pacientes encuestados han padecido ansiedad, estrés y desesperación durante su ingreso en UCI.
• El 60% de los pacientes han sufrido el síndrome de Cuidados Intensivos.
• El 30% de los encuestados han padecido ansiedad por traslado.
• El 40% de estos pacientes han sufrido, tras el alta de la unidad de Cuidados Intensivos, un trastorno de estrés post traumático. (Ver tabla II)

Todos los pacientes han añadido como comentario en la encuesta, que las alteraciones emocionales y psicológicas que han sufrido durante su ingreso en la UCI y tras el alta hospitalaria, han influido en mayor o menor medida en su recuperación y salud física.

Discusión

La aplicación de las encuestas de satisfacción a los pacientes que han sido dados de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos y a sus familiares, nos demuestra que hay un alto grado de satisfacción global de los cuidados recibidos. Las principales diferencias encontradas entre las respuestas de pacientes y familiares se refieren a la valoración de la comunicación y el respeto mostrado por el personal de enfermería y la comprensión de las explicaciones médicas.

Con respecto al número de visitas diarias, tanto pacientes como familiares han expresado cierto grado de insatisfacción. Para solventar esta situación, es necesario modificar los hábitos paternalistas del equipo profesional en el que el paciente es únicamente cuidado por el equipo, flexibilizando horarios de visita y tomando decisiones en conjunto en caso de que sea posible..

Como comentario en la encuesta, todos los pacientes han expresado que las alteraciones emocionales y psicológicas sufridas durante su ingreso en la UCI y tras el alta hospitalaria, han influido en mayor o menor medida en su recuperación y salud física. Esto nos demuestra la importancia que tiene el cuidar de estos aspectos no físicos, pero que, sin duda alguna, repercuten en una más pronta recuperación de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos.

Como profesionales, debemos recordar que la recuperación del paciente ingresado en la UCI no debe ser sólo física sino también psicológica, y que ambos aspectos influirán igualmente en el pronóstico.

Para cubrir estos aspectos es necesario implementar protocolos de actuación conjunta entre los profesionales de UCI y los psiquiatras cuando el paciente crítico presente problemas de alteración del comportamiento, y que seguramente la visión del psiquiatra o el enfermero/a psiquiátrico/a sería de indudable ayuda. Asimismo es importante vigilar la incidencia del estrés postraumático en los pacientes que han permanecido ingresados en la UCI tras su alta a planta de hospitalización.

Conclusión

Como hemos visto a lo largo de este trabajo, durante la estancia en la UCI, los pacientes pueden desarrollar diversas alteraciones emocionales que pueden influir en su recuperación. El impacto emocional de este proceso puede estar presente en los pacientes incluso meses después del alta hospitalaria, llegando a desarrollar un TEPT.

Hewitt3 señala la importancia de valorar a los familiares y amigos de los pacientes como un recurso en la prevención de estas alteraciones, ya que pueden ayudar a mantener la orientación de los mismos durante su estancia en la UCI. No obstante, también pueden verse afectados por la situación, por lo que sería conveniente realizar una valoración de sus necesidades y alteraciones psicológicas con el objetivo de proporcionarles un apoyo adecuado que les permita ofrecer este tipo de ayuda a los pacientes.

Para finalizar con el análisis y a modo de conclusión,  es importante mencionar que la humanización de los cuidados intensivos  tiene como objetivo principal buscar la excelencia, abordando todas las facetas de una persona y no solamente la clínica, considerando al paciente como un todo, y teniendo en cuenta sus necesidades, las cuales van más allá de su ingreso en esta unidad.

Bibliografía

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7. Revista Chilena de Medicina Intensiva 2013; Vol 28(4): 229-233.
8. http://www.elsevier.es/es-revista-revista-psiquiatria-salud-mental-286-articulo-cuidados-psicologicos-del-paciente-critico-13140015. Visitado el 8 de Octubre del 2018.

Webgrafía general:

https://humanizandoloscuidadosintensivos.com/es/blog/

Sara Martínez García

Grado en Enfermería

Resumen

La enfermedad renal crónica supone un problema de salud pública a nivel mundial y está fuertemente relacionada con otras enfermedades asociadas, supone por ello, una gran carga para el sistema sanitario, tanto a nivel nacional, como a escala global.

En la actualidad, se coincide en sugerir que debemos centrar la atención en una educación temprana para gestionar los factores de riesgo, con la finalidad de demorar la progresión de la enfermedad. Para los pacientes renales crónicos, la actividad física y la capacidad se reducen en gran medida. La inactividad física es un problema clínico prevalente entre los pacientes con enfermedad renal crónica. Otro aspecto muy relevante en la atención clínica es la terapia nutricional. Desde las primeras etapas de la enfermedad renal crónica, la adaptación de la ingesta de calorías, proteínas, sodio y fósforo juega un papel crucial para la protección renal.

Este trabajo muestra la importancia de la educación sanitaria por parte del personal de enfermería en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad en pacientes renales crónicos. Mejorando la calidad de vida, disminuyendo la morbimortalidad y reduciendo los costes tanto para el paciente como para el sistema de salud.

Palabras clave: calidad de vida, educación para la salud, enfermedad renal crónica, promoción de la salud.

Chronic kidney disease is a public health problem worldwide and is strongly related to other associated diseases, which is why it places a great burden on the health system, both nationally and globally.

Currently, it is agreed to suggest that we should focus on early education to manage risk factors, in order to delay the progression of the disease. For chronic kidney patients, physical activity and capacity are greatly reduced. Physical inactivity is a prevalent clinical problem among patients with chronic kidney disease. Another very important aspect in clinical care is nutritional therapy. From the early stages of chronic kidney disease, adapting the intake of calories, protein, sodium and phosphorus plays a crucial role for kidney protection.

This work shows the importance of health education by nurses in the promotion of health and prevention of the disease in chronic kidney patients. Improving the quality of life, reducing morbidity and mortality and reducing costs for both the patient and the health system.Key words: quality of life, education for health, chronic kidney disease, health promotion.

Introducción

La enfermedad renal crónica es un problema sanitario prioritario, tanto en el mundo como en nuestro país, dada su prevalencia e incidencia que se incrementa cada año, teniendo en cuenta un importante impacto a nivel sociosanitario.

La enfermedad renal crónica (ERC) supone un problema de salud pública a nivel mundial. La ERC está fuertemente relacionada con la diabetes, la hipertensión y otras enfermedades asociadas. ⁽¹⁾

Estudios poblacionales realizados en países desarrollados, han mostrado que existe una prevalencia media de ERC del 7,2% en individuos mayores de 30 años mientras que en mayores de 63 años la prevalencia se sitúa entre el 23.4% y 35.8%. ⁽²⁾

Según datos obtenidos del estudio de prevalencia de insuficiencia renal crónica en España (EPIRCE) ⁽³⁾, la ERC afecta aproximadamente al 10% de la población adulta española y a más del 20% de los mayores de 60 años.

Aproximadamente 4 millones de personas padecen ERC en España. De ellas unas 50.000 están en tratamiento renal sustitutivo, la mitad en diálisis y el resto con trasplante renal. ⁽³⁾ Muchos de estos pacientes son pluripatológicos y pacientes crónicos complejos. ⁽⁴⁾

Ilustración 1. Incidencia en España de la ERC (2005-2016). SEN. (12)

En la actualidad, se coincide en sugerir que debemos centrar la atención en una educación temprana para gestionar los factores de riesgo, con la finalidad de demorar la progresión de la enfermedad. Para los pacientes renales crónicos, la actividad física y la capacidad se reducen en gran medida. La inactividad física es un problema clínico prevalente entre los pacientes con ERC, especialmente los dializados. Otro aspecto muy relevante en la atención clínica es la terapia nutricional. Desde las primeras etapas de la ERC, la adaptación de la ingesta dietética de calorías, proteínas, sodio y fósforo juega un papel crucial para la protección renal.

Objetivos

Actualizar los conocimientos de las intervenciones eficaces en el enfermo renal crónico.

Metodología

Para comenzar la búsqueda bibliográfica se tradujo la pregunta del lenguaje natural a uno más científico y sistemático a través del sistema PICO, que incluye: Paciente, Intervención, Comparación y Resultados. ⁽⁵⁾

Para normalizar la búsqueda de información en los distintos buscadores bibliográficos se emplearon los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) ⁽⁶⁾ en español y los Medical Subject Headings (MeSH) ⁽⁷⁾ en inglés, para así estandarizar los términos empleados en las bases de datos.

La realización de la búsqueda bibliográfica se llevó a cabo utilizando las siguientes bases de datos científicas: SciELO ⁽⁸⁾, PubMed ⁽⁹⁾, Biblioteca Cochrane Plus ⁽¹⁰⁾, Cuiden ⁽¹¹⁾ y OAIster ⁽¹²⁾. Criterios de inclusión y exclusión:

– Temporalidad: artículos publicados entre  2012 y 2018. Para obtener datos actualizados

–  Idioma: castellano o inglés.

–  Disponibilidad: acceso al texto completo.

–  Exclusión: pacientes pediátricos y por debajo de los 18 años de edad.

A continuación, para realizar una búsqueda más acotada se añadieron diferentes descriptores y operadores booleanos como “AND” y “NOT”.  El proceso de selección de artículos empleados comenzó con la lectura, realizándose una primera selección, desechando aquellos artículos que no tenían relación con los objetivos.

Argumentación

Para la presente revisión, y tras la búsqueda bibliográfica ya explicada en metodología se encontraron 92 artículos susceptibles de análisis. Donde se seleccionaron 14. Los motivos de exclusión del resto de artículos se deben a que se encontraban en otros idiomas no contemplados en este trabajo o no se ajustaban al tema tratado.

Las guías actuales sobre la ERC coinciden en sugerir que debemos centrar la atención en una educación temprana para gestionar los factores de riesgo, con la finalidad de demorar la progresión de la enfermedad. Además, cuánto más frecuentes sean las sesiones didácticas, más efectivas, porque permiten tiempo para aprender, asesorar y reforzar. ⁽¹³⁾

Como elemento de valoración de la calidad de vida del paciente renal se empleó el Kidney Disease Quality of Life Short-Form (KDQOL-SF) en la versión para población española. ⁽¹⁴⁾

El estudio transversal español de 2016 realizado en Badajoz por Caravaca y colaboradores ⁽¹⁵⁾, demostró que dolor músculo-esquelético crónico (DMEC) es más frecuente en mujeres mayores y obesas, y está relacionado con diabetes, insuficiencia cardiaca y EPOC, y asociado a marcadores de inflamación. Se constató también que estos pacientes con dolor crónico tenían con más frecuencia fatiga, prurito, calambres, insomnio, edemas y disnea. Además, parece confirmarse que el DMEC no está asociado con alteraciones del metabolismo óseo-mineral, ni con diferencias significativas en los niveles plasmáticos de vitamina D, rabdomiólisis, uso de fármacos (estatinas, EPO) ni artritis gotosa.⁽¹⁵⁾

5.1 EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Se ha demostrado que el apoyo de la familia, amigos y profesional de la salud mejora el pronóstico de los pacientes. Para asesorar al paciente y su familia se requiere de un educador en salud que les informe adecuadamente. Los resultados de los estudios que se realicen, incluyan comprobaciones de la eficacia del autocontrol dietético, adherencia terapéutica, manejo del ejercicio y peso corporal, control de la TA y función renal. ⁽¹³⁾

Brown y colaboradores realizaron en 2015 un estudio en Reino Unido en los que participaron 467 enfermos renales crónicos ⁽¹⁶⁾, en el que tomaron como premisa que una de las decisiones más difíciles a la que nos enfrentamos, es si los pacientes de edad El estudio examinó la supervivencia de pacientes mayores con enfermedad renal crónica en estadio 4/5 separados en tres grupos donde se encontró que los pacientes que accedieron a diálisis sin asistir a las sesiones clínicas de prediálisis tuvieron una tasa de mortalidad más alta lo que sugiere la importancia de la prediálisis de educación y apoyo. ⁽¹⁶⁾

Un estudio llevado a cabo por la Universidad de Taipéi, Taiwán en 2015 por Kuo y colaboradores ⁽¹⁷⁾ se suma a la evidencia y muestra que un programa de autocontrol mejora significativamente la depresión de los pacientes con ERC y los aspectos psicológicos de la calidad de vida.

En el estudio transversal publicado en 2017 por Miguel Ángel Cuevas-Budhart y colaboradores ⁽¹⁸⁾ encontramos evidencia de la importancia del cuidado de enfermería en el paciente renal crónico y que habiendo identificado las complicaciones principales podemos individualizar el cuidado, prevenir complicaciones, y prevenir en salud.

En una publicación chilena en 2016 de Forero Villalobos y colaboradores ⁽¹⁹⁾ encontraron, a través de una revisión, que la consulta predialitica, la valoración y entrevista del paciente debe condicionar el foco de la educación y atención a otorgar por el profesional de enfermería, aumentando así las probabilidades de enlentecer la progresión de la enfermedad renal y sus complicaciones.

5.2 ACTIVIDAD FÍSICA Y ENTRENAMIENTO

El efecto del entrenamiento de resistencia durante los regímenes bajos en proteínas contrarresta la tendencia al metabolismo de las células musculares deterioradas. Castaneda y colaboradores ⁽²¹⁾ estudiaron pacientes con ERC siguiendo una dieta baja en proteínas. Llegaron a la conclusión de que el entrenamiento de la fuerza parece ser efectivo y protector incluso en pacientes con ERC con una dieta baja en proteínas, al mejorar la utilización de proteínas, la masa y función muscular y la composición corporal.

El ejercicio aumenta la sensibilidad a la insulina y la capacidad de respuesta: el transporte de glucosa y aminoácidos estimulados por la insulina aumentó después de la contracción muscular, incluso a un nivel constante de receptores y concentraciones de nutrientes. ⁽²⁰⁾

En un ensayo aleatorio no ciego, Rossi y colaboradores tomaron de forma aleatoria a 119 individuos con ERC estadios 3 o 4 a un programa de ejercicio de rehabilitación renal de 12 semanas o a la atención habitual ⁽²²⁾. Roshanravan y colaboradores en un estudio francés a 385 dializados informaron que los pacientes que realizaban actividad física de 2 a 5 veces por semana tenían una tasa de mortalidad menor que aquellos que eran físicamente activos solo una vez por semana. Estos hallazgos sugieren que la actividad física debería ser obligatoria en todas las instalaciones de diálisis. ⁽²³⁾

Los resultados del exhaustivo estudio de Heiwe y Jacobson en 2014 ⁽²⁴⁾ indican que la capacidad aeróbica mejora con todos los programas de entrenamiento regular independientemente del tipo de ejercicio, la intensidad o la duración de la intervención. Los tipos de actividades que mejoran la capacidad aeróbica fueron aquellos que usaban grandes grupos musculares de manera continua, es decir, ciclismo, caminata y trote.

Queda confirmado, entonces, que el entrenamiento regular con ejercicio tiene un efecto significativo en la TA en reposo. Hubo una disminución después del entrenamiento regular. Esto es significativo porque incluso una ligera disminución (2 mm Hg) en la presión arterial sistólica de una población promedio puede disminuir la enfermedad coronaria, el accidente cerebrovascular y la mortalidad total. ⁽²⁴⁾

En un estudio español de 2015 de Hernández y colaboradores ⁽²⁵⁾ se observó que los sujetos trasplantados de riñón realizan más horas de actividad física semanal que pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal.

5.3 NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

En la atención clínica de pacientes renales, la terapia nutricional es muy importante. Desde las primeras etapas de la ERC, la adaptación de la ingesta dietética de calorías, proteínas, sodio y fósforo juega un papel crucial para la protección renal. Existe evidencia de que las dietas hipoproteicas pueden retrasar la necesidad de diálisis, mientras que ralentizar la tasa de filtrado glomerular no es tan evidente. ⁽²⁰⁾

La gravedad de la restricción proteica depende del nivel de la función renal residual. Para este fin, se debe adoptar una dieta normo o hipercalórica. Al pasar de la terapia conservadora a la de diálisis, es necesario aumentar la ingesta de proteínas. Esta condición bastante frecuente, especialmente en pacientes de diálisis de edad avanzada y está estrictamente relacionada con la hospitalización, la morbilidad y la mortalidad. ⁽¹⁵⁾

Discusión

Según las evidencias presentadas en este trabajo, con respecto a la actividad física, podemos afirmar que es necesario que los profesionales de la salud eduquen a sus pacientes adultos con ERC sobre la necesidad de realizar regularmente ejercicio de más de 30 minutos de duración, 3 veces por semana lo que mejorará su capacidad aeróbica, presión arterial, fuerza muscular y CVRS. Estos beneficios se observan tanto en pacientes que reciben diálisis como en los que reciben un trasplante de riñón. ⁽²⁴⁾

La nutrición adecuada y la actividad física regular son aspectos relevantes en cualquier etapa de la evolución de un paciente renal. Esto solo ocurriría si la ingesta de energía no es adecuada o si calidad de las proteínas no aporta suficientes aminoácidos esenciales o si no se corrige la acidosis metabólica. La reducción de la ingesta de proteínas reduce la síntesis de proteínas, pero también reduce su catabolismo, por lo que el balance nitrogenado se mantiene en equilibrio. ⁽²⁰⁾

Existe una necesidad de estandarizar las medidas y los métodos de evaluación para facilitar las comparaciones entre estudios. En pacientes con ERC la prevención del progreso de la enfermedad en estadios finales tiene especial importancia. ⁽¹³⁾  Debe elaborarse un registro con los datos de la evaluación funcional del paciente al inicio del tratamiento, así como a lo largo de la evolución de su enfermedad. Además del registro de estos datos, como parte de la atención rutinaria, cada unidad debe documentar los efectos de los tratamientos y beneficios asociados, de una manera precisa y estandarizada. ⁽²²⁾ La financiación de investigaciones multicéntricas será crucial para proporcionar una mejor evidencia.

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