Intervenciones eficaces en la enfermedad renal crónica

Sara Martínez García

Grado en Enfermería

Resumen

La enfermedad renal crónica supone un problema de salud pública a nivel mundial y está fuertemente relacionada con otras enfermedades asociadas, supone por ello, una gran carga para el sistema sanitario, tanto a nivel nacional, como a escala global.

En la actualidad, se coincide en sugerir que debemos centrar la atención en una educación temprana para gestionar los factores de riesgo, con la finalidad de demorar la progresión de la enfermedad. Para los pacientes renales crónicos, la actividad física y la capacidad se reducen en gran medida. La inactividad física es un problema clínico prevalente entre los pacientes con enfermedad renal crónica. Otro aspecto muy relevante en la atención clínica es la terapia nutricional. Desde las primeras etapas de la enfermedad renal crónica, la adaptación de la ingesta de calorías, proteínas, sodio y fósforo juega un papel crucial para la protección renal.

Este trabajo muestra la importancia de la educación sanitaria por parte del personal de enfermería en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad en pacientes renales crónicos. Mejorando la calidad de vida, disminuyendo la morbimortalidad y reduciendo los costes tanto para el paciente como para el sistema de salud.

Palabras clave: calidad de vida, educación para la salud, enfermedad renal crónica, promoción de la salud.

Chronic kidney disease is a public health problem worldwide and is strongly related to other associated diseases, which is why it places a great burden on the health system, both nationally and globally.

Currently, it is agreed to suggest that we should focus on early education to manage risk factors, in order to delay the progression of the disease. For chronic kidney patients, physical activity and capacity are greatly reduced. Physical inactivity is a prevalent clinical problem among patients with chronic kidney disease. Another very important aspect in clinical care is nutritional therapy. From the early stages of chronic kidney disease, adapting the intake of calories, protein, sodium and phosphorus plays a crucial role for kidney protection.

This work shows the importance of health education by nurses in the promotion of health and prevention of the disease in chronic kidney patients. Improving the quality of life, reducing morbidity and mortality and reducing costs for both the patient and the health system.Key words: quality of life, education for health, chronic kidney disease, health promotion.

Introducción

La enfermedad renal crónica es un problema sanitario prioritario, tanto en el mundo como en nuestro país, dada su prevalencia e incidencia que se incrementa cada año, teniendo en cuenta un importante impacto a nivel sociosanitario.

La enfermedad renal crónica (ERC) supone un problema de salud pública a nivel mundial. La ERC está fuertemente relacionada con la diabetes, la hipertensión y otras enfermedades asociadas. ⁽¹⁾

Estudios poblacionales realizados en países desarrollados, han mostrado que existe una prevalencia media de ERC del 7,2% en individuos mayores de 30 años mientras que en mayores de 63 años la prevalencia se sitúa entre el 23.4% y 35.8%. ⁽²⁾

Según datos obtenidos del estudio de prevalencia de insuficiencia renal crónica en España (EPIRCE) ⁽³⁾, la ERC afecta aproximadamente al 10% de la población adulta española y a más del 20% de los mayores de 60 años.

Aproximadamente 4 millones de personas padecen ERC en España. De ellas unas 50.000 están en tratamiento renal sustitutivo, la mitad en diálisis y el resto con trasplante renal. ⁽³⁾ Muchos de estos pacientes son pluripatológicos y pacientes crónicos complejos. ⁽⁴⁾

Ilustración 1. Incidencia en España de la ERC (2005-2016). SEN. (12)

En la actualidad, se coincide en sugerir que debemos centrar la atención en una educación temprana para gestionar los factores de riesgo, con la finalidad de demorar la progresión de la enfermedad. Para los pacientes renales crónicos, la actividad física y la capacidad se reducen en gran medida. La inactividad física es un problema clínico prevalente entre los pacientes con ERC, especialmente los dializados. Otro aspecto muy relevante en la atención clínica es la terapia nutricional. Desde las primeras etapas de la ERC, la adaptación de la ingesta dietética de calorías, proteínas, sodio y fósforo juega un papel crucial para la protección renal.

Objetivos

Actualizar los conocimientos de las intervenciones eficaces en el enfermo renal crónico.

Metodología

Para comenzar la búsqueda bibliográfica se tradujo la pregunta del lenguaje natural a uno más científico y sistemático a través del sistema PICO, que incluye: Paciente, Intervención, Comparación y Resultados. ⁽⁵⁾

Para normalizar la búsqueda de información en los distintos buscadores bibliográficos se emplearon los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) ⁽⁶⁾ en español y los Medical Subject Headings (MeSH) ⁽⁷⁾ en inglés, para así estandarizar los términos empleados en las bases de datos.

La realización de la búsqueda bibliográfica se llevó a cabo utilizando las siguientes bases de datos científicas: SciELO ⁽⁸⁾, PubMed ⁽⁹⁾, Biblioteca Cochrane Plus ⁽¹⁰⁾, Cuiden ⁽¹¹⁾ y OAIster ⁽¹²⁾. Criterios de inclusión y exclusión:

– Temporalidad: artículos publicados entre  2012 y 2018. Para obtener datos actualizados

–  Idioma: castellano o inglés.

–  Disponibilidad: acceso al texto completo.

–  Exclusión: pacientes pediátricos y por debajo de los 18 años de edad.

A continuación, para realizar una búsqueda más acotada se añadieron diferentes descriptores y operadores booleanos como “AND” y “NOT”.  El proceso de selección de artículos empleados comenzó con la lectura, realizándose una primera selección, desechando aquellos artículos que no tenían relación con los objetivos.

Argumentación

Para la presente revisión, y tras la búsqueda bibliográfica ya explicada en metodología se encontraron 92 artículos susceptibles de análisis. Donde se seleccionaron 14. Los motivos de exclusión del resto de artículos se deben a que se encontraban en otros idiomas no contemplados en este trabajo o no se ajustaban al tema tratado.

Las guías actuales sobre la ERC coinciden en sugerir que debemos centrar la atención en una educación temprana para gestionar los factores de riesgo, con la finalidad de demorar la progresión de la enfermedad. Además, cuánto más frecuentes sean las sesiones didácticas, más efectivas, porque permiten tiempo para aprender, asesorar y reforzar. ⁽¹³⁾

Como elemento de valoración de la calidad de vida del paciente renal se empleó el Kidney Disease Quality of Life Short-Form (KDQOL-SF) en la versión para población española. ⁽¹⁴⁾

El estudio transversal español de 2016 realizado en Badajoz por Caravaca y colaboradores ⁽¹⁵⁾, demostró que dolor músculo-esquelético crónico (DMEC) es más frecuente en mujeres mayores y obesas, y está relacionado con diabetes, insuficiencia cardiaca y EPOC, y asociado a marcadores de inflamación. Se constató también que estos pacientes con dolor crónico tenían con más frecuencia fatiga, prurito, calambres, insomnio, edemas y disnea. Además, parece confirmarse que el DMEC no está asociado con alteraciones del metabolismo óseo-mineral, ni con diferencias significativas en los niveles plasmáticos de vitamina D, rabdomiólisis, uso de fármacos (estatinas, EPO) ni artritis gotosa.⁽¹⁵⁾

5.1 EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Se ha demostrado que el apoyo de la familia, amigos y profesional de la salud mejora el pronóstico de los pacientes. Para asesorar al paciente y su familia se requiere de un educador en salud que les informe adecuadamente. Los resultados de los estudios que se realicen, incluyan comprobaciones de la eficacia del autocontrol dietético, adherencia terapéutica, manejo del ejercicio y peso corporal, control de la TA y función renal. ⁽¹³⁾

Brown y colaboradores realizaron en 2015 un estudio en Reino Unido en los que participaron 467 enfermos renales crónicos ⁽¹⁶⁾, en el que tomaron como premisa que una de las decisiones más difíciles a la que nos enfrentamos, es si los pacientes de edad El estudio examinó la supervivencia de pacientes mayores con enfermedad renal crónica en estadio 4/5 separados en tres grupos donde se encontró que los pacientes que accedieron a diálisis sin asistir a las sesiones clínicas de prediálisis tuvieron una tasa de mortalidad más alta lo que sugiere la importancia de la prediálisis de educación y apoyo. ⁽¹⁶⁾

Un estudio llevado a cabo por la Universidad de Taipéi, Taiwán en 2015 por Kuo y colaboradores ⁽¹⁷⁾ se suma a la evidencia y muestra que un programa de autocontrol mejora significativamente la depresión de los pacientes con ERC y los aspectos psicológicos de la calidad de vida.

En el estudio transversal publicado en 2017 por Miguel Ángel Cuevas-Budhart y colaboradores ⁽¹⁸⁾ encontramos evidencia de la importancia del cuidado de enfermería en el paciente renal crónico y que habiendo identificado las complicaciones principales podemos individualizar el cuidado, prevenir complicaciones, y prevenir en salud.

En una publicación chilena en 2016 de Forero Villalobos y colaboradores ⁽¹⁹⁾ encontraron, a través de una revisión, que la consulta predialitica, la valoración y entrevista del paciente debe condicionar el foco de la educación y atención a otorgar por el profesional de enfermería, aumentando así las probabilidades de enlentecer la progresión de la enfermedad renal y sus complicaciones.

5.2 ACTIVIDAD FÍSICA Y ENTRENAMIENTO

El efecto del entrenamiento de resistencia durante los regímenes bajos en proteínas contrarresta la tendencia al metabolismo de las células musculares deterioradas. Castaneda y colaboradores ⁽²¹⁾ estudiaron pacientes con ERC siguiendo una dieta baja en proteínas. Llegaron a la conclusión de que el entrenamiento de la fuerza parece ser efectivo y protector incluso en pacientes con ERC con una dieta baja en proteínas, al mejorar la utilización de proteínas, la masa y función muscular y la composición corporal.

El ejercicio aumenta la sensibilidad a la insulina y la capacidad de respuesta: el transporte de glucosa y aminoácidos estimulados por la insulina aumentó después de la contracción muscular, incluso a un nivel constante de receptores y concentraciones de nutrientes. ⁽²⁰⁾

En un ensayo aleatorio no ciego, Rossi y colaboradores tomaron de forma aleatoria a 119 individuos con ERC estadios 3 o 4 a un programa de ejercicio de rehabilitación renal de 12 semanas o a la atención habitual ⁽²²⁾. Roshanravan y colaboradores en un estudio francés a 385 dializados informaron que los pacientes que realizaban actividad física de 2 a 5 veces por semana tenían una tasa de mortalidad menor que aquellos que eran físicamente activos solo una vez por semana. Estos hallazgos sugieren que la actividad física debería ser obligatoria en todas las instalaciones de diálisis. ⁽²³⁾

Los resultados del exhaustivo estudio de Heiwe y Jacobson en 2014 ⁽²⁴⁾ indican que la capacidad aeróbica mejora con todos los programas de entrenamiento regular independientemente del tipo de ejercicio, la intensidad o la duración de la intervención. Los tipos de actividades que mejoran la capacidad aeróbica fueron aquellos que usaban grandes grupos musculares de manera continua, es decir, ciclismo, caminata y trote.

Queda confirmado, entonces, que el entrenamiento regular con ejercicio tiene un efecto significativo en la TA en reposo. Hubo una disminución después del entrenamiento regular. Esto es significativo porque incluso una ligera disminución (2 mm Hg) en la presión arterial sistólica de una población promedio puede disminuir la enfermedad coronaria, el accidente cerebrovascular y la mortalidad total. ⁽²⁴⁾

En un estudio español de 2015 de Hernández y colaboradores ⁽²⁵⁾ se observó que los sujetos trasplantados de riñón realizan más horas de actividad física semanal que pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal.

5.3 NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

En la atención clínica de pacientes renales, la terapia nutricional es muy importante. Desde las primeras etapas de la ERC, la adaptación de la ingesta dietética de calorías, proteínas, sodio y fósforo juega un papel crucial para la protección renal. Existe evidencia de que las dietas hipoproteicas pueden retrasar la necesidad de diálisis, mientras que ralentizar la tasa de filtrado glomerular no es tan evidente. ⁽²⁰⁾

La gravedad de la restricción proteica depende del nivel de la función renal residual. Para este fin, se debe adoptar una dieta normo o hipercalórica. Al pasar de la terapia conservadora a la de diálisis, es necesario aumentar la ingesta de proteínas. Esta condición bastante frecuente, especialmente en pacientes de diálisis de edad avanzada y está estrictamente relacionada con la hospitalización, la morbilidad y la mortalidad. ⁽¹⁵⁾

Discusión

Según las evidencias presentadas en este trabajo, con respecto a la actividad física, podemos afirmar que es necesario que los profesionales de la salud eduquen a sus pacientes adultos con ERC sobre la necesidad de realizar regularmente ejercicio de más de 30 minutos de duración, 3 veces por semana lo que mejorará su capacidad aeróbica, presión arterial, fuerza muscular y CVRS. Estos beneficios se observan tanto en pacientes que reciben diálisis como en los que reciben un trasplante de riñón. ⁽²⁴⁾

La nutrición adecuada y la actividad física regular son aspectos relevantes en cualquier etapa de la evolución de un paciente renal. Esto solo ocurriría si la ingesta de energía no es adecuada o si calidad de las proteínas no aporta suficientes aminoácidos esenciales o si no se corrige la acidosis metabólica. La reducción de la ingesta de proteínas reduce la síntesis de proteínas, pero también reduce su catabolismo, por lo que el balance nitrogenado se mantiene en equilibrio. ⁽²⁰⁾

Existe una necesidad de estandarizar las medidas y los métodos de evaluación para facilitar las comparaciones entre estudios. En pacientes con ERC la prevención del progreso de la enfermedad en estadios finales tiene especial importancia. ⁽¹³⁾  Debe elaborarse un registro con los datos de la evaluación funcional del paciente al inicio del tratamiento, así como a lo largo de la evolución de su enfermedad. Además del registro de estos datos, como parte de la atención rutinaria, cada unidad debe documentar los efectos de los tratamientos y beneficios asociados, de una manera precisa y estandarizada. ⁽²²⁾ La financiación de investigaciones multicéntricas será crucial para proporcionar una mejor evidencia.

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