Revista ASDEC nº18

Emilio José Moreno González

Resumen

Las unidades de cuidados intensivos se han ido desarrollando como servicios herméticos desde su creación hasta los últimos años. Las visitas se limitan en tiempo y persona, las posibilidades de entretenimiento se encuentran reducidas y la de orientación temporo-espacial puede verse mermada por su infraestructura ^[1][2][3][4].

Mediante la implantación de medidas de humanización de los cuidados se busca crear un ambiente agradable para los pacientes, familiares y profesionales sanitarios. Poder visitar a los pacientes en cualquier momento, participar en sus cuidados o la implantación de iniciativas como la musicoterapia o la posibilidad de entretenimiento mediante el uso de la televisión, el teléfono móvil o una Tablet dan al paciente una mayor sensación de bienestar, así como la reducción de los niveles de estrés. Consiste en el abordaje bio-psico-social de la salud y no centrarse en el aspecto biológico de la misma. ^{[4][5][6][7][8][9][10]}.

Palabras clave: Humanización de cuidados, Cuidados intensivos, Puertas abiertas.

Abstract

Intensive care units have been developed as hermetic services since their creation until recent years. The visits are limited in time and person, the entertainment possibilities are limited and the temporo-spatial orientation can be diminished by its infrastructure ^[1][2][3][4].

Through the implementation of measures to humanize care, the aim is to create a pleasant environment for patients, families, and healthcare professionals. Being able to visit patients at any time, participate in their care or the implementation of initiatives such as music therapy or the possibility of entertainment through the use of television, mobile phones or tablets give the patient a greater sense of well-being, as well as reducing stress levels. It consists of the biopsychosocial approach to health and not focusing on the biological aspect of it. ^{[4][5][6][7][8][9][10]}.

Keywords: Humanization of care, Intensive care, Open doors.

Introducción

La unidad de cuidados intensivos de un hospital siempre ha sido un servicio en el que los pacientes presentaban un estado de salud muy grave, en el que se hace necesario un cuidado minucioso del paciente debido a la inestabilidad en la que se encuentra, por lo que cualquier acción sobre el paciente tiene una repercusión fundamental sobre su evolución ^{[1][2][3][4][5]}.

Desde su aparición en España, alrededor de los años 60 del pasado siglo, se han percibido como estancias en las que la prioridad es recuperar la salud del paciente en su vertiente biológica. Por lo tanto, se descuidaban los componentes psicológico y social del paciente, los cuales eran fundamentales en la recuperación de este. La salud, en su definición propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS), es conocida como el “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Es decir, se estaban descuidado dos de los tres elementos que componen la salud ^{[4][5][6][11]}.

En esta vertiente psico-social influye fundamentalmente las visitas o el entretenimiento. Hasta hace unos años, parecía impensable la participación de familiares en los cuidados básicos del paciente, la flexibilidad horarios o la posibilidad de utilizar dispositivos tecnológicos como pasatiempos durante la estancia en las unidades de cuidados intensivos ^{[3][5][6][12][13][14]}.

Sin embargo, con la puesta en marcha de iniciativas centradas en la humanización de cuidados, son cada vez más los hospitales que apuestan por unos cuidados basados en el bienestar psico-social del paciente sin descuidar el componente biológico de la salud y de la enfermedad ^[2][4][7][8].

Metodología

Durante la realización del Máster universitario con título “Cuidados del paciente crítico” se llevó a cabo el desarrollo del tema de la humanización de los cuidados en las unidades de cuidados intensivos, el cual resulta relevante, ya que trata del aspecto humanitario con el cual podemos ayudar a los pacientes hospitalizados en dicho servicio con el fin de que puedan estar cerca de sus familias.

Todo ello me llevó a indagar más sobre el tema y buscar información sobre la importancia de humanizar el servicio como tal y fomentar el uso de las “puestas abiertas” en las unidades de cuidados intensivos, con el fin de facilitar la recuperación y mejorar el ánimo en los pacientes

A consecuencia de la búsqueda de documentos que aportaran información acerca de la humanización de los cuidados en pacientes críticos, me percaté de la importancia del acompañamiento de los pacientes en un servicio de cuidados críticos, generando una situación y un estado de ansiedad y estrés que afecta tanto al paciente como a los familiares y allegados, pues la salud de la persona requiere un cuidado especial ya que se encuentra en una situación delicada.

En primer lugar, tras entender que estaba ante un tema que reviste importancia desde el punto de vista de los cuidados del paciente de una unidad de cuidados críticos, decidí llevar a cabo una búsqueda exhaustiva de información a través de diferentes bases de datos presentes en internet, mediante las cuales se tuvo acceso a numerosos documentos de diferente naturaleza como artículos de revista, libros, tesis doctorales, etc.

Se trata de una revisión bibliográfica que se engloba dentro de la metodología descriptiva, ya que tiene una finalidad puramente expositiva. Desde el punto de vista de la asignación de los factores de estudio, se trata de un estudio de carácter observacional de intencionalidad no participativa, pues únicamente se ha llevado a cabo una búsqueda exhaustiva de información sin que haya existido participación alguna en los estudios que se han utilizado para la elaboración de esta.

Las principales bases de datos empleadas fueron: Dialnet, Cochrane Library, PubMed y SciELO.

Previa búsqueda de información se accedió a la página web de Descriptores en Ciencias de Salud (DeCS) con el objetivo de emplear un concepto único. El término empleado para la recolección de información ha sido “Humanización de la atención” y “Cuidados críticos”, utilizando “Humanization of Assistance” y “Critical care” en inglés para la búsqueda de artículos en direcciones web en ese idioma. El objetivo del empleo de descriptores no es otro que unificar la búsqueda y reducir el número de resultados.

Se establecieron como criterios de inclusión: artículos cuyo año de publicación sea desde de 2014 hasta la actualidad, que se encuentren a texto completo y que contengan información acerca de la humanización de los cuidados, la iniciativa de puertas abiertas en las Unidades de Cuidados Intensivos, la importancia de la presencia de familiares y allegados en la evolución de los pacientes y la participación de estos en los cuidados del proceso de hospitalización, así como su influencia, positiva en la mayoría de los casos, en el afrontamiento del estrés y la ansiedad.

Los criterios de exclusión empleados son: documentos que no permitieran el acceso a texto completo y que hubieran sido publicados con una fecha anterior al año 2014.

La primera búsqueda de información tenía como finalidad conocer aspectos básicos sobre el tema. Dialnet fue la primera base de datos empleada debido a la planificación de la búsqueda. Primero se obtuvo información acerca de la iniciativa HU-CI-Humanizando los Cuidados Intensivos, pues se trata de un proyecto que busca mejorar la estancia del paciente en las unidades de cuidados críticos. Posteriormente, se indagó y se recogieron datos sobre cómo influía, tanto en los pacientes como en los familiares, la implantación de “puertas abiertas” y la participación de éstos en los cuidados del paciente. Para la adquisición de antecedentes relevantes acerca de estos elementos se emplearon otras fuentes de información como PubMed, Cochrane y SciELO, siendo en PubMed donde se recogió la mayor parte de la información junto con Dialnet.

Para acotarla y limitar el número de resultados que pudieran ser irrelevantes se emplearon como palabras clave “humanización”, “puertas abiertas”, “UCI”, “cuidados críticos”. Las palabras clave en aquellas bases de datos cuyo idioma era el inglés fueron: “humanization”, “open doors”, “ICU” y “critical care”

En la primera exploración realizada en Dialnet se obtuvieron 191 resultados. Se desechan 134 artículos a consecuencia del incumplimiento de los criterios de inclusión, por lo que finalmente se trabajará con 57 documentos procedentes de Dialnet.

En segundo lugar, se llevó a cabo una búsqueda en Cochrane Library, utilizando los mismos descriptores que en Dialnet. Se lograron 364 resultados. Se realiza el mismo procedimiento y, tras la lectura de los títulos, ninguno de los artículos revisados formará parte del documento, ya que no se ajusta a las necesidades del trabajo.

La tercera base de datos consultada fue Medline. PubMed es un motor de búsqueda de la base de datos Medline. Se trata de un portal de Internet en el cual se puede consultar, con libre acceso, la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Fue utilizada, principalmente, para la información de carácter internacional, es decir, para obtener datos procedentes de otros países y en inglés como idioma de lectura.

Debido al elevado número de documentos que aparecen sin llevar a cabo restricciones, salvo el uso de descriptores, la sede web de Medline permite acotar la búsqueda. En la primera búsqueda se obtuvieron 191926 resultados. Se acotaron las búsquedas empleando los criterios de inclusión y exclusión y una antigüedad máxima de 5 años, es decir, desde 2014 hasta la actualidad. Finalmente, el total de artículos fue de 248 y, una vez leído el título de los artículos, se seleccionan 36.

Por último, con el fin de complementar los datos obtenidos de los artículos recogidos en Dialnet, Cochrane Library y PubMed, se realizó una última búsqueda en SciELO. Empleando los descriptores anteriormente mencionados, el resultado de la búsqueda fue de 177 documentos. De esos 177 documentos, 169 se excluyeron a consecuencia de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión. Por lo tanto, para la lectura se dispone de 8 artículos procedentes de SciELO.

La segunda parte de la búsqueda consiste en la lectura del resumen con el objetivo de identificar la finalidad por la que se ha escrito y publicado dicho documento y, si el resumen presenta coincidencias con los objetivos planteados para la realización del trabajo, se procederá a la lectura del texto completo. El acceso a artículos a texto completo es uno de los principales problemas a los que hay que hacer frente a la hora de recabar información acerca de un determinado tema.

En primer lugar, de los 57 documentos con los que se contaba al final de la primera búsqueda procedente de Dialnet, tras la lectura del resumen y la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, son 6 los que formarán parte de la bibliografía.

En segundo lugar, de Cochrane Library, como se ha mencionado anteriormente, no se incluirá ningún documento para formar parte de la bibliografía del presente documento.

El motor de búsqueda PubMed, que realiza sus rastreos en Medline, proporciona finalmente 13 resultados de los 36 que se filtraron en la primera parte de la búsqueda, ya que eran los únicos que cumplieron con las expectativas tras leer el resumen y el texto completo.

Por otra parte, la búsqueda llevada a cabo en SciELO proporciona 4 resultados. Tras la lectura del resumen, se desechan 6 que se suman a los 169 que se eliminan al aplicar los criterios de inclusión y exclusión. Al término de la lectura a texto completo, se emplearán 2 documentos para la obtención de resultados. 

Adicionalmente, se incluye la definición de salud propuesta por la Organización Mundial de Salud que forma parte de la introducción.

Resultados

La puesta en marcha de iniciativas centradas en la humanización de cuidados proporciona una atención individualizada del paciente en la que se tiene en cuenta la salud en todos sus componentes, es decir, biológico, psicológico y social.

La implantación de estos cuidados humanizados en las unidades de cuidados intensivos tiene una influencia positiva tanto en el paciente, como en los familiares y allegados, sin olvidarnos de los profesionales sanitarios que forman el equipo de salud de la unidad, que también se ven beneficiados ^{[1][3][9][12]}.

El proyecto HU-CI, cima de la humanización de los cuidados en las UCIs en España, propone las bases de una adecuada práctica y que, por consiguiente, proporcionarán un ambiente propicio para un menor impacto psico-social en el paciente, familiares y profesionales. Este proyecto se basa en:

• Unidades de cuidados intensivos de puertas abiertas.
• Comunicación.
• Bienestar del paciente y los trabajadores.
• Presencia y participación de familiares.
• Cuidados del profesional.
• Seguimiento del paciente post-UCI.
• Cuidados al final de la vida.
• Desarrollo de infraestructuras humanizadas ^{[2][3][4][7][13][15][16][17][18][19][20][21][22]}.

Tener la posibilidad de visitar al paciente en cualquier momento o durante un periodo mayor, participar en los cuidados básicos del mismo como el aseo o la alimentación, así como recibir información por parte de los diferentes profesionales de la unidad (médico, enfermera, técnico en cuidados auxiliares de enfermería, etc.) influye de manera positiva en la percepción y sensación de ansiedad y estrés por parte del paciente y la familia ^{[12][13][16][17]}.

Por otra parte, los profesionales sanitarios y, en nuestro caso, la enfermera, pueden desarrollar su vertiente docente mediante la formación de familiares en cuidados básicos, así como en la participación de la información de la evolución del paciente. Además, se lleva a cabo una formación en materia de malas noticias, lo que conlleva un apoyo cercano a los familiares cuando la situación es irreversible ^{[2][6][7][8][9][10][14][15][22]}.

Finalmente, para evitar la desorientación temporo-espacial, existen propuestas de modificación de las infraestructuras de la unidad. Por ejemplo, se sustituyen las paredes por grandes ventanales que permiten la visualización del exterior así como la creación de espacios que permitan la deambulación en aquellos pacientes menos graves, entre otras medidas ^{[1][2][3][12][16][17][21]}.

Todo ello permite una reducción importante del estrés y la ansiedad, los cuales pueden influir de forma negativa en la evolución adecuada de la salud desde el punto de vista biológico ^{[1][2][3][4][12][17]}.

Discusión

La humanización de cuidados aporta una visión diferente del trabajo de la enfermera en particular, y del resto de profesionales sanitarios en general en las unidades de cuidados intensivos.

Se trata de dar al paciente, a la familia y al equipo sanitario lo que necesitan para que el impacto sea el menor posible.

Resulta interesante como, por ejemplo, la musicoterapia en un paciente con sedación puede influir positivamente en el manejo del estrés.

Creo que hubo un momento en el pasado en el que el cuidado de las personas se encontraba despersonalizado, centrándose únicamente en la recuperación biológica de la salud en detrimento de los aspectos psicológicos y sociales y que, mediante las iniciativas basadas en la humanización de los cuidados, se está recuperando la imagen holística de la persona y la enfermedad.

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Diego Corredor Cervel

Graduado en Enfermería

Resumen

La profilaxis pre-exposición (PrEP) al virus de la inmunodficiencia humana (VIH), supone un gran cambio de enfoque del problema que ha supuesto durante más de cuarenta años la epidemia de VIH. Con esta medida, conseguimos prevenir la infección antes de que ocurra el contagio, sin embargo, el uso de PrEP no está exento de otras medidas preventivas adicionales como el preservativo. Se abordará la literatura científica más relevante y los fármacos empleados para ello, así como los primeros pasos a seguir en consulta en los pacientes candidatos a usar este método profiláctico.

Palabras clave: VIH, carga viral, seroprevalencia, PrEP, cuidados de enfermería.

Abstract

Pre-exposure prophylaxis (PrEP) for the human immunodeficiency virus (HIV) is a major shift in approach to the problem that has driven the HIV epidemic for more than forty years. With this measure, we manage to prevent infection before transmission occurs, however, PrEP use is not exempt from other additional preventive measures such as condoms. The most relevant scientific literature and the drugs used for this purpose will be discussed, as well as the first steps to be taken in consultation with patients who are candidates to use this prophylactic method.

Key words: HIV, PrEP, nursing cares, viral load, seroprevalence.

Introducción

La PrEP consiste en la administración de fármacos antirretrovirales (FAR) en personas seronegativas con el objetivo de evitar la infección por VIH (1).

Se desarrolló a partir de numerosos estudios que evaluaron la efectividad de la combinación de Tenofovir (TDF) y Emtricitabina (FTC) comercialmente conocido como Truvada® (TDF/FTC), redujera la transmisión de virus (2).

Esta terapia cuenta con el beneplácito de organizaciones como la OMS y la FDA dado que cada vez más son los estudios que avalan esta medida profiláctica.

Se recomienda especialmente para personas de riesgo a la infección por VIH como son los hombres homosexuales (HSH) especialmente en parejas serodiscordantes, trabajadores/as del sexo, etc. Siempre y cuando cumplan una serie de medidas como tener al menos dos parejas sexuales, algún episodio de ITS, haber recibido profilaxis post exposición o relaciones bajo la influencia de las drogas(2). En países menos desarrollados, esta medida no es viable por el precio de los fármacos.

Por ejemplo, un estudio(3) desarrollado en una clínica de ITS de Madrid describe una serie de seroconversiones en HSH entre 20 y 39 años con varias pruebas de VIH negativas previas, antecedentes de ITS, múltiples parejas sexuales y relaciones sin protección baja el efecto de drogas. Estos casos serían subsidiarios de terapia PrEP antes de su seroconversión.

La estrategia de prevención de la PrEP, dirigida especialmente hacia poblaciones vulnerables, puede perpetuar el estigma asociado al VIH, dificultando así su implementación y contribuyendo a crear barreras políticas en el desarrollo de esta medida (1-2).

Sin embargo, el Plan Nacional del SIDA del MSSI hace referencia a otros grupos poblaciones como las personas que usan drogas por vía parenteral o heterosexuales con prácticas de riesgo(4).

Por tanto, se puede decir que medidas como la PrEP, no solo es beneficiosa para la salud de la persona que la toma sino que crea un beneficio de comunidad.

En nuestro país, los esfuerzos por tratar y controlar la epidemia de VIH se centran en los casos diagnosticados, cuyo seguimiento es importante, pero no debemos olvidar que una gran parte de la población puede estar infectada y no saberlo, aumentando así la transmisión del virus (5).

Metodología

Revisión bibliográfica de las características de la PrEP, su farmacología y las perspectivas de futuro de la enfermedad, usando como motor de búsqueda Google académico y Pubmed con las acotaciones: idioma español e inglés, comprendidos del año 2010 al 2020. Se seleccionaron 19 artículos, descartando 3 por no cumplir criterios (2 por estar en un idioma diferente al español o inglés, 1 por no presentar información relevante o repetida).

Resultados

Al tratarse de un medicamento, su uso siempre debe estar sujeto a la literatura científica más reciente y de mayor calidad apoyada por ensayos clínicos controlados (5).

El estudio iPrEx(6), publicado en 2010 fue el primer ensayo clínico que demostró la eficacia de la PrEP en HSH.

Tras un seguimiento en torno a 1,5 años, de una muestra de 2499 personas, se diagnosticaron 64 infecciones por VIH en el grupo placebo y 36 en el grupo que había tomado TDF/FTC, lo que supone una reducción del riesgo del 44% (6).

El estudio PROUD (7) se llevó a cabo para valorar la efectividad del TDF/FTC en HSH de alto riesgo, incluyendo a mujeres transexuales.

El diseño se planteó de manera parecida a lo que es la implementación de la PrEP, por ello es un diseño abierto, permitiendo que los participantes sepan si toman la profilaxis, con el objetivo de no modificar el modus operandi de sus prácticas sexuales (5,7).

La adherencia, fue del 88%, superior a otros ensayos clínicos (7).

Sin embargo, no se pudo valorar si la PrEP influía en el abandono de otras prácticas de protección. La diferencia de nuevas ITS era similar en ambos grupos (7).

El estudio IPERGAY (8) tomó una muestra de 1900 personas, el estudio se realizó de manera aleatorizada y doble ciego.

Durante el seguimiento, fueron nuevas seroconversiones 16 personas, 2 en el grupo de tratamiento (cuya adherencia fue mala) y 14 en el grupo placebo, lo que supone una reducción relativa de riesgo en torno al 86% (8).

Este estudio también concluyó que las prácticas sexuales no sufrieron cambios durante el estudio respecto a las previas.

Otros estudios, han demostrado la eficacia de la PrEP en hombres y mujeres heterosexuales, pero con factores de riesgo.

En el estudio Partners-PrEP (9), los miembros seronegativos de cada pareja recibieron TDF, TDF/FTC o placebo durante 36 meses.

El grupo placebo fue suspendido prematuramente ya que estaba demostrado que el tratamiento TDF/FTC y TFC disminuían el riesgo por infección (9).

El número de infecciones fue de 17 con TDF y 13 con TDF/FTC, respecto a las 52 del grupo placebo(9).

Sin embargo, el estudio VOICE (Vaginal and Oral Interventions to Control the Epidemic)(10), realizado con mujeres africanas, no demostró la eficacia del TDF o TFC/FTC en ninguna vía de administración.

En él, con una muestra de 5.029 mujeres africanas se aleatorizó cinco grupos, TDF oral, TDF/FTC oral, placebo oral, gel vaginal con TDF y gel vaginal con placebo(10).

Ninguno de los grupos demostró una eficacia notable ante la prevención de la infección por VIH (10)

Sin embargo, otro estudio muestra que la concentración tisular de TDF tras su administración en gel al 1% tiene efecto protector en la infección del VIH(11).

En contra, las concentraciones rectales de TDF tras su administración oral son mucho más altas, por lo que en HSH es más eficaz la vía oral (5).

También se ha estudiado la efectividad de la PrEP en usuarios de drogas por vía parenteral.

En el estudio Bangkok Tenofovir Study (12) se incluyó una muestra de 2.413 hombres y mujeres VIH- aleatorizados en tratamiento con TDF o placebo.

Durante los cuatro años de seguimiento, 33 personas del grupo placebo se infectaron por VIH y 17 del grupo TDF. Supuso una reducción de incidencia del 48.9%(12).

Debido a que muchos usuarios participantes en el ensayo clínico, además de drogas por vía parenteral, tenían relaciones sexuales sin protección, fue difícil valorar la eficacia protectora contra la transmisión parenteral del VIH(12).EL estudio iPrEx-OLE (iPrEx Open Label Expansion) (13) es una expansión del estudio iPrEx(6).

Se incluyeron a 1603 personas negativas, los cuales, 1.225 eligió tomar TDF/FTC. La incidencia de infección por VIH fue de 1,8/100 pacientes/año en el grupo PrEP y 2,6/100 infecciones por paciente/año en lo que no iniciaron tratamiento (13).

Se demostró una mejor adherencia si los sujetos presentaban mayor edad, mejor nivel educativo, reconocían contactos de riesgo y el número de parejas sexuales y sus antecedentes de ITS⁷³.

Dentro del grupo que tomaba PrEP, al comienzo del estudio un 34% no usaba preservativo en sus relaciones sexuales, esta cifra, bajó al 25% durante el desarrollo del estudio, lo que discute una vez más la teoría que hay un aumento de riesgo compensatorio en los pacientes que reciben profilaxis (13).

Por último, el Demonstration Project (14), tiene su utilidad en el intento de aplicar la terpia PrEP en la vida real.

Se realizó en dos clínicas de ITS y un centro de salud norteamericanos. Durante el estudio, la proporción de individuos que no usaba preservativo se mantuvo estable, así como la incidencia de ITS (90% personas/año). Dos personas se infectaron por VIH durante el seguimiento, pero sus niveles de TDF/FTC en sangre demostraban una baja adherencia(14).

Para terminar, cabe destacar que uno de los argumentos en contra de la implementación de programas de PrEP es la teoría del riesgo compensatorio al riesgo de exposición, es decir, la persona que tome PrEP, se siente más protegida y descuida otras medidas profilácticas. Como hemos visto en los estudios anteriores, no es demostrable en la mayoría de los casos.

De este modo, también se lucharía desde Atención Primaria por la eliminación del estigma del VIH en la población, tan arraigado especialmente en ciudades y municipios pequeños.

El hecho de incluir la PrEP en la cartera de servicios de Atención Primaria, supone un acercamiento al usuario, como se ha demostrado en el estudio que implica a varios programas de BCN PrEP-Point y PrevenPrEP (Sevilla) (15,16).

Especialmente porque los usuarios de PrEP es población sana, que no está acostumbrada a tener muchas visitas a consultas, por ello, el acercamiento a esta medicación mejoraría la adherencia terapéutica.

El modelo que se elija para la implementación de la PrEP debe tener en cuenta facilitar el acceso a las personas más vulnerables, por ello, sería muy adecuada la opción de incluirlo en la cartera de servicios de Atención Primaria, dado que el circuito hospitalario parece menos eficiente y no podría abarcar la demanda prevista.

Recomendaciones para la toma de PrEP.

No todas las personas con prácticas de riesgo son candidatas a beneficiarse de la toma de PrEP, estando demostrada su mayor eficacia en colectivos con riesgo de infección por encima de un dintel (5). Asociaciones como la OMS determinan una incidencia de 3 casos por 100 personas/año (17).

La incidencia puede variar enormemente de un país a otro, incluso, no estar medida del modo adecuado.

Las principales recomendaciones para el uso de PrEP son:

• No estar infectado por VIH.
• Asegurar buena adherencia al tratamiento.
• No tener criterio para la toma de TDF o FTC.
• Tener factores de riesgo para VIH.
• HSH y mujeres transexuales con relación sin protección que además cumplan:
  • Más de dos parejas sexuales.
  • Una o más ITS.
  • Toma de profilaxis post-exposición en al menos una ocasión.
  • Uso de drogas durante las relaciones sexuales.
• Parejas VIH + sin control clínico y sin el uso de preservativos.
• Relaciones sexuales no protegidas con intención transaccional.
• Usuarios de drogas por vía parenteral que comparten jeringuillas.

Los centros donde se lleve a cabo esta prescripción  deben estar adecuadamente adaptados para ello, tiene que ser capaz de discernir entre VIH y otras ITS en la valoración inicial, así como la competencia de realizar el seguimiento determinando el grado de cumplimiento y efectividad así como la posible aparición de resistencias de la PrEP (5).

Fármacos utilizados en PrEP

La pauta normal de PrEP consiste en biterapia con TDF (300 mg) y FTC (200 mg) diariamente. En casos especiales, se puede usar TDF en monoterapia (5).

Existe la pauta intermitente, que tiene que ser obligadamente biterapia tomada de la siguiente manera: 2 comprimidos entre 2 y 24 horas antes de la exposición, 1 comprimido a las 24 horas de la primera toma, manteniéndolo diariamente mientras duren las relaciones sexuales y otro a las 24 horas de la última relación(5).

La tolerancia a la TDF/FTC es buena, pero en las primeras semanas puede haber sintomatología gastrointestinal que causen el abandono del tratamiento.

Actualmente, se está desarrollando un nuevo fármaco, con igual o superior efectividad que el TDF/FTC y menores efectos secundarios llamado Cabotegravir (18).

El uso de PrEP puede potencialmente crear resistencias a otros FAR, aunque es una preocupación importante entre los usuarios, es muy bajo ese riesgo.

Primera consulta y seguimiento.

Antes de comenzar el tratamiento, hay que seguir una serie de pautas (5):

• Evaluar indicación de PrEP.
• Serología VIH, VHB, VHA.
• Hemograma, bioquímica, glucemia, perfil lipídico e iones. Sistemático de orina.
  • No administrar en caso de insuficiencia renal.
• Prueba de embarazo en mujeres y deseo gestacional.
• Diagnósticos de otras ITS.
• Valoración de la adherencia.

Tenemos que explicar y dejar claro el concepto de que la toma de PrEP no excluye otros métodos preventivos como el preservativo, sino que son complementarios ya que por sí sola, no protege de otras ITS. También hay que dejar claro que si la adherencia no es buena puede asociarse con toxicidad si no hay un seguimiento adecuado.

La primera visita del seguimiento, que se hará a las 2-4 semanas, hay que confirma la no infección por VIH(5).

La segunda, a las 4-8 semanas, valorar la tolerancia y toxicidad de la medicación (5).

Después, se programarán visitas trimestrales valorando todo lo anterior más el posible diagnóstico de nuevas ITS (5).

Es esencial que el paciente que la tome sea consciente de la importancia que tiene seguir este tratamiento en el tiempo, es decir, tener una buena adherencia al mismo.

Para ello es básico crear un buen clima equipo multidisciplinar-paciente que debe apoyar al usuario.

Discusión

El VIH sigue siendo una infección muy presente en nuestros días. Con los últimos avances, se considera una enfermedad crónica, pero sujeta siempre a controles muy estrictos y a un modo de vida que requiere cautela a la hora de las relaciones íntimas.

La PrEP es una novedosa medida, que rompe las reglas de la prevención hasta ahora descritas ya que supone la introducción de una molécula química en nuestro organismo para evitar contagiarnos del VIH en lugar de un método de barrera como era común hasta hace algunos años, aunque el uso de PrEP no excluye el del preservativo.

Sin embargo, con la PrEP hay que tener precaución ya que a largo plazo son desconocidos sus efectos y pueden alterar otros sistemas del organismo a la vez que protegen el inmunológico e intenta frenar la replicación del virus.

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Ángel Matías Domínguez Martín

Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero de Área Centro de Salud Peñafiel. Valladolid

Esther Domínguez Martín
Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera de Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid

Resumen

El fallecimiento inesperado de un hijo gran prematuro, es una experiencia tremendamente dolorosa para los padres.  En este artículo se realiza una revisión en la literatura para describir el impacto psicológico de los padres que han sufrido el fallecimiento de su hijo gran prematuro. Este proceso de duelo es vivido por los padres con incertidumbre, estrés, inexperiencia, esperanza, miedos y con sentimientos de responsabilidad y culpabilidad, debido a un estado liminal que se encuentran los padres. La literatura describe un incremento de síntomas de ansiedad, depresión y estrés postraumático en los padres. La mayoría de los padres, con apoyo del personal sanitario, de las familias y amigos, podrán superar esta situación dolorosa. En algunos casos, principalmente en las madres, el sufrimiento emocional puede persistir años después del fallecimiento de su hijo, y en algunos casos requerirán apoyo psicológico para afrontarlo. En cambio, en algunos padres, la experiencia dolorosa, les conllevará a un crecimiento personal postraumático, cambiando la forma en la que se enfrentan a la vida. El conocimiento por parte del personal sanitario del impacto emocional a los padres que sufren el fallecimiento de un gran prematuro, les ayudará a poder acompañarlos y apoyarlos de forma adecuada a sus necesidades.

Palabras clave: gran prematuro, duelo, padres, impacto psicológico.

Abstract

 The sudden death of an extremely prematurity child is one of the most painful experiences for a parent. This article reviews the literature to describe the psychological impact of parents who have suffered the death of their extremely premature child. This grieving process is lived by the parents with uncertainty, stress, inexperience, hope, fears and feelings of responsibility and guilt, due to a liminal state the parents find themselves in. The literature describes an increase in symptoms of anxiety, depression and post-traumatic stress in parents. Most parents, with support from healthcare professional, families and friends, will be able to overcome this painful situation. In some cases, mainly in mothers, emotional suffering may persist for years after the death of their child, and in some cases they will require psychological support to cope. For some parents, however, the painful experience will lead to post-traumatic growth, changing the way they face life. The knowledge by the healthcare worker of the emotional impact to the parents that suffer the death of a extremely premature, will help them to be able to accompany them and to support them in a suitable way to their needs.

Keywords: extreme prematurity, mourning, parents, psychological impact.

Introducción

El parto es una experiencia que provocará un impacto a nivel físico, psicológico, social y existencial tanto en la mujer como en su bebé (1). Los efectos de una experiencia de parto en la mujer pueden ser positivos y empoderarla, o bien negativos y traumatizarla (2).

Los factores que favorecen una experiencia positiva durante el parto son cuando la mujer tiene la oportunidad para implicarse activamente en el cuidado, y recibir un apoyo personal sanitario en los momentos de dolor y sufrimiento del parto (3). Existen escasas investigaciones acerca de la experiencia psicológica vivida por la mujer durante el parto (4). Una falta de entendimiento de la psicología del proceso del parto, puede contribuir a un parto traumatizado (5). 

El modelo médico tradicionalmente ha dividido el parto en estados según los cambios mecánicos o físicos (6). Sin embargo, lo subjetivo, la experiencia emocional del parto, no está incluido en estos cambios mecánicos descritos en los cambios corporales que sufre la mujer durante el parto. Se cuestiona que las mujeres experimenten específicas fases o estadios descritos tradicionalmente por los profesionales (7). Entender la experiencia psicológica del parto puede contribuir a promocionar la salud y relaciones familiares sanas a largo plazo.

En esta revisión se quiere estudiar el impacto psicológico en los padres de hijos grandes prematuros que fallecen durante el periodo perinatal. Se prestará atención a la respuesta emocional que emerge en la madre tras el parto y fallecimiento de su bebé. Los sentimientos y pensamientos de la mujer durante el parto y en relación con el entorno en que se haya desarrollado. El duelo perinatal es uno de los duelos desautorizados, en los que la sociedad no permite hablar o llorar por ellos, motivando un gran sufrimiento en las mujeres.

Material y Métodos

Diseño: Se realizó una revisión sistemática de literatura.

Estrategia de búsqueda: se realiza una búsqueda de estudios originales en las bases de datos Medli­ne, mediante las siguientes ecuaciones de bús­queda: extremely preterm [Mesh] AND mourning. Se seleccionó los artículos que fueran escritos en inglés o español. Dichos artículos fueron localizados a tra­vés de Pubmed.

Criterios de inclusión y exclusión: En la búsqueda de la literatura científica se incluyó todo tipo de documentos que hacían referencia al impacto psicológico de los padres que han sufrido el fallecimiento de un hijo gran prematuro. El principal criterio de exclusión fue que los artículos no describieran el sufrimiento de los padres mediante herramientas cuantificables.

Extracción de datos. En la primera búsqueda en Medline se encuentran 154 artículos. Se revisaron los abstract de los diferentes artículos y se deciden eliminar aquellos en los que no se describía y cuantificaba el impacto psicológico en los padres de hijos gran prematuros que fallecen durante o tras el parto. Se seleccionan 4 estudios originales (8-11), de estos artículos se hace una revisión completa del artículo.

Análisis de los datos. Se hace un análisis del impacto psicológico de los padres tras el fallecimiento del hijo gran prematuro y, por otro lado, se evalúa cómo afecta a los padres que han perdido a su hijo gran prematuro años después.

Resultados

En uno de los artículos revisados (8) se entrevistan a 20 padres tras el fallecimiento su bebé. Los bebés extremadamente prematuros nacieron entre la 22-27 semanas. Evalúan dos situaciones: cuando el bebé es trasladado a la unidad de cuidados intensivos de neonatología (UCIN), viviendo los padres una situación de incertidumbre por su bebé (denominan fase de incertidumbre), y cuando los padres están esperando el fallecimiento de su bebé (fase del final de la vida).

En la fase de incertidumbre los padres tienen que enfrentarse a una serie de dificultades para poder crear un vínculo con su bebé gran prematuro. La falta de acceso a la UCIN, cuando la madre está ingresada, o los desplazamientos al hospital, cuando la madre es dada de alta, son vividas como situaciones estresantes para los padres.

Los padres perciben que la UCIN es un entorno alienante. Refieren que el inesperado nacimiento de su hijo gran prematuro, sentimientos de no encontrarse preparados para afrontar esta situación, un entorno altamente tecnológico (incubadoras, respiradores), la multitud de personas diferentes que están en la unidad y la apariencia de su bebé (el tamaño y fragilidad de su cuerpo, el color de la piel, mascarilla de oxígeno y otros aparatos conectados a su cuerpo) contribuyen a esta percepción alienante.

Los padres refieren que tras el nacimiento de su hijo gran prematuro se encuentran en un estado de disociación de su mente. A los padres les cuesta afrontar esta situación de distanciamiento o desapego de su hijo. Viven una mezcla de sentimientos, por un lado, de disfrute y amor, pero, por otro lado, de incertidumbre, tristeza, culpabilidad e incredulidad. Cada padre experimentará y vivirá estas emociones extremas de forma muy diferente.

La incapacidad de poder cogerlo o tocarlo, motiva que algunos padres se vinculen a su hijo de otra manera, observando sus movimientos cuando respira o su apariencia física. Otros padres prefieren hablar, cantar, rezar o bendecir a su bebé.

Algunas madres consideraban que el poder extraer la leche para dársela a su bebé, era una de las pocas posibilidades de cuidar indirectamente a su bebé. Pero para otras madres era vivido como una adicional fuente de estrés.

Los padres refieren tener falta de apoyo en los momentos en los que hay ausencia de buena comunicación con el cuidador principal de su bebé o cuando desean más información acerca de la salud de su bebé del profesional sanitario responsable de su bebé.

            Los padres que se encuentran en la fase del final de la vida para su bebé, pueden llegar a generar un vínculo padres-bebé. En los últimos momentos de la vida de su bebé, algunos padres hablan a sus hijos, expresando su gratitud o sentimientos de culpabilidad, otros les tocan alguna melodía o les cantan una canción. En cambio, otros tienen dificultades para acompañar a su bebé, poder cogerlo a pesar de su deseo de tenerlo en brazos cuando fallezca. Algunas madres necesitan apoyo para poder sobrellevarlo, otras madres no tienen fuerzas para poder hacerlo y en otros casos piden a sus maridos que lo hagan.

Otros de los momentos importantes para los padres es poder tener privacidad en el momento del fallecimiento de su hijo. Dependiendo de las características de la unidad, podrán tener una habitación propia o separados por una cortina. Algunos padres refieren que vivieron una ambivalencia entre querer tener intimidad y estar solos con su bebé, y la necesidad del apoyo por parte del personal sanitario en esos momentos.

            Los padres valoran muy favorablemente poder estar con su bebé durante su fallecimiento. Y en esos momentos sentían que podían hacer los que los padres pueden hacer normalmente con sus hijos (cogerle en sus brazos, besarlo, vestirlo …). Los padres agradecen que el personal sanitario les animara a que estuvieran esos últimos momentos con su bebé, a pesar de que algunos se sintieran indecisos o algo forzados a hacerlo.

            Todos los padres aprecian haber sido aconsejados a crear sus memorias de su bebé. Las fotografías de los bebés ayudan a los padres a visualizar y recordar la corta vida de su hijo y el tiempo vivido juntos como una familia.

En un estudio (9) que evaluaron a 54 padres a los 2-6 años tras el fallecimiento de su hijo gran prematuro (la media de edad de gestación fue de 25,2 semanas (SD = 0,9)), describen que el 80% de los padres mostraban síntomas por la pérdida de su hijo. Utilizaron la escala de ansiedad y depresión del hospital (HADS). Las madres han puntuado más en la escala de sufrimiento perinatal (PGS). Los padres que puntuaban más alto en la escala de sufrimiento perinatal (PGS) mostraban un mayor crecimiento personal. Las madres mostraban mayor crecimiento personal tras la pérdida de su bebé que los padres.

Para evaluar el impacto psicológico de los padres tras el fallecimiento de un gran prematuro (entre la semana 24-26 de gestación), se entrevistaron a 19 padres (10 madres y 9 padres) mediante una entrevista semiestructurada, en la que se reflejaba las experiencias emocionales, cognitivas, físicas y sociales (11). Durante la hospitalización los padres referían importante malestar emocional, con sentimientos de tristeza y de distanciamiento, viviendo importante impotencia ante lo sucedido. Sus preocupaciones y esperanzas de que su hijo sobreviviera, les había llevado a experimentar situaciones de elevada tensión emocional. A los 6 meses la intensidad emocional disminuyó, siendo la tristeza y dolor los sentimientos predominantes. A los 3,5-6,5 años los padres mantenían tristeza al pensar en su hijo fallecido, pero la cualidad de esa tristeza era menos desbordante, más calmada y controlable.

En un estudio (10) que comparan el impacto psicológico en los padres tras fallecimiento intrauterino frente a muerte neonatal, realizan una entrevista semi-estructurada a 19 parejas, 10 con fallecimiento intrauterino y 9 con fallecimiento neonatal. La muerte intrauterina es más complicada y requiere diferentes afrontamientos que la muerte neonatal. La falta de satisfacción, en ambos grupos, por el apoyo recibido del personal sanitario y el entorno predice un menor nivel de bienestar psicológica, interfiriendo en la aceptación de la situación. De las 19 parejas, 4 presentaron problemas emocionales (3 del fallecimiento intrauterino y 1 de muerte neonatal), requiriendo tratamiento psicológico.

Discusión

El fallecimiento de un hijo es una de las experiencias más dolorosas para los padres y puede causar un duelo más intenso que la pérdida de un esposo o padres (18). A pesar de los estudios que se han realizado en gran prematuros, existen pocos estudios que evalúen el impacto psicológico que sufren los padres en estas situaciones. Investigaciones muestran que muchas madres mantienen el duelo años después de la muerte (10). Se incrementan los síntomas de ansiedad, depresión y estrés postraumático y se disminuye la calidad de vida de los padres y la adaptación madre-hijo tiende a ser más complicada en estas situaciones (13).  En estudios de seguimiento a largo plazo, describen que las madres muestran mayores niveles de ansiedad y depresión, mientras que los padres tienen mayor consumo de alcohol (14).

Los padres experimentan una trasformación desde una paternidad distante y sobrevenida a una vinculación padres-bebé, sintiéndose una familia con un vínculo afectivo con su bebé. Para los padres este proceso es vivido con incertidumbre, estrés, inexperiencia, esperanza, miedos y con sentimientos de responsabilidad y culpabilidad, debido a un estado liminal que se encuentran los padres (15).

En la fase final de la vida de los bebés, se les ofrece a los padres un espacio de intimidad para estar a solas con su bebé. La falta de satisfacción por el apoyo recibido del personal sanitario y el entorno predice un menor nivel de bienestar psicológica, interfiriendo en la aceptación de la situación (10).

A pesar de ser una experiencia devastadora el fallecimiento de un hijo, muchas personas también refieren positivos aspectos de la experiencia (16). Se ha desarrollado el concepto de crecimiento post-traumático (17), que se define como una percepción subjetiva de cambios positivos tras vivir una situación traumática, incluyendo dimensiones de detectar fortaleza personal, cambios en la filosofía y las actitudes hacia la vida, nuevas formas de relacionarte con otras personas, apreciar la vida y los cambios espirituales (18).

En conclusión, los estudios describen que los padres que sufren el fallecimiento de su hijo gran prematuro, experimentan no sentirse preparados para ser padres, viviendo inicialmente con distanciamiento la paternidad, pero a través de un proceso biológico y psicosocial pueden llegar a desarrollar un vínculo emocional durante la fase de final de la vida de su hijo. Tras el fallecimiento de sus hijos, ambos padres necesitan ser apoyados emocionalmente, y en algunos casos requerirán ayuda psicológica. Además, en algunos casos se produce en los padres un proceso de cambio que es vivido como crecimiento personal. Los padres que han sufrido la pérdida de un hijo gran prematuro pueden seguir sufriendo por su hijo años después de la pérdida, cambiando la forma en la que se enfrentan a la vida por esta experiencia, pudiendo ser un cambio positivo o negativo en sus vidas.

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