Revista ASDEC nº12

Amelia Rodríguez Nogueiras (Phd RN)

Francisco Redondo Montserrat (RN)

Arancha Díaz Testillano (RN)

Hospital Universitario de La Princesa

Resumen

El alta del paciente después de un periodo de hospitalización, finaliza con la elaboración de un informe de enfermería. Se considera una herramienta importante para mejorar la comunicación entre los profesionales de enfermería del hospital y los del siguiente nivel asistencial, Atención Primaria, centros sociosanitarios u otros hospitales de media/ larga estancia, proporcionando información de cuidados  específicos sobre un  mismo paciente.

En el Hospital Universitario de la Princesa, la historia única del Paciente, es digital, a través de un programa informático personalizado y desarrollado en el centro desde el año 2013, denominado “Sistema Enfermero Asistencial” (SENA). Este programa permite registrar todos los datos y cuidados del paciente durante el proceso de hospitalización y volcar esa información al informe de cuidados de enfermería (ICE) que se genera al alta del paciente. Esta información además, se comparte con todos los centros de salud mediante el sistema de visor HORUS.

El objetivo del trabajo, es analizar la calidad de los ICE informes de enfermería al alta de los pacientes que han sido dados de alta en el Hospital Universitario de La Princesa realizados mediante el uso de la herramienta informática SENA.

Inferidos y estudiados los resultados, podemos afirmar, que en líneas generales más del 75% de los ICE realizados mediante el sistema informático SENA, cumplen las expectativas esperadas, son de utilidad y transmiten fidedignamente la información clínica del paciente a otros profesionales y es de fácil comprensión por los pacientes.

The discharge of a patient after a hospitalization period finishes with the elaboration of a nursing report. It is considered an important tool for improving the communication between the hospital professionals and the ones from the next asistencial level, Primary Care, and Social and Health Centers or medium/long stay hospitals, providing information about specific care about the same patient.

In the University Hospital La Princesa, the unique medical report of the patient is digital through a personalized computer system developed in the hospital since 2013, called  Assistance Nursing System (SENA). This program allows registering all the data of the nursing cares about the patient during the hospitalized time for dumping that information in the nursing report (RP), which is automatically made in the discharge of the patient.

Besides, this information is shared with all Primary Care Centre through the visor system called  “HORUS”.

The purpose of this work is to analyze the quality of the nursing report made after the discharge of the patients in the University Hospital La Princesa made through the informatic tool called SENA.

After analyzing the results of the investigation, we can state that, in general, more of the 75% Nursing Reports made by the SENA informatic program, reaches the presumed expectations, are useful and authentically transmit the patient’s clinical information to other health professionals, and besides, it’s as an easy comprehension for the patients too.

PALABRAS CLAVE: INFORME DE ENFERMERIA AL ALTA, CALIDAD, NURSING REPORT, QUALITY.

Introducción

El Hospital Universitario de La Princesa pertenece a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. De él depende el centro de especialidades “Hermanos García Noblejas”, que atiende los pacientes de forma ambulatoria en consulta externa de diferentes especialidades. Cubre la atención poblacional asignada por su zona de influencia, el barrio de Salamanca y Chamartín. El hospital cuenta con un centro de especialidades, dos centros de salud Mental: Chamartín y Salamanca y 13 centros de salud.

El alta de un paciente después de un periodo de hospitalización, finaliza con la elaboración de un ICE. Se considera una herramienta básica para la comunicación entre los profesionales de enfermería del hospital y los del siguiente nivel asistencial, ya sea Atención Primaria, centros sociosanitarios u otros hospitales de media/ larga estancia, al proporcionar información específica de los cuidados de un mismo paciente (1).

El ICE es un instrumento de garantía de la continuidad asistencial. Según L. Carpenito (2),  el plan del alta de enfermería es un proceso sistemático de valoración, preparación y coordinación que facilita la administración de los cuidados para la salud  antes y después del alta del paciente.

Un estudio al respecto, concluye en qué medida el profesional enfermero conoce la repercusión de la realización de dicho informe, un 90% considera el informe como un sistema de comunicación eficaz entre niveles asistenciales (3).

La historia única del Paciente en nuestro centro, es digital a través de un programa informático personalizado y desarrollado en el centro denominado “Sistema Enfermero Asistencial” (SENA) desde al año 2013. Este programa permite registrar los datos y cuidados del paciente durante el proceso de hospitalización, volcando esa información al ICE. Esta información se comparte con todos los centros de salud mediante el sistema de visor HORUS.

SENA en su metodología, utiliza necesidades básicas de Virginia Henderson, y taxonomía enfermera según la “American Nursing Diagnosis Association” (NANDA) apoyado por los resultados NOC y las actividades de enfermería NIC.

El uso de indicadores que nos permiten medir la calidad, es un avance en la gestión ya  que facilita evaluar aspectos relevantes de la asistencia, establecer comparaciones, proponer objetivos, crear una cultura de evaluación y mejora de la asistencia (4).  Para ello, es necesario realizar un cuadro de mando seleccionando aquellos indicadores necesarios que nos proporcionan una  información de los objetivos propuestos.

JUSTIFICACIÓN

Planteamos la realización de un estudio de calidad de los ICE del Hospital Universitario de La Princesa con el objetivo de validar su eficacia, ajustada a los criterios mínimos que exige la legislación (5) “Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud”, de fácil comprensión para el paciente, útil para el resto de profesionales implicados en el cuidado del paciente, que sea un fiel reflejo de las actuaciones de enfermería durante el periodo de hospitalización del paciente y que garantice la continuidad asistencial y de los cuidados de enfermería.

El ICE es considerado tan importante como el informe de alta médica, según investigaciones realizadas en España (6,7). Este informe tiene una importante relevancia, ha sido considerado como documento legal incluido en los registros clínicos y, por ende, forma parte de la Historia Clínica del paciente.

Pretendemos validar la eficacia del ICE realizado con un programa específico denominado SENA, y evaluar las necesidades básicas alteradas que más se repiten en los ICE evaluados.

Un estudio profundo de la escritura, de la forma de expresión, de los cuidados de enfermería que más se utilizan en los ICE y de cómo nos comunicamos genera un conocimiento que sin duda ayudará a corregir y mejorar aquellos puntos débiles que encontremos en la calidad de los informes.

Respecto al método científico escogido, la investigación descriptiva en este caso,  es una herramienta útil para el análisis de lo que estamos haciendo y obtener una visión general de lo que estamos estudiando.

Metodología

Estudio retrospectivo de una cohorte de ICE dentro del periodo de tiempo comprendido entre el 1 de septiembre y el 30 de octubre del 2018 y realizados utilizando el sistema SENA, diseñado y desarrollado por profesionales de enfermería del hospital.

HIPÓTESIS

El ICE realizado por la enfermera del Hospital de La Princesa, mediante el programa SENA cumple con los requisitos que establece el RD 1093/2010 y refleja fielmente los cuidados proporcionados al paciente durante el periodo de hospitalización y que necesitan continuidad.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Analizar la calidad de los ICE de los pacientes dados de alta en el Hospital Universitario de La Princesa, realizados mediante el uso de la herramienta SENA.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Estudiar si los ICE reflejan fielmente los cuidados proporcionados al paciente durante la hospitalización.
• Estudiar si los ICE contienen la información que exige el RD 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.
• Estudiar si los ICE contienen los datos e información sobre los cuidados del paciente que precisan continuidad en otro nivel asistencial.
• Estudiar si los ICE utilizan un lenguaje profesional, gramática y ortografía correcta.
• Estudiar los cuidados de enfermería que más se utilizan en los ICE.

MUESTRA

Para un nivel de confianza del 95%, considerando un universo de 86 pacientes, estimación media de las altas producidas en los días del año con mayor número de altas y una vez descartados  éxitus y estancias inferiores a 24 horas, el tamaño muestral resultante son 44 informes.

La aleatorización se realizó mediante muestreo según la regla 1 de 4 y por orden de fecha de alta, posteriormente 1 de cada 2 hasta completar muestra.

INTERVENCIÓN

Se revisan todas las historias clínicas e ICE de pacientes en un periodo de tiempo determinado y siguiendo la aleatorización propuesta. Se valoran las variables cualitativas dicotómicas respecto al contenido del informe de enfermería por necesidades básicas alteradas y  las variables  cualitativas discretas, estudiando discrepancias entre el informe de enfermería y datos relevantes, que el equipo investigador considera que debe contener.

CRONOGRAMA

ANÁLISIS DE LOS DATOS

El análisis estadístico se realizará con relación a una base de datos anónima, donde los pacientes se identifican con un número de caso. Las variables cuantitativas que sigan una distribución normal se describirán mediante media y desviación típica; las que no cumplan una distribución normal, mediante mediana y rango intercuantílico. Las variables cualitativas se definirán por el tipo de evento y porcentaje.

VARIABLES

Estudiamos la cumplimentación correcta de las siguientes variables cualitativas dicotómicas, considerando la posibilidad de “sí” (campo cumplimentado) ó “no” (campo vacío). Asignamos valor 1 al “si” y valor 0 al “no”.

Las siguientes variables cualitativas discretas, serán medidas considerando el número de errores en cada campo.

ASPECTO ÉTICOS Y LEGALES

El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos participantes, se ajustará a lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 de Protección de Datos. El estudio se llevará a cabo de acuerdo con los requerimientos expresados en la Declaración de Helsinki (revisión de Fortaleza 2013) así como la legislación vigente relativa a la realización de estudios observacionales.

El acceso a historias clínicas y la recogida y manejo de datos confidenciales se realizará exclusivamente desde el sistema informático del Hospital Universitario de La Princesa SENA, y no será necesario entrevistar a los pacientes. Consideramos que este estudio no requiere solicitar el consentimiento informado a los pacientes dado el carácter retrospectivo del estudio, la falta de contacto con los pacientes y que todos los datos precisos constan en los informes redactados por sus enfermeras, en el contexto de la práctica asistencial habitual. El proyecto planteado tiene un diseño de tipo observacional y no se aplica ningún tipo de intervención, ya sea diagnóstica o terapéutica fuera de la realizada dentro de la práctica clínica habitual. Se trata de la recogida de datos de la historia clínica de pacientes seleccionados sin ninguna posibilidad de interferencia con los hábitos de prescripción del médico ni de ocasionar ninguna alteración sobre los datos que constan en la historia clínica.

Los datos obtenidos se protegerán mediante la asignación a cada historia clínica de un número de registro que quedaría guardado en un fichero al que nadie ajeno al estudio o a su evaluación tendrá acceso, de modo que en el tratamiento posterior de la información se mantendrá en todo momento la confidencialidad. Al concluirse el período de la recogida de información, los documentos que cruzan los datos de identificación de los pacientes con el código asignado serán destruidos. Cualquiera de los datos con los que se vaya a trabajar no se utilizarán nunca con un fin distinto al del objetivo del estudio.

Resultados

Respecto a la descripción de la unidad de enfermería donde se realizó el informe de enfermería al alta, no consideramos la especialidad médica asignada al paciente, sino la unidad de hospitalización con una N de 48 casos distribuidos así:

Tabla 1: número de casos por unidad de enfermería

Respecto a las variables dicotómicas con los requerimientos mínimos que debe contener el informe de enfermería al alta,  los campos alergias, derivación al alta, dependencia del paceinte, escala Dowton y escala Norton se cumplimentaron al 100% en todos los casos estudiados ya que en el programa SENA se diseñaron  como de obligado cumplimiento.

Tabla 2: variables dicotómicas

Gráfico 1: variables dicotómicas estudiadas y cumplimentadas

Respecto a las variables cualitativas discretas, que reflejan la calidad cualitativa del informe de enfermería y con la misma N de 48 casos:

Tabla 3: Variables cualitativas discretas:

Gráfica 2: Casos del estudio de las variables discretas

Los errores detectados en cuidados específicos en los que no se aporta suficiente información en el informe de enfermería al alta, estudiamos los 432 campos de los informes correspondientes a 9 necesidades básicas de 48 informes:

Tabla 4: errores y éxitos detectados en informes de enfermería por necesidades básicas.

Gráfica 3: % éxitos cuidados específicos enfermería al alta.

Discusión

Los criterios mínimos estipulados por el RD 1093/2010 sobre los ICE, tienen un alto nivel de cumplimentación, ya que el sistema informático de gestión de enfermería SENA se ha diseñado para que sea una herramienta facilitadora del proceso de registro enfermero.

Respecto a la calidad del contenido del informe, este estudio demuestra que la información contenida en el informe, es útil para el resto de profesionales implicados en el mismo paciente de los diferentes ámbitos de salud, tanto si es atención primaria, hospitalaria, hospital de agudos, media/ larga estancia o centro sociosanitario; ya que una vez cotejada la información de la Historia Clínica del paciente con la información del informe de enfermería al alta, en el 79.40% de los casos, los informes reflejan con exactitud cada una de las intervenciones y cuidados proporcionados.

En las necesidades de alimentación, confort, movilidad y eliminación es donde encontramos las mayores discrepancias, la percepción de importancia, no depende del aplicativo SENA, sino del profesional de enfermería, que rellena la plantilla informática para la génesis del informe.

Datos como son las alergias, derivación al alta, dependencia del paciente y registro de escalas se encuentran cumplimentados al 100% ya que el sistema SENA, permite establecer registros de obligado cumplimiento, no permitiendo cerrar el informe ante la ausencia de los mismos.

Gramaticalmente el informe es muy bueno, ya que los escritos están correctos en más del 90%. El uso profesional del lenguaje supera el 65% de los informes, aunque tiene un margen de mejora.

Podemos afirmar, que en líneas generales más del 75% de los ICE realizados mediante el sistema informático SENA, cumplen las expectativas esperadas, son de utilidad y transmiten fidedignamente la información clínica del paciente a otros profesionales y es de fácil comprensión por los pacientes.

Trabajar con una herramienta informática para la gestión de la historia clínica de enfermería, agiliza, normaliza y garantiza la transmisión de información entre los distintos niveles asistenciales.

Bibliografía

1. Caamaño C, Sáinz A, Martínez J, Alonso M. Evolución y valoración de la calidad del informe de enfermería al alta. Revista de Calidad Asistencia. 2004;19(6):396-401.
2. Carpenito-Lynda J. Diagnósticos de Enfermería. 3rd ed. Madrid: Interamericana Mc-Graw Hill; 2000. Milán  M    ¿Qué  opinan  los  enfermeros  de  atención  primaria  de  los  informes  de  enfermería  al  alta  hospitalaria?  Rev. Enfermería  Científica  2000  septiembre -octubre 222-223 6-10
3. Milán M. ¿Qué opinan los enfermeros de atención primaria de los informes de enfermería al alta hospitalaria?. Rev Enfermería Científica. 2000;222(223):6-10.
4. Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud [Internet]. 2018 [cited 21 December 2018]. Available from: http://www. boe. es/boe/dias/2010/09/16/pdfs/BOE-A-2010-14199. Pdf
5. Santamaría-Fernández M, Duque-López E. Eficacia de la planificación del alta de enfermería en pacientes mayores de 65 años con patología cardíaca. Fundación Hospital Alcorcón. Fundación Hospital Alcorcón. 2007;.
6. Navarro-Arnedo J, Orgiler-Uranga P, De Haro-Marín S. Nuevo informe de alta de enfermería de cuidados intensivos: grado de satisfacción y cumplimentación de los colectivos implicados. Rev Enferm Colín. 2006;16(4):190-197.