Revista ASDEC nº10

Daniel Silva Arriaza

Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Amando Márquez Sixto. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

María Palomares Fernández Gómez. Técnica en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Yomara Lucía Batista Guerra. Diplomada Universitaria en Logopedia. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.

Resumen

Objetivo: Evaluar si una intervención informativa al personal de enfermería de quirófano sobre el coste de diferentes productos sanitarios empleados en la unidad, es efectiva a la hora de crear conciencia sobre la contención del gasto sanitario en el quirófano.

Método: Se realizó una encuesta anónima a los enfermeros del Bloque Quirúrgico para valorar los conocimientos sobre el gasto sanitario de la unidad. Se analizaron los datos de la encuesta y se llevó a cabo una intervención informativa en la que se dio a conocer los datos económicos derivados del uso del material fungible más empleado en la unidad y los datos de la encuesta.  Se llevaron a la práctica una serie de medidas consensuadas con el personal de enfermería.

Resultados: De la encuesta realizada previa a la intervención informativa podemos observar que el 65,7% de los encuestados manifiestan tener pocos conocimientos sobre el precio del material fungible. Más del 55% refieren que se hace un uso poco adecuado o eficiente del material. El 60.5% indica que no recibe información suficiente de cómo usar el material fungible de forma eficiente. El 86,8% de los encuestados se consideran responsables y partícipes en la contención del gasto sanitario de la unidad.

Discusión: La Enfermería de Quirófano del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín tiene escasos conocimientos sobre el coste del material fungible que emplea, esta falta de conocimientos puede repercutir negativamente en la eficiencia de la actividad quirúrgica. Se deben de desarrollar una serie de estrategias de motivación al personal para conseguir una mayor concienciación y contención del gasto sanitario. Gracias a este estudio se ha conseguido que en la unidad se hable de gestión de recursos materiales, creando conciencia tanto en el personal de enfermería como de otras categorías.

ABSTRACT

Objective: To evaluate if an informative intervention to the nursing staff of the operating room about the cost of different health products used in the unit, is effective when raising awareness about the containment of health expenditure in the operating room.

Method: An anonymous survey was conducted to the nurses of the Surgical Block to assess the knowledge about the health expenditure of the unit. The data of the survey was analyzed and an informative intervention was carried out in which the economic data derived from the use of the fungible material most used in the unit and the data from the survey were made known. A series of consensual measures were carried out with the nursing staff.

Results: From the survey conducted prior to the informative intervention, we can observe that 65.7% of the respondents said they had little knowledge about the price of the consumables. More than 55% report that the material is used inadequately or efficiently. 60.5% indicate that they do not receive sufficient information on how to use the consumables efficiently. 86.8% of the respondents consider themselves responsible and involved in the containment of the unit’s healthcare expenditure.

Discussion: The Operating Room Nursing of the University Hospital of Gran Canaria Doctor Negrín has little knowledge about the cost of the consumable material that he uses, this lack of knowledge can negatively affect the efficiency of the surgical activity. A series of staff motivation strategies should be developed to achieve greater awareness and containment of health spending. Thanks to this study, it has been possible to talk about the management of material resources in the unit, raising awareness in the nursing staff as well as in other categories.

Introducción

Debido a la actual situación económica por la que pasa nuestro país, el modelo de sanidad pública que tenemos, se ha visto mermado debido a los recortes que en materia de sanidad han ido imponiendo. Es evidente que el Bloque Quirúrgico constituye un componente nuclear del hospital alrededor del cual se organizan una buena parte de los procesos asistenciales y de soporte de todo el sistema sanitario. Pero además, es una de las áreas donde se concentran, en un punto del proceso asistencial, más recursos humanos y tecnológicos; y con la participación de un amplio número de diferentes profesionales de muchas especialidades y unidades.

El Bloque Quirúrgico tiene asignado una gran parte del presupuesto global de un hospital  y el personal de enfermería tiene una representación considerable en la plantilla laboral del mismo. Es por ello que considero que la enfermería que presta sus servicios en este tipo de unidades debe de estar concienciada sobre el gasto sanitario que se genera en las mismas, y que toda medida encaminada a contencionar el gasto sanitario por parte del personal de  enfermería,  es bien recibida por la gran mayoría de profesionales.

Por tanto este trabajo está enfocado a concienciar al personal de enfermería sobre el gasto sanitario dentro de Quirófano y dar pautas de actuación para poder mejorar el gasto global de la unidad, ya que una gestión eficiente puede aportar mayores beneficios.

Un sistema sanitario, es el conjunto de entidades y organizaciones sociales encargados de la producción de Servicios Sanitarios. Se denomina sanitario, a aquel servicio cuyo objetivo directo es la mejora o protección de la salud. La clasificación tradicional de los servicios sanitarios, se ha hecho en base a su financiación (1).

En líneas generales, los Sistemas Sanitarios, de los países desarrollados, han logrado con creces cubrir las expectativas sanitarias básicas de la población, como son la cobertura universal, aumento de la esperanza de vida y la disminución de la mortalidad infantil, sin embargo el aumento imparable del gasto sanitario, sobretodo en tecnología y farmacia, son a día de hoy los problemas que más preocupan a nuestros gestores, ya que, aunque el crecimiento del gasto sanitario, podría considerarse como una inversión, puesto que contribuye a la mejora del crecimiento económico y a mantener un nivel de calidad de vida adecuado para la población, surgen dudas sobre su sostenibilidad a largo plazo (2).

En España disponemos de un modelo sanitario socializado que otorga cobertura universal a todos los residentes y desplazados que requieran atención. El derecho a la protección de salud se recoge en la Declaración Universal de los Derechos Humanos y en nuestra legislación básica. La salud es un bien social ya que una salud adecuada permite la igualdad de oportunidades para mejorar y perseguir la propia felicidad, lo que no beneficia sólo a la persona en sí, sino también a la sociedad en su conjunto.

Uno de los argumentos más extendidos es la que la sanidad en España es barata y de gran calidad. Sin embargo es destacable que el gasto sanitario en España ha crecido muy por encima del PIB a un ritmo poco sostenible (3).

Por tanto, en las difíciles circunstancias financieras y fiscales por las que atraviesa nuestro país como consecuencia de la actual crisis económica, además de las dificultades futuras que se plantean ante el encarecimiento de la atención sanitaria (tratamientos más individualizados, cronicidad de los pacientes, nuevas líneas de tratamiento…) se hace obligado, plantear medidas de contención y ajuste del gasto, que garanticen la sostenibilidad de nuestro preciado Sistema Sanitario. La implantación de estas medidas de restricción del gasto, no debe considerarse un problema en sí mismo, el verdadero problema, será más bien, el llevarlas a cabo a pesar del imparable crecimiento de las tecnologías sanitarias y la innovación, con una sociedad cada vez más demandante, con mayor información y mayores expectativas (4).

El producto sanitario se define según el Real Decreto 1591/200923, que regula los productos sanitarios, como: “cualquier instrumento, dispositivo, equipo, programa informático, material u otro artículo, utilizado solo o en combinación, incluidos los programas informáticos destinados por su fabricante a finalidades específicas de diagnóstico y/o terapia y que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser utilizado en seres humanos con fines de: diagnóstico, prevención, control, tratamiento o alivio de una enfermedad; diagnóstico, control, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una deficiencia; investigación, sustitución o modificación de la anatomía o de un proceso fisiológico, y regulación de la concepción. Y que no ejerza la acción principal que se desee obtener en el interior o en la superficie del cuerpo humano por medios farmacológicos, inmunológicos ni metabólicos, pero a cuya función puedan contribuir tales medios” (5).

Debería ser una prioridad en los programas de uso racional de nuestros hospitales, el llevar a cabo políticas de optimización de uso del Producto Sanitario, ya que suponen un importante porcentaje del gasto sanitario. Sin embargo, a pesar del estrecho seguimiento que se hace a la prescripción de los medicamentos, a los productos sanitarios no se les concede una especial atención y hasta el momento apenas hay descritos en la bibliografía estudios sobre la repercusión que supone este grupo. Por lo que, es necesario impulsar actividades encaminadas a alcanzar un uso racional más eficiente de estos recursos, similares a las emprendidas con los medicamentos.

Es fundamental, la implicación del profesional sanitario, en su gestión, de forma que se garantice su adecuación técnica, su eficacia y seguridad, como está contemplado en el Real Decreto 1591/2009(5), siendo, al igual que con los fármacos, una responsabilidad multidisciplinar, el llevar a cabo políticas de uso racional en los hospitales.

Objetivos

El objetivo general del trabajo es:

– Evaluar si una intervención informativa al personal de enfermería de quirófano sobre el coste de diferentes productos sanitarios empleados en la unidad, es efectiva a la hora de crear conciencia sobre la contención del gasto sanitario en el quirófano.

Objetivos específicos:

– Concienciar al personal sanitario de la importancia de reducir estos gastos.

– Elaborar pautas de actuación para enfermería para reducir el gasto sanitario en quirófano.

– Evaluar la adecuación de impartir formación sobre temas relacionados con la gestión de los recursos materiales que se emplean en la unidad.

Metodología

El estudio se ha llevado a cabo en el Bloque Quirúrgico del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín en el periodo de tiempo desde Octubre del 2017 hasta Mayo del 2018.

El Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín es una institución pública del Servicio Canario de la Salud que tiene como misión prestar a sus pacientes una atención sanitaria especializada que satisfaga sus necesidades y expectativas.

Para ello, desarrolla un modelo de gestión basado en la calidad total y en la mejora continua, con tres ejes fundamentales: la adecuada atención a los pacientes, la optimización de su organización y funcionamiento y la contribución al progreso y bienestar de la sociedad (6).

Desde el punto de vista legal y ético, se solicitaron los permisos pertinentes tanto a la Dirección del Centro, como al Comité Ético de Investigación del hospital y Dirección Económico Administrativa.

El estudio se llevó a cabo de acuerdo a los requerimientos expresados en la Declaración de Helsinki (revisión de Seúl, octubre de 2008) así como la legislación vigente en España la orden ministerial SAS/3470/2009, relativa a la realización de estudios observacionales.

El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos participantes se ajustó a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.

A los participantes en el estudio se le entregó un documento escrito denominado «Hoja de información a los Participantes» con la información relevante y necesaria para que pudieran decidir la participación en el estudio. El investigador informó al candidato a participante sobre la naturaleza voluntaria de su participación y que no suponía ningún riesgo para su persona. Además, contestó a sus dudas y preguntas. El responder al cuestionario previo a la intervención (que es anónimo) llevó implícito que el participante daba su consentimiento a participar en el estudio.

Es un estudio observacional descriptivo. La muestra ha sido el personal enfermero de quirófano que cumplían con los siguientes criterios de inclusión:

– Personal de enfermería que llevara al menos 6 meses ininterrumpidos en la unidad.

– Personal interino de la unidad.

– Personal fijo de la unidad.

El tamaño de la muestra ha sido de 38 participantes que reunían los criterios antes descritos.

Pregunta de investigación: «¿Concienciar al personal de Enfermería del quirófano del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín sobre el coste de los productos sanitarios hace que se optimice su uso?»

Tras la solicitud de los permisos pertinentes al Comité de Ética de la Investigación del hospital, se siguieron los siguientes pasos:

1. Se realizó una encuesta anónima a los enfermeros del Bloque Quirúrgico para valorar los conocimientos sobre el gasto sanitario de la unidad en la que se dejaba constancia del sexo, edad, años de experiencia como enfermer@, años de experiencia de enfermer@ de quirófano, además de 8 items que más adelante se desarrollarán.
2. Análisis de los datos recogidos en la encuesta. Para el tratamiento y el análisis de los resultados, fue elaborado una base de datos para registro por medio de una planilla Excel 2010 y para realizar el análisis estadístico de los datos se empleó el programa SPSS la versión 15.
3. Intervención Informativa en la que se dio a conocer los datos económicos derivados del uso del material fungible más empleado en la unidad. Se seleccionaron cinco productos sanitarios (compresas estériles con control radiológico, guantes estériles, bateas de cartón, electrodos de monitorización y esparadrapo transparente) de los más representativos para tener una referencia por la que guiarnos en la intervención informativa. El ponente fue implicando activamente a los participantes preguntándole si sabían el coste de los productos sanitarios seleccionados, si eran conscientes del gasto global de la unidad o por ejemplo si conocían el porcentaje que suponía en cuanto al gasto sanitario, el conjunto de materiales seleccionados de referencia. Se expuso el gasto anual que suponen cada uno de ellos, basándonos en los datos económicos del año 2017, datos cedidos por la jefa del servicio de suministros del hospital. Se dio a conocer los resultados de la encuesta realizada previa a la intervención y se expusieron una serie de pautas a seguir encaminadas a concienciar sobre el gasto sanitario. Pautas extraídas de esa encuesta previa y consensuadas por el personal de enfermería, para fomentar una mayor implicación del personal de enfermería de la unidad.
4. Puesta en marcha de las medidas consensuadas con el personal de enfermería.

Entre estas pautas de actuación estaba:

– Conocer el coste del material que se emplea en quirófano. Para ello se elaboró un catálogo con los precios orientativos del material fungible más empleado y se distribuyó por cada quirófano para que tanto el personal de enfermería como cualquier otro componente del equipo asistencial lo pudieran consultar en cualquier momento, intentando así hacer partícipe a todo el equipo asistencial.

– Etiquetar el material fungible con su precio orientativo. Se colocó en las zonas de almacenamiento de las intermedias de los quirófanos el precio de los materiales que se tomaron de referencia en la intervención informativa, para que el personal de enfermería lo viera al coger dicho material, como estrategia de concienciación.

– Realizar más intervenciones informativas con las que se profundizara en la temática tratada y en las que se incluyan, además:

1. la presentación de productos sanitarios de nueva incorporación al personal de enfermería para optimizar su empleo.
2. la valoración por parte del personal de enfermería del material fungible directamente relacionado con su labor, para implicar de forma activa a los profesionales.

Resultados

De la encuesta realizada previa a la intervención informativa podemos observar que el 65,7% de los encuestados manifiestan tener pocos conocimientos sobre el precio del material fungible que emplean diariamente en la unidad.

Más del 55% refieren que se hace un uso poco adecuado o eficiente del material y el 76% de ellos consideraban que es importante hacer un uso adecuado y eficiente de dicho material fungible.

Casi el 80% de los encuestados tienen una experiencia profesional en general como Enfermeros de más de 10 años, sin embargo, los el 31.6% de los participantes tienen una experiencia profesional específica en quirófano de 5 años o menos.

Además, podemos observar que el 60.5% de los profesionales indica que no recibe información suficiente de cómo usar el material fungible de forma eficiente, considerando el 65,8 % de ellos muy útil el poder recibir formación sobre el coste y el uso eficiente del material fungible.

Se observa que el 86,8% de los encuestados se consideran responsables y partícipes en la contención del gasto sanitario de la unidad.

En la encuesta aparecía una última pregunta en la que se solicitaba al personal encuestado que enumerara alguna medida que consideraran necesarias para contencionar el gasto de material fungible en la unidad. De esta forma se intentaba hacer partícipes a los encuestados y concienciarlos sobre la importancia de contencionar el gasto sanitario y evitar desperdiciar o usar de forma inadecuada los recursos materiales de los que disponemos en la unidad.  Entre estas medidas podemos destacar:

– Conocer el coste del material fungible que empleaban (39,4%)

– Abrir el material fungible que se dude si se va a emplear en el procedimiento en curso, en el momento de usarlo y siempre consensuado con el médico implicado, para así evitar abrir un material que después no se empleara (26,3%).

– Formación específica sobre el correcto uso de los diferentes materiales fungibles (18,4%)

– Dar la misma información a los médicos (7.8%)

Discusión

Este trabajo surgió de la constante preocupación por buscar la eficiencia de la atención que presta la enfermería en el área quirúrgica. De la curiosidad por saber el coste del material fungible que empleamos a diario y que a veces ante el desconocimiento pormenorizamos o infravaloramos.

Además, cada vez aparecen nuevas técnicas quirúrgicas que precisan de material más sofisticado y costoso, como por ejemplo en la Cirugía Mínimamente Invasiva, que, si bien tiene numerosas ventajas para el paciente, hay que decir que el material fungible empleado es más costoso respecto al material fungible que habitualmente se emplea en la cirugía tradicional, por lo que el personal de Enfermería debe de extremar las precauciones a la hora de manipular dicho material.

Es la Enfermería la encargada de preparar todo el material necesario para realizar la intervención quirúrgica, desde la Enfermera Circulante que tiene la responsabilidad de abrir los envoltorios del material fungible, como la Enfermera Instrumentista que se encarga de manipular dicho material y entregárselo al Cirujano. Es por eso la importancia de tener conocimiento sobre el coste de los diferentes materiales fungibles que manipulamos, para así tomar conciencia sobre el gasto que genera una unidad de quirófano con el grado de especialización que conlleva.

Como hemos visto, la correcta gestión del bloque quirúrgico es esencial para el buen funcionamiento del hospital en general y para asegurar su sostenibilidad desde el punto de vista económico y financiero, debido a su alto impacto en el presupuesto.

La principal conclusión de este estudio es que la Enfermería de Quirófano del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, a pesar de lo especializada que está en la mayoría de sus funciones, tiene escasos conocimientos sobre el coste del material fungible que emplea diariamente en su actividad profesional (el 65,7% de los encuestados manifiesta tener pocos o ningún conocimiento sobre el coste del material fungible). Esta falta de conocimientos puede repercutir negativamente en la eficiencia de la actividad quirúrgica.

Además, como consecuencia de esta falta de conocimientos manifestada por el personal (el 81,55% de los encuestados manifestaba que no recibía información suficiente sobre cómo usar de forma eficiente el material fungible), se ha elaborado un plan de formación en el que se incluye desde mantener informado del material que se va incorporando al almacén de la unidad, el coste de cada producto así como el manejo más eficiente por parte de la enfermería entre otras cosas.

Con la elaboración del catálogo con los precios del material fungible más empleado, la gran mayoría de los profesionales muestran una actitud positiva y preocupada respecto a la contención del gasto sanitario. De esta forma se soluciona el problema detectado en la encuesta de la falta de información sobre el coste del material fungible.

Sin embargo, creo que se deben de desarrollar una serie de estrategias de motivación al personal para conseguir una mayor concienciación y contención del gasto sanitario. Entre ellas pienso que sería de gran importancia el marcar objetivos individuales a conseguir por cada quirófano de forma anual y unos incentivos de forma individualizada según la reducción de costes al año que genere cada quirófano.

Gracias a este estudio se ha conseguido que en la unidad se hable de gestión de recursos materiales, creando conciencia tanto en el personal de enfermería como de otras categorías. Tanto es así que entre todos se discute la pertinencia o no de emplear un material u otro según el procedimiento a realizar.

Bibliografía

1. Cabo S, Cabo J, Iglesias JR. “Sistemas de salud y reformas sanitarias en España, Canadá y Estados Unidos. En Gestión Sanitaria Integral Pública y Privada.” Madrid: Centro de Estudios financieros; 2010. p. 31-82.
2. Eumed.net [Internet]. Martínez Coll JC (2001): “Economía de la salud. En La Economía de Mercado, virtudes e inconvenientes.” Disponible en: http://www.eumed.net/cursecon/2/salud.htm
3. Puig-Junoy, J. ¿Recortar o desinvertir?, Economía y Salud, Boletín de la AES, Diciembre 2011 nº 72. Disponible en: www.econ.upf.edu/ puig
4. Berger A. “The impact of new technologies in medicine.” BMJ. 1999 Febrero; 318: p. 346.
5. Real Decreto 1591/2005, del 16 de Octubre, por el que se regulan los Productos Sanitarios.
6. www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs
7. «Libro blanco de la actividad y gestión del Bloque Quirúrgico en España.» Disponible en: www.antares-consulting.com/uploads/TPublicaciones
8. «Bloque Quirúrgico estándares y recomendaciones.» Disponible en: www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/BQ.pdf

Catalina Pastor Rodríguez
Carmen Fresno García
Elena Álvarez Fernández
Mónica Flórez Nieto

Enfermeras especialistas en Salud Mental. SESPA

Resumen

El diagnóstico de un cáncer y en particular el cáncer  de mama  supone un gran impacto físico, psicológico, social y económico en la persona que lo padece, así como en la familia. La carga de la enfermedad y los tratamientos implican que la persona y especialmente su cuidador familiar modifiquen los estilos de vida, cambien sus patrones de socialización, se enfrenten a situaciones ligadas al dolor, aislamiento social, discapacidad y por supuesto sentimientos permanentes de amenaza de muerte (4).  La sobrecarga emocional que implica en el cuidador y el cambio de roles que supone en la familia el cáncer de mama, hace necesaria la intervención desde enfermería sobre el apoyo emocional del cuidador principal. La enfermera de atención primaria está en contacto directo con el cuidador principal y juega un papel fundamental, pudiendo valorar su situación.  El objetivo de este trabajo es diseñar un proyecto para evaluar la eficacia de la intervención grupal enfermera en los  cuidadores principales de los pacientes con cáncer de mama. Sería un estudio analítico cuasi-experimental con pre y post-intervención, sin grupo control. La valoración de la eficacia del grupo de apoyo consistiría en el análisis comparativo  de la escala Zarit (ANEXO 1)  y la escala Golberg (ANEXO2) pre y post intervención.

Los resultados que esperamos serían  que el nivel de ansiedad, de depresión y de sobrecarga en los cuidadores de pacientes con cáncer de mama tenga una evolución positiva en las diferentes sesiones del programa.

ABSTRACT

The diagnosis of a cancer and in particular breast cancer supposes a great physical, psychological, social and economic impact on the person who suffers it, as well as on the family. The burden of the disease and the treatments imply that the person and especially their family caregiver modify lifestyles, change their patterns of socialization, confront situations related to pain, social isolation, disability and of course permanent feelings of threat of death (4). The emotional overload that implies in the caregiver and the change of roles that the breast cancer supposes in the family, makes necessary the intervention from nursing on the emotional support of the main caregiver. The primary care nurse is in direct contact with the main caregiver and plays a fundamental role, being able to assess their situation. The objective of this work is to design a project to evaluate the effectiveness of the nurse group intervention in the main caregivers of patients with breast cancer. It would be a quasi-experimental analytical study with pre- and post-intervention, without a control group. The evaluation of the effectiveness of the support group would consist in the comparative analysis of the Zarit scale (ANNEX 1) and the Golberg scale (ANNEX2) before and after intervention.

The results we expect would be that the level of anxiety, depression and overload in the caregivers of patients with breast cancer have a positive evolution in the different sessions of the program.

Introducción

En los últimos años se han descrito conceptos como carga,  estrés  o síndrome del cuidador principal. Estos conceptos tienen características comunes y se utilizan casi indistintamente para describir el gran nivel de sobrecarga física y emocional al que se ven sometidos los cuidadores.

El concepto  de carga originalmente fue descrito en 1974 por Freudenberguer, e indica agotamiento mental y ansiedad frente al cuidado, además de alteraciones físicas, todo ello debido a una acumulación de estresores frente a los que el cuidador se encuentra desprovisto de estrategias adecuadas de afrontamiento para adaptarse a la situación (1).

El estrés del cuidador  se define como la tensión emocional y física experimentada por una persona que cuida de alguien con  una enfermedad crónica debilitante o una afección potencialmente mortal (2).

El síndrome del cuidador primario se describe como un  fenómeno relacionado directamente con la sobrecarga que, tanto a nivel físico como emocional, pueden padecer quienes ocupan el papel de cuidador (3). Este síndrome suele estar provocado por la dificultad que entraña para el cuidador el cambio radical de su modo de vida y el desgaste que provoca ver como un ser querido va perdiendo progresivamente sus facultades físicas y psíquicas; pasando, conforme avanza el curso de la enfermedad, de ser un mero supervisor de las actividades del paciente al que le procura los cuidados más básicos (4).

Para Zambrano y cols. dentro de las características más prevalentes del síndrome del cuidador primario se encuentran altos niveles de ansiedad, sentimientos de desesperanza, pensamientos de abandono, pérdida de energía, sensación de cansancio, y aislamiento. Por lo cual este síndrome constituye una situación estresante con peligro de desbordar y agotar los recursos y repercutir en la salud emocional y estado de ánimo del cuidador (1). Por lo que el cuidador principal se ve afectado a múltiples niveles: personal, emocional, social  y familiar. Dentro de las alteraciones a nivel emocional que puede presentar  el cuidador principal se encuentran: agotamiento mental, labilidad emocional, depresión y  trastornos de ansiedad (3).

Los estudios realizados sobre las características predominantes en los cuidadores principales revelan que éstos están sometidos a altos niveles de sobrecarga emocional (5, 6 ,7)

Dueñas y cols. (2006) desarrollaron un estudio con el objetivo de describir la prevalencia del síndrome del cuidador. Tras estudiar a 102 cuidadores encontraron que de acuerdo a la escala Goldberg éstos presentaban altos niveles de ansiedad (85%) y depresión (83%), identificando a los cuidadores como un grupo vulnerable con necesidades preventivas y terapéuticas (5).

Morales y cols. (2000) encontraron que el cuidador primario está sometido a un estrés importante en su labor, demostrando la presencia de depresión en un 60% y ansiedad en un 32% de los cuidadores, mediante la escala de ansiedad-depresión de Goldberg (8).

Los resultados de estos estudios, confirman la idea de que los cuidadores constituyen una población en riesgo de sufrir enfermedades tanto a nivel físico como psíquico, por la elevada sobrecarga emocional que desencadena el cuidado. Por lo que nos planteamos la necesidad de la intervención enfermera en el  manejo de los cuidadores.

Además, muchos de estos estudios mencionados describen que el perfil típico del cuidador principal es el de una mujer de mediana edad. Los datos del IMSERSO confirman esto, de entre la población cuidadora, el 84% son mujeres (9). En el caso de pacientes con cáncer de mama este perfil es distinto, los cuidadores deben adaptarse a un cambio de rol, ya que se convierten cuidadores de las personas que en muchos casos les han cuidado a ellos.

El diagnóstico de un cáncer y en particular el cáncer  de mama  supone un gran impacto físico, psicológico, social y económico en la persona que lo padece, así como en la familia. La carga de la enfermedad y los tratamientos implican que la persona y especialmente su cuidador familiar modifiquen los estilos de vida, cambien sus patrones de socialización, se enfrenten a situaciones ligadas al dolor, aislamiento social, discapacidad y por supuesto sentimientos permanentes de amenaza de muerte (4).  La sobrecarga emocional que implica en el cuidador y el cambio de roles que supone en la familia el cáncer de mama, hace necesaria la intervención desde enfermería sobre el apoyo emocional del cuidador principal. La enfermera de atención primaria está en contacto directo con el cuidador principal y juega un papel fundamental, pudiendo valorar su situación.  En esta valoración, es muy posible que éste presente el diagnóstico enfermero de “Cansancio del Rol del Cuidador”, (00061) según las categorías diagnósticas de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (11).

Se optaría por un formato grupal, ya que permite que el principal factor terapéutico  sea el  proceso de interacción entre sus miembros es decir, el grupo en sí mismo es el generador de beneficios terapéuticos.

La hipótesis que nos planteamos es si la intervención de enfermería mediante un grupo de apoyo sobre los cuidadores principales de los pacientes con cáncer de mama mejoraría los niveles de sobrecarga, ansiedad y depresión en dichos cuidadores.

Método

Objetivo general

Diseñar un proyecto para evaluar la eficacia de la intervención grupal enfermera en los  cuidadores principales de los pacientes con cáncer de mama.

Objetivos específicos

-Identificar los niveles de sobrecarga del cuidador.

-Identificar los niveles de ansiedad del cuidador.

-Identificar los niveles de depresión del cuidador.

Tipo de estudio.

Estudio analítico cuasi-experimental con pre y post-intervención, sin grupo control.

Sujetos a estudio.

CRITERIOS DE INCLUSION

• Cuidador principal del paciente diagnosticado de cáncer de mama.
• Ser derivado por la enfermera de CAP tras ser diagnosticado de Cansancio del Rol de Cuidador.
• Edad mayor o igual a 18 años.
• Ser capaces de entender y responder a los cuestionarios.
• Pacientes que hayan firmado el consentimiento informado antes de participar en el estudio.

Muestra

La muestra estaría formada por todos los cuidadores principales de pacientes con cáncer de mama derivados por su Enfermera de CAP tras ser diagnosticados de Cansancio del Rol del Cuidador manifestado por sentimientos de depresión, nerviosismo y/o labilidad emocional.

La valoración y el diagnóstico se realizarían siguiendo los patrones funcionales de M.Gordon(12).

Se realizaría un primer contacto con las enfermeras de los distintos CAP para  solicitar su colaboración en el estudio. Se les informaría de los objetivos del mismo, de los criterios diagnósticos y de derivación a seguir para los cuidadores.

A los cuidadores se les citaría para una entrevista, donde se les explicarían los objetivos del estudio, si accediesen a formar parte voluntariamente del estudio y cumplieran criterios, se les pediría que firmasen el consentimiento informado y  se pasarían las escalas de valoración.

Los grupos se realizarían de manera quincenal y consistirían en  8 sesiones de 60 minutos. Cada grupo estaría formado por un número de 6-8 cuidadores. Tras finalizar las sesiones se citaría a los cuidadores en un periodo máximo de 2-3 días para pasarles de nuevo las escalas de valoración, para determinar la eficacia del programa grupal.

Las escalas a valorar son:

• La Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit, que evalúa el grado de sobrecarga del cuidador. Es una escala autoaplicada. Consta de 22 ítems que evalúan las repercusiones negativas sobre determinadas áreas de la vida asociadas con la prestación de cuidados. Es válida y fiable para medir la dimensión subjetiva de la sobrecarga y fácilmente autoadministrada. Consta de 22 ítems que se puntúan mediante una escala tipo Likert (0-5) y la puntuación total se obtiene de la suma de estos ítems(12).
• La escala de Goldberg, se trata de un cuestionario heteroadministrado que costa de 18 ítems, con dos subescalas, una de ansiedad y otra de depresión. Cada una de las subescalas se estructura en 4 ítems iniciales de despistaje para determinar si existe o no un cuadro ansioso depresivo, y un segundo grupo de 5 ítems que se formulan solo si se obtiene respuestas positivas a las preguntas de despistaje (2 o más en la subescala de ansiedad, 1 o más en la subescala de depresión). Es un escala dicotómica, siendo SI=1 y NO=0, la puntuación total se obtiene de la suma de los ítems (13).

Duración y etapas del proyecto

El estudio tendría una duración de 6 meses.

En la primera fase, se produciría el contacto con las enfermeras de los distintos CAP.

En la segunda fase se produciría la recepción de los cuidadores.

En la tercera fase se llevarían a cabo los grupos; y posteriormente en la  cuarta fase se recogerían datos y se llevaría a cabo el análisis de los mismos.

Análisis de los datos.

La recogida de datos la realizarían las enfermeras del EAP que dirigirán el grupo.

Durante los dos primeros meses en que se lleve a cabo el programa grupal, se solicitarían permisos, se informaría al equipo, se realizarían las entrevistas iniciales, se les entregarían los cuestionarios a los participantes y finalmente se recogerían los datos.

La valoración de la eficacia del grupo de apoyo consistiría en el análisis comparativo  de la escala Zarit y la escala Golberg pre y post intervención.

Se utilizaría para el análisis de los datos el programa SPSS (Special Package for Social Sciences), previa introducción de éstos en la base de datos.

Resultados

Los resultados que se esperan son que la intervención grupal sea efectiva en los participantes del programa.

Con todo ello se espera que el nivel de ansiedad, de depresión y de sobrecarga en los cuidadores de pacientes con cáncer de mama tenga una evolución positiva en las diferentes sesiones del programa,  que finalmente la escala Zarit y la escala Goldberg que se  aplican a los pacientes pre y post intervención evidencie un resultado importante de mejora.

Si se confirma la hipótesis del estudio, la realización de Grupos de Apoyo  podría integrarse dentro de los distintos EAP y ampliarse a cuidadores principales de otro tipo de patologías crónicas.

Dificultades que se prevén

– Falta de colaboración por parte de las enfermeras de los distintos CAP para la derivación de los cuidadores.

– La negativa por parte de los cuidadores a participar en el estudio.

– El abandono de los cuidadores del estudio.

Bibliografía

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Carmen Fresno García
Elena Álvarez Fernández
Mónica Flórez Nieto
Catalina Pastor Rodríguez

Enfermeras especialistas en Salud Mental. SESPA

Resumen

Se trata de una propuesta de estudio cualitativo con el objetivo  de comprender en profundidad el fenómeno de los primeros consumos de cannabis en personas que actualmente están a tratamiento en los servicios de salud mental del Área V por abuso o dependencia del mismo, y conocer cuál es la experiencia subjetiva de los usuarios en relación a los primeros consumos de cannabis. Otros objetivos son conocer las categorías emergentes para comprender los diversos significados en que el fenómeno se manifiesta y complementar los estudios cuantitativos fomentando la compresión de sus datos e identificando aspectos clave a considerar en próximos estudios.

Se ha utilizado un enfoque fenomenológico. Se seleccionarán usuarios que cumplan los criterios de selección por medio de un muestreo intencional y se utilizará la entrevista semiestructurada como método de recogida de la información. Toda la información recogida será transcrita mediante el software ATLAS.ti y se analizará utilizando el método Colaizzi de análisis.

Abstract:

This is a qualitative study proposal with the aim of understanding in depth the phenomenon of the first cannabis use in people who are currently under treatment in the mental health services of 5^th Area due to abuse or addiction, and to know which is the subjective experience of users in relation to the first consumption of cannabis. Other purposes are knowing the emerging categories to understand the different meanings in which the phenomenon manifests itself and to complement the quantitative studies, promoting the comprehension of their data and identifying key aspects to be considered in future studies. A phenomenological approach has been used. Users who meet the selection criteria will be selected through intentional sampling and the semi-structured interview will be used as a method of collecting the information. All collected information will be transcribed using the ATLAS.ti software and analyzed using the Colaizzi analysis method.

Introducción

Se conoce como cannabis a la sustancia psicoactiva obtenida del Cannabis Sativa, especie vegetal anual de la familia Cannabaceae. El cannabis contiene más de 500 compuestos químicos diferentes, siendo los cannabinoides el grupo más abundante y exclusivo de la especie por su carácter psicoactivo (1).

Un  error común de la población consumidora de cannabis, y también de la sociedad en general, es menospreciar o minimizar los efectos a largo plazo del cannabis. A nivel cardiovascular, éste puede causar angeitis obliterante. En el cerebro se producen cambios morfológicos y funcionales, causando una disminución selectiva de las funciones cognitivas que no desaparece tras cesar el consumo. En el sistema respiratorio, el consumo crónico causa modificaciones de su epitelio a nivel histológico, además de una disminución de la respuesta de los linfocitos T. Esto, sumado a la cantidad de residuos cancerígenos presentes el el humo del cannabis, y agravado por la alteración de la reproducción celular, representa un gran riesgo a la hora de desarrollar un cáncer orofaríngeo o pulmonar (2).

En cuanto a la salud mental, se viene demostrando la vulnerabilidad al cannabis del cerebro del adolescente, aumentando la probabilidad de que se presente síntomas psicóticos pudiendo incluso llegar a desarrollarse una enfermedad crónica tan grave como es la esquizofrenia. Asimismo, los estudios más recientes apuntan a la relación entre el THC y la aparición o empeoramiento de la patología depresiva, mostrándose el inicio temprano del consumo como un destacado factor de riesgo (3). En el caso de los trastornos de ansiedad, el consumo crónico de cannabis está asociado con una mayor prevalencia de los mismos (4).

El trastorno por consumo de cannabis  se define en la quinta revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) como el uso continuado de cannabis a pesar del deterioro clínicamente significativo que va desde leve a grave. El diagnóstico de trastorno por consumo de cannabis se corresponde en la clasificación internacional de enfermedades, 10ª revisión (CIE 10) con las entidades diagnósticas F12.10 (consumo perjudicial) si existe la presencia de 2-3 síntomas y F12.20 (Síndrome de dependencia) si existe la presencia de 4 síntomas o más (5).

La importancia de este diagnóstico se hace evidente si tenemos en cuenta los datos disponibles sobre consumo de cannabis. Según el último informe mundial sobre drogas de la oficina de las Naciones Unidas contra la droga y el delito (UNODC) ha aumentado el número de consumidores de drogas que padecen trastornos relacionados con el consumo de cannabis; además, cada vez hay más datos que apuntan a que el cannabis podría ser más perjudicial. Esto supone una elevada carga para los sistemas de salud pública en lo que respecta a la prevención, el tratamiento y la atención de los trastornos relacionados con el consumo de drogas y sus consecuencias para la salud (6). En España, el cannabis es la droga ilegal más prevalente, según el último informe de Encuesta sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES) y la que se empieza a consumir a edades más tempranas. Este documento alerta sobre un aumento exponencial de las demandas de tratamiento por cannabis y de las urgencias relacionadas con el mismo en nuestro país, lo cual hace muy necesaria la investigación para la prevención este tipo de trastornos (7).

Con el objetivo de realizar una estrategia preventiva, la literatura se ha ha centrado clásicamente en la investigación de las poblaciones vulnerables mediante el estudio de los factores antecedentes de los consumos de drogas (8, 9).

Son muchas y diversas las variables que han sido conceptualizadas con frecuencia como importantes factores de riesgo para el uso y abuso de drogas, pero podríamos diferenciarlas en tres categorías:

• Características personales. Entre ellas podemos encontrar atributos de la personalidad (alta impulsividad, búsqueda de sensaciones y ansiedad rasgo), valores y creencias positivas respecto a la droga, y problemas de salud mental (ansiedad, depresión) (10, 11).
• A nivel relacional encontramos factores que atañen a la familia (falta de apego y apoyo familiar, falta de supervisión, divorcio o duelo familiar) de los amigos ( consumo de drogas por parte de amigos, insatisfacción con las relaciones personales, imitación de la conducta de los iguales). El aislamiento constituye otro factor de riesgo (12,13,14)
• En cuanto a los factores sociales que se han observado, podemos distinguir entre los legales y normativos (normas favorables ante el consumo, tolerancia social), de disponibilidad de sustancias, de carencias sociales y comunitarias (pobreza, alta densidad y movilidad demográficas, criminalidad, violencia social, alienación y deterioro de vínculos comunitarios), de ajuste escolar (bajo desempeño y fracaso escolar, absentismo y baja motivación por el estudio), y por último mensajes de los medios de comunicación y en especial de la publicidad acerca de las drogas (15,16).

Tras la búsqueda bibliográfica se han encontrado numerosos estudios de tipo cuantitativo referentes a los factores de riesgo para el consumo de cannabis, pero estos no son suficientes para alcanzar a comprender que hay detrás de cada persona que es tratada en los servicios de salud mental por trastornos por uso del mismo. La magnitud de este problema hace necesario ampliar los estudios encontrados desde otra perspectiva, de ahí la pertinencia de realizar estudios de tipo cualitativo para completar con experiencias subjetivas los datos cuantitativos existentes.

La enfermería es una disciplina humanista, que se coloca en la subjetividad de las personas para identificar sus necesidades, y así poder brindar los cuidados necesarios (17). La investigación cualitativa es una herramienta que nos permite acercarnos a las realidades de las personas a las que cuidamos, a su diversidad cultural y a los contextos en los que se desenvuelven sus vidas. Desde ésta perspectiva la enfermería puede estudiar los fenómenos en su contexto, intentando encontrar el sentido o la interpretación de los mismos a partir de los significados que las personas les conceden. Por este motivo, se ha elegido un enfoque cualitativo de tipo fenomenológico (18).

Pregunta de investigación

¿Cuáles son las experiencias de las personas en relación al inicio de consumo de cannabis?

Objetivos del estudio

Objetivo general:

Comprender en profundidad el fenómeno de los primeros consumos de cannabis en personas que actualmente están a tratamiento en los servicios de salud mental del Área V por abuso o dependencia del mismo.

Objetivos específicos:

-Conocer cuál es la experiencia subjetiva de los usuarios en relación a los primeros consumos de cannabis.

-Conocer las categorías emergentes para entender los diversos significados en que el fenómeno se manifiesta y comprender los procesos subyacentes.

-Ampliar la comprensión de los datos cuantitativos mediante la incorporación de informaciones que proceden del enfoque cualitativo.

-Identificar aspectos clave a considerar en estudios cuantitativos posteriores.

Método

Este es un estudio cualitativo de tipo fenomenológico. Desde este modelo el investigador no aspira a encontrar nexos causales ni a la generalización de sus resultados, sino a describir y comprender la experiencia (19).

Características del investigador:

Se dice que en la investigación cualitativa, el investigador debe ser naturalista. Esto quiere decir que para llevar a cabo un estudio de éstas características es necesario que la persona que lo realiza deje a un lado sus creencias y valores para actuar con un carácter abierto y libre de prejuicios, prestando atención a todos las perspectivas y respetando su valor aunque estén en desacuerdo con las del propio investigador (18).

En este caso, la investigadora es una enfermera especialista en salud mental, desconocida para las personas que forman parte de la muestra de usuarios.

Escenarios de observación:

La recogida de la información a la muestra de usuarios se realizará en los centros de salud mental del área V. Cada participante será entrevistado en su CSM de referencia con el fin de alejarlo de escenarios completamente ajenos a su vida cotidiana, de acuerdo con la metodología naturalista de la fenomenología (20).

Población y muestreo:

La selección de usuarios se realizará por medio de muestreo intencional, en el cual el investigador selecciona la muestra que supone sea la más representativa, respondiendo a la factibilidad y accesibilidad de contacto (21).

El tamaño de la muestra no está establecido de forma previa a la realización del estudio. Se seguirá el principio de saturación de datos en el que se siguen recolectando datos hasta que dejan de emerger aquellos que sean nuevos o relevantes, priorizando la calidad y profundidad sobre la cantidad (22).

Criterios de inclusión de los usuarios:

• Edad comprendida entre los 18 y 64 años.
• Cumplir los criterios diagnósticos descritos en el manual DSM-5 para el trastorno por consumo de cannabis.

Criterios de exclusión de los usuarios:

• Sufrir un episodio psiquiátrico agudo en el momento del estudio.
• Dificultades graves en la comunicación que no permitan la realización una entrevista en profundidad.
• No deseo de participación.

Para recoger la información,  se emplea como fuente de datos las narraciones en primera persona, utilizando para ello la entrevista individual semiestructurada. Esta tendrá una duración de unos 30 minutos aproximadamente.

Se elaborará un guión temático (TABLA1) a partir de la bibliografía disponible sobre el tema, para estructurar la sesión y sugerir temas que se consideran importantes para la evaluación del objeto de estudio. Sin embargo la entrevista no se ceñirá a este guión, sino que se formularán nuevas preguntas de forma improvisada sobre los conceptos e ideas que surjan durante la misma (23).

La entrevista se inicia con una fase de apertura, en la que el investigador se presentará y explicará detenidamente al participante las características y el objetivo de la entrevista, así como la necesidad de que ésta quede recogida en forma de grabación para su posterior transcripción. Toda esta información se proporcionará también de forma escrita en una hoja de información sobre el estudio. Las personas que expresen su acuerdo con las condiciones del estudio firmarán el consentimiento informado.

En este momento, se iniciará el desarrollo de la entrevista, mediante preguntas abiertas que darán lugar a la reflexión por parte de los participantes, y posteriormente se irá profundizando libremente en las cuestiones de interés que vayan surgiendo (19)

Finalmente, se llegará a la etapa de cierre. Es el momento en el que conviene anticipar el final de la entrevista para que el entrevistado recapitule mentalmente lo que ha dicho y provocar en él la oportunidad de que profundice o exprese ideas que no ha mencionado. Se hace una síntesis de la conversación para puntualizar la información obtenida y finalmente se agradece al entrevistado su participación en el estudio.

Una vez que las entrevistas hayan sido efectuadas, se graban y transcriben para realizar su correspondiente análisis e interpretación. Está trascripción será facilitada por el software de transcripción ATLAS.ti.

El análisis de los datos será realizado mediante el método de Colaizzi (24), una estrategia de investigación cualitativa basado en la extración de las declaraciones significativas de las transcripciones realizadas para así identificar unidades de significado, que posteriormente se organizarán por categorías mayores para realizar una exhaustiva compresión del fenómeno.

Rigor y credibilidad de la investigación

• Saturación de la muestra. Ésta es una condición indispensable para conseguir la validez en una investigación cualitativa.
• Otra técnica utilizada que confiere autenticidad a la investigación es la devolución de las transcripciones a las personas entrevistadas. Esto permite una retroalimentación que aproxime los resultados de la investigación al fenómeno observado, ya que las personas pueden reconocer los hallazgos encontrados en el estudio como verdaderos.
• Muestreo teórico. El muestreo intencional permite maximizar los objetos conceptuales que emergen del estudio e identificar factores comparables con otros contextos. Es, por tanto, una herramienta que mejora la
• La reflexividad de la investigación se consigue por dos vías. Por un lado, la transcripción de las entrevistas de forma textual y por otro, el reconocimiento por parte del investigador de sus propias limitaciones.

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Mª del Carmen Bermejo Carretero

Diplomada Universitaria en Enfermería por la UCLM Cuenca

Resumen

Existen diversas definiciones de enfermo terminal, Para la Dra. Cicely Saunders (fundadora de los cuidados paliativos), constituye “aquél que se enfrenta a una muerte inexorable en breve plazo” (1). Intentaré desarrollar dos diagnósticos importantes a incluir en un plan de cuidados, basándome en la taxonomía NANDA, NIC y NOC que desarrolla los cuidados a desarrollar en cuanto a las necesidades psicológicas del paciente y la familia de un enfermo terminal.

Realizaré una revisión bibliográfica de los últimos 5 años donde se habla de los diagnósticos formulados en éste proyecto, sumando además mis vivencias personales, que dan más veracidad a la importancia de incluir éstos diagnósticos en un plan de cuidados. Para ello, vamos a establecer las  intervenciones de enfermería, de forma que le sirvan de guía para aumentar la calidad de los cuidados que realizamos y nos ayuden a dispensar cuidados de calidad, tanto a los pacientes, como a sus familias.

La máxima culminación de la empatía se va a llevar a cabo en el ámbito hospitalario, cuando los profesionales de la salud tengan que participar del  proceso del duelo, y adoptar una actitud afectiva y respetuosa, que les permitan  abordar las necesidades, tanto del paciente como de la familia, de un modo integral (2).^.

PALABRAS CLAVE: enfermo terminal, plan de cuidados, necesidades psicológicas, empatía.

ABSTRACT: There are several definitions of terminally ill, for Dr. Cicely Saunders (who is the founder of  palliative care), is «one who faces an inexorable death in the short term» (1). I will try to develop two important diagnoses to be included in a care plan, based on the NANDA, NIC and NOC taxonomy that develops the care to be developed in terms of the psychological needs of the patient and families of a terminally ill patients.

I will carry out a bibliographic review of the last 5 years, where we talk about the diagnoses formulated in this project, adding also my personal experiences, which give more truthfulness to the importance of including these diagnoses in a care plan. To do this, we will establish nursing interventions, so that they serve as a guide to increase the quality of the care we provide and help us to provide quality care, both to patients and their families.

The maximum culmination of empathy is carried out in the hospital area, when health professionals have to take part in the grieving process, and adopt an affective and respectful attitude, which will allow them to address the needs of both the patient and the patient. of the family, in a sympathetic way (2).

Introducción

Es importante comprender el proceso que sufre el paciente ante la visión del final de su vida y la imposibilidad de realizar cualquier plan de futuro, para desarrollar de una forma global cuidados, que puedan ser aplicados y útiles para los profesionales de enfermería.

Según la psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross existen cinco etapas o reacciones emocionales, que permiten al paciente protegerse de la amenaza, ante un diagnóstico de enfermedad terminal: negación, ira, pacto/negociación, depresión y aceptación. La autora observó que estas fases duraban diferentes periodos de tiempo; y se sucedían unas a otras o que en ocasiones se solapaban.

-Estas fases, según describe la Dra. Ross, son:

1. La negación: Imposibilidad de aceptar y reconocer como un hecho real que se padezca la enfermedad, por lo que el diagnóstico recibido se atribuye a errores médicos o algún tipo de equivocación.
2. La ira: Es definida como una reacción emocional de rabia, envidia, resentimiento y hostilidad por haber perdido la salud y es dirigida hacia todo el entorno que se percibe como sano o responsable de la enfermedad, ya sea personal sanitario, familiares, amistades, incluso hacia Dios. También incluye la ira u hostilidad dirigida hacia sí mismo al culparse de haberse provocado la enfermedad, pudiéndose incurrir en conductas de riesgo autodestructivas.
3. El pacto/ negociación: Es una forma de afrontar la culpa y se entabla, de forma imaginaria o real, con aquéllos hacia las cuales dirigió la ira. Ahora no se perciben como culpables, sino comprometidos con la recuperación del paciente, por lo que éste les hace promesas para alcanzar metas terapéuticas, de supervivencia o desarrollo personal. Se abandona cualquier conducta autodestructiva y empieza a comprometerse con la recuperación.
4. La depresión: Son sentimientos de un profundo vacío y dolor ante la situación que el paciente vive, adoptándose una actitud de claudicación ante la enfermedad. En esta fase puede abandonar el tratamiento y dejar de acudir a las citas médicas.
5. La aceptación: Se define como el reconocimiento de la enfermedad y situación de dolor y limitaciones que conlleva, sin buscar culpables, ni adoptar una posición de derrota, sino asumir una actitud responsable de lucha y supervivencia (3).

Metodología

El presente proyecto es una revisión bibliográfica y formulación de diagnósticos de enfermería a incluir en un plan de cuidados. Por lo que las actividades van encaminadas a la búsqueda de fuentes de información con evidencia científica que den respuesta a los objetivos establecidos desde el comienzo.  He restringido la búsqueda a publicaciones de los últimos 5 años (2011-2016) y, recogiendo a su vez artículos más antiguos que destacan y han de ser referenciados por su especial transcendencia en este ámbito. Referenciando todo a su vez la bibliografía según la normativa Vancouver.

La búsqueda bibliográfica la he llevado a cabo en primer lugar, a través de la lectura de diversos estudios y publicaciones de artículos y trabajos encontrados en la base de datos científica Google Académico y Scielo, utilizando palabras clave como “enfermedad terminal”, “aspectos psicológicos”, “plan de cuidados enfermeros” y “PAE”.

En segundo lugar, a través de búsqueda manual en la biblioteca de la Facultad de Enfermería de Castilla la Mancha.

A parte de las búsquedas bibliográfica me he basado en mis experiencias personales, tanto por trabajo, como por vivencias en mi vida privada, que  me ha servido para darme cuenta de la cantidad de carencias que tenemos los profesionales que tratamos con pacientes terminales, y con su familia.

Resultados

En este proyecto me voy a centrar en desarrollar: el riesgo de suicidio relacionado con un estado depresivo ante una situación terminal y el duelo relacionado con la muerte de una persona significativa. El primero lo he elegido porque  un estudio revela que El 60% de los pacientes que sufre una enfermedad oncológica son más propensos al suicidio que la población en general (4). Y el segundo, porque en la infancia he vivido con seres queridos que han pasado por las diferentes etapas del duelo en varias ocasiones, con el tiempo y debido a mi trabajo día a día soy más consciente de  las carencias que tenemos cuando no se nos entrena para tratar a pacientes y familiares  que están sufriendo un duelo.

Los desarrollaré nombrando los diagnósticos de enfermería, resultados esperados y actividades enfermeras.

Necesidades percibidas en el paciente terminal.

         Hemos de saber, que en una situación tan comprometida como es una enfermedad que pone fin a tu vida, muchos serán los patrones, tanto a nivel físico como psicológico, que se encuentren alterados.

Centrándome en el enfoque psicológico, y más concretamente en un paciente con cierto nivel de depresión y pudiera llegar al riesgo de suicidio, propongo el siguiente diagnóstico, objetivos principales e intervenciones de enfermería para conseguirlos.

1. Diagnóstico de enfermería (5):

00150- Riesgo de suicidio relacionado con un estado depresivo ante una situación terminal.

• Según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon vemos que está alterado el Patrón 10: Afrontamiento-tolerancia del estrés.
• Según las Necesidades de Salud de Virginia Henderson alterada la Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.
• Según la Taxonomía NANDA tenemos alterado el Dominio 11: Seguridad/Protección. Clase 3: Violencia.

Definición: Nombra una situación en que la persona está en riesgo de autoinfligirse una lesión que ponga en peligro su vida.

1. Características y factores:

• Conductuales: Cambio notable de conducta, recuperación súbita eufórica de una depresión grave.
• Físicos: Enfermedad terminal.
• Situacionales: Pérdida de la autonomía, pérdida de independencia.
• Sociales: Aislamiento social, alteración de la vida familiar, apoyo social insuficiente, duelo, soledad.
• Verbales: Amenazas de suicidio, manifiesto de deseos de morir.

1. Resultados esperados (NOC) (6)

 1208- Nivel de depresión.

Se identificarán los factores precursores de la depresión [140903], y se planificarán estrategias para reducir estos factores [140904].

 1300- Aceptación del estado de salud.

 1302- Afrontamiento de problemas.

 1402- Autocontrol de la ansiedad.

 1408- Autocontrol del impulso suicida. El paciente expresará sus sentimientos [140801] y verbalizará ideas de suicidio, si existen [140804].

 2002- Bienestar Personal. El paciente realizará las actividades de la vida diaria [200201].

1. Intervenciones (NIC) (7)(8):

 6340- Prevención del suicidio.

 5330- Control del estado de ánimo

 4920- Escucha activa.

 5230- Aumentar el afrontamiento.

 5820- Disminución de la ansiedad.

 5330-Acuerdo con el paciente.

 5270- Apoyo Emocional.

 4400- Musicoterapia.

1. Actividades a realizar desde enfermería para llevar a cabo las intervenciones NIC propuestas:

-Determinar el riesgo de suicidio del paciente y valorar si dispone de medios para realizarlo.

-Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.

-Administrar cuestionarios autocumplimentados (Escala de medida de la depresión de Zung), según corresponda.

-Si el riesgo de suicidio es elevado, proteger al paciente manteniendo las ventanas siempre cerradas y no dejando a su alcance objetos que puedan ser peligrosos. En este caso la vigilancia ha de ser continua e intensiva.

-Aumentar la vigilancia de los pacientes hospitalizados en los momentos en que se sabe que la cantidad de personal es inferior (reuniones de enfermería, cambio de turno, horas de comer del personal, durante la noche, fin de semana, momentos de caos en la unidad de enfermería).

-Realizar comprobaciones bucales después de administrar la medicación para asegurarse de que el paciente no se guarda la medicación en la boca para más adelante intentar una sobredosis

-Hablar abiertamente con la persona a cerca de las ideas de suicidio, preguntándole si lo ha pensado y sus medios para llevarlo a cabo.

-Ayudar al paciente a determinar objetivos realistas, que puedan conseguirse y explorar junto a él la mejor manera de conseguir los objetivos.

-Ayudar a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo.

-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad, siempre respetando su voluntad.

-Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.

-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

-Permanecer con el paciente el máximo tiempo posible para promover su seguridad y reducirá su miedo, facilitando un ambiente que facilite la confianza mutua.

-Explicar al paciente todos los procedimientos que se le vayan a llevar a cabo y mostrar siempre una actitud empática.

-Favorecer la expresión de acontecimientos positivos de su vida pasada, de una forma no destructiva.

-Animar al paciente a expresar sus virtudes, así como sus sentimientos, percepciones y temores. Mostrando interés por él/ella.

-Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados y proporcionar tanto al paciente como a la familia la oportunidad de implicarse en grupos de apoyo.

-Promover conversaciones agradables y lúdicas, dentro de lo posible, lo que aumentará la confianza y favorecerá el establecimiento de una estrecha relación terapéutica.

-Tratar a los familiares adecuadamente e informarlos siempre de las situaciones, ya que esto provocará un aumento de confianza del paciente en la enfermera.

-Utilizar terapias alternativas, como la musicoterapia, es decir, la utilización de la música como método de relajación que favorezca la eliminación de la ansiedad, la angustia y la depresión.

Necesidades percibidas en la familia del paciente terminal.                                        a. Diagnóstico de enfermería (5):

00136- Duelo, relacionado con la muerte de una persona significativa.

• Según los patrones Funcionales de Marjory Gordon tenemos alterado el Patrón 8: Rol, relaciones.
• Según las Necesidades de Salud de Virginia Henderson tenemos alterada la Necesidad 11: Creencias y valores.
• Según la taxonomía NANDA alterado el Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. Clase 2: Respuestas de afrontamiento

Definición: Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida.

1. Características definitorias:

-Sufrimiento, dolor, ira.

-Distrés psicológico.

-Desesperación.

-Culpabilización.

-Búsqueda del significado de la pérdida.

-Conducta de pánico.

1. Factores relacionados:

-Anticipación de la pérdida de personas significativas.

– Muerte de persona significativa.

1. Resultados esperados (NOC) (6):

 1302- Afrontamiento de problemas. El paciente modificará el estilo de vida para superar el estrés [130207].

 1304- Resolución de la aflicción. El paciente expresa sentimientos sobre la pérdida [130401].

 1305- Modificación Psicosocial: cambio de vida. El paciente Identificará múltiples estrategias de superación [130508].

 2601- Clima social de la familia.

 1604- Participación en actividades de ocio.

1. Intervenciones (NIC) (7)(8):

 5290- Facilitar el duelo.

 5270- Apoyo emocional.

 7140- Apoyo a la familia.

 4920- Escucha activa.

 5240- Asesoramiento.

 5440- Aumentar los sistemas de apoyo.

 5300- Facilitar la expresión de sentimiento de culpa.

 7100- Estimulación de la integridad familiar.

 0200- Fomento del ejercicio.

 4362- Modificación de la conducta: habilidades sociales.

1. Actividades de enfermería para llevar a cabo las intervenciones NIC propuestas:

Basándonos como ya nombré anteriormente en la función beneficiosa del apoyo social para que el duelo por la pérdida de seres queridos no se torne en duelo “patológico”.

-Fomentar la participación de los familiares en los cuidados del paciente terminal, demostrándoles que está recibiendo los mejores cuidados posibles, hasta el momento de la defunción.

-Fomentar la identificación de los miedos más profundos sobre de la pérdida. Se explicarán las fases del proceso de duelo, según corresponda.

-Valorar las estrategias de afrontamiento y la capacidad de manejar los recursos disponibles, por parte de la familia.

-Comenzar precozmente la concienciación, para evitar que el duelo se torne en un duelo complicado o patológico.

-Proporcionar apoyo durante la negación, la ira, la negociación y la aceptación de las fases del sentimiento de pena.

-Se les explicará que lo que sienten es totalmente normal en el proceso de pérdida de un ser querido, y que con el tiempo ese dolor acabará remitiendo.

-Ayudar al paciente a identificar la pérdida y la naturaleza de la unión con la persona perdida.

-Fomentar la discusión de experiencias de pérdidas anteriores.

-Fomentar la expresión de sentimientos de una forma cómoda y en confianza y asegurará la confidencialidad.

-Facilitar el desahogo, basándose en la empatía y el apoyo emocional. Es necesario que lloren.

-Ayudar a los miembros de la familia a poner en práctica estrategias de normalización de su situación.

-Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.

– Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.

-Identificar fuentes de apoyo comunitario e informar a los familiares a cerca de grupos de apoyo. Remitiéndolos a grupos de autoayuda, o a un recurso basado en internet si se considera oportuno.

-Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.

-Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.

-Determinar los puntos fuertes y débiles de los recursos comunitarios y aconsejar los cambios cuando sean apropiados.

-Proporcionar la información solicitada por los familiares y mostrará una actitud cariñosa y adecuada.

-Realizar actividades de ocio y deporte como métodos de distracción y relajación.

Discusión

Los planes de cuidados de enfermería son actualmente, sobre todo en el ámbito hospitalario, la herramienta utilizada para llevar a cabo el proceso de atención enfermero desde un criterio científico, permitiendo la unificación de los cuidados y, garantizando la continuidad de los mismos durante toda la estancia de los pacientes.

Los pacientes terminales tienen una gran cantidad de necesidades, que van más allá de lo físico, atraviesan un proceso muy duro, desconocido y lleno de inquietudes. Uno de los aspectos importantes es el riego de suicidio relacionado con la depresión que padecen por su situación terminal. Algunos estudios indican que la incidencia de suicidio en los pacientes con cáncer puede ser similar a la de la población en general o hasta 2 a 10 veces más frecuente. Algunos estudios sugieren que, aunque relativamente pocos pacientes con cáncer cometen suicidio, ellos tienen un riesgo de suicidio mayor (9) (11)^. Los pensamientos suicidas pasivos son relativamente comunes en pacientes con cáncer.  Ante lo cual, como he podido apreciar en mis practicas hospitalarias, muchos profesionales de enfermería manifiestan una falta de capacidad para comunicarse, informar e incluso afrontar el sufrimiento, no por indiferencia, sino por falta de conocimientos acerca de cómo afrontarlo desde el punto de vista psicoemocional.

En este proyecto intento dar solución, desarrollando conocimientos acerca de este proceso, las fases por las que atraviesan, y las posibles necesidades del paciente en cada una de ellas. Mostrando la importancia de la atención psicológica que tenemos las enfermeras en estas situaciones, tratando el duelo.

Propongo estos dos diagnósticos con aplicabilidad clínica, en base a las necesidades detectadas en este tipo de pacientes sobre cómo reducir la depresión y la ansiedad y brindar apoyo emocional en el paciente terminal y su familia, a incluir en un plan de cuidados que creo que serán útiles para poder llevar a cabo nuestro objetivo.

Bibliografía

1. Zamora Clavo A. El enfermo terminal y la muerte. Revista Bioética y Ciencias de la Salud [Internet] Vol5 Nº2. Valladolid. Disponible en: http://www.bioeticacs.org/iceb/seleccion_temas/paliativos/ENFERMO_TERMINAL_Y_LA_MUERTE.pdf
2. Merizalde JB. El afrontamiento de la muerte del paciente terminal en el Servicio de Oncología y Hematología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. 2011 Enero. Disponible en: http://enfermeriajw.com/wp-content/uploads/2012/10/bonilla-Afrontar-la-muerte-hospital.pdf
3. Miaja Ávila M, Moral de la Rubia J. El significado psicológico de las cinco fases del duelo propuestas por Kübler-Ross mediante las redes semánticas naturales. Psicooncología. Vol. 10, Núm. 1, 2013, pp. 109-130 [Internet]. Monterrey, México; 2013. Disponible en: http://revistas.ucm.es/index.php/PSIC/article/view/41951/39953
4. http://tecnologia-tecnoxplora/ciencia/descubrimientos/estudio-desvela-tres-tipos-cancer-mayor-riesgo-suicidio_20170526592814950cf20292e7e03c87.html
5. Rodrigo MTL. Los diagnósticos enfermeros. 9th ed. Barcelona: Elsevier Manson; 2014.
6. Moorhead S, Johnson M, Mass ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona. Elsevier Mosby; 2009.
7. Bulechek GM, Butcher HK, Dochlerman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona. Elsevier; 2013.
8. Johnson M, Moorhead S, Bulechek GM, Dochterman JM, Maas ML, Swanson E, Butcher HK. Interrelaciones NADA, NOC y NIC, Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones.4th ed. Barcelona. Elsevier Mosby. 2006.
9. Bolund C: Suicide and cancer: I. Demographic and social characteristics of cancer patients who committed suicide in Sweden, 1973-1976. Journal of Psychosocial Oncology 3(1): 17-30, 1985.
10. Bolund C: Suicide and cancer: II. Medical and care factors in suicides by cancer patients in Sweden, 1973-1976. Journal of Psychosocial Oncology 3(1): 31-52, 1985.
11. Fox BH, Stanek EJ, Boyd SC, et al.: Suicide rates among cancer patients in Connecticut. Journal of Chronic Diseases 35: 89-100, 1982.