Revista ASDEC nº10

Soraya Martín de la Calle

Resumen

La simulación clínica es una herramienta educativa muy útil que se ha extendido en los últimos años a nivel mundial para mejorar la formación de los profesionales sanitarios. Además, la incorporación de nuevos modelos educativos y la necesidad de practicar sin riesgo para los pacientes han hecho que este método esté en auge.

Esta innovación ha supuesto un cambio y diversos estudios muestran el alto grado de satisfacción existente con dicha metodología, pero su eficacia prácticamente no ha sido evaluada, por lo que resulta evidente la necesidad de determinar la eficacia de esta herramienta en los alumnos de Enfermería de la Facultad de Valladolid.

Para ello, se ha diseñado un estudio que permita evaluar la satisfacción de los alumnos con la simulación, los conocimientos adquiridos con los simuladores de baja fidelidad, la eficacia demostrada en las prácticas clínicas y la similitud entre la simulación y la realidad hospitalaria.

Tras su desarrollo, se pretende conocer si es una herramienta adecuada y eficaz para impartir los conocimientos, además de analizar si el tiempo transcurrido entre la simulación y las prácticas clínicas influye de forma positiva o negativa en la ejecución de las técnicas, y valorar su implantación durante las prácticas clínicas.

Palabras clave: enfermería, simulación, eficacia, educación.

Introducción y justificación

En las últimas dos décadas, el empleo de las simulaciones en la educación sanitaria se ha extendido de forma progresiva a nivel mundial con el fin de mejorar la formación de los profesionales (1). La simulación clínica hace referencia a una herramienta educativa útil para aprender y enseñar habilidades, actitudes, destrezas y aptitudes; además de servir como método de evaluación de competencias en los profesionales sanitarios. El entorno simulado ofrece la posibilidad de equivocarse en una situación real, pero en un medio controlado y seguro. De ahí que su principal objetivo sea disminuir los errores en la actuación asistencial, asegurar la intimidad del enfermo y mejorar los resultados, los cuidados y la seguridad del paciente gracias a diferentes escenarios clínicos, grabación en audio y vídeo de la actuación, con la posterior observación y discusión del caso (debriefing) (2).

El concepto de simulación está ligado con el término de fidelidad, que la Asociación Internacional de Enfermería para el Aprendizaje mediante Simulación Clínica (International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning, INACSL) ha definido en sus estándares para la buena práctica en simulación como “la credibilidad o grado en que una simulación se aproxima a la realidad” (3), permitiendo diferenciar así varios tipos de simuladores (4):

• Simuladores de baja fidelidad: modelos simples y estáticos útiles en la enseñanza de habilidades psicomotrices como la venopunción o el sondaje. Permiten a los estudiantes mejorar su rendimiento a través de varias repeticiones prácticas de una tarea aislada.
• Simuladores de media fidelidad: ofrecen más realismo que los simuladores de baja fidelidad. Un ejemplo de estos son los maniquíes con ruidos cardiacos y respiratorios.
• Simuladores de alta fidelidad: incluyen sistemas de realidad virtual que simulan de forma realista el escenario de actuación.
• Simuladores de vanguardia: se trata de la herramienta más novedosa. Con la ayuda de un ordenador, dirigido por el instructor, el maniquí interacciona con los aprendices.

En función del objetivo final que se quiera alcanzar se elegirá el simulador más adecuado, teniendo en cuenta que la eficacia de la simulación no sólo depende de la novedad del simulador, sino de otras variables como el nivel que tenga el alumno o la técnica que se quiera enseñar (5).

Con esta amplia oferta de simuladores en el mercado y la necesidad de adaptarse a un mercado laboral cada vez más competitivo, que exige unos perfiles profesionales más preparados con unos conocimientos actualizados permanentemente, los sistemas tradicionales de educación se han visto obligados a realizar cambios en su estructura educativa creando el plan que en la actualidad se conoce como Espacio Europeo de Educación Superior (EEES). Este nuevo modelo conlleva el desarrollo del aprendizaje y su posterior evaluación basándose en competencias, que son los conocimientos, las habilidades y las actitudes. Esta novedad ha obligado a las universidades a desarrollar nuevas metodologías, como la simulación, para la evaluación de sus alumnos (6).

La adhesión de la Facultad de Enfermería de Valladolid al EEES y la incorporación de las nuevas tecnologías en la enseñanza de enfermería han fomentado la inversión en simulación. Por otro lado, tras la Declaración de Bolonia, la implantación del sistema europeo de transferencia y acumulación de créditos (ECTS) valora que el aprendizaje del alumno sea autónomo y que adquieran las capacidades necesarias para ser responsables de unos cuidados de enfermería generales (7).

La innovación anteriormente comentada ha supuesto un cambio en la metodología docente utilizada hasta ahora, introduciendo la simulación en varias de las asignaturas del Grado de Enfermería de la Facultad de Valladolid. De hecho, en 2015 se inauguró un aula de simulación en el Edificio de Ciencias de la Salud de Valladolid equipado con la última tecnología  (8).

Ahora bien, se han incorporado nuevas herramientas docentes en esta Facultad pero su eficacia no ha sido evaluada. Es cierto que diversos estudios demuestran el alto grado de satisfacción de los alumnos con esta metodología en la educación sanitaria ya que mejora su pensamiento crítico y su capacidad para la toma de decisiones. Ya hace varias décadas, Bandura abordó este tema mostrando que al aumentar la seguridad en uno mismo y disminuir los niveles de ansiedad se contribuía a un mejor aprendizaje. A su vez, en el año académico 2016/17 se evaluó la satisfacción de los alumnos de la Facultad de Enfermería de Valladolid sobre las prácticas simuladas, obteniéndose un resultado muy positivo al igual que se recoge en la mayoría de estudios publicados (9-11); no obstante, gran número de artículos concluyen que son mínimos los trabajos de investigación publicados sobre la efectividad de la simulación previa a las prácticas clínicas, a pesar de los buenos resultados obtenidos acerca de la satisfacción de la simulación.

Tras el acercamiento teórico al tema, y teniendo en cuenta el grado de satisfacción alcanzado con la simulación, resulta evidente la necesidad de conocer la eficacia de dicha herramienta en los alumnos de Enfermería de la Facultad de Valladolid justo al comienzo de sus prácticas curriculares englobadas dentro de la asignatura Prácticum I, siendo ésta la primera vez que tienen contacto directo con el paciente en los centros sanitarios (12,13).

Objetivos

1.1.       OBJETIVO PRINCIPAL

• Diseñar un proyecto de investigación para evaluar la eficacia de ciertas prácticas simuladas de baja fidelidad que realizan los alumnos de la Facultad de Enfermería de Valladolid en las asignaturas de Alteraciones de la Salud I y II.

1.2.       OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Conocer la satisfacción de los alumnos de la Facultad de Enfermería de Valladolid en relación a tres prácticas de simulación recibidas: canalización de vía venosa periférica, sondaje nasogástrico y sondaje vesical.
• Evaluar los conocimientos adquiridos por los alumnos al finalizar esas prácticas simuladas.
• Medir la eficacia de la simulación de las técnicas de canalización de vía venosa periférica e inserción de sondaje nasogástrico y vesical en el medio hospitalario.

Marco teórico

1.1.       CONCEPTO DE SIMULACIÓN Y DESARROLLO DE AMBIENTES SIMULADOS

La simulación clínica según Pamela Jeffries, enfermera precursora de la simulación en enfermería, es “una actividad que imita la realidad de un entorno clínico y que está diseñada para demostrar procedimientos, toma de decisiones y el pensamiento crítico a través de técnicas tales como juegos de rol y el uso de legados como vídeos interactivos o maniquíes. Esta puede ser muy detallada y estrechamente similar a la realidad, o puede ser una agrupación de los componentes que se combinan para proporcionar una apariencia de realidad” (14).

Dicho concepto engloba una metodología que permite al estudiante la posibilidad de llevar a cabo una práctica análoga a la que realizará en el ámbito profesional, pero en un ambiente controlado y seguro, de manera que se permite interactuar en un entorno que se asemeje a la realidad pero sin peligro para el paciente. Por este motivo destacan cuatro objetivos principales: educar, evaluar, investigar e integrar el sistema de salud.

En cuanto a la simulación que se conoce actualmente en el aprendizaje, se inició en el campo de la aviación en 1929 por Edgard Link, que construyó el primer simulador de vuelo (15).

Años más tarde, en 1960, Abrahamson y Denson crearon el SimOne, que incorporaba varias características humanas como ruidos cardiacos y respiratorios. Desde este momento, continúa el avance tecnológico, apareciendo modelos de simulación cada vez más sofisticados como el SimMan3G disponible en algunas Facultades como la de Enfermería de  Valladolid (Figura 1).

Gracias a estas mejoras tecnológicas, se ha podido enriquecer la educación de los alumnos con ventajas como el sentimiento de seguridad al realizar las técnicas en un ambiente real, el incremento del pensamiento crítico o la toma de decisiones en situaciones complejas. Además, a pesar de que se trata de un método que requiere bastante tiempo para su realización, ha sido aceptado y adquirido por muchas facultades y hospitales. Tampoco se debe olvidar que esta práctica distancia al alumno de las condiciones reales en las que se dan los procesos de salud-enfermedad, pudiéndose producir una descontextualización de la práctica enfermera, considerando al paciente como un ser biológico alejado de las relaciones culturales y sociales que lo rodean (16-18).

Todos los tipos de simulación son válidos para la práctica enfermera, por ejemplo, para el aprendizaje de técnicas concretas después de adquirir los conocimientos teóricos como la canalización de una vía venosa periférica, estará indicado el uso de simuladores de baja fidelidad. Sin embargo, para trabajar habilidades como el trabajo en equipo, el liderazgo o la toma de decisiones, se emplearán situaciones más complejas que se asemejen más con la realidad, criterio que cumple la simulación de alta fidelidad.

Una vez detallado todo lo que acontece al ámbito de la simulación clínica como herramienta educativa, el siguiente paso consiste en describir la técnica que se desee simular. Para el desarrollo de esta experiencia deben de seguirse unas fases, tomándose como referencia las propuestas por Peter Dieckmann

Estas fases corresponden a (19):

• Pre-conferencia o sesión informativa previa: antes de que los participantes lleguen al escenario de la simulación. En esta sesión los integrantes serán informados sobre la simulación y las prácticas que van a desarrollar posteriormente. Previamente puede enviarse a los partícipes lecturas y material de aprendizaje, y preguntarles sus expectativas.
• Introducción: reciben información específica a cerca de la técnica que se va a desarrollar y cómo se llevará a cabo. A mayor actividad en el comienzo, más posibilidades hay de mantener a los participantes activos. Se comentan las expectativas de la sesión previa y se corrigen las ideas equivocadas.
• Reunión sobre el manejo del simulador: conocer bien el simulador, ya que así estarán menos asustados y tensos durante la sesión.
• Teoría: ofrecer información teórica a cerca del caso o técnica que se va a realizar.
• Reunión o discusión sobre el caso: información sobre el caso o técnica que se va a desarrollar en la sesión de simulación. También se le informará de los recursos con los que cuenta.
• Escenario: es el momento de desarrollar la actividad. Tanto el escenario como el debriefing forman parte del aprendizaje experiencial y son el centro del aprendizaje a través de la simulación.
• Debriefing: es la discusión posterior que incluye las reflexiones sobre las experiencias vividas y los comentarios posteriores por parte de los participantes, los observadores del escenario y el instructor. Es un elemento clave para comentar los aspectos positivos y negativos de la experiencia vivida, guiado siempre por el instructor. Debe durar 2-3 veces más que el tiempo invertido en el escenario y ha de comenzar pronto, sin superar los 5 minutos después de terminar el escenario.
• Conclusión: se resume lo aprendido y los integrantes reciben ayuda para saber cómo aplicar lo aprendido en la práctica.
• Aplicación de todo lo aprendido en el ambiente exterior, fuera de la sesión de simulación.

1.1.       EVALUACIÓN DE LA FORMACIÓN

La evaluación de la formación es un método que permite controlar la calidad del proceso formativo y medir sus resultados tanto de aprendizaje como de impacto sobre las competencias tratadas. Está dirigida a conseguir una mejora a través de la obtención de datos cuantitativos y cualitativos a cerca de todos los aspectos de la formación, por esta razón, aporta una garantía de eficacia y fiabilidad (20). Según la RAE se define eficacia a “la capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera” de ahí la importancia de evaluar la eficacia de la simulación en las asignaturas de enfermería de la Universidad de Valladolid (21).

El modelo clásico de evaluación creado por Donald Kirkpatrick en los años sesenta, consta de cuatro niveles para la evaluación de la formación, jerarquizados del nivel I al IV, y cada uno es la base del nivel siguiente. Estos son (22):

• Nivel I Reacción: se mide cómo reaccionan los participantes ante la preparación, es decir, su nivel de satisfacción con la formación recibida. Hay que tener en cuenta las reacciones respecto al docente, al curso y al ambiente de aprendizaje.
• Nivel II Aprendizaje: realizado por los participantes o las nuevas competencias adquiridas debido a la formación. El aprendizaje es un requisito necesario para el cambio de conducta, pero por sí solo no es suficiente.
• Nivel III Conducta: grado de cambio en la conducta de los participantes como consecuencia de su asistencia a la formación y traslado de los conocimientos aprendidos al entorno hospitalario. Mide la capacidad del alumno de aplicar las habilidades aprendidas a situaciones nuevas y poco familiares. Las evaluaciones de este nivel se deben llevar a cabo una vez que los alumnos han vuelto a sus puestos de trabajo.
• Nivel IV Resultados: son los resultados obtenidos, es decir, los efectos que ha generado la formación en las diferentes áreas de la organización. Este nivel es el “impacto” que genera.

Una vez finalizado el proceso formativo, para que la evaluación sea correcta, las competencias adquiridas deben ser válidas y reproducibles; y se debe realizar a través de instrumentos adecuados que fomenten la autoevaluación y el ajuste constante por parte de los alumnos  (23,24).

1.1.       EDUCACIÓN BASADA EN COMPETENCIAS

La universidad española se encuentra inmersa en un proceso de reforma de la Educación Superior para adaptarse al EEES, esto está regulado por la Agencia Nacional de Evaluación de Calidad y Acreditación (ANECA). Este proceso implica una organización de la enseñanza centrada en el alumnado, una educación basada en competencias y la introducción de nuevas metodologías docentes (25).

La educación basada en competencias está configurada por una serie de diferentes características adaptadas al perfil profesional, es decir, lo que hacen normalmente los profesionales correspondientes a ese sector, lo cual no implica sólo la disponibilidad del conocimiento teórico sino la aplicación de dicho conocimiento a la práctica asistencial. En el ámbito de la enfermería, a partir de la reforma del EEES, se ha incorporado mucha más práctica en el programa académico, ya que es una de las profesiones que más destreza requiere en relación a su capacitación con la seguridad del paciente (26).

Para la evaluación por competencias se utiliza el modelo de George Miller basado en una pirámide con 4 niveles ordenados por orden de complejidad (27):

• En la base están los conocimientos (el “saber”) que un profesional necesita para ejercer su trabajo con eficacia.
• En el segundo nivel aparece la capacidad para utilizar estos conocimientos (el “saber cómo”) a través de la interpretación de los datos obtenidos en un caso y demostrarlo.
• En el tercer escalón, se encuentra la capacidad del profesional frente a una situación clínica específica (el “mostrar como”). Por esta razón, a partir de este nivel se requiere un examen práctico clínico basado en simuladores que tratan de reproducir situaciones similares a las reales pero en condiciones estandarizadas.
• En la cúspide de la pirámide, se hace referencia al desempeño de un profesional en su práctica laboral (el “hacer”). Este nivel es el más importante y completo. Desde el punto de vista metodológico es el más difícil, para su evaluación se emplean métodos como la observación directa, videograbaciones o impacto en los resultados de los pacientes.

Marco metodológico

TIPO DE ESTUDIO

El proyecto se diseña para un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo.

4.2. POBLACIÓN DIANA

La población seleccionada para el estudio son los alumnos que cursen durante el año académico 2018/19 las asignaturas de Alteraciones de la Salud I y II, y que posteriormente, en el curso 2019/20 asistan al Prácticum I del Grado de Enfermería de la Facultad de Valladolid.

Será obligatorio que durante el curso 2018/19 los alumnos se matriculen en ambas asignaturas de Alteraciones de la Salud.

Estos alumnos desarrollarán sus prácticas clínicas correspondientes al Prácticum I en el Hospital Clínico Universitario y en el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid.

4.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN

• Criterios de inclusión: alumnos de la Facultad de Enfermería de Valladolid matriculados durante el curso 2018/19 por primera vez en las asignaturas de Alteraciones de la Salud I y II, y al año siguiente matriculados, también por primera vez, en el Prácticum

• Criterios de exclusión:
  • Alumnos que ya hayan tenido contacto con el entorno clínico (trabajadores de centros sanitarios, alumnos con formación previa en módulos de formación profesional sanitarios…).
  • Alumnos de segunda matrícula o sucesivas en dichas asignaturas.
  • Alumnos que realicen el Prácticum I en otro hospital.

• Limitaciones: el tamaño muestral puede verse disminuido por:
  • Alumnos que no rellenen la encuesta.
  • Enfermeros colaboradores que olviden rellenar la rúbrica la primera vez que el alumno realice la técnica.
  • Alumnos que no hayan tenido la oportunidad de realizar ninguna de las técnicas incluidas en el estudio.
  • Alumnos que tengan que ser excluidos del estudio cuando realicen la técnica por primera vez por haber asistido a seminarios impartidos en los hospitales previos a la realización de la técnica.

4.4. LUGAR DE ESTUDIO

El estudio se llevará a cabo en el contexto de las asignaturas de Alteraciones de la Salud I y II y en el Prácticum I. Durante las clases en el aula de simulación se evaluarán la satisfacción y el aprendizaje de las técnicas, es decir, los niveles I y II del modelo de Kirkpatrick descrito anteriormente; mientras que en el entorno hospitalario se comprobará la eficacia, nivel IV, de la simulación previa.

4.5. PROCEDIMIENTO

4.5.1. Información general

El día de la presentación de la asignatura se informará a los estudiantes del proyecto y se les enviará un correo electrónico, a modo informativo, para que todos tengan conocimiento del estudio, y se consiga la participación del mayor número de alumnos posible.  Previamente, tanto los profesores que intervengan en las sesiones de simulación, como los profesores asociados, serán debidamente informados con el fin de que conozcan los procesos a realizar y puedan resolver posibles dudas que les surjan. Además, se les adjuntará una carta de presentación en la que se explicarán los objetivos del proyecto y se les pedirá su colaboración (Anexo I).

En el Prácticum I los alumnos rotan por las unidades médicas y quirúrgicas del Hospital Clínico Universitario y Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid.

En cada una de esas unidades la Universidad tiene contratado a un profesor clínico asociado (CSAL) cuya figura sirve de vínculo entre la Facultad de Enfermería y el centro sanitario.

A su vez, los profesores asociados cuentan con la ayuda de enfermeros colaboradores de las unidades para la formación de los estudiantes y que éstos consigan alcanzar las competencias establecidas para sus prácticas clínicas.

4.5.2. Satisfacción

Los alumnos matriculados en las asignaturas de Alteraciones de la Salud I y II recibirán en las aulas las clases teóricas, y en el aula de simulación, la explicación práctica para la realización de las técnicas y la adquisición de los conocimientos para llevarlas a cabo. Una vez que todos los grupos hayan realizado las sesiones prácticas correspondientes a cada una de las técnicas, se procederá a la evaluación de la satisfacción de la simulación de baja fidelidad mediante la entrega y cumplimentación de un cuestionario por parte de los alumnos (Anexo II). Es importante realizar esta medición previa a la evaluación de los conocimientos para evitar que los resultados obtenidos en el examen práctico influyan en el grado de satisfacción del alumno.

4.5.3. Evaluación de los conocimientos adquiridos con los simuladores de baja fidelidad

Posteriormente, tras la realización de todas las sesiones de simulación organizadas para cada técnica, los alumnos deberán presentarse al examen práctico de cada técnica individualmente.

Los profesores de Alteraciones de la Salud responsables de esa docencia realizarán la evaluación mediante rúbricas elaboradas con ítems específicos que permitirán establecer si el alumno ha alcanzado la competencia para llevar a cabo el procedimiento (Anexo III).

Esas mismas rúbricas serán posteriormente utilizadas en el medio hospitalario para la evaluación en ese entorno.

4.5.4. Eficacia

Finalmente se procederá a la evaluación de la eficacia de la simulación en las prácticas hospitalarias. Se llevará a cabo por el enfermero colaborador de cada alumno el primer día que el estudiante realice las técnicas  descritas anteriormente. Previamente los profesores asociados habrán explicado a los profesores colaboradores el proyecto y repartido las rúbricas de evaluación, idénticas a las utilizadas por los profesores en la evaluación de los conocimientos con los simuladores de baja fidelidad. En este momento, dicho enfermero observará al alumno proporcionándole asistencia en caso necesario, y le evaluará completando los ítems de la rúbrica. Una vez que realicen esta valoración, devolverán el documento a los profesores CSAL.

Es importante destacar que la eficacia debe ser evaluada en el momento en el que el alumno realiza la técnica por primera vez, ya que sino los resultados pueden verse alterados al observar más veces el desarrollo de las técnicas, tener más práctica y escuchar consejos ofrecidos por otros compañeros o profesionales.

4.5.5. Similitud entre la simulación y la realidad hospitalaria

Una vez realizado el procedimiento, el alumno rellenará otro sencillo formulario con tres preguntas para reflejar sus sensaciones durante la realización de la técnica en el ámbito hospitalario en comparación con la práctica simulada (Anexo IV).

4.6. CRONOGRAMA

El estudio tendrá una duración de 18 meses, desde septiembre de 2018 hasta febrero/marzo de 2020, para poder hacer un seguimiento completo desde el momento en que los alumnos se matriculan en 2º curso en las asignaturas de Alteraciones de la Salud I y II durante el primer y segundo cuatrimestre, respectivamente; hasta que realicen el primer rotatorio del Prácticum I en el 2º semestre de 3º en su hospital correspondiente.

. VARIABLES

• Variables independientes:
  • Asignaturas: Alteraciones de la Salud I – II y Prácticum I.
• Variables dependientes:
  • Satisfacción con las sesiones de simulación clínica.
  • Conocimiento de técnicas de enfermería.
  • Eficacia de la simulación

4.8. EVALUACIÓN Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La evaluación de este estudio se realizará a través de la información extraída de los cuestionarios cumplimentados por los alumnos de enfermería y de los datos obtenidos de las rúbricas de evaluación. Las variables cualitativas se analizarán mediante porcentajes, y las variables cuantitativas, con medias, desviaciones típicas y percentiles. Tendrán especial interés estos últimos porque permitirán caracterizar el funcionamiento típico de futuros estudiantes, permitiendo situar de forma relativa a éstos respecto de un grupo de referencia. Construiremos intervalos de confianza al 95% para los correspondientes parámetros poblacionales. Utilizaremos la t de Student, el análisis de la varianza o el test chi-cuadrado, según corresponda para analizar la relación entre las variables dependientes y las tipologías de individuos que determinan las independientes. Mediremos el grado de correlación entre las variables dependientes utilizando el coeficiente de correlación de Pearson y sus contrastes asociados. Se considerarán con significación estadística valores de p inferiores a 0.05. Para llevar a cabo estas tareas, los datos serán guardados en tablas diseñadas con este propósito en el programa Microsoft Excel y posteriormente serán analizados con este programa y con el programa informático SPSS. La universidad dispone de licencias para el uso de ambos programas.

4.9. CONSIDERACIONES ÉTICO-LEGALES

Este estudio tendrá que ser aprobado por el comité ético de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Valladolid y el de los dos hospitales vallisoletanos, el Hospital Clínico Universitario y el Hospital Universitario Río Hortega.

Los datos, única y exclusivamente, serán utilizados para la elaboración de este estudio. En todo momento se mantendrá el anonimato y la confidencialidad de todos los datos de acuerdo a la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal RD 15/1999.

4.10. RECURSOS Y PRESUPUESTO

Para llevar a cabo este proyecto serán necesarios recursos humanos y materiales.

Discusión

Este proyecto surgió bajo la necesidad de continuación de un estudio realizado en el año pasado 2017 donde se comprobó el alto grado de satisfacción de los estudiantes de la Facultad de Enfermería de Valladolid con la simulación clínica (11). La motivación para llevarlo a cabo consiste en conocer si la representación de escenarios similares al entorno clínico es una herramienta adecuada y eficaz para impartir los conocimientos.

Por consiguiente, la evaluación de la eficacia de la simulación de baja fidelidad permitirá conocer si las clases de simulación son eficaces para el aprendizaje de las técnicas y si el periodo de tiempo, de 17-18 meses, transcurrido entre las clases de simulación y las prácticas hospitalarias es suficiente para que se pierdan las destrezas aprendidas, o por el contrario, no influye y los alumnos siguen siendo igual de hábiles.

Los resultados de otros estudios no son concluyentes, ya que no hay investigaciones que midan la eficacia, aunque sí un análisis sobre las capacidades intrínsecas que desarrolla tanto el alumnado como el profesorado (10,29,30). No obstante, recientemente se ha publicado un estudio que revela mejoras subjetivas en cuanto a la enseñanza con simuladores, es decir, afirma que con el uso de simuladores el rol del profesor pasa a facilitador aunque sigue sin  evaluar la eficacia del método (31).

La principal finalidad de este proyecto, no es solamente conocer la eficacia de las prácticas simuladas de baja fidelidad, sino abrir camino a futuras líneas de investigación para evaluar también en la simulación de alta fidelidad y en otras técnicas de simulación utilizadas en varias asignaturas del grado de Enfermería.

De esta manera, si los resultados obtenidos en materia de eficacia son favorables, se procedería a estudiar la influencia del tiempo transcurrido entre la simulación y las prácticas clínicas. Si este intervalo influyese de forma negativa,  podría contemplarse la alternativa de modificar la distribución de las prácticas clínicas en otros periodos como ya se realiza en otras facultades.

A su vez, se podrían añadir las sesiones de simulación como seminarios durante las prácticas clínicas, para reforzar el aprendizaje de los alumnos que ya han estado en contacto con el entorno sanitario real y aumentar el beneficio de las sesiones.

Bibliografía

Pablo Manuel Carballo Gómez

Diplomado en Enfermería, SESCAM

Resumen

La palabra enfermería deriva del latín infirmus, su traducción sería algo como lo “relacionado con los no fuertes”. La labor de enfermería ha existido desde el principio de los tiempos, auxiliando a enfermos y heridos a lo largo de los siglos.

El inicio de la profesión enfermera data de principios de la Edad Media, en la que mujeres sin formación ayudaban en el parto, las llamadas nodrizas. El cuidado de los enfermos y heridos normalmente estaba a cargo de monjas, las cuales por su religiosidad y fe cuidaban de los necesitados. Estas monjas ya tenían cierta formación y aprendían en conventos.

A lo largo de los años, el envejecimiento de la población y las continuas guerras habrían aumentado exponencialmente la necesidad de una enfermería más formada y profesional.

Al no tener estudios universitarios hasta hace pocos años no hemos podido avanzar en nuestra propia investigación.

He elaborado una revisión bibliográfica sobre la historia de la investigación enfermera hasta la actualidad, explicando los tipos de investigación y valorando las mejores revistas científicas.

En conclusión, la investigación enfermera ha sido tardía, pero que actualmente crece a un ritmo muy elevado. Los métodos más utilizados son el cuantitativo y el cualitativo. Las mejores revistas en la actualidad serían International Journal of Nursing Studies, Oncology Nursing Society, European journal of cardiovascular Nursing, y Journal of Nursing Scholarship.

Summary:

The Spanish term nursing, has its origins in the latin word “infirmus”, wich is traslated as “related to the non strongs”. Nursing labor itself, is attested since antiquity in the form of caring for the sick and the wounded.

The beginning of professional dates to the beginning of the Middel ages, when untrained women “nursemaids” assisted childbirth. Nuns, led by their faith and religious beliefs, were the ones who took care of the sick and the injured. It was in convents that these sisters were trained.

Over the centuries, the increasing ageing of the population and the persistence of conflict, caused an exponential growth of the need for a trained and professional nursery. Since the appearance of nursing university programs is rather recent, its research practice is still underdeveloped.

I have preparated a bibliographic review about nursing investigation history up to the present, explainning different types of investigations and valueing the best scientific journal.

In conclusion, Nursing investigation has been late, but actually its growing at a very high rate,

the two most important study methods are quantitative and qualitative. The best scientific journals are: International Journal of Nursing Studies, Oncology Nursing Society, European journal of cardiovascular Nursing, y Journal of Nursing Scholarship.

Introducción

Hasta los años 50 del siglo pasado existían los practicantes. Tras la creación de las escuelas de Atención Técnico Sanitarios entre los años 50 y 70 se nos llamó ATS. No sería hasta el año 1977 cuando se nos reconoció como diplomados universitarios en enfermería (DUE), el cual traía consigo una educación universitaria. Desde hace muy poco tiempo tras la aplicación del plan Bolonia se ha implantado el grado de enfermería, esto es una educación superior de 4 años, las cuales se puede acceder directamente realizando un máster a estudios de doctorado. Esto es y ha sido un paso importantísimo para crear y hacer una base sólida investigadora en nuestra profesión y en nuestro país. A raíz de todo este proceso se está incorporando el método científico a nuestra práctica enfermera.

Desde la facultad se está poniendo mucho hincapié y también en estudios de postgrado en interiorizarlo el máximo posible. Éste método está compuesto por una serie de pasos encadenados que se deben seguir de una forma ordenada: observación, hipótesis, planificación, ejecución y evaluación.

Al ser la investigación un campo de vital importancia para el desarrollo enfermero, realizaré una revisión bibliográfica de estudios pasados y recientes, analizando cómo se han llevado a cabo y que factores se han tenido en cuenta. También realizaré una revisión de las principales revistas, buscadores científicos y webs sanitarias.

Método

            He realizado una revisión bibliográfica de libros, documentos, revistas, artículos… especializados en práctica enfermera.

He utilizado para la recogida de información los buscadores más comunes como son Google Académico y Citación, SCIELO y CUIDEN.

He obtenido datos sobre la clasificación de diversas revistas científicas en Journal Citation Reports y CUIDEN; además de documentos e información obtenidos de páginas web oficiales como: el instituto Carlos III, y el Ministerio de Economía de España.

Realicé dos búsquedas de documentación utilizando 4 palabras clave. Investigación, artículos, enfermería e historia.  Las fuentes encontradas fueron 131. Después de una primera toma de contacto con las fuentes y la revisión del resumen correspondiente, de las 131 fuentes encontradas seleccioné 33 para mi proyecto. He de aclarar que excluí de la participación en mi proyecto diversos estudios que por o no ser relevantes, fiables o adecuados los desheché.

Desarrollo

1.- Historia de la investigación enfermera

Numerosos autores confirman que la investigación en enfermería, una profesión muy antigua, tuvo sus inicios en los estudios realizados en 1859 por Florence Nightingale, ⁽¹⁾ hace relativamente poco tiempo en comparación a la larga historia de la enfermería.

Nightingale habla sobre la importancia de un entorno saludable (ventilación, limpieza, pureza del agua y dieta) para la mejoría del bienestar físico y mental de los pacientes. Esta primera investigación permitió dar un giro importante de la visión de la sociedad frente al cuidado de los enfermos. Nightingale, gracias a su formación en estadística y a su conocimiento en cuidados, elaboró una investigación y realizó los cálculos donde se observó la reducción de la tasa de mortalidad del 43% al 2% durante la guerra de Crimea. Además, realizó intervenciones en la sociedad con el objetivo de mejorar la salud cómo, por ejemplo: pruebas del agua pública, mejoría de la salubridad, y prevención de la inanición ^(2).

En 1920 se empiezan a publicar los primeros estudios de casos clínicos en la revista American Journal of Nursing, fundada en 1900 ⁽⁴⁾. Durante este periodo, la investigación se centraba en el estudio de casos, es decir, un análisis y descripción de un paciente o grupo de pacientes con una misma patología para conocer las mejores intervenciones sanitarias para ellos. La American Nurses Association (ANA) es una asociación del personal de enfermería titulado de Estados Unidos, fundada en 1896 y que se encarga de mejorar la asistencia sanitaria y, por consiguiente, los niveles de salud, con el objetivo de fomentar el progreso de los profesionales de enfermería ⁽¹¹⁾.

Todo el proceso comentado dio como fruto la publicación en 1952 de una revista dedicada solo a la investigación: Nursing Research. En las posteriores décadas, debido a la importancia que iba ganando la investigación en la disciplina, las escuelas de enfermería americanas comenzaron a introducirla como una nueva función en la formación dando la oportunidad a las nuevas enfermeras de realizar pequeños estudios. Además, la ANA en 1965 patrocinó un primer congreso de investigación en enfermería para promover el intercambio de los hallazgos y la información obtenida a través de la investigación; así como la utilización de todo ello en la práctica ⁽³⁾.

En la década de los 70 destaca la creación por parte de la ANA de la Comisión de Investigación en Enfermería (1970), la cual a su vez impulsó un consejo de enfermeras investigadoras cuya función era promover las actividades de investigación, intercambiar ideas y así reconocer la excelencia en esa función enfermera ⁽⁶⁾. Más adelante, la investigación se encaminó hacia la mejora de la práctica profesional llegando a organizar en 4 áreas los estudios: práctica enfermera, prestación de cuidados enfermeros, educación enfermera y profesión enfermera. Estas cuatro áreas, están revisadas y descritas en el primer volumen del Anual Review of Nursing Research (1983), un informe que se sigue publicando y donde las científicas enfermeras muestran resúmenes de investigación en sus áreas de experiencia ⁽⁷⁾.

Hasta este momento, todo tipo de investigación que se realizaba era de tipo cuantitativo, sin embargo, a partir de 1980 se comenzaron a publicar estudios de tipo cualitativo, cuyo objetivo era englobar toda la información de los fenómenos que influyen en las interacciones del cuidado para así descubrir nuevos significados y nuevas perspectivas.

Durante la década de los 80 y los 90 se desarrolló la investigación de resultados frente a la anterior que era clínica. La investigación de resultados pretende conocer el efecto de los cuidados proporcionados por Enfermería en cuanto a satisfacción del propio paciente, a los costes que hayan supuesto las intervenciones realizadas y la eficacia de las mismas. Este tipo de investigación rompe con los estudios clínicos que buscaban evidencia científica en cuanto a técnicas, curas, intervenciones…etc. En 1989 se funda la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) para facilitar e impulsar los estudios de resultados ⁽⁸⁾.

2.-Investigación enfermera en la actualidad

Hoy en día, los profesionales de enfermería están absolutamente concienciados con la necesidad de investigar. De ahí, que la formación recibida nos permite planificar actuaciones de investigación en enfermería y así conseguir los objetivos por los que tenemos la responsabilidad de desarrollar la profesión; estos objetivos principalmente son ⁽¹¹⁾:

• Generar y mejorar nuestros conocimientos.
• Fundamentar científicamente los cuidados para una mejor asistencia sanitaria.
• Adaptarnos social y tecnológicamente a los avances ⁽⁵⁾.
• Y nuestro objetivo final que conseguimos gracias a los anteriores que es consolidar un estatus profesional, hacer reconocer la profesión y no depender de otras disciplinas.

Alcanzar estos objetivos supone ampliar los conocimientos que poseen los profesionales enfermeros sobre investigación y así desarrollar el resto de funciones de enfermería (asistencial, gestión, docencia). En este momento, las investigaciones que se realizan por parte de enfermería se centran más en la situación de salud influenciada por tendencias políticas, en la gestión de los servicios sanitarios, la evaluación de la calidad asistencial y participación comunitaria, y en la satisfacción de la población. Todo ello, dejando en un segundo plano las investigaciones dirigidas a la mejora de los cuidados, es decir, ha disminuido la ejecución de estudios de casos clínicos con respecto a la indagación en la gestión sanitaria y la calidad de los servicios de enfermería. Este cambio supone algo muy importante para la profesión ya que el reconocimiento de la misma por parte de los pacientes es uno de nuestros principales objetivos ⁽⁴⁾.

De todo ello podemos deducir, que aún encontramos barreras individuales y del entorno que nos dificultan la investigación en algunos campos de la enfermería. Estas barreras se dividen en 3 grupos bien diferenciados, empezando por las públicas y de contexto como la falta de recursos humanos; falta de medios, sobre todo, financieros; y falta de reconocimiento social y profesional. Hay que destacar que en muchas ocasiones los profesionales de enfermería se constituyen como las principales barreras ya que no reconocen la propia capacidad profesional. Por otro lado, encontramos las barreras profesionales y personales como la falta de formación y conocimiento en investigación, falta de conciencia por parte de las enfermeras, difusión inadecuada o nula de los hallazgos, resistencia al cambio y poca creatividad. Y, por último, barreras comunicativas o la incapacidad para transmitirlo ⁽¹¹⁾.

3.- Mejores revistas científicas

Las revistas dedicadas a la investigación científica tienen una repercusión mayor o menor en el mundo de las ciencias. Esta repercusión debe ser medida por un indicador de calidad el cual conocemos como factor de impacto. Es el indicador más valorado y reconocido, y mide el impacto de una revista teniendo en cuenta el número de citas que se incluyen en los artículos publicados ⁽¹²⁾. Para obtener el factor de impacto de una revista de un determinado año se divide el número de citas que ha recibido en los dos años anteriores entre el número total de publicaciones de esos dos años ⁽¹³⁾.

Por otra parte, también hay que tener en cuenta los cuartiles en los que se encuentran las revistas con mayor factor de impacto. El cuartil (QX) es un indicador que clasifica las revistas de una misma área en 4 grupos o cuartiles iguales en función del factor de impacto: el primer cuartil contendrá las revistas con mayor factor de impacto, mientras que, en el cuarto, estarán las de menor factor ⁽¹³⁾.

Esta clasificación la realiza el Institute for Scientific Information (ISI), una institución que calcula cada año el factor de impacto de las revistas de todo tipo de áreas. Las listas que surgen de esos cálculos se publican en la base de datos denominada Journal Citation Reports (JCR) ⁽⁹⁾ donde se exponen datos estadísticos cuantificables que establecen la importancia relativa de las revistas catalogadas por áreas de conocimiento ⁽¹⁵⁾.

Se accede a este buscador a través de la página del Ministerio de Economía, Industria y Competitividad, ⁽¹⁴⁾ mediante el apartado de investigación, desarrollo e innovación (I+D+I) al portal dedicado al ISCIII. Una vez en esa página se entra utilizando diferentes enlaces a la Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud, un centro perteneciente al instituto, en el que se encuentra un link que lleva a la plataforma Web of Knowledge (WOK) elaborada por la FECYT.

Se ha tomado como referencia temporal el año 2015 que es el último en el que se ha realizado el cálculo del factor de impacto ya que se hace cada 2 años. Seleccionando la categoría: Nursing (Enfermería); con todas las ediciones y con todas las revistas de todos los países. En total, aparecen 118 revistas, de las cuales se han seleccionado las 10 primeras revistas colocadas en orden descendente de factor de impacto; todas ellas en el primer cuartil (Q1).

Es importante destacar, que dentro de la clasificación del JCR no hay revistas españolas, es decir, de esas 118 revistas encontradas ninguna es originaria de España, con probabilidad de que la causa sea que las publicaciones son escritas en español. El idioma predominante es el inglés, ya que es el idioma internacional de la ciencia. De ahí se deduce la importancia de publicar los estudios en idioma anglosajón.

Se obtuvo una primera clasificación de 10 revistas en función de mayor a menor factor de impacto, todas ellas encontrándose en el primer cuartil (Q1):

1) International journal of nursing studies (England) – 3,561

2) Oncology nursing fórum (USA) – 2,708

3) European journal of cardiovascular nursing (England) – 2,491

4) Nursing Outlook (USA) – 2,287

5) Journal of human lactation (USA) – 2,233

6) Journal of cardiovascular nursing (USA) – 2,172

7) Journal of nursing scholarship (USA) – 2,128

8) American journal of critical care (USA) – 2,053

9) Cáncer nursing (USA) – 2,017

10) International journal of mental health nursing (USA) – 1,943

Hay predominio de revistas estadounidenses, seguido de revistas inglesas. Por otra parte, debido a las limitaciones comentadas anteriormente con respecto al factor de impacto, se realizó otra clasificación de las 10 primeras revistas con mayor factor de impacto, pero en este caso en 5 años y el resultado fue:

1) International Journal of Nursing Studies (England) – 3, 642

2) Oncology Nursing Forum (USA) – 3,291

3) Journal of Nursing Scholarship (USA) – 2,525

4) Birth-issues in Perinatal Care (USA) – 2,462

5) Nursing Outlook (USA) – 2, 426

6) European Journal of Cardiovascular Nursing (USA) – 2,386

7) Journal Advanced Nursing (USA) – 2,386

8) Journal of Nursing Management (USA) – 2,338

9) Nursing Research (England) – 2,335

10) Research in Nursing and Health (England) – 2,332

La revista International Journal of Nursing Studies se mantiene en lo alto de la clasificación, sin embargo, en 5 años han alcanzado un mayor factor de impacto revistas que en la primera lista no salían como son: Birth-issues in Perinatal Care, Journal of Nursing Management, Nursing Research o Research in Nursing and Health.

Publicar estudios o artículos en estas revistas confirma la calidad de una investigación por lo que es importante conocer qué tipo de documentos admiten y los pasos a seguir para publicar los estudios. De ahí, que sea necesario conocer los contenidos de las mejores revistas de la clasificación.

Todas las revistas poseen en sus páginas web los requisitos para poder publicar estudios y la manera de hacerlo. Requisito indispensable que el estudio o artículo sea escrito en inglés para una mayor divulgación científica.

Conclusiones

La investigación en enfermería ha ido aumentada lentamente estando actualmente en el apogeo de su desarrollo, sin embargo, continúa habiendo barreras que dificultan el desarrollo completo de esta función enfermera.

Aunque la triangulación de los métodos cuantitativos y cualitativos sería el convenio ideal, no se consigue agruparlos en un método común. Así mismo, no hay evidencias de que un tipo de investigación predomine sobre los demás con respecto al resto de clasificaciones de este trabajo.

Las mejores revistas a nivel mundial en función del factor de impacto son: International Journal of Nursing Studies, Oncology Nursing Society, European journal of cardiovascular Nursing, y Journal of Nursing Scholarship.

Para publicar los resultados de las investigaciones de enfermería es necesario conocer la revista donde queremos presentar nuestros resultados. Las mejores revistas según la clasificación realizada abarcan diversos tipos de publicaciones desde revisiones sistemáticas, artículos originales sobre atención y cuidados de pacientes, informes de discusión y gestión de enfermería entre otros.

Bibliografía

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13.- Sevilla Bdlud. Guias del bus. [Online].; 2017. Available from: http://guiasbus.us.es/factordeimpacto.

14.-Ministerio de economía iyc. Plan Estatal de Investigación Científica y Técnica y de Innovación. Gobierno de España; 2016.

15.-Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo. Índice de calidad de Revistas científicas. Revista Científica de Información y Comunicación. 2014.

Nuria Sintes Gomila

Grado en enfermería

Resumen

Objetivo: Determinar que errores pre-analíticos se realizan en el procedimiento de la extracción de una muestra de sangre para gasometría arterial en personas de 15 a 65 años.

Metodología: Revisión sistemática de estudios publicados desde el 2008 en diferentes bases de datos y revistas electrónicas.

Resultados: Los errores pre-analíticos encontrados en esta revisión bibliográfica son varios, y se asocian a:

– La anestesia que se aplica previamente a la punción.

– El uso de heparina, ya sea por la cantidad o el tipo usado en cada jeringa.

– El tiempo transcurrido entre la recogida de la muestra y el análisis en el laboratorio.

– Extracción de sangre venosa en lugar de sangre arterial.

– La aguja. Según sea su calibre o el material de la jeringa usada ya sea de vidrio o de plástico.

– La temperatura de la muestra como la temperatura de la persona.

– El transporte de la muestra a través de los tubos neumáticos.

– El aire en forma de burbujas dentro de la muestra o no desechar el espacio muerto de esta.

– Referente al estado del paciente influirá si padece leucocitosis o si el paciente está sometido a ventilación complementaria.

Conclusiones: Tras la revisión sistemática se describen múltiples errores asociados pero sin la suficiente cantidad de estudios ni evidencia científica para avalar o dar fuerza a las conclusiones. Por lo que serán necesarios más estudios que puedan establecer evidencia científica sobre los resultados.

Palabras clave: gasometría arterial, errores pre-analíticos, alteración de resultados.

Abstract

Objective: To determine what errors are made in the pre-test procedure for the extraction of a sample for arterial blood gas analysis in people between 15 and 65 years old.

Methods: Systematic review of studies published since 2008 in different databases electronic journals.

Results: The pre-analytical errors found in this review are several and are associated with:

– The anesthesia that is applied before the puncture.

– The use of heparin either the amount or type used in each syringe.

– The time it takes between the collection of the sample and the analysis in the laboratory.

– The extraction of venous blood instead of arterial blood.

– The needle according to its size or the material of the syringe used, whether in glass or plastic.

– The temperature, either the temperature of the sample as the temperature of the person.

– The transport of the sample through the pneumatic tubes.

– The air in the form of bubbles within the sample or not discard the dead space of this.

– Regarding the condition of the patient, it will influence if the patient suffers leukocytosis or if the patient is subjected to complementary ventilation.Conclusions: After the systematic review multiple associated errors are described but without the sufficient amount of studies or scientific evidence to endorse or give strength to the conclusions. Therefore, more studies that can establish scientific evidence about the results will be necessary.

Keywords: arterial blood gas analysis, pre-analytical errors, alteration of results.

Introducción

La gasometría arterial (GSA) es una prueba analítica invasiva llevada a cabo por enfermería, siendo más común en pacientes críticos, con la finalidad de medir los gases en sangre arterial y así determinar el estado ácido-base, indispensable para valorar el estado metabólico y respiratorio del paciente.

La gasometría arterial consiste en la extracción de sangre mediante punción directa en una arteria o a través de un catéter arterial ya canalizado, para posteriormente ser analizado en el laboratorio y que en muchas ocasiones, requiere el resultado de forma inmediata o urgente (1).

La medida correcta de los gases en sangre arterial adquiere mucha importancia, siendo una herramienta esencial para la valoración del equilibrio acido-base y por tanto, la manipulación correcta de la muestra por personal cualificado es de una importancia vital para minimizar los posibles errores, entendiendo como tal aquellas acciones que provocan una alteración durante el proceso de obtención de la muestra (2).

Metodología

Se ha realizado una revisión sistemática en las siguientes bases de datos: Cuiden, Cinhal, Scielo, Llilacs y Pubmed. La búsqueda se ha complementado a través de revistas electrónicas específicas de enfermería como ROL enfermería, revista médica del Instituto Mejicano de la Seguridad Social, revista médica MD y la revista Scandinavian Journal of Clinical & Laboratoyry Investigation debido a la insuficiente información encontrada sobre los errores pre-analíticos de la GSA en las bases de datos. El periodo de recogida de los artículos y estudios ha sido desde el año 2008 con las palabras clave más relevantes: “gasometría arterial”, “errores pre-analíticos” y “alteración de resultados”.

Por otro lado, los criterios de inclusión han sido:

1. Estudios y artículos publicados desde el año 2008 al año 2017 tanto nacionales como internacionales. Debido a que la publicación de varios artículos encontrados son de más de 5 años atrás y estaban muy vinculados con el tema de los errores pre-analíticos en la GSA y, debido a la escasa información encontrada, he considerado importante aceptarlos como válidos, aún sabiendo que para garantizar la calidad de los artículos, la publicación debería de pertenecer a los últimos 5 años.
2. Estudios y artículos realizados a la población de los 15 a los 65 años. Se ha establecido este rango de edad considerando la etapa adulta.
3. Estudios y artículos de extracción de sangre por gasometría arterial por punción directa y/o a través de catéter arterial.
4. Estudios publicados en catalán, español e inglés.

Del total de artículos encontrados, se han clasificado en diferentes categorías siendo las más predominantes los estudios empíricos y los artículos teóricos, a pesar de que se han reducido a 8 los artículos de interés, en categoría de artículos de revisión, teóricos y estudios empíricos (3-11).

Los artículos y estudios incluidos han sido analizados a través de la cualidad metodológica mediante 10 ítems de forma cualitativa con cualificaciones de “si”, “no” y “no disponible” para determinar la calidad de estos.

Resultados y discusión

Se presentan un total de 8 artículos más el libro “Tratado de medicina de urgencias” Coll (3), que también habla sobre los errores pre-analíticos en la extracción de una muestra para GSA. Los resultados obtenidos son diversos y en algunos aspectos son consistentes y en otros contradictorios.

Por un lado, todos exponen una o más posibles fuentes de error que pueden comportar la alteración de los resultados de la muestra para gasometría arterial pero no todos los artículos hablan de las mismas fuentes de error o si lo hacen, en la mayoría de los casos no existe una característica común de cómo debería de ser para que no se produzca el error.

Aun así, las posibles fuentes de error que se han reunido en este trabajo según el orden en que los encontraríamos en el procedimiento correcto de la extracción de una muestra para gasometría arterial son los siguientes:

Algunos autores hablan del uso o no de anestesia para la realización de la prueba y del tamaño del calibre de la aguja como una de las fuentes de error que nos podrían dar unos resultados que se alejan de la realidad (3,4).

El material de fabricación de la jeringa (ya que cada vez se usan más las jeringas de plástico y a que las de vidrio están prácticamente en desuso) puede generar alteraciones en la PaO₂ como consecuencia del error de refrigerar las jeringas de plástico, debido a que son permeables al gas, siéndolo aun más a bajas temperaturas, favoreciendo la desaparición del oxigeno (5,6).

En relación a la heparina, tanto el tipo de heparina como la cantidad de heparina pueden dar alteraciones en los resultados. La heparina liofilizada puede producir un aumento de la PaCO₂ y PaO₂ debido al alto potencial buffer de la sangre dado por la oxihemoglobina y las proteínas plasmáticas, aunque se ha visto que esto pasa en pocas ocasiones (5,7). Por otro lado, la cantidad de heparina que se pone dentro de la jeringa para evitar la coagulación de la sangre de la muestra puede dar alteraciones a nivel de la PaCO₂, PaO₂ y el pH por una mezcla incorrecta entre la sangre y el anticoagulante (3-6,8-10).

La obtención de la muestra de sangre también puede dar errores en la PaO₂, en la SatO₂ y en la PaCO₂ en relación al volumen total extraído de sangre ya que va muy ligado a la cantidad de heparina que haya en la muestra así como el error de extraer sangre venosa en vez de sangre arterial puesto que los valores estándar entre una y otra son diferentes (3,4,6,8,9,11).

En cuanto al contacto de la muestra con el aire, ya sea por la aparición de burbujas mientras se recoge la muestra (se produce un aumento o disminución de la PaO₂, PaCO₂ y pH, según cada autor), como el contacto con el aire por no tapar la aguja y/o jeringa con el tapón una vez extraída la sangre son otros posibles errores de alteración de los valores de la muestra debido al intercambio de gases (CO₂ y O₂) que se puede producir entre la muestra y el ambiente y que por tanto, afectarían a la PaCO₂ y PaO2 (3-6,8,9).

En algunas ocasiones, se recomienda que la muestra sea refrigerada con hielo durante su transporte al laboratorio para conseguir o mantener unas temperaturas específicas de la muestra que varía según el autor pero otros autores, consideran que refrigerar la muestra es un error ya que el oxigeno disminuye con el frío (6,8,9). En cambio, también podemos encontrar que la muestra esté expuesta a calor, ya sea por luz, máquinas o luz solar entre otros, lo cual se considera que tampoco es correcto (3,4,8).

Además de la temperatura de la muestra, la temperatura corporal de la persona también puede dar alteraciones en los resultados ya que por defecto, se considera que la persona a la que se le realiza la extracción de sangre por gasometría arterial esta alrededor de los 37ºC y no siempre así. De igual forma, también es importante conocer si los niveles de leucocitos están alterados o no para saber si los valores de referencia están fuera de la normalidad y pueden influir en los resultados (3,5,8).

El tiempo que pasa entre la obtención de la muestra y su análisis conduce a la alteración de la estabilidad del pH, el aumento de la PaCO₂ y de la disminución de la PaO₂ debido al consumo de leucocitos, plaquetas y reticulocitos (3-8,10).

En la última parte de esta fase pre-analítica, el transporte juega un papel muy importante juntamente con la agitación de la muestra. Es necesario realizar una agitación considerable a la muestra pero el hecho de no hacerlo o hacerlo de forma excesiva afecta sobre la PaO₂. Además, el transporte de la muestra en el sistema de tubos neumáticos provoca una excesiva agitación, que causa una aceleración de los gases recogidos en la muestra y en consecuencia, un aumento de la PaO2 (3-5).

Igualmente, no tener en cuenta si el paciente recibe terapia oxigenatoria o ventilación complementaria, la cual no se ha podido retirar antes de realizar la técnica tal y como indican las recomendaciones del procedimiento correcto de extracción de una muestra para gasometría arterial provocando un aumento de la PaO₂ ya que el estado base del paciente no es el mismo con que sin este aporte de oxigenoterapia o ventilación complementaria (3,6,8).

Por último, no rechazar el espacio muerto de la muestra también conduce a una posible fuente de alteración de los resultados, ya que como norma, antes de empezar con el análisis de la muestra, se debe rechazar mínimo una gota para asegurar que el posible aire que haya quedado, sea despreciado (3).

Conclusiones e implicaciones

Los resultados de la extracción de una muestra para gasometría arterial pueden verse afectados por diferentes errores durante la fase pre-analítica. Debido a la escasez de estudios publicados, falta más evidencia científica que pueda determinar unos únicos criterios a seguir para evitar estas posibles fuentes de error y que por tanto, el tratamiento que se decide aplicar al paciente se haga con más exactitud a las necesidades individuales que se presente en cada caso.

Aún así, con tal de hacer más firme mi cuestión inicial y tal y como se han determinado en el primero y segundo objetivo específico de esta revisión sistemática, a continuación, se presentan los errores por orden de mayor a menor frecuencia y las repercusiones que provocan estos errores en los parámetros que mide la gasometría arterial y en consecuencia al paciente, ya que es a partir de los resultados que se determinara el tipo de tratamiento que se le dará a cada paciente.

El tipo de heparina según si es sódica o de litio liofilizada, no demuestra unas diferencias significativas que puedan determinar que se produzca un error (5,7). En cambio, cuando hablamos de la cantidad de heparina, hay un gran acuerdo en que influye sobre los resultados y, que a pesar de que no se puede determinar una cantidad exacta recomendable, debido a la diversidad de opiniones entre los autores, si que se coincide en que un exceso de heparina afecta a la neutralización del bicarbonato y la PaCO₂ y en contra, a la disminución del pH y la PaO₂. De la misma manera, se evidencia que si la cantidad de heparina no es suficiente, la muestra se coagulará y por tanto, no se podrá realizar su análisis y se necesitará una nueva muestra de sangre arterial (3-,6,8-10).

No se puede determinar un único intervalo de tiempo entre la obtención de la muestra para GSA y su análisis; pero si que se puede afirmar que es una fuente de error importante y que cuanto más tiempo pase, habrá más alteración de la PaO₂ que tiende a disminuir, la PaCO₂ que tiende a aumentar y la estabilidad del pH. Entre los diferentes resultados, el tiempo más recomendado entre la obtención de la muestra y el análisis es entre 10 y 15 minutos (3-8,10).

De la misma manera pasa con el volumen de la muestra. No hay coincidencias entre las diferentes recomendaciones sobre que volumen de sangre arterial se debería extraer para no alterar la muestra ya que se pueden ver afectadas la PaO₂, la PaCO₂ y la SatO₂ (3,4,6,8,9,11).

En cuanto a la aparición de burbujas dentro de la muestra, se concluye unánimemente que con la entrada de aire se disminuye la PaCO₂. Aun así, en relación a la PaO₂, encontramos contradicciones ya que algunos dicen que disminuye juntamente con el pH debido a la pérdida de ácido carbónico y otros en cambio, hablan del aumento de la PaO₂ en relación a la entrada de aire (3-6,8,9).

La exposición de la muestra al aire se considera un paso muy importante para evitar una fuente de error que produzca un intercambio de gases entre el CO₂ y el O₂ la muestra y el ambiente (3,4,8,9).

La temperatura de la muestra, volvemos a encontrar contradicciones para determinar cuál es la temperatura que debería de tener la muestra para que no se produzcan errores, aunque los autores lo nombran, no indican de que manera afecta esta fuente de error en los parámetros de la muestra (5-8).

El acuerdo entre los diferentes autores es evidente en determinar cómo error la extracción de sangre venosa en vez de sangre arterial ya que las características que reúnen una y otra no son iguales (3,4,6,8).

Por lo que hace al tipo de jeringa usada se ha llegado a la concordancia de que las jeringas de plástico no se deben refrigerar ya que pueden alterar la PaO₂ debido a que los plásticos que conforman la jeringa son permeables al gas (5,6).

Otro punto es la temperatura corporal de la persona. Se concluye que se debe de tener en cuenta a la hora de analizar los resultados, ya que pueden padecer unas alteraciones, no especificadas, valorando unos resultados con una temperatura de forma estándar a 37ºC que no siempre es real (3,5,8).

Respecto a la refrigeración con hielo, por un lado se dice que produce alteraciones en la PaO₂ por el cambio de presión en los gases ya que el O₂ disminuye con el frío, pero por otro lado, hay quien recomienda su refrigeración para mantener a una temperatura específica que como se ha visto anteriormente, no hay un valor determinado para decir cuál sería la más adecuada (6,8,9).

No obstante, la exposición de la muestra al calor ya sea por luz, máquinas, luz solar o algún otro método, también se considera un error a pesar de que no se concreta como influye en los resultados finales (3,4,8).

En relación a la FiO₂, si es el caso, hay un acuerdo en que es necesario tener en cuenta la FiO₂ del paciente a la hora de analizar los resultados ya que si no se hace, los resultados estarán valorados con una situación del paciente que no se ajusta a la situación real de la PaO₂ (3,6,8).

Sobre el calibre de la aguja de punción y los niveles de leucocitos (si son superiores a 50.000 leucos/ml) los mismos autores coinciden en que se produce una alteración de la muestra pero no se especifica de qué manera lo hacen (3,4).

En el caso de la agitación de la muestra, aunque es una fuente de error que solo se ha contemplado únicamente por un autor, pienso que es suficientemente importante, ya que es el sistema de envío de las muestras al laboratorio que tienen hoy en día muchos hospitales y que pueden afectar a nivel de la PaO₂ (3-5).

Coll (3), habla de que el hecho de no usar anestesia local para la realización de la extracción de una muestra para GSA produce alteraciones en los resultados aunque no lo especifica. De la misma manera, cree que no rechazar el espacio muerto de la muestra antes de ser analizada para sacar el aire sobrante también produce una perturbación en los resultados finales tal y como hemos visto que provoca la entrada de aire en la muestra.

En conclusión, a partir de este trabajo y debido a la falta de evidencias científicas y la diversidad de opiniones entre los diferentes autores, creo que sería oportuno seguir estudiando estas fuentes de error, así como las consecuencias que comportan para poder recoger y unificar todos los criterios en un protocolo que esté al alcance del personal de enfermería para realizar la obtención de la muestra de la forma más correcta posible y así prevenir posibles alteraciones en los resultados obtenidos y por tanto, establecer el tratamiento más individualizado y adecuado a la situación que presente cada persona en concreto, ya que desde hace años se está hablando de cuáles son estos factores que alteran la muestra y cómo influyen en el paciente pero que aún a día de hoy el tema no ha evolucionado a la práctica haciendo un protocolo unificado.

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Mónica Flórez Nieto

Elena Álvarez Fernández

Catalina Pastor Rodríguez

Carmen Fresno García

Resumen

El ser humano invierte aproximadamente un tercio de su vida en dormir, formando parte de la vida diaria de la persona, siendo una actividad absolutamente necesaria ya que durante la misma, se llevan a cabo funciones fisiológicas imprescindibles para el equilibrio psíquico y físico de los individuos para alcanzar un rendimiento satisfactorio tales como, restaurar la homeostasia del sistema nervioso central y del resto de los tejidos, restablecer almacenes de energía celular y consolidar la memoria son funciones del sueño.

Las medidas de higiene del sueño comprenden una serie de hábitos de conducta que facilitan el comienzo o mantenimiento del sueño y que son el denominador común de toda intervención terapéutica utilizada para los trastornos del sueño.

El objetivo de éste trabajo es diseñar un proyecto para medir la eficacia de una intervención educativa enfermera sobre la higiene del sueño en pacientes con Trastorno Mental Severo (TMS) ingresados en la Unidad de Media Estancia (UME) que padezcan insomnio a pesar del tratamiento farmacológico.

Consistiría en un estudio ensayo clínico del tipo pretest-postest, en el que el grupo experimental participaría en una intervención enfermera educativa. Con la comparación de los datos, podríamos valorar el impacto de la intervención educativa, y confirmar la hipótesis.

La finalidad de las evaluaciones (pre / pos1 / post 2) es la de medir variables dependientes sobre las que se hipotiza sobre el efecto que va a tener el programa de intervención con los siguientes instrumentos de medición, Índice de Pittsburg, Índice de higiene del sueño y Cuestionario de satisfacción personal. Los resultados que se esperan son que la intervención grupal sea efectiva en todos los participantes del programa, de tal manera que aumenten los conocimientos de los participantes sobre la higiene del sueño.

ABSTRACT

The human being invests approximately one third of his life in sleeping, forming part of the daily life of the person, being an absolutely necessary activity since during the same, essential physiological functions are carried out for the psychic and physical balance of the individuals to achieve a satisfactory performance such as restoring the homeostasis of the central nervous system and the rest of the tissues, restoring cellular energy stores and consolidating memory are functions of the dream.Sleep hygiene measures include a series of behavioral habits that facilitate the beginning or maintenance of sleep and that are the common denominator of any therapeutic intervention used for sleep disorders.The objective of this work is to design a project to measure the effectiveness of a nursing educational intervention on sleep hygiene in patients with SMI admitted to EMU who suffer from insomnia despite drug treatment.It would consist of a pretest-posttest clinical trial, in which the experimental group would participate in an educational nurse intervention. With the comparison of the data, we could assess the impact of the educational intervention, and confirm the hypothesis.The purpose of the evaluations (pre / pos1 / post 2) is to measure dependent variables on which is hypothesized about the effect that the intervention program will have with the following measurement instruments, Pittsburg Index, Index of hygiene of the dream and Questionnaire of personal satisfaction. The results that are expected are that the group intervention is effective in all the participants of the program, in such a way that they increase the knowledge of the participants on the hygiene of the dream.

Introducción

Los estudios de prevalencia sobre trastornos del sueño en la población general son muy limitados y muestran que aproximadamente un 23% presenta alguna dificultad de sueño y que un 11% dice tener insomnio. Estas cifras ya se observan en adultos jóvenes y parece aumentar con la edad, con mayor predominio en mujeres y con nivel socioeconómico bajo. Así mismo, se describe una mayor prevalencia del insomnio en personas separadas, divorciadas y viudas.

Varios estudios han demostrado una asociación del insomnio con peor estado de salud en general y con la percepción de la propia salud como mala.

El insomnio viene asociado a fatiga diurna, irritabilidad, disforia, tensión y estado de ánimo deprimido. Además, los pacientes con insomnio suelen presentar quejas somáticas, típicamente gastrointestinales, respiratorias, dolores de cabeza y dolores no específicos.

El paciente con insomnio crónico tiene problemas que afectan tanto a su salud como a su funcionamiento social y laboral, con un aumento significativo del absentismo laboral, accidentes de trabajo y de tráfico. ⁽¹⁾

La población que padece una enfermedad mental crónica se sitúa entorno al 3-4%, de los cuales existe una gran prevalencia de trastornos del sueño y más concretamente de problemas de insomnio, que además hacen que éstos pacientes sean propensos a recaídas. De los pacientes ingresados en unidades psiquiátricas, hasta un 75% presentan insomnio. ⁽²⁾

Una buena calidad del sueño está directamente relacionada con una reducción de los síntomas psicopatológicos y una mejora de la calidad de vida. ^(3,4) Esto no quiere decir que a mayor horas de sueño, mejor calidad de sueño. ⁽³⁾  Los estudios determinan que las personas con mejor calidad de sueño y con unas horas mínimas de sueño, tienen una mejor calidad de vida que otras personas que aunque duerman más horas, el sueño es de peor calidad, repercutiendo así en su calidad de vida. ^(5,6)

El tratamiento no farmacológico, frente al convencional farmacológico tiene las siguientes ventajas: el paciente es el protagonista de su tratamiento, menor coste económico, tanto para el sujeto como para el sistema de salud, menores efectos secundarios derivados de la medicación y a largo plazo menor riesgo de recaídas. Los estudios experimentales sobre terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del insomnio sugieren que ésta tiene un claro impacto positivo sobre los síntomas, evaluados tanto mediante escalas validad como mediante diarios del sueño. ⁽⁷⁾ 

En cuanto al tratamiento farmacológico, los fármacos hipnóticos-sedantes más usados son las benzodiacepinas; hasta un 2,5% de la población las utiliza regularmente. Pero se ha advertido una inadecuación en cuanto a una mala indicación de las benzodiacepinas, una duración excesiva del tratamiento y un uso incorrecto en ancianos.⁽⁵⁾ En un estudio realizado en pacientes psiquiátricos hospitalizados se observó que el 84,21% consumía hipnóticos más de tres veces por semana, el 8,7% dos veces por semana y el 1,75% una vez por semana. ⁽⁶⁾

Es decir, el insomnio ha sido tratado principalmente con fármacos hipnóticos, que no siempre están adecuadamente pautados y que en la mayoría de los casos supera el tiempo de prescripción aconsejada (cuatro semanas). Una intervención sobre higiene del sueño puede ayudar a reducir/retirar el tratamiento farmacológico.

A nivel mundial, desde la Conferencia Mundial de Promoción de la Salud en Helsinki celebrada en el año 2013, se siguen apoyando los principios de promoción, prevención y equidad en salud que ya se vinieron desarrollando desde la Declaración de Alma Ata y la Carta de Ottawa. Así mismo el Plan de Acción de Salud Mental de Helsinki de 2005, reconoce que la salud mental es fundamental para la calidad de vida y productividad de las personas, las familias, la comunidad y los países. Este Plan promueve que actualmente la atención a la salud mental se presta sobre todo en el ámbito comunitario y abarca la prevención, promoción, eliminación del estigma, discriminación y exclusión, así como una atención al enfermo de manera integral.

En la Estrategia de Salud Mental del Ministerio de sanidad y política Social se desarrollan varias estrategias de las que destacaría las siguientes:

1-“Promoción de la salud mental, prevención de la enfermedad mental y erradicación del estigma asociado a las personas con trastorno mental grave” Dentro de ésta línea estratégica podemos destacar los siguientes objetivos generales: Promover la salud mental de la población general y de grupos específicos; y Prevenir la enfermedad mental, el suicidio y las adicciones en la población general

2- “Atención a los trastornos mentales” dentro de ésta cabe destacar el objetivo de mejorar la calidad de la atención a los problemas mentales. ⁽⁸⁾

El enfermero en salud mental es un profesional adecuadamente formado en competencias asistenciales, docentes, investigadoras y de gestión.

Asimismo desarrollará una atención holística de la persona, desde el punto de vista científico de las ciencias de la salud, como desde el punto de vista humanista de las ciencias sociales. El instrumento terapéutico esencial para el enfermero en salud mental es la relación de ayuda, que le servirá para llevar a cabo las competencias dadas por el Ministerio de Sanidad y Política Social. Dichas competencias son:

1.- Atención integral del sujeto en la promoción, prevención,   tratamiento y rehabilitación.

                        2.- Educación para la salud.

                        3.- uso de lenguaje nosográfico enfermero.

                        4.- Investigación y docencia.

Las Unidades de Media estancia (UME) son dispositivos hospitalarios diseñados para dar atención a pacientes cuya situación psicopatológica persiste después del tratamiento habitual implantado por los equipos de Salud Mental y las Unidades de Intervención Breve (UIB) y para proporcionar terapéuticas rehabilitadotas de las funciones que se

hayan podido ver afectadas. Son el dispositivo de elección cuando se precisa un abordaje intensivo clínico y rehabilitador.

Son unidades cerradas, desde el punto de vista estructural, pero se consideran semiabiertas desde el punto de vista funcional, adaptándose así a las necesidades de cada paciente. El tiempo medio de estancia se sitúa entorno a 3-6 meses.

La finalidad de la UME es:

• Tratar resistencias psicopatológicas, intensificando y completando acciones terapéuticas ya iniciadas en otros dispositivos asistenciales.
• Evitar la cronificación y el riesgo de institucionalización.

      Promover la adquisición de habilidades que mejoren la autonomía del paciente.

–     Promover la adquisición de habilidades que mejoren la autonomía del paciente.

En la UME se realizan programas de tratamiento individualizados, centrados en el estado psicopatológico del paciente e intervenciones específicas de rehabilitación, en coordinación con otros servicios rehabilitadores en los que haya seguido o mantenga tratamiento el paciente.

El personal de enfermería de la UME proporciona cuidados tanto al paciente, como a la familia, estableciendo una relación terapéutica; hace un seguimiento del mismo y se coordina con otros niveles asistenciales, por lo que está en disposición de desarrollar o colaborar en programas educativos dirigidos a pacientes, familias o grupos.

Los enfermeros en salud mental que trabajan en la UME utilizan la terminología NANDA. Así mismo, desde el 2011 también se recogen los diagnósticos NANDA de cada paciente en el Registro de Casos psiquiátricos (RECAP); por lo que podemos poner como punto de partida y criterio de inclusión en diagnóstico NANDA 00095 (insomnio).

En éste diseño el enfermero adquiere un rol de educador, enseñando al paciente las medidas de higiene de sueño que pueden influir positivamente en su calidad de sueño, en su calidad de vida y en sus necesidades farmacológicas.

Método

Objetivos generales:

• Diseñar un proyecto para evaluar la efectividad de la intervención enfermera educativa sobre higiene del sueño en pacientes ingresados en la UME, con diagnóstico NANDA 00095 (Insomnio).
• Diseñar un proyecto para evaluar la satisfacción por parte de los pacientes acerca de dicha intervención enfermera educativa sobre higiene del sueño.

Objetivos específicos:

• Valorar cambios en la calidad del sueño y la calidad de vida de los pacientes.
• Evaluar los conocimientos previos y finales de los pacientes acerca de la higiene del sueño.
• Valorar las actitudes y aptitudes de los pacientes en relación a hábitos de higiene del sueño.

4-  Valorar cambios en las necesidades farmacológicas.

Tipo de estudio

Consistiría en un estudio ensayo clínico del tipo pretest-postest, en el que el grupo experimental participaría en una intervención enfermera educativa. Con la comparación de los datos, podríamos valorar en impacto de la intervención educativa, y confirmar la hipótesis.

Sujetos a estudio

CRITERIOS DE INCLUSION

Ser mayor de 18 años.   

Diagnóstico de Trastorno Mental Grave, entre los que se encuentran los siguientes diagnósticos CIE-10:

• Trastorno esquizofrénico (F20.x)
• Trastorno esquizotípico (F21)
• Trastorno de ideas delirantes persistentes (F22)
• Trastornos de ideas delirantes inducidos (F24)
• Trastornos esquizoafectivos (F25)
• Otros trastornos psicóticos no orgánicos (F28 y F29)
• Trastorno bipolar (F31.x)
• Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3)
• Trastorno depresivo grave recurrente (F33)
• Trastorno obsesivo compulsivo (F42)

Estar tomando medicación hipnótica desde hace más de 4 semanas.

Diagnóstico NANDA de Insomnio (00095)

      Aceptación voluntaria de participar en el estudio y firma de consentimiento

      Informado.

Muestra

La población de estudio la integrarían pacientes diagnosticados de Trastorno Mental Grave, con diagnóstico de insomnio, que tengan pautada medicación hipnótica y que cumplan los criterios de inclusión.

Las escalas a valorar son:

• La calidad del sueño se valorará mediante el “Indice de calidad de sueño de Pittsburg” (ANEXO1). Las 4 primeras preguntas se contestan de forma concreta. Las restantes se contestan mediante una escala con 4 grados. De la puntuación se obtienen 7 puntuaciones que nos informan de otros tantos componentes de la calidad de sueño: calidad subjetiva, latencia de sueño, duración de sueño, “eficiencia de sueño”, perturbaciones de sueño, uso de medicación hipnótica, disfunción diurna. Cada componente recibe una puntuación discreta que puede ir de 0 a Una puntuación 0 indica que no existen problemas a ese respecto, mientras que si es de 3 señala graves problemas a ese nivel. La suma de las puntuaciones obtenidas en cada uno de los componentes parciales genera una puntuación total que puede ir de 0-21.
• Los conocimientos acerca de la higiene del sueño, así como las actitudes y aptitudes se valorará con el “Cuestionario sobre conocimientos relacionados con el sueño”. Para comparar los conocimientos sobre higiene del sueño en los pacientes se utilizará el “Indice de higiene del sueño”(IHS) desarrollado por Mastin y colaboradores en 2006, evalúa la práctica de conductas sobre higiene del sueño; este instrumento (ANEXO 2) posee una confiabilidad estable en el tiempo al ser aplicado en diferentes situaciones, estuvo fuertemente relacionado con la calidad del sueño, y discretamente relacionado con la percepción de somnolencia diurna, lo cual lo hace aplicable en población general pero no distingue grupos etarios.
• La satisfacción del paciente con la intervención se valorará con el “Cuestionario de satisfacción”.(ANEXO 3)

Duración y etapas del proyecto

El diseño de la investigación se ajustaría al de un estudio cuasi-experimental en una muestra de población clínica diagnosticada de TMG, mediante la aplicación de un programa psicoeducativo en higiene del sueño con medidas repetidas pre/post y seguimiento a los 6 meses de finalizar la intervención.

Este proyecto se plantearía desarrollarlo en un periodo de tiempo de 1 año.

En primer lugar se presentaría el diseño de investigación al equipo de UME, explicándoles los objetivos y la metodología del mismo.

Se requerirá la colaboración del personal de enfermería de UME, y se explicaría los criterios de inclusión, el procedimiento a seguir y los instrumentos de recogida de datos, el personal de enfermería seleccionaría a los pacientes.

Las sesiones se dispondría con carácter semanal, con una duración de cuarenta y cinco minutos y máxima de hora y media.

Cronograma del proyecto   

         Semana 1:  Presentación del diseño al equipo de UME.              

         Semana 2:  Formación del grupo de intervención.

                             Entrevista inicial, y recogida de datos previo a la intervención       

         Semana 3,4,5,5,7.8: Intervención psicoeducativa             

         Semana 9: Recogida de datos tras la intervención.

         6 meses post-intervención: Reevaluación

.       Resto: Procesamiento de datos, análisis de los resultados y elaboración de       informe.

 Resultados

Los resultados que se esperan son que la intervención grupal sea efectiva en todos los participantes del programa, de tal manera que aumenten los conocimientos de los pacientes sobre la higiene del sueño.

Contrastar los cambios en la calidad del sueño de los pacientes que intervienen en el proyecto y también la satisfacción que ha supuesto la intervención en éste proyecto.

Dificultades que se prevén

El tamaño de la muestra podría suponer una limitación, pero el estudio se puede      repetir tantas veces como sea necesario, teniendo en cuenta que la población de    UME varía cada 3-6 meses aproximadamente.

Otra dificultad añadida sería el posible abandono del paciente durante la        intervención.    

Un posible sesgo que puede aparecer en relación con los encuestadores al ser diferentes los enfermeros que van a participar en la asignación de pacientes al grupo de intervención, puede introducir errores de clasificación “diferencial” si conocen las hipótesis del estudio y la condición del entrevistado. Este problema se puede controlar utilizando pocos entrevistadores.

Bibliografía

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2. Aguilar Parra JM, Gallego J, Fernández Campoy JM, Pérez Gallardo ER,Trigueros R, Alías García A, Álvarez J y Cangas AJ. Influencia de programas de actividad física en la calidad del sueño de personas mayores de 55 años. [Internet] Revista de Psicología del Deporte. 2015[consultado el 25/10/2015]. Disponible en: http://www.rpdonline.com/article/view/v24-n2-aguilar-parra-gallego-etal/Aguilar_Parra_Gallegoetal

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7. Viniegra Dominguez MA, Parellada Esquius N, Miranda de Moraes Ribeiro M, Parellada Perez LM, Planas Olives C y Momblan Trejo C.Abordaje integrativo del insomnio en atención primaria: medidas no farmacológicas y fitoterapia frente al tratamiento convencional. [Internet]Atención primaria. 2014.[consultado el 26/10/2015]. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90431673&pident_u suario=0&pcontactid=&pident_revista=27&ty=33&accion=L&origen=zonadelectura&we b=www.elsevier.es&lan=es&fichero=27v47n06a90431673pdf001.pdf

8. Jungbauer S, Taylor S. Sleep Disturbances in Mental Health Care: A Review of Literature on Nursing Interventions. [Internet].Poster de la Cedarville University School of Nursing. 2012.[consultado el 26/10/2015]. Disponible en: http://digitalcommons.cedarville.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1032&context=pharmac y_nursing_poster_session

Elena Álvarez Fernández

Mónica Flórez Nieto

Catalina Pastor Rodríguez

Carmen Fresno García

María Jesús Guardia Fuentes

Resumen

La diabetes es una enfermedad crónica que se caracteriza por la complejidad de su tratamiento, que exige al paciente importantes ajustes conductuales relacionados con el estilo de vida. Un problema frecuente entre las personas con diabetes es la baja adhesión al plan terapéutico. Este problema en los adolescentes cobra una mayor importancia, debido a algunas características propias de esta edad. Entre los factores de adherencia en este grupo específico se encuentran las variables psicológicas y ambientales y la relación que los profesionales sanitarios establecen con sus pacientes.

Las necesidades de estos jóvenes han de ser tenidas en cuenta en las estrategias de intervención; y su planificación y puesta en marcha nos involucra como profesionales de enfermería.

Con los resultados que se obtengan tras llevar a cabo este proyecto de investigación, se pretende poner de manifiesto el rol que juega la enfermera en la adherencia al tratamiento de los adolescentes diabéticos a partir del análisis de la efectividad de un programa educativo.

La formación en estrategias de intervención es muy importante, ya que, aunque parezca sencillo pensar cómo actuar, los adolescentes forman un grupo muy vulnerable, donde la búsqueda de la independencia que caracteriza a esta etapa interfiere negativamente en el cumplimiento terapéutico; por eso, pretendo que este trabajo también sirva para identificar la necesidad de ofrecer una atención integral.

PALABRAS CLAVE:

Diabetes Mellitus tipo 1, Adolescente, Educación en Salud y Cumplimiento de la Medicación.

ABSTRACT

The diabetes is a chronic disease that is characterized by the complexity of his treatment, which demands from the patient important behavioral adjustments related to the way of life. A frequent problem between the persons with diabetes is the low adhesion to the therapeutic plan. This problem in the teenagers receives a major importance, due to some own characteristics of this age. Between the factors of adherence in this specific group they find the psychological and environmental variables and the relation that the sanitary professionals establish with his patients.

The needs of these young persons have to be had in account in the strategies of intervention; and his planning and putting in motion involves us as professionals of infirmary.

With the results obtained after carrying out this research project, it is intended to highlight the role played by the nurse in adherence to the treatment of diabetic adolescents based on the analysis of the effectiveness of an educational program.

The formation in strategies of intervention is very important, since, though it seems to be simple to think how to act, the teenagers form a very vulnerable group, where the search of the independence that it characterizes to this stage interferes negatively in the therapeutic fulfillment; because of it, I claim that this work also serves to identify the need to offer an integral attention.

KEY WORDS:

Diabetes Mellitus type 1, Teenager, Education in Health and Fulfillment of the Medication

Introducción y justificación

La diabetes mellitus (DM) se define como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizada por hiperglucemia, resultante de defectos en la secreción de la insulina, la acción de la insulina, o ambas. (1)

Los primeros registros escritos acerca de la diabetes aparecen en el Papiro de Ebers (1550 a.C.), donde se mencionan los tratamientos del principal síntoma de la enfermedad, la poliuria; aunque no sería hasta el 270 a.C. cuando Demetrio de Apamea da nombre a la patología (a partir de Dia “a través” y Betes “pasar”) para referirse a un estado de debilidad, intensa sed y exceso de orina. (2)

Hoy en día, se trata de una enfermedad que afecta a 366 millones de personas en el mundo, siendo la primera causa de ceguera, tratamiento sustitutivo renal (diálisis/trasplante) y amputación no traumática en los países occidentales. (3) En 2011, los costes sanitarios debidos a la DM se calcularon en 465 billones de dólares (11% del gasto sanitario).

En España, los datos del estudio di@bet.es en España la sitúan casi en el 14% de la población (4), con unos costes estimados que representan el 8.2% del coste sanitario global, debidos, fundamentalmente, al tratamiento de las complicaciones. (5)

La clasificación de la diabetes incluye cuatro grandes clases clínicas:

• Diabetes tipo 1. Es el resultado de la destrucción de las células beta, que finalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina. Afecta más frecuentemente a población joven y requiere de administración diaria de esta hormona.
• Diabetes tipo 2. Es el resultado de un defecto progresivo en la secreción de insulina sobre un trasfondo de resistencia a la insulina. Es el tipo más frecuente, alcanzando el 90 % de la enfermedad diagnosticada.
• Diabetes gestacional. Definida como la hiperglucemia con inicio o reconocimiento inicial durante el embarazo con independencia de que precise o no tratamiento con insulina o de que regrese después del parto.
• Otros tipos específicos de diabetes. Debidos a otras causas como defectos genéticos en la función de las células beta, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, inducida por fármacos o productos químicos. (3)

Por lo que respecta a la diabetes mellitus tipo 1, a pesar de su baja incidencia en comparación con la diabetes tipo 2, algunas características de la enfermedad, relacionadas con la etiología, el tratamiento complejo, el impacto emocional y los grupos de población a los que afecta, hacen que despierte un interés especial para los clínicos y un reto para el sistema de prestación de cuidados.

Especialmente relevante es la atención a los niños y adolescentes diabéticos. Cada año, 78.000 niños menores de 15 años desarrollan dicha enfermedad y se calcula que hay aproximadamente 400.000 niños con esta patología en el mundo. Además, como se demuestra en numerosos estudios, la incidencia está en aumento. (6)

El estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), en el que se siguió a una muestra de 1400 pacientes entre los años 1983 y 1993, constituyó un hito en el control de la diabetes tipo 1, al demostrar que una terapia intensiva conseguía un mejor control metabólico que una terapia convencional, retrasando eficazmente la aparición y progreso de la retinopatía y microalbuminuria. (7)

El objetivo del tratamiento de la diabetes consiste en poner en práctica un complejo programa encaminado a ejercer un control externo sobre la glucosa. Los componentes básicos para el cuidado de la diabetes 1 consisten, básicamente, en el seguimiento de un plan de alimentación, la práctica del ejercicio físico y la administración diaria de insulina, además, de la realización de autoanálisis sanguíneos, dentro de un programa orientado al autocontrol. En consecuencia, la normalización glucémica y la prevención de complicaciones dependen, en último término, de la adhesión activa del paciente al tratamiento.

En este sentido, está demostrado que la adhesión al tratamiento entre las personas con diabetes es especialmente baja. Las cifras recogidas en los estudios son muy similares a lo largo de décadas, estimándose que sólo entre un 10 y un 20% cumplen todas las condiciones. (8)

Algún estudio ha evaluado la adhesión entre los adolescentes con diabetes, encontrando que hasta el 50% de quienes reciben tratamiento lo abandonan por diversos motivos, como la incomodidad y complejidad del régimen terapéutico, o los relacionados con su propio desarrollo, percibiéndose a ellos mismos con un control total de las circunstancias. (9)

Por tanto, en este grupo específico de población, además de las barreras para el cumplimiento del tratamiento diabetológico que habitualmente se informan (carácter crónico de la enfermedad, complejidad del tratamiento, ausencia de síntomas, etc.), habría que tener en cuenta las relacionadas con las características propias de la adolescencia.

La OMS define la adolescencia como la etapa que transcurre entre los 10 y los 19 años, considerándose dos fases: la adolescencia temprana, de 10 a 14 años, y la adolescencia tardía, de 15 a 19 años. Durante la misma, es normal que los jóvenes tengan y demuestren la necesidad de separarse de sus padres y establecer su propia identidad. A medida que los adolescentes se alejan de sus padres, el grupo de amigos o compañeros adquiere un significado especial. (10)

Los jóvenes desarrollan gradualmente su independencia y ésta va a chocar con la cronicidad de la enfermedad, la conciencia de sentirse diferente y el temor a no ser aceptado.

El Plan Auge, promovido por el Ministerio de Salud en 2004, señala la importancia de equipos multidisciplinarios en el trabajo con personas diabéticas, en especial para el manejo de niños y jóvenes. (11)

Desde el ámbito sanitario se han promovido programas de educación como medio eficaz para promover la adhesión. El supuesto que subyace es que el nivel de conocimientos está relacionado con los resultados. Así, la educación diabetológica (ED) se define como el conjunto de conocimientos sobre dicha enfermedad que debe recibir la persona que la presenta, y también su familia y/o las personas que conviven con él; con el objetivo de conseguir un desarrollo y un crecimiento adecuado, una buena calidad de vida y un buen control metabólico. (12)

Esta ED puede ser individual o en grupo. Lo ideal, y lo que actualmente se está intentando llevar a cabo, es que ambas se complementen. Tras el diagnóstico se debe comenzar con una educación individual, y cuando el joven tenga un mínimo de conocimientos y habilidades, completarla con la educación grupal.

El aprendizaje grupal dentro del proceso educativo que llevan a cabo las enfermeras sirve también de estímulo para las mismas, ya que consiguen una mayor satisfacción en el trabajo. Sería conveniente reunir a los grupos con cierta periodicidad para hacer un seguimiento de su evolución, reforzar los objetivos conseguidos y poder evaluar el grado de permanencia de estos logros. (13)

Se ha descrito que la ED en niños y jóvenes adolescentes diabéticos es efectiva, pues logra una disminución de la utilización de los servicios sanitarios, una mayor adherencia al tratamiento, mejora los aspectos psicosociales (relaciones familiares y sociales, apoyo familiar y social, habilidades sociales, afrontamiento, autopercepción, autoeficiencia, estrés, depresión y ansiedad), mejora de conciencia de la hipoglucemia (aumento en el 6 umbral de detección y disminución de episodios no detectados) y mejor calidad de vida en aspectos relativos a función física, dolor, función social, salud mental, vitalidad y limitación debido a problemas físicos. Cuando las intervenciones grupales de ED incluyen a la familia presentan beneficios sobre el control metabólico. (14)

El motivo de este trabajo es, pues, elaborar un programa de Educación de la Salud basado en las principales necesidades educativas de la población adolescente que padece DM1.

Objetivos

Objetivo general: Capacitar a los adolescentes diabéticos en el manejo de su salud, mejorar su autonomía y, calidad de vida.

Objetivos específicos:

• Desarrollar un programa educativo basado en la educación diabetológica.
• Identificar los conocimientos sobre el autocuidado y el control metabólico existentes en los adolescentes con diabetes mellitus tipo 1.
• Contrastar los conocimientos de los adolescentes diabéticos antes y después de participar en el programa educativo.

Metodología de trabajo

Tipo de estudio

Estudio analítico cuasi-experimental con pre y post-intervención, sin grupo control y seguimiento al año.

Población diana

El programa está dirigido a jóvenes con DM1 con edades comprendidas entre los 10 y 19 años, con más de un año de evolución de la enfermedad y una HbA1c igual o superior a 7,5%. Dicho programa se implantará en el centro de salud “Puerta La Villa” en el municipio de Gijón.

Población de estudio

Criterios de inclusión

• Jóvenes diagnosticados de Diabetes Mellitus Tipo 1.
• Edad comprendida entre los 10 y los 19 años.
• Más de un año de evolución de la enfermedad.
• Presentar una HbA1c igual o superior a 7.5%.
• Haber firmado el consentimiento informado.

Criterios de exclusión

• No aceptar la inclusión en el programa.
• Evidencia de retraso mental.

Material y método

La captación de jóvenes diabéticos susceptibles de precisar una intervención educativa para lograr un adecuado manejo de su DM1 se llevará a cabo de forma rutinaria en las consultas de atención primaria del centro de salud “Puerta La Villa” de Gijón, mediante los profesionales de Enfermería y Medicina tanto en el ámbito pediátrico como en el de adultos por pertenecer a ambos grupos.

Todos los profesionales de salud de centro dispondrán de un documento en el que se reflejen de manera clara los criterios de inclusión. A aquellos susceptibles de poder participar en dicho programa se les entregará un tríptico informativo (en el cual constará la localización, el horario, la duración y la periodicidad de las sesiones) y se les remitirá al responsable del programa.

Duración y etapas

El estudio tendrá una duración de 7 meses; en la primera fase se realizará la captación de los pacientes, en la segunda se llevará a cabo los grupos y en la tercera se recogerán datos y se llevará a cabo el análisis de los mismos.

Durante los dos primeros meses se solicitarán los permisos y se informará al equipo de profesionales del centro de salud donde se llevará a cabo, haciendo entrega de los trípticos informativos.

En los siguientes dos meses se llevarán a cabo las 8 sesiones de educación grupal. Durante la primera de las mismas se les haría entrega de un test de conocimientos. Las sesiones se realizarán con una frecuencia de una vez a la semana, de 60 minutos de duración cada una de ellas.

Dos meses después de la última sesión se realizará una sesión para ver la evolución de los asistentes donde se comentarán los aspectos que les ha resultado más difícil incorporar en la vida cotidiana, posibles dudas surgidas y los cambios ya incorporado. Además, se animará a los asistentes a continuar mejorando en el manejo de la DM1 fomentando la incorporación de las pautas dadas a lo largo del proyecto educativo después de la última sesión. Se volverá a hacer entrega del test de conocimientos para poder evaluar la adquisición de nuevos a la finalización del mismo.

En el último mes se realizará el análisis estadístico de los datos obtenidos, previa introducción de éstos en la base de datos diseñada para tal fin.

Recursos necesarios

Humanos

• Varios profesionales del centro de salud de “Puerta la Villa” que colaboren en la selección de los posibles participantes en el programa, aplicando criterios de inclusión y exclusión.
• Dos enfermeras con experiencia en grupos.
• Un estadístico para el análisis de datos obtenidos pre y post- intervención.

Materiales

• Sala para la realización de grupos con pizarra, ordenador y proyector.
• Material de oficina: folios, bolígrafos, rotuladores,…
• Programa estadístico SPSS

Limitaciones del estudio

La negativa por parte de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 a participar en el estudio.

El abandono del programa por parte de los participantes o la falta de asistencia a las sesiones.

Bilbiografía

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