Nuria Jaramillo Forcada
Máster en Atención integral al paciente crónico
Resumen
La enfermedad de injerto contra huésped crónica (EICHc) es la manifestación tardía más común, con un mayor índice de morbimortalidad asociado a un trasplante alogénico de progenitores hematopoyético (alo-TPH). Es un síndrome que se manifiesta como una afectación multisistémica que se asemeja a varias enfermedades autoinmunes. Se debe hacer hincapié en la obtención de un diagnóstico precoz para lograr una pronta intervención, evitando así mayores complicaciones. En el terreno enfermero se ha detectado un elevado número de diagnósticos asociados a estas complicaciones que precisan de múltiples intervenciones, por lo que se ha elaborado un plan de cuidados estandarizado a partir de las manifestaciones propias de cada tipo de EICHc mediante el uso de la taxonomía NANDA, NIC, NOC.
Abstract
Chronic graft versus host disease (cGVHD) is the most common late manifestation, with a higher morbidity and mortality rate associated with allogeneic hematopoietic cell transplantation (HSCT). It is a syndrome that manifests itself as a multisystemic affection that resembles several autoimmune diseases. Emphasis should be placed on obtaining an early diagnosis to achieve early intervention, thus avoiding further complications. In the field of nursing, a large number of diagnoses associated with these complications have been detected that require multiple interventions. A standardized care plan has been developed based on the manifestations of each type of GVHD using the taxonomy NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
El trasplante hematopoyético (TPH) es un proceso terapéutico empleado en el tratamiento de determinadas enfermedades oncológicas y hematológicas que va encaminado a conseguir dos objetivos: sustituir una médula ósea no funcional por una sana o funcional, e intentar acabar con una población celular no deseada, ya sea por naturaleza neoplásica o displásica.
El tipo y estadio de la enfermedad, la edad, el estado general del paciente y la posibilidad de un donante determinan el tipo de trasplante a realizar y las posibilidades de supervivencia.
Los TPH se pueden clasificar según el tipo de donante, según la procedencia del progenitor hematopoyético y según el tipo de acondicionamiento (1), todos ellos pueden manifestar complicaciones inmediatas o tardías. Entre estas complicaciones destaca la enfermedad de injerto contra huésped.
La enfermedad injerto contra huésped (EICH) no es una enfermedad, sino la consecuencia de una respuesta inflamatoria de las células inmunocompetentes de un donante cuando estas son introducidas en un ambiente extraño (2). Es una complicación propia del trasplante alogénico producida por los linfocitos T del donante (3). Fue descrita por primera vez en 1963 por Mathé y Cols (4).
Billingham en 1966 estableció los 3 principios necesarios para que se produzca la EICH: a) que el injerto contenga células inmunocompetentes, b) que el huésped tenga aloantígenos distintos a los del donante, y c) que el huésped esté suficientemente inmunodeprimido como para no poder reaccionar contra el injerto (5).
Para evitar la aparición de la EICH se pueden administrar, desde el día del trasplante, y en ocasiones unos días antes, esteroides, ciertos anticuerpos monoclonales y fármacos inmunosupresores. Los más empleados son: ciclosporina, metotrexato, tacrolimus, sirolimus, metilprednisona, micofenolato de mofetilo, globulina antitimocítica (ATG) y/o la eliminación de los linfocitos T. También se está empleando ciclofosfamida, administrada 3-5 días después del trasplante. Su administración se mantiene durante un periodo variable que puede oscilar entre los 6 meses y los dos años, según el tipo de trasplante y el estado de la enfermedad de base (3,6).
Existen 2 tipos de EICH, la EICH aguda (EICHa) y la EICH crónica (EICHc).
La EICHa (2, 3, 5, 6, 7, 8) es un síndrome de aparición temprana, habitualmente en los 100 primeros días tras un alo-TPH. También se puede presentar posteriormente, en este caso se considera EICH aguda persistente, recurrente o de inicio tardío, o solaparse con la EICHc (síndrome de solapamiento), más común en los alo-TPH con acondicionamientos de intensidad reducida. Es la principal causa de muerte en más del 20% de los pacientes. Resulta menos común en los pacientes más jóvenes y en aquellos cuya compatibilidad de los antígenos HLA entre el donante y el receptor se asemeja más (2,6). Sus órganos diana son la piel, el hígado y el intestino. La afección cutánea suele manifestarse por un exantema maculopapular predominante en las palmas de las manos, las plantas de los pies, la región retroauricular, la cara interna de los muslos y la zona del escote. En casos graves puede aparecer una eritrodermia generalizada e incluso epidermólisis. Puede ser pruriginoso y a veces doloroso. La EICH hepática se manifiesta clínicamente por ictericia, consecuencia de una colestasis intrahepática, y la EICH intestinal por un cuadro diarreico de intensidad variable y/o nauseas y vómitos. La diarrea es de predominio nocturno, de coloración verdosa, a veces con sangre y suele asociarse a dolor abdominal de tipo cólico (2, 5, 6). Otros órganos diana: Ojos (ojos secos, hasta queratitis o afectación de la retina) y la mucosa oral (sequedad bucal, mococeles, úlceras y liquen). La EICHa se asocia con fiebre, pérdida de peso y afectación del estado general (8).
Para establecer un diagnóstico de certeza es posible la realización de una biopsia de alguno de los órganos afectos. El tratamiento de esta complicación se basa en la administración de dosis altas de cortisona (3,6).
La EICHc es un síndrome que se manifiesta como una afectación multisistémica, según Carreras E. su clínica y alteraciones anatomopatológicas se asemejan a diversas enfermedades autoinmunes como la esclerodermia, el lupus eritematoso sistémico, la cirrosis biliar primaria, la bronquitis obliterante, las citopenias inmunitarias, la inmunodeficiencia crónica o el síndrome de Sjögren. Puede aparecer a continuación de una EICHa (progresiva), después de la resolución de la misma (quiescente), o bien surgir de novo (10,11). Es la complicación tardía más frecuente de los pacientes que sobreviven más de 4 meses post alo-TPH, con una incidencia variable entre el 30-80%, y es la causa de muerte más importante en los pacientes que sobreviven más de 2 años postrasplante” (7, 10, 12), si no se trata, menos del 20% de los pacientes sobreviven sin discapacidad a los 4 años de iniciarse la enfermedad (13). Según Inamoto Y. et al. la inmunodeficiencia prolongada con infecciones recurrentes son la principal causa de la morbilidad y mortalidad asociada a la EICHc (14). El grado de severidad de la EICHc puede interferir en la calidad de vida del paciente (7), produciendo discapacidad tardía e incapcidad (15) y afectando aspectos psicológicos, cognitivos y sociales (16). Según Mitchell SA, et al la calidad de vida en los supervivientes de alo-TPH sugiere que la EICHc está asociada con alteraciones en el estado funcional, con efectos específicos sobre la función física, la función doméstica y vocacional y la interacción conyugal, familiar y social (17). Este estado funcional se asocia con mayor riesgo de ansiedad y depresión (18). Su incidencia ha aumentado en los últimos 10-15 años debido a cambios en los procedimientos de TPH que incrementan el riesgo (10). Según Fernández-Rañada JM y Moraleda JM. el trasplante alogénico de PHSP ha pasado en Europa de 5 % en 1998 a casi 50 % en el año 2002. La utilización del Alo-PHSP es uno de los factores que se han implicado en el aumento de la EICH crónica (12). Según Flowers ME, et al. Este aumento está causando una mayor incidencia, un mayor riesgo de fascitis y desarrollo de manifestaciones fibróticas que afectan la piel y las articulaciones, y un tiempo más largo para la resolución de la enfermedad, el desarrollo de la tolerancia inmunológica y la retirada del tratamiento sistémico (9).
Las zonas más frecuentemente afectas son: piel (75%de los casos (13), boca, hígado, ojos, esófago y aparato respiratorio, siendo excepcional la afección del tracto gastrointestinal (5,19).
Se caracteriza por un síndrome seco oral y ocular, y por complicaciones fibrosas que afectan una gran variedad de órganos.
La EICHc se puede clasificar según el criterio clásico, que la divide en limitada o extensa y según la NIH una versión más actualizada que la clasifica en leve, moderada o grave (20).
La evaluación sistemática y exhaustiva de los órganos y sitios posiblemente afectados es esencial para el diagnóstico precoz y el reconocimiento temprano de las manifestaciones de la EICHc (9). Esta evaluación servirá como situación basal sobre la que comparar la eficacia del tratamiento (14). Se debe intentar una confirmación histológica. Una vez confirmado el diagnóstico se debe determinar el grado y la gravedad, mediante el criterio clásico o la NIH10. Debe sospecharse en el inicio de cualquier perturbación en pruebas de laboratorio, síntomas o signos especialmente durante el primer año post alo-TPH (9).
El tratamiento de la EICHc suele basarse según su grado de extensión. En el caso de EICHc limitada el tratamiento será tópico + sintomático (21). Y en la EICHc extensa se usará la administración de corticoides y ciclosporina A o tacrolimus; si bien en los casos graves suele ser necesario añadir otros fármacos (ejemplo: ciclosporina o micofenolato de mofetilo, ATG, rituximab, infliximab, PUVA o fotoaféresis extracorpórea). Esta complicación puede persistir durante años, obligando al paciente a controles médicos frecuentes y a medicarse durante períodos prolongados (1).
La EICHc requiere de un abordaje multidisciplinario, con la colaboración de distintos servicios: hematología, dermatología, oftalmología, estomatología, rehabilitación, gastroenterología, servicios sociales, etc. El hematólogo es quien coordina el equipo y establece el tratamiento inmunosupresor (11,15).
El objetivo a largo plazo del tratamiento consiste en lograr una tolerancia inmunológica que permita la retirada de inmunosupresión, sin causar recaídas ni agravar las manifestaciones de la enfermedad en los pacientes (9).
METODOLOGÍA
El estudio que se plantea se resume en la hipótesis de partida: Los cuidados de enfermería individualizados pueden mejorar la percepción de la enfermedad en los pacientes con EICHc. Para ello se va a elaborar un plan de cuidados estándar sobre la EICHc, y posteriormente se individualizará.
Antes de su aplicación se tendrá que valorar el nivel de ansiedad y depresión para establecer una base del estado psicológico de estos pacientes. Para ello se utilizará la escala de ansiedad y depresión de Goldberg (22), Tras su aplicación, se valorará al año, la efectividad de los cuidados enfermeros mediante un estudio descriptivo a través de la aplicación del cuestionario de calidad de cuidados de enfermería (CUCACE), versión en castellano de Rosario Alonso y colaboradores, 2005, versión en inglés: NSNS (Newcastle Satisfaccion with Nursing Scales) de Thomas LH, 1996, basado en las dimensiones de experiencias y satisfacción en el cuidado de enfermería (23); al mismo tiempo, se volverán a pasar las escalas de ansiedad y depresión de Goldberg.
Para la elaboración del plan de cuidados se ha realizado una revisión bibliográfica entre el año 2000 y el 2017, tomando como referencia las palabras clave: enfermedad injerto contra huésped crónica, trasplante de progenitores hematopoyéticos, discapacidad, cuidados enfermeros y consultando en las diferentes bases de datos: MEDLINE (PUBMED), CUIDEN, revistas electrónicas ELSEVIER, SCIELO, guías de consulta para pacientes, páginas web y protocolos hospitalarios del servicio de Onco-hematología del Hospital Clínico de Barcelona y del Hospital universitario la Fe.
De dicha bibliografía se ha observado la existencia de los diversos tipos de EICHc (24, 25, 26) que se manifiestan por medio de múltiples afecciones con los que se ha elaborado plan de cuidados adjunto en la tabla 1.
Debido a la dificultad de manejo de los planes de cuidados estandarizados bien por extensión o bien por desconocimiento de los profesionales, y para disminuir la variabilidad interprofesional, se realizará de forma previa al estudio un plan de formación en el manejo de la herramienta informática de individualización del plan de cuidado estándar, entre todos los profesionales que vayan a participar en el estudio.
Tamaño y tipo de muestra:
Para el cálculo del tamaño de la muestra se seguirán las recomendaciones dadas por Kraemer y Thiemann, tomando como parámetros un coeficiente de correlación intraclase estimado de 0,8 y esperado de 0,7, un poder del 80% y una confiabilidad del 95% en una prueba de hipótesis a dos colas y una proposición de pérdidas cercana al 20%. Finalmente se deberán definir las variables, y elaborar un cronograma.
Como muestra se incluirán a todos aquellos pacientes que sean ingresados en el Hospital Clínico de Barcelona en un periodo de tiempo de entre seis meses y un año, con los que se haya realizado todo el despliegue y trabajo recogidos en su plan de cuidados individualizado, con edades comprendidas entre los 30 y los 50 años afectos de EICHc a más de 100 días post alo-TPH con diagnóstico establecido a través de signos clínicos y/o biopsia de tejido de uno o más sistemas de órganos. Con afectación según la NIH (Chronic GVHD Working Group) con un grado de severidad de moderada a grave. Se excluirán aquellos pacientes con EICHc con afectación según NIH leve, los pacientes con alteración del estado de la consciencia, con efectos de sedación, con ventilación mecánica y con trastornos del lenguaje.
TABLA 1. Cuidados enfermeros según manifestaciones presentes en la EICHc realizados según la taxonomía NANDA-NOC-NIC.
| Diagnósticos (NANDA) | Objetivos (NOC) | Intervenciones (NIC) |
| EICHc cutánea | ||
Riesgo de dermatitis relacionado con hiperdespigmentación manifestado por cambios de coloración, rash liquenoide y prurito. | Mejorar o tolerar el prurito. Evitar quemaduras. | Evitar exposición solar: Permanecer eI mayor tiempo posible por la sombra. Utilizar protección solar FPS30 como mínimo. Utilizar sombrero que cubra cara y hombros. Use ropa holgada. Evitar rascarse. Realizar cuidados en la piel en caso de presentar ulceraciones según orden facultativa. En la higiene uso de agua tibia no caliente. Revisar la piel periódicamente para detectar nuevas manifestaciones. |
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con EICHc cutánea manifestado por piel seca, prurito, onicoatrofia, eritema periungueal, lesiones papuloescamosas y alteración de la sudoración | Mantener la piel íntegra | Utilizar en la higiene agua tibia, no caliente. Evitar rascado. Realizar cuidados en la piel en caso de presentar ulceraciones según orden facultativa. Utilizar corticoides tópicos y emolientes según orden médica Visita al dermatólogo si empeoramiento de los síntomas. Al presentar menor sudor puede producirse un riesgo de golpe de calor. Revisar la piel periódicamente para detectar nuevas manifestaciones. |
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con EICHc cutánea manifestado por alteración de la sudoración. | Mantener la temperatura corporal dentro de los parámetros normales. | Evitar horas del día con temperaturas elevadas. Uso de ropa holgada y traspirable. Mantener piel hidratada. |
Riesgo de presentar dolor relacionado con EICH esclerodermiforme manifestado con contracturas y reducción de la movilidad. | Reducir dolor hasta un umbral tolerante. | Movilización según tolerancia. Rehabilitación física. Uso de analgesia bajo prescripción médica. |
Deterioro de la movilidad física relacionado con EICHc esclerodermiforme avanzada manifestado por reducción de la movilidad y rigidez en las articulaciones. | Mantener la movilidad de las articulaciones. | Rehabilitación física. |
Riesgo de intolerancia a la actividad relacionado con EICHc esclerodermiforme avanzada manifestado por reducción de la movilidad, fatiga, debilidad. | Mantenimiento de la actividad. | Realizar ejercicio según tolerancia. Rehabilitación física |
Riesgo de deterioro de la imagen corporal relacionada con las complicaciones de la EICHc cutánea manifestado por lesiones papuloescamosas, despigmentación, hiperpigmentación, alteración de la sudoración, rash maculopapular, erupciones cutáneas eritematosas, onicoatrofia, fragilidad, uñas quebradizas, estrías, onicólisis, eritema periungueal, pterigium ungueal, alopecia con o sin erosiones, lesiones hiperqueratósicas, pérdida de vello corporal, pelo fino, desigual, opaco y canas precoces. | Evitar aparición de ansiedad. Mantener la autoestima y la autopercepción | Uso de peluca o pañuelo. Consultar con dermatólogo el uso de maquillaje específico para zonas afectadas. Intervención psicológica si precisa. |
Riesgo de baja autoestima relacionado con la EICHc cutánea manifestado por alteraciones en la imagen corporal. | Mantener la autoestima y la autopercepción. | Uso de peluca o pañuelo. Consultar con dermatólogo el uso de maquillaje específico para zonas afectadas. Intervención psicológica si precisa. Participación en grupos de ayuda. |
Riesgo de infección relacionado con EICHc cutánea manifestado por ulceraciones por prurito, lesiones papuloescamosas, rash maculopapular, erupciones cutáneas eritematosas, esclerosis cutánea, onicoatrofia, fragilidad, uñas quebradizas, onicólisis, eritema periungueal, pterigium ungueal, alopecia con erosiones y lesiones hiperqueratósicas. | Evitar proceso infeccioso. | Evitar rascado. Uso de antihistamínicos según orden médica. Uso de emolientes o antipruriginosos según orden médica. Medicación profiláctica. Uso de corticoides tópicos y emolientes si lesiones escleróticas. |
| EICHc cavidad oral | ||
Riesgo de dolor relacionado con EICHc oral manifestado por ulceraciones en la cavidad oral y sequedad. | Mantener la integridad cutánea. Control del dolor dentro del umbral de tolerancia. | El eritema de la cavidad bucal, la ulceración y la gingivitis se tratan a menudo con enjuagues tópicos con esteroides o ungüentos. Uso de enjuague bucal con lidocaína bajo prescripción. Realice la higiene bucal con un cepillo de celdas suaves y pasta de dientes suave y antibiótica. Realice enjuagues con SF + bicarbonato como se le indique. Realizar revisiones dentales. Evitar bebidas con alcohol o cafeína. Evitar medicación que produzca xerosis (antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, mórficos). Uso de saliva artificial si presencia de xerosis. Masticar chicle o caramelos sin azúcar (aumenta la producción de saliva). Evitar alimentos picantes o ácidos. Evitar bebidas con alcohol o cafeína. Realizar ejercicios de estiramiento para mantener la movilidad bucal. |
Riesgo de infección relacionado con EICHc oral manifestado por ulceraciones en la cavidad oral, disminución salival, placas blanquecinas en la mucosa oral, prurito, dolor. | Evitar la presencia de infecciones fúngicas y víricas. | Realizar enjuagues bucales con SF y bicarbonato. Mantener una correcta higiene bucal. Mantener una correcta higiene de las manos. Uso de soluciones antimicóticas bajo prescripción médica. Si presencia de prurito por infección del virus herpes, evitar rascado. |
Riesgo de infección fúngica (cándida) relacionado con uso tópico de corticoides manifestado por placas blanquecinas en mucosa oral, dolor y sensación metálica. | Evitar presencia de infecciones fúngicas | Realizar enjuagues bucales con SF y bicarbonato. Mantener una correcta higiene bucal. Mantener una correcta higiene de las manos. Uso de soluciones antimicóticas (nistatina) bajo prescripción médica |
| EICHc digestiva | ||
Desequilibrio nutricional relacionado con EICH digestiva manifestado por disfagia, dolor, diarrea, mala absorción, esclerosis del intestino y pérdida de peso. | Mantener IMC dentro del rango normal. Lograr un peso saludable. | Intervención dietética, para control del estado nutricional, ingesta calórica y albúmina sérica. Valorar uso de suplemento dietético. Proporcionar una dieta suave sin especias de elevado nivel energético. Control de peso diario. Reposo intestinal si fuera necesario Mantener un buen aporte hídrico (de 2 a 3 litros al día). Estudio de deglución y posible gastroscopia si disfagia. Uso de alimentación enteral o parenteral, si fuera necesario. Dilatar el esófago si es necesario. Control de los movimientos intestinales. En caso de diarreas, estudio de heces para descartar infecciones. Uso de medicamentos antidiarreicos según prescripción. Controlar la aparición de dolor |
Riesgo de dolor relacionado con EICHc digestiva manifestado por ulceraciones, fibrosis de la submucosa y esclerosis del intestino. | Lograr mantener el dolor dentro de un umbral tolerable. | Uso de analgesia bajo prescripción médica. Uso de nutrición parenteral para reposo intestinal. Uso de antidiarreicos |
Disconfort relacionado con EICHc digestiva baja manifestado por diarreas crónicas. | Mantener un patrón intestinal | Uso de antidiarreicos orales Dieta astringente |
Riesgo de incontinencia fecal relacionado con EICHc digestiva baja manifestado por diarreas crónicas. | Mantener continencia fecal. | Uso de antidiarreicos orales Dieta astringente Uso de pañal o compresa si fuera necesario |
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionada con EICHc digestiva baja manifestado por diarreas crónicas, piel eritematosa. | Mantener integridad cutánea | Pomadas protectoras Mantener piel limpia y seca. Uso de apósitos si presencia de úlceras |
| EICHc oftálmica | ||
Riesgo de dolor relacionado con EICHc oftálmica manifestado por eritema conjuntival, disfunción lagrimal, sequedad, dolor, sensación de cuerpo extraño, conjuntivitis cicatricial, queratoconjuntivitis seca, queratopatía punctata, fotofobia, hiperpigmentación periorbitaria, blefaritis. | Lograr un umbral de dolor tolerable | Uso de lágrimas artificiales c/4h y humectantes para evitar erosiones de la córnea. Taponamiento de conductos lagrimales en casos concretos. Uso de gafas de sol con filtro solar. Uso de corticoides tópicos bajo prescripción médica. Uso de compresas tibias para favorecer la formación de lagrimas |
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con EICHc oftálmica manifestado por eritema conjuntival, hiperpigmentación periorbitaria, sequedad y blefaritis. | Mantener integridad cutánea | Evitar rascado si prurito Uso de lagrimas artificiales c/4 h y humectantes para evitar erosiones de la córnea. |
Riesgo de infección relacionada con EICHc oftálmica manifestado por eritema, dolor, formación de pseudomembranas y blefaritis. | Evitar infección | Mantener higiene ocular Evaluación por oftalmólogo |
| EICHc genital | ||
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con EICHc genital manifestado por eritema genital, liquen plano, liquen escleroso, estenosis uretral/meato, estenosis vagina o aglutinación clítoris o labios, erosiones y fisuras. | Mantener integridad cutánea | Mantener higiene íntima con jabones específicos Uso de humectantes o lubricantes Evitar rascado si presencia de prurito |
Riesgo de insatisfacción sexual relacionado con EICHc genital manifestado por estenosis vaginal, liquen plano, liquen escleroso: hombres: fimosis o estenosis uretral/meato, mujer: estenosis vagina o aglutinación clítoris o labios, erosiones, fisuras, úlceras. | Mantener grado de satisfacción | Hablar con la pareja Buscar momentos del día con mayor placer Buscar formas distintas de placer, no únicamente la penetración. Reforzar la autoestima Uso de luz tenue Asesoramiento |
Riesgo de ansiedad/depresión relacionado con fallo ovárico por irradiación en uso de acondicionamiento agravada por EICHc manifestada por apatía, tristeza, desesperanza. | Evitar estado ansiedad/depresión | Intervención psicológica Contención verbal. Acompañamiento Escucha activa |
Riesgo de baja autoestima situacional relacionada con EICHc genital manifestada por dispareunia, estenosis vaginal, fimosis, úlceras. | Verbalización de autopercepción | Control del dolor Escucha activa Asesoramiento Apoyo emocional Potenciación de la autoestima |
Dolor relacionado con EICHc genital manifestado por estenosis vaginal, fimosis, liquen plano, liquen escleroso, erosiones, fisuras, úlceras | Mantener el dolor dentro de un umbral tolerable | Uso de analgésicos Uso de humectantes o lubricantes Evitar rascado (aumento de dolor). Dilatadores Uso de estrógenos vaginales Cirugía si fuera necesario. Tratamiento hormonal |
Disfunción sexual relacionado con EICHc genital manifestado por estenosis vaginal, aglutinación clítoris o labios, fimosis, liquen plano, liquen escleroso, erosiones, fisuras, úlceras. | Funcionamiento sexual | Asesoramiento sexual Uso de humectantes o lubricantes Dilatadores Uso de estrógenos vaginales Cirugía si fuera necesario. Tratamiento hormonal |
| EICHc hepática | ||
Riesgo de deterioro de la función hepática relacionado con EICHc hepática manifestado por colestasis, ictericia, alteración del perfil hepático. | Evitar deterioro función hepática | Uso de nutrición parenteral o suplementos si fuera necesario Control diario perfil hepático Restringir alimentos grasos, especias, dulces concentrados. Tratar el prurito causado por la ictericia. Control glucémico |
Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con EICH hepática manifestado por hipo- hiperglucemias. | Mantener niveles de glucemia | Control glucémico según ordenes médicas Intervención de endocrino. Dieta diabetológica, variada y equilibrada |
| EICHc pulmonar | ||
Deterioro del intercambio de gases relacionado con EICHc pulmonar manifestado por inflamación pulmonar, bronquitis, fibrosis intersticial, dependencia de oxigeno, sibilancias, tos, disnea de esfuerzo. | Mantener patrón respiratorio | Uso de inhaladores según prescripción Uso de glucocorticoides Uso de oxígeno si fuera necesario Rehabilitación pulmonar |
| EICHc neuromuscular | ||
Fatiga relacionada con EICHc neuromuscular manifestada por miositis, miastenia gravis, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. | Tolerancia de la actividad | Intervención fisioterapeuta Fomento del ejercicio según tolerancia |
Déficit de autocuidado relacionado con EICHc neuromuscular manifestado por incapacidad en realización de actividades de la vida diaria (AVDs). | Mantener cuidados | Ayuda en el autocuidado Vigilancia de la piel: presencia de lesiones, higiene. Prevención de caídas Control nutricional |
Deterioro de la movilidad física relacionado con EICHc neuromuscular manifestado por contracturas articulares, fascitis, rigidez o contractura articular por esclerosis, calambres, artralgias o artritis. | Preservar la fuerza muscular y la movilidad | Rehabilitación física. Fomentar el ejercicio Intervención fisioterapeuta Manejo del dolor Ayuda al autocuidado Vigilancia de la piel Prevención de caídas |
Dolor relacionado con EICHc neuromuscular manifestado por edema de extremidad, fascitis, miositis, miastenia gravis, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, fibrosis profunda subcutánea, contracturas articulares, fascitis, rigidez o contractura articular por esclerosis, calambres, artralgias o artritis, neuropatía periférica. | Manejo del dolor | Uso de analgésicos bajo prescripción médica Intervención fisioterapeuta Terapia física |
Riesgo de lesión relacionado con EICHc neuromuscular manifestado por neuropatía periférica, disminución de la amplitud de movimientos, debilidad, rigidez, miastenia gravis. | Evitar lesiones | Prevención de caídas Control muscular Terapia de ejercicios |
Riesgo de síndrome de desuso relacionado con EICHc manifestado por miositis, miastenia gravis, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, fibrosis profunda subcutánea. | Mantener movilidad | Fomento del ejercicio Terapia de ejercicios Masaje simple Precauciones en el embolismo Asesoramiento Apoyo emocional Prevención de caídas Identificación de riesgos |
| EICHc afectación del sistema hematopoyético | ||
Riesgo de infecciones relacionado con EICHc e inmunosupresión manifestado por citopenias, deterioro de la función hepática, fiebre, cefalea, hipertensión. | Evitar infecciones | Administrar medicación profiláctica antimicrobianaca: antibiótica, antifúngica y antivírica19. Lavado de manos Dieta neutropénica (evitar alimentos crudos) Uso de mascarilla FP3 en centros hospitalarios, lugares concurridos. Evitar contacto con animales y plantas Evitar el contacto con personas en proceso infeccioso. Evitar lugares concurridos. Administrar agente inmunosupresor siempre a la misma hora según prescripción. Vigilar la aparición de toxicidades asociadas a inmunosupresión: temblores, cefalea, debilidad, hipertensión, edema, creatinina elevada. Control de la ingesta de alimentos y medicamentos para evitar posibles interacciones medicamentosas. Evitar el pomelo. |
Riesgo de sangrado relacionado con EICHc manifestado por trombocitopenia. | Evitar sangrado | Vigilar signos y síntomas de sangrado. Vigilar riesgo de caídas Recuento plaquetario Administración plaquetaria |
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