Revista ASDEC nº 13

María Teresa Inza Urrea

Diplomada en Enfermería

Servicio de Quirófano. Hospital de Albacete

Marina Moyano Munera

Diplomada en Enfermería

Servicio de Cuidados Paliativos y Medicina Interna. Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Albacete.

Resumen y palabras clave

La información sobre el estado de salud del paciente es indispensable para realizar el tratamiento, los cuidados y las gestiones administrativas necesarias que garantizan una asistencia holística de sus necesidades. Ésta debe hacerse con consenso sobre aspectos como el tipo de información mínima necesaria, el canal de comunicación o quién se responsabiliza de la transmisión. La continuidad de cuidados debe mantenerse en el tiempo, entre profesionales del mismo nivel asistencial y entre los distintos niveles asistenciales -Atención Primaria y especializada- para garantizar la seguridad del usuario. Mediante una revisión de la literatura se pretende proporcionar un conocimiento global del estado actual de los procesos comunicatorios necesarios para mantener la continuidad de los cuidados, relacionando el uso de herramientas de comunicación estandarizadas con la seguridad del paciente. Los principales hallazgos del presente estudio confirman que los errores derivados de una mala comunicación entre profesionales son previsibles, y por tanto evitables. Las herramientas de comunicación estandarizadas y el uso de  nuevas tecnologías, son recursos que mejoran el intercambio de información entre profesionales y la seguridad del paciente.

PALABRAS CLAVE: Continuidad de cuidados, comunicación en salud, pase de guardia, enfermería,  seguridad del paciente

The patients’ health background is indispensable to carry out the treatment, care or administrative procedures needed to assure a holistic support of all their needs. The data handover has to be carried out in a structured way and with the team’s agreement regarding the minimum information required or the communication channel. However it is required to appoint who is the professional in charge of the given information. The continuity of care must be kept at all times, among professionals, but also among primary care medical centres and hospitals, to guarantee the user’s safety. Through a literature review, the aim of this study is to provide a global knowledge regarding the current status of the communicative processes needed to keep the continuity of care, related to the use of standardized communicative tools and the patients’ safety. The main findings acknowledge that the errors made as a result of poor communication are foreseeable and therefore, preventable. Different standardized communication tools, along with the use of new technologies, are resources to improve the information exchange between health professionals and the patients’ safety.

KEY WORDS: Continuity of care, health communication, nursing handover, nursing, patient safety
Introducción
Las necesidades de las personas evolucionan junto con su estado de salud. Por ello, las actividades enfermeras juegan un papel clave para alcanzar la continuidad de los cuidados de las personas a lo largo de toda su vida (1).

The Joint Commission on Acreditation of Health Care Organisation (2), definió la continuidad de los cuidados como “el grado en que la asistencia que necesita el paciente está coordinada eficazmente entre diferentes profesionales y organizaciones y con relación al tiempo”. Eggland y Heinemann (3) se refieren al proceso de continuidad como “la transferencia sin obstáculos del cuidado de una persona entre proveedores de cuidados” (4) y Haggerty et al.(5) consideran que ésta consiste en “la coordinación del cuidado percibida por el paciente a lo largo del tiempo”, y la categorizan en tres esferas: continuidad de información, de gestión y de relación. Prince y Lau (6) plantean “el círculo del cuidado”: existen más elementos que complementan la comunicación y que repercuten en la continuidad de los cuidados. Añaden al modelo de continuidad la conexión entre profesionales, las influencias del entorno y los patrones de comunicación (1).

La información se produce en cada acto asistencial. Generalmente, cada profesional que atiende al paciente debe hacerse cargo de su parte de responsabilidad sobre los datos que transmite. Algunos de los motivos más comunes de ruptura de la continuidad son la duplicidad u omisión de acciones y las contradicciones en las transmisiones (4,7-9). Esto revierte en variabilidad de la calidad de la asistencia y en riesgo potencial para el paciente.

Objetivo

Obtener una actualización sobre la comunicación estandarizada entre profesionales, así como su repercusión en la continuidad asistencial y la seguridad del paciente.

Material y método

Las preguntas de interés previas a la búsqueda fueron: ¿Dónde radica la importancia del relevo de enfermería? ¿Existe algún instrumento válido para mejorar la comunicación entre profesionales? ¿Tienen estos relación con la seguridad del paciente?

La búsqueda de material bibliográfico comenzó por definir los descriptores que se utilizarían, consultando la Biblioteca Virtual en Salud¹⁹, de dónde se extrajeron los Descriptores en Ciencias de la Salud. También se utilizaron de manera intuitiva otros términos (Tabla 1). Para evitar vacíos de conocimiento se buscaron conceptos específicos (2,4). Alguna de las fuentes proceden de una búsqueda en cascada con el fin de seleccionar textos de referencia (3,5,6), cuyas fechas de publicación se encuentran fuera de las delimitadas en los criterios de inclusión.

La búsqueda  generó 1060 documentos, de los cuales se realizó una lectura crítica preliminar de los apartados Resumen, Material y método y Conclusiones.

– Criterios de inclusión:

• Estudios de los años 2009 a 2019.
• Campo “Ciencias de la Salud”.
• Textos indexados en bases de datos accesibles a través de las suscripciones de la UCLM y RFH London.
• Texto completo.
• Estudios que relacionen comunicación interprofesional con seguridad del paciente.

– Criterios de exclusión:

• Estudios que no traten la materia relacionándola con la enfermería.
• Estudios relativos a estudiantes.
• Estudios cuyas conclusiones no estén relacionadas con los objetivos del estudio.
• Textos en idiomas distintos al inglés o español.

Las variables analizadas durante la lectura crítica de cada artículo se recogen en la Tabla 2. Las publicaciones escogidas son artículos de revista -formato papel y electrónico- y tesis doctorales (Gráfico 1).

Resultados

El análisis de la literatura muestra una proporción similar de estudios cualitativos (53%)  y cuantitativos.

En Europa hay una elevada generación de estudios sobre la comunicación estandarizada entre profesionales y su repercusión en la seguridad del paciente (Ilustración 1).

Una amplia mayoría de los trabajos -85,72%- coinciden en el impacto positivo del la utilización de una metodología estandarizada (7-9,10-27). El 57,14% de los estudios han probado diferentes plantillas y protocolos de relevo (8,19-21,23-31), de los cuales sólo el 14,28% (28-31) han concluido que no se aprecia ninguna mejora significativa en la transmisión de información clínica.

Discusión

La relación comunicativa entre el sanitario y el paciente influencia en la adherencia terapéutica de éste, incrementándose cuando la comunicación entre ambos es fluida, así como la confianza y satisfacción de ambos (9).

Garantizar una continuación de los cuidados se considera una actividad de suma importancia para  enfermería ya que preserva la seguridad del paciente, evita el fracaso del plan de cuidados y minimiza el mal uso de los recursos (7,14,15,17-19,21,22). Sin embargo los actos comunicativos siguen siendo insuficientes, tanto entre los profesionales del mismo nivel asistencial, como entre niveles (1,12).

Para abordar esta problemática, se habla de comunicación interprofesional -entre profesionales de los niveles asistenciales de Atención Especializada y Atención Primaria (10,16). – e intraprofesional- entre los profesionales del mismo equipo multidisciplinar (17)-. En la comunicación  interprofesional se observa un peor flujo informativo (9), lo cual implica una peor calidad de los cuidados prestados y la falta de corresponsabilidad en el mal uso de recursos (11).

Respecto a la comunicación interprofesional, se aboga por unificar la información transmitida, optimizando la corresponsabilidad en el reparto de tareas de todo el equipo (25). La mayoría de los profesionales en servicio no han recibido formación específica en técnicas de comunicación, que evidencia una nula inversión en el perfeccionamiento de las destrezas de transferencia de datos (9,22).

El relevo de enfermería constituye herramienta básica para la comunicación intraprofesional. Aceptar el relevo por parte de una compañera, implica asumir la responsabilidad del cuidado del paciente con todas sus consecuencias (31). El estilo más habitual para dar el relevo es la combinación del relevo oral y la lectura de las notas de enfermería. Menos comunes son el relevo al lado de la cama del paciente, el relevo escrito o el relevo grabado en cinta (15,22,27,31).La transferencia comunicativa sintetiza los datos sobre las tareas realizadas y las que han quedado pendientes, así como el plan de actuación para sucesivas jornadas (27). En relación a la búsqueda de un estilo de relevo que aporte mayor efectividad, no existe consenso: Messam et al. (15) concluyen que el relevo oral tradicional puede ser un modelo adecuado, otros como Smeulers et al.(31) no disponen de evidencia suficiente para determinar un estilo de relevo más eficiente que el resto.

El relevo constituye uno de los momentos más delicados para preservar la seguridad del paciente. Una transmisión incorrecta de la información clave puede repercutir de manera nefasta en la evolución del paciente,  siendo ésta un factor contribuyente de eventos adversos y daños evitables para el mismo (7,12-31).

En cuanto a los errores por falta de comunicación interprofesional, la coordinación entre los dos principales niveles de asistencia sanitaria constituye un vacío comunicativo con consecuencias transversales. Éste genera pérdidas en la continuidad asistencial del proceso de enfermedad del paciente, implicando segmentación del sistema sanitario y  pérdida de la concepción holística de la salud del paciente. Esto se traduce en ruptura en la prestación de servicios continuada, déficit de seguimiento de los usuarios hospitalizados, duplicidad de pruebas y derivaciones a servicios inadecuados (11,20).

En todos los casos, se concluye que son errores previsbles, y por tanto prevenibles. La mejora de la seguridad del paciente relacionada con los errores comunicativos se puede dividir en la evitación del error humano y la utilización de herramientas de transmisión de información estandarizadas.  La notificación de eventos adversos es una útil combinación de ambas líneas de actuación, que implica una evolución tanto cultural como organizativa (9).

La buena relación interdisciplinar resulta en una mejor calidad de relación informativa. Este hecho, junto con las estrategias conjuntas de evitación de errores se perciben como un factor protector frente al desgaste profesional (9).

Las circunstancias descritas acrecentan la necesidad de crear protocolos y guías de actuación que supongan canales de comunicación fluidos y formales (9,11,12). Los protocolos y guías de buenas prácticas sobre el relevo unifican criterios, adaptan espacios y aseguran tiempos protegidos, evitando interrupciones. Otra medida de estandarización es mantener reuniones de corta duración con los integrantes del equipo multidisciplinar (12,21). Smyth et al (17) aseguran que al combinar los esfuerzos del equipo y canalizar adecuadamente la información, los vacíos comunicativos se reducen, sin suponer un aumento significativo ni de tiempo ni de esfuerzo.

En la comunicación entre niveles, la herramienta clave es el informe de alta/ continuidad de cuidados de enfermería. Estos  incluyen la pauta de curas y la recomendación de productos sanitarios, y se dirigen al enfermero de referencia, lo que permite una agilización de los tiempos de trabajo, una disminución del malgasto de materiales y una adecuada utilización de los recursos humanos (10). En el cruce de datos entre niveles destaca la falta de comunicación verbal y escrita. Así se aprecian ambos niveles dos recursos asistenciales independientes, en vez de interrelacionados (9,11).

Numerosos estudios concluyen que el uso de plantillas validadas o reglas mnemotécnicas mejoran la calidad de la información transmitida, lo cual repercute en una mejor documentación del estado de salud del paciente y de su seguridad (8,13,17,19-27). La efectividad de estas herramientas radica en el establecimiento de un nivel mínimo de información requerida (8) que permite un uso conjunto de la comunicación oral y escrita. Además, evita retrasos en la toma de decisiones y optimiza el tiempo del equipo (17).

La mejora de los mecanismos de coordinación interprofesional e intraprofesional mejoran manifiestamente al hacer uso adecuado de los soportes digitales, optimizándose al máximo cuando además se combina con estrategias de potenciación de las habilidades comunicativas de los sanitarios (9,11,19).

Finalmente, mencionar la importancia del compromiso de la organización en el desarrollo de estrategias de mejora de la comunicación (12). No es posible obtener una buena comunicación entre profesionales si estos no se comprometen con los cambios introducidos por la organización. No obstante, ésta no debe descuidar las sugerencias y peticiones de los trabajadores (11,19).

Bibliografía

1. Cristóbal Domínguez E, Miguel Martín D, Amaro Martín E, Blanco Nuñez C, Gracia García Y, de Ríos N et al. Comunicación entre atención primaria y atención hospitalaria: la perspectiva de los profesionales de enfermería. Nure Investig. 2015;76(5):1-17.
2. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations. Joint Commission Center for Transforming Healthcare Improving Transitions of Care : Hand-off Communications. 2013;
3. Eggland ET, Heinemann DS. Nursing documentation: charting, recording and reporting. Philadelphia: Lippincott ;1994.
4. Sánchez Gómez B, Duarte Climents G. Continuidad De Los Cuidados De Enfermeria. En: Enfermería en Atención Primaria. 2.^a ed. 2006. p. 114-130.
5. Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ. 2003;327(7425):1219-21.
6. Price M, Lau FY. Provider connectedness and communication patterns: extending continuity of care in the context of the circle of care. BMC Health Serv Res [Internet]. 14 de agosto de 2013;13:309. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23941179
7. Guevara Lozano M. The Handover: A Central Concept in Nursing Care. Enferm Glob. 2015;14(1):401-34.
8. Till A, Sall H, Wilkinson J. Safe Handover : Safe Patients – The Electronic Handover System. BMJ Qual Improv Reports [Internet]. 2014;2(2):u202926.w1359. Disponible en: http://qir.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmjquality.u202926.w1359
9. Pérez Carrión A. Comunicación y calidad de información entre profesionales sanitarios y con sus pacientes. Proy Investig [Internet]. 13 de octubre de 2016 [citado 15 de febrero de 2019]; Disponible en: https://digitum.um.es/xmlui/handle/10201/50959
10. Chica Fernández MJ, Costa Ruiz A, Rodríguez Villagordo MJ, Sanchez Salmerón A, Torres Gómez J. Informe alta enfermería: historia clínica integral. Soc Española Urol ENFURO [Internet]. 2012;122(1625):19-24. Disponible en: http://www.enfuro.es/enfuro-2012.html
11. Condón Abanto AI. Ética de la coordinación entre niveles asistenciales: valorar del compromiso profesional y la implicación en la organización sanitaria. Tesis Univ Zaragoza. 2017;
12. Lucas García C, Gómez García CI, Antón Hurtado JM. La comunicación interprofesional desde la cultura organizacional de la enfermería asistencial. Cult los Cuid Rev Enfermería y Humanidades [Internet]. 2011;15(31):85-92. Disponible en: http://hdl.handle.net/10045/20574
13. Green G, Aframian A, Bernard J. Ward round documentation in a major trauma centre: can we improve patient safety? BMJ Qual Improv Reports. 2014;3:10-3.
14. Laugher H. Changing the nursing handover. Br J Nurs [Internet]. enero de 2019;28(1):60-1. Disponible en: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&AuthType=athens&db=c8h&AN=134021014&site=ehost-live
15. Messam K, Pettifer A. Understanding best practice within nurse intershift handover: what suits palliative care? Int J Palliat Nurs [Internet]. abril de 2009;15(4):190-6. Disponible en: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&AuthType=athens&db=c8h&AN=105519926&site=ehost-live
16. Puvaneswaralingam S, Ross D. Improving the communication between teams managing boarded patients on a surgical specialty ward. BMJ Qual Improv Reports [Internet]. 1 de julio de 2016;5(1):u209186.w3750. Disponible en: http://bmjopenquality.bmj.com/content/5/1/u209186.w3750.abstract
17. Smyth R, Parton F, Trikha P. Utilisation of a trauma meeting handover proforma to improve trauma patient pathway. BMJ Qual Improv Reports [Internet]. 2015;4(1):u209115.w3764. Disponible en: http://qir.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmjquality.u209115.w3764
18. Carreño A, Santander P, Rojas A. Registro electrónico de enfermería en la valoración de las heridas Electronic records for wound assessment for nurses. Enfermería Glob. 2012;28:386-95.
19. Al-Onazi M, Al Hajri A, Caswell A, Leizl Hugo Villanueva M, Mohammed Z, Esteves V, et al. Reducing patient waiting time and length of stay in an Acute Care Pediatric Emergency Department. BMJ Qual Improv Reports [Internet]. 2017;6(1):u212356.w7916. Disponible en: http://qir.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmjquality.u212356.w7916
20. Ferrara P, Terzoni S, Davì S, Bisesti A, Destrebecq A. A tool for assessing the quality of nursing handovers: a validation study. Br J Nurs [Internet]. 10 de agosto de 2017;26(15):882-8. Disponible en: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&AuthType=athens&db=c8h&AN=124547891&site=ehost-live
21. Gleicher Y, Mosko JD, McGhee I. Improving cardiac operating room to intensive care unit handover using a standardised handover process. BMJ Open Qual [Internet]. 1 de noviembre de 2017;6(2):e000076. Disponible en: http://bmjopenquality.bmj.com/content/6/2/e000076.abstract
22. Hada A, Coyer F, Jack L. Nursing bedside clinical handover: a pilot study testing a ward-based education intervention to improve patient outcomes. J Australas Rehabil Nurses’ Assoc [Internet]. abril de 2018;21(1):9-18. Disponible en: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&AuthType=athens&db=c8h&AN=129601528&site=ehost-live
23. Lanzas Martin D, Pontífice Sousa P, Rodrigues Batista PA da S, Vieira Labisa GJ. Desarrollo de una carta de alta/transferencia en enfermería en los procedimientos quirúrgicos relacionados con accesos vasculares para hemodiálisis. Enfermería Glob [Internet]. 2011;10(24):0-0. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412011000400013&lng=en&nrm=iso&tlng=en
24. Lazzara EH, Riss R, Patzer B, Smith DC, Chan YR, Keebler JR, et al. Directly Comparing Handoff Protocols for Pediatric Hospitalists. Hosp Pediatr [Internet]. 2016;6(12):722‐729. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/central/doi/10.1002/central/CN-01290271/full
25. Nanchal R, Aebly B, Graves G, Truwit J, Kumar G, Taneja A, et al. Controlled trial to improve resident sign-out in a medical intensive care unit. BMJ Qual Saf [Internet]. 2017;26(12):987‐992. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/central/doi/10.1002/central/CN-01627908/full
26. Salzwedel C, Mai V, Punke MA, Kluge S, Reuter DA. The effect of a checklist on the quality of patient handover from the operating room to the intensive care unit: a randomized controlled trial. J Crit Care [Internet]. 2016;32:170‐174. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/central/doi/10.1002/central/CN-01137672/full
27. Tucker A, Fox P. Evaluating nursing handover: the REED model. Nurs Stand [Internet]. 15 de enero de 2014;28(20):44-8. Disponible en: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&AuthType=athens&db=c8h&AN=104137985&site=ehost-live
28. Johnson M, Sanchez P, Zheng C, Chapman B. Feasibility Study of Interventions to Reduce Medication Omissions Without Documentation: recall and Check Study. J Nurs Care Qual [Internet]. 2017;32(3):E8‐E16. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/central/doi/10.1002/central/CN-01382431/full
29. Johnson M, Sanchez P, Zheng C. Reducing patient clinical management errors using structured content and electronic nursing handover. J Nurs Care Qual. 2016;31(3):245-53.
30. Randmaa M, Swenne CL, Mårtensson G, Högberg H, Engström M. Implementing situation-background-assessment-recommendation in an anaesthetic clinic and subsequent information retention among receivers: a prospective interventional study of postoperative handovers. Eur J Anaesthesiol [Internet]. 2016;33(3):172‐178. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/central/doi/10.1002/central/CN-01214874/full
31. Smeulers M, Lucas C, Vermeulen H. Effectiveness of different nursing handover styles for ensuring continuity of information in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 24 de junio de 2014 [citado 29 de enero de 2019];(6). Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD009979.pub2

Vanesa Tella Ríos

Diplomada en Enfermería

Resumen

La lactancia materna (LM) es inherente a los mamíferos, sin embargo, el estilo de vida actual hace que la prevalencia no sea óptima.

Cada vez es mas usual ver a bebes alimentados a base de fórmulas lácteas bien por desinformación de las madres respecto a la lactancia o bien por diversos problemas que no son capaces a solucionar.

El objetivo de este articulo es revisar la evidencia actualizada de los beneficios de la LM para el bebe y revisar los riesgos que conlleva remplazar ésta por fórmulas lácteas.

Abstract:

Breastfeeding (LM) is inherent to mammals, however, the current lifestyle makes the prevalence not optimal.

It is more and more usual to see babies fed on the basis of milk formulas either by misinformation of mothers regarding breastfeeding or by various problems that are not able to solve.

The objective of this article is to review the updated evidence of the benefits of LM for the baby and to review the risks involved in replacing it with milk formulas.

Palabras clave: 

Lactancia materna, Lactancia, LME, beneficios.

Estrategias de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las bases de datos Cochrane, MEDLINE, EMBASE y MIDIRS utilizando los indicadores booleanos “and” y “or”.

Introducción

La lactancia materna exclusiva (LME) es definida como la alimentación del lactante sólo con leche materna sin inclusión de sólidos ni otros líquidos ¹ y, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es el alimento ideal para el lactante durante los 6 primeros meses de vida.

La leche materna le proporciona al niño todos los nutrientes que necesita durante los primeros seis meses de vida en forma complementaria hasta los dos años, por tanto, es importante que el inicio de otros alimentos sea en un momento oportuno y no tempranamente. La lactancia materna le aporta al lactante los nutrientes necesarios para su crecimiento y desarrollo y además lo protege de enfermedades; en la madre disminuye la mortalidad materna, el riesgo de cáncer de mama, fomenta el amor con su hijo; en la familia, contribuye a la integración y a la economía familiar. La lactancia materna ofrece además beneficios sociales, como la reducción de las tasas de mortalidad y morbilidad infantil.¹

A pesar de las recomendaciones de la OMS, la lactancia materna ha presentado cambios significativos a lo largo de las últimas décadas: Actualmente sólo un 37% de los lactantes menores de seis meses en países de ingresos bajos y medios son amamantados de forma exclusiva, y este número es aún menor en países de ingresos altos². (Figura 1). Esto puede deberse a la inclusión de las mujeres en el mercado laboral y a los frenéticos ritmos de vida que nos impone la sociedad en la actualidad.

Con esta revisión bibliográfica pretendo actualizar las grandes ventajas que conlleva la lactancia materna no solo a nivel biológico sino también a nivel afectivo tanto para el bebe como para la madre que lacta.

Objetivos

Identificar los beneficios que supone la lactancia materna de forma exclusiva durante los 6 primeros meses de vida; ventajas que van mas allá de la nutrición del bebe.

Revisión

Comenzar hablando sobre el complejo sistema de producción de la leche materna:

La leche se produce en pequeños grupos de células denominadas alvéolos, viaja por los conductos galactóforos que actúan como depósito de reserva.

Es importante tener en cuenta que el tamaño de las mamas no tiene nada que ver con la producción de leche ya que el tamaño mamario esta relacionado con factores genéticos y determinado por la cantidad de células adiposas que será diferente en cada persona.

La lactancia es un proceso de oferta y demanda, por tanto, a mayor succión del bebe más producción de leche: esta succión estimula las terminaciones nerviosas del pezón y la areola, las cuales envían una señal a la hipófisis del cerebro para que libere dos hormonas: la prolactina y la oxitocina.⁴

La prolactina hace que los alveolos tomen nutrientes del torrente sanguíneo materno y los transformen en leche materna.

La oxitocina, por su parte, hace que las células que se encuentran alrededor de los alvéolos se contraigan y expulsen la leche a través de los conductos. Este paso por los conductos se denomina comúnmente “bajada de la leche”.

La composición de la leche es diferente atendiendo al momento en el que se produce, de esta forma se pueden distinguir dos tipos de leche materna:

• Calostro: Es la primera leche producida por las mamas, presente desde el quinto mes de embarazo hasta los tres primeros días postparto. Se produce en muy pequeñas cantidades siendo compatible con el pequeño tamaño del estómago del bebe (los primeros días alcanza el tamaño de una cereza). El calostro tiene un color amarillo, una consistencia espesa, un alto contenido de proteínas y un bajo contenido de grasas y azúcar. El contenido de proteínas es tres veces mayor que el de la leche madura, ya que es rico en anticuerpos que transmite la madre.⁶ Éstos anticuerpos protegen al bebé y actúan como laxante natural ayudando a la eliminación del meconio (primera deposición del bebé).
• Leche madura: Se produce a partir del 3º día postparto. En este tipo de leche se pueden distinguir dos subtipos según la composición de esta: la leche inicial se produce cuando el bebé comienza a amamantar, es poco espesa y acuosa y tiene un tinte celeste, la leche inicial es mayormente agua y sirve para saciar la sed del bebé. La leche final es liberada después de varios minutos de amamantamiento. La textura es similar a la de la crema y tiene una alta concentración en grasas, tiene un efecto relajante en el bebé. ⁷

Aunque lo más habitual es amamantar sentada o estirada con el bebé frente a la madre, son muchas las posiciones a las que se puede llegar a recurrir:

Postura sentada – Posición estirado: El bebé estirado frente a la madre en contacto con su cuerpo, mamando de un pecho y con sus pies hacia el otro pecho. Es la más habitual.

Una variante de la posición anterior es colocar al bebé de forma inversa, también estirado y girado hacia la madre, pero con los pies hacia el otro lado. Esta variante no es tan frecuente pero puede ser útil si el bebé rechaza, por la razón que sea mamar de un pecho. Si se le coloca en el pecho que rechaza del mismo modo en que mama del otro, es posible que lo acepte.

Postura sentada – Posición “de rugby”: El cuerpo del bebé pasa por debajo del brazo de la madre y sus pies apuntando a la espalda.

Esta posición es muy útil para drenar los conductos que se encuentran en la cara externa de los pechos y así prevenir, o si es el caso curar, posibles obstrucciones o mastitis que, aunque puede darse en cualquier zona del pecho, suelen ser más frecuentes en ésa.

Tanto la posición estirada como la “de rugby” funcionan perfectamente bien si la madre, en vez de estar sentada, está colocada en postura semi-reclinada.

Postura sentada – Posición caballito: En esta posición el bebé está sentado a horcajadas sobre una de las piernas de su madre.

Aunque poco frecuente, esta posición puede ser muy útil con bebés con dificultades para fijar el pecho, bien por retrognatia (maxilar inferior corto o retraído) u otras causas.

En esta posición conviene que, al introducir el pecho en la boca del bebé, el pezón apunte “hacia arriba” en dirección a su paladar, de forma que una buena porción de pecho descanse sobre el labio inferior facilitando el agarre.

Postura estirada – Posición estirado (en paralelo): En este caso tanto la postura como la posición son frecuentes ya que de este modo se facilita el descanso de la madre. Es especialmente útil si la madre todavía siente molestias tras el parto, sobre todo si ha sido sometida a una episiotomía o cesárea.

También es muy útil para amamantar por las noches o si simplemente se quiere descansar un rato.

Postura estirada – Posición estirado (en paralelo inverso): En este caso la posición del bebé es menos frecuente que la anterior pero hay madres que se sienten cómodas con ella y también puede ser útil, igual que la postura “a cuatro patas”, en caso de obstrucciones o mastitis agudas localizadas en la parte superior del pecho.

Postura “a cuatro patas” – Posición “boca arriba”: Esta postura es poco frecuente en el amamantamiento diario.

Pero se trata de un recurso a utilizar en el supuesto de que la madre tenga una obstrucción o mastitis aguda localizada en la parte superior del pecho, ya que de ese modo se facilita el drenaje de esos conductos.

Todas estas posiciones son propias de bebés con una autonomía de movimientos todavía muy limitada. Los bebés más mayorcitos pueden mamar cómodamente en las posiciones más inverosímiles.

Lo importante es saber que no existe una única postura o posición correcta apta para todos los binomios madre / hijo, sino que cada binomio tendrá que buscar las posturas y posiciones que mejor se adapten a sus mutuas preferencias y también a las características físicas de ambos.

Es importante recordar el gran numero de ventajas que presenta la lactancia materna, ya no solo para el bebe recién nacido sino también para la madre que da el pecho.

La leche materna está repleta de ingredientes vivos, que incluyen citoblastos, glóbulos blancos y bacterias beneficiosas,² así como otros componentes bioactivos, como anticuerpos, enzimas y hormonas,³ que ayudan a combatir las infecciones, evitar enfermedades y contribuir a un desarrollo normal y saludable.

Los bebés que solo toman el pecho durante los primeros seis meses de vida tienen menos probabilidades de sufrir diarreas y náuseas, gastroenteritis, gripes y resfriados, infecciones de oído y pecho, y candidiasis.⁴ En comparación con los niños que se alimentan con leche de fórmula, los bebés que solo se alimentan al pecho tienen la mitad de probabilidades de sufrir el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL o muerte súbita infantil)^.5

Como ya se ha comentado, la leche materna ayuda a la relajación del bebé y a conciliar mejor el sueño. Los estudios demuestran que los bebés alimentados con leche materna y los alimentados con leche de fórmula tienen las mismas probabilidades de despertarse para alimentarse durante la noche.⁸ La diferencia radica en que los bebés alimentados con leche materna vuelven a quedarse dormidos antes. Esto se debe a la oxitocina que se produce en el cuerpo del bebé al ser amamantado.

Los primeros seis meses de vida del bebé son un periodo muy intenso para su cerebro en rápido crecimiento: casi duplica su masa durante este periodo crucial. La importancia de la lactancia para el desarrollo del cerebro del bebé se refleja en diferentes estudios llevados a cabo en todo el mundo. En un estudio realizado en el Reino Unido,⁹ se observó que los jóvenes de 16 años que habían sido alimentados con leche materna durante seis meses o más cuando eran bebés tenían más probabilidades de obtener mejores puntuaciones en los exámenes escolares. «Existen varias hipótesis al respecto», señala el profesor Hartmann. «Una de ellas está relacionada con los ácidos grasos de cadena larga presentes en la leche materna, como el DHA, que tiene un efecto positivo en el cerebro y en su desarrollo».¹⁰

En cuanto a los bebes prematuros la alimentación con leche materna supone aún más beneficio que para un recién nacido a término ya que les protege de posibles enfermedades mortales como son la septicemia y la enterocolitis necrosante. Además se ha demostrado que los recién nacidos prematuros que son alimentados con leche materna pasan menos días ingresados en comparación con los prematuros que son alimentados con fórmulas⁸.

En cuanto a los beneficios que supone la lactancia materna para la madre también son muchos y muy importantes:

En primer lugar se relaciona con una disminución en la incidencia de hemorragias postparto ya que la oxitocina que produce el cuerpo durante la lactancia produce una contracción del útero ayudando a evitar pérdidas de sangre y reduciendo la incidencia de anemias postparto.

La oxitocina que se libera durante al amamantamiento tiene un efecto antidepresivo. Un estudio demostró que las madres que tenían mayores niveles de esta hormona padecían menos síntomas asociados a la ansiedad y la depresión.¹¹

Otro de los aspectos importantes, de cara a la situación económica que viven muchas familias, es que la lactancia materna supone un gran ahorro económico (en España la lactancia permite ahorrar a las familias entre 1000 y 1350 Euros durante el primer año¹²) además de la comodidad que supone tener el alimento del bebé siempre disponible.

Por otro lado, y no menos importante, la lactancia materna ayuda a la recuperación física de la mujer ya que se queman en torno a 500 kcal al día. Según Hartmann: «Las madres pueden perder peso corporal durante la lactancia, pero este proceso suele ser lento. Tienes que dar el pecho durante más de seis meses para notar realmente la pérdida de peso».¹⁰

En cuanto al perfil social de la madre que lacta según diferentes estudios (Anexo 2 y 3) se ha comprobado que las mujeres que no ejercen profesión remunerada tienen una lactancia más duradera que las mujeres que trabajan. Esto se puede explicar a las largas jornadas que la madre tiene que pasar separada de su hijo y que imposibilitan que la lactancia se pueda realizar “a demanda” por lo que las mujeres trabajadoras que se tienen que incorporar a sus puestos (en España la baja maternal es de 16 semanas) suelen abandonarla pasando a la alimentación con fórmula.

En estos estudios también se ha comprobado como las familias que disponen de mayores recursos económicos son los que mas bajas tasas de lactancia materna obtienen, es decir, la lactancia materna se asocia a familias con bajos recursos económicos.

En Colombia las principales causas de suspensión de LM en menores de tres años identificadas en el año 2005 fueron la edad del niño (29,3%), rechazo del niño (22,4%), insuficiente producción de leche de la madre (19,7%), trabajo de la madre (8,5%) y enfermedades de la madre (6,5%). En los primeros tres meses las causas principales son: no tener leche (60,5%) y problemas del pezón (10,5%)¹³

En otros estudios nacionales, se encontró que a un 65% de los niños se les suspendió la LM a los 6 meses, y los motivos fueron la poca producción láctea en el 19% y el rechazo por parte de los niños en el 24%; éstas razones también fueron reportadas en otro estudio¹²

En diversas publicaciones han sido señaladas las consecuencias negativas del abandono temprano de la LM desde puntos de vista nutricionales, inmunológicos, psicológicos, epidemiológicos y económicos. La OMS, basada en diferentes evidencias, estima que entre 1,30 y 1,45 millones de muertes infantiles pudieran ser prevenidas cada año con adecuadas prácticas de LM, y expone los resultados de 10 países seleccionados donde solo se obtiene LME con cifras que oscilan entre el 30 y 67 %.¹⁴

Por último, también mencionar las complicaciones que puede conllevar la lactancia materna, la principal es la mastitis que, con una información correcta por parte del personal sanitario a la madre, se debería de resolver sin problemas y poder continuar con la lactancia de forma satisfactoria. a mastitis es una inflamación de la mama de la mujer lactante, que se produce cuando no hay un vaciado adecuado del pecho, generando un acúmulo de leche que predispone a la sobreinfección por bacterias. La causa más frecuente del estancamiento de leche es una técnica de lactancia inadecuada por colocación incorrecta del niño durante la toma o por particularidades del lactante que le impiden un buen agarre. Las grietas en el pezón son un factor de riesgo para la sobreinfección por bacterias, si asocian un vaciado deficiente de la mama.

Conclusiones

La leche materna ha sido llamada la sangre blanca por las ventajas que confiere al niño, como su poder nutricional, inmunológico y estimulador del crecimiento epidérmico.

Es considero el alimento ideal y exclusivo durante los 6 primeros meses de vida del bebé, es económico y muy cómodo, pero aún así la lactancia materna ha ido en declive según han evolucionado las poblaciones y, más concretamente, con la entrada de la mujer en el mercado laboral, hay una relación estudiada entre el abandono de la lactancia y la incorporación de la mujer al trabajo.

Creo importante la necesidad de reflexionar sobre la compatibilidad que proporcionan los modelos de vida actuales y la crianza con apego (en la que esta incluida la lactancia materna), se debería favorecer una jornada de trabajo en la que se pudiera compatibilizar de manera real el ser madre o padre y el poder llevar a cabo una carrera laboral fructuosa.

En países nórdicos la ayuda a la natalidad y las posibilidades durante la lactancia están a años luz de las posibilidades que se ofrecen en nuestro país, España.

Según los estudios revisados el principal factor en contra de la lactancia materna es el social por lo que se debe de incentivar en las consultas de preparación al parto que ofrecen las matronas, así como ofrecer una mayor información a los padres de los incalculables beneficios que aporta la lactancia tanto al bebé como a la madre, tanto a nivel biológico como a nivel psicológico por no hablar del vínculo emocional que se establece entre madre-hijo.

Anexos

Figura 1. Duración de la LM durante el último siglo (Tomado del Manual de Lactancia Materna MINSAL 2010)

Anexo 2. Características sociodemográficas y económicas de la población estudiada.13

Anexo 3. Caracteristicas sociodemográficas y económicas de la población 13

Bibliografía

1. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, et al. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial. (PROBIT) A Randomized Trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001;285 (4):413-20.
2. Ministerio de Salud. Manual de Lactancia Materna. 2010 [Consultado 04/01/19]; Disponible: http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/manual_lactancia_materna.pdf.
3. 3 Ballard O, Marrow AL. Human milk composition: nutrients and bioactive factors. Pediatr Clin North Am. 2013;60(1):49-74.
4. Vennemann MM et al. Does breastfeeding reduce the risk of sudden infant death syndrome? 2009;123(3):406-410.
5. Schanler RJ et al. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers’ own milk in the feeding of extremely premature infants. Pediatrics. 2005;116(2):400-406.
6. Dekaban AS. Changes in brain weights during the span of human life: relation of brain weights to body heights and body weights. Ann Neurol. 1978 4(4):345-356.
7. Lund-Blix NA et al. Infant feeding in relation to islet autoimmunity and type 1 diabetes in genetically susceptible children: the MIDIA Study. Diabetes Care. 2015;38(2):257-263.
8. ICBF, Profamilia. Instituto Nacional de Salud, Universidad de Antioquia, OPS. Encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia. 2005. Bogota. Colombia
9. Minsalud- UNICEF. Plan decenal para la promoción, protección y apoyo a la Lactancia Materna 1998-2008. Ministerio de Salud y UNICEF. Bogotá.1998.
10. Bautista L. Factores asociados al inicio de la lactancia materna en mujeres dominicanas. Rev Panan Salud Pública 1997; 1(3):200-206
11. . Cabrera GA, Mateus, JC, Girón SL. Duración de la lactancia exclusiva en Cali, Colombia 2003. Colomb. Med. 2004; 35 (3):132-138.
12. Rempel LA. Factors Influencing the Breastfeeding Decisions of Long-term Breastfeeders. Journal of Human Lactation, 8 2004; vol. 20: pp. 306 – 318.
13. Ochoa G, Carreño SP. Conocimientos, saberes y prácticas sobre lactancia materna. Estudio de línea de base. DABS 2003. Alcadía Mayor de Bogotá. Bogota. 2003.
14. Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño. 55ª Asamblea mundial de la salud. Mayo 18 2002.

Sara Garrido Ballesteros

Graduada en Enfermería

Resumen y palabras clave

Con el siguiente estudio se pretende hacer una actualización de la literatura científica que conocemos hasta el momento, centrándonos en la comunidad autónoma de Castilla-La Mancha. También se estudiará  la importancia del papel de Enfermería en el manejo del paciente en fase aguda, y  de la importancia que tiene la modificación del estilo de vida (prevención primaria) para evitar la aparición de los factores de riesgo cardiovasculares y dar a conocer el cuadro clínico del ictus (síntomas y signos) con el objetivo de establecer el diagnóstico y el tratamiento lo más rápido posible.

Palabras Clave: Código ICTUS, Accidente cerebrovascular, factores de riesgo cerebrovasculares, ICTUS en urgencias y emergencias

The following study is intended to update the scientific literature that we know so far, focusing on the autonomous community of Castilla-La Mancha. The importance of the role of Nursing in the management of patients in the acute phase will also be studied, as well as the importance of lifestyle modification (primary prevention) to avoid the appearance of cardiovascular risk factors and to make the picture known. of the stroke (symptoms and signs) in order to establish the diagnosis and treatment as quickly as possible.

Keywords: ICTUS code, stroke, cerebrovascular risk factors, ICTUS in emergencies and emergencies.

Introducción
Hoy en día los accidentes cerebrovasculares son unos de los principales problemas neurológicos. En Castilla-La Mancha, y globalmente en España, la enfermedad cerebrovascular es la primera causa de mortalidad por etiología específica (datos actuales del INE), y la primera causa de discapacidad en el adulto (1).

El Ictus agudo esta  ocasionado por un trastorno circulatorio que provoca una alteración transitoria o definitiva del funcionamiento de una o varias partes del encéfalo, comprometiendo así el estado neurológico del paciente (2). Para que se minimicen los riesgos de sufrir un accidente cerebrovascular, tendremos en cuenta los diferentes factores de riesgo que provocan este tipo de accidentes.

Se entiende “código ICTUS” como un procedimiento asistencial regional, en red, transversal y coordinado que pretende garantizar a los ciudadanos el acceso a las terapias de reperfusión cerebral en el seno del ictus isquémico agudo. El código Ictus implica la notificación y traslado urgente del paciente, permitiendo la coordinación intrahospitalaria  del equipo de ictus y el rápido traslado al hospital. Agilizando así los procesos diagnósticos y terapéuticos del paciente con ictus (3). Podemos diferenciar dos tipos de código ICTUS:

• Código ICTUS extrahospitalario: Permite la rápida identificación, notificación y traslado de los pacientes con ictus agudo que no se encuentran en un hospital, a los centros hospitalarios de referencia (centros que están preparados para realizar trombólisis o trombectomía). Simultáneamente al traslado del paciente, el neurólogo del hospital de referencia pone en marcha el proceso intrahospitalario de diagnóstico y preparación del cuidado médico (código ictus intrahospitalario)(1).
• Código ICTUS intrahospitalario: Permite el transporte sanitario priorizado de los pacientes que cumplen determinados criterios, desde un hospital no capacitado para administrar una técnica de reperfusión cerebral hasta otro que si dispone de ella ( ya sea trombólisis intravenosa o trombectomía mecánica). Éste también se activa cuando se da el caso de un paciente ya ingresado dentro del propio hospital, o de un paciente que acude al servicio de urgencias (1).
• Por último también podemos diferenciar el código ictus interhospitalario que permite el transporte sanitario priorizado, de los pacientes que cumplen determinados criterios, desde un hospital no capacitado para administrar una técnica o terapia de reperfusión cerebral hasta otro que si dispone de ella.

También podemos encontrar un nuevo método conocido como “Teleictus”, que consiste en que  los hospitales que dispongan de Tomografia computerizada (TC) estén conectados entre sí mediante videoconferencia (el hospital debe disponer de un neurólogo capacitado para evaluar al paciente y la TC, decidiendo si esta indicada o no  la administración de trombolisis intravenosa). Con este procedimiento se disminuye de forma muy importante los tiempos de administración de la trombolisis intravenosa, lo que trae consigo un gran aumento de las posibilidades de éxito (4).

Actualmente la aplicación del código ictus ha demostrado reducir de manera considerable los tiempos de actuación en diferentes puntos de la cadena asistencial, reduciendo el tiempo transcurrido entre la aparición de síntomas y el traslado del paciente al hospital de referencia. También se reduce el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta la valoración de estos por un neurólogo, y la realización de pruebas complementarias; aumentando así la posibilidad de los pacientes de recibir tratamiento fibrinolítico. (3)

Método
Para realizar el estudio, hemos revisado el tema en diversas fuentes científicas, haciendo una revisión bibliográfica de la literatura científica incluida en las bases de datos Dialnet, Pubmed, Scielo, SESCAM, SEMES y google académico (scholar). Respecto a las variables consideradas, extrajimos datos cuantitativos secundarios aportados por el instituto nacional de estadística (INE). Las referencias encontradas fueron en consecuencia extensas; por consiguiente se rechazaron artículos y trabajos anteriores al año 2011.

Resultados
La búsqueda se realizó considerando las palabras clave: código ICTUS, con la que aparecieron un total de  1682 resultados (sólo se seleccionaron 5 artículos  que incluían la definición de código Ictus y la actuación de la enfermería durante este proceso) , factores de riesgo AND accidente cerebrovascular, con la que aparecieron un total de 6590 artículos (sólo se utilizaron 2 artículos que estaban disponibles a texto completo), accidente cerebrovascular con unos 3627 resultados (sólo se seleccionaron aquellos que incluían la definición de ACV y las causas por las cuales se desencadenan éstos, utilizando 3 artículos); código ICTUS AND urgencias con un total de 3226 artículos (se seleccionaron aquellos que eran relevantes en la comunidad autónoma de Castilla- La Mancha y seleccionando 5 artículos); y por último seguridad del paciente AND ICTUS con un total de 8620 resultados (se hizo una selección de 2 artículos que eran los más relevantes para este punto del estudio debido a la calidad su contenido).

Discusión

Actuación de enfermería en el código ICTUS

El código ictus está orientado a la terapia de trombolisis o trombectomía mecánica en el ictus; la cual tiene como objetivo principal el detectar de forma precoz a los pacientes que pudieran estar sufriendo un Ictus y trasladarlos en el menor tiempo posible y de la forma más segura a un hospital en el que se le pueda administras dicha terapia. Estos hospitales deben estar equipados con servicio de radiología TAC 24h, un neurólogo de guardia, y en algunos casos con capacidad de neurointervencionismo.

Debido a que el Ictus es una urgencia neurológica que precisa una intervención diagnóstica y terapéutica inmediata. Este tipo de patologías consideradas críticas, tienen en común  el ser patologías tiempo-dependientes, es decir, el retraso diagnóstico o terapéutico influye negativamente en la evolución del proceso. (3)

En España, la estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud establece como objetivo: «Disminuir la mortalidad al mes de producirse el ictus y aumentar la autonomía de los supervivientes» (5). Centrándonos en el papel de la enfermería en el código Ictus, podemos diferenciar dos actuaciones del equipo de enfermería:

Actuación del equipo de enfermería en el ámbito de la urgencia(1):

1. Mantenimiento de la homeostasis.
2. Antiagregantes plaquetarios en las primeras 48h: No deben utilizarse antiagregantes plaquetarios dentro de un código ictus, ya que no es posible establecer la naturaleza isquémica o hemorrágica del ictus hasta realizar la TAC craneal.
3. Fármacos neuroprotectores: No existen recomendaciones específicas en cuanto al uso de fármacos neuroprotectores en el ictus.
4. Valoración urgente por un neurólogo: Ha demostrado disminuir en más de un 15% la tasa de complicaciones intrahospitalarias, en un 13% el grado de dependencia y disminuir hasta un tercio la mortalidad intrahospitalaria.
5. Unidad de ictus: Son organizaciones multidisciplinares de especialistas y un equipo de enfermería específicamente formado, coordinadas por Neurología, destinadas al diagnóstico y tratamiento específico del ictus, con una localización definida dentro del hospital y con protocolos de actuación específicos y servicios diagnóstico-terapéuticos disponibles las 24 horas.
6. Trombólisis intravenosa:.En caso de tener que administrar tratamiento activador tisular del plasminógeno intravenoso (rt-PA) en pacientes con ictus isquémico, éste debe de ser administrado en menos de cuatro horas y media de evolución. El uso de esta terapia requiere de un equipo multidisciplinar de profesionales, en conjunto con un neurólogo capacitado para el manejo urgente de la enfermedad vascular cerebral aguda, y la disponibilidad de técnicas como la TC, el Doppler carotideo y transcraneal y la Resonancia magnética de disfusión-perfusión, pruebas de neuroimagen avanzada como angio-TAC, angio-RM y RM de difusión-perfusión (4). Actualmente existen pocas medidas que consigan una mejoría tan significativa del pronóstico vital y funcional como lo realiza el tratamiento trombolítico del ictus agudo. El pronóstico mejora cuanto más precozmente se aplique el tratamiento, por lo que se hace preciso un sistema de código ictus que asegure una adecuada selección, traslado y atención de pacientes con ictus isquémico en el menor tiempo posible.
7. Tratamiento Trombolítico- Intervencionista o mecánica: El tratamiento endovascular farmacológico ha demostrado ser capaz de mejorar el pronóstico en pacientes con oclusión de arteria cerebral media tratados dentro de las primeras 6h. El tratamiento endovascular mecánico o trombectomía mecánica ha sido aprobado por la agencia reguladora americana (FDA) y está siendo utilizado en la mayor parte de los sistemas públicos de salud europeos, incuso hasta 8 horas después del inicio de la clínica. Este método es utilizado en  dos centros de Castilla-La Mancha (Complejos hospitalarios de Toledo y Albacete).

Actuación del equipo de enfermería en la unidad de Ictus: El objetivo fundamental será mantener la presión arterial, glucemia, gasometría y temperatura dentro de los límites normales; así como la prevención y detección de posibles complicaciones (4).

1. Conseguir la permeabilidad de la vida aérea, mediante el uso de las cánula de Guedel, aspirando secreciones y en caso de ser necesario se utilizara IOT (intubación orotraqueal).
2. Monitorización de constantes.
3. Uso de Oxigenoterapia: Mantener SatO2 del 95%.
4. Canalización de un acceso venoso periférico, preferiblemente en el brazo no parético. También se le realizará una analítica.
5. Se realizará un balance hidroelectrolítico adecuado, teniendo en cuenta que la sobrecarga de volumen puede ocasionar un aumento de la presión intracraneal y que una hipovolemia puede llevar a la disminución del riego cerebral.
6. Control de la Tensión Arterial. En la fase aguda del Ictus suelen aparecer una hipertensión reactiva como mecanismo de compensación. Un descenso brusco de la presión de perfusión puede agravar la isquemia, por lo que es muy importante ser muy cautos a la hora de administrar antihipertensivos, tratando de mantener cifras de TA por debajo de 1858/2015mmHg y evitar descenso de más del 20% en las primeras 24h. La hipotensión es muy infrecuente, pero en caso de aparición habrá que valorar posibles complicaciones como IAM, disección de aorta hemorragia digestiva etc.
7. Trataremos de evitar los sondajes en la medida de lo posible. Se procederá al sondaje vesical sólo en caso de retención urinaria; y al sondaje nasogástrico en caso de necesidad de IOT.
8. Valoración de la Glucemia manteniéndola en valores entre 70 y 140mg/dl. La hipoglucemia se tratará mediante la administración e sueros glucosados.
9. Control de temperatura corregir en caso de temperatura axilar > 37.5ºC mediante la administración IV de paracetamol y medidas físicas si fuera necesario.
10. El traslado se realizará con cabecero elevado 30º para evitar broncoaspiraciones, disminuir la presión intracraneal y favorecer el retorno venoso cerebral.
11. NO esta indicada la administración de antiagregantes ni anticoagulantes en la atención prehospitalaria.

Todo esto tiene un gran peso en el papel de la enfermería, no sólo a nivel hospitalario sino también a nivel extrahospitalario ; esto supone para el equipo de enfermería todo un reto, que sólo puede ser solventado desde un abordaje de los problemas dentro de un modelo de intervención que se apoye en las personas y en su capacidad de respuesta.

Factores de riesgo que influyen en la aparición de un Accidente cerebro vascular (ACV)

Podemos clasificar los factores de riesgo que influyen en la aparición de un ACV en:

• Modificables establecidos:
  • Hipertensión arterial: La HTA es el factor de riesgo más importante tanto para la isquemia como la hemorragia cerebral, encontrándose en casi el 70% de los pacientes con Ictus. El riesgo de ictus se incrementa de forma proporcional con la presión arterial, tanto en varones como en mujeres, y en todos los grupos de edad (6).

• Potencialmente modificables
  • Diabetes mellitus: Es muy importante mantener las cifras de glucemia de manera controladas. La diabetes se asocian con un mayor riesgo de ictus isquémico, existiendo una relación directa entre el grado de intolerancia a la glucosa y el incremento en el riesgo. Este riesgo es independiente de la coexistencia de otros factores que generalmente se asocian a la diabetes como la HTA, obesidad, o hipercolesterolemia.
  • Tabaquismo: Fumar duplica el riesgo de ACV. Acelera el endurecimiento de las arterias, incrementa las posibilidades de formación de trombos y aumenta la presión arterial. Los fumadores pasivos también tienen un mayor riesgo de ictus, puesto que la exposición pasiva al humo del cigarrillo aumenta el riesgo de  aterosclerosis.
  • Alcholismo: El consumo de alcohol tiene un efecto dosis dependiente sobre el riesgo de ictus hemorrágico. En la isquemia cerebral el alcohol podría tener un efecto protector a dosis bajas-medias (hasta dos copas diarias), aumentando los niveles de HDL-colesterol y la disminución de la agregación plaquetar y los niveles de fibrinógeno; sin embargo beber más de dos copas por día, puede aumentar el riesgo en tres veces, ya que provoca hipertensión arterial, alteraciones de la coagulación, arritmias cardiacas y disminución del flujo sanguíneo cerebral. (2)
  • Dieta: Algunos hábitos dietéticos se relacionan con el riesgo de ictus, como el consumo excesivo de sal (que aumenta la presión arterial) o el déficit de folato, vitamina B6 y vitamina B12 (que se asocia a hiperhomocisteinemia). Las dietas ricas en vegetales y fruta pueden prevenir el ictus por su efecto antioxidante o por medio del aumento de los niveles de potasio. (2)
  • Consumo de drogas: La cocaína y sus alcaloides (crack) se asocian con  un elevado riesgo de ictus isquémico y hemorrágico.
  • Dislipemia: Los valores altos de colesterol sérico son un factor de riesgo indirecto para sufrir un ACV.
  • Obesidad: Se ha encontrado una asociación entre obesidad y mayor riesgo de ictus, lo que puede deberse a la relación comprobada de la obesidad, con la HTA, dislipemia, hiperinsulinemia y la intolerancia a la glucosa.(7)
  • Sedentarismo: La actividad física regular disminuye la posibilidad de ACV (se recomiendan 30 a 40 minutos de actividad aeróbica por lo menos 3 veces a la semana).
  • Uso de anticonceptivos orales: El empleo de anticonceptivos orales con bajas dosis de estrógenos parece inducir sólo un mínimo riesgo de ictus cuando se prescriben a mujeres sin factores de riesgo vascular.(7)
  • Ateromatosis del callado aórtico: La presencia de placas de ateroma ulceradas en el arco aórtico, sobre todo las mayores de 4 mm, se consideran un factor de riesgo independiente para sufrir un infarto cerebral.

• No modificables:
  • Edad y sexo: Los hombres son más propensos a sufrir un ACV. sin embargo las mujeres sufren una mayor mortalidad debido a éstos.
  • Raza o etnia: los afroamericanos, los hispanoamericanos, los japoneses y los chinos tienen una mayor incidencia y mortalidad por ictus.
  • Historia familiar: Las personas con historia familiar de ataques cerebrales tienen mayor prevalencia para ACV.

La detección y el manejo de los factores de riesgo para ACV son la mejor manera de disminuir el verdadero riesgo, para lo cual los integrantes del equipo de salud deben mantener una actitud de promoción y prevención.

Estudio de la Seguridad del paciente en urgencias durante la  activación del código ICTUS

Centrándonos en la atención del paciente en Urgencias cabe destacar el estudio ENEAS, realizado en el año 2005. En este estudio podemos observar que un 9,3% de efectos adversos están relacionados con la asistencia sanitaria (un 8,4% con la asistencia hospitalaria directa), y se consideran como leves un 45% de los mismos, moderados un 39% y graves un 16%.

Un 25% de los efectos adversos que acontecen en los hospitales tienen que ver con procedimientos realizados (muchos de ellos realizados en urgencias), de los que podrían evitarse un 31,7%, al igual que el 34,9% de los relacionados con medicación. En total un 42,8% de los efectos adversos se consideraron evitables. (8)

Según los datos extraídos del estudio ENEAS, los efectos adversos originados en urgencias son, con mayor frecuencia, leves, están relacionados con los cuidados y contienen, a su vez, una elevada proporción de evitables. Caracterizándolos así de efectos adversos específicos que justifican la necesidad de una adecuada identificación de los mismos para la elaboración de estrategias que minimicen su aparición.

Por ello podemos enfatizar que la seguridad del paciente es una dimensión de la calidad imprescindible, desde el momento en el que se pone en funcionamiento el código Ictus, como en los servicios de urgencias y finalmente en los cuidados posteriores una vez que ya se ha estabilizado el paciente.

Las estrategias para conseguir una práctica clínica segura pasan por políticas dirigidas a:

• Mejorar la seguridad en el empleo de la medicación
• Prevenir la infección nosocomial debida a la atención urgente
• Mejorar la identificación de pacientes, centrándonos en la comunicación e información.
• Prevención de riesgos específicos y sobre todo, en crear.

En definitiva, garantizar una buena seguridad del paciente durante el código Ictus consistiría en solventar todos los posibles errores citados anteriormente; comprobando  y revisando continuamente todos los procesos que se llevan a cabo, desde el momento en el que se da el aviso de código Ictus hasta la estabilización del paciente.

Funcionamiento del código ICTUS en Castilla- La Mancha

Uno de los principales problemas a solucionar por los Sistemas de Salud en todo el mundo es disponer de un sistema bien organizado de atención al paciente con ictus que permita dar respuesta a las necesidades de cada enfermo, así como una mejor utilización de los recursos.

Para ello se ha desarrollado el Plan de Atención Sanitaria al Ictus (PASI), entendido como la organización y puesta en práctica de un sistema eficiente de atención al paciente con ictus. Dos de los principales objetivos del PASI son mejorar el nivel de calidad de la atención sanitaria al ictus y protocolizar diversos aspectos del tratamiento de los pacientes. (9) 

Según datos del Instituto Nacional de Estadística, la enfermedad cerebrovascular aguda o ictus fue, en  2002 la segunda causa de muerte global  y la primera en la mujer, en la población española (10). Es la causa más importante de invalidez o discapacidad importante a largo plazo en el adulto y la segunda causa de demencia.

Uno de los objetivos más  importantes del estudio es el de conocer el funcionamiento del “código ictus” y así  hacer una detección precoz y posterior minimización de los casos de Ictus que se producen en España. En nuestro estudio nos centraremos en el  funcionamiento del “código Ictus” en la comunidad autónoma de Castilla-La Mancha.

El primer punto es el del acceso de los ciudadanos al sistema público de atención a urgencias sanitarias (1):

Independientemente de las diferentes modalidades de acceso al servicio de urgencias, los profesionales  ya sean o no sanitarios, deben de ser capaces de detectar precozmente la situación de Ictus y poner en marcha lo que conocemos como “código Ictus”. En este caso se le proporcionará al personal que no sanitario lo que conocemos como Escala de Cincinatti; para el personal sanitario que realice valoración clínica se aconsejará una anamnesis y exploración neurológica completa.

Se entiende por Alerta inicial del código ictus la comunicación de un caso susceptible, realizada por personal sanitario a los profesionales responsables de realizar la activación efectiva del código ictus, quedando estos últimos responsabilizados de confirmar la adecuación de criterios de inclusión / exclusión o de la existencia de una duda razonable de inclusión (1).

Se considerará comunicación efectiva del código Ictus, la comunicación a un neurólogo de una unidad de Ictus por parte del personal capacitado para dicha activación. La confirmación de Ictus por parte del neurólogo será marcada por la indicación de transporte sanitario en el medio extra e interhospitalario, y por la indicación de prueba emergente de imagen en el medio hospitalario.  En Castilla La- Mancha los centros hospitalarios considerados capacitados para ser receptores de pacientes subsidiarios de aplicación de terapias de reperfusión cerebral son (1):

Hospitales con Unidad de Ictus y Referencia para tratamiento endovascular:

• Complejo Hospitalario de Albacete.
• Complejo Hospitalario de Toledo.

Hospitales con Equipos de Ictus o Unidad de Ictus básica:

• Hospital General Mancha – Centro, en Alcázar de San Juan.
• Hospital General y Universitario de Ciudad Real.
• Hospital Virgen de la Luz, en Cuenca.
• Hospital General y Universitario de Guadalajara.
• Hospital Nuestra Señora del Prado, en Talavera de la Reina

Una vez que el paciente  ya ha sido valorado por los profesionales sanitarios del centro de referencia, se procederá a aplicar el tratamiento trombolítico que se considere oportuno.

Conclusión
Es muy importante que como profesionales de la salud sepamos reconocer de la manera más rápida y eficaz los síntomas de un Ictus; y conocer los protocolos de actuación ante éste (como es el caso del código Ictus en Castilla- La mancha); Y es muy importante la Educación para la Salud, para así fomentar el llevar a cabo unos hábitos de vida saludables y así prevenir en la medida de lo posible que se produzca un Ictus.

Bibliografía