Marina Moyano Munera
Egresada en Enfermería
Servicio de Cuidados Paliativos y Medicina Interna. Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Albacete
María Teresa Inza Urrea
Egresada en Enfermería
Servicio de Quirófano. Hospital de Albacete
Resumen
Muchos pacientes de UCI les cuesta recuperarse después de una enfermedad grave y pueden tener secuelas físicas, cognitivas y psicológicas, las cuales tienen un impacto negativo en su calidad de vida. Ansiedad y depresión frecuentemente aparecen juntas con el síndrome de estrés postraumático después de un ingreso en UCI. El síndrome de estrés postraumático es un trastorno serio que sigue a una experiencia traumática causando una disfunción significativa en la vida diaria. Aproximadamente el 20% de los pacientes que sobreviven a un ingreso en UCI tienen síntomas clínicos de síndrome de estrés postraumático. Una estrategia desarrollada e implementada por personal sanitario para tratar el sufrimiento psicológico común en los pacientes sobrevivientes a un ingreso en una unidad de cuidados intensivos son los diarios de UCI. Generalmente los diarios son escritos prospectivamente y son dirigidos personalmente al paciente, contienen un resumen de las razones del ingreso, una explicación de las actividades diarias llevadas a cabo cada día, y una nota final cuando se les da el alta de UCI. Los principales autores del diario son las enfermeras que se encargan del paciente durante su ingreso.
Entre los escasos estudios que se han realizado sobre los diarios de UCI los resultados tienden a ser positivos, por lo que creo que es necesario seguir investigando para demostrar que esta práctica enfermera puede ayudar a los pacientes en su recuperación psicológica cuando son dados de alta de una unidad de cuidados intensivos y han logrado superar la enfermedad.
Palabras clave: diarios de uci, humanización, intervención enfermera, síndrome estrés postraumático
Some ICU patients have difficulties to recover after a critical illness and can have negative physical and psychological consequences, which have a negative impact on their quality life. Ansiety and depression are normally together with post-traumatic stress disorder (PTSD) after an admission in intensive care unit. Post-traumatic stress disorder is a serious illness that follows a traumatic experience leading in to an important impairment on the patient’s life. Around 20% of the ICU survivors have specific sintomatology of the syndrome. Patient’s diaries are one of the nursing interventions that can help with the psychological recovery in this patients. Diaries are generally written prospectively and addressed personally to the patient and generally contain a summary of the reason for admission, a narrative of daily activities, and a final note on transfer from the ICU. Diaries entries are made predominantly by the bedside ICU nurse, and sometimes family members.
The provision of an ICU diary is been associated with a reduction in the incidence of post-traumatic stress disorder, so I think is important to continue doing reserchs so we can demostrate this nursing intervention can help post-ICU patients with psychological rehabilitation and with post-traumatic stress disorder
Key words: icu diaries, humanisation, nursing intervention, post-traumatic stress disorder
Introducción
Muchos pacientes de UCI les cuesta recuperarse después de una enfermedad grave y pueden tener secuelas físicas, cognitivas y psicológicas, las cuales tienen un impacto negativo en su calidad de vida. Los problemas psicológicos como ansiedad, depresión y el síndrome de estrés postraumático son comunes y tienen un impacto negativo en la rehabilitación de los pacientes después de su alta de la UCI. (1)
Durante una conferencia de la Sociedad de Medicina Intensiva, los participantes se dieron cuenta de que estos síntomas frecuentemente aparecen juntos y por lo tanto los agruparon bajo un mismo nombre unificando el término a “Síndrome Post Cuidados Intensivos”. Dándole un nombre a este grupo de síntomas lo que se pretendió fue crear conciencia de este problema. Los pacientes post UCI no necesariamente sufren todos estos síntomas incluidos en el síndrome. Tanto si los pacientes sufren solo uno o una combinación de los síntomas del síndrome post cuidados intensivos afectan múltiples aspectos de la vida del paciente que sobrevive a un ingreso en UCI. (2)
Las Unidades de Cuidados Intensivos son consideradas áreas generadoras de estrés: la amenaza vital que implica el ingreso en ella, la separación de seres queridos, el lenguaje incomprensible, el miedo a las técnicas y procedimientos invasivos, diagnósticos o de tratamiento, algunos dolorosos; las situaciones desagradables como la pérdida de su independencia y autonomía a la hora de tomar sus propias decisiones; realizar sus actividades diarias en la cama, como el baño, limitar la entrada de sus seres queridos, escuchar comentarios incomprensibles del equipo de salud los cuales son interpretados por el paciente como una realidad difícil que se avecina, entre otros. (3)
Existen otros factores que además del miedo aumentan la ansiedad del paciente crítico como son: el monitoreo continuo, la variedad de equipos, la ubicación de las camas que llevan a la pérdida de la privacidad, el ruido de las alarmas, el dolor, ya sea el propio o la evidencia del dolor del otro, los tubos y sondas, la ausencia de acceso a la luz natural que confunde al paciente con relación a las horas del día y que llevan a alteraciones del ciclo circadiano. (3)
Esta deprivación sensitiva y del sueño que los pacientes padecen en la Unidad de cuidados intensivos en momentos de extrema labilidad al estrés, parecen estar relacionados con la aparición de cuadros psicóticos, la falta de reposo está relacionada con la mala salud física, psíquica y moral. (3)
Durante un ingreso en UCI, los pacientes sufren estresores físicos y psicológicos extremos incluyendo su enfermedad grave, delirio, miedo, falta de privacidad, ruido, dolor, administración de sedantes, falta de sueño y el entorno mismo anormal que caracteriza las unidades de cuidados intensivos. Todas estas experiencias sufridas tienen un impacto en la recuperación del paciente crítico, que puede convertirse en un proceso complejo. (5)
Durante el periodo de recuperación, los pacientes pueden sufrir tanto trastornos físicos por ejemplo, neuropatía, mobilidad reducida y sensación de fatiga como psicológicos por ejemplo, depresión o síndrome de estrés postraumático (3). Aunque muchos pacientes recuperan su fuerza durante el primer año después de su ingreso, su calidad de vida se ve afectada negativamente (6)
Ansiedad y depresión frecuentemente aparecen juntas con el síndrome de estrés postraumático. El síndrome de estrés postraumático es un trastorno serio que sigue a una experiencia traumática causando una disfunción significativa en la vida diaria. (3)
Según el DSM-IV la característica diagnóstica esencial del trastorno de estrés postraumático es la aparición de síntomas característicos que sigue a la exposición a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física. La respuesta del sujeto a este acontecimiento debe incluir temor, desesperanza y horrores intensos. El cuadro sintomático característico secundario a la exposición al intenso trauma debe incluir la presencia de reexperimentación persistente del acontecimiento traumático, de evitación persistente de los estímulos asociados a él y embotamiento de la capacidad de respuesta del individuo, y de síntomas persistentes de activación. El cuadro sintomático completo debe estar presente más de 1 mes y provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. (4)
Aproximadamente el 20% de los pacientes que sobreviven a un ingreso en UCI tienen síntomas clínicos de síndrome de estrés postraumático (6). Ehlers y Clark sugieren que el síndrome de estrés postraumático está caracterizado por la falta de conexión significativa entre acontecimientos. Además, hay factores de riesgo que incluyen tener miedo o las experiencias irreales sufridas durante el ingreso en UCI, mientras que recuerdos rigurosos y precisos pueden proteger al paciente frente a desarrollar síndrome de estrés postraumático (7)
Una parte clave para restaurar la calidad de vida después de pasar una enfermedad grave es la necesidad de entender que es lo que ha pasado y porque ha pasado. Esto puede ser difícil, ya que los recuerdos que tienen los pacientes de su ingreso en UCI pueden no estar presentes, pueden ser incompletos o pueden estar extremadamente alterados debido a la enfermedad grave y el uso de sedantes. Sin embargo, los estudios recientes muestran que los pacientes se esfuerzan continuamente en hacer que los recuerdos que tienen de su ingreso en la UCI tengan sentido. (6)
Una estrategia desarrollada e implementada por personal sanitario para tratar el sufrimiento psicológico común en los pacientes sobrevivientes a un ingreso en una unidad de cuidados intensivos son los diarios de UCI. (5)
Generalmente los diarios son escritos prospectivamente y son dirigidos personalmente al paciente, normalmente contienen un resumen de las razones del ingreso, una explicación de las actividades diarias llevadas a cabo cada día, y una nota final cuando se les da el alta de UCI. (8)
Hay poca evidencia empírica o pocos fundamentos teóricos acerca del contenido y el tiempo de los diarios. Algunas UCIs se centran más en la información médica e incluyen palabras técnicas, mientras que otras unidades se centran más en la parte social del paciente con una ligera descripción del estado de salud sin usar lenguaje médico. (8)
También se han incluido fotografías como una pista contextual para fomentar los recuerdos, ayudar en la sustitución de los recuerdos imprecisos, ayudar en el entendimiento de la trayectoria del ingreso en UCI y como herramienta para la aceptación de los sucesos ocurridos a la persona. (8)
Los pacientes han descrito los diarios escritos por las enfermeras como útiles, pero ellos aprecian de manera particular las partes en las que se refleja la presencia de sus familiares. Pacientes y familiares han usado los diarios como un apoyo para dialogar acerca del tiempo pasado en la UCI. (6)
Los diarios escritos por las enfermeras de las unidades de cuidados intensivos se han usado para ayudar a los pacientes a dar sentido a su experiencia en la UCI y ayudarles a llenar esos “huecos vacios” en su memoria. Algunos estudios han demostrado que las enfermeras usan su conocimiento profesional para crear una historia personal y empática como la que podría ser imaginada desde la perspectiva del propio paciente. (6)
El tiempo óptimo del traspaso y la lectura del diario al paciente es difícil de determinar, puesto que el paciente puede sentirse incómodo si se enfrenta con el diario demasiado pronto. (6)
Proporcionar información privada y sensible sin una terapia de apoyo puede potencialmente causar un daño psicológico significante, y un impacto negativo en la recuperación del paciente. (5)
En el ensayo controlado aleatorizado realizado por Jones et al en el año 2010 los pacientes declararon que tanto el texto como las fotografías las encontraron útiles para entender su enfermedad. Esta intervención es simple y muy práctica, y en este estudio en concreto fue demostrado que es efectiva para reducir el indice de síndrome de estrés postraumático después de una enfermedad grave. Concretamente, en este estudio los pacientes recibieron su diario 1 mes después de su alta en la unidad de cuidados intensivos y la valoración final del desarrollo del síndrome de estres postraumático agudo fue realizada a los 3 meses. (9)
En la literatura analizada he podido comprobar que hay pocos estudios realizados acerca de la efectividad de los diarios de UCI, y los pocos estudios realizados tienen varias limitaciones. Por lo tanto, se necesita hacer más estudios para asegurarnos del efecto que tienen los diarios en los pacientes de UCI y en sus familiares. El uso de los diarios se está haciendo cada vez más común en muchas unidades de cuidados intensivos, pero aún no está claro si es una práctica segura y efectiva en su totalidad, por lo tanto, necesitamos investigar más.
Como bien se especifica en la revisión realizada por Ullman et al 2014 acerca de los diarios, a la hora de diseñar futuras investigaciones acerca de la efectividad de los diarios de UCI, los investigadores deben considerar más cuidadosamente la complejidad de esta intervención, y considerar los componentes activos que pueden impactar en la efectividad del diario. Hay que tener en cuenta todo lo que se desarrolla alrededor de la intervención y la provisión de los diarios de UCI, incluyendo el contenido, el proceso, el plazo de entrega y el personal involucrado, debe de ser descrito adecuadamente en la investigación para facilitar su futura réplica y generalización en el futuro. (5)
Metodología
- El objetivo general de este proyecto es evaluar la efectividad de la intervención enfermera “Diarios de UCI” en la recuperación psicológica del paciente “post-UCI”, y más concretamente en analizar la relación que tienen los diarios para disminuir el Síndrome de estrés postraumático.
- Ámbito de estudio
El ámbito de estudio será la Unidad de cuidados intensivos del Hospital General Universitario de Albacete.
- Diseño
Se planteará un estudio cuantitativo experimental ya que se tiene como objetivo evaluar los resultados de la intervención “Diarios de UCI” de forma planificada.
Concretamente se realizará un Ensayo clínico aleatorio sin enmascaramiento ya que por las características de la propia intervención no se podría llevar a cabo.
Se establecerán dos grupos mediante asignación aleatoria o randomización de los participantes:
– El grupo experimental (GE): Diarios de UCI
– El grupo control (GC): grupo sin intervención
El estudio será prospectivo ya que los resultados los analizaremos con posterioridad a la realización de la intervención y será longitudinal porque habrá un seguimiento de los grupos en el tiempo.
- Criterios de inclusión / exclusión
La población diana del estudio serán todos los pacientes que ingresen en la Unidad de cuidados intensivos y que cumplan los siguientes criterios (Ver tabla 1: criterios de inclusión y exclusión)
- Instrumentos para la recogida de datos
Consentimiento informado
Para poder incluir a los sujetos en el estudio debemos explicarles el objetivo del estudio y entregarles un consentimiento informado que deberán firmar para poder participar, ya que los pacientes críticos por su condición no serán capaces en la mayoría de los casos de firmar el consentimiento, se le explicará y se le entregará a algún familiar allegado a él. (Anexo 1)
Intervención “Diarios de UCI”
En el año 2012 se formó una red informal (www.icu-diary.org) por enfermeras expertas en los diarios altamente motivadas y que cooperan con los pacientes, sus familiares y otros miembros del equipo médico. A través de esta página web ofrecen literatura, descripciones y ayuda para la implementación del diario. (12)
En esta página web hay un protocolo escrito por la Dr Christina Jones (12) en el que se dan unas pautas a seguir para escribir en el diario y se explica cuando es el momento preciso para entregar los diarios a los pacientes y esta será esta la forma que utilizaremos en este estudio.
Evaluación del transtorno de estrés postraumático (TEPT) y cuestionario de opinión
Para realizar la evaluación del TEPT se utilizará la escala de gravedad de síntomas del Trastorno de estrés postraumático-revisada (EGS-R).
El seguimiento de los pacientes se realizará por personal cualificado, bien enfermería o bien psicólogos clínicos, en consulta a los 3 meses, a los 6 meses y al año después del alta del paciente de la unidad.
En cada una de estas consultas, además de utilizar la escala para el TEPT, se realizará un cuestionario a los pacientes para saber su opinión y percepciones acerca de los diarios. (Anexo 2) También se dará apoyo y se resolverán todas las dudas que el paciente pueda tener con respecto al diario.
- Descripción de las variables
Variable independiente grupo de pacientes a los que se les asigna el “Diario de UCI”
Variable dependiente cualitativa: medición del trastorno de estrés postraumático
Las variables descriptivas que se incluirán serán las siguientes: edad, género (hombre o mujer), estado civil (soltero, casado, viudo, divorciado), diagnóstico principal, cuidadores o familia de apoyo, profesión, situación laboral.
- Análisis de los datos
Para el análisis estadístico se usará SPSS for Windows, version 14.0.
Inicialmente se realizará un análisis descriptivo de los sujetos de la muestra mediante proporciones, medidas de tendencia central y medidas de dispersión, según la naturaleza de las variables. Se comprobará si las variables cuantitativas siguen una distribución normal para aplicar así los estimadores estadísticos adecuados.
A continuación, se realizará un análisis comparativo entre los sujetos del grupo control y los sujetos del grupo experimental (grupo con diarios de UCI). Para comparar medias utilizaremos los test t de Student y ANOVA. En el caso de que las variables no cumplan criterios de normalidad se efectuará un análisis con pruebas no paramétricas
Bibliografía
- Jones C. Recovery post ICU. Elsevier. 2014;30(5):239-245
- Khan BA, Lasiter S, Boustani MA. CE: critical care recovery center: an innovative collaborative care model for ICU survivors. Am J Nurs. 2015;115(3):24-31; quiz 34, 46.
- Vargas Toloza RE. Cuidado Humanizado al paciente criticamente enfermo: enfermería pieza clave en la atención. Ciencia y Cuidado. 2007; 4:21-27
- American Psychiatric Association. DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson SA. Barcelona 1994. Versión online: https://psicovalero.files.wordpress.com/2014/06/manual-diagnc3b3stico-y-estadc3adstico-de-los-trastornos-mentales-dsm-iv.pdf
- Ullman AJ, Aitken LM, Rattray J, Kenardy J, Le Brocque R, MacGillivray S, Hull AM. Diaries for recovery from critical illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD010468. DOI: 10.1002/14651858.CD010468.pub2.
- Nielsen AH, Angel S, Egerod I, Hansen TB. The effect of diaries written by relatives for intensive care patients on posttraumatic stress (DRIP study): protocol for a randomized controlled trial and mixed methods study. BMC Nursing. 2018; 17(37): 1-10
- Ehlers A, Clark DM. A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behav Res Ther. 2000;38(4):319–45
- Aitken et al. The use of diaries in psychological recovery from intensive care. Critical care. 2013; 17 (253):1-8
- Jones et al. Intensive care diaries reduce new onset post traumatica stress disorder following critical illness: a randomised, controlled trial. Critical care. 2010; 14 (168): 1-10
