Eficacia de la actividad física en la Enfermedad de Parkinson

Lucía Olivares Casamayor
Universidad de Castilla-La Mancha
Facultad de Enfermería de Cuenca
Trabajo Fin de Grado
Convocatoria Ordinaria. Curso 2016/2017
Tutor: Alberto González García

Resumen

En esta revisión bibliográfica se pretende hacer una actualización acerca del abordaje en el cuidado de pacientes terminales, se hace un repaso sobre los puntos clave para poder brindar una asistencia de calidad a este tipo de pacientes.

Desataca el papel de la enfermera como centro de los cuidados, cuya formación debe ser acorde ya que es un pilar fundamental tanto para  el enfermo como para la familia.

Palabras clave: cuidados paliativos, adaptación, duelo, cáncer, enfermedad avanzada y terminal, calidad de vida, planes de cuidados, fallecimiento, agonía.

Abstract

Parkinson’s disease is a neurodegenerative disorder that affects to physical, psychological and functional states. Nowadays any cure for the Parkinson’s disease is available, however the pharmacological treatment is the only one that allows to have the symptoms under control. Nevertheless, physical activity and exercise seem to represent effective strategies to alleviate these symptoms.

The main purpose of this review is to evaluate the effectiveness of physical therapy as a treatment for Parkinson’s disease. Other goals were to create a guide with recommendations for the patients and to stablish a follow-up guidelines for the health professionals.

In order to achieve these goals a systematic review has been carried out from the literature found in databases, general search engines and libraries. After applying a pair of inclusion and exclusion criteria, fourteen studies have been selected with regard to different fitness techniques in the treatment of Parkinson’s disease.

There is scientific evidence that physical therapy minimizes the symptomatology and severity of this disease. Thus, these programs should be applied clinically as soon as possible, being previously adapted and individualized to each patient.

Keywords: Parkinson’s disease, treatment, multidisciplinary care, physical activity, physical therapy and nursing care.

Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de búsqueda y selección de los artículos

El tiempo estimado empleado para la búsqueda, lectura y análisis total de la bibliografía presente en el trabajo ha sido de dos meses, sin tener en cuenta posteriores búsquedas y fuentes encontradas durante la realización del mismo.

RESULTADOS

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Tradicionalmente se pensaba que el tratamiento debía implicar a una única especialidad médica, por lo general aquella especializada en Neurología o Geriatría. Sin embargo, dada la complejidad de la enfermedad se requiere imprescindiblemente un abordaje multidisciplinar para proporcionar la atención integral que requiere el paciente (1).

El tratamiento tradicional es el médico basado en el tratamiento farmacológico, quirúrgico o una combinación de ambos, y cuya finalidad es el alivio sintomático, principalmente de las alteraciones motoras (19).

El tratamiento farmacológico se basa fundamentalmente en la supresión o mejora de los síntomas de la EP mediante la administración oral de levodopa, a modo sustitutivo (14). Sin embargo, a pesar de los avances farmacológicos, este sigue siendo en muchos pacientes insatisfactorio debido a que su consumo crónico se ha asociado con síntomas refractarios del tratamiento por los cambios en la toma de decisiones que genera la descarga dopaminérgica (20).

El tratamiento quirúrgico engloba todas aquellas técnicas quirúrgicas dirigidas a aquellos pacientes que, a pesar de haber sido tratados con la combinación de los diferentes tratamientos farmacológicos, no es suficiente (8). En la actualidad, existen tres técnicas principalmente: la lesión de los núcleos del cerebro, su estimulación conocida como estimulación cerebral profunda, y el trasplante de células de hematopoyéticas (21).

Dentro de los tratamientos no farmacológicos se incluyen una serie de métodos y terapias como el ejercicio físico, la fisioterapia, los dietoterapia, la terapia ocupacional y los grupos de apoyo, la logopedia, etcétera (14). El objetivo principal de la TF o EF es el mantenimiento del movimiento, marcha e independencia del paciente, favoreciendo a su vez la coordinación neuromuscular, así como la flexibilidad y el equilibrio (14), dado que los problemas motores que podemos encontrar en un paciente con Párkinson son los siguientes (15,22,23):

• Bradicinesia: síntoma característico y muy incapacitante de la EP, que se basa en la lentitud de movimientos (24). Se manifiesta mediante alteraciones de la postura y el equilibrio, así como en la marcha (marcha festinante) (25). De hecho, es una de las principales causas de caídas en el paciente. También supone una dificultad en el proceso de planificación, inicio y ejecución de diversos movimientos, así como a la hora de hacer tareas simultáneas. Para finalmente limitar su independencia en las ABVD (26). – Temblor en reposo o movimientos involuntarios: temblor parkinsoniano que aparece en el 90% de los enfermos. Caracterizados por ser movimientos que desaparecen con la acción y durante el sueño. Estos suelen darse en la zona distal de las extremidades, siendo en las superiores de tipo pronosupinación y en las inferiores de tipo abducción-aducción. También puede darse en labios, mandíbula o barbilla.
• Rigidez o resistencia pasiva al movimiento. Puede ser de dos tipos: continua durante todo el movimiento, conocida como tubería de plomo, o intermitente o rueda dentada. A su vez, la rigidez es mayor con el movimiento y en frío, que en reposo (24), y se da con mayor frecuencia en las articulaciones distales que en las proximales. Como consecuencia de la rigidez muscular puede aparecer flexión de tronco (camptocorna), de columna (signo de Pisa), cuello, muñecas y antebrazo.
• Alteración de los reflejos posturales: se trata de una manifestación tardía de la EP que afecta principalmente al equilibrio y la marcha del individuo. Esta pérdida conduce a bloqueos durante la marcha o congelaciones (freezing), que forman una importante causa de las caídas y de la discapacidad que presentan estos pacientes. Estas congelaciones no presentan una clara respuesta al tratamiento dopaminérgico, sin embargo, tienen una mejor previsión al tratarlas con ejercicio físico tales como caminar o seguimiento de ritmos musicales (27).

LA TERAPIA FÍSICA COMO TRATAMIENTO DE LA EP

El objetivo de la revisión sistemática era evaluar la efectividad de la terapia física en el paciente con EP. En los  últimos años, diversos programas de TF han sido probados en los pacientes con EP, y su eficacia ha sido parcialmente probada en diversas revisiones bibliográficas y meta-análisis. Además, la promoción de la AF en EP también surtirá efecto en la mejora de algunos síntomas como la depresión y el insomnio (28).

Según dos guías clínicas (29,30) toda terapia de ejercicios de ejercicios debe establecer estos cincos objetivos esenciales:

• Mejorar y/o mantener la capacidad física y la aptitud cardiovascular, mediante el entrenamiento aeróbico.
• Mantener y mejorar la fuerza muscular, Range of Movement (ROM), disminuir la rigidez y mejorar el bienestar y calidad de vida, mediante ejercicios de fuerza y flexibilidad.
• Evitar y disminuir el riesgo de caídas, mediante la mejora del control postural y calidad de vida conseguidos a través de entrenamientos del equilibrio.
• Establecer estrategias de movimientos cognitivos.
• Mejorar la función motora, especialmente la marcha y la calidad de vida, para lo cual se emplean estrategias externas (visuales o auditivas).

Debido a la naturaleza progresiva que caracteriza la EP, parece lógico empezar la intervención a través del EF en estadios tempranos, con el objetivo de mejorar la calidad de vida y funcionalidad, cuantificable con la escala “Unified Parkinson’s Disease Rating Scale” (UPDRS) (anexo1) y retrasa el avance de esta patología.

Para optimizar los resultados se debe evitar un contraproducente número de situaciones adversas, por lo que es necesario individualizar y ajustar todo programa a las características de cada uno. Sin embargo, la adherencia y cumplimiento a largo plazo son los aspectos más difíciles de alcanzar, por lo que se recomienda incorporar a los ejercicios aeróbicos, de fuerza, flexibilidad y equilibrio, ejercicios con estrategias cognitivas, auditivas, visuales o propioceptoras (31).

Respecto a su dosificación, se pueden observar las recomendaciones recogidas por la American College of Sport Medicine (ACSM) (32)(tabla 1).

Tabla 1.Recomendaciones según la ACSM (32)

* Solo en ancianos con riesgo de caídas.

Partiendo de estos puntos esenciales, se clasificaron según la tipología de ejercicios tratados para valorar la eficacia de los distintos entrenamientos en la EP.

Ejercicios aeróbicos

Parece haber consenso en los beneficios que ofrecen los entrenamientos aeróbicos en la EP. Shulman et al (33) quiso a través de su estudio comparar la eficacia de tres ejercicios físicos (tapiz de alta intensidad, tapiz de baja intensidad y fuerza y flexibilidad) en la mejora de la marcha, aptitud física y fuerza. Como resultados, demostró que el ejercicio físico de alta y baja intensidad en tapiz ofrece una mejora general de la marcha y aptitud física cardiovascular, además de que la baja intensidad produjo una mejora del 12% (p=0,001) en la velocidad de la marcha, frente a un 6% de mejora (p=0,07) del grupo de alta intensidad. No se  encontraron con situaciones adversas, ni se necesitó alterar la medicación de los participantes. Nadeau et al (34) en su intento por evaluar los efectos de un entrenamiento en cinta de correr observó que los participantes del Grupo Intervención (GI) con entrenamiento en cinta alcanzaron una puntuación más alta en la escala de UPDRS con una mejoría del 85%, así como un incremento de la velocidad de la marcha. El grupo mixto obtuvo una mejoría del 25,44% y el Grupo Control (GC) no presentó cambios. Fernández del Olmo et al (35), además de evaluar los beneficios de un entrenamiento aeróbico en pacientes con EP, quiso comparar los efectos de un entrenamiento de marcha sobre cinta correr y sobre suelo, viendo la diferencia metabólica entre los dos. Tras ver los resultados, se llegó a la conclusión de que los participantes del grupo de cinta presentaban un menor gasto de energía respecto a los que entrenaban en el suelo y un menor consumo de O₂. Y Bello et al (36) que ambos grupos mejoraban la velocidad de la marcha y la longitud de la zancada, sin embargo eran los del entrenamiento en cinta los que obtuvieron mejor puntuación en el “The Timed Up and Go Test” (TUG) y en el equilibrio.

Ejercicios de fuerza y flexibilidad

En el entrenamiento de fuerza y flexibilidad, Schiling et al (37) en su estudio para examinar los efectos de un programa de ejercicios de fuerza de alta carga y volumen moderado para miembros inferiores (MMII) y la movilidad funcional, evidenció que el grupo intervención obtuvo una mejora significativa en la fuerza máxima absoluta y relativa de prensa de piernas (24% y 29% respectivamente). También se obtuvo buenos resultados de la UPDRS total (GI=19,1±7,0; GC=23,3±18,0) y en el tiempo del TUG (6,7 segundos cuando la media es 8,1 segundos). Hass et al (38) en cambio, prefirió evaluar los beneficios potenciales de un entrenamiento de fuerza progresivo en la ejecución del inicio de la marcha, donde se evidenció una mejora en el desplazamiento, velocidad e inicio de la marcha, sin incidentes adversos. Por otro lado se encuentra  Corcos et al (39) quienes compararon los resultados de un entrenamiento basado en fuerza progresiva con otro que contaba con ejercicios de flexibilidad, equilibrio y fuerza no progresiva. Entre sus resultados se encontraron que solo 38 finalizaron la intervención, a los 24 meses los resultados de la UPDRS III decrecieron en el grupo de ejercicios de fuerza progresiva con un 95 % de mejora (diferencia de -7,3 puntos) y se presenciaron 10 sucesos adversos.

Ejercicios de equilibrio

Por último, dentro de los entrenamientos tradicionales de equilibrio se puede destacar el estudio de Conradson et al (40). En él se pretendía examinar los efectos potenciales a corto plazo obtenidos a partir de un entrenamiento de equilibrio mediante el Hi-Balance program, comparado con un entrenamiento normal. Se observó una mejora en el control del equilibrio postural, con resultados en el Mini BESTest (p=0,001) de una diferencia de 0,9 en el GC y de 3 en el GI. No hubo cambios en las caídas y el GI presentó mejoras a nivel cognitivo. También encontramos el estudio dirigido por Smania et al (41) quienes además de los efectos del entrenamiento de equilibrio, querían evaluar la influencia del control del equilibrio sobre la confianza de los pacientes. En el GI se observaron resultados en Berg Balance Scale (BBS) (p=0,28) de 16,97 puntos, en  la Activity-Specific Balance Confidence Scale (ABC) (p=0,28) con 16.97 puntos y un cambio en la UPDRS que aumentó de un 43 inicial a un 45,7 final. Dentro de los entrenamientos basados en el equilibrio, se encuentran estudios como el de Volpe et al (42) que proponen una terapia acuática como medio para obtener un mejor control postural. Se obtuvieron resultados que garantizaban la seguridad y viabilidad de esta nueva terapia (BBS p=0,005; ABC p=0,0001; Escala de eficacia de caídas (FES) p=0,005). Otro medio o forma de entrenamiento alternativa fue la propuesta por el grupo de Pompeu et al (43) donde se compararon y evaluaron los resultados obtenidos de un entrenamiento de equilibrio básico, con los obtenidos a través de Nintendo

Wii^TM. Este estudio se basaba en la estimulación cognitiva como medio para obtener mejores resultados, sin embargo no se observaron grandes diferencias entre los resultados alcanzados entre los grupos.

Ejercicios multifacéticos

Por otro lado, el ejercicio multifacético se ha comenzado a estudiar al englobar múltiples aspectos de la enfermedad, ya que se conoce su naturaleza multifactorial.

El yoga es una forma de ejercicio suave, que se presenta como una alternativa para aquellos pacientes que no sean capaces de desempeñar entrenamientos moderados-intensos debido a sus limitaciones. En el estudio encontrado de Colgrove et al(44) se trató de evaluar la fiabilidad de un tipo de yoga denominado Iyengar en personas con EP con el objetivo de reunir datos sobre el efecto de esta en la función motora de los participantes. Como resultados los participantes manifestaron su valoración positiva hacia el programa.

Por otro lado encontramos la danza, que parece ser uno de los protocolos de ejercicio más efectivos en pacientes con EP (30). Estudios como los de Duncan et al en 2012 (45) y 2014 (46) demostraron una mejora significativa en los primeros 12 meses de los síntomas motores del GI (p=12,8) frente al GC (p=12) según la UPDRS III, y obteniendo un resultado de 0,12 m/s superior ya a los 6 meses el GI. Mejora que se conservaría a los 12 y 14 meses en los que además se evidenció una mejora en la puntuación del Mini BESTest, donde el GI consiguió 21,3±1,0 y el GC 17,2±1,1.

Se muestra un breve resumen de las  características de cada uno de los estudios en la tabla 2.

Abreviaturas:

GI: Grupo Control, GI: Grupo Intervención; FC: Frecuencia Cardiaca; UPDRS: UnifiedParkinson’sDisease Rating Scale; FES: Escala de Eficacia de Caídas; TUG: Time Up and Go; ABC: Activity-Specific Balance Confidence Scale; ROM: Range Of Movement; BBS: Berg Balance Scale; ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria.

DISCUSIÓN

Dentro de los estudios basados en entrenamientos aeróbicos (33-36) se puede observar una concordancia entre los resultados obtenidos por sus correspondientes autores al asegurar que los ejercicios de tipo aeróbico ofrecen una mejora de la marcha y de su velocidad, pero son los ejercicios en cinta los que ofrecen mejores resultados. Estos, además de la mejora de la marcha, muestran mejoras del equilibrio y un menor gasto de O₂ a pesar de requerir un mayor gasto metabólico. Shulman et al (33) añade que los resultados eran mejores en los entrenamientos de baja intensidad, Nadeu et al (34) observó mejoras simultáneas de los síntomas no motores.

Por otro lado, los entrenamientos de fuerza y flexibilidad (37-39) son los indicados para mejorar la fuerza muscular, especialmente observable en los MMII. Resultados que Corcos et al (39) en su intervención demostró que se mantenían a los 12, 18 y 24 meses.

También se mostraron eficaces como tratamiento no farmacológico en EP los ejercicios de equilibrio propuestos (40-43). Por un lado Conradson et al (40) y Smania et al (41) observaron una mejora de los reflejos corporales así como del equilibrio postural. Esto se traduce en una disminución de caídas durante la vida diaria, lo que disminuye el coste de la enfermedad al evitar las fracturas y heridas consecuentes de estos sucesos adversos. Smania et al (41) además señaló una tendencia positiva durante su estudio a aumentar la confianza de los participantes, y la disminución de los signos de depresión. Sin embargo, estos resultados no se mantuvieron a largo plazo, y en posteriores evaluaciones post intervención se vieron alterados. Por otro lado, en las terapias alternativas propuestas por Volpe et al (42) y Pompeau et al (43), hidroterapia y entrenamiento a través de la Nintendo Wii^TM respectivamente, no se vieron diferencias significativas frente un entrenamiento normal.

En general, se demostró que no todos los tipos de entrenamiento producen los mismos efectos ni beneficios. Por lo tanto, dado el carácter multifactorial y que afecta a varios sistemas, se ha comenzado a investigar el ejercicio multifacético como los más indicados (30, 45, 46). Ejemplo de ello son el taichí, el yoga o la danza donde se trabaja el equilibrio, la fuerza, la movilidad articular y la flexibilidad; y resulta ser un excelente ejercicio aeróbico (30).

Partiendo de estudios homólogos relacionados tanto como con el baile como con el yoga, Duncan et al  (45,46) y Colgrove et al (44) muestran una gran mejoría a nivel físico y mental de los participantes, así como un gran aumento de la autoestima y disminución del concepto de severidad de la enfermedad. Por ello se propone el baile como el posible mejor tratamiento no farmacológico basado en la terapia física para la EP, y se señala el tango como el más adecuado debido al desafío mental, y por lo tanto activación cognitiva que supone. Por otro lado, la música sirve de ayuda para facilitar el movimiento, y se trata de un ejercicio que implica estrategias cognitivas de movimiento (30).

Tras el análisis realizado, se puede afirmar con certeza que el entrenamiento y por lo tanto terapia más eficaz es aquella que involucra ejercicios de los distintos tipos y estilos, combinándolos con estímulos y estrategias cognitivas y externas como efectos auditivos o visuales. Por ello, se recomienda a los pacientes, siempre de forma individualizada y adaptada, realizar ejercicios multifacéticos como pueden ser cualquier estilo de baile, taichí o el yoga, siendo la modalidad denominada Iyengar la más recomendada.

También debe destacarse el papel del apoyo emocional y psicológico durante todo el entrenamiento, debido a los factores emocionales existentes, fundamentalmente relacionados con la sintomatología no motora del paciente.

Por todo lo anterior, a continuación se propone una guía de recomendaciones para la realización de EF. Estos ejercicios han sido propuestos de acuerdo con los resultados de los estudios (33-46), así como con las recomendaciones de las guías citadas (29,30,32) y las cuales han sido sintetizadas en la tabla 3 en función a los objetivos que deseen conseguir prioritariamente.

Por otro lado, dada la naturaleza crónica de la EP junto al impacto multidimensional que causa sobre quien la padece y su entorno, se debe plantear un abordaje biopsicosocial donde la enfermería juega un papel determinante (1), especialmente la Atención Primaria (AP).

Tras el diagnóstico e implantación de un tratamiento, se recomienda iniciar un seguimiento integral por el profesional de enfermería donde principalmente se llevarán a cabo las actividades de prevenir (caídas, malnutrición) y enseñar (ejercicios a seguir). La educación para la salud (EPS) en los estadios iniciales de la enfermedad es fundamental para apoyar la autonomía del paciente (47). De esta forma, el paciente podrá ir realizando las recomendaciones y actividades físicas por su cuenta de forma continuada. Sin embargo, debido al deterioro cognitivo y físico característico de esta enfermedad, conforme avance la enfermedad  el paciente podría necesitar la ayuda del cuidador para aprender nuevas técnicas, así como desarrollarlas. Esto pone en valor la importancia de formar también a los que lo rodean con el objetivo de mantener la funcionalidad y la autonomía.

Para ello, en cada visita es conveniente que la enfermera de AP realice un seguimiento donde se evalúen los siguientes puntos (47):

• Estado de salud general: estado nutricional, aparición de nuevos síntomas o evolución de los ya presentes.
• Grado de autonomía y su consiguiente grado de dependencia. – Adherencia y respuesta al tratamiento, y en este caso a la terapia física.
• Necesidad del establecimiento de nuevos ejercicios y medidas de protección en base a las limitaciones que presenten los pacientes.

Tabla 3.Recomendaciones y aplicaciones clínicas en la terapia física como tratamiento en la EP

(elaboración propia)

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LIMITACIONES

Pese a que el EF presenta una efectividad bastante alta en la disminución de los problemas motores de los pacientes con EP, pocos son los estudios que incluyen una valoración de la incidencia de la AF o EF en los síntomas no motores como la depresión. Por el contrario, la mayoría de las intervenciones se centran en grupos en una única fase de medicación, lo cual hace que los resultados no sean totalmente fiables, y sería necesaria una comparación para descartar que los resultados pudiesen variar.

Por otro lado, la mayoría de los estudios trabajan con muestras pequeñas, que por lo general solo incluyen participantes en los estadios iniciales de la enfermedad, y siempre libres de una enfermedad simultánea, por lo que los resultados no se pueden generalizar a toda la población. Otra limitación es que son muy pocos los estudios que evalúan el mantenimiento de los resultados tras los 12 meses de la intervención, cuando se ha demostrado que uno de los aspectos más difíciles de alcanzar es el cumplimiento de la terapia a largo plazo por falta de adherencia al tratamiento.

Por último, la heterogeneidad de las escalas de valoración utilizadas hace que los resultados de muchos estudios no se puedan contrastar entre sí.

CONCLUSIONES

A pesar de los avances científicos, la EP es un trastorno que sigue produciendo alteraciones importantes en los pacientes y que no presenta cura. El tratamiento farmacológico es aquel de elección actual, sin embrago, los ejercicios y entrenamientos físicos pueden ser una estrategia efectiva para retrasar el progreso y empeoramiento de la enfermedad. De hecho, aunque los instrumentos de valoración fueron heterogéneos, el EF parece tener una clara efectividad en el tratamiento de los síntomas motores de la EP. A la hora de recomendar la práctica de EF debemos tener en cuenta que influyen numerosos factores: condición física, síntoma que se pretende mejorar, etc.

El ejercicio aeróbico resulta ser el más eficaz en la mejora de la aptitud cardiovascular y la marcha. Mientras que los ejercicios de fuerza, flexibilidad y equilibrio son más útiles para mejorar la masa muscular y mejorar los reflejos posturales, respectivamente. Sin embargo, siguen siendo los ejercicios multifacéticos los más indicados para estos pacientes, al combinar ejercicios y técnicas de los diferentes entrenamientos con estrategias externas y cognitivas como la música.

La enfermería es una profesión que abarca un amplio abanico de habilidades y conocimientos que debe ser actualizado continuamente. Es por ello que esta revisión bibliográfica ha pretendido ampliarla escasa base conocida sobre este tratamiento y sus fines terapéuticos. Según los resultados de la misma, parece evidente que se deberían llevar a cabo programas y protocolos estandarizados para este tipo de pacientes, los cuales deben incluir un seguimiento que permita comprobar su correcta realización y el efecto sobre los síntomas depresivos. La AP puede ser el lugar idóneo para enmarcar un programa de ejercicios para estos pacientes que, en la práctica, se realiza con escasa frecuencia.

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42. Volpe D, Giantin MG, Maestri R, Frazzitta G. Comparing the effects of hydrotherapy and land-based therapy on balance in patients with Parkinson’s disease: a randomized controlled pilot study. 2014; Vol 28(12):1210-1217.
43. PompeuJE, dos Santos Mendes FA, Silva KGd, Lobo AM, Oliveira TdP, Zomignani AP, et al. Effect of Nintendo Wii^TM-based motor and cognitive training on activities of daily living in patients with Parkinson’s disease: A randomized clinical trial. Physiotherapy. 2012; Vol 98(3):196-204.
44. Colgrove YM, Sharma N, Kluding P, Potter D, Imming K, VandeHoef J, et al. Effect of Yoga on Motor Function in People with Parkinson’s Disease: A Randomized, Controlled Pilot Study. J Yoga Phys Ther 2012; Vol 2(2):1-11.
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47. Alcaine S, Casanovas M, Hortohefer A, Peht C. Ejercicios físicos de habla y voz para afectados de parkinson. 1st ed. Madrid: Farmalia Comunicación SL; 2009; Vol 1 (0):11-34.
48. Fahn S, Elton RL. Recent developments in Parkinson´s disease. Macmillan Health Care Information: Florham Park [Internet]. 1987[consultado 10 febrero 2017]; Vol 2: 153-164. Disponible en: http://getm.sen.es/escalas–devaloracion/unified–parkinsons–disease–rating–scale–updrs/

ANEXO

Anexo 1: Escala UnifiedParkinson’sDisease Rating Scale (UPDRS) (IIV)(adaptación propia a partir de 48)

*¹: Valorado de 0 a 4, siendo 0 “nulo” y 4 “total”. *²: Sin contar rigidez en rueda desdentada.

*³: Valorado de 0 a 1, siendo 0 “no” y 1 “si”