Uso de óxido nitroso para el alivio del dolor de parto.

Use of nitrous oxide for labour pain.

Autor: Andrea Javierre Mateos

Grado académico: enfermera obstétrico- ginecológica

Resumen

Introducción: A pesar de que la analgesia epidural sigue siendo la principal técnica de alivio de dolor de parto, con el cambio de paradigma en la atención a la mujer durante el proceso de parto han aparecido otras alternativas para aliviar el dolor como puede ser la inhalación de óxido nitroso.

Métodos: revisión bibliográfica sobre el uso de óxido nitroso para aliviar el dolor de parto en las bases de datos Medline, Cuiden, Cinhal y Cuidatge. Criterios de inclusión: artículos recientes (5-10 años), idioma castellano, inglés, catalán y portugués y  mujeres adultas ( más de 18 años. Finalmente se incluyeron un total de 12 artículos.

Resultados: la mayoría de artículos se centran en el alivio del dolor de parto en comparación con otros analgésicos o con placebo. También en muchos de ellos hacen hincapié en la seguridad, sus efectos adversos y sus precauciones. Por otro lado, en todos ellos, la variable satisfacción materna es muy favorable.

Conclusiones: el óxido nitroso inhalado y mezclado con 50% de oxígeno es una alternativa útil y segura para el alivio del dolor de parto.

INTRODUCCIÓN

Se ha investigado mucho sobre el dolor de parto y por lo tanto hay muchos autores que han definido este tipo de dolor. Existe un consenso a nivel de la sociedad científica actual en definir el dolor de parto como una experiencia sensitivo-perceptual y emocional única, influida por múltiples factores internos y externos, que se activa como respuesta fisiológica a un estímulo orgánico producido por las contracciones uterinas y la expulsión del feto y los anejos, cuyo componente es tanto físico como psicológico-emocional.

Son  muchos los autores que  destacan la existencia de un doble componente del dolor (1). Por un lado, el factor físico: la estimulación dolorosa durante el parto es producida por las contracciones uterinas que son las responsables de la dilatación cervical y en la fase del expulsivo se añade el dolor producido por la distensión de la vagina y de todo el suelo pélvico  para facilitar la salida del bebé. El segundo factor y no menos importante y que en la mayoría de casos  pesa más que el factor físico es la interpretación que uno mismo hace en el cerebro de dicho estímulo doloroso, influida a su vez por múltiples factores individuales (emocionales, sociales, culturales, etc.).

En la sociedad actual se está viviendo un cambio de paradigma y asistencial dirigido hacia una humanización en la atención al parto. Este cambio comporta un empoderamiento por parte de las mujeres para decidir el tipo de parto que quieren tener y por tanto, el tipo de analgesia que quieren utilizar (2).

La conocida analgesia neuroaxial  es actualmente la técnica de alivio del dolor de parto más estudiada y difundida en nuestro medio. No obstante, existen otros métodos no tan conocidos como lo es el óxido nitroso.

El uso del óxido nitroso en obstetricia como alivio de dolor de parto no es una técnica reciente sino que su uso se remonta varios siglos atrás. Fue en el año 1844 cuando el odontólogo Horacio Wells descubrió las propiedades analgésicas del óxido nitroso. A finales del siglo XIX se empezó a utilizar en mujeres durante el proceso de parto en la ciudad de Polonia por Stanislav Kljkovich que se considera el pionero del uso de este gas durante el parto. No fue hasta el año 1961 que se implantó su uso médico en analgesia obstétrica mediante la mezcla de 50% de oxígeno y 50% de óxido nitroso (3).

Aunque no es considerado un analgésico muy potente para el parto, la literatura científica actual manifiesta que se trata de un analgésico seguro tanto para la madre como para el feto.No obstante, se debe instruir a la madre sobre su uso y precauciones y sus posibles efectos adversos.

Su uso depende mucho de la zona geográfica mundial. Países como Canadá, Nueva Zelanda, Australia o Suecia describen un uso entre 40-60% de sus partos y el Reino Unido entre el 50-75%, en cambio en nuestro país el uso es muy reducido.

OBJETIVO

Describir la eficacia y la seguridad del óxido nitroso mezclado al 50% con oxígeno como analgésico inhalatorio durante el trabajo de parto.

METODOLOGÍA

Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda se diseñó para recuperar el mayor número de referencias relacionadas con el uso del óxido nitroso como analgésico durante el proceso de parto.

La búsqueda se centró en dos conceptos claves: óxido nitroso y parto. Una vez decididos los dos conceptos claves, se procedió a realizar una búsqueda de sinónimos  tanto en castellano como en inglés en diccionarios genéricos y médicos. Estas palabras fueron la base para iniciar la búsqueda bibliográfica.

Una vez adquiridos los conocimientos básicos sobre el tema, la búsqueda de la información se realizó a través de diferentes bases de datos de ámbito nacional e internacional: Pubmed, Cinahl, Cuidatge y Cuiden.

Para realizar la búsqueda en las diferentes bases de datos se utilizó la terminología controlada para publicaciones de artículos y libros de ciencia que incluye el DeCs (Descriptores en ciencias de la salud) y el Mesh ( Medical Subject Headingd).

Los operadores booleanos utilizados fueron los siguientes:

• AND: Intersección de conjuntos. Es un operador restrictivo ya que elimina todos aquellos documentos en los cuales no aparecen todos los términos de la ecuación de búsqueda.
• OR: Unión o suma de conjuntos. Selecciona los documentos que      contienen alguna de las palabras introducidas.
• NOT: Exclusión de conjuntos. Es un operador restrictivo que selecciona       aquellos documentos que incluyen el primer término pero no el segundo.

Criterios de inclusión y de exclusión

Criterios de Inclusión:

• Fecha de publicación: estudios actuales (5-10  años)
• Grupos de edad: Mujeres adultas ( a partir de 18 años)
• Tipos de documentos: artículos y revisiones bibliográficas
• Idioma de publicación: castellano, catalán, inglés y portugués
• Artículos y revisiones que traten sobre el uso del óxido  nitroso durante el proceso de parto como método analgésico para aliviar el dolor.

 Aplicación de la estrategia de búsqueda

La búsqueda bibliográfica en las bases de datos seleccionadas se inició en junio de 2021 y finalizó en Julio de este mismo año. La estrategia exacta de búsqueda se realizó de la siguiente manera:

• Cuiden: Se realizaron varias búsquedas en esta base de datos, utilizando los operadores booleanos AND y OR y filtrando los resultados por año.La primera búsqueda se realizó sin filtros y  fue “óxido nitroso AND parto AND dolor y el resultado fueron 4 documentos con mucha antigüedad, por tanto, la búsqueda resultó nula.La siguiente búsqueda se basó en óxido nitroso AND dolor de parto con un resultado de 730 documentos. Cuiden solamente permite filtrar por años, de manera que esta búsqueda no resultó efectiva ya que la mayoría de artículos no eran útiles para la  investigación.
• Cinahl: En esta base de datos se realizaron diferentes búsquedas utilizando los operadores booleanos AND y NOT y filtrando por año y por grupo de edades,utilizando la búsqueda avanzada.La búsqueda definitiva realizada fue nitrous oxide AND labor pain y se  obtuvieron 16 resultados.
• Pubmed: Se realizaron varias búsquedas  a través del tesauro Mesh, que nos indica cuál es el descriptor equivalente a la palabra clave que se ha escogido. Se utilizó el operador booleano AND y se aplicaron los límites de años y edad. La búsqueda fue labour pain  AND nitrous oxide con 41 artículos encontrados.

Selección de documentos

Los criterios de selección de artículos se encuentran determinados por los objetivos de la revisión. Otro de los aspectos que determina la selección es su calidad metodológica y si cumplen con los criterios de calidad científica  buscada.

En la primera fase los aspectos que se tuvieron en cuenta fueron el título y el resumen o abstract.El título sirvió para observar si el artículo era revelante y válido para el tema escogido. El resumen o abstract permitió evaluar si los resultados eran aplicables al tema en concreto.Con la lectura del título y del abstract se realizó la primera selección. Posteriormente se pasó a la lectura crítica de los documentos para hacer la selección definitiva de 12 artículos.

RESULTADOS

Durante el proceso de parto las mujeres pueden necesitar aliviar el dolor que les producen las contracciones y el descenso de la cabeza fetal. Es mundialmente conocido el uso de analgesia epidural como método estrella para el alivio del dolor de parto. No obstante, su uso no está exento de riesgos ya que se relaciona con un aumento de partos instrumentados. Por este motivo, todas las mujeres deben tener la oportunidad de elegir medidas alternativas para el alivio del dolor. Una de ellas es la analgesia inhalada mediante una mezcla al 50% de óxido nitroso y oxígeno. Se trata de una analgesia fácil de administrar, con un efecto rápido analgésico y seguro tanto para la madre como para el feto. No obstante se requiere una serie de precauciones y se deben conocer sus contraindicaciones.

El N20 como método analgésico en el parto se administra a través de una mascarilla o una boquilla  que contiene una válvula que se abre con la inspiración y permanece abierta hasta el final de la misma. Se debe informar que su inhalación debe iniciarse cuando empieza la contracción y de manera intermitente. El efecto máximo de analgesia se produce a los 45-50 segundos. No se debe inhalar entre contracciones y se requiere el uso de un pulsioxímetro para controlar la saturación de oxígeno.

Es importante conocer los posibles efectos adversos que han sido descritos por varios autores, sobretodo anestesiólogos del campo de la obstetricia (4) (5):

• Hipoxemia: los episodios de hipoxemia durante el parto son conocidos y se deben a la suma de hipoventilación (tras la hiperventilación durante las contracciones) y la reducción de la reserva de O2 durante el embarazo y parto. A ello podría sumarse la ya conocida hipoxia por difusión, producida por la rápida transferencia al alveolo de N2O al cesar su aporte tras cada contracción, disminuyendo la presión parcial de oxígeno. No obstante, la mezcla de N2O y O2 al 50% que es la que se utiliza durante el parto minimiza mucho esta complicación.
• Aumento de náuseas y vómitos.
• Somnolencia, mareo, que desaparecerían con el cese de la administración.
• Interfiere en el metabolismo de la metionin sintetasa.
• El N2O tiene un rápido paso transplacentario. No obstante, si la administración es con oxígeno al 50% e intermitente, las concentraciones de óxido nitroso maternas son mínimas y por tanto también lo son las del recién nacido.

Además, se han descrito unas contraindicaciones absolutas y relativas a su uso:

Para evaluar su efectividad como analgésico existen varios estudios, uno de ellos, incluido en la Revisión Cochrane sobre el óxido nitroso con más de 2000 mujeres aleatorizadas, midió el dolor mediante la escala analógica visual ( EVA) que sentían las mujeres con el uso de óxido nitroso o de derivados del flurano. Las mujeres con óxido nitroso experimentaron más dolor y más náuseas en comparación a las que habían utilizado el otro gas inhalatorio, pero en cambio tenían menos somnolencia (6).

Si se compara el óxido nitroso con placebo, este gas sí que produce un alivio del dolor durante el parto pero da lugar a más efectos adversos como náuseas y vómitos que al placebo. No se han encontrado diferencias significativas en los estudios que comparaban la cantidad o dilución del óxido nitroso.

Otra revisión sistemática realizada en España donde se incluyeron un total de 24 estudios concluye que el óxido nitroso como técnica analgésica frente al placebo o al no tratamiento presenta unos resultados aceptables pero frente a otros analgésicos como la analgesia epidural sus resultados son menos satisfactorios. En referencia a la seguridad, los resultados son similares a otros usos de analgesia convencional (7).

En otro estudio se incluyeron un total de 126 mujeres que utilizaron óxido nitroso durante el parto.  El 56.2% manifestó sentir una disminución del dolor a la hora de utilizarlo. El parto vaginal se logró en el 96.9% de los casos. Durante ese tiempo, los parámetros hemodinámicos de las mujeres permanecieron inalterados y el resultado obstétrico y neonatal fue favorable. No obstante, el principal efecto adversos fue mareo, reportado en un 43.7% de los casos (8).

Un estudio realizado en el año 2017 en Estados Unidos evaluó a 463 mujeres que utilizaron óxido nitroso inhalado como medida para aliviar el dolor en su parto. El 31% de las mujeres no pidió la analgesia epidural. Las mujeres resultaron moderadamente satisfechas con su uso y concluyeron que se trata de una opción útil y segura.

Resulta interesante los factores de conversión a analgesia epidural que describen varios autores como serían: necesidad de inducir el parto, malposiciones fetales y necesidad de uso de oxitocina (9).

Un metaanálisis realizado en Irán en el año 2016 donde se incluyeron 14 artículos sobre el uso del óxido nitroso intraparto concluye que el Entonox, que sería la mezcla de óxido nitroso y oxígeno, es un método eficaz para aliviar el dolor de parto, además las mujeres se sienten más satisfechas sobre el proceso. Manifiesta también que puede mejorar la puntuación de APGAR al nacer en comparación de otras analgesias y puede considerarse como una estrategia para el plan de reducción de cesáreas en dicho país (10).

Una revisión sistemática realizada dos años antes y que incluye 58 artículos concluye que si se compara con la analgesia epidural las gestantes manifiestan menos dolor con ésta última pero por sí solo sí que se puede afirmar el óxido nitroso es una alternativa segura o un paso previo a la analgesia epidural y donde la satisfacción de la madre aumenta mucho (11)(12).

CONCLUSIONES

El uso de óxido nitroso mezclado al 50% con oxígeno inhalado resulta una alternativa para aliviar el dolor de las mujeres de parto que se considera seguro y con un potencial analgésico moderado. Por este motivo, se debe informar a las mujeres sobre su uso y ofrecerlo en las salas de partos de nuestros hospitales. No obstante, se debe informar de sus posibles efectos adversos y precauciones de uso.

BIBLIOGRAFIA

1. L. Mallen. Dolor de parto.Análisis del concepto.Matronas Profesión, 2015, vol. 16, num. 2, p. 61-67.
2. Rocha R. El dolor y el protagonismo de la mujer en el parto. Rev. Bras. Anestesiol, 2011, 61 (3) .
3. MB Lopez, J Serrano, J Moreno, T Romero. Uso del óxido nitroso durante el trabajo de parto. 20154. Inquietudes XIX(47): 31-36.
4. P De Santos, A Plaza, T Roe. Analgesia inhalatoria para el parto con óxido nitroso. Protocolo interno anestesia obstétrico. Hospital Clínic de Barcelona. 2019
5.  D Arnolds, B Scavone. Seguridad y utilidad del óxido nitroso para la analgesia en el trabajo de parto. Journal of the anesthesia patient safety foundation. 2020.3:(2).
6. T Klomp, M Poppel, L Jones, J Lazet, M Di Nisio, A Lagro. Inhaled analgesia for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(9):CD009351. doi: 10.1002/14651858.CD009351.pub2.
7. C Pita, S Pazmino, M Vallejo, D Salazar, L Hidalgo et al. Inhaled intrapartum analgesia using a 50-50 %mixture of nitrous oxide-oxygen in a low-income hospital setting.Arch Gynecol Obstet.2012: ;286(3):627-31.
8. J Ruiz, R Rodriguez, A Romero.Eficacia y seguridad de la utilización del óxido nitroso al 50% como analgesia de parto.Progresos de Obstetricia y Ginecología. 2016.Volume 54(3):121-127
9. P Nodine, M Collins, C Wood, J Anderson, B Orlando et al. Nitrous Oxide Use During Labor: Satisfaction, Adverse Effects, and Predictors of Conversion to Neuraxial Analgesia.J Midwifery Womens Health.2020:65(3):335-341.
10. C Sutton, A Butwick, E Riley, B Carvalho. Nitrous oxide for labor analgesia: Utilization and predictors of conversion to neuraxial analgesia.J Clin Anesth. 2017:40:40-45.
11. F Likis, J Andrews, M Collins, R Lewis, J Seroogy et al. Nitrous oxide for the management of labor pain: a systematic review.Anesth Analg.2014: 118(1):153-67.
12. A Hellmans, T Sprague, C Saldanha, M Archambault. Nitrous oxide for labor analgesia.JAAPA.2018:31(1):41-44.

Yo, Andrea Javierre Mateos, autora del artículo Uso del óxido nitroso para el alivio del dolor de parto declaro que:

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