PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN PARA EL VIH. FARMACOLOGÍA Y PRIMEROS PASOS

Diego Corredor Cervel

Graduado en Enfermería

Resumen

La profilaxis pre-exposición (PrEP) al virus de la inmunodficiencia humana (VIH), supone un gran cambio de enfoque del problema que ha supuesto durante más de cuarenta años la epidemia de VIH. Con esta medida, conseguimos prevenir la infección antes de que ocurra el contagio, sin embargo, el uso de PrEP no está exento de otras medidas preventivas adicionales como el preservativo. Se abordará la literatura científica más relevante y los fármacos empleados para ello, así como los primeros pasos a seguir en consulta en los pacientes candidatos a usar este método profiláctico.

Palabras clave: VIH, carga viral, seroprevalencia, PrEP, cuidados de enfermería.

Abstract

Pre-exposure prophylaxis (PrEP) for the human immunodeficiency virus (HIV) is a major shift in approach to the problem that has driven the HIV epidemic for more than forty years. With this measure, we manage to prevent infection before transmission occurs, however, PrEP use is not exempt from other additional preventive measures such as condoms. The most relevant scientific literature and the drugs used for this purpose will be discussed, as well as the first steps to be taken in consultation with patients who are candidates to use this prophylactic method.

Key words: HIV, PrEP, nursing cares, viral load, seroprevalence.

Introducción

La PrEP consiste en la administración de fármacos antirretrovirales (FAR) en personas seronegativas con el objetivo de evitar la infección por VIH (1).

Se desarrolló a partir de numerosos estudios que evaluaron la efectividad de la combinación de Tenofovir (TDF) y Emtricitabina (FTC) comercialmente conocido como Truvada® (TDF/FTC), redujera la transmisión de virus (2).

Esta terapia cuenta con el beneplácito de organizaciones como la OMS y la FDA dado que cada vez más son los estudios que avalan esta medida profiláctica.

Se recomienda especialmente para personas de riesgo a la infección por VIH como son los hombres homosexuales (HSH) especialmente en parejas serodiscordantes, trabajadores/as del sexo, etc. Siempre y cuando cumplan una serie de medidas como tener al menos dos parejas sexuales, algún episodio de ITS, haber recibido profilaxis post exposición o relaciones bajo la influencia de las drogas(2). En países menos desarrollados, esta medida no es viable por el precio de los fármacos.

Por ejemplo, un estudio(3) desarrollado en una clínica de ITS de Madrid describe una serie de seroconversiones en HSH entre 20 y 39 años con varias pruebas de VIH negativas previas, antecedentes de ITS, múltiples parejas sexuales y relaciones sin protección baja el efecto de drogas. Estos casos serían subsidiarios de terapia PrEP antes de su seroconversión.

La estrategia de prevención de la PrEP, dirigida especialmente hacia poblaciones vulnerables, puede perpetuar el estigma asociado al VIH, dificultando así su implementación y contribuyendo a crear barreras políticas en el desarrollo de esta medida (1-2).

Sin embargo, el Plan Nacional del SIDA del MSSI hace referencia a otros grupos poblaciones como las personas que usan drogas por vía parenteral o heterosexuales con prácticas de riesgo(4).

Por tanto, se puede decir que medidas como la PrEP, no solo es beneficiosa para la salud de la persona que la toma sino que crea un beneficio de comunidad.

En nuestro país, los esfuerzos por tratar y controlar la epidemia de VIH se centran en los casos diagnosticados, cuyo seguimiento es importante, pero no debemos olvidar que una gran parte de la población puede estar infectada y no saberlo, aumentando así la transmisión del virus (5).

Metodología

Revisión bibliográfica de las características de la PrEP, su farmacología y las perspectivas de futuro de la enfermedad, usando como motor de búsqueda Google académico y Pubmed con las acotaciones: idioma español e inglés, comprendidos del año 2010 al 2020. Se seleccionaron 19 artículos, descartando 3 por no cumplir criterios (2 por estar en un idioma diferente al español o inglés, 1 por no presentar información relevante o repetida).

Resultados

Al tratarse de un medicamento, su uso siempre debe estar sujeto a la literatura científica más reciente y de mayor calidad apoyada por ensayos clínicos controlados (5).

El estudio iPrEx(6), publicado en 2010 fue el primer ensayo clínico que demostró la eficacia de la PrEP en HSH.

Tras un seguimiento en torno a 1,5 años, de una muestra de 2499 personas, se diagnosticaron 64 infecciones por VIH en el grupo placebo y 36 en el grupo que había tomado TDF/FTC, lo que supone una reducción del riesgo del 44% (6).

El estudio PROUD (7) se llevó a cabo para valorar la efectividad del TDF/FTC en HSH de alto riesgo, incluyendo a mujeres transexuales.

El diseño se planteó de manera parecida a lo que es la implementación de la PrEP, por ello es un diseño abierto, permitiendo que los participantes sepan si toman la profilaxis, con el objetivo de no modificar el modus operandi de sus prácticas sexuales (5,7).

La adherencia, fue del 88%, superior a otros ensayos clínicos (7).

Sin embargo, no se pudo valorar si la PrEP influía en el abandono de otras prácticas de protección. La diferencia de nuevas ITS era similar en ambos grupos (7).

El estudio IPERGAY (8) tomó una muestra de 1900 personas, el estudio se realizó de manera aleatorizada y doble ciego.

Durante el seguimiento, fueron nuevas seroconversiones 16 personas, 2 en el grupo de tratamiento (cuya adherencia fue mala) y 14 en el grupo placebo, lo que supone una reducción relativa de riesgo en torno al 86% (8).

Este estudio también concluyó que las prácticas sexuales no sufrieron cambios durante el estudio respecto a las previas.

Otros estudios, han demostrado la eficacia de la PrEP en hombres y mujeres heterosexuales, pero con factores de riesgo.

En el estudio Partners-PrEP (9), los miembros seronegativos de cada pareja recibieron TDF, TDF/FTC o placebo durante 36 meses.

El grupo placebo fue suspendido prematuramente ya que estaba demostrado que el tratamiento TDF/FTC y TFC disminuían el riesgo por infección (9).

El número de infecciones fue de 17 con TDF y 13 con TDF/FTC, respecto a las 52 del grupo placebo(9).

Sin embargo, el estudio VOICE (Vaginal and Oral Interventions to Control the Epidemic)(10), realizado con mujeres africanas, no demostró la eficacia del TDF o TFC/FTC en ninguna vía de administración.

En él, con una muestra de 5.029 mujeres africanas se aleatorizó cinco grupos, TDF oral, TDF/FTC oral, placebo oral, gel vaginal con TDF y gel vaginal con placebo(10).

Ninguno de los grupos demostró una eficacia notable ante la prevención de la infección por VIH (10)

Sin embargo, otro estudio muestra que la concentración tisular de TDF tras su administración en gel al 1% tiene efecto protector en la infección del VIH(11).

En contra, las concentraciones rectales de TDF tras su administración oral son mucho más altas, por lo que en HSH es más eficaz la vía oral (5).

También se ha estudiado la efectividad de la PrEP en usuarios de drogas por vía parenteral.

En el estudio Bangkok Tenofovir Study (12) se incluyó una muestra de 2.413 hombres y mujeres VIH- aleatorizados en tratamiento con TDF o placebo.

Durante los cuatro años de seguimiento, 33 personas del grupo placebo se infectaron por VIH y 17 del grupo TDF. Supuso una reducción de incidencia del 48.9%(12).

Debido a que muchos usuarios participantes en el ensayo clínico, además de drogas por vía parenteral, tenían relaciones sexuales sin protección, fue difícil valorar la eficacia protectora contra la transmisión parenteral del VIH(12).EL estudio iPrEx-OLE (iPrEx Open Label Expansion) (13) es una expansión del estudio iPrEx(6).

Se incluyeron a 1603 personas negativas, los cuales, 1.225 eligió tomar TDF/FTC. La incidencia de infección por VIH fue de 1,8/100 pacientes/año en el grupo PrEP y 2,6/100 infecciones por paciente/año en lo que no iniciaron tratamiento (13).

Se demostró una mejor adherencia si los sujetos presentaban mayor edad, mejor nivel educativo, reconocían contactos de riesgo y el número de parejas sexuales y sus antecedentes de ITS⁷³.

Dentro del grupo que tomaba PrEP, al comienzo del estudio un 34% no usaba preservativo en sus relaciones sexuales, esta cifra, bajó al 25% durante el desarrollo del estudio, lo que discute una vez más la teoría que hay un aumento de riesgo compensatorio en los pacientes que reciben profilaxis (13).

Por último, el Demonstration Project (14), tiene su utilidad en el intento de aplicar la terpia PrEP en la vida real.

Se realizó en dos clínicas de ITS y un centro de salud norteamericanos. Durante el estudio, la proporción de individuos que no usaba preservativo se mantuvo estable, así como la incidencia de ITS (90% personas/año). Dos personas se infectaron por VIH durante el seguimiento, pero sus niveles de TDF/FTC en sangre demostraban una baja adherencia(14).

Para terminar, cabe destacar que uno de los argumentos en contra de la implementación de programas de PrEP es la teoría del riesgo compensatorio al riesgo de exposición, es decir, la persona que tome PrEP, se siente más protegida y descuida otras medidas profilácticas. Como hemos visto en los estudios anteriores, no es demostrable en la mayoría de los casos.

De este modo, también se lucharía desde Atención Primaria por la eliminación del estigma del VIH en la población, tan arraigado especialmente en ciudades y municipios pequeños.

El hecho de incluir la PrEP en la cartera de servicios de Atención Primaria, supone un acercamiento al usuario, como se ha demostrado en el estudio que implica a varios programas de BCN PrEP-Point y PrevenPrEP (Sevilla) (15,16).

Especialmente porque los usuarios de PrEP es población sana, que no está acostumbrada a tener muchas visitas a consultas, por ello, el acercamiento a esta medicación mejoraría la adherencia terapéutica.

El modelo que se elija para la implementación de la PrEP debe tener en cuenta facilitar el acceso a las personas más vulnerables, por ello, sería muy adecuada la opción de incluirlo en la cartera de servicios de Atención Primaria, dado que el circuito hospitalario parece menos eficiente y no podría abarcar la demanda prevista.

Recomendaciones para la toma de PrEP.

No todas las personas con prácticas de riesgo son candidatas a beneficiarse de la toma de PrEP, estando demostrada su mayor eficacia en colectivos con riesgo de infección por encima de un dintel (5). Asociaciones como la OMS determinan una incidencia de 3 casos por 100 personas/año (17).

La incidencia puede variar enormemente de un país a otro, incluso, no estar medida del modo adecuado.

Las principales recomendaciones para el uso de PrEP son:

• No estar infectado por VIH.
• Asegurar buena adherencia al tratamiento.
• No tener criterio para la toma de TDF o FTC.
• Tener factores de riesgo para VIH.
• HSH y mujeres transexuales con relación sin protección que además cumplan:
  • Más de dos parejas sexuales.
  • Una o más ITS.
  • Toma de profilaxis post-exposición en al menos una ocasión.
  • Uso de drogas durante las relaciones sexuales.
• Parejas VIH + sin control clínico y sin el uso de preservativos.
• Relaciones sexuales no protegidas con intención transaccional.
• Usuarios de drogas por vía parenteral que comparten jeringuillas.

Los centros donde se lleve a cabo esta prescripción  deben estar adecuadamente adaptados para ello, tiene que ser capaz de discernir entre VIH y otras ITS en la valoración inicial, así como la competencia de realizar el seguimiento determinando el grado de cumplimiento y efectividad así como la posible aparición de resistencias de la PrEP (5).

Fármacos utilizados en PrEP

La pauta normal de PrEP consiste en biterapia con TDF (300 mg) y FTC (200 mg) diariamente. En casos especiales, se puede usar TDF en monoterapia (5).

Existe la pauta intermitente, que tiene que ser obligadamente biterapia tomada de la siguiente manera: 2 comprimidos entre 2 y 24 horas antes de la exposición, 1 comprimido a las 24 horas de la primera toma, manteniéndolo diariamente mientras duren las relaciones sexuales y otro a las 24 horas de la última relación(5).

La tolerancia a la TDF/FTC es buena, pero en las primeras semanas puede haber sintomatología gastrointestinal que causen el abandono del tratamiento.

Actualmente, se está desarrollando un nuevo fármaco, con igual o superior efectividad que el TDF/FTC y menores efectos secundarios llamado Cabotegravir (18).

El uso de PrEP puede potencialmente crear resistencias a otros FAR, aunque es una preocupación importante entre los usuarios, es muy bajo ese riesgo.

Primera consulta y seguimiento.

Antes de comenzar el tratamiento, hay que seguir una serie de pautas (5):

• Evaluar indicación de PrEP.
• Serología VIH, VHB, VHA.
• Hemograma, bioquímica, glucemia, perfil lipídico e iones. Sistemático de orina.
  • No administrar en caso de insuficiencia renal.
• Prueba de embarazo en mujeres y deseo gestacional.
• Diagnósticos de otras ITS.
• Valoración de la adherencia.

Tenemos que explicar y dejar claro el concepto de que la toma de PrEP no excluye otros métodos preventivos como el preservativo, sino que son complementarios ya que por sí sola, no protege de otras ITS. También hay que dejar claro que si la adherencia no es buena puede asociarse con toxicidad si no hay un seguimiento adecuado.

La primera visita del seguimiento, que se hará a las 2-4 semanas, hay que confirma la no infección por VIH(5).

La segunda, a las 4-8 semanas, valorar la tolerancia y toxicidad de la medicación (5).

Después, se programarán visitas trimestrales valorando todo lo anterior más el posible diagnóstico de nuevas ITS (5).

Es esencial que el paciente que la tome sea consciente de la importancia que tiene seguir este tratamiento en el tiempo, es decir, tener una buena adherencia al mismo.

Para ello es básico crear un buen clima equipo multidisciplinar-paciente que debe apoyar al usuario.

Discusión

El VIH sigue siendo una infección muy presente en nuestros días. Con los últimos avances, se considera una enfermedad crónica, pero sujeta siempre a controles muy estrictos y a un modo de vida que requiere cautela a la hora de las relaciones íntimas.

La PrEP es una novedosa medida, que rompe las reglas de la prevención hasta ahora descritas ya que supone la introducción de una molécula química en nuestro organismo para evitar contagiarnos del VIH en lugar de un método de barrera como era común hasta hace algunos años, aunque el uso de PrEP no excluye el del preservativo.

Sin embargo, con la PrEP hay que tener precaución ya que a largo plazo son desconocidos sus efectos y pueden alterar otros sistemas del organismo a la vez que protegen el inmunológico e intenta frenar la replicación del virus.

Bibliografía

1. Wolfang, S. Portinari, D. La recomendación de la profilaxis preexposición al VIH/SIDA: la enfermedad inscrita en el cuerpo sano. Medicina Social (Brasil). 2019; 12 (3): 184-191.
2. Ayerdi A, O. Vera G, M. Portocarrero N, JA. Puerta L, T. et al. La implementación de la profilaxis preexposición podría evitar la mayoría de las nuevas infecciones por el VIH en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transexuales. Rev Clin Esp. 2019; 219 (7): 360 – 366.
3. Ayerdi O, Vera M, Puerta T, Raposo  M, Rodríguez-Martín C, del Romero-Guerrero J.To whom is HIV pre-exposure prophylaxis proposed? EnfermInfecc Microbiol Clin. 2017; 35: 299 – 302.
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18.  Kirby, T. Cabotegravir, a new option for PrEP. [Pendiente publicar Julio 2020].