Esther Cuenca Delgado
Diplomada Universitaria en Enfermería
Resumen
Las úlceras por presión son un problema de salud generalizado que afecta a mucha población. Se plantea este problema de un modo descriptivo, haciendo una recopilación del estado del arte de las actuaciones sanitarias que se aplican para las úlceras por presión (UPP) y que se ha demostrado su efectividad. Además, se analiza el problema desde dos puntos de vista diferentes íntimamente relacionados: la ética y la legalidad. Se percibe cómo el conocimiento del problema y las técnicas de intervención, las consideraciones morales y las cuestiones legales han ido evolucionando con el paso del tiempo. La situación actual es que la inevitabilidad de las úlceras por presión y los protocolos y actuaciones de centros y personal sanitario cada vez se cuestionan más, gracias a la concienciación de la población de que las úlceras por presión son una patología altamente evitable.
Abstract
Pressure ulcers are a universal health issue that concerns a huge amount of the population. This problem is laid out in a descriptive way, making a state-of-the-art compilation regarding sanitary interventions for pressure ulcers which effectiveness is proved. In addition, the issue is analyzed from two closely connected, points of view: Ethic and legislation. It is perceived how knowledge, intervention techniques, moral dilemmas and legal concerns have been developing together throughout the course of the years. Nowadays, pressure ulcers inevitability, hospitals and medical center protocols and health staff performance are questioned more often. This is due to population consciousness-raising about pressure ulcers are a highly avoidable pathology.
Palabras Clave
Úlceras por presión, UPP, prevención de UPP, legal, ético, herida crónica.
Keywords
Pressure Ulcers, Pressure sores, prevention, legal, ethical, chronic wound.
Introducción
Las heridas crónicas tipo úlceras por presión (UPP) son un problema que se da mayoritariamente en pacientes de edad avanzada, en situación terminal o de inmovilidad. Se está comenzando a cuestionar la inevitabilidad de este problema, poniendo en entredicho la actuación de los centros sanitarios y las prácticas del profesional sanitario para prevenir las UPP [1].
Las úlceras por presión, que en la gran mayoría de los casos pueden ser anticipadas y prevenidas, causan perjuicios al paciente en su bienestar y confort, e incluso complicaciones de la salud que pueden acabar con su vida. Por tanto, estamos ante un problema de dimensiones tanto éticas como legales al que se debe prestar la atención adecuada.
El objetivo principal del presente trabajo es recopilar la mejor evidencia científica relacionada con la prevención de las heridas tipo úlcera por presión y los aspectos éticos y legales que las rodean.
Metodología
El método utilizado para realizar el presente trabajo es la revisión bibliográfica utilizando bases de datos. Se ha realizado una búsqueda de información científica en buscadores online (RECOLECTA, Scielo, Trip, PubMed, IBECS, Google Académico y MEDES) [2].
Las palabras clave utilizadas han sido: Úlceras, presión, UPP, legal, ético, aspectos, legalidad, riesgo, valoración, prevención, ulcer, pressure, law, ethical, risk, prevention.
Además, se han realizado búsquedas de sentencias judiciales relacionadas con las UPP en España a través de la web del poder judicial (www.poderjudicial.es/search/indexAN.jsp).
Prevención de UPP
En España, se ha estimado que diariamente se atienden a 80.000 personas con úlceras por presión en los diferentes ámbitos asistenciales. El mejor cuidado de las UPP es la prevención, por lo que todos los esfuerzos deberían ir orientados en este sentido, máxime cuando se estima que al menos el 95% de las mismas son evitables [3].
Habitualmente se consideran tres grandes grupos de aplicación de medidas de prevención: Valoración del riesgo de desarrollar una UPP, actividades de intervención del profesional de enfermería y educación.
El objetivo de la valoración del riesgo es la identificación de los individuos que necesitan medidas de prevención y la identificación de los factores específicos que los ponen en situación de riesgo.
Se suelen combinar por un lado el juicio clínico del profesional de enfermería y por otro lado las escalas de valoración. Una escala de valoración del riesgo de desarrollar UPP (EVRUPP) es un instrumento que establece una puntuación en función de una serie de parámetros considerados como factores de riesgo [4]. Las escalas de valoración de riesgo más validadas hasta la fecha son la Escala de Norton la Escala de Waterlow y la Escala de Braden.
Se ha demostrado la evidencia [5, 6, 7] de las siguientes actividades de intervención:
- Utilizar las EVRUPP, sin que ello reemplace el juicio clínico y aplicar medidas tras la valoración.
- Utilizar métodos de medición de la temperatura corporal.
- Documentar cualquier incidencia anterior de formación de UPP.
- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
- Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
- Realizar cambios posturales con una rotación individualizada.
- Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas.
- Evitar arrastrar al paciente.
- Elevar la cama lo mínimo posible y durante el mínimo tiempo posible.
- En decúbito lateral no sobrepasar los 30º de inclinación.
- Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas.
- Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
- Aplicar protectores para los codos y los talones, si procede.
- Colocar a las personas de riesgo sobre superficies especiales de manejo de presión.
- Utilizar un cojín de asiento que redistribuya la presión para los individuos sentados en una silla.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
- Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sana sometida a presión.
- Usar apósitos de protección hidrocoloides y espumas de poliuretano.
- Utilizar apósitos hidrocelulares.
- Eliminar la humedad excesiva en la piel.
- Aplicar barreras de protección, para eliminar el exceso de humedad
- Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
- Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el baño.
- Enseñar los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de rotura de la piel.
- Asegurar una nutrición adecuada.
Aspectos éticos
En primer lugar, hay que clarificar dos términos de relevancia para abordar el tema: responsabilidad (el acto responsable será el que se lleva a cabo después de analizar los hechos, valorar las alternativas, eligiendo la que a priori parece más correcta para la situación que se enfrenta) y actos transitivos (son acciones u omisiones que se llevan a cabo en el cuerpo de los usuarios/pacientes) [8].
Por tanto, para que un acto sea moralmente bueno, lo ha de ser el motivo que lo impulsa, la finalidad con la que se hace, los medios que se usan y el resultado y las consecuencias que se derivan de él necesariamente.
Beuchamp y Childress [9] formulan los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia como los fundamentales para orientar la toma de decisiones:
- Autonomía. Respetar la capacidad que tienen las personas para autogobernarse, para actuar con conocimiento de causa.
- No maleficencia. Obligación de no hacer daño.
- Beneficencia. Obligación moral de obrar para beneficiar a los demás en ciertas circunstancias, sobre todo si lo piden.
- Justicia. Es la obligación de repartir beneficios y cargas asegurando la equidad y la eficiencia.
Estos niveles son jerarquizados en dos niveles [10]: un primer nivel o de “ética de mínimos” en el que están los principios de no maleficencia y justicia y un segundo nivel o de “ética de máximos” en el que se situarían los principios de autonomía y beneficencia. En caso de conflicto, el primer nivel tiene prioridad sobre el segundo.
Los principios de la ética de mínimos tienden a ser absolutos y sin excepciones, su transgresión es éticamente injustificable. La afirmación ya expuesta del alto porcentaje de UPP que se podrían evitar con una adecuada prevención, lleva directamente al principio de no maleficencia. La aparición de una UPP que podía haber sido evitada lleva a hablar de daño y de mala praxis por su relación a la calidad de los cuidados [11].
El diseño e implementación del plan de cuidados corresponde a los profesionales del equipo de atención a la salud, en especial a los profesionales de enfermería. Sin embargo, para ser efectivo, debe alinearse con las intervenciones de otros profesionales del equipo asistencial, así como a los profesionales de la gestión y de soporte que deberán facilitar la existencia de recursos materiales y organizativos adecuados.
Otro gran problema son los hábitos adquiridos, ilustrados en el ámbito profesional de la enfermería con la frase “aquí siempre hemos hecho las cosas así”. Esto se traduce que las prácticas inadecuadas se perpetúan basadas en el miedo a los cambios, con la simple convicción de que los hábitos adquiridos son indiscutibles.
En cuanto al principio de justicia, la aparición de la UPP, al margen de los importantes costes humanos, genera aumento en el consumo de recursos materiales, de estancia hospitalaria, los costes de tratamiento, de recursos asistenciales y el consumo de recursos humanos.
Por tanto, la obligación ética que se plantea en el ámbito del principio de justicia es doble: por un lado, disponer de los recursos materiales necesarios para poder proporcionar una adecuada prevención y, por otro, el uso eficiente de estos.
Aspectos legales
Configuración legal de la actividad sanitaria en España
Debido a la naturaleza inexacta de la ciencia médica, el personal sanitario no tiene el deber de curación, por ello, el desempeño de una conducta diligente basta para que se considere cumplida la obligación, aunque no llegue a darse el resultado. Para ello se ha de saber si la actuación sanitaria ha sido cuidadosa, es decir, si se ha cumplido la lex artis. La mala praxis sería la actuación profesional inadecuada, y este comportamiento es el que castigan los tribunales de justicia.
El Código Penal [12] determina que el homicidio por UPP, si se prueba la imprudencia profesional grave, conlleva penas de prisión de entre uno y cuatro años, e inhabilitación especial de tres a seis años. Si la imprudencia es leve, se considerará falta y se castiga con pena de multa de uno a dos meses. Si como consecuencia de la falta de prevención o de tratamiento de una UPP se causa la pérdida o inutilidad de un órgano o miembro principal, o una grave enfermedad somática o psíquica, el responsable puede ser castigado con pena de prisión de seis a doce años. Cuando se trate de un miembro no principal, la pena de prisión es de tres a seis años. Si se trata de lesiones que requieran tratamiento médico o quirúrgico, se castigarán como falta con pena de multa de uno a dos meses. Si son de menor entidad, se castigarán con multa de quince a treinta días.
Consideraciones legales relativas a las UPP
- Las UPP como biomarcadores de maltrato o abuso en ancianos.
La Constitución Española [13] en su Art. 50 proclama que los poderes públicos promoverán el bienestar de los ciudadanos de la tercera edad mediante un sistema de servicios sociales que atenderán los problemas específicos de salud. En el Código Penal [12] se podría encuadrar en los artículos 153 como delito de maltrato, o 173 como delito de tortura y otros delitos contra la integridad moral. - Protocolo para la prevención y el tratamiento de UPP como responsabilidad del centro
La falta de protocolos de actuación aumenta la variabilidad de la práctica clínica y conduce muchas veces a la aplicación de intervenciones poco adecuadas, lo que puede ser causa de responsabilidad legal del centro. - Responsabilidad por falta de material adecuado para la prevención y tratamiento de UPP
Para que el personal no sea considerado responsable de la falta de medios tiene que demostrar que ha puesto todo en su mano para la provisión del material adecuado y para que se resuelvan las deficiencias que haya podido observar en su quehacer profesional. - Historia clínica y registros específicos para UPP. Registros fotográficos
La historia clínica funciona como un importantísimo medio de prueba de diligencia ante cualquier reclamación judicial que se pueda producir, bien para probar que el actuar de los sanitarios se corresponde con la lex artis o bien como prueba de negligencia. Siempre que sea posible, es recomendable incluir registros fotográficos de las UPP.
Criterios de los tribunales en casos de UPP
En los últimos tiempos, se han incrementado las reclamaciones judiciales por UPP, lo que confirma un cambio de mentalidad de la sociedad en relación con la actividad sanitaria en general y en torno a las UPP en particular.
ANDALUCÍA. Granada. Contencioso-Administrativo. Sentencia 858/2001, de 10 de diciembre, del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía.
Es un supuesto de responsabilidad contencioso-administrativa por el fallecimiento de un paciente. El tribunal condena a la Administración por falta de recursos hospitalarios suficientes de tipo mecánico (no se utilizaron colchones antiescaras) y personal (no hubo movilidad del enfermo). Además, se consideró negligencia del centro no tener un protocolo de enfermería adecuado para prevenir “ese riesgo tan previsible”.
ÁLAVA. Civil. Sentencia 53/2002 Audiencia Provincial de Álava (Sección 2ª) de 4 de marzo.
Una mujer ingresa en una residencia que cuenta con servicios sanitarios de médico y enfermera según contrato. En la paciente aparece una UPP en el sacro que evoluciona hasta un grado IV. Las pruebas realizadas demuestran que no se adoptó medida preventiva alguna para evitar las úlceras, y cuando aparece las curas son totalmente insuficientes. En el hospital, sin embargo, la escara desapareció con cuidados y curas diarias. El tribunal condena al gerente por considerar que existe negligencia y exculpa a los trabajadores puesto que sólo cumplían órdenes de los primeros.
VIZCAYA. Civil. Sentencia 625/2001 Audiencia Provincial de Vizcaya (Sección 3ª) de 15 de junio.
Mujer ingresa en la UCI del centro hospitalario apareciéndole UPP. El Tribunal exculpa al centro porque existe un protocolo antiescaras que se aplica a todos los pacientes encamados sin excepción y sistemáticamente, haciéndose mención a las mismas a lo largo de toda la historia clínica.
Esta sentencia es un claro ejemplo de cómo un protocolo y un correcto registro de las actividades de intervención puede hacer que una sentencia sea favorable para el centro y el personal sanitario, pero desde el punto de vista ético, las UPP en este caso se podrían haber evitado con un plan de cuidados específico dadas las particularidades del paciente.
LOGROÑO. Contencioso-Administrativo. Sentencia 346/2018, de 23 de noviembre, del Tribunal Superior de Justicia de La Rioja.
Una mujer de 74 años ingresa en el hospital por una fractura de cadera, siendo una paciente con alta probabilidad de desarrollo de UPP. Desde el ingreso se inician cuidados con un colchón antiescaras, y analgesia intravenosa, pero el día de la cirugía ya presentaba una UPP de grado I. En el postoperatorio, evoluciona de forma desfavorable, llegando a grado III.
El tribunal condena a la Consejería de Salud a abonar 15.000 € a la paciente al considerar acreditada la relación de causalidad entre el ingreso de la paciente y la aparición de las UPP, ya que no se aplicaron los medios adecuados en los primeros días.
Este caso, siendo más reciente, demuestra que el estado del arte en cuanto a la prevención y tratamiento de UPP ha avanzado, con lo que unas medidas genéricas de prevención de UPP no exime de responsabilidad, ya que se considera mala praxis el no establecer medidas eficientes de prevención, en los casos en los que el riesgo es manifiesto.
Conclusiones
De lo expuesto en el presente trabajo, se extraen las siguientes conclusiones:
- La concepción de inevitabilidad de UPP bajo ciertas condiciones ha evolucionado, gracias a la evolución del conocimiento entre los profesionales sanitarios y el público en general.
- La ética de mínimos es universal y de bien común. Su transgresión es éticamente injustificable.
- La legislación y la jurisprudencia ha evolucionado de la misma manera que el conocimiento, evaluando no solo la aplicación de un protocolo de prevención de UPP como eximente de condena, sino cuestionando si éstos se encuentran actualizados y personalizados de acuerdo con la lex artis.
Se puede decir que la concienciación acerca de esta “epidemia bajo las sábanas” es cada vez mayor, gracias al avance del conocimiento, a la mayor formación del personal sanitario, a la ética profesional y al carácter cada vez más punitivo de la justicia. Sin embargo, esta concienciación está en una etapa de maduración intermedia y aún queda mucho camino por recorrer.
Bibliografía
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[3] Soldevilla Ágreda J. J., Torra i Bou J. E., Verdú Soriano J. Epidemiología, coste y repercusiones legales de las úlceras por presión en España, años 2005-2006. ISBN 978-84-611-6921-7.
[4] García Fernández F. P., Pancorbo Hidalgo P. L., Soldevilla Ágreda J.J., Blasco García C. Escalas de valoración de riesgo de desarrollar úlceras por presión. Gerokomos 2008; 19 (3): 136-144.
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[10] Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: Eudema, 1991.
[11] Clarkson, A. Are pressure ulcers an act of nursing negligence? Wounds UK, 2007, Vol 3, Nº 2.
[12] Código Penal. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre. Editorial Aranzadi, Pamplona, Setiembre 2019.
[13] Constitución Española de 6 de diciembre de 1978. Madrid: Ed Valbuena; 1996.
