Formación

María Elena Martínez Peinado

Diplomada en Enfermería

Introducción

Actualmente me encuentro trabajando en la unidad de Urgencias del Hospital General Universitario de Elche (Alicante). Allí como en todas las Urgencias es un no parar de entrar y salir pacientes, con multitud de diagnósticos y tratamientos diferentes Todos, pero absolutamente todos; los pacientes nos dan un enorme respeto, pero hay casos y especialidades que nos dan un respeto un tanto “especial”, como es el caso de los paliativos. Estos entran por Urgencias como el resto de pacientes, cuando mi opinión personal es que hay alternativas mejores en la atención, como seria unos boxes o salas exclusivamente para ellos.

Antes de comenzar me gustaría hacer una clara definición de lo que son los cuidados paliativos, La Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó, en un documento clave para el desarrollo de los cuidados paliativos publicado en 1990, la definición propuesta por la Asociación Europea de Cuidados Paliativos como el «cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo. El control del dolor y de otros síntomas y de problemas psicológicos, sociales y espirituales es primordial». Destacaba que los cuidados paliativos no debían limitarse a los últimos días de vida, sino aplicarse progresivamente a medida que avanza la enfermedad y en función de las necesidades de pacientes y familias (1).

Posteriormente, la OMS ha ampliado la definición de cuidados paliativos: «Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales»

La definición se completa con los siguientes principios sobre los cuidados paliativos:

• Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas.
• Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal.
• No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte.
• Integran los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del paciente.
• Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte.
• Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en el duelo.
• Utilizan una aproximación de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo soporte emocional en el duelo, cuando esté indicado.
• Mejoran la calidad de vida y pueden también influenciar positivamente en el curso de la enfermedad.
• Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad, en conjunción con otros tratamientos que pueden prolongar la vida, tales como quimioterapia o radioterapia, e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar situaciones clínicas complejas (1).

En los últimos años estamos viviendo un progresivo aumento en la prevalencia de cáncer, debido sobre todo al aumento en la supervivencia de estos pacientes (2). Éstos pueden presentar complicaciones urgentes médicas o quirúrgicas relacionadas con su tumor primario, las metástasis o los efectos sistémicos del tumor (3). También pueden sufrir urgencias no oncológicas, como hemorragias digestivas o infarto de miocardio.

 Hace unos años que han aparecido tratamientos antitumorales con mecanismos de acción diferentes a la quimioterapia clásica y con toxicidades diferentes y específicas. La tendencia actual es a tratar con quimio o radioterapia pacientes más ancianos o con comorbilidad asociada, por lo que son más susceptibles de desarrollar complicaciones (4). Las urgencias oncológicas tradicionales, como la compresión medular o la hipercalcemia tumoral son bien conocidas y se manejan habitualmente en los servicios de urgencias (en adelante, SU) (5,6). Pero la frecuentación  del paciente oncológico en urgencias no siempre es por este tipo de situaciones. Los pacientes con cáncer avanzado habitualmente acuden a los SU por presentar otro tipo de sintomatología y necesidades, que encontrarían su atención, si estos pacientes tuvieran un buen control sintomatológico. Por tanto, en la mayoría de los casos demandan sólo cuidados paliativos, y es frecuente que para obtenerlos accedan al sistema sanitario por el SU. El paciente oncológico terminal suele presentar astenia, anorexia, dolor y debilidad (7). Esta evidencia se ha obtenido sobre todo de pacientes en las últimas etapas de la enfermedad que estaban recibiendo cuidados paliativos domiciliarios. El desarrollo de las unidades de cuidados paliativos domiciliarios ha supuesto una mejora en la atención a este tipo de pacientes, además de ser beneficiosas para el sistema sanitario desde el punto de vista de coste-efectividad (8, 9). Sin embargo, actualmente hay poca información que evalúe la asistencia de los pacientes oncológicos a los SU.

Es conocido que en la atención de pacientes subsidiarios de cuidados paliativos, debemos tener en cuenta, no sólo la falta de tratamiento curativo y las expectativas limitadas de vida, sino también otras variables, como son:

– El estado funcional.

– Si presenta deterioro cognitivo y el grado de éste.

– La velocidad con la que ha progresado la enfermedad.

– Si existe alteración de la ingesta y malnutrición.

– Si la situación es potencialmente reversible

– Efecto que va a producir la reversión del síntoma producido en Urgencias

– Las hospitalizaciones previas y sus complicaciones posteriores.

– La comorbilidad.

– Deseos del paciente.

– Deseos de los cuidadores

– Si podría el tratamiento activo mantener o mejorar su calidad de vida.

Una adecuada evaluación de la situación clínica y familiar del enfermo nos va a permitir decidir si es necesario su ingreso. Conocer sus deseos o los de sus cuidadores, la situación en el domicilio, la existencia de cuidador principal, lo que se puede o no hacer en casa y los problemas que pueden requerir otras actuaciones para su diagnóstico más de tipo hospitalario. (10). Pero la realidad que nos encontramos es completamente distinta, puesto que como ya hemos señalado, muchos pacientes subsidiarios de cuidados paliativos, acuden al SU requiriendo cuidados que son más propios de dispensar en una unidad de cuidados paliativos, que en un servicio de urgencias. Por tanto, nos surge una pregunta: ¿Es el servicio de Urgencias el lugar adecuado para atender a los pacientes subsidiarios de cuidados paliativos?

Un SU se caracteriza por un flujo de pacientes simultáneos, un rápido ritmo de trabajo, una gran carga emocional, un tiempo limitado para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas, una restricción del espacio arquitectónico, una plantilla con un constante recambio de gente joven y un estado permanente de saturación en los meses de invierno. Presumiblemente, el SU no es el lugar idóneo para atender un paciente subsidiario en cuidados paliativos, y en especial en situación terminal (11).

Pero como ya hemos señalado, muchas veces sí tenemos que dispensar estos cuidados y en caso de que sea así, tenemos que conocer como se modifican los objetivos de cualquier paciente en el servicio de urgencia, con respecto a los pacientes subsidiarios de cuidados paliativos:

• Identificar el paciente en SUD.
• Aplicar medidas de confort mediante el manejo terapéutico farmacológico y no farmacológico de los diferentes síntomas.
• Reconocer las indicaciones de la sedación en la agonía.
• Sopesar las implicaciones éticas.
• Proporcionar un soporte emocional eficaz.
• Adecuar la organización arquitectónica-asistencial.

La etapa terminal de una enfermedad es un proceso difícil de afrontar, no solo se encuentra presente en enfermedades oncológicas, también hace parte de enfermedades no oncológicas como lo evidencia de MacNamara, en patologías como la Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia Renal, Insuficiencia Hepática, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Esclerosis Lateral Amiotrófica, Enfermedades de la Motoneurona, Enfermedad de Parkinson, Corea de Huntington, Alzheimer y sida (12). Esto genera un impacto emocional tanto para el paciente como para la familia y el equipo tratante. Otorgar calidad de vida al paciente con enfermedad terminal para que muera con serenidad, dignidad y paz total implica que la muerte del paciente se produzca en las mejores condiciones.

La atención paliativa se centra en el control del dolor y otros síntomas, lo que evita el sufrimiento del paciente y de su familia, por tanto, dicho cuidado o atención engloba diversas esferas, incluyendo el manejo de dolor total. Esta es una situación, en principio, relacionada con el cáncer avanzado que también existe en el sida y en la fase final de otras enfermedades (13).

 El personal debería tener un espíritu humanístico y estar sensibilizado, concientizado, familiarizado y capacitado para poder otorgar estos cuidados especializados (14,15). Según los resultados, existe dificultad en los médicos para establecer pronóstico en los pacientes con enfermedades terminales o limitantes para la vida, esto podría motivar a los familiares de los pacientes a solicitar intervenciones de sostén no indicadas; independiente de que actúen o no terapéuticamente sobre la enfermedad de base o el proceso biológico que amenaza la vida del paciente (16).

 Las situaciones que requieren cuidados paliativos varían y son difíciles de predecir (17). La aproximación paliativa debe basarse en las necesidades del paciente y de su familia, más que en el pronóstico de su enfermedad; por ello, el manejo deberá ser estandarizado y permitir la muerte sin mayores impedimentos, brindando el apoyo necesario para que sea lo más tranquila posible (18).

Es por este motivo el que nos lleva al presente estudio, que pretende identificar el nivel  de conocimientos en cuidados paliativos del Hospital de Elche, concretamente en el servicio de Urgencias.

Objetivos

1. Conocer la formación que hemos recibido en cuidados paliativos.

2. Valorar el nivel de conocimientos y la práctica que tenemos en cuidados paliativos, los Enfermeros en Urgencias.

Metodología

Se realizó un estudio observacional mediante encuesta, principalmente de formación en la práctica enfermera del manejo de pacientes de cuidado paliativo, que cuenta con preguntas cerradas de opción múltiple (nada, poco, regular y mucho). La encuesta se encuentra dividida en 32 ítems y 3 dominios. Así: formación (22 ítems), cuidados (5 ítems) y comunicación (5 ítems). Los registros fueron exportados a una matriz de datos y compilados en una hoja de cálculo para el análisis. Se recodificaron los ítems a valores en una escala 0 a 3, donde 0 es el peor y 3 el mejor puntaje posible. Se aplicó una encuesta al personal Enfermero en Urgencias del hospital de Elche para la medición de actitudes y conocimientos en cuidados paliativos, se definieron las características generales de los encuestados, y se expusieron los puntos débiles para su mejoramiento.

Las encuestas fueron respondidas por personal sanitario, quienes, de alguna forma, podrían verse más motivados a responder en la medida que considerasen mayor su conocimiento del área. Además no hubo encuestas que no fueron completadas en totalidad. 

Resultados

Se encuestaron 40 enfermeros del Hospital General Universitario de Elche. Las características de los encuestados son:

• Sexo: La mayoría de sexo femenino (77,5 %).
• Distribución etaria: entre los 20 y 30 años de edad (25 %), entre los 31 y 40 años de edad)(55%) y entre los 41 y 50 años (20%).
• Experiencia profesional: con 0 a 5 años de ejercicio profesional  (72,5%) con 6 a 10 años de ejercicio profesional (27,5%) De estos, el 100%  desempeñan sus funciones en el área de urgencias, el (15%) manifestaron haber recibido alguna formación pregrado, y el (72,5%) una formación postgrado.
• Conocimientos: en el caso de que cáncer era de mayor prevalencia

                  -en hombres se obtuvieron los siguientes resultados : Ca de pulmón 85%, Ca             colorrectal  (10%) y otros (5%)

                               -en el caso de las mujeres fue de Ca de mama (60%), Ca colorrectal (38%) y       otros (2%)

                              – en niños el resultado fue Leucemia (92%) del SNC (5%) y otros (3%)

 Los resultados del presente estudio serán de utilidad para el diseño de intervenciones sanitarias encaminadas a mejorar las actitudes y conocimientos en los cuidados paliativos (19).

Encuesta al personal de Enfermería en Urgencias sobre pacientes Paliativos

RESPONDA HASTA LA PREGUNTA Nº 28 (INCLUIDA) CON:

 NADA – POCO – REGULAR – MUCHO

LAS 5 RESTANTES RESPONDA LO QUE CONSIDERE CORRECTO

1. ¿Conoce los tratamientos en pacientes con cuidados paliativos?   N  P  R  M  
2. ¿Sabe cuáles son los cuidados de higiene corporal?  N  P  R  M 
3.  ¿Y los cuidados específicos?  N  P  R  M
4. Considera que es  una situación Urgente ¿una Hemorragia?  N  P  R  M
5. ¿Y un estatus epiléptico?  N  P  R  M
6. Y una ¿cefalea?  N  P  R  M  
7. Y ¿un dolor de espalda? N  P  R  M 
8. ¿Sabe cuidar al paciente paliativo? N  P  R  M    
9. ¿Conoce el termino Claudificacion familiar?  N  P  R  M 
10.  Diría que está capacitado para “empatizar” con un paciente paliativo  N  P  R  M  
11. ¿Conoce el termino Distanasia?  N  P  R  M  
12. ¿Sabría definir la agonía?  N  P  R  M   
13. Conoce la sobrecarga que lleva un cuidador en este tipo de pacientes   N  P  R  M
14. Sabe ¿cuáles son las metas de los cuidados paliativos?   N  P  R  M 
15. ¿Y las necesidades que tienen en su fase terminal?  N  P  R  M  
16. ¿Identifica las bases de los cuidados paliativos?  N  P  R  M  
17. ¿Considera importante una buena comunicación? N  P  R  M  
18. ¿Es necesaria la participación del paciente?  N  P  R  M   
19. ¿Conoce los aspectos fundamentales a la hora de dar malas noticias?  N  P  R  M  
20. Cree ser capaz de informar a la familia de una manera adecuada  N  P  R  M 
21. Sabe definir la conspiración del silencio   N  P  R  M  
22. ¿Conoce la escalera analgésica de la OMS?  N  P  R  M
23. ¿Y la importancia de la Espiritualidad en la fase final?   N  P  R  M
24. ¿Sabe cuándo está indicada la sedación en estos pacientes?   N  P  R  M
25. Y ¿Cuándo deben ingresar en las unidades de cuidados paliativos?   N  P  R  M
26. ¿Se le ofrece formación en cuidados paliativos?   N  P  R  M
27. ¿Recibió formación pregrado en cuidados paliativos?   N  P  R  M
28. ¿y en postgrado?  N  P  R  M
29. ¿Qué síntoma consideras que es el de mayor prevalencia de visitas en  Urgencias?    
30. ¿Qué tumor primario consideras que es el de mayor prevalencia en hombres?
31. ¿y en mujeres?
32. ¿y en niños?

A continuación adjunto tabla y graficas de la encuesta realizada

1.  Tabla de características generales de la encuesta
2.  Grafica de población estudiada
3. Grafica de formación (pre y post grado), años de ejerciendo la profesión en Urgencias y edad de la muestra
4. Opinión sobre el Cancer más frecuente en hombres
5. Resultado del que se piensa que es el cáncer de mayor prevalencia en mujeres
6. Opinión sobre el Cancer más frecuente en niños

Resumen

He podido comprobar que realmente estamos preparados en este centro para atender a los pacientes paliativos, sobre todo gracias a la experiencia (practica en el servicio) y a la formación postgrado, que nosotros mismos hemos decidido hacer, para conseguir ser mejores profesionales en nuestro ámbito de trabajo.

Lo que deja mucho de desear es la formación pregrado, ya que al realizar el grado, la formación en esta especialidad es mínima, cuando hemos observado que este tipo de cuidados cada vez va más en aumento. También destacar nuestro interés y esfuerzo en querer ser siempre unos buenos profesionales y buscar cursos, expertos o incluso masters para poder conseguirlo.

 La encuesta mostró un nivel de moderado a bajo en conocimientos pregrado, los puntos más débiles fueron junto a este, la toma de decisiones, y la comunicación a la hora de dar malas noticias, sin embargo la empatía y la formación postgrado, alcanzaron un nivel  medio – alto. Los resultados de esta encuesta nos han ayudado a ver donde “flojeamos” para al final conseguir nuestros objetivos.

Palabras clave: Cuidado paliativo, pacientes terminales, comunicación, formación.

Summary

 I have been able to see that we are really prepared in this center to care for palliative patients, especially thanks to the experience (practice in the service) and postgraduate training, which we ourselves have decided to do, to become better professionals in our field of work.

What leaves much desire is undergraduate training, because when performing the degree, training in this specialty is minimal, when we have observed that this type of care is increasing. Also highlight our interest and effort in wanting to always be good professionals and look for courses, experts or even masters to be able to achieve it.

 The survey showed a moderate to low level in undergraduate knowledge, the weakest points were next to it, decision-making, and communication when it came to giving bad news, however empathy and postgraduate training, reached a medium- high level. The results of this survey have helped us see where we «float» to ultimately achieve our goals.

Keywords: Palliative care, terminal patients, communication, training.

Bibliografía

1 «Estrategía Nacional de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud»

Sanidad 2007. Ministerio de Sanidad y Consumo

Visitar enlace: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/…

1 Ferlay J Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer base nº5. Lyon. IARC Press 2001.

2 Spinazzé S, Schrijvers D. Metabolic emergencies. Crit Rev Oncol Hematol 2006;58:79-89.

 3 Takemura G, Fujiwara H. Doxorubicin-induced cardiomyopathy from the cardiotoxic mechanisms to management. Prog Cardiovasc Dis 2007;49:330-52.

4 McCachren SS, Silberrnan HR. Approach to oncologic emergencies in the elderly. Clin Geriatr Med 1987;3:575-88.

 5 Halfdanarson TR, Hogan WJ, Moynihan TJ. Oncologic emergencies: diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc 2006;81:835-48.

 6 Lidstone V, Butters E, Seed PT, Sinnott C, Beynon T, Richards M. Symptoms and concerns amongst cancer outpatients: identifying the need for specialist palliative care. Palliat Med 2003;17:588-95.

 7 Smith TJ, Coyne P, Cassel B, Penberthy L, Hopson A, Hager MA. A high-volume specialist palliative care unit and team may reduce inhospital end-of-life care costs. J Palliat Med 2003;6:699-705.

 8 Raftery JP, Addington-Hall JM, MacDonald LD, Anderson HR, Bland JM, Chamberlain J, et al. A randomized controlled trial of the costeffectiveness of a district co-orfinating service for terminally ill cancer patients. Palliat Med 1996;10:151-61.

9 Boceta, J., Cía R., Cuadra, C., Cuidados paliativos domiciliarios. Atención integral al paciente y su familia . Documentos  de Apoyo. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2003, 112-117

10. Ruiz V, García RF, Gago M. Morir en Urgencias. Revista electrónica Tempos Vitalis. I Jornada de la Sociedad Española e Internacional de Tanatología (SEIT) 2001. www.tempusvitalis.com/especial02/03.htm, el 5/08/2006.

11. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud actualización 2010-2014. Sanidad 2011.. 2011 [citado 2015 mar25].Disponible en: http://www.mspsi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/paliativos/cuidadospaliativos.pdf

12. Saunders CM. Cuidados de la Enfermedad Maligna Terminal. Cataluña: Universidad Central de Cataluña, Ed Salvat; 1980.

13. Kübler-Ross E. La Rueda de La Vida Brito A Trad. México ediciones; México D.F.: 2006 [citado2015ene11].Disponible en: https://books.google.com.co/books?id=4M4PPAAACAAJ&dq=K%C3%BCbler-Ross+E,+Brito+A.+La+Rueda+de+La+Vida.&hl=es&sa=X&redir_esc=y A

14. Sancho MG. Morir con dignidad. [internet]. Madrid: Arán Ediciones; 2005 [citado 2015     ene 11]. Disponible en: https://books.google.com/books?id=vSLE4cGPJbUC&pgis=1

15. Ramos A, Ramos L. Conocimiento sobre cuidados paliativos de personal que labora en el hospital general de Tula de Allende, Hidalgo en 2013 [tesis de diplomado]. [México]: Asociación Mexicana de Tanatología, A. C.; [internet]. 2013 [citado 2015 ene 11]; Disponible en: http://www.tanatologia-amtac. com/descargas/tesinas/157 Conocimiento.pdf

16. Flórez SP, Tovar MB, León MX, Villegas K, Villamizar D del P, Granados CE. Caracterización del conocimiento en cuidado paliativo pediátrico y percepción de barreras por parte de los pediatras y residentes de pediatría. MEDIPAL. 2015;22:127-35.

17. Bouza-Álvarez C. Medidas de soporte vital en un paciente en estado vegetativo persistente. Med Intensiva. 2004; 28(3):156-61.

18. Kosinski M, Keller SD, Ware JE, Hatoum HT, Kong SX. The SF-36 Health Survey as a generic outcome measure in clinical trials of patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis: relative validity of scales in relation to clinical measures of arthritis severity. Med Care. 1999;37(Suppl 5):MS23-39.

Juan José Martínez Lorite

Resumen

Este es un análisis desde el punto de vista de la fisioterapia, en donde se abordarán actuaciones concretas con pacientes paliativos, en donde trataremos patologías tales como la disfagia orofaringea, el linfedema postoperatorio en cáncer de mana y cáncer de pulmón. En dicho análisis valoraremos las actuaciones concretas en cada patología, así como los objetivos y los resultados que pretendemos alcanzar.

Abstract

This is an analysis from the point of view of physiotherapy, where specific actions with palliative patients will be addressed, where we will treat pathologies such as oropharyngeal dysphagia, postoperative lymphedema in manac cancer and lung cancer. In said analysis we will assess the specific actions in each pathology, as well as the objectives and the results that we intend to achieve.

Introducción

En el pasado, los pacientes paliativos tenían largos procesos de estancia  hospitalario o domiciliario, donde le paciente solía permanecer mucho tiempo en reposo sin tener demasiada movilidad. Eran largos periodos en los que el paciente estaba en sedestación o en la cama. En un principio, el fisioterapeuta trataba de desarrollar técnicas de recuperación pasivas₁.

Hoy en día el abordaje es integral, teniendo en cuenta todas las facetas de las esferas biopsicosociales del paciente, en donde la fisioterapia tiene un papel relevante. Cada vez más se emplean principios cognitivos y conductuales, transformando la práctica habitual de la rehabilitación.

No podemos olvidar que cada paciente paliativo tendrá un enfoque diferente ya que este podrá padecer enfermedades crónicas tales como: Patologías cardiacas, EPOC, hepáticas, neurológicas avanzadas, problemas renales, etc.

Hablamos de una actuación que podrá ser limitada en el tiempo, sin olvidar que mejoraremos en parte su interacción con la vida, potenciando al máximo su autoestima, tratando de que paciente conserve en la medida de lo posible su independencia, su dignidad y su apoyo familiar_2,3.

En este estudio he abordado diferentes patologías que desde el ámbito de la fisioterapia tienen un abordaje que se ha mostrado como más esperanzador y efectivo, tales como: La disfagia orofaríngea, las dificultades en la comunicación oral, la fuerza y resistencia en pacientes paliativos encauzados en el ámbito del ejercicio, el cáncer de mama, el linfedema, la fisioterapia respiratoria en cáncer de pulmón, entre otros.

Objetivos del Proyecto y limitaciones

Objetivo General: Analizar la fisioterapia en Pacientes paliativos

Objetivos específicos:

1. Valorar los pacientes paliativos
2. Determinar el estado del paciente según la valoración realizada
3. Seleccionar el tipo de tratamiento que se le debe aplicar a los pacientes
4. Evaluación de los resultados de los procesos en los pacientes paliativos

Limitaciones

• Dificultad de información directa con el paciente.
• Poca referencias de los estudios sometidos.

Valoración del paciente paliativo

Cada paciente dentro del ámbito de los cuidados paliativos presentará unas peculiaridades referentes a su patología, ,esto podrá influir sobre su movilidad y la reducción de actividades limitantes tanto en la esfera personal como social.

La efectividad de un tratamiento, tendrá su reflejo en la mejora de la calidad de vida del paciente, siendo necesario considerar los siguientes puntos:

1. Tratamientos encauzados en un alivio parcial de las alteraciones potencialmente tratables.

• Valoraremos su potencial rehabilitador, entendiendo como el paciente podrá cooperar con nosotros y hasta donde o cuando, teniendo en cuenta que él un paciente tiene una patología terminal avanzada_4.

• La rehabilitación debería de ser administrada para mejorar la calidad de vida de todos los pacientes, ya que estos pacientes sufren en mayor o menor medida de alguna forma de incapacidad.

• Entenderemos que una buena forma de abordaje con el paciente, es potenciar y rehabilitar sus cualidades personales, mejorando por tanto la ansiedad, la depresión y la comunicación.

Es importante entender “Que cuanto más funcional me puedo sentir, mejor podré abordar los estados emocionales” mejorando en la medida de lo posible la falta de apoyo social, invertir en recursos fisioterapéuticos que influirán sobre la respuesta a los cuidados_5.

Escalas evaluativas a destacar

Índices de Katz, Barthel o Karnofsky, Tinetti, Daniels, Edmonton. Estas nos darán una foto fija antes de comenzar el tratamiento como al término del mismo. Estas escalas nos dirán su funcionamiento general.

Las afectaciones más acusadas en pacientes terminales son: Fatiga, locomoción, equilibrio, movilidad, motivación y dolor. Según un estudio con 500 pacientes con estas patologías, con una esperanza de vida de 3 años de promedio, pudo observarse en el 80% las siguientes limitaciones: Dificultad para caminar, flexionarse y levantarse.

En el 50% de ese 80% se observó aún más dificultad para caminar, flexionarse y levantarse.

Las patologías en que padecían proporcionalmente eran: 41% cáncer colorectal, 69% cáncer pulmonar, 40% cáncer de próstata. Se pudo observar que dichos pacientes fueron sometidos a terapias ocupacionales que mejoraron su estado Psicosocial.

Siendo valorados por la escala Karnofsky “KPS” mide la capacidad que tienen los pacientes terminales “cáncer” en realizar las tareas rutinarias_6,7.

Rehabilitación paliativa

Haciendo referencia a Dietz J.H₈  podemos citar lo siguiente:

“El propósito de la rehabilitación es mejorar la calidad de supervivencia de manera que las vidas de los pacientes sean tan confortables y productivas como sea posible y que puedan funcionar con un mínimo nivel de dependencia, cualquiera que sea su expectativa de vida”

A continuación, se muestra una serie de valoraciones clasificadas por niveles:

3.2.1 Nivel físico y emocional

• Su comunicación oral.
• Fuerza y resistencia.
• Postura y marcha, con ejercicios adaptados a cada paciente.
• Signos o síntomas de ansiedad y angustia. En donde será posible la intervención de otros profesionales de la salud, del ámbito de la salud mental.
• A su vez se podrán hacer técnicas basadas en relajación respiratoria.

3.2.2  Nivel Funcional

Conforme mejore su nivel físico, podrá estar más preparado para afrontar las actividades de la vida diaria “AVD”. En este caso se valorará:

• Nivel de dependencia.
• Ejercicio físico en paliativos, así como otras patologías, mejorará la fatiga, depresión, trastornos de ansiedad, en pacientes oncológicos sometidos al tratamiento con quimioterapia y radioterapia, aumentará el aporte de oxígeno a los tejidos.
• En un paciente oncológico, debido a su inactividad, la función muscular se hace mucho más deficiente, siendo importante las terapias de potenciación muscular y tonificación, esa falta de tonicidad, se ve acrecentada por la fatiga, el dolor y el cansancio crónico, pudiendo afectar al estado de ánimo.
• Adaptación de ejercicios, mejorando su estado anímico, ya que aumentarán de manera progresiva y natural los niveles de endorfinas.

3.2.3 Nivel Social

• Dentro de su mejoría este podrá interactuar con sus amigos o familia, en definitiva hacer normal su vida y la mejora de las AVD.
• Educación sanitaria con el paciente: “Como ha de actuar, como ha de hacer los ejercicios en el domicilio, buscar una estrecha colaboración con el paciente”

Implementación de la comunicación oral en los pacientes

• Mejorar la dificultad en el habla.
• Mejora de la expresión oral. 
• Mejora de la deglución evitando atragantamientos, mejorando su autoestima, independencia personal.

3.3.1 Valoración de la Comunicación oral:

• Observación del tono, la comunicación orofacial, para discriminar los movimientos de la cabeza respecto, a los movimientos de mandíbula y de la lengua.
• Observación de los movimientos selectivos de la boca y coordinación manos boca / manos ojos.

Valoración de disfagia orofaríngea

En pacientes terminales tiene mucha utilidad, ya que estos pacientes suelen presentar dificultad deglutoria tanto de líquidos como de bolo alimenticio, podrán padecer aspiraciones y neumonías por aspiración, malnutrición, deshidratación y asfixia, muerte en los casos más agudos_{9,10,11,12,13.}

Las disfagias podrán responder a los siguientes motivos.

• Orgánicas
• Neurológicas.
• Demencias degenerativas o vasculares.
• Deterioro de las estructuras.
• Neoplásicas: Debidas a carcinomas otorrinolaringológicos o la secuela de sus tratamientos (Cirugía, radioterapia, quimioterapia)

3.4.1 Tratamiento disfagia orofaríngea:

Estrategias posturales:

Alineación cefálica con el resto del cuerpo, así evitaremos en torno al 75-80% de aspiraciones, siendo imprescindible una buena reeducación postural._9,11,12,13.

Maniobras de facilitación:

1. Maniobra de Logemann: Para parálisis faríngea con lateralizaciones homolaterales, se lateraliza el cuello hacia el lado contralateral.

• Maniobra de Mendelsohn: Prolongación de la elevación de la laringe durante la deglución, siendo esta prolongada.

• Deglución forzada: De le dice al paciente que trague lo más fuerte posible.

• Deglución contra resistencia frontal: Indicado con pacientes neurológicos no cooperantes. Provocando una contracción de la musculatura suprahioidea, facilitando la elevación faríngea.

• Deglución supraglótica: Enseñanza del paciente de técnicas que faciliten la alimentación oral. El paciente deberá entender y practicar, inspiraciones, apnea, deglución y espiración.

• Acenso activo de laringe: Terapeuta acompañará movimiento natural, habrá que proteger las vías aéreas respiratorias._9,10,11,13.

• Técnicas de control del bolo: En ente caso es necesaria la colaboración del paciente. Varias degluciones del mismo bolo, el bolo se posicionará donde las sensibilidades estén preservadas, modificando el tamaño del bolo junto con la frecuencia de la toma._9,11,13.

• Técnicas de protección respiratoria: Importante la higiene de las vías respiratorias, prestar atención a nivel nasal. Lavados nasales con baja presión.

• Aparatos protésicos: Son dispositivos que corregirán determinadas estructuras relacionadas con la deglución.

1. Reeducación de las alteraciones en el tono y de la movilidad: Mejoraremos el tono muscular del sistema bucofonador. Técnicas de cinesiterapia, Masoterapia y estiramientos, trabajando para mejorar la función motora, vibraciones manuales o instrumentales con estimulación transcutanea._12,11,14.

Fuerza y resistencia en el ejercicio en pacientes paliativos

• Mejorar la fuerza y resistencia de los pacientes.
• Mejora en la coordinación, flexión, sedestación, levantarse del suelo.
• Disminuir los efectos secundarios de la radioterapia y quimioterapia.
• Mejorar el sistema inmune del paciente.
• Mejora en las relaciones sociales.

Podremos encontrar estudios que avalan la importancia del ejercicio físico, tales como: 

En el caso de Albercht et al_15. Se pudo observar los beneficios que tiene la actividad física, así como su repercusión en la calidad de vida, se trabajó con pacientes con cáncer avanzado, se trató de la disminución  de los efectos secundarios de la medicación, desarrollo programas de actividad física, dejando las bases para este tipo de pacientes.

Así como Maddocks_16, Rief_17, Henke_18. Estudiaron métodos de trabajo en el hogar, se trabajó con pacientes de cáncer de pulmón o colerrectal, en estadios avanzados, pudiéndose comprobar que los pacientes que ejercitaron con ejercicios de fuerza en su hogar y una guía fisioterapéutica, mostraron mejoría en la movilidad, cansancio y amento la calidad del sueño.

Rief_17. Pudo comprobar que una fisioterapia pasiva frente a la fisioterapia activa, con ejercicios de fuerza y resistencia adaptada a pacientes con cáncer óseo y metástasis, comprobando que mejoró la calidad ósea en paciente, aumentando su densidad, a su vez se pudo comprobar que las fracturas asociadas a este tipo de carcinoma no aumentaron en los pacientes que participaron en el estudio, no siendo así los participantes incluidos en fisioterapia pasiva.

Jensen_19. Trabajo con pacientes con cáncer gastrointestinal en fase avanzada y sometidos a quimioterapia, trabajando en los siguientes aspectos.

• Rendimiento físico.
• Actividad física diaria.

En ambos casos se discriminó en el ensayo “La fuerza física” en otro “El entrenamiento aeróbico” Se pudo constatar que ambos mejoraron en la calidad del sueño, la fuerza muscular aumento en el grupo de la resistencia física, así como en el entrenamiento aeróbico, en ambos casos

“Programas” mejoraron los síntomas relacionados con el cáncer, así como sus capacitaciones para AVD.

Salakari_20. Trabajo con pacientes con cáncer avanzado, sometidos a programas de ejercicio físico, comprobando una significativa mejoría en su bienestar general y la calidad de vida, estado de ánimo, así la afrontación de su enfermedad, indicando que la rehabilitación es adecuada y es recomendable a pacientes con cáncer avanzado.

Malcolm_21. Hizo un programa de participación grupal con paciente oncológicos insertos en programas paliativos, previa valoración de cada caso, y el sometimiento de la evaluación individualizada con los pacientes, pudo comprobar que los pacientes expresaban sentirse mejor con las clases grupales, mejor afrontación de sus vidas cotidianas y mejora en el estado de ánimo de los pacientes, en la mejora psicosocial destacaban en:

• Mejora de autogestión.
• Más reflexivos de su estado personal.
• Mejora en las relaciones de apoyo intergrupales.

3.5.1 Tratamiento: Fuerza y resistencia al ejercicio en pacientes paliativos

El paciente paliativo que se adhiera a un programa específico, mejorará en los efectos secundarios de su tratamiento, y tendrá un mejor índice de supervivencia entre un 27 y un 52%, frente a los que no lo incluyan en ellas_22. Por el contrario, se ha podido ver su antítesis, con modelos de sedentarismo, que no previenen la malignidad de la enfermedad, a su vez acusan los efectos secundarios de los tratamientos_23.

1. Fase de movilidad y calentamientos. Cinesiterapia, activa asistida. Con una duración de 8-10 minutos.

• Su objetivo mantener o recuperar el trofismo muscular, reforzando los movimientos articulares, se trata de conservar y recuperar al máximo la amplitud de movimientos_24.

• Circuitos, a más tiempo menor intensidad, a menor tiempo mayor intensidad del ejercicio. Con una duración entre 30-40 minutos aproximadamente.

• Andar sobre cintas móviles, bicicleta estática, tabla de gimnasia sueca suave, Pilates.

• El ejercicio aeróbico, va encauzado a la resistencia cardiovascular junto con la     resistencia, se trabajará con una frecuencia cardíaca máxima que irá del 50 al 65% de resistencia máxima en este tipo de pacientes_24.
• Enfocar sobre todo el trabajo en la región lumbopelvica, por la pérdida de masa muscular, ejercicios propioceptivos como puedan ser isométricos en zona abdominal, así, como abdominales en suelo o camillas, sin levantamiento de tronco, bandas elásticas y balones propioceptivos, para trabajar la propiocepción_24.

• Trabajos de coordinación y fuerza, ejercicios o ásanas similares al Yoga/Pilates. En este tipo de ejercicio, no solo se trabajará la fuerza del paciente hasta donde este pueda desempeñarla, también entrará en juego el SNP, facilitando la relajación del paciente.

En este tipo de ejercicios, estará relacionado, la fuerza, resistencia y movilidad, afectando positivamente al ánimo de los pacientes_24.

• Técnicas de automasaje, estiramientos y relajación, llegando al término de la rutina de trabajo o ejercicios físicos_24.

Linfedema postquirúrgico

Linfedema: Es un aumento anormal de un líquido rico en proteínas, que se sitúa en, el espacio intersticial, debido a una alteración que tiene el organismo en el transporte del sistema linfático ya que este se encuentra alterado o inexistente. Se manifiesta por un incremento del tamaño o hinchazón de una extremidad o región del cuerpo_25.

En la valoración del Linfedema, formará parte indispensable la inspección y la exploración en donde observaremos el estadio en que se encuentra, diferenciando los siguientes grados:

Grado 1 Leve: Este será leve va de 2-3 Cm, en este la piel será depresible, móvil, y blando al tacto.

Grado 2 Moderado: Este va de 3-5 Cm, en este caso la piel no será depresible, no dejando fóvea, sin consistencia esponjosa.

Grado 3 Grave: Este será > 5 Cm, en este caso la piel será dura y leñosa, fibrótica con cambios en el trofismo “Forma”

Nota aclaratoria: La medición se hará tomando como referencia a la extremidad no afectada con Circometría_25.26.

3.6.1 Actuación educacional con el paciente antes de la intervención y consejos básicos.

• Facilitación de movimientos en hombro y brazo, tras intervención.
• Empezar el tratamiento fisioterápico antes de la intervención, así como después de la intervención.

• Evitar la aparición delLinfedema.

• Si apareciera el Linfedema, utilización de técnicas de DLM, así como de Presoterapia.

• En una cirugía de cáncer de mama, se alteran las inserciones tendinosas por transposiciones, observándose dolor en zona del Deltoides, trapecio, cuello “Esternocleidomastoideo y Escalenos” Cáncer de mama, presentando dolor en zona de cuello y hombro generalmente.

• La fisioterapia preoperatoria ha demostrado que reduce y evitará en la medida de lo posible la aparición del Linfedema, tras la intervención por cáncer de mama.

Tratamiento del Linfedema secundario

Medidas de prevención: Hemos de puntualizar que la rehabilitación ha de empezar antes de la aparición del Linfedema.

Postoperatorio inmediato: El drenaje deberá de estar en declive a unos 45º, de la zona afectada tras la operación, mientras que el paciente permanezca encamado, así favoreceremos el retorno venoso, a su vez evitará la aparición de un edema, el miembro afecto estará sobre algún tipo de almohada en relación al resto del cuerpo_27.

Medidas de higiene personal y cuidados: Se le hará entrega al paciente de un protocolo a seguir en su higiene.

Consejos prácticos:

• Higienepersonal: Jabones no irritantes para la piel y secado adecuado sin rasgar la zona.
• Uso de cremas hidratantes no demasiado grasas, dar masaje en la zona.
• Evitar depilación en axila.
• Evitar el agua muy caliente o muy fría.
• No ir a saunas.
• No colocarse, anillos, relojes apretados.
• Evitar la ropa que oprima pecho y zona axilar.

Cinesiterapia: Este se hará diariamente, también se le dará una hoja explicativa de los ejercicios que deberá hacer, junto con los gráficos correspondientes.

 La contracción muscular hará que los micro capilares linfáticos que perciben la contracción muscular puedan evacuar en la medida de lo posible, la linfa por la distensión y contracción muscular que produce el movimiento de la Cinesiterapia.

Es importante diferenciar dos tipos de ejercicios.

1º Ejercicios respiratorios: Cuando inspiramos la linfa va al conducto torácico, en la expiración lo hará en dirección al sistema venoso, algo muy importante durante toda la ejecución del ejercicio.

2º Movilizaciones de hombro de tipo aeróbico: Habrá de combinar los movimientos con descansos para que circule la linfa. Con este tipo de movimientos evitaremos acortamientos y rigideces.

3.7.1 Lista de ejercicios utilizados para evitar el Linfedema (MMSS)

• Ejercicios respiratorios.
• Movimientos cervicales.
• Ejercicios de los brazos.
• Hacer giros con ambos hombros.
• Flexión y extensión de brazos, abriendo y cerrando manos alternamente.
• Flexo extensiones y giros con muñecas.
• Abrir y cerrar manos abriendo y cerrando puños.
• Gesto y saludos con la mano.
• Simulaciones de coger cosas con las manos.
• Gesto de enroscar una bombilla y luego desenroscarla
• Hacer el signo de saludo oriental con las dos manos juntas mientras se aprietan una con la otra.
• Hacer pinza todos los dedos con el pulgar y apretar.
• Gesto de nadar a braza.
• Ejercicios con pelotas de espuma.
• Se apretarán la pelota con ambas manos.
• Brazo extendido, con el otro pasaremos la pelota.
• Girar la pelota en direcciones opuestas.
• Pelotita en axila y apretar suavemente.
• Ejercicios con palos.
• Sujetar el palo con ambas manos, manos extendidas Flexionar y extender.
• Con una mano mantengo el palo en posición vertical, de manera alterna lo haré con la mano contraria.
• Remar.

Es importante no practicar ejercicios isométricos ya que estos aumentan el flujo sanguíneo y aumentarán el edema progresivamente, así como los ejercicios de resistencia y fuerza_28,29.

Ejercicios de miembros superiores para prevenir el linfedema:

Deben realizarse 2-3 veces al día, despacio, con una duración máxima de 30 minutos. Pueden realizarse sentada en una silla y es recomendable hacerlos con la prenda de contención.

1º Ejercicios respiratorios: la paciente estará echada, con los brazos bajados y apoyados sobre la cama.

-Inspiración: coger todo el aire que se pueda por la nariz, elevando el abdomen.

-Espiración: ir expulsando el aire lentamente por la boca, descendiendo el abdomen. Repetir este proceso tres veces.

2º Ejercicios de cuello y miembros superiores: sentada o de pie, realizar entre 5 y 20 repeticiones de cada uno. Es recomendable realizarlos con ambos miembros, no sólo con el afecto.

3º repetir los ejercicios respiratorios: la paciente estará echada, con los brazos bajados y apoyados sobre la cama.

• Inspiración: coger todo el aire que se pueda por la nariz, elevando el abdomen.
• Espiración: ir expulsando el aire lentamente por la boca, descendiendo el abdomen.

Repetir este proceso tres veces.

3.7.2 Técnicas aplicadas cuando aparece el Linfedema

• Drenaje linfático manual (DLM)

 Es un tratamiento indoloro, en donde se hace una ligera presión <40mmHg de forma centrípeta desde la raíz de la zona afectada, en dirección centrípeta a la zona ganglionar sana o mas capilarizada_30,31.

Se ha podido constatar que el (DLM) es más eficaz en las fases iníciales y tanto menos eficaz cuanto mayor fibrosis ha acumulado_32. (DLM) no debe utilizarse de manera aislada, ya que apenas influye en la reducción del volumen, debiéndose aplicar lo antes expuesto en el aparatado de medidas de prevención, siendo así efectivo el (DLM).

3.7.3 Técnicas manuales de (DLM)

• Técnica de Leduc:

1. Maniobra de captación o reabsorción: Se hace una tracción cutánea de distal a proximal en sentido proximal.
2. Maniobra de evacuación o llamada: Tracción cutánea de proximal a distal en sentido proximal.

Tanto en la maniobra de captación o reabsorción como la de evacuación o llamada se harán con movimientos. Lentos, superficiales, suaves y rítmicos.

3.7.4 Técnica de Vodder.

1. Movimientos de círculos fijos:

Se empuja a la piel y tejidos subyacentes, con movimientos elípticos y no circulares con las manos fijas, los dedos han de estar fijos, el movimiento se hará por parte de las muñecas.

• Bombeo:

Sus zonas preferentes serán las extremidades, brazos, muslos y piernas.

• Manipulación combinada:

Es la combinación de un bombeo que se hará con una mano retrasada, con un círculo fijo con la mano adelantada.

• Movimiento dador:

Se hace sobre todo en partes distales, brazos, antebrazos, piernas y muslos, con la suma de un cuarto movimiento de un desplazamiento lateral de los dedos hacia fuera. “De la línea media a la extremidad”

• Movimiento rotatorio o rotativo:

Son movimientos giratorios con los pulgares que se harán la final de la manipulación, se utiliza sobre todo para tratar las grandes superficies planas del cuerpo.

La aplicación del método Vodder en resumen es:

1. Empuje tangencial de la piel.
2. Dirección a las vías linfáticas hacia los ganglios linfáticos.
3. Co recorridos elípticos y circulares.
4. Ritmo pausado, armónico y monótono.
5. Amplias superficies en la medida de lo posible amplias.

3.7.5 Técnica aplicada tras el tratamiento del (DLM) Presoterapia Neumática:

Son aparatos que son capaces de producir un gradiente de presión que va de distal a proximal, dichos aparatos podrán ser de un solo compartimento o de varios dependiendo de la zona a tratar. Su tratamiento podrá durar de 2-3 semanas_.

Este tipo de tratamiento podrá ser administrado de forma aislada en caso de las linfedemas de grado I, no siendo así con los otros grados II y III en donde será administrado tras (DLM)_33.

Fisioterapia respiratoria en cáncer de pulmón

3.8.1 Actuación educacional con el paciente que va a ser sometido a intervención quirúrgica.

• Preparación del paciente en fase preoperatoria como postoperatoria.
• Interacción con el resto de profesionales de la salud.
• Mejoraremos tono y fuerza muscular, a nivel de caja torácica y extremidades.
• Reducción del dolor en las fases respiratorias.
• Enseñar las técnicas que mejoren el compilance pulmonar y expansión torácica, encaminada al postoperatorio.
• Reeducación mecánica.
• Mejorar la resistencia musculara inspiratoria.
• Higiene bronquial adecuada.
• Aumentar la capacidad de esfuerzo, programas de mantenimiento muscular previo.

Tipos de tabaquismo

Tabaquismo activo:

Según (International Agency for Research on Cancer) “IARC” lo encuadra de los grupos que lo definen como; cancerígeno para humanos, grupo 1.

Histológicamente se ha podido demostrar que el tabaco contiene 4000 compuestos químicos_34. De estos compuestos 50 son potencialmente cancerígenos_35.

Tabaquismo pasivo:

Se consideran a estos consumidores pasivos como “Probablemente cancerígenos” para humanos Grupo 2A. Traduciéndose en un aumento del 20 al 30% con respecto a la población que no es fumadora pasiva ni activa.

Se estima que los fumadores pasivos son la causa de 21.400 muertes al año en todo el planeta_36,37.

Exfumadores:

Es importante reseñar que los beneficios de dejar de fumar, aplicable a cualquier edad, sexo y duración de la etapa del fumador_36,37.

Según la OMS pasados 10 años el riesgo de padecer C.P. se reducirá un 50% con respecto a un fumador_38. Siendo importante decir que aun así tras estar 40 años sin consumir tabaco el riesgo de padecer C.P. de los exfumadores será mayor que el de los no fumadores.

Tratamiento fisioterapéutico del cáncer de pulmón

En su extirpación se utiliza sobre todo la resección pulmonar, siendo esta la técnica más efectiva por el momento, sobre todo en los estadios I, II, IIIA. Dicha intervención tiene unas consecuencias secundarias y negativas para el sistema cardiorespiratorio₃₉. A la hora de la resección pulmonar es necesario que el pico de consumo de oxígeno VO2 se adecuado ya que si lo es será apropiada dicha intervención, de no serlo se desaconsejaría_40.

Es aconsejable antes de la intervención tratamientos fisioterapéuticos mediante el ejercicio programado, mejorando la recuperación del paciente Postoperatorio, disminuirá el ingreso así como los costos que se derivan del mismo_41.

A su vez se pudo comprobar cómo se produzco una reducción en el tiempo de uso de drenaje torácico en los pacientes que percibieron rehabilitación preoperatoria en comparación con aquellos que no la recibieron_39,42.

Programa fisioterapéutico del preoperatorio

En este programa podremos actuar de forma ambulatoria o bien en el centro de referencia.

Fase educacional

Aumentar el tono y efectividad del diafragma, mediante ejercicios diafragmáticos y costobasales.

Ejercicios de expansión pulmonar, diferenciando zona superior, medial y diafragmática.

Enseñar al paciente como se puede eliminar las secreciones.

Enseñar cómo podemos usar la musculatura accesoria diafragmática y costal para mejorar la respiración, a su vez utilizar tórax fijo y hacer respiración diafragmática para evitar el dolor.

Enseñar la utilización de los mecanismos espirómetros.

Tratar de enseñar técnicas de sujeción de la herida quirúrgica, para evitar el dolor.

Fase de entrenamiento aeróbico

• Hará ejercicios en bicicleta estática o tapiz rodante.
• El fisioterapeuta ha de controlar los parámetros, sillín, respiración ergonómica y movimiento, evitar caídas de la bicicleta o tapiz rodante, adecuando la intensidad y la duración.
• Circuitos a más tiempo menor intensidad, 30-40 minutos máximo. El ejercicio aeróbico, va encauzado a la resistencia cardiovascular junto con la resistencia, se trabajará con una frecuencia cardíaca máxima que irá del 50 al 65% de resistencia máxima en este tipo de pacientes, no rebasando el limite_43. Utilización de la escala de Borg.

Entrenamiento muscular específico, estiramientos y reeducación postural.

Estiramientos analíticos y globales.

1. Rutina de ejercicios para potenciación pulmonar.
2. Bíceps y tríceps braquiales.
3. Deltoides anterior y medio.
4. Potenciación de la cintura escapular.
5. Incorporación pesas.

Fase Postoperatorio del paciente que se ha sometido a cirugía torácica.

3.12.1 Rehabilitación en planta.

• Recordatorio de los tratamientos preoperatorios.
• Control del dolor en esta fase, progresión con fisioterapia respiratoria.
• Higiene postural, encauzada a una satisfactoria respiración y evitación del dolor.
• Se favorecerá la reexpansión del tejido pulmonar.
• Correcta manera respiratoria.
• Mantener el tono muscular.

3.12.2 Postoperatorio ambulatorio del paciente que se ha sometido a cirugía.

El objetivo principal de esta etapa será:

• Recuperar funcionalidad en el sistema musculoesquelético junto con la reeducación postural.
• Higiene postural.
• Una adecuada expansión pulmonar.
• Mejorar la tolerancia al ejercicio.
• AVD con un menor gasto de energía.
• Reeducar al paciente para que practique las técnicas de fisioterapia en su domicilio.

Nota: Es imprescindible los ejercicios expuestos en el apartado 3.11 De preoperatorio.

Conclusiones

Tras la valoración de los pacientes paliativos, se procederá, si está indicado, al tratamiento fisioterápico que beneficiará considerablemente a estos. Por tanto, podemos afirmar que los fisioterapeutas deben formar parte del equipo multidisciplinar. Esos equipos deberían a su vez estar formados por médicos, logopedas y fisioterapeutas, participando cada uno de ellos con sus funciones y que los llevaran a cabo.

Se ha demostrado que el ejercicio los pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia, minimizan los efectos secundarios de los tratamientos y aumenta la capacidad de defensa del paciente.

El factor educacional es muy importante en los pacientes paliativos, porque se les enseñan los ejercicios apropiados, antes y después de una intervención quirúrgica.

Desde la fisioterapia mejoraremos el apoyo emocional del paciente, su estado físico, y la adherencia al tratamiento, al igual que su agilidad y fuerza.

Es importante resaltar la importancia del comienzo del tratamiento, por regla general antes de las intervenciones quirúrgicas como tras ellas, obteniendo mejores resultados en los procesos rehabilitadores.

Es importante seguir trabajando en este tipo de disciplinas fisioterapéuticas, para seguir avanzando en la mejora asistencial de los pacientes, así como poder dotar los servicios de los medios necesarios, como de un proceso de atención continuada por parte de los profesionales.

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Isabel Miquel Capó

Graduada en Enfermería

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Comarcal de Inca

Resumen

Introducción: el ruido es un estresor que provoca consecuencias importantes en los pacientes de UCI, supera los límites establecidos como seguros y proviene de causas evitables, convirtiéndose en un problema susceptible de mejorar con la intervención enfermera y puede ser transcrito como cuidado de enfermería y llevarse a cabo.

Objetivos: identificar las intervenciones de enfermería respecto al ruido en las UCI, para reducirlo y paliar sus efectos en el paciente hospitalizado en UCI.

Método: se trata de una revisión bibliográfica. Las bases de datos usadas son: Cuiden Plus, Pubmed, IBECS y Cochrane Library Plus. Se establecen los criterios de inclusión y exclusión de acuerdo con el objetivo del trabajo y los límites utilizados en cada base de datos.

Resultados: los artículos analizados presentan en su gran mayoría estudios cualitatitvos, basados en la revisión sistemática del ruido como factor estresante, sus efectos y medidas correctoras. España y Estados Unidos son los países más incluidos. Cada estudio se centra en una muestra aproximada de 100 pacientes de UCI.

Discusión: en base a los elevados niveles de ruido registrados en la UCI, se han descrito las intervenciones de enfermería que se deberían llevar a cabo para reducirlos. La evidencia indica una reducción significativa del ruido ambiental tras la implementación de estas intervenciones.

Palabras clave: intervenciones de enfermería, ruido, Unidad de Cuidados Intensivos

Abstract

Introduction: noise is a stressor that causes important consequences in ICU patients, exceeds the limits established as safe and comes from avoidable causes, becoming a problem that can be improved with nursing interventions and can be transcribes as nursing care and carried out.

Objectives: identify nursing interventions regarding noise in ICUs, to reduce it and mitigate its effects on the patient hospitalized in ICU.

Methods: this is a literature review. The databases used are: Cuiden Plus, Pubmed, IBECS and Cochrane Library Plus. Inclusion and exclusion criteria are established according to the objective of the work and the limits used in each database.

Results: the articles analyzed present mostly qualitative studies, based on the systematic review of noise as a stressor, its effects and corrective measures. Spain and the United States are the most included countries. Each study focuses on a sample of approximately 100 ICU patients.

Discussion: based on the high noise levels recorded in the ICU, the nursing interventions that should be carried out to reduce them have been described. The evidence indicates a significant reduction in environmental noise following the implementation of these interventions.

Keywords: nursings interventions, nise, Intensive Care Unit

Introducción

Un paciente crítico es aquel que presenta alteraciones fisiopatológicas que han alcanzado un nivel de gravedad tal que representan una amenaza real o potencial para su vida y que son susceptibles de recuperación (1). Son pacientes muy vulnerables, inestables y con un estado funcional muy complejo, requiriendo una terapia y unos cuidados intensivos (2). La medicina intensiva constituye uno de los componentes principales de los sistemas sanitarios y es el último eslabón en la atención del enfermero crítico. El futuro nos hace prever una creciente demanda de esta medicina, con un porcentaje muy importante de población que va a requerir atención en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (3).

Tras revisar la bibliografía hemos podido detectar que el ruido es uno de los factores más estresantes en el medio hospitalario (4). Dicho factor excede los límites establecidos como seguros, que no deben ser superiores a 35dB en el día y 30dB durante la noche. En UCI se han objetivado niveles cerca de los 90dB, que exceden todavía más el límite. Las causas más frecuentes de este exceso se han encontrado en alarmas de monitores, conversaciones del personal, ruido material y teléfonos (5,6), fuentes claramente evitables.

Asimismo, el hecho de que esté presente el ruido como factor estresante implica unas consecuencias de cara al paciente, tales como miedo, depresión, predisposición a infecciones, retardo en la cicatrización de heridas y aumento de la frecuencia cardíaca, que son muy comunes y perjudiciales (7,8,9). Dichas consecuencias se incrementan teniendo en cuenta la vulnerabilidad del paciente crítico, que lo hace más susceptible.

El estado crítico de este tipo de pacientes junto con las características de la UCI comportan un problema considerable que se debe de tratar, convirtiéndose en un problema susceptible de mejorar con la intervención enfermera. Ante la necesidad de actuar frente esta situación surge la pregunta de investigación sobre como interviene una enfermera respecto al ruido en los pacientes en UCI.

Método

Se realiza una revisión bibliográfica, estableciendo descriptores DeCS y MeSH (tabla 1) y estrategias de búsqueda para el objetivo (tabla 2), un listado de las bases de datos utilizadas, los criterios de inclusión y exclusión y los límites. Se incluirá una tabla con los resultados de búsqueda para cada base de datos con los artículos encontrados y los útiles (tabla 3). Realizaremos también un posterior análisis y recopilación de las intervenciones enfermeras y la redacción de las mismas identificándolas.

Las bases de datos utilizadas son Cuiden Plus, Pubmed, IBECS y Cochrane Library Plus.

· Criterios inclusión:

• Artículos en inglés, español o portugués.
• Publicaciones que contengan resumen.
• Artículos publicados entre 2010 y 2020.
• Publicaciones con estudios sobre adultos (desde los 19 años).

· Criterios de exclusión:

• Artículos  en cualquier idioma distinto al inglés, español y portugués.
• Protocolos de actuación.
• Editoriales de revistas.
• Artículos publicados antes del 2010.
• Publicaciones que recojan estudios sobre población pediátrica (menores de 19 años).

Además, se han tenido en cuenta límites:

• Artículos en inglés y español para Pubmed y Cochrane Library Plus.
• Articulos en inglés, español y portugués para IBECS y Cuiden.
• Estudios sobre población humana.

Resultados

Se exponen en tablas las diferentes estrategias de búsqueda usadas (tabla 3, 4, 5 y 6) en cada una de las bases de datos, indicándo el número de artículos encontrados y el número de artículos útiles.

Los artículos analizados presentan en su gran mayoría estudios cualitatitvos, basados en la revisión sistemática del ruido como factor estresante, sus efectos y medidas correctoras. Contamos también con varios artículos donde se realiza una investigación cuantitativa mediante la medida de los niveles de presión sonora en las UCI.

España y Estados Unidos son los países más incluidos en estos estudios, siendo los europeos los más abundantes en la bibliografía.

En general, cada estudio se centra en una muestra aproximada de 100 pacientes de UCI. Aún así, muchos otros estudios se basan en el tiempo de registro de ruido y en la percepción del personal de enfermería.

Discusión

Las intervenciones que los profesionales de enfermería realizan sobre el ruido de las UCI para paliar sus efectos nocivos sobre el paciente hospitalizado, están orientadas a disminuir los elevados valores de dicho ruido. En base a la bibliografía encontrada, vamos a establecer una serie de actuaciones que pueden ayudar a minimizar el ruido y así sus efectos nocivos.

Según diversos estudios las intervenciones destinadas a la reducción del ruido se pueden clasificar en tres apartados, tales como educación del personal, disposición del espacio físico y revisión y reparación del dispositivo/diseño técnico (5,10).

En cuanto a educación del personal, recibir conferencias sobre el ruido y su reducción para médicos, enfermeros y fisioterapeutas que trabajan en UCI ha resultado contribuir en la mejora de conciencia del equipo sanitario en cuestiones de ruido (5,10,12,15,18). Además si se colocan dispositivos que alertan del exceso de ruido, sólo el hecho de colocarlos hace tomar conciencia y por consiguiente el ruido se reduce de entrada, que es el caso de la SoundEar (17). Se realizó un programa de modificacion del comportamiento donde usaron este dispositivo de advertencia: SoundEar; mide el ruido en el área y emite una señal visual cuando el ruido excede los límites marcados. Con este dispositvo el personal fue entrenado, obteniendo resultados satisfactorios (15).

Se conoce también que la creación de protocolos que involucren la implementación de la cultura del silencio (12) ayuda a la reducción del ruido excesivo en estas unidades. Esta cultura del silencio incluiría la modulación de la voz durante conversaciones y risas (5,10,13), modificación de los horarios de administración de medicación, agrupación de actividades en una franja horaria concreta para minimizar el impacto (18).

Se llegó a la conclusión que la voz del personal trabajando es el factor más influyente en la generación de ruido, agrengándose a ésta, las conversaciones entre pacientes y familiares (19,20). De ahí la importancia de concienciar al equipo, pues sólo cuando éste sea conciente de la existencia de un exceso de ruido y los efectos que conlleva para el paciente, podrá reducirse satisfactoriamente. A todo esto se le debería añadir la participación activa del personal para poder conseguir resultados satisfactorios, y para ello tienen que estar comprometidos y motivados en todo momento (15). Sensibilizar al grupo de trabajo y promover la importancia del descanso del paciente y sus repercusiones (11). La actividad del equipo fuera de las habitaciones durante los cuidados rutinarios o circunstancias extraordinarias, son también escuchadas por los pacientes y molestas, de ahí la necesidad de intervenir (11).

Otras medidas correctoras relacionadas con la actitud de los profesionales podrían ser la existencia de fichas distribuidas por la unidad, una planificación correcta de las tareas, aparición de mensajes visuales en el ordenador, mailing, folletos informativos de causas y efectos del ruido (11), pósters con las normas básicas para respetar el sueño y descanso del paciente, carteles con iconos de silencio, entre otros (17).

En términos generales, el hecho de mejorar las acciones y el comportamiento del propio personal mediante la implementación de medidas concretas dirigidas a éstos y mejorando las estrategias que requieren la interacción del personal, les otorga una conciencia y enfoque proactivo (10). Este conocimiento del personal que trabaja a pie de cama en la UCI, es crucial en términos de reducir ruidos (12).

Por otra parte, en la disposición física del espacio, se debería de establecer una habitación en la unidad para que el personal pueda conversar entre sí, donde mantener discusiones clínicas y realizar los cambios de turno, a distancia del paciente y de las habitaciones, únicamente dispuesto para ello (15). Otra zona que alivie el ruido producido durante la preparación del tratamiento, lejos del área del paciente y aislado por una puerta. Colocar señales de advertencia, carteles y cuadros o imágenes colgados en paredes para recordar mantener el silencio (12). Mantener las puertas de las habitaciones o boxes cerrados (10,20), disponer de habitaciones individuales (11,13,15) y organizar bien la ubicación de los pacientes (17) dentro de la unidad, han mejorado mucho este problema (11). Mejorar el espacio físico y diseño técnico realizando arreglos de absorción de sonido y textiles en diversas formas, construyendo la unidad con absorbentes de sonido, han influido positivamente en el control del ruido (10).

Después de esto, la revisión y reparación del dispositivo, que afecta al aparataje de UCI. Este tema fue abordado también en el primer punto de educación del personal, y a continuación se explica más detalladamente. En este apartado se encuentran los monitores, no activar alarmas innecesariamente y ajustarlas a un volumen (10) moderado son intervenciones primordiales. Ajustar todas las alarmas para evitar alarmas falsas (15), colocar los electrodos adecuadamente, mantener la piel adecuada en cuanto a humedad y la evaluación regular de los cables, se añaden también. El pitido reiterado de alarmas de equipos y de bombas de infusión, de respiradores y de aires acondicionados (19), fueron evaluados como muy molestos, de ahí la gran importancia de ajustarlo todo correctamente, más aún cuando estas alarmas están en uso simultáneamente (5,11,1420).

También para reducir el ruido debido a los carros de medicación, curas y comida, se deben revisar y reparar las ruedas, ofreciendo un buen mantenimiento, a fin de que no hagan excesivo ruido (5,12).

No nos olvidemos de la coordinación de las actividades de cuidado englobándolas en una misma franja horaria para evitar interrupciones del sueño y estimulos excesivos, proporcionar tapones para los oídos (13,17,20) y orejeras (15), ofrecer música con auriculares para proteger de ruidos indeseados y música suave y aromaterapia (12). Los ruidos de otros pacientes también molestan, las impresiones también, por lo que conviene evitarlo (10). Los ruidos como el télefono (11,15,21), timbres y televisores, teléfonos móviles personales y buscapersonas deberían permanecer en modo vibrante, así como el ruido de visitantes que se debería minimizar (15).

Durante los turnos de noche se recalca realizar estas intervenciones a fin de proporcionar un descanso nocturno suficiente. Se conoce que los procedimientos de enfermería desencadenan ruido con picos elevados durante la noche, en un 95% se encuentra la administración de medicamentos. Ajustar los horarios de administración de medicación se hace necesario, no es conveniente administrarla pasada la medianoche. A veces no es posible ajustarlo, entonces, el profesional de enfermería debe disminuir el ruido durante la preparación y administración. Se debe tener en cuenta la administración de medicación vía oral, ya que la endovenosa no genera ruido. Por otra parte, el monitoreo de enfermería perturba al paciente y la monitorización de constantes también. En este caso, programar medidas de PANI adecuadas es vital, modificiar la frecuencia de intervalos de tiempo y el modo de realizar las actividaes para reducir el número de despertares del paciente, teniendo en cuenta siempre la condición clínica del paciente (18).  También se debe procurar cerrar puertas, evitar hablar en voz alta y evitar tareas ruidosas en la noche (11).

Hay intervenciones específicas para las alarmas, ya que una mala configuración generará un ruido excesivo: eliminar alarmas duplicadas. Definir diferentes niveles de importancia. Ajuste de las alarmas por defecto. Instruir a las enfermeras para personalizar las alarmas. Modificar el tamaño del complejo QRS del ECG para permitir al monitor proporcionar un análisis de ritmo apropiado. Muchas alarmas son secundarias a la desconexión del paciente del monitor, insistir en la importancia de usar telemetrias o colocar el monitor en “espera”. Cambio de electrodos para evitar falsas alarmas por deterioro o humedad que propician que se despegue con su posterior artefactado y su consecuente alarma. Valorar descontinuar la medida de la SpO2 tras 24-48h en pacientes en aire ambiente, para disminuir así un 45% de las alarmas. Con estas medidas se reducen el 80-90% el numero de alarmas molestas del ECG sin peligrar la vida y seguridad del paciente. Entre el 72 y el 99% de las alarmas son falsas o no accionables (16,20,21).

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Fernando de Teresa Mansilla

Resumen

Placebo y efecto placebo son dos términos muy conocidos y que en el pasado han tenido una connotación negativa, sin embargo cuanto más se estudia  sobre estos conceptos y las variables que intervienen en los mismos, más se aprende a utilizarlos en favor de la práctica clínica diaria. El efecto placebo produce respuestas a nivel neurológico y tiene efectos físicos tangibles  que pueden mejorar significativamente a los pacientes en muchos procesos y dolencias. La predisposición y situación del paciente es uno de los factores que influyen en el efecto placebo, además está demostrado que la forma de actuar del profesional sanitario puede influir positiva o negativamente en el paciente y por lo tanto variar en resultado de la terapia a realizar. Aparte de los excelentes conocimientos técnicos y teóricos actuales, se dispone con el efecto placebo de una valiosa herramienta que puede ayudar a conseguir la satisfacción y mejoría de la salud del paciente.

Abstract

Placebo and placebo effect are two well-known terms, which have had a negative connotation in the past; however, the more these concepts and their underlying variables are studied, the more it is learned about their use, which very much favors daily clinic practice. The placebo effect has shown to produce neurological responses and tangible physical effects which could satisfactorily relieve patient’s pains during many treatments. Patient’s predisposition and health status is one of the factors that impacts the placebo effect. What is more, it has been proven that the behavior of the medical personnel could affect patients both positively and negatively. Consequently, the results produced by the therapy may vary. In addition to the extensive technical and theoretical knowledge at disposal today, the placebo effect constitutes a valuable tool which will potentially enhance not only patient satisfaction but also improve patient’s health.

Objetivos

Obtención de un mayor conocimiento sobre el efecto placebo y sus efectos físicos y psicológicos, la relación entre la aparición de dichos efectos y la comunicación entre sanitario y paciente y cómo puede el profesional mejorar la salud de su paciente mediantes la relación terapéutica.

Metodología

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica teniendo en cuenta la actualidad y relevancia de los trabajos analizados.

Palabras clave

Placebo, efecto placebo, relación sanitario-paciente, comunicación

Introducción

Se entiende por placebo cualquier sustancia o procedimiento que no tiene la capacidad de producir un resultado esperado  (1), al efecto placebo se le  conoce como los beneficios fisiológicos o psicológicos asociados al uso de medicación inactiva  o procedimientos inertes o debidos a la interacción entre clínico y paciente (2).

El placebo se describió por primera vez en 1811 como “medicina dada a un paciente más para complacer que para beneficiar “(3) , a lo largo de los años se le ha otorgado al efecto placebo un componente negativo, pese al conocimiento de la existencia del mismo se postergó mucho su investigación (4), esto ha podido producirse por ver al efecto placebo como un estorbo a la hora de estudiar la eficacia de los tratamientos, además de porque la existencia de este fenómeno nos saca del falso concepto de realidad totalmente objetiva en la que vivimos, especialmente en el ámbito científico (5). Con esto no se pretende decir que los procesos de conocimiento e investigación sobre los placebos estén al margen de la ciencia, todo lo contrario, está reconocido que el efecto placebo también aparece en sustancias o tratamientos activos, amplificando su efecto (6).

¿A qué se debe el efecto placebo?

Hay un componente fundamental en cada paciente/enfermo, la mente. Los placebos no solo han sido utilizados para validar terapias, también para conocer la poderosa interacción entre cuerpo y mente (7). El cuerpo y la mente son conceptos relacionados (8).

Los procesos en psicología para explicar los efectos del placebo son el condicionamiento clásico o pavloviano, la teoría de la expectativa/esperanza y la reducción de la ansiedad, esta última demostró que con la aplicación de placebos se han encontrado respuestas neurofuncionales similares a la respuesta de relajación (2). La idea de que el placebo se debe a una respuesta condicionada viene estudiándose desde los años 50 y hay una inmensa cantidad de estudios al respecto, algunos hablan del proceso terapéutico concreto pero es cierto que la inmensa mayoría se centran en los fármacos (9).  

En  su estudio Enck et al. (10) analizaron las respuestas al placebo asociadas a factores cognitivos y de condicionamiento en este caso con medicación, tienen un papel fundamental las expectativas respecto al tratamiento. La investigación en psicología se ha centrado en los últimos años en establecer cuáles son los mecanismos psicológicos implicados en el efecto placebo, dicho efecto implica una serie de procesos complejos y no completamente determinados aún, que influyen en todo tratamiento (1). Los aspectos psicológicos de la salud han sido más ignorados, lo cual ha provocado que el descontento con la sanidad sea muy frecuente en las sociedades avanzada (11).

Efectos del placebo

El efecto placebo se puede demostrar con mediciones objetivas como presión arterial, electrocardiograma o neuroimagen funcional (2) así como se puede apreciar su presencia en diversas problemáticas (dolor, Parkinson, problemas de sueño, depresiones) además influye en los sistema endocrino e inmune (12).

El placebo tiene efectos sobre el dolor, cuando un paciente tiene expectativas de analgesia hacia un placebo se produce un aumento de la actividad prefrontal, dorsolateral y orbitofrontal que se anticipa al dolor (13), por lo tanto dicho dolor que el paciente siente es menor,  el uso del placebo  ayuda a disminuir la sintomatología en procesos dolorosos y enfermedades psicosomáticas (6) este efecto no es el mismo en todos los eventos dolorosos. Una expectativa de analgesia ante la administración de un placebo suele producir analgesia (14).

En pacientes con toracotomía se apreciaron diferencias en la analgesia según las expectativas que se daban con las órdenes verbales, posteriormente incluso administrando menos dosis de analgésicos a los pacientes que habían recibido instrucciones verbales que les proporcionaban expectativas de analgesia la percepción de su dolor era la misma que los pacientes que no se les había condicionado pese a recibir unas dosis de medicación analgésica más alta (15). En pacientes con dolor músculo esquelético que se les cambió de la medicación habitual a placebo la analgesia duró más tiempo que el estipulado como tiempo de efecto de la medicación (9). La respuesta a placebo puede variar según una inmensa variedad de condicionantes existentes, se puede responder de forma diferente según el aspecto de la medicación, el color, el olor, sabor o quién la administra (9).

Se ha demostrado que influye en problemas gastrointestinales (dolor visceral, nauseas), incluso se han visto respuestas a largo plazo, se producen respuestas neurobiológicas reales  y estas se ven influidas por la comunicación entre médico y paciente (16).

Cuando se administra una medicación  o se lleva cabo un tratamiento el cerebro del paciente recibe mucha información (estímulos sensoriales, sociales, creencias, recuerdos), todo este contexto del paciente forma parte del acto terapéutico que forma parte del efecto placebo (7). Es la suma de la acción de diversos componentes, por lo que determinar qué cantidad de efecto es realmente producto del placebo resulta muy complejo.

El estudio del efecto placebo en este contexto es un análisis en torno la mente del paciente y el tratamiento, la mente de dicho paciente juega un papel fundamental en el desarrollo terapéutico (17). Al tener en cuenta todos estos factores, debemos abordar a nuestro paciente desde una perspectiva Biopsicosocial (12).

Efecto placebo en la relación paciente-terapeuta

El paciente, en los sistemas sanitarios actuales, se encuentra en el centro de todas las miradas, siendo su satisfacción muy importante a día de hoy en el ámbito sanitario (18). Es de gran importancia que se hable de relación, ya que el trato entre sanitario y paciente es bidireccional, se trata de una especie de negociación (19). El desarrollo de una enfermedad depende de numerosos factores, entre ellos se encuentran los cambios originados por el ambiente, el terapeuta y el propio paciente (20).  Hay asociaciones positivas entre la efectividad del tratamiento, experiencia positiva del paciente y seguridad del mismo (21). Los profesionales sanitarios deben desarrollar las habilidades sociales y comunicativas necesarias para relacionarse con sus pacientes (7) .El médico tiene una relativa posición de superioridad con respecto al paciente, esto suele ser una ventaja pero el terapeuta debe saber utilizarla, ya que las posiciones vulnerables suelen crear frustración y puede influir en un peor resultado terapéutico (22).  

Hasta hace poco apenas había relación entre los estudios sobre efecto placebo y los estudios sobre la relación terapeuta-paciente (3) eran dos vertientes de estudio separadas. Se ha demostrado que los terapeutas con un comportamiento cálido y amable producen un mayor impacto positivo en los pacientes con respecto a  aquellos que se comportan de forma fría y distante (23)( 24).

Los profesionales deben tener en cuenta que en  mayoría de situaciones el placebo no va a ser la única herramienta terapéutica. Deben saber utilizarlo como un factor que se va a adicionar al tratamiento estándar o el que haya indicado para dicha patología (12).

Dentro de la relación sanitario-paciente, la forma de hablar, gestualidad, comunicación en general del sanitario juega un papel fundamental, durante esta interacción están involucradas muchas funciones cerebrales del paciente, esto ocurre de forma favorable con comportamientos empáticos y compasivos, también se desarrollan a través de la admiración y confianza del paciente hacia su terapeuta (7). Gryll y Katahn (25) en su estudio señalan que la ansiedad, el miedo y el dolor a la administración de la anestesia disminuían considerablemente por efecto del placebo y que estos resultados eran significativamente mejores cuando el profesional tenía un buen trato con el paciente.

Cada paciente es único y necesita que se le dedique tiempo y se le escuche (20). El humanismo es una forma apropiada de acercarse  a este objetivo (26). Un elemento clave en la relación clínico paciente es el comportamiento empático (27) en los últimos tiempos se está evidenciando la falta de empatía en los profesionales sanitarios (28).

La empatía es un concepto poco estudiado, sin embargo los  pocos estudios referidos a  empatía han demostrado una importancia incuestionable de la misma en la práctica clínicau, muchos autores no dan una definición clara de empatía, esta podría definirse como la capacidad de una persona para entender la situación de otra (29).

Formación

Algunas de las medidas que deberían implementarse son replantear temas y enfoques, definir el perfil de los docentes y potenciar mecanismos de trabajo en equipo, la formación actual en asistencia profesional e interprofesional no abunda, es muy autodidacta, poco estructurada y poco específica, además carece de difusión y reconocimiento (31). En el ámbito de la enfermería es evidente la importancia de la empatía, sin embargo en muchas ocasiones los pacientes no la perciben, esto puede deberse a que la formación en enfermería se ha centrado demasiado en teorías de comportamiento y no tanto en el fomento y educación con  respecto al trato directo y humano de un profesional con su paciente los docentes deberán centrarse en posibilitar que sus alumnos desarrollen su propia capacidad innata y autoconciencia (32). Alguno de los siguientes métodos parecen haber mejorado la habilidad empática en profesionales sanitarios, juegos de rol, entrenamiento de las habilidades comunicativas (demostraciones y prácticas) lecturas y métodos mixtos (33).

Conclusiones

El efecto placebo es un fenómeno poco estudiado y que tradicionalmente ha tenido una connotación negativa. La mente del paciente es fundamental en lo que al efecto placebo se refiere, las experiencias y sentimientos del paciente juegan un papel fundamental a la hora de reaccionar a una terapia, pudiendo llegar a producirse efectos físicos reales y diferencias de resultados en los tratamientos. El dolor es el fenómeno que más se ha estudiado en relación al efecto placebo, además hay más patologías en las que el efecto placebo tiene cabida. La relación sanitario-paciente juega un papel fundamental, un trato empático por parte del sanitario puede mejorar al enfermo. Una adecuada formación sanitaria es fundamental para mejorar la comunicación clínico-paciente.

Discusión

En la sanidad actual existe una cierta tendencia a deshumanizar al paciente así como a sus familiares y cuidadores, un trato humano es fundamental, el efecto placebo puede convertirse en una herramienta terapéutica real y tangible que actualmente se encuentra infrautilizada, esto puede deberse a la dificultad existente para medirlo o cuantificarlo debido a la enorme variabilidad entre cada paciente, esto dificulta poder establecer un método que lo relacione con la relación sanitario-paciente, una posible línea de investigación futura sería determinar en qué medida podrían mejorar diversas patologías con la aplicación del efecto placebo mediante una relación empática del enfermo con su clínico.

Otro punto de vista que debería abordarse en investigaciones futuras es perfilar los rasgos de personalidad que hacen que un paciente pueda ser más propenso a padecer o no en mayor o menor grado el efecto placebo.

La formación sanitaria debe fortalecer una de sus ramas, el trato con el paciente, existe un cierto abandono del aprendizaje de habilidades de comunicación con el paciente, encontramos aquí otra línea de investigación que sin duda podría resultar muy útil, estudiar metodologías teóricas y prácticas que puedan hacer que los futuros clínicos puedan adquirir mayores habilidades de comunicación, empatía y manejo de situaciones difíciles.

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Eva Pilar López García

Enfermera de Atención Primaria

Resumen

Objetivos

El objetivo general del trabajo es conocer la efectividad entre la educación sanitaria sobre la lactancia materna en mujeres embarazadas en últimas semanas de fecha de parto en relación a su decisión de amamantar a sus hijos/as.

Materiales y métodos

En primer lugar, se realiza una revisión bibliográfica del estado actual de la producción científica enfermera sobre la efectividad de la educación en la población relacionado con la lactancia materna.

A continuación se realiza un estudio de enfoque cuantitativo, medición de la variable y diseño con intervención siendo este cuasi experimental con una muestra de 102 mujeres embarazadas.

Resultados

Tras la aplicación de los test preeducacional y posteducacional en las sesiones de educación maternal sobre la lactancia materna la comparativa es positiva respecto a la adquisición de nivel de conocimientos de las mujeres embarazadas de la lactancia materna con el objetivo de aumentar la tasa de lactancia materna exclusiva en la población.

Conclusiones

En la actualidad existe evidencia científica de un notable descenso de madres que amamantan a sus hijos debido a una carencia de información adecuada sobre el tema.

Para ello, se hace necesaria la realización de educación sanitaria, los programas de educación tienen un afán promotor en el uso de la lactancia natural.

Palabras Claves

Promoción sanitaria, lactancia materna, educación sanitaria, prevención sanitaria, amamantar.

Abstract

Objectives
The general objective of the work is to know the effectiveness among health education on breastfeeding in pregnant women in the last weeks of the date of delivery in relation to their decision to breastfeed their children.

Materials and Methods
First, a bibliographic review of the current state of nursing scientific production on the effectiveness of education in the population related to breastfeeding is carried out. A quantitative approach, measurement of the variable and design with intervention study is carried out, this quasi-experimental being with a sample of 102 pregnant women.

Results
After the application of the preeducational and posteducational tests in the maternal education sessions on breastfeeding, the comparison is positive regarding the acquisition of the level of knowledge of pregnant women of breastfeeding in order to increase the rate of exclusive breastfeeding in the population.

Conclusions
Currently there is scientific evidence of a notable decline in mothers who breastfeed their children due to a lack of adequate information on the subject. For this, it is necessary to carry out health education, education programs have a promoting desire in the use of breastfeeding.

Keywords
Health promotion, breastfeeding, health education, health prevention, breastfeeding.

Resumo

OBJETIVOS
O objetivo geral do trabalho é conhecer a efetividade da educação em saúde sobre aleitamento materno em gestantes nas últimas semanas da data do parto em relação à decisão de amamentar seus filhos.

MATERIAIS E MÉTODOS
Primeiramente, é realizada uma revisão bibliográfica do estado atual da produção científica de enfermagem sobre a efetividade da educação na população relacionada ao aleitamento materno.

É realizada uma abordagem quantitativa, mensuração da variável e delineamento com estudo de intervenção, sendo quase experimental com uma amostra de 102 gestantes.

RESULTADOS
Após a aplicação dos testes pré-educacionais e pós-educacionais nas sessões de educação materna sobre aleitamento materno, a comparação é positiva em relação à aquisição do nível de conhecimento das gestantes em aleitamento materno, com o objetivo de aumentar a taxa de aleitamento materno exclusivo na população

CONCLUSÕES
Atualmente, existem evidências científicas de um declínio notável nas mães que amamentam seus filhos devido à falta de informações adequadas sobre o assunto.Para isso, é necessário realizar a educação em saúde, os programas educacionais têm um desejo de promoção no uso da amamentação.

PALAVRAS CHAVE
Promoção da saúde, amamentação, educação em saúde, prevenção de saúde, amamentação.

Introducción

La lactancia materna es un hábito que desde la antigüedad ha estado íntimamente unido a la alimentación del niño durante los primeros años de su vida. Hasta principios del siglo pasado, la única posibilidad de alimentar a un niño que no podía recibir leche de su madre, era conseguir una nodriza.

En la actualidad existe evidencia científica de un notable descenso de madres que amamantan a sus hijos debido a una carencia de información adecuada sobre el tema, además se une a la no existencia de criterio unificado o protocolo de información sobre la lactancia dentro de los profesionales sanitarios.

Dependiendo de la persona que proporcione la información, se dan unas pautas u otras. Todo ello deriva en la necesidad de informar a estas madres de los beneficios que presenta tanto para el bebé como para ella misma, por ello la educación sanitaria constituye la herramienta más eficaz. ¹

Para ello, se hace necesaria la realización de educación sanitaria, los programas de educación tienen un afán promotor en el uso de la lactancia natural y llevan a cabo intervenciones y acciones encaminadas a este fin con un amplio número de características.

La maternidad no es un “hecho natural”, sino que va más allá, considerándose como una construcción cultural bien determinada, definida y organizada por normas que se derivan de un grupo social específico y enmarcado en un contexto histórico definido por la historia. ²

Se considera un fenómeno de prácticas sociales y sanitarias. Cabe resaltar que la maternidad hasta hace pocas décadas era entendida como parte de la naturaleza del género femenino, sin embargo a partir de los años setenta, se ha demostrado que la maternidad es todo un fenómeno marcado por la historia y arraigado a la cultura, por ello, se hace imprescindible conocer todos los fenómenos históricos y culturales, añadiendo la importancia de que la maternidad se presenta como un movimiento dinámico cuyo sentido se modifica conforme el contexto se va modificando.

Las madres tienen una historia, por ello, la maternidad es un hecho natural, parte de una cultura en evolución continua. ³

En la actualidad según la AEP (Sociedad Española de Pediatría, el conocimiento sobre el  porcentaje de niños que inician LM en la primera hora de vida, es un indicador de suma importancia ya que está bien establecido que iniciar precozmente la alimentación al pecho ayuda a establecer la LM exclusiva y se relaciona con una mayor duración de la misma.

También hay estudios recientes que demuestran que esta práctica conduce a la colonización intestinal del recién nacido por miles de bacterias beneficiosas procedentes de la madre (microbiota y microbioma), que ayudarán a programar en el niño un ambiente microbiológico intestinal saludable de por vida y le ayudará a luchar contra las enfermedades, a digerir mejor el alimento y a regular su sistema inmunológico. Además existe evidencia de que los componentes de la LM en los primeros días de vida pueden influir en la forma que determinados genes se expresan, con efectos que pueden durar de por vida, por ejemplo contrarrestando la predisposición genética a la obesidad o a otras enfermedades crónicas.⁴

Asimismo, se han adoptado distintas estrategias de promoción de la lactancia materna, entre las cuales se cuenta la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño que establece “Diez pasos para favorecer la lactancia natural”.

Estos Diez pasos son los siguientes:

• Tener una política de lactancia materna, que sea comunicada a todo el personal de salud.
• Capacitar a todo el personal de salud para implementar esta política.
• Informar a toda mujer embarazada del manejo y de los beneficios de la lactancia.
• Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora después del parto.
• Enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia aun si se tienen que separar de sus hijos.
• No dar a los recién nacidos ningún alimento ni bebida que no sea la leche materna, salvo por indicación médica.
• Practicar el alojamiento conjunto: dejar que los recién nacidos y sus madres estén juntos las 24 horas del día.
• Fomentar la lactancia materna a libre demanda, sin horarios rígidos.
• No dar mamaderas o chupetes a los niños que están siendo amamantados.
• Promover la creación de grupos de apoyo a la lactancia materna y referir a las madres a estos grupos al salir de la maternidad. ⁵

La promoción es fundamental si se desea convertir la lactancia en el método preferido de alimentación infantil. ⁶

El enfoque usual comprende medios masivos y campañas de educación para hacer conocer las desventajas de la alimentación con biberón y las ventajas de la lactancia, para ello se debe previamente analizar los factores que han llevado a una declinación de la lactancia en un área y entender cómo las mujeres consideran la lactancia y la alimentación con biberón, para a partir de esa información confeccionar una educación sanitaria hecha a su medida para que sea eficaz.⁷

Muchas campañas promocionales han fracasado debido a la ausencia de este análisis. Las técnicas de comercialización social, adecuadamente aplicadas, tienen mayor posibilidad de éxito. La promoción debe tratar no solo los beneficios para la salud, sino además los beneficios económicos y las ventajas anticonceptivas de la lactancia. ⁸

En la actualidad la actitud de los profesionales de la salud respecto a la lactancia ha mejorado, aunque todavía queda mucho trabajo por realizar en el campo de la educación sanitaria.⁹

El primer paso entonces es educar a los futuros trabajadores de la salud sobre la lactancia y reeducar a los profesionales actuales, para ello es pieza clave la formación continuada en este campo a través de cursos o seminarios que hagan adoptar destrezas y habilidades comunicativas para mejorar la transmisión del mensaje en la educación sanitaria, para ello es fundamental el desarrollo de metodologías educativas y comunicacionales en salud en los diversos escenarios de intervención en salud, dirigidas a sensibilizar a la población para generar una actitud favorable en la promoción y protección de la lactancia materna y alimentación complementaria, con el fin de mejorar la calidad de vida de la población.¹⁰

Para llevar a cabo proyectos de promoción, es necesario una decidida voluntad política que no depende de los profesionales de la salud.¹¹

Se estima la gran necesidad de una intervención educativa a la población por parte de enfermería, sobre lactancia materna; enfermería tiene como sentido promover una cultura sobre la lactancia materna, se debe desarrollar políticas y planes, dirigidos a la promoción, protección y apoyo de la lactancia materna.¹²  A tal efecto, se debe brindar una información oportuna, veraz y con lenguaje comprensible sobre los principios y beneficios de la lactancia materna a las madres, padres y a sus familiares.¹³

En la actualidad. La OMS en su Estrategia Global de Alimentación de Niños y Jóvenes, ha formulado recomendaciones integrales en programas de salud para lograr una promoción de la lactancia materna más exitosa, como figura en la Figura 1. Distribución Lactancia Materna en España, donde podemos observar que la distribución de la lactancia materna dentro de España tiene mayor incidencia en las regiones del noreste y centro. Siendo inexistente en las zonas del sur de España. Sin duda, uno de los factores importantes es el tipo de población que nos encontramos en cada región, por ejemplo, Castilla y León es una de las Comunidades con la población más envejecida.¹⁴

Por el contrario, en la figura 2 presentada anteriormente indica la incidencia de lactancia artificial en las zonas de noroeste de España y las Islas Canarias, donde las tasas de envejecimiento son menores, siendo en la figura 3, la representación de  Lactancia Mixta en España. ¹⁵

Tras la presentación de las tres figuras anteriores respecto a la incidencia de la lactancia materna en cada región de España, sería interesante realizar un estudio demográfico de la población, conociendo el tipo de pirámide poblacional de cada región, si es una población envejecida, joven…además de las tasas de desempleo, es decir, la cantidad de mujeres que están activas laboralmente, con lo cual, dificulta la técnica de amamantar a su bebé y la cantidad de mujeres que se encuentran desempleadas. ¹⁶

Objetivos

Objetivo General:

Conocer la efectividad entre la educación sanitaria sobre la lactancia materna en mujeres embarazadas en últimas semanas de fecha de parto en relación a su decisión de amamantar a sus hijos/as.

Objetivos específicos:

• Conocer el nivel de conocimientos de la población en materia de lactancia materna.
• Identificar el resultado de las últimas investigaciones sobre la efectividad de la educación sanitaria en la promoción de la lactancia materna con el fin de relacionar la repercusión de la educación sanitaria en las mujeres primíparas a la hora de amamantar a sus hijos a través de un estudio poblacional con las tasas de madres que amamantan a sus hijos y conocer el grado de repercusión
• Analizar los problemas y limitaciones de las mujeres a la hora de amamantar a sus hijos/as.
• Conocer el grado de correlación entre la educación sanitaria a la mujer embarazada y la efectividad de la lactancia materna.
• Identificar los distintos profesionales sanitarios que utilizan la educación sanitaria como una herramienta en el desempeño de su profesión.
• Analizar la relación entre el nivel de implicación educacional de los profesionales sanitarios sobre lactancia materna a la población y el aumento de las tasas de lactancia materna.
• Analizar la evidencia científica sobre la educación sanitaria y el amamantamiento del niño de forma natural analizando los trabajos de investigación publicados en la actualidad.
• Valorar la correlación de una adecuada educación sanitaria en mujeres embarazadas con el cambio en hábitos de salud, en este caso, promoción de la lactancia materna.

Material y métodos

En primer lugar, para ubicarnos en la evidencia científica relacionada con la lactancia materna se realizará una revisión bibliográfica del estado actual de la producción científica enfermera sobre la efectividad de la educación en la población relacionado con la lactancia materna, para ello, se realizarán las búsquedas en las siguientes bases de datos: Cuiden, Pubmed, Scielo, Cochrane Plus y  Medline.

Para la búsqueda se utilizarán las siguientes palabras clave: lactancia materna, educación sanitaria, promoción de la lactancia materna.

A continuación se realiza un estudio de enfoque cuantitativo, medición de la variable y diseño con intervención siendo este cuasi experimental con una muestra de 102 mujeres embarazadas en las últimas semanas de Fecha de Parto de tres centros de salud diferentes, entre los cuales se distribuye 28 mujeres del Consultorio de Mojados (Valladolid), 46 mujeres del consultorio de Galapagar (Madrid) y 28 mujeres del consultorio de Barco de Ávila (Ávila); a la mitad de la cada muestra se les realiza charlas de educación para la salud sobre la lactancia materna, donde se indica beneficios para la madre, beneficios para el bebé e indicaciones, y se les hace un seguimiento hasta la primera visita después del parto tanto a las mujeres que recibieron educación sanitaria como a las que no recibieron, se valora el índice de Lactancia Materna. Por lo tanto, el grupo es único en el cual se va a comparar su nivel de conocimientos antes y después de la intervención educativa es decir con un pre-test y post-test respectivamente.

Para el estudio se planifica previamente un cronograma:

• Contacto con la matrona del Centro de Salud:

Se presenta el estudio y se pide su colaboración para seleccionar la muestra y contactar con las embarazadas.

• Sesión de presentación del programa a las mujeres embarazadas
• Se explica el estudio a realizar y la planificación de las sesiones (recursos humanos y materiales)
• Comienzo de las charlas de Educación Sanitaria sobre Promoción de la Lactancia Materna, además de reproducir vídeos interactivos novedosos con el fin de involucrar a las madres en el conocimiento y hacerles conciencia del proceso de la lactancia materna.

La intervención corresponde a la elección de la muestra según variables y la aplicación de sesiones de educación sanitaria con análisis posterior.

Durante las sesiones es vital enfatizar  las ventajas y beneficios que aporta la lactancia materna, mejorando la calidad del asesoramiento que se brinda a las madres con respecto a las técnicas de amamantamiento y el vínculo madre-hijo.

Por lo consiguiente es necesario fomentar la confianza de los padres en los profesionales sanitarios para estrechar la relación con el equipo de salud de su área de atención y con las redes de apoyo para la lactancia materna, de esta manera, aumentará la probabilidad del éxito de la misma.

La hipótesis de la investigación se plantea hasta el punto de cómo de efectiva es la educación sanitaria en el incremento de la lactancia materna, es decir, analizando todos los factores que desencadenan un abandono precoz de la misma, como los profesionales de la salud a través de distintas herramientas somos capaces de influenciar en la población de embarazadas para que adopten la decisión de amamantar a sus hijos/as.

Se planteó las siguientes hipótesis:

Ho: La intervención educativa aumenta el nivel de conocimiento y práctica sobre lactancia materna en las madres primigestas del Consultorio de Mojados (Valladolid), consultorio de Galapagar (Madrid) y consultorio de Barco de Ávila (Ávila).

H1: La intervención educativa no tiene un efecto positivo en el conocimiento y la práctica sobre lactancia materna en las madres primigestas del Consultorio de Mojados (Valladolid), consultorio de Galapagar (Madrid) y consultorio de Barco de Ávila (Ávila).

Se siguen los siguientes criterios de inclusión para la muestra: La muestra es representativa, seleccionada de forma aleatoria siguiendo los criterios de inclusión que se describen a continuación.

Criterios de inclusión: Mujeres primíparas que pertenezcan al Centro de Salud de Valladolid por demarcación territorial y se encuentran entre la semana 28-30 de embarazo.

Criterios de exclusión: Embarazadas multíparas con posibilidad de experiencias previas con la Lactancia Materna.

Las variables que se operativizaron en los estudios son las siguientes: datos sociodemográficos y datos sanitarios.

Datos sociodemográficos:

Edad: En años completos cumplidos en el momento del inicio del estudio (charlas de educación sanitaria)

Nivel de medida: Numérico.

Sexo: Mujer.

Nivel de medida: Nominal.

Estado civil: Estado civil en el momento de las sesiones de educación sanitaria

Nivel de medida: Nominal.

Categorías: Soltera, Casada, Divorciada.

Idioma:  Idioma que habla la mujer participante en el estudio.

Nivel de medida: Nominal

Categorías: Español, Rumano y Árabe.

Domicilio habitual: Propiedad del domicilio habitual del participante en el momento del ingreso.

Nivel de medida: Nominal.

Categorías: Domicilio familiar, Propio, Residencia o Institución.

Zona geográfica: Ubicación geodemográfica del domicilio habitual.

Nivel de medida: Nominal.

Categorías: Rural , poblaciones de menos de 10.000 habitantes o de más de 10.000 habitantes.

Nivel de Estudios: Estudios máximos alcanzados por el participante.

Nivel de medida: Ordinal.

Categorías: Sin estudios, Estudios primarios, Bachiller/Formación profesional básica, Estudios superiores/Formación profesional superior.

Red de apoyo familiar: Familia conviviente o cercana a la mujer

Nivel de medida: Ordinal

Categorías: Pareja, familia, amigos.

Datos sanitarios:

Número de embarazos: Número de embarazos anteriores

Nivel de medida: Ordinal

Número de abortos: Número de abortos anteriores

Nivel de medida: Ordinal

Talla: Altura, en centímetros, del participante.

Nivel de medida: Numérico.

Peso: Peso en kilogramos del participante.

Nivel de medición: Numérico.

Índice de Masa Corporal (IMC):Resultado de la división del peso por la talla al cuadrado (Kg./m² )

Nivel de medición: Numérico.

Complicaciones clínicas: Complicaciones médicas detectadas durante el embarazo.

Nivel de medida: Numérico.

Categorización posterior: Se recogieron todas las complicaciones aparecidas durante el embarazo: vómitos, diabetes gestacional, hiperemesis gravídica…

La barrera que se encuentra en el estudio es la comunicación con la población inmigrante, para eliminar la barrera se cuenta en el estudio con la ayuda y colaboración de sus familiares que actúan como mediadores.

En las charlas de educación sanitaria se realizará la aplicación de dos test de conocimientos previos de elaboración propia sobre la Lactancia Materna y después de finalizar la educación se les aplicará otro test para comparar resultados, denominados test preeducacional y posteducacional, previamente validados; para ello es necesario comprobar que mide apropiadamente y de modo constante en las mismas circunstancias, que es sensible a los cambios de la situación clínica, que en la práctica no presenta dificultades de aplicación, etc, es decir, comprobar sus características. Las dos características métricas esenciales que utilizamos para valorar la precisión del instrumento son la fiabilidad y la validez.

Los test son de elaboración propia con 10 preguntas cerradas con opción de respuesta SI/NO, ambas preguntas son las mimas para la comparativa de la efectividad de la educación sanitaria.

A continuación se presenta la figura 4 y 5, con el test preeducacional y posteducacional aplicados correspondientemente en el estudio.

Resultados

Tras la revisión bibliográfica del estado actual de la producción científica enfermera sobre la efectividad de la educación en la población relacionado con la lactancia materna, se obtienen un total de 283 artículos.

De los 283 resultados obtenidos se desestiman 3 por tratarse de duplicados, por no ajustarse a los criterios establecidos o por no cumplir los criterios de inclusión; quedando finalmente 280 artículos útiles.

Los 280 documentos utilizados para la investigación se distribuyen estadísticamente según el tipo de documentos en: 80  Capítulo ( 28.98%), 45 Artículo Original (16.30 % ) , 44 Revisión de artículo ( 15.94% ), 21 Comunicaciones (7.60%),  20 Protocolos y Pautas de actuación (7.24%), 10 de Caso clínico (3.62%),  10 Artículo breve (3.62%), 10 de Artículo (3.62%),  6 de Editoriales (2.17%), 4 Experiencias y trabajos de campo (1.44%), 3 Informe de Investigación (1.98%), 3 de Póster (1.08%),  2 Histórico artículos (0.72%), 2 Reportaje (0.72%), 2 Documento electrónico (0.72%), 2 Comentario (0.72%),  2 Resumen (0.72%),  2 Libro divulgativo (0.72%),  2 Cartas al director (0.72%),  1 Reseña bibliográfica (0.36%), 1 Reflexión de artículo (0.36%), 1 Informe técnico (0.36%), 1 Guías y programas (0.36%), 1 Revisión divulgativa (0.36%), 1 Monografía (0.36%),  los cuales están reflejados en el Gráfico 1.

De los 280 documentos utilizados para la investigación se distribuyen estadísticamente según la distribución por países en la publicación de documentos analizados es: 259 de España (93.84%), 5 E.E.U.U. (1.81%), 3 Portugal  (1.08%), 2 Cuba (0.72%), 2 Reino Unido (0.72%), 1 de Colombia (0.36%),1 de México (0.36%) , 1 de Japón (0.36%)1 de Australia (0.36%),1 de Alemania (0.36%).

Estos porcentajes se muestran en el Gráfico 2.

A continuación se presentan los resultados del estudio de enfoque cuantitativo, medición de la variable y diseño con intervención siendo este cuasi experimental con una muestra de 102 mujeres embarazadas en las últimas semanas de Fecha de Parto de tres centros de salud diferentes, entre los cuales la muestra se que recibe educación sanitaria es la mitad, 51 y se distribuye de la siguiente manera.

• 28 mujeres del Consultorio de Mojados (Valladolid). 14 reciben educación sanitaria.
•  46 mujeres del consultorio de Galapagar (Madrid). 23 reciben educación sanitaria.
• 28 mujeres del consultorio de Barco de Ávila (Ávila). 14 reciben educación sanitaria.

En un primer lugar analizo los resultados obtenidos en el test preeducacional aplicados a las primíparas que reciben charlas de educación para la salud:

Consultorio de Mojados: Muestra 14 primíparas

Respuestas “SÍ”: 4 primíparas (28,57%)

Respuestas “NO”: 10 primíparas ( 71,42%)

Consultorio Galapagar (Madrid): Muestra 23 primíparas

Respuestas “SÍ”: 1 primípara (4,34%)

Respuestas “NO”: 22 primíparas (95,65%)

Consultorio Barco de Ávila (Ávila): Muestra 14 primíparas

Respuestas “SÍ”: 6 primíparas (42,85%)

Respuestas “NO”: 8 primíparas (57,14%)

En un segundo lugar analizo los resultados obtenidos en el test posteducacional aplicados a las primíparas que reciben charlas de educación para la salud:

Consultorio de Mojados: Muestra 14 mujeres.

Respuestas “SÍ”: 13 primíparas (92,85%)

Respuestas “NO”: 1 primípara (7,14%)

Consultorio Galapagar (Madrid): Muestra 23 mujeres.

Respuestas “SÍ”: 20 primíparas ( 86,95%)

Respuestas “NO”: 3 primíparas ( 13,04%)

Consultorio Barco de Ávila (Ávila): Muestra 14 mujeres.

Respuestas “SÍ”: 11 primíparas ( 78,57%)

Respuestas “NO”: 3 primíparas ( 21,42%)

Los resultados anteriores quedan reflejados en la Gráfica 3.

Para finalizar el estudio, se realiza una captación de toda la muestra de las primíparas a los 15 días del parto, en la consulta de matrona, coincidiendo con la revisión postparto.

Se realiza la comparativa de número de mujeres que están dando el pecho a sus bebés en relación a si recibieron o no educación sanitaria durante el embarazo. Los resultados obtenidos son los siguientes:

• 28 mujeres del Consultorio de Mojados (Valladolid).

14 reciben educación sanitaria. 14 dan el pecho a sus bebés.

14 no reciben educación sanitaria. 8 dan el pecho a sus bebés.

•  46 mujeres del consultorio de Galapagar (Madrid).

23 reciben educación sanitaria. 22 dan le pecho a sus bebés.

23 no reciben educación sanitaria. 15 dan el pecho a sus bebés

• 28 mujeres del consultorio de Barco de Ávila (Ávila).

14 reciben educación sanitaria. 10 dan el pecho a sus bebés.

14 no reciben educación sanitaria. 6 dan el pecho a sus bebés.

Los siguientes resultados son expuestos en la Gráfica 4.

Discusión

Es bien conocido que investigar los efectos de la lactancia en humanos es complicado ya que  las variables demográficas y los estilos de vida influyen en los resultados.

Una abrumadora mayoría de estudios indexados en las bases de datos científicas revisadas, concluyen que la lactancia materna es mejor que la artificial para la salud del bebé y que estos beneficios se prolongan a lo largo de la vida.

Estos trabajos demuestran que los bebés amamantados tienen menos infecciones y que a medida que crecen muestran menor tendencia al desarrollo de algunas enfermedades crónicas como la obesidad, la diabetes tipo 1 y 2, el asma, las alergias, la hipertensión arterial, la hiperactividad, el cáncer y las caries dentales; además estos niños presentan un mayor coeficiente intelectual.

Pero estos estudios, que no son experimentales sino observacionales, es decir, comparan un grupo de población con otro, también revelan que, respecto a los bebés alimentados con lactancia artificial y los de lactancia materna, los de pecho tienen mayor probabilidad de ser blancos, nacer en

familias con ingresos elevados, tener padres con un alto nivel educativo, un mejor acceso al sistema de salud y vivir en condiciones de seguridad y con bajos niveles de contaminación ambiental.

La mayoría de los trabajos científicos revisados,  aseguran que investigar las consecuencias de la lactancia en humanos es muy complicado, ya que los efectos a investigar se ven influidos por la conducta de las personas, y por lo tanto, es muy fácil que los resultados se desvíen hacia una respuesta u otra por no tener en cuenta todas las variables de confusión.

Es decir, se corre el riesgo de omitir hechos, de forma objetiva, como la dieta o el ejercicio que practica una familia, que afectan directamente en el resultado de la investigación. Por ejemplo, la influencia de la lactancia sobre la hipercolesterolemia.

Conclusiones

Tras la revisión bibliográfica de la producción científica sobre la efectividad de la educación sanitaria en la lactancia materna, se llega a la conclusión de que se han encontrado numerosos trabajos sobre la lactancia materna pero no de forma específica con la relacionalidad de la educación sanitaria, es un trabajo pendiente como línea futura de investigación, el estudio de la evidencia de la promoción de la lactancia materna.

Los investigadores analizaron diversas variables como: el índice de masa corporal, asma, alergias, notas del colegio, apego a la madre y hasta 15 indicadores de salud y habilidad cognitiva, es decir, los beneficios de la lactancia materna.

En un análisis minucioso en la aplicación del estudio, nos indica que existe suficiente evidencia de la relacionalidad sobre la educación sanitaria, es decir, la promoción de la salud en referencia con la lactancia materna y el número de mujeres que amamantan a sus bebés.

Tras la comparativa de los test preducacional y posteducacional, el número de respuestas afirmativas a los conocimientos sobre la lactancia materna es superior en el test posteducacional, lo que indica la primera repercusión positiva de las charlas de educación sanitaria en referencia a nivel de adquisión de conocimientos sobre diversos aspectos como puede ser la técnica, los beneficios para el bebé, los beneficios para a madre…

En una segunda impresión, la comparativa de la muestra estudiada, el número de mujeres que dan el pecho a sus bebés es mayor en la muestra de las primíparas que recibieron charlas de educación sanitaria que en las primíparas que no recibieron charlas de educación sanitaria.

En conclusión, se hace de forma evidente la importancia del empleo de los programas de educación sanitaria para la promoción de la lactancia materna para la promoción de la salud en la población materno-infantil, siendo el profesional sanitario el principal agente de salud responsable de la actividad educadora.

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