Formación

Marta Allueva Aznar

Graduada en enfermería

Resumen

Con la puesta en práctica de éste proyecto de implementación del nuevo método de registro de triaje en un centro de Urgencias de Atención Primaria de Reus, tenemos como objetivo principal agilizar la tarea del personal enfermero, quien realiza la primera toma de contacto con el paciente, difícil tarea de por sí ya que la mayoría de pacientes que acuden a urgencias desconocen cuáles son sus antecedentes médicos, alergias y aún menos cual es el tratamiento que están tomando, con éste registro pretendemos ayudar al personal pudiendo recorrer a registros de triaje anteriores para consultar tal información y no tener que reinterrogar al paciente cada vez que viene a urgencias (niveles IV y V). Con la remodelación del formulario de acogida actual para los niveles I, II, III, pretendemos actualizar un formulario muy largo y con información que no nos resulta útil, que nos hace perder tiempo y a la vez nos distrae de información realmente importante que si es de vital importancia registrar. También lograremos que toda información recogida quede guardada informáticamente.

Llevaremos a cabo antes de su implementación definitiva una prueba de un mes de duración, donde el personal enfermero podrá evaluar y comentar los posibles defectos que puedan ver en el formulario, para su posterior rectificación si se considera necesario.

Una vez consensuado e implementado de forma definitiva el formulario esperamos reducir los tiempos de triaje y agilizar la recogida de información, también lograr que absolutamente toda la información del triaje quede recogida de forma virtual.

Summary

With the implementation of this project of the new triage registration method in an emergency primary care center in Reus, our main objective is to streamline the work of the nursing staff, who makes the first contact with the patient, difficult task because most patients who go to the emergency room don’t know what their medical history, allergies and even less what treatment they are taking. With this registry we intend to help the staff by being able to go to previous triage registries to consult information and not have to re-interrogate the patient.

With the remodeling of the current reception of levels I, II and III, we intend to update a very long form and with information that is not useful to us. Also, we will ensure that all the information recollected is kept computerized.

Before the final implementation we will do a one-month test, where the nursing staff will be able to evaluate and comment the possible defects that they may see in the form, and if it’s necessary they are rectified.

Once the form has been agreed and definitively implemented, we hope to reduce triage times and speed up the collection of information; we also want to ensure that absolutely all the triage information is collected virtually.

Introducción

El triaje es el proceso mediante el cual un paciente es valorado a su llegada al centro hospitalario para determinar la urgencia del problema y asignar el recurso apropiado para el cuidado del problema identificado. En  nuestro centro ésta labor la lleva a cabo el personal de enfermería, y nos encontramos con problemas en el momento de registrar la información recogida en el triaje, para los triajes con nivel^[1] I,II,III,IV y V actualmente disponemos de una hoja de triaje demasiado larga que nos distrae de la información importante que debemos recoger. Con este proyecto tengo la intención de mitigar la actual problemática, reformulando la hoja de acogida para todos los niveles de triaje. Éste nuevo formulario quedará guardado de forma virtual y podrá consultarse accediendo a la historia del paciente desde cualquier punto del centro.

Método

Inicialmente se realizarán tres sesiones (turno mañana, tarde y noche) para el personal de enfermería, con la finalidad de informar al personal sobre el nuevo formulario y resolver posibles dudas que puedan surgir. Para valorar si el nuevo método de registro de triaje, complementario al MAT, es útil y a la vez válido para el personal de enfermería de la unidad que lleva a cabo la labor de triaje, durante un mes se registraran los datos de los triajes realizados en el nuevo formulario informatizado y se registraran en una libreta que estará al alcance del personal de enfermería, las posibles incidencias o defectos del formulario que puedan suponer un problema en el momento de su implementación definitiva, ya que así estamos a tiempo de realizar posibles modificaciones, como por ejemplo: mejorar agilidad, ítems objetivos, delante del mismo paciente cada profesional lo entiende de manera diferente, visualización del registro… Una vez pasado el mes de prueba, se valorarán las incidencias registradas y se procederá a realizar los cambios convenientes si procede.

TRIAJE Y CARACTERÍSTICAS

Es el método que permite organizar la atención de las personas según los recursos existentes y las necesidades de los individuos. Cook y Sinclair lo describen como “el proceso mediante el cual un paciente es valorado a su llegada para determinar la urgencia del problema y asignar el recurso apropiado para el cuidado del problema identificado”. Esta clasificación de los pacientes en nuestro centro la lleva a cabo enfermería y debe hacerse en un tiempo corto, de forma ágil y efectiva.

Objetivos del triaje:

• Identificar rápidamente los pacientes que padezcan una enfermedad que ponga en peligro su vida mediante un sistema de clasificación válido, útil y reproducible, con el objetivo de priorizar su asistencia.
• Asegura la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la urgencia de la condición clínica del paciente.
• Determinar la mejor área de tratamiento para los pacientes que acuden al servicio de urgencias.
• Disminuir la congestión de las áreas de tratamiento de los servicios de urgencias, mejorando el flujo de pacientes dentro del servicio.
• Permitir la evaluación continua de los pacientes mediante revalorizaciones periódicas que garanticen que las necesidades de atención están satisfechas.
• Permitir una información fluida a los pacientes y familiares sobre los tratamientos a realizar y los tiempos de espera.
• El triaje valora signos y síntomas, no realiza diagnósticos médicos.

Funciones enfermero de triaje:

• Conocer el método de clasificación que se utiliza en la unidad.
• Recepción y acogida de los pacientes y de sus familiares^[1].
• Averiguar motivo de consulta.
• Ràpida valoración clínica del problema de salud.
• Determinar la prioridad assistencial.
• Asignar ubicación (àrea de tratamiento) y especialidad.
• Informar al paciente del tiempo de espera probable.
• Contactar con el personal del àrea de tratamiento, explicar motivo de consulta, antecedentes, alergias.
• Mantener contacto con el enfermo y si es necesario, reevaluar al paciente.
• Conocer la situación del servicio de urgencias, coordinando la ubicación de los pacientes clasificados.
• Gestión de la actividad de los equipos asistenciales.

Evaluación del triaje:

• Motivo de consulta.
• Evaluación y validación del motivo de consulta.
  • Evaluación subjetiva: inicio – evolución – duración.
    • Inicio de los síntomas: ¿cuándo han empezado? ¿Qué estaba haciendo cuando han empezado?
    • Tiempo: ¿Duración de los síntomas? ¿Persistencia de la clínica?
    • Características.
    • Localización.
    • Severidad del dolor (Escala de dolor).
    • Episodios anteriores (muy importante valorar antecedentes)
  • Evaluación objetiva: puede no hacerse si el paciente requiere pasar rápidamente a las áreas de tratamiento (Niveles I, II, III).
    • Alergias.
    • Medicación habitual.

Técnicas de entrevista de triaje

El propósito de la entrevista de triaje es la obtención de información que permita hacer una rápida valoración clínica para determinar la prioridad de asistencia, nunca para dar un diagnóstico. Para la entrevista se utilizan preguntas abiertas (evaluación subjetiva), que además de la información clínica, muestran emociones y percepciones de los pacientes, y preguntas cerradas (evaluación objetiva con respuestas de sí o no), que validan la información obtenida.

 Es importante la evaluación física que acompaña la entrevista de triaje, debe ser rápida, concisa y dirigida. Puede darnos información del estado mental, de la vía aérea, del habla, etc. Puede acompañarse o no de la evaluación de medidas objetivas como son la SatO2^[1], o las constantes vitales (FC^[2], TA^[3], TºC^[4], FR^[5]).

Proceso de enfermería

• Entrevista: Evaluación de los datos objetivos y subjetivos.
  • Tiempo: 2 a 5 min.
  • Recogida de información suficiente para establecer el grado de prioridad de asistencia.
  • Signos vitales: Si son necesarios.

• Escala de dolor: Debe evaluarse a todo paciente que presente dolor (es la evaluación más subjetiva). Mejora la comunicación entre paciente i profesional. Priorización de enfermería: Asignación de la prioridad.
  • Conocimiento práctico, experiencia y entrenamiento.
  • Identificación correcta de signos y síntomas.
  • Utilización de guías clínicas y protocolos.

Clasificación: asignación en función del motivo de consulta a la especialidad indicada.

Ubicación: asignación de la ubicación del paciente al àrea de tratamiento i de proporcionar la información recogida al equipo médico/enfermero responsables.

Reevaluación: de los pacientes en espera, en función del nivel de triaje asignado y del tipo de problema. La adjudicación inicial de un nivel no presupone que este no pueda variar.

Modelo Andorrano (MAT)

La herramienta de la cual disponemos en nuestra unidad para llevar a cabo la clasificación de los pacientes es el modelo Andorrano de triaje MAT; éste nace de una adaptación conceptual de la CTAS^[1], convirtiendo una escala basada en síntomas y diagnósticos centinela en una escala basada en categorías sintomáticas o de presentación, con discriminantes clave y con algoritmos clínicos en un formato electrónico. El PAT V 3.O define 32 categorías sintomáticas y 14 subcategorías, que agrupan 575 motivos clínicos de consulta. Cada categoría sintomática incluye una serie de síntomas y síndromes codificados según CIE-9-MC^[2]. Es un modelo aplicable, con objetivos operativos asumibles y propuestos como indicadores de calidad, válido, útil y reproducible. Fue desarrollado por Josep Gómez Jiménez y la comisión del Consejo Directivo del Servicio Andorrano de Atención Sanitaria (SAAS) en el 2000. Utiliza la CTAS como referente. Aceptado en 2002 como estándar catalán de triaje por la Sociedad Catalana de Medicina de Urgencias. Éste método no contempla el registro de antecedentes del paciente. Tiene como objetivos proporcionar información que permita conocer y comparar la casuística de los Servicios de Urgencias y Emergencias, con la finalidad de optimizar recursos y mejorar su gestión (mejorar la eficiencia). Crear un lenguaje común para todos los profesionales que atienden las Urgencias y Emergencias, independientemente del tamaño, estructura o ubicación de los centros asistenciales. Este punto es crítico para mejorar la gestión de las Urgencias y Emergencias, allá donde se producen, y mejorar la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. El MAT es un sistema de triaje estructurado, en el que se requiere del profesional que realiza el triaje una abstracción del síntoma o signo guía, que es aquel que genera más riesgo de deterioro del paciente durante la espera. Este punto, considerado un punto crítico en el triaje, estará facilitado por la clasificación de motivos clínicos de consulta, que ya están desarrollados

en un sentido plurisintomático. Los cuestionarios del PAT son protocolos integrados dentro de una categoría sintomática, que contemplan múltiples síntomas, signos y situaciones clínicas, actuando según el principio descartar primero lo más urgente está estructurado de tal forma, que existen vínculos entre distintas categorías sintomáticas, que el programa busca siempre que aparezca un dato clínico en el interrogatorio que así se lo indique. El cuestionario se bloqueará cuando el programa sepa cuál es el nivel de triaje del paciente. Su gestión es pues más rápida en los pacientes más urgentes. El programa  incorpora una ayuda continua para cada pregunta, de manera que el profesional sabe en todo momento qué es lo que el programa informático entiende respecto a la pregunta en cuestión.

El proceso de triaje ha de ser realizado por personal con experiencia y juicio clínico y con capacidad de tomar decisiones y gestionar situaciones difíciles. La calificación de los profesionales que realicen triaje en base al MAT se establecerá mediante cursos de formación específicos y acreditados según un modelo de formación de formadores. El curso tiene un módulo teórico y un módulo práctico, y está orientado a la formación de los primeros formadores. Dentro de las características que ha de tener el personal de triaje destacamos: Capacidad de comunicación con el paciente, la familia y otros profesionales, empatía, tacto, paciencia, capacidad de comprensión y discreción, capacidades organizadoras: listas de espera, quejas, etc., capacidad resolutiva en situaciones difíciles y capacidad de reconocer al que está realmente enfermo: experiencia, formación y juicio clínico.

Tiempos

El tiempo desde la llegada del paciente al servicio de urgencias hasta el momento que se inicia la clasificación, es decir, el tiempo de espera para ser atendido en el consultorio ha de ser de 10 minutos o menos y el tiempo de duración del triaje se recomienda que sean 5 minutos o menos.

Déficits del formulario actual

Nos encontramos con problemas en el momento de registrar la información recogida en el triaje, para los triajes con nivel^[1] I,II,III,IV y V actualmente disponemos de una hoja de triaje demasiado larga, poco ágil, que nos distrae de la información importante que debemos recoger.

Propuesta de diseño nuevo formulario

Con la implementación de éste nuevo formulario informatizado de recogida de datos del triaje en el Servicio de Urgencias, pretendo acortar los tiempos de triaje y facilitar el trabajo al enfermero que desempeña dicha tarea.  El nuevo formulario recoge los ítems esenciales para llevar a cabo un buen triaje: motivo de consulta, antecedentes, alergias, constantes vitales (TA, FC, FR, SatO2, TºC, Glucemia), valoración del dolor (EVA^[1] 0 a 10), medicación activa, pruebas complementarias (como por ejemplo: ECG, S/O, RX…), observaciones, nivel de triaje (I, II, III, IV o V) y ubicación (sala de espera, consulta o box).

Bibliografía

• Soler W., Gómez Muñoz M., Bragulat E., Álvarez A.. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2010 [citado 2018 Mayo 20]; 33 (Suppl 1): 55-68.
• Sánchez Bermeo R., Cortés Fadrique C., Rincón Fraile B., Fernández Centeno E., Peña Cueva S., De Las Heras Castro Eva M. El triaje en urgencias en los hospitales españoles. Emergencias 2013. 25: 66 – 70.
• Gómez Jiménez J. Sistema Español de Triaje: Grado de implantación y posibilidades de desarrollo futuras. Emergencias. 2011; 23(5):344–5.
• Gómez Jiménez J, Boneu F, Becerra O, Albert Cortés E, Ferrando Garrigós JB, Medina Prats M. Validación clínica de la nueva versión del Programa de Ayuda al Triaje (web_e-PAT v3) del Modelo Andorrano de Triaje (MAT) y Sistema Español de Triaje (SET). Fiabilidad, utilidad y validez en la población pediátrica y adulta. Emergencias. 2006;18(4):207–14.
• Avilés Guzmán AM, Bueno Gómez M, Martos Cabrera MG, Gómez Urquiza JL, Cañadas de la Fuente GA. Metodología enfermera en triaje de urgencias: niveles o escalas. Rev Paraninfo Digital. 2013; 22.
• Gómez Jiménez J. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias. Emergencias 2003;15:165-74.
• Pla estratègic sanitari (PES) del Camp de Tarragona 2017-2020
• Procediment de Triatge d’un Centre d’Urgències d’Atenció Primària.

Isabel García-Mulas

Javier Sánchez-Conde

Laura Sanchón-Gómez

Matronas, Servicio de Obstetricia y Ginecología (unidad de paritorio y obstetricia) del Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente, 182, 37007. Salamanca.

Resumen

Objetivo: El objetivo del presente estudio consiste en identificar la presencia de niveles de bilirrubina transcutánea elevados en recién nacidos y su correlación con algunas intervenciones de la asistencia al embarazo y parto como la utilización de medicamentos como el hierro y la oxitocina, el tipo de alumbramiento  y el tipo de pinzamiento de cordón umbilical.

Metodología: Consiste en un estudio de tipo descriptivo transversal y observacional. El centro elegido para llevarlo a cabo es el servicio de Obstetricia del Hospital Clínico Universitario de Salamanca, escogiendo como sujetos del estudio los recién nacidos a término durante el 15 de Julio de 2017 y 1 de Julio de 2019.

Resultados: se ha obtenido una muestra de 304 recién nacidos. El peso medio de los neonatos ha sido de 3258,68 gramos y su edad gestacional media de 39,2 semanas. La media de edad de las madres fue de 32,7 años, siendo un 52,6% primíparas y un 40,8% secundíparas. La variable dependiente analizada (bilirrubina neonatal transcutánea) presentó un valor mínimo de 0,90 y un valor máximo de 17,80, siendo la media de 9,58, demostrando una relación estadísticamente significativa con la administración de hierro oral durante el embarazo.

Conclusiones: la mayoría de las variables analizadas no tuvo un impacto determinante en el desarrollo de hiperbilirrubinemia neonatal, destacando entre ellas el uso de oxitocina durante el parto o el pinzamiento tardío del cordón, contradiciendo así numerosos estudios. Pero sí existe una relación directa entre la suplementación con hierro oral durante el embarazo y el riesgo de hiperbilirrubinemia, lo que precisa de más investigaciones.

Palabras clave: Hiperbilirrubinemia, recién nacido, pinzamiento de cordón, oxitocina, hierro y trabajo de parto.

Abstract

Objective: The objective of the present study is to identify the presence of elevated transcutaneous bilirubin levels in newborns and its correlation with some interventions for pregnancy and delivery assistance, such as the use of medications such as iron and oxytocin, the type of delivery. and the type of umbilical cord clamping.

Methodology: It consists of a descriptive, cross-sectional and observational study. The center chosen to carry it out is the Obstetrics service of the Hospital Clínico Universitario de Salamanca, choosing term infants as study subjects during July 15, 2017 and July 1, 2019.

Results: a sample of 304 newborns was obtained. The mean weight of the newborns was 3,258.68 grams and their mean gestational age was 39.2 weeks. The mean age of the mothers was 32.7 years, being 52.6% primiparous and 40.8% secondary. The analyzed dependent variable (transcutaneous neonatal bilirubin) presented a minimum value of 0.90 and a maximum value of 17.80, the mean being 9.58; demonstrated a statistically significant relationship with oral iron administration during pregnancy.

Conclusions: most of the variables analyzed did not have a determining impact on the development of neonatal hyperbilirubinemia, highlighting among them the use of oxytocin during labor or late cord clamping, thus contradicting numerous studies. But there is a direct relationship between oral iron supplementation during pregnancy and the risk of hyperbilirubinemia, which requires further research.

Key words: Hyperbilirubinemia, newborn, cord clamp, oxytocin, iron and labor.

Introducción

La hiperbilirrubinemia neonatal consiste en el aumento anormal de bilirrubina sérica que puede producir ictericia al acumularse pigmento amarillo en la piel, las escleróticas y otros tejidos ^1-5. Es la entidad clínica más frecuente en recién nacidos y la primera causa de reingreso hospitalario en el periodo neonatal, afectando aproximadamente al 60% de los recién nacidos a término y hasta un 80% de los pretérminos, siendo probable que uno de cada diez desarrolle ictericia clínicamente significativa requiriendo vigilancia estrecha y tratamiento ^{1, 3, 6-12}. Sus principales complicaciones son la encefalopatía bilirrubínica aguda y kernicterus, con alto riesgo de mortalidad neonatal y deterioro neurológico a largo plazo ^1,10, que continúan ocurriendo en países industrializados y suponiendo una carga elevada en los países menos desarrollados debido al retraso en el tratamiento ¹⁰.

La ictericia si bien en la mayoría de los casos es benigna, por su potencial neurotóxico debe ser monitorizada para identificar a los neonatos con riesgo de hiperbilirrubinemias severas, alteraciones neurológicas y candidatos al tratamiento consecuente ^{2, 3, 6, 11}.

La bilirrubina como producto de la destrucción de los hematíes, produce bilirrubina no conjugada o indirecta que se metaboliza en el hígado a su forma directa y esta es excretada al tubo digestivo. Los valores de bilirrubina indirecta dependen del tiempo de vida del recién nacido en horas y de la edad gestacional, en cambio los de bilirrubina directa se consideran elevados cuando es mayor de 1,5- 2mg/dl o es mayor de 10% del valor de la bilirrubina total ³.

Podemos clasificar la hiperbilirrubinemia en fisiológica o patológica, la fisiológica se inicia al 2º-3º día de vida, dura menos de 10 días generalmente, y suele ser de tipo indirecto, mientras que la patológica se inicia en las primeras 24 horas de vida, suele durar más de 10-15 días, y puede ser tanto de tipo directo como indirecto ⁶.

La distribución, en sentido cefalocaudal, e intensidad de la ictericia, ha sido empleado tradicionalmente como indicador de la concentración sanguínea de bilirrubina, ya que es visible con niveles séricos superiores a 4-5 mg/dL ^2,13.
Actualmente, la medición transcutánea de bilirrubina ha sido recomendada por la Asociación Americana de Pediatría como una alternativa válida en lugar al dosaje en sangre para el screening de la ictericia¹³, al igual que la NICE 2016 para el tratamiento de hiperbilirrubinemia neonatal, la Sociedad Canadiense de Pediatría y la Asociación Española de Pediatría en recién nacidos mayores de 35 semanas de gestación ¹⁴.

Los bilirrubinómetros transcutáneos son instrumentos que permiten detectar y monitorizar la hiperbilirrubinemia neonatal con una alta precisión, reduciendo el número de extracciones sanguíneas y evitando así procedimientos cruentos, dolorosos y estresantes que consumen tiempo y suponen pérdidas sanguíneas para el neonato. Se obtienen resultados de manera inmediata, son ergonómicos, la determinación puede realizarse por personal sanitario entrenado y además ha demostrado su exactitud mostrando buena correlación con los valores de bilirrubina sérica ^{7, 8, 14}. Tradicionalmente se ha elegido la frente como región anatómica para realizar su determinación, aunque se ha observado buena correlación al realizarse en zona esternal ¹⁵. Usualmente se toman tres mediciones y el aparato reporta el promedio de las mismas en miligramos por decilitro o en micromoles por litro ^16,17.

Como existe la posibilidad de que las mediciones arrojen falsos positivos, deberían someterse a los niños a un estrecho control y solicitar la bilirrubina sérica ante cifras elevadas para decidir iniciar tratamiento ^{15, 16},  utilizando el nomograma desarrollado por Bhutani et al ^7,8.

Debemos tener en cuenta que existen una serie de factores que incrementan el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia en el neonato, entre ellos encontramos el tipo de lactancia, historia de ictericia en hermano previo con necesidad de tratamiento, sexo masculino, edad gestacional límite, recién nacidos de bajo peso o macrosomía, incompatibilidad sanguínea, presencia de cefalohematoma u otras hemorragias importantes en el recién nacido, infecciones perinatales, policitemia, distrés respiratorio, raza asiática, madre con diabetes, preeclampsia o eclampsia y uso de oxitocina durante el trabajo de parto ^{1, 2, 3, 6, 9, 10, 12, 15, 16}.

Todos los factores que rodean al nacimiento y que pueden suponer un aumento en el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal son de gran importancia para los profesionales sanitarios, ya que, una de las estrategias implementadas por los sistemas de salud es la detección temprana de hiperbilirrubinemia ¹⁷.

Es por lo anteriormente expuesto, que los objetivos del presente estudio descritos a continuación, se basan en la identificación de aquellos factores que rodean al embarazo y el parto, concretamente aquellos que pueden ser identificados y/o controlados por los profesionales sanitarios y que pueden repercutir de alguna forma sobre los valores de bilirrubina transcutánea neonatal.

Objetivos

Objetivo principal:

• Determinar si existe relación entre las intervenciones de asistencia al embarazo y parto y el aumento de bilirrubina transcutánea en el recién nacido.

Objetivos específicos:

• Conocer la influencia del tipo de pinzamiento de cordón umbilical sobre la hiperbilirrubinemia en el recién nacido.
• Conocer la influencia del tipo de alumbramiento sobre la hiperbilirrubinemia en el recién nacido.
• Evaluar la relación que existe entre la administración de fármacos como el hierro durante el embarazo y la oxitocina en el trabajo de parto con el aumento de la bilirrubina en el recién nacido.

Sujetos/material y método

Emplazamiento:

El centro donde se ha realizado el estudio es el Hospital Clínico Universitario de Salamanca, concretamente en el servicio de Obstetricia, desde el 15 de Julio de 2017 hasta el 1 de Julio de 2019.

Diseño:

Estudio descriptivo transversal y observacional.

Sujetos:

La población de estudio consta de los recién nacidos durante un período de 2 años, comprendido entre las fechas 15 de Julio de 2017 y 1 de julio de 2019, en el Hospital Clínico Universitario de Salamanca.

Recogida de datos:

La recogida de los datos ha sido realizada por el equipo de matronas del servicio de Obstetricia mediante un formulario en el cual se recogía la información necesaria de las variables estudiadas.

Previamente se entregaba el documento de consentimiento informado necesario para participar en el estudio, respetando la confidencialidad y anonimato de los datos obtenidos y autorizado por el comité de ética e investigación del centro.

Todos los datos recogidos en el formulario han sido obtenidos a través de la consulta de la historia clínica de las madres y los recién nacidos a excepción de la triple toma de bilirrubina transcutánea del recién nacido que se realizaba a las 48 horas de vida con un instrumento de medida directa validado.

Por último, todos los datos eran traspasados a una base informática con el programa Microsoft Access para su posterior análisis estadístico.

Análisis de los datos:

Los datos han sido analizados con el programa estadístico IBM SPSS statistics 23.0 (SPSS, Chicago, IL).

Se calcularon estadísticos descriptivos de frecuencia de las variables cuantitativas estudiadas. La relación entre las variables se estableció mediante el coeficiente de correlación de spearman y la chicuadrado en dependencia del tipo de variable. El nivel de significación estadístico empleado fue de p < 0,05.

Resultados

Durante el estudio se recogió una muestra de 304 recién nacidos, de los cuales el 53,3% (n=162) fueron mujeres y el 46,7% (n=142) fueron varones, concentrándose el 85,5% de los recién nacidos (n=122 varones y n=138 mujeres) en edades gestacionales comprendidas entre las semanas 37 y 40 de gestación, y el 14,5% restante (n=20 varones y n=24 mujeres) entre las semanas 40 y 42. La media de las semanas de gestación de todos los recién nacidos fue de 39,2 semanas.

Con respecto al peso de los recién nacidos, la media fue de 3258,68 gramos, siendo de 3251,97 para los varones y de 3264,57 para las mujeres. La distribución de la muestra según el sexo y el peso de los recién nacidos se muestra en la figura 1.

Es importante describir que la media de edad de las madres fue de 32,7 años (desviación 4,494), siendo 20 años la edad más baja y 46 años la edad más alta. Además la descripción de la paridad de las madres queda reflejada en la figura 2.

La variable dependiente analizada (bilirrubina neonatal transcutánea) presentó un valor mínimo de 0,90 y un valor máximo de 17,80 siendo la media de 9,58 con una desviación de 2,94. En los varones la media fue de 9,92 (desviación 2,86) y en las mujeres de 9,29 (desviación 2,99), siendo en ambos casos el valor mínimo registrado 0,90 y el valor máximo 17,20 para los varones y 17,80 para las mujeres.

Analizando los estadísticos descriptivos según las semanas de gestación, la media de la bilirrubina transcutánea neonatal fue de 9,66 (desviación 2,84) en los nacidos de 37 a 40 semanas y de 9,14 (desviación 3,52) en los nacidos de 40 a 42 semanas.

A continuación se muestran en tablas 3 y 4 aquellas variables del estudio que tras el análisis demostraron tener una relación estadísticamente significativa entre ellas o que demostraron resultados reveladores discutidos en el siguiente apartado.

Discusión y conclusiones

Los resultados de este estudio muestran, tras controlar múltiples variables e incorporar una muestra lo más homogénea posible, que de las intervenciones de asistencia al embarazo y parto analizadas, la mayoría de ellas no tuvo un impacto determinante en el desarrollo de niveles elevados de bilirrubina en la sangre de los recién nacidos.

Para evitar que los resultados se vieran sesgados por otros factores influyentes en la elevación de los niveles de bilirrubina, en la muestra se descartaron todos aquellos factores sobre los que la asistencia profesional no puede intervenir y que son respaldados como criterios de riesgo por gran parte de la literatura científica (ver criterios de exclusión de la muestra).

El uso de oxitocina durante la inducción o conducción del trabajo de parto es una de las variables analizadas que no ha demostrado tener relación con la elevación de la bilirrubina en los recién nacidos de nuestro estudio, además de ser una variable íntimamente relacionada con el tipo de inicio de parto y el tipo de parto, estas últimas variables tampoco guardan una relación significativa con la variable dependiente. Sin embargo existen fuentes bibliográficas que afirman que el uso de oxitocina puede producir hiperbilirribinemia neonatal ^{1, 2, 6, 9, 10, 12, 15, 16}. Los mecanismos fisiopatológicos por los que produce ictericia no se describen con exactitud, pero hay hipótesis como el hecho de un aumento de la masa eritrocitaria y la mayor fragilidad de las membranas de los mismos ³.

La oxitocina sintética tiene la misma acción que la endógena, actuando a través de los receptores del miometrio, los cuales aumentan a medida que progresa el embarazo y los niveles de progesterona disminuyen ^{18, 19}. La oxitocina incrementa el ritmo y la intensidad de las contracciones ^{19, 20} y se inactiva en el hígado y riñón ¹⁸.

Como conclusión podemos afirmar que la evidencia científica recomienda no administrar oxitocina de forma rutinaria en partos vaginales que progresen de forma normal, sólo en el caso que se confirme el retardo en la dilatación ²¹, además de ser empleada también en la fase de alumbramiento activo o dirigido, en la que se produce la expulsión de la placenta y las membranas tras la expulsión fetal ²². Se ha demostrado que el alumbramiento dirigido reduce el riesgo de hemorragia posparto, pero también puede tener repercusión en la hemoglobina neonatal según el momento de administración de la oxitocina y pinzamiento del cordón umbilical ²³.

Después del nacimiento la circulación placentaria e intercambio sanguíneo y gaseoso no cesa inmediatamente sino que perdura unos minutos. El feto tiene un volumen sanguíneo de alrededor 70ml/kg y la placenta contiene 45 ml/kg de peso fetal. Si el cordón no es pinzado inmediatamente después del nacimiento (pinzamiento precoz), un volumen de sangre de aproximadamente 20-35 ml/kg puede transfundirse, lo que representa un incremento de hasta el 5 % del volumen sanguíneo fetal, con el consecuente aumento de células sanguíneas ²⁴.

Estos datos relacionan el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal con el pinzamiento tardío de cordón umbilical, pero los resultados de nuestro estudio no establecen relación entre el tipo de alumbramiento o el tipo de pinzamiento del cordón umbilical y los niveles de bilirrubina de los recién nacidos (tabla 3). Es conveniente mencionar en este apartado que en la mayoría de estudios existe una fuerte asociación entre el alumbramiento dirigido o activo y el pinzamiento precoz, así como entre el alumbramiento espontáneo y el pinzamiento tardío ^{22, 25-27}.

El alumbramiento expectante o espontáneo es un enfoque no intervencionista, que incluye la espera de signos de la separación y el desprendimiento de la placenta, implicando con ello un pinzamiento tardío del cordón umbilical. El alumbramiento activo o dirigido incluye la intervención del profesional en tres procesos interrelacionados: la administración de oxitocina, el pinzamiento precoz del cordón y la tracción controlada del mismo ^{21, 22, 25-28}.

En el servicio donde se ha llevado a cabo este estudio, es una práctica común la realización del alumbramiento dirigido pero sin realizar un pinzamiento precoz del cordón umbilical de forma implícita. Lo que explica que ambas variables, el tipo de alumbramiento y el tipo de pinzamiento de cordón umbilical, no tengan relación entre sí y puedan ser estudiadas por separado. Según la bibliografía puede haber variaciones importantes en la aplicación de las políticas para el alumbramiento dirigido, practicado extensamente en los países desarrollados ^{24, 25}.

Como conclusión, el pinzamiento precoz del cordón umbilical se puede realizar argumentando que el cierre temprano implica un beneficio para el recién nacido al evitar desarrollar complicaciones como policitemia, hiperviscosidad, hiperbilirrubinemia o taquipnea transitoria ^{16, 25, 26, 29}. Pero en nuestro estudio no se ha demostrado tal relación con la hiperbilirrubinemia. La evidencia científica disponible muestra que el pinzamiento tardío de cordón umbilical en neonatos a término, al menos dos minutos después del parto, mejora los niveles de hierro del neonato a pesar de que exista un aumento de niños con policitemia, hecho que parece ser benigno ^{21, 28}. Actualmente se sigue la tendencia de realizar un pinzamiento tardío con un promedio de 2-3 minutos o incluso hasta el cese del latido, sea el momento que sea. La razón de dicho cambio viene determinado por los beneficios que puede conllevar como aumento de los niveles de hemoglobina y hematocrito, incremento en las reservas de hierro, un aumento del volumen sanguíneo que pasa al recién nacido de hasta el 50% contribuyendo a reducir el riesgo de anemia ferropénica durante el primer año de vida ^{26, 28, 29}, reduce la hipovolemia, mejora la adaptación cardiorrespiratoria, incrementa el flujo de células sanguíneas al cerebro, corazón y tracto gastrointestinal ¹⁶, un contacto temprano madre-hijo y la disminución del riesgo de hemorragia cerebral en los pretérmino ²⁶. En la actualidad existe poco consenso acerca del momento óptimo para pinzar el cordón umbilical después del nacimiento, por ello se precisa de nueva evidencia científica ^{26, 28}.

Por otro lado, si nos centramos en los resultados del estudio que sí han demostrado que existen variables con una relación estadísticamente significativa con la variable dependiente, observamos que existe una influencia de la administración de hierro oral durante el embarazo en el aumento de los niveles de bilirrubina en sangre de los recién nacidos.

En la revisión de la literatura científica no existen estudios que apoyen de manera firme dicha relación pero sí aparecen estudios en los que se afirma que unos niveles de hierro sérico materno altos producen tasas de hemoglobina y hematocrito altas en los bebés debido al aumento en el número y el tamaño de los glóbulos rojos en la sangre del cordón umbilical ^{27, 29, 30}, por lo que se puede afirmar que existen correlaciones significativas entre el hierro sérico de los recién nacidos y el de sus madres ³¹. Según las últimas revisiones, la hemoglobina, el hematocrito, el hierro sérico, la capacidad de unión al hierro total de transferrina y el coeficiente de saturación de transferrina en el feto estan en una relación lineal con los de la madre ³².

El peso al nacer se puede ver afectado por la tasa de hemoglobina y el hematocrito materno. Los otros parámetros del estado del hierro no parecen tener mucho vínculo directo con el peso al nacer de los recién nacidos ³², al igual que en este estudio.

Estudios recientes postulan que el aumento de sustancias oxidantes puede estimular la acción encimática y aumentar la conversión del hemo en bilirrubina, explicando que los niveles de vitamina C en la sangre de los lactantes con hiperbilirrubinemia sean más bajos que en los sanos, y afirmando así que la suplementación con vitamina C durante el embarazo tiene un efecto significativo en el nivel de bilirrubina neonatal disminuyéndolo significativamente ³³.

Según la guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del año 2014, se sugiere no ofrecer de forma rutinaria la suplementación con hierro en mujeres gestantes ³⁴. No obstante, La administración de hierro oral durante el embarazo es la  terapia  de  primera línea para anemia por deficiencia de hierro y es común y ampliamente    prescrito durante el embarazo ^35-39. Por todo ello es importante clarificar los riesgos que puedan existir en relación al aumento de los niveles de bilirrubina sérica fetal y neonatal, para ello es importante que se determinen de forma clara en futuros estudios la cantidad de hierro elemental administrada que varía según la preparación ³⁹  y la duración del tratamiento durante el embarazo, así como la recomendación o no de tomar de forma conjunta con alimentos ricos en vitamina C para favorecer su absorción ^{34, 37, 38}, que puede influir de manera significativa en los niveles de bilirrubina de los recién nacidos ³⁵.

Como conclusión podemos afirmar que, según los resultados obtenidos en este estudio, existe una relación directa entre la suplementación con hierro oral durante el embarazo y el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal, pero se precisan más investigaciones en esta línea para respaldar dicha relación.

Agradecimientos

Queremos mostrar nuestro agradecimiento a todas las familias que han decidido participar en este estudio ya que sin ellos no habría sido posible.

También al equipo de matronas del Hospital Clínico Universitario de Salamanca que han colaborado en la realización del estudio y a Rosario, miembro de la unidad de Investigación de Atención Primaria de Salamanca, pues su ayuda ha sido muy importante y necesaria para realizar este trabajo.

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Mª del Pino Domínguez Santana

Graduada en Terapia Ocupacional

Juana Teresa Rodríguez Sosa

Doctora en Medicina especialista en Psiquiatría. Hospital U. de Gran Canaria Doctor Negrín

Resumen

En los últimos años existe un creciente interés por la promoción de la cultura de seguridad. Según datos recogidos en 2017 existe un mayor número de incidentes en las unidades de hospitalización. Este hecho hizo que se planteara realizar este estudio en la Unidad de hospitalización de agudos de Psiquiatría del Hospital Doctor Negrín de Gran Canaria sobre la seguridad del paciente, adquiriendo una mayor relevancia al tratarse de pacientes con enfermedad mental y con un estado de vulnerabilidad. La falta de estudios realizados en hospitales Psiquiátricos que valoren el estado de la cultura de la seguridad en el personal público sanitario, ha sido otro motivo para considerar éste un objetivo de estudio novedoso y relevante.

El objetivo de este artículo es dar a conocer los resultados obtenidos en el trabajo de Investigación realizado de septiembre a octubre de 2019, en el que se evaluó la cultura de seguridad entre el personal sanitario de la Unidad de Hospitalización de agudos de Psiquiatría del Hospital Doctor Negrín de Gran Canaria. Se utilizó un método descriptivo y transversal con enfoque cuantitativo. La muestra del estudio fue personal sanitario de dicha unidad completándose un total de 19 cuestionarios sobre seguridad de los pacientes: versión española adaptada de Hospital Survey on Patient Safety Culture (Agency for Healthcare Research and Quality- AHQR). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. Concluyendo los resultados que existe buena supervisión hacia el personal y a favor de la seguridad del paciente, buen trabajo intraservicios, el personal que integra el equipo tiene buena capacidad para el trabajo en equipo y ética en la seguridad con el paciente y existe un buen manejo de la información entre servicios e interprofesional.

PALABRAS CLAVE: cultura de la seguridad; unidad de hospitalización de Psiquiatría; personal público sanitario; buen apoyo de la supervisión; buena capacidad para el trabajo.

Abstract

In recent years there has been a growing interest in promoting a safety culture. According to data collected in 2017, there are a greater number of incidents in hospitalization units. This fact led us to consider carrying out this study in the Psychiatry Acute Hospitalization Unit of the Doctor Negrín Hospital in Gran Canaria, focusing on healthcare personnel to find out their perception of patient safety, acquiring greater relevance when treating patients with mental illness and a state of vulnerability. The lack of studies carried out in Psychiatric hospitals that assess the state of the culture of safety in public health personnel has been another reason to consider this a novel and relevant study objective.

               The objective of this article is to present the results obtained in the research work carried out from September to October 2019, in which the safety culture was evaluated among the health personnel of the Hospitalization Unit for Acute Psychiatry of the Hospital Doctor Negrín de Gran Canaria. It will be a descriptive and transversal method with a quantitative approach. The sample of the study was the health personnel of said unit who completed a total of 19 questionnaires on patient safety: Spanish version adapted from the Hospital Survey on Culture of Patient Safety (Agency for Research and Quality of Medical Care – AHQR). Madrid: Ministry of Health and Consumption; 2005. Concluding the results that there is good supervision towards the staff and in favor of patient safety, a good job within the service, the staff that make up the team have a good capacity for teamwork and ethics in patient safety and there is good information management between services and interprofessional.

KEY WORDS: safety culture; Unit of brief internment of Psychiatry; public health personnel; good supervision support; Good ability for work.

Objetivos

• Evaluar la cultura de seguridad que existe en el personal sanitario de la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría.
• Determinar las fortalezas y debilidades de la cultura de seguridad del equipo de profesionales.

Introducción

Recientemente a la luz de datos objetivos, la seguridad del paciente ha comenzado a considerarse una cuestión primordial en la práctica sanitaria¹.

La Seguridad asistencial se fundamenta en la cultura de la seguridad, mediante la cual se puede reducir el número de personas que pueden tener un efecto adverso y sufrir un daño durante la asistencia sanitaria².

Mediante la cultura de seguridad se obtienen importantes beneficios tanto para los pacientes como los profesionales y el sistema sanitario.  Y de esta manera con los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos de carácter confidencial y no punitivo orientados al aprendizaje, como es el SiNASP, se logra controlar la seguridad del paciente, a través del análisis de situaciones que produzcan daño o podrían haberlo producido dentro del Sistema Nacional de Salud.

El SiNASP se encuentra disponible en hospitales y centros de primaria del Sistema Nacional de Salud. Las notificaciones son realizadas por los profesionales, incluye incidentes relacionados con la seguridad que no llegaron al paciente; incidentes sin daño y eventos adversos^3y4.

Actualmente se pueden conocer datos generales de los hospitales de Canarias, pero no se tiene conocimiento de la percepción de los profesionales sobre la cultura de seguridad.

Por un lado, es necesario medir la cultura de seguridad para diseñar actividades que la mejoren. Y por otro lado los profesionales sanitarios juegan un papel importante en la seguridad de los pacientes porque son responsables de la atención directa y continua del paciente. Existe poca información conocida sobre la cultura de seguridad de los pacientes en los hospitales psiquiátricos.

Además la atención psiquiátrica hospitalaria a los problemas relacionados con la enfermedad mental grave requiere especial atención en cuanto a la seguridad de sus procedimientos y estructuras asistenciales. Podemos considerar a las unidades de hospitalización entornos de riesgo, ya que atienden a pacientes vulnerables que en muchos casos sufren alteraciones cognitivas, del juicio de realidad y de la conducta, y que podrán ser sometidos a ingresos e intervenciones terapéuticas involuntarias (con el consiguiente riesgo de quiebra de derechos)⁵.

Metodología

Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo y transversal para medir la cultura de la seguridad del paciente en una unidad de hospitalización de Psiquiatría, mediante el cuestionario sobre seguridad de los pacientes: versión española  adaptada del Hospital Survey on Patient Safety Culture (Agency for Healthcare Research and Quality – AHQR). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. Anexo I. La población a estudio fue personal sanitario de la Unidad de hospitalización del Hospital Dctr. Negrin. El cuestionario es anónimo, voluntario y autoaplicado y pone el énfasis en la seguridad del paciente y en la calidad de los cuidados, es un modelo que permite su evaluación, monitorización y comparación interna y externa. La encuesta proporciona información sobre la percepción relativa a las siguientes doce dimensiones de la Cultura de seguridad:

1. Frecuencia de eventos notificados (agrupa 3 ítems)
   1. Percepción de seguridad (agrupa 4items).
   1. Expectativas y acciones de la dirección/supervisión de la unidad/servicio que favorecen la seguridad (agrupa 4 ítems)
   1. Aprendizaje organizacional/mejora continua (agrupa 3 ítems).
   1. Trabajo en equipo en la unidad/servicio (agrupa 4 ítems).
   1. Franqueza en la comunicación (agrupa 3 ítems).
   1. Feedback y comunicación sobre errores (agrupa 3 ítems)
   1. Respuesta no punitiva a lo errores (agrupa 3 ítems)
   1. Dotación de personal (agrupa 4 ítems)
   1. Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente (agrupa 3 ítems)
   1. Trabajo en equipo entre unidades (agrupa 4 ítems)
   1. Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades (agrupa 4 ítems)

Las respuestas a cada uno de los ítems se agrupan en tres categorías (positivo, negativo y neutro) para la interpretación del resultado de cada una de las dimensiones.

Se emplearon los siguientes criterios de la AHRQ para clasificar un ítem o una dimensión como fortaleza:

• > 75% de respuestas positivas (“de acuerdo/muy de acuerdo” o ”casi siempre/siempre) a preguntas formuladas en positivo.
• > 75% de respuestas negativas (“en desacuerdo/ muy en desacuerdo” o “nunca/raramente”) a preguntas formuladas en negativo.

Se utilizaron estos criterios alternativos para clasificar un ítem o una dimensión como oportunidad de mejora:

• > 50% de respuestas negativas (“en desacuerdo/muy en desacuerdo” o “raramente/nunca”) a preguntas formuladas en positivo.
• >50% de respuestas positivas (“de acuerdo/muy de acuerdo” o “casi siempre/siempre”) a preguntas formuladas en negativo.

El cuestionario incluye, otras preguntas sobre la categoría y experiencia profesional, el número de eventos notificados en el último año y una pregunta sobre la calificación global de la percepción de seguridad en la unidad.

El cuestionario fue entregado a la supervisora de la Unidad, quien informó al personal sobre la realización del cuestionario. El tiempo transcurrido fueron 2 meses, de septiembre a octubre de 2019.

Los datos se realizaron con el programa estadístico SPSS versión 22 para Windows. Se realizó un análisis descriptivo de las variables a estudio: proporciones para las variables cualitativas; medias y desviación típica para variables cuantitativas. Para la comparación de variables categóricas, se utilizó la prueba Chi cuadrado. Fue considerada una p< 0.05 como estadísticamente significativa.

Resultados

Se entregaron 30 cuestionarios y se recogieron 19, la mitad de ellos adecuadamente cumplimentados y con una tasa de respuesta del 63,33%.

De todas las preguntas, las menos contestadas fueron las de la sección D: información complementaria y las relacionadas con pacientes terminales o con tratamiento de quimioterapia, que pertenecen al Anexo: información adicional sobre su servicio/unidad. La posición laboral de los encuestados eran enfermeros (66,7%), auxiliar de enfermería (26,7%) y celador (6,7%).

El principal servicio o unidad de trabajo de los encuestados fue Salud Mental/Psiquiatría (93,3%). El 100% mantienen contacto directo habitualmente con los pacientes. El 18,8% comenzó a trabajar en su actual profesión hace tres años y el año de comienzo en el hospital fue anterior (1997). En un mayor porcentaje, el comienzo en el servicio fue más temprano, el 25% comenzó este mismo año, trabajando la mayoría con 35 horas diarias (69,2%). El 78% declaró no haber tenido incidentes.

Los porcentajes de respuesta sobre las 12 dimensiones y cada uno de sus ítems se muestran en la Tabla I.

Los ítems con elevada tasa de respuestas positivas se muestran en la Tabla II.

Los ítems con elevada tasa de respuestas negativas se muestran en la Tabla III

Análisis de las frecuencias relativas de cada categoría, tanto para cada uno de los ítems, como de cada dimensión.

Según los criterios anteriormente expuestos, los ítems considerados como las fortalezas por su alta tasa de respuestas positivas (^75%) han sido los relacionados con los siguientes apartados del cuestionario:

– Información adicional sobre su servicio/unidad: Anexo (4 de 9 Ítems)

– Trabajo en equipo en la unidad/servicio: D 5.  (4 de 4 ítems)

– Aprendizaje organizacional /mejora continua: D 4. (1 de 3 ítems)

– Percepción de seguridad: D 2 (1 de 4 ítems)

– Expectativas y acciones de la dirección/supervisión de la unidad/servicio que favorecen la seguridad: D3 (2 de 4 ítems)

– Trabajo en equipo entre unidades: D11. (1 de 4 ítems).

– Franqueza en la comunicación: D 6. (1 de 3 ítems)

– Feedback y comunicación sobre errores: D 6. (2 de 3 ítems)

Por otro lado, los ítems considerados como fortalezas por su alta tasa de respuestas negativas han sido relacionadas con:

 – Respuesta no punitiva a los errores: D8. (2 de 3 ítems)

 – Expectativas y acciones de la dirección /supervisión de la unidad/servicio que favorecen la seguridad: D 3. (2 de 4 ítems)

– Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades: D 12. (3 de 4 ítems.)

– Trabajo en equipo entre unidades: D 11. (1 de 4 ítems)

Los ítems considerados como oportunidades de mejora por su alta tasa de respuestas positivas se incluyen dentro de las dimensiones:

– Percepción de seguridad: D 2. (1 de 4 ítems)

Los ítems considerados como oportunidades de mejora por su alta tasa de respuestas negativas se incluyen dentro de las dimensiones

– Dotación del personal: D 9. (1 de 4 ítems);

En cuanto a los resultados por dimensiones, es importante comentar que las dimensiones donde más respuestas se perdieron fueron las relacionadas con:

– D 10: Apoyo de la gerencia del Hospital en la seguridad del paciente.      

– D 11: trabajo en equipo entre unidades.

– D12: Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades.

La mitad de las dimensiones obtuvieron un porcentaje superior al 50%.

Las dimensiones que resultaron como fortalezas fueron:
–  D5: Trabajo en equipo en la Unidad/Servicio (84,2%);

– D8: respuesta no punitiva a los errores (75,4%); y

– D12 Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades (78,2%).

La pregunta que solicitaba en una escala de 0-10 la clasificación global del clima de seguridad tuvo un 63,2% de respuestas y con una nota media de 8 (26,3%) y el resto de puntuaciones no eran menor de 5.

En cuanto a las respuestas neutras el mayor porcentaje correspondían a los ítems “el personal puede cuestionar con total libertad las decisiones o acciones de sus superiores “y “la gerencia o la dirección del hospital facilita un clima laboral que favorece la seguridad del paciente, con un 47,4 % y 42,1% respectivamente. (D6 y D10)

Las medidas de resultado del clima de seguridad concluyeron con un 45,1%.

Discusión y conclusiones

La tasa de respuesta de los cuestionarios fue mayor de la mitad. No se respondieron a las preguntas de la sección D: información complementaria quizás porque los profesionales la consideraron optativa, ni a las preguntas pertenecientes al Anexo: Información adicional sobre su servicio relacionadas con pacientes terminales porque en la Unidad de Hospitalización de Agudos de Psiquiatría no suelen tratarse este tipo de pacientes especialmente.

Los enfermeros fueron los profesionales que más realizaron el cuestionario.

La mayoría del personal trabaja en el servicio de Salud Mental/Psiquiatría, y la mitad de la muestra lo hace desde 1 a 3 años (50,1%), la otra mitad más de 4 años, lo que indica que el equipo es reciente y está equilibrado.

El mayor porcentaje (18,8%) comenzó a trabajar en su actual profesión desde hace tres años, y un 12,5% desde hace 12 años y 27 años respectivamente, sin embargo, el mayor porcentaje lleva trabajando en el hospital desde hace 22 años (18,8%) y el otro porcentaje mayor desde hace 2-3 años (12,5%) lo que indica que el equipo es nuevo en la profesión, pero con experiencia en el trabajo de Hospital.

En cuanto a la notificación de incidentes, un 75% declara haber tenido 0 incidentes, esto puede ser alto indicador de la sensibilidad de los profesionales con la seguridad de los pacientes. Las medidas de resultado del clima de seguridad concluyeron con un 45,1%, lo que puede indicar que se puede mejorar.

Los ítems considerados como fortalezas se relacionan con la mayoría de las dimensiones pero sobretodo con la de Expectativas y acciones de la dirección/supervisión de la Unidad/Servicio que favorecen la seguridad (D3), ya que sale doblemente fortalecida, la de trabajo en equipo en las unidades (D5), la de feedback y comunicación sobre errores (D7), la de respuesta no punitiva a los errores (D8), y la de Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades (D12). En cuanto a Dimensiones fortalezas  las  tres que aparecen sobretodo en mayor porcentaje son Trabajo en equipo en la unidad (D5); Problemas en cambios de turno y transiciones (D12) y Respuesta no punitiva a los errores(D8). Las oportunidades de mejorase encuentran en las dimensiones: Percepción de la seguridad (D2); Dotación personal (D9) y Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente (D10).

En conclusión, los resultados señalan que existe un buena supervisión hacia el personal y a favor de la seguridad del paciente, existe un buen trabajo intraservicios, el personal que integra el equipo tiene buena capacidad para el trabajo en equipo y ética en la seguridad con el paciente y existe un buen manejo de la información entre servicios e interprofesional.

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Emilio José Moreno González

Resumen

Las unidades de cuidados intensivos se han ido desarrollando como servicios herméticos desde su creación hasta los últimos años. Las visitas se limitan en tiempo y persona, las posibilidades de entretenimiento se encuentran reducidas y la de orientación temporo-espacial puede verse mermada por su infraestructura ^[1][2][3][4].

Mediante la implantación de medidas de humanización de los cuidados se busca crear un ambiente agradable para los pacientes, familiares y profesionales sanitarios. Poder visitar a los pacientes en cualquier momento, participar en sus cuidados o la implantación de iniciativas como la musicoterapia o la posibilidad de entretenimiento mediante el uso de la televisión, el teléfono móvil o una Tablet dan al paciente una mayor sensación de bienestar, así como la reducción de los niveles de estrés. Consiste en el abordaje bio-psico-social de la salud y no centrarse en el aspecto biológico de la misma. ^{[4][5][6][7][8][9][10]}.

Palabras clave: Humanización de cuidados, Cuidados intensivos, Puertas abiertas.

Abstract

Intensive care units have been developed as hermetic services since their creation until recent years. The visits are limited in time and person, the entertainment possibilities are limited and the temporo-spatial orientation can be diminished by its infrastructure ^[1][2][3][4].

Through the implementation of measures to humanize care, the aim is to create a pleasant environment for patients, families, and healthcare professionals. Being able to visit patients at any time, participate in their care or the implementation of initiatives such as music therapy or the possibility of entertainment through the use of television, mobile phones or tablets give the patient a greater sense of well-being, as well as reducing stress levels. It consists of the biopsychosocial approach to health and not focusing on the biological aspect of it. ^{[4][5][6][7][8][9][10]}.

Keywords: Humanization of care, Intensive care, Open doors.

Introducción

La unidad de cuidados intensivos de un hospital siempre ha sido un servicio en el que los pacientes presentaban un estado de salud muy grave, en el que se hace necesario un cuidado minucioso del paciente debido a la inestabilidad en la que se encuentra, por lo que cualquier acción sobre el paciente tiene una repercusión fundamental sobre su evolución ^{[1][2][3][4][5]}.

Desde su aparición en España, alrededor de los años 60 del pasado siglo, se han percibido como estancias en las que la prioridad es recuperar la salud del paciente en su vertiente biológica. Por lo tanto, se descuidaban los componentes psicológico y social del paciente, los cuales eran fundamentales en la recuperación de este. La salud, en su definición propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS), es conocida como el “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Es decir, se estaban descuidado dos de los tres elementos que componen la salud ^{[4][5][6][11]}.

En esta vertiente psico-social influye fundamentalmente las visitas o el entretenimiento. Hasta hace unos años, parecía impensable la participación de familiares en los cuidados básicos del paciente, la flexibilidad horarios o la posibilidad de utilizar dispositivos tecnológicos como pasatiempos durante la estancia en las unidades de cuidados intensivos ^{[3][5][6][12][13][14]}.

Sin embargo, con la puesta en marcha de iniciativas centradas en la humanización de cuidados, son cada vez más los hospitales que apuestan por unos cuidados basados en el bienestar psico-social del paciente sin descuidar el componente biológico de la salud y de la enfermedad ^[2][4][7][8].

Metodología

Durante la realización del Máster universitario con título “Cuidados del paciente crítico” se llevó a cabo el desarrollo del tema de la humanización de los cuidados en las unidades de cuidados intensivos, el cual resulta relevante, ya que trata del aspecto humanitario con el cual podemos ayudar a los pacientes hospitalizados en dicho servicio con el fin de que puedan estar cerca de sus familias.

Todo ello me llevó a indagar más sobre el tema y buscar información sobre la importancia de humanizar el servicio como tal y fomentar el uso de las “puestas abiertas” en las unidades de cuidados intensivos, con el fin de facilitar la recuperación y mejorar el ánimo en los pacientes

A consecuencia de la búsqueda de documentos que aportaran información acerca de la humanización de los cuidados en pacientes críticos, me percaté de la importancia del acompañamiento de los pacientes en un servicio de cuidados críticos, generando una situación y un estado de ansiedad y estrés que afecta tanto al paciente como a los familiares y allegados, pues la salud de la persona requiere un cuidado especial ya que se encuentra en una situación delicada.

En primer lugar, tras entender que estaba ante un tema que reviste importancia desde el punto de vista de los cuidados del paciente de una unidad de cuidados críticos, decidí llevar a cabo una búsqueda exhaustiva de información a través de diferentes bases de datos presentes en internet, mediante las cuales se tuvo acceso a numerosos documentos de diferente naturaleza como artículos de revista, libros, tesis doctorales, etc.

Se trata de una revisión bibliográfica que se engloba dentro de la metodología descriptiva, ya que tiene una finalidad puramente expositiva. Desde el punto de vista de la asignación de los factores de estudio, se trata de un estudio de carácter observacional de intencionalidad no participativa, pues únicamente se ha llevado a cabo una búsqueda exhaustiva de información sin que haya existido participación alguna en los estudios que se han utilizado para la elaboración de esta.

Las principales bases de datos empleadas fueron: Dialnet, Cochrane Library, PubMed y SciELO.

Previa búsqueda de información se accedió a la página web de Descriptores en Ciencias de Salud (DeCS) con el objetivo de emplear un concepto único. El término empleado para la recolección de información ha sido “Humanización de la atención” y “Cuidados críticos”, utilizando “Humanization of Assistance” y “Critical care” en inglés para la búsqueda de artículos en direcciones web en ese idioma. El objetivo del empleo de descriptores no es otro que unificar la búsqueda y reducir el número de resultados.

Se establecieron como criterios de inclusión: artículos cuyo año de publicación sea desde de 2014 hasta la actualidad, que se encuentren a texto completo y que contengan información acerca de la humanización de los cuidados, la iniciativa de puertas abiertas en las Unidades de Cuidados Intensivos, la importancia de la presencia de familiares y allegados en la evolución de los pacientes y la participación de estos en los cuidados del proceso de hospitalización, así como su influencia, positiva en la mayoría de los casos, en el afrontamiento del estrés y la ansiedad.

Los criterios de exclusión empleados son: documentos que no permitieran el acceso a texto completo y que hubieran sido publicados con una fecha anterior al año 2014.

La primera búsqueda de información tenía como finalidad conocer aspectos básicos sobre el tema. Dialnet fue la primera base de datos empleada debido a la planificación de la búsqueda. Primero se obtuvo información acerca de la iniciativa HU-CI-Humanizando los Cuidados Intensivos, pues se trata de un proyecto que busca mejorar la estancia del paciente en las unidades de cuidados críticos. Posteriormente, se indagó y se recogieron datos sobre cómo influía, tanto en los pacientes como en los familiares, la implantación de “puertas abiertas” y la participación de éstos en los cuidados del paciente. Para la adquisición de antecedentes relevantes acerca de estos elementos se emplearon otras fuentes de información como PubMed, Cochrane y SciELO, siendo en PubMed donde se recogió la mayor parte de la información junto con Dialnet.

Para acotarla y limitar el número de resultados que pudieran ser irrelevantes se emplearon como palabras clave “humanización”, “puertas abiertas”, “UCI”, “cuidados críticos”. Las palabras clave en aquellas bases de datos cuyo idioma era el inglés fueron: “humanization”, “open doors”, “ICU” y “critical care”

En la primera exploración realizada en Dialnet se obtuvieron 191 resultados. Se desechan 134 artículos a consecuencia del incumplimiento de los criterios de inclusión, por lo que finalmente se trabajará con 57 documentos procedentes de Dialnet.

En segundo lugar, se llevó a cabo una búsqueda en Cochrane Library, utilizando los mismos descriptores que en Dialnet. Se lograron 364 resultados. Se realiza el mismo procedimiento y, tras la lectura de los títulos, ninguno de los artículos revisados formará parte del documento, ya que no se ajusta a las necesidades del trabajo.

La tercera base de datos consultada fue Medline. PubMed es un motor de búsqueda de la base de datos Medline. Se trata de un portal de Internet en el cual se puede consultar, con libre acceso, la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Fue utilizada, principalmente, para la información de carácter internacional, es decir, para obtener datos procedentes de otros países y en inglés como idioma de lectura.

Debido al elevado número de documentos que aparecen sin llevar a cabo restricciones, salvo el uso de descriptores, la sede web de Medline permite acotar la búsqueda. En la primera búsqueda se obtuvieron 191926 resultados. Se acotaron las búsquedas empleando los criterios de inclusión y exclusión y una antigüedad máxima de 5 años, es decir, desde 2014 hasta la actualidad. Finalmente, el total de artículos fue de 248 y, una vez leído el título de los artículos, se seleccionan 36.

Por último, con el fin de complementar los datos obtenidos de los artículos recogidos en Dialnet, Cochrane Library y PubMed, se realizó una última búsqueda en SciELO. Empleando los descriptores anteriormente mencionados, el resultado de la búsqueda fue de 177 documentos. De esos 177 documentos, 169 se excluyeron a consecuencia de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión. Por lo tanto, para la lectura se dispone de 8 artículos procedentes de SciELO.

La segunda parte de la búsqueda consiste en la lectura del resumen con el objetivo de identificar la finalidad por la que se ha escrito y publicado dicho documento y, si el resumen presenta coincidencias con los objetivos planteados para la realización del trabajo, se procederá a la lectura del texto completo. El acceso a artículos a texto completo es uno de los principales problemas a los que hay que hacer frente a la hora de recabar información acerca de un determinado tema.

En primer lugar, de los 57 documentos con los que se contaba al final de la primera búsqueda procedente de Dialnet, tras la lectura del resumen y la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, son 6 los que formarán parte de la bibliografía.

En segundo lugar, de Cochrane Library, como se ha mencionado anteriormente, no se incluirá ningún documento para formar parte de la bibliografía del presente documento.

El motor de búsqueda PubMed, que realiza sus rastreos en Medline, proporciona finalmente 13 resultados de los 36 que se filtraron en la primera parte de la búsqueda, ya que eran los únicos que cumplieron con las expectativas tras leer el resumen y el texto completo.

Por otra parte, la búsqueda llevada a cabo en SciELO proporciona 4 resultados. Tras la lectura del resumen, se desechan 6 que se suman a los 169 que se eliminan al aplicar los criterios de inclusión y exclusión. Al término de la lectura a texto completo, se emplearán 2 documentos para la obtención de resultados. 

Adicionalmente, se incluye la definición de salud propuesta por la Organización Mundial de Salud que forma parte de la introducción.

Resultados

La puesta en marcha de iniciativas centradas en la humanización de cuidados proporciona una atención individualizada del paciente en la que se tiene en cuenta la salud en todos sus componentes, es decir, biológico, psicológico y social.

La implantación de estos cuidados humanizados en las unidades de cuidados intensivos tiene una influencia positiva tanto en el paciente, como en los familiares y allegados, sin olvidarnos de los profesionales sanitarios que forman el equipo de salud de la unidad, que también se ven beneficiados ^{[1][3][9][12]}.

El proyecto HU-CI, cima de la humanización de los cuidados en las UCIs en España, propone las bases de una adecuada práctica y que, por consiguiente, proporcionarán un ambiente propicio para un menor impacto psico-social en el paciente, familiares y profesionales. Este proyecto se basa en:

• Unidades de cuidados intensivos de puertas abiertas.
• Comunicación.
• Bienestar del paciente y los trabajadores.
• Presencia y participación de familiares.
• Cuidados del profesional.
• Seguimiento del paciente post-UCI.
• Cuidados al final de la vida.
• Desarrollo de infraestructuras humanizadas ^{[2][3][4][7][13][15][16][17][18][19][20][21][22]}.

Tener la posibilidad de visitar al paciente en cualquier momento o durante un periodo mayor, participar en los cuidados básicos del mismo como el aseo o la alimentación, así como recibir información por parte de los diferentes profesionales de la unidad (médico, enfermera, técnico en cuidados auxiliares de enfermería, etc.) influye de manera positiva en la percepción y sensación de ansiedad y estrés por parte del paciente y la familia ^{[12][13][16][17]}.

Por otra parte, los profesionales sanitarios y, en nuestro caso, la enfermera, pueden desarrollar su vertiente docente mediante la formación de familiares en cuidados básicos, así como en la participación de la información de la evolución del paciente. Además, se lleva a cabo una formación en materia de malas noticias, lo que conlleva un apoyo cercano a los familiares cuando la situación es irreversible ^{[2][6][7][8][9][10][14][15][22]}.

Finalmente, para evitar la desorientación temporo-espacial, existen propuestas de modificación de las infraestructuras de la unidad. Por ejemplo, se sustituyen las paredes por grandes ventanales que permiten la visualización del exterior así como la creación de espacios que permitan la deambulación en aquellos pacientes menos graves, entre otras medidas ^{[1][2][3][12][16][17][21]}.

Todo ello permite una reducción importante del estrés y la ansiedad, los cuales pueden influir de forma negativa en la evolución adecuada de la salud desde el punto de vista biológico ^{[1][2][3][4][12][17]}.

Discusión

La humanización de cuidados aporta una visión diferente del trabajo de la enfermera en particular, y del resto de profesionales sanitarios en general en las unidades de cuidados intensivos.

Se trata de dar al paciente, a la familia y al equipo sanitario lo que necesitan para que el impacto sea el menor posible.

Resulta interesante como, por ejemplo, la musicoterapia en un paciente con sedación puede influir positivamente en el manejo del estrés.

Creo que hubo un momento en el pasado en el que el cuidado de las personas se encontraba despersonalizado, centrándose únicamente en la recuperación biológica de la salud en detrimento de los aspectos psicológicos y sociales y que, mediante las iniciativas basadas en la humanización de los cuidados, se está recuperando la imagen holística de la persona y la enfermedad.

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Diego Corredor Cervel

Graduado en Enfermería

Resumen

La profilaxis pre-exposición (PrEP) al virus de la inmunodficiencia humana (VIH), supone un gran cambio de enfoque del problema que ha supuesto durante más de cuarenta años la epidemia de VIH. Con esta medida, conseguimos prevenir la infección antes de que ocurra el contagio, sin embargo, el uso de PrEP no está exento de otras medidas preventivas adicionales como el preservativo. Se abordará la literatura científica más relevante y los fármacos empleados para ello, así como los primeros pasos a seguir en consulta en los pacientes candidatos a usar este método profiláctico.

Palabras clave: VIH, carga viral, seroprevalencia, PrEP, cuidados de enfermería.

Abstract

Pre-exposure prophylaxis (PrEP) for the human immunodeficiency virus (HIV) is a major shift in approach to the problem that has driven the HIV epidemic for more than forty years. With this measure, we manage to prevent infection before transmission occurs, however, PrEP use is not exempt from other additional preventive measures such as condoms. The most relevant scientific literature and the drugs used for this purpose will be discussed, as well as the first steps to be taken in consultation with patients who are candidates to use this prophylactic method.

Key words: HIV, PrEP, nursing cares, viral load, seroprevalence.

Introducción

La PrEP consiste en la administración de fármacos antirretrovirales (FAR) en personas seronegativas con el objetivo de evitar la infección por VIH (1).

Se desarrolló a partir de numerosos estudios que evaluaron la efectividad de la combinación de Tenofovir (TDF) y Emtricitabina (FTC) comercialmente conocido como Truvada® (TDF/FTC), redujera la transmisión de virus (2).

Esta terapia cuenta con el beneplácito de organizaciones como la OMS y la FDA dado que cada vez más son los estudios que avalan esta medida profiláctica.

Se recomienda especialmente para personas de riesgo a la infección por VIH como son los hombres homosexuales (HSH) especialmente en parejas serodiscordantes, trabajadores/as del sexo, etc. Siempre y cuando cumplan una serie de medidas como tener al menos dos parejas sexuales, algún episodio de ITS, haber recibido profilaxis post exposición o relaciones bajo la influencia de las drogas(2). En países menos desarrollados, esta medida no es viable por el precio de los fármacos.

Por ejemplo, un estudio(3) desarrollado en una clínica de ITS de Madrid describe una serie de seroconversiones en HSH entre 20 y 39 años con varias pruebas de VIH negativas previas, antecedentes de ITS, múltiples parejas sexuales y relaciones sin protección baja el efecto de drogas. Estos casos serían subsidiarios de terapia PrEP antes de su seroconversión.

La estrategia de prevención de la PrEP, dirigida especialmente hacia poblaciones vulnerables, puede perpetuar el estigma asociado al VIH, dificultando así su implementación y contribuyendo a crear barreras políticas en el desarrollo de esta medida (1-2).

Sin embargo, el Plan Nacional del SIDA del MSSI hace referencia a otros grupos poblaciones como las personas que usan drogas por vía parenteral o heterosexuales con prácticas de riesgo(4).

Por tanto, se puede decir que medidas como la PrEP, no solo es beneficiosa para la salud de la persona que la toma sino que crea un beneficio de comunidad.

En nuestro país, los esfuerzos por tratar y controlar la epidemia de VIH se centran en los casos diagnosticados, cuyo seguimiento es importante, pero no debemos olvidar que una gran parte de la población puede estar infectada y no saberlo, aumentando así la transmisión del virus (5).

Metodología

Revisión bibliográfica de las características de la PrEP, su farmacología y las perspectivas de futuro de la enfermedad, usando como motor de búsqueda Google académico y Pubmed con las acotaciones: idioma español e inglés, comprendidos del año 2010 al 2020. Se seleccionaron 19 artículos, descartando 3 por no cumplir criterios (2 por estar en un idioma diferente al español o inglés, 1 por no presentar información relevante o repetida).

Resultados

Al tratarse de un medicamento, su uso siempre debe estar sujeto a la literatura científica más reciente y de mayor calidad apoyada por ensayos clínicos controlados (5).

El estudio iPrEx(6), publicado en 2010 fue el primer ensayo clínico que demostró la eficacia de la PrEP en HSH.

Tras un seguimiento en torno a 1,5 años, de una muestra de 2499 personas, se diagnosticaron 64 infecciones por VIH en el grupo placebo y 36 en el grupo que había tomado TDF/FTC, lo que supone una reducción del riesgo del 44% (6).

El estudio PROUD (7) se llevó a cabo para valorar la efectividad del TDF/FTC en HSH de alto riesgo, incluyendo a mujeres transexuales.

El diseño se planteó de manera parecida a lo que es la implementación de la PrEP, por ello es un diseño abierto, permitiendo que los participantes sepan si toman la profilaxis, con el objetivo de no modificar el modus operandi de sus prácticas sexuales (5,7).

La adherencia, fue del 88%, superior a otros ensayos clínicos (7).

Sin embargo, no se pudo valorar si la PrEP influía en el abandono de otras prácticas de protección. La diferencia de nuevas ITS era similar en ambos grupos (7).

El estudio IPERGAY (8) tomó una muestra de 1900 personas, el estudio se realizó de manera aleatorizada y doble ciego.

Durante el seguimiento, fueron nuevas seroconversiones 16 personas, 2 en el grupo de tratamiento (cuya adherencia fue mala) y 14 en el grupo placebo, lo que supone una reducción relativa de riesgo en torno al 86% (8).

Este estudio también concluyó que las prácticas sexuales no sufrieron cambios durante el estudio respecto a las previas.

Otros estudios, han demostrado la eficacia de la PrEP en hombres y mujeres heterosexuales, pero con factores de riesgo.

En el estudio Partners-PrEP (9), los miembros seronegativos de cada pareja recibieron TDF, TDF/FTC o placebo durante 36 meses.

El grupo placebo fue suspendido prematuramente ya que estaba demostrado que el tratamiento TDF/FTC y TFC disminuían el riesgo por infección (9).

El número de infecciones fue de 17 con TDF y 13 con TDF/FTC, respecto a las 52 del grupo placebo(9).

Sin embargo, el estudio VOICE (Vaginal and Oral Interventions to Control the Epidemic)(10), realizado con mujeres africanas, no demostró la eficacia del TDF o TFC/FTC en ninguna vía de administración.

En él, con una muestra de 5.029 mujeres africanas se aleatorizó cinco grupos, TDF oral, TDF/FTC oral, placebo oral, gel vaginal con TDF y gel vaginal con placebo(10).

Ninguno de los grupos demostró una eficacia notable ante la prevención de la infección por VIH (10)

Sin embargo, otro estudio muestra que la concentración tisular de TDF tras su administración en gel al 1% tiene efecto protector en la infección del VIH(11).

En contra, las concentraciones rectales de TDF tras su administración oral son mucho más altas, por lo que en HSH es más eficaz la vía oral (5).

También se ha estudiado la efectividad de la PrEP en usuarios de drogas por vía parenteral.

En el estudio Bangkok Tenofovir Study (12) se incluyó una muestra de 2.413 hombres y mujeres VIH- aleatorizados en tratamiento con TDF o placebo.

Durante los cuatro años de seguimiento, 33 personas del grupo placebo se infectaron por VIH y 17 del grupo TDF. Supuso una reducción de incidencia del 48.9%(12).

Debido a que muchos usuarios participantes en el ensayo clínico, además de drogas por vía parenteral, tenían relaciones sexuales sin protección, fue difícil valorar la eficacia protectora contra la transmisión parenteral del VIH(12).EL estudio iPrEx-OLE (iPrEx Open Label Expansion) (13) es una expansión del estudio iPrEx(6).

Se incluyeron a 1603 personas negativas, los cuales, 1.225 eligió tomar TDF/FTC. La incidencia de infección por VIH fue de 1,8/100 pacientes/año en el grupo PrEP y 2,6/100 infecciones por paciente/año en lo que no iniciaron tratamiento (13).

Se demostró una mejor adherencia si los sujetos presentaban mayor edad, mejor nivel educativo, reconocían contactos de riesgo y el número de parejas sexuales y sus antecedentes de ITS⁷³.

Dentro del grupo que tomaba PrEP, al comienzo del estudio un 34% no usaba preservativo en sus relaciones sexuales, esta cifra, bajó al 25% durante el desarrollo del estudio, lo que discute una vez más la teoría que hay un aumento de riesgo compensatorio en los pacientes que reciben profilaxis (13).

Por último, el Demonstration Project (14), tiene su utilidad en el intento de aplicar la terpia PrEP en la vida real.

Se realizó en dos clínicas de ITS y un centro de salud norteamericanos. Durante el estudio, la proporción de individuos que no usaba preservativo se mantuvo estable, así como la incidencia de ITS (90% personas/año). Dos personas se infectaron por VIH durante el seguimiento, pero sus niveles de TDF/FTC en sangre demostraban una baja adherencia(14).

Para terminar, cabe destacar que uno de los argumentos en contra de la implementación de programas de PrEP es la teoría del riesgo compensatorio al riesgo de exposición, es decir, la persona que tome PrEP, se siente más protegida y descuida otras medidas profilácticas. Como hemos visto en los estudios anteriores, no es demostrable en la mayoría de los casos.

De este modo, también se lucharía desde Atención Primaria por la eliminación del estigma del VIH en la población, tan arraigado especialmente en ciudades y municipios pequeños.

El hecho de incluir la PrEP en la cartera de servicios de Atención Primaria, supone un acercamiento al usuario, como se ha demostrado en el estudio que implica a varios programas de BCN PrEP-Point y PrevenPrEP (Sevilla) (15,16).

Especialmente porque los usuarios de PrEP es población sana, que no está acostumbrada a tener muchas visitas a consultas, por ello, el acercamiento a esta medicación mejoraría la adherencia terapéutica.

El modelo que se elija para la implementación de la PrEP debe tener en cuenta facilitar el acceso a las personas más vulnerables, por ello, sería muy adecuada la opción de incluirlo en la cartera de servicios de Atención Primaria, dado que el circuito hospitalario parece menos eficiente y no podría abarcar la demanda prevista.

Recomendaciones para la toma de PrEP.

No todas las personas con prácticas de riesgo son candidatas a beneficiarse de la toma de PrEP, estando demostrada su mayor eficacia en colectivos con riesgo de infección por encima de un dintel (5). Asociaciones como la OMS determinan una incidencia de 3 casos por 100 personas/año (17).

La incidencia puede variar enormemente de un país a otro, incluso, no estar medida del modo adecuado.

Las principales recomendaciones para el uso de PrEP son:

• No estar infectado por VIH.
• Asegurar buena adherencia al tratamiento.
• No tener criterio para la toma de TDF o FTC.
• Tener factores de riesgo para VIH.
• HSH y mujeres transexuales con relación sin protección que además cumplan:
  • Más de dos parejas sexuales.
  • Una o más ITS.
  • Toma de profilaxis post-exposición en al menos una ocasión.
  • Uso de drogas durante las relaciones sexuales.
• Parejas VIH + sin control clínico y sin el uso de preservativos.
• Relaciones sexuales no protegidas con intención transaccional.
• Usuarios de drogas por vía parenteral que comparten jeringuillas.

Los centros donde se lleve a cabo esta prescripción  deben estar adecuadamente adaptados para ello, tiene que ser capaz de discernir entre VIH y otras ITS en la valoración inicial, así como la competencia de realizar el seguimiento determinando el grado de cumplimiento y efectividad así como la posible aparición de resistencias de la PrEP (5).

Fármacos utilizados en PrEP

La pauta normal de PrEP consiste en biterapia con TDF (300 mg) y FTC (200 mg) diariamente. En casos especiales, se puede usar TDF en monoterapia (5).

Existe la pauta intermitente, que tiene que ser obligadamente biterapia tomada de la siguiente manera: 2 comprimidos entre 2 y 24 horas antes de la exposición, 1 comprimido a las 24 horas de la primera toma, manteniéndolo diariamente mientras duren las relaciones sexuales y otro a las 24 horas de la última relación(5).

La tolerancia a la TDF/FTC es buena, pero en las primeras semanas puede haber sintomatología gastrointestinal que causen el abandono del tratamiento.

Actualmente, se está desarrollando un nuevo fármaco, con igual o superior efectividad que el TDF/FTC y menores efectos secundarios llamado Cabotegravir (18).

El uso de PrEP puede potencialmente crear resistencias a otros FAR, aunque es una preocupación importante entre los usuarios, es muy bajo ese riesgo.

Primera consulta y seguimiento.

Antes de comenzar el tratamiento, hay que seguir una serie de pautas (5):

• Evaluar indicación de PrEP.
• Serología VIH, VHB, VHA.
• Hemograma, bioquímica, glucemia, perfil lipídico e iones. Sistemático de orina.
  • No administrar en caso de insuficiencia renal.
• Prueba de embarazo en mujeres y deseo gestacional.
• Diagnósticos de otras ITS.
• Valoración de la adherencia.

Tenemos que explicar y dejar claro el concepto de que la toma de PrEP no excluye otros métodos preventivos como el preservativo, sino que son complementarios ya que por sí sola, no protege de otras ITS. También hay que dejar claro que si la adherencia no es buena puede asociarse con toxicidad si no hay un seguimiento adecuado.

La primera visita del seguimiento, que se hará a las 2-4 semanas, hay que confirma la no infección por VIH(5).

La segunda, a las 4-8 semanas, valorar la tolerancia y toxicidad de la medicación (5).

Después, se programarán visitas trimestrales valorando todo lo anterior más el posible diagnóstico de nuevas ITS (5).

Es esencial que el paciente que la tome sea consciente de la importancia que tiene seguir este tratamiento en el tiempo, es decir, tener una buena adherencia al mismo.

Para ello es básico crear un buen clima equipo multidisciplinar-paciente que debe apoyar al usuario.

Discusión

El VIH sigue siendo una infección muy presente en nuestros días. Con los últimos avances, se considera una enfermedad crónica, pero sujeta siempre a controles muy estrictos y a un modo de vida que requiere cautela a la hora de las relaciones íntimas.

La PrEP es una novedosa medida, que rompe las reglas de la prevención hasta ahora descritas ya que supone la introducción de una molécula química en nuestro organismo para evitar contagiarnos del VIH en lugar de un método de barrera como era común hasta hace algunos años, aunque el uso de PrEP no excluye el del preservativo.

Sin embargo, con la PrEP hay que tener precaución ya que a largo plazo son desconocidos sus efectos y pueden alterar otros sistemas del organismo a la vez que protegen el inmunológico e intenta frenar la replicación del virus.

Bibliografía

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16. García D, Bertó-Moran A. PrevenPrEP: servicio de asesoramiento y seguimiento a usuarios de PrEP informal en un centro comunitario de Andalucía. Madrid: En: X Congreso Nacional GeSIDA [Internet]; 2018 [consultado 11 Jul 2020]. Disponible en: http://www.sidastudi. org/es/registro/a53b7fb366caf88a0166f8652df20083.
17. Guideline on When to Start AntiretroviralTherapy and on Pre-Exposure Prophylaxis for HIV. Geneva: World Health Organization; 2015 Sep. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK327115/pdf/Bookshelf_NBK327115
18.  Kirby, T. Cabotegravir, a new option for PrEP. [Pendiente publicar Julio 2020].