Revisión bibliográfica: el papel de la enfermería en la desnutrición hospitalaria

• ELENA MARTÍNEZ GALVE. Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y situaciones críticas por la UCLM. Máster en integración de cuidados y resolución de problemas críticos en enfermería por la UAH. Máster en atención integral al paciente crónico por la UEMC

INTRODUCCIÓN

Desde la antigüedad, autores como Hipócrates hablaban de la relación entre estado nutricional y estado de salud.

Durante el siglo XIX y XX, los médicos admitían que una baja ingesta alimentaria provocaba una falta de crecimiento en los niños, está forma de desnutrición se describía a menudo como síndrome (1).

En el siglo XIX quedó establecido que la ausencia de ciertos factores en la alimentación podía ser la causa de enfermedades, pero la estructura química de estos factores, las vitaminas, no pudo ser dilucidada hasta los primeros años del siglo XX. A partir de los años 30, se fabricaron por síntesis vitaminas en cantidad suficiente para asegurar el tratamiento preventivo o curativo de las enfermedades carenciales. También a principios de los años 30 Cicely Williams publicó un artículo sobre la naturaleza de la desnutrición tipo Kwashiorkor donde se identificaba el cuadro clínico y se comenzaba a tratar como un déficit. En los años 50 la OMS y el Fondo para la Agricultura y la Alimentación (FAO)  unificaron los criterios de diagnóstico de esta enfermedad e impulsaron su investigación (2).

A mediados de los años 70 se validó la clasificación de los tipos de desnutrición que sigue vigente en nuestros días:
FIGURA 1- TIPOS DE DESNUTRICIÓN

La malnutrición sigue siendo un importante reto también en nuestra sociedad.  Así, y aunque durante las últimas décadas, en los países occidentales, se ha producido un creciente interés por los problemas de salud asociados al aumento del consumo y la cultura de la abundancia: sobrepeso, obesidad, Diabetes Mellitus tipo 2,  trastornos de la conducta alimentaria, conviene  recordar la vigencia de las palabras de  Florence Nightingale (1859): “cada año miles de pacientes mueren de hambre rodeados de abundancia” (3).

Muchas veces se utilizan los términos de desnutrición y malnutrición como sinónimos, sin embargo, la OMS los distingue definiendo la malnutrición como: “las carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de energía,  proteínas y/o otros nutrientes. Su significado incluye en realidad tanto la desnutrición como la sobrealimentación (1)”.

Definir la desnutrición no es fácil como demuestran los múltiples intentos que se han realizado, no existiendo una definición universalmente aceptada. La OMS la define como “la ingesta insuficiente de alimentos de forma continuada, que es insuficiente para satisfacer las necesidades de energía alimentaria, sea por absorción deficiente y/o por uso biológico deficiente de los nutrientes consumidos” (4).

La desnutrición es especialmente significativa en determinados grupos (con dificultades socio-económicas o por carencias aisladas de determinados nutrientes como hierro, yodo, calcio, etc., debidas a hábitos alimentarios patológicos o de origen cultural; que se evidencia en mayor medida en personas dependientes como niños, ancianos o enfermos), y en instituciones como hospitales y residencias de ancianos donde con frecuencia pasa desapercibida y suele empeorar durante el ingreso.

Se estima que entre  un 30 a 50% de los pacientes ingresados en hospitales europeos presenta desnutrición (5). Los resultados obtenidos del “The EuroOOPS Study” (6) en el que valoraron 5.051 pacientes en distintos hospitales europeos con el método de cribado NRS-2002 (Nutritional Risk Screening), pusieron de manifiesto que un 32.6% de los pacientes presentaba riesgo de desnutrición.

En nuestro país, diferentes estudios publicados han estimado la prevalencia de la desnutrición hospitalaria en un intervalo que oscila entre un 26,7 y el 50% (7).

En el año 2009, la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) elaboró el estudio  PREDyCES (8) (Predicción de la Desnutrición Hospitalaria y Costes Asociados en España) para obtener datos representativos del mapa sanitario en todo el territorio  nacional y en condiciones de práctica clínica habitual (9). Los resultaros que se obtuvieron fueron muy representativos destacando que el 23,7 % de los pacientes hospitalizados presenta desnutrición (según el NRS-2002), los pacientes mayores de 70 años presentan objetivamente más riesgo nutricional que el resto (37% frente al 12,3%) y que, tanto al ingreso como al alta, la mayor prevalencia de desnutrición se concentró en el grupo de mayores de 85 años, con un 47% de desnutrición al ingreso y un 50% al alta. Además de la edad, este estudio también demostró que las condiciones que se asociaron significativamente con una mayor prevalencia de desnutrición fueron la disfagia, las enfermedades neurológicas, las neoplasias, la diabetes y la enfermedad cardiovascular.

METODOLOGÍA

El trabajo planteado consiste en una revisión bibliográfica sobre “el estado nutricional de los pacientes ingresados en hospitales y residencias”.

Se realizó una primera búsqueda general en “Google académico” para introducir el tema, después se utilizó “Pubmed” y la base de datos de “Elservier instituciones” donde se encontraron artículos específicos y reconocidos internacionalmente.

La revista de la que más información se extrajo fue “Nutrición hospitalaria”, publicada por la SENPE (Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral), por tener datos actualizados, referentes al estado español y ser de libre acceso. Por último, se encontraron publicaciones interesantes en la base de datos de la SENPE como, por ejemplo, “El libro blanco de la nutrición”.

RESULTADOS

El papel de la enfermería en los desequilibrios nutricionales es fundamental, y especialmente, si hablamos de enfermos institucionalizados en hospitales, donde la enfermera permanece constantemente con los pacientes y tiene la posibilidad de valorar al paciente, definir el diagnóstico enfermero de “desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades”, planificar intervenciones dirigidas a la resolución de ese diagnóstico y evaluar si se están cumpliendo los resultados esperados como consecuencia de esas intervenciones.

Sin embargo, para realizar correctamente este proceso, se debe aplicar un método científico que nos permita realizar los cuidados de enfermería de una manera racional, lógica, sistemática y siempre basada en la evidencia científica.  Este método científico aplicado a la enfermería recibe el nombre de Proceso de Atención de Enfermería (PAE) y es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Todo este proceso debe realizarse con actitud científica, abierta, constante, personalizada y, sobre todo, con empatía. Para ello la enfermera debe conocer las guías, protocolos, etc. que nos aportar evidencias científicas y respetar los principios de la bioética: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia que tratan de defender al paciente para que siempre tenga la oportunidad de decidir lo que es mejor para él desde la información y comprensión del propio proceso que está sufriendo.

Con respecto al estado nutricional, vamos a realizar un hipotético PAE estándar para pacientes adultos o ancianos con desnutrición. El primer paso, sería realizar un cribado del estado nutricional que nos permitiera diferenciar aquellos pacientes con desnutrición o riesgo de desnutrición, de los que presentan un estado nutricional correcto. Una vez realizado este cribado, revaloraríamos periódicamente los pacientes en riesgo y con un estado nutricional correcto y realizaríamos una valoración más exhaustiva de aquellos pacientes que el cribado detectara desnutridos. Está valoración nutricional más concreta y personalizada la efectuaremos según la Valoración de Enfermería por Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon.

Una vez realizada esta valoración, debemos enunciar los problemas detectados según los diagnósticos de enfermería de la NANDA, planear unas intervenciones y objetivos, llevarlos a cabo, y evaluar la consecución de esos objetivos. Pensando que en la valoración de enfermería hemos detectado un problema relacionado con una ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas, este seria nuestro PAE:

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES (00002) (10)

Después de enunciar nuestro diagnóstico según unos factores relacionados y unas manifestaciones que sean adecuadas para nuestro paciente, debemos de establecer los objetivos que queremos alcanzar y el tiempo en el que queremos alcanzarlos:

OBJETIVO GENERAL: El paciente mantendrá un equilibro nutricional con respecto a sus necesidades nutricionales.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS: son personalizados para cada individuo de acuerdo con los factores relacionados encontrados.

RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) (11): son resultados estandarizados que nos permiten medir los efectos de las intervenciones de cuidados de enfermería.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) (12): Una vez enunciados los objetivos y resultados que queremos conseguir, debemos establecer las intervenciones de enfermería que nos van a ayudar a conseguirlos.

TABLA 1– Resultados e intervenciones de enfermería (NOC y NIC)

Tras elegir los resultados e intervenciones de enfermería que mejor se ajusten con nuestro paciente, debemos elegir unas actividades, más generales, y unas órdenes de enfermería, más concretas, que nos permiten adaptar las actividades enfermeras a nuestro paciente concreto y estipular el tiempo en el que creemos se debe producir esa intervención.

Estas órdenes y actividades deben estar basadas en evidencia científica y podemos encontrarlas en guías, protocolos, etc.

A continuación, exponemos algunas actividades de enfermería que se recomienda llevar a cabo ante pacientes en estado de desnutrición:

• Realizar un cribado nutricional a todos los pacientes a las 24-48 horas de ser admitidos en el hospital (9), este cribado se llevará a cabo por parte del personal de enfermería (13).
• Realizar una valoración nutricional en aquellos pacientes con cribados positivos (9) (grado de recomendación D).
• Ajustar las ingestas a los estilos de vida del paciente, para ello se realizaran los requerimientos nutricionales estimados (14).
• Ofrecer comidas poco abundantes y frecuentes, por ejemplo, ofrecer zumo o galletas a media mañana o después de acostarse.
• Individualizar los menús y enriquecerlos, adaptándolos para que cubran los requerimientos (9) (grado de recomendación A).
• Fomentar la realización de ejercicio evitando el sedentarismo para aumentar el apetito en el paciente, de acuerdo con el estado de cada paciente.
• Facilitar la posibilidad de realizar las comidas en un lugar cómodo, en compañía, sin prisas y dando tiempo para masticar bien los alimentos (15).
• Asegurar que la comida llegue caliente y en buenas condiciones a los pacientes.
• Asegurar el consumo de una dieta variada, incluyendo alimentos de origen vegetal. Los carbohidratos deben aportar el 50-60% de la energía, las proteínas deben representar el 15% y los lípidos no deben de sobrepasar el 30% de la energía total. Los aportes de vitaminas y minerales deben cumplir las recomendaciones establecidas (16, 17)_.
• Mantener la boca de los pacientes en condiciones adecuadas (17). Fomentar el uso de cepillos de dientes blandos y enjuagues bucales después de cada comida y realizar la higiene bucal a los pacientes que no sean independientes para realizarla.
• Vigilar la ingesta de líquidos tomando de 1,5 a 2 litros/día (8 a 10 vasos de agua/día), bebiéndose a intervalos regulares (17).
• Estudiar la prescripción de Alimentación Básica Adaptada (ABA) o suplementos nutricionales si la modificación de la dieta y las actividades propuestas anteriormente no consiguen cubrir las necesidades de nutrientes del paciente (9).
• Pesar a intervalos regulares a los pacientes (12).
• Racionalizar el tiempo de ayuno previo y dietas de preparación ante una exploración o un proceso terapéutico y proporcionar una dieta tras finalizar la prueba (18).
• Asegurar que los pacientes disponen de los utensilios adecuados.
• Informar a las familias y pacientes, según su estado cognitivo, de las ventajas de presentar una nutrición adecuada, así como las consecuencias que un mal estado nutricional puede tener en la evolución de su enfermedad y su propia calidad de vida.
• Explicar, tanto al paciente como a la familia, las intervenciones que se van a llevar a cabo en relación con su estado nutricional, el tiempo en que se espera cumplirlas y los objetivos que con ellas queremos conseguir.
• Hacer partícipe al paciente de los autocuidados relacionados con la alimentación.
• Elogiar los pequeños logros del paciente para aumentar su motivación.
• Monitorizar las ingestas de los pacientes mediante encuestas dietéticas. (Grado de evidencia baja) (19)
• Revaluar periódicamente a los pacientes desnutridos sobre los que se haya realizado alguna de las intervenciones nutricionales anteriormente descritas, por ejemplo, pesando a los pacientes periódicamente, determinaciones analíticas periódicas, etc.

Estudiar la efectividad o no de las medidas llevadas a cabo según edad, sexo, patología principal, etc.

DISCUSIÓN

La desnutrición sigue siendo un problema en los países occidentales que se agrava o aparece más fácilmente durante el ingreso hospitalario como causa de la propia patología subyacente, el contexto hospitalario o el estado previo del paciente.

La prevalencia de pacientes hospitalizados desnutridos (26,7-50%) ha provocado que en los últimos años se hayan incrementado los estudios que tratan de buscar herramientas precisas, efectivas, fiables y prácticas que permitan detectar la desnutrición de manera precoz.

El papel que la enfermería presenta ante el estado de desnutrición de los pacientes es fundamental. Por un lado, se la considera la encargada de realizar el cribado nutricional tanto al ingreso de los pacientes como durante toda su estancia y, por otro, es la profesional que, por su cercanía al paciente y conocimientos, se encarga de seguir la evolución del mismo.

A través del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), el método científico aplicado a la enfermería, podemos:

• Valorar al paciente.
• Enunciar un diagnóstico de acuerdo con los datos obtenidos en la valoración. En este caso, el diagnóstico sería según la NANDA “desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002)”.
• Planificar una serie de objetivos que queremos conseguir y las intervenciones de enfermería con las que queremos conseguir esos objetivos.
• Ejecutar lo anteriormente planificado.
• Evaluar la consecución de los objetivos planeados.

Por último, recordar que el objetivo final de los cuidados de enfermería es conseguir el máximo beneficio para el paciente, por ello, las enfermeras deben trabajar en equipo, desde una perspectiva interdisciplinar, en la que se comporta la información de manera sistemática y se colabore en la planificación y ejecución de un plan de tratamiento y cuidados.CONCLUSIONESLas conclusiones que se sacan de este estudio son:

• La incidencia de caídas en el Hospital Universitario Infanta Cristina de Parla es baja
• Las caídas se suelen producir en pacientes con una media de edad de 74 años.
• Hay un incremento de caídas en el turno de noche.
• Un 61% de las caídas han sido sin lesiones y las que han sido con lesiones la mayoría son contusiones.
• Un 48% de las caídas son en pacientes con caída previa por lo que se tendrá que insistir en la adecuada realización y posterior revisión del formulario de riesgo de caídas con el que cuenta el Hospital.
• Queda un abanico abierto para siguientes investigaciones. Los pacientes se siguen cayendo a pesar de las medidas de seguridad que se ponen. Surgiéndome preguntas como: ¿están bien puestas dichas medidas? ¿son suficientes esas medidas o incluso alguna sería posible plantearse el retirarla? ¿qué factores relacionados se podrían disminuir o anular las caídas?

BIBLIOGRAFÍA

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2- Lobo G. Desnutrición en pacientes hospitalizados: incidencias, factores de riesgo y costes [tesis doctoral]. Granada: Universidad de Granada. Departamento de nutrición y bromatología; 2007 [Consultado Mayo 10, 2013]. Disponible en: http://hera.ugr.es/tesisugr/1661270x.pdf

3- Marsé P, Lobo G, Cervera M. Implicaciones económicas de la desnutrición hospitalaria. En: de Ulibarrí JI, García A, García PP, Marsé P, Planas M, edi. El libro blanco de la desnutrición clínica en España. Madrid: Acción médica; 2004. P. 17-24

4- Organización Mundial de la Salud. Patrones de crecimiento infantil [internet]. Organización Mundial de la Salud (OMS). [Consultado Marzo 18, 2013]. Disponible en: http://www.who.int/childgrowth/4_doble_carga.pdf

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10- Nanda international. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015

11- Moorhead S., Johmson M, Maas M. L, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013

12- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CH.  Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013

13- Food and nutritional care in hospitals. Guidelines for preventing under-nutrition in acute hospitals [internet]. Department of health and children; 2009 [Consultado Agosto 6, 2017]. Disponible en: http://www.dohc.ie/publications/pdf/undernutrition_hospital_guidelines.pdf?direct=1

14- García de Lorenzo A, Álvarez J, de Man F. Envejecimiento y Desnutrición: Un reto para la sostenibilidad del SNS. Conclusiones del IX Foro de Debate Abbott-SENPE [internet]. [Consultado Agosto 6, 2017]. Disponible en: http://www.senpe.com/DOCS/FOROS_SENPE/conclusiones_9Foro_SENPE.pdf

15- Caballero JC, Goicoechea IJ. Suplementos y preparados nutricionales orales. En: Caballero JC, Benítez J. Manual de atención al anciano desnutrido en el nivel primario de salud. Madrid: Ergon; 2011. P. 211-24

16- Foz M. Requerimientos y recomendaciones nutricionales en la edad avanzada. En: Serrano M, Cervera P, López C, Ribera JM, Sastre A. Guía de alimentación para personas mayores. Madrid: Ergon; 2010. P. 25-40

17- Caballero JC, Goicoechea IJ. Suplementos y preparados nutricionales orales. En: Caballero JC, Benítez J. Manual de atención al anciano desnutrido en el nivel primario de salud. Madrid: Ergon; 2011. P. 211-24

18- Arbonés G, Carbajal A, González M, Joyanes M, Marqués I, Martín ML et al. Nutrición y recomendaciones dietéticas para personas mayores. Grupo de trabajo “Salud Pública” de la Sociedad Española de Nutrición (SEN). Nutr Hosp. 2003; 18:109-37

19- Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Souminem MH, et al. ESPEN Guidelines on nutrition in demancia. Clin Nutr. 2015: 1-2

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