Protocolo de actuación de enfermería sobre el manejo de infusores continuos en cuidados palitivos

Pilar Atiénzar Atiénzar

INTRODUCCIÓN

Los cuidados paliativos son definidos según la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) como: “un tipo especial de cuidados diseñados para proporcionar bienestar o confort y soporte a los pacientes y sus familias en las fases finales de una enfermedad terminal” (1-3).

Los cuidados paliativos tienen como objetivos: conseguir que los pacientes terminales, en sus últimos días, no padezcan o aliviar el dolor, lleven un control de síntomas, darles apoyo (psicológico, social, espiritual) y proporcionarles en todo momento total dignidad. Estos cuidados no pretenden acelerar ni detener el proceso de morir. Los objetivos mencionados se sustentan en tres pilares fundamentales, es decir, la tríada básica de los cuidados paliativos (ver Gráfico 1) (3)

Gráfico 1. Triada básica de los cuidados paliativos

Para que se considere enfermedad terminal, seguiremos estas recomendaciones de la SECPA:

• Presencia de una enfermedad terminal avanzada, progresiva e incurable.
• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
• Pronóstico de vida inferior a seis meses (1-3).

En los últimos años se ha investigado mucho en todo lo referente a la muerte y el morir, y se ha tratado de hallar nuevas y mejores formas de asistir a los pacientes terminales. La situación de enfermedad terminal, supone un verdadero reto para los sanitarios por la dificultad en el manejo de una situación compleja y el control de los síntomas. El personal sanitario puede ser de gran ayuda, durante estos momentos finales (4).

En la situación de terminalidad los cambios son frecuentes en cuanto a la intensidad y tipología de los síntomas, entre ellos el dolor, según avanza la enfermedad. Esto obliga a una revisión constante de las estrategias terapéuticas, adaptándolas a las diferentes necesidades del paciente. Lo que inicialmente puede significar la adición de medidas terapéuticas agresivas y, finalmente, retirar cualquier otra medicación que no vaya encaminada al control del dolor, hasta llegar a la sedación terminal si fuera preciso (4).

Los tratamientos paliativos tienen como objetivo prevenir y aliviar el sufrimiento, ayudar a los pacientes a vivir lo mejor posible hasta que mueren, y apoyar los procesos de morir y aflicción por la pérdida (2). La mayoría de los pacientes en fase terminal avanzada presentan mayores dificultades para mantener la ingesta oral, por ello es precisa la utilización de vías alternativas.

La vía subcutánea (VSC) es la vía de elección para la administración de fármacos en aquellos pacientes que no pueden tomar medicación vía oral. Por su eficacia y simplicidad está cada vez más extendida y utilizada por lo que puede ser utilizada en el domicilio del paciente (5-7).

La administración de fármacos en infusión continua subcutánea (ICSC) es una excelente alternativa en pacientes que reciben cuidados paliativos domiciliarios y que, por algún motivo, no pueden ser tratados por vía oral. Para ello, existen en el mercado diversos tipos de bombas de infusión (8). El presente trabajo trata de redactar un protocolo para enfermería en el manejo de estos dispositivos y su correcta utilización.

JUSTIFICACIÓN

Este protocolo pretende proporcionar información sobre: la técnica de colocación subcutánea de infusores continuos en pacientes terminales, para que sirve cada tipo de infusor y cuidados a tener en cuenta en este tipo de técnica; todo ello enfocado en un protocolo principalmente al personal de enfermería.

Dicha información ayudará a brindar una rápida y mejor atención, proporcionar mayores conocimientos al personal de enfermería y así poder desempeñar un papel fundamental en el correcto manejo de la técnica.

OBJETIVOS

Dotar a los Diplomados/Graduados en enfermería de un protocolo sobre el los correcto manejo de infusores continuos en pacientes terminales.

TIPO DE ESTUDIO

Se trata de una revisión bibliográfica de la documentación existente centrado en el paciente terminal que tienen prescrito un ICSC

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Criterios de inclusión:

• Estudios de acceso gratuito y texto completo.
• Publicaciones en lengua española e inglesa.
• Periodo de tiempo de publicación a diez años.
• Estudios fuera del rango de diez años, pero que por su relevancia sea necesario incluirlos.

Criterios  de exclusión:

• Estudios de acceso no gratuito.
• Publicaciones en otro idioma que no sea español o inglés.
• Periodo de tiempo anterior al año 2010.

FUENTES DE BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS

Las fuentes de información que se han utilizado para la elaboración del trabajo han sido:

• Bases de datos: PubMed, Elsevier, Dialnet, Cuiden y SCIELO.
• Base de datos de revisiones sistemáticas: Cochrane Library
• Plus http://www.bibliotecacochrane.com/ y Joanna Briggs Institute  http://joannabriggs.org/
• Guías de prácticas clínicas: Biblioteca de Guías de Prácticas Clínicas del SNS http://portal.guiasalud.es) y Registered Nurses’ Association of Ontario.
• Revistas científicas: Enfermería Global, Enfermería Clínica, Semergen, Formación Médica Continuada en Atención Primaria, Atención Primaria, Índex de Enfermería, Nure Investigación, Open Journal of Nursing e Investigación y Cuidados de Enfermería, Medifam y Farmacia Hospitalaria.

DESCRIPTORES Y ARTÍCULOS SELECCIONADOS

Las palabras clave o términos del Medical Subject Headings (MESH) utilizados para la búsqueda bibliográfica (diferenciando en español y en inglés) han sido:

• Español: infusores, cuidados paliativos y paciente terminal.
• Inglés: infusors, palliative care and terminally ill

Las bibliografías seleccionadas han sido 22 según los criterios de inclusión y exclusión establecidos, e incorporaciones específicas durante la realización del trabajo. De estas 22 bibliografías, 20 son de lengua española y 2 de lengua inglesa.

RECURSOS UTILIZADOS

Las estrategias de búsqueda empleadas están fundadas en los objetivos propuestos del trabajo. De estos objetivos, se ha obtenido una serie de palabras claves para poder buscar, de forma clara y concisa. También se incluye un estudio para contrastar datos específicos del trabajo.RESULTADOSIndicaciones, características y contraindicaciones de la ICSC

Indicaciones de la ICSC:

La indicación básica de utilización de una infusión SC sería cualquier circunstancia que impida la toma de medicación por vía oral del paciente, por ejemplo náuseas, vómitos, oclusiones intestinales no quirúrgicas, convulsiones, estados confusionales, disfagia, atención a la agonía, dolores resistentes a morfina vía oral (9).

Características de la ICSC:

• Eficacia: en cuanto al control de síntomas, aportando como gran ventaja la posibilidad de asociar diversos fármacos en el mismo infusor.
• Sencillez de técnica: no presenta ninguna complicación ni su aprendizaje ni su utilización.
• Seguridad: no existen riesgos con su utilización, las posibles complicaciones son de tipo local con fácil resolución.
• Buena aceptabilidad por pacientes y familias: estudios han demostrado que la aceptación por pacientes y familiares es alta, por ejemplo el realizado por “Bruera” donde el 94% de los pacientes prefirieron la ICSC al tratamiento analgésico previo.
• Eficiencia: la utilización de la VSC va a permitir que los pacientes permanezcan en su domicilio con un adecuado control sintomático (9).

Contraindicaciones de uso de la ICSC:

• Edema generalizado o en la zona de punción.
• Circulación periférica muy disminuida.
• Coagulopatías.
• Infecciones de repetición en el punto de inserción.

Aunque estas contraindicaciones deben ser consideradas, en la  práctica asistencial se presentan raramente (9).

Tipos de infusores de administración continua SC

En la infusión continua el efecto de la administración es constante; además se puede complementar el efecto administrando cuando se precise, dosis extras (bolos) de un 10% de la dosis toral de 24 horas.

Podemos utilizar varios dispositivos de infusores continuos para la administración de medicación por VSC (Fig.1): (9)

Figura 1. A) Infusor elastomérico y B) bomba electrónica (10), (11).

A. Infusores elastoméricos: disponen de un globo interior de poliisopreno o caucho, en el que se introduce la medicación creando una presión positive continua permitiendo la liberación de la medicación a una velocidad constante. Son dispositivos desechables, ligeros, pequeños, cómodos, los más económicos y los que proporcionan mayor autonomía y movilidad al paciente.

Además son de fácil funcionamiento e independientes de una fuente de alimentación externa. Las desventajas que destacamos son un caudal predeterminado, una variabilidad de la duración de la infusión, restricciones de diluyente y ausencia de alarmas (si la infusión se ocluye) (5), (12-15).

B. Bombas electrónicas portátiles de infusión continua: funcionan por un mecanismo peristáltico y presentan como grandes ventajas: un sistema el cual podremos variar las velocidades de infusión sin interrumpir la infusión o desconectar el sistema intravenoso cerrado y el caudal de infusión será más preciso y sistema de alarma que puede alertar a los pacientes de cualquier cambio en el flujo u oclusión del sistema. Las desventajas potenciales con el uso de bombas de infusión electrónicas incluyen errores en la programación, ruido de la bomba y mayor coste económico (5), (10), (11), (13), (15-17).

Zona de elección para la inyección SC del infusor continuo

Figura 2. Puntos recomendados para la inyección SC (17), (18).

Material de colocación de una VSC:

Añadiríamos el tipo de infusor continuo (Fig.3), acorde a las necesidades del paciente:

Fig. 3: Material de colocación de una VSC (9),

Procedimiento y desarrollo de la técnica:

Es muy importante explicar al paciente como a su familia y cuidadores, la técnica y la medicación que vamos  a administrar. Realizaremos una limpieza previa aséptica de la zona de punción, con movimientos circulares (de centro a la periferia de la zona de punción). Conectaremos la palomilla al sistema y al infusor elegido y lo purgaremos. Posteriormente, pellizcaremos un pliegue de tejido subcutáneo con una inclinación de la aguja de, aproximadamente 30º-45º. Por último, fijaremos a la piel con un apósito transparente para poder así visualizar y controlar la zona de punción (9), (17), (18).

Figura 4. Procedimiento de colocación de una VSC conectado a un infusor (19).

Seguimiento y complicaciones

Se debe vigilar el lugar de punción diariamente y la palomilla será cambiada de forma protocolizada. Según algunos autores, entre 5 y 7 días, según otros cada 8-10 días, y siempre cuando aparezcan signos y síntomas de intolerancia local.

La incidencia de complicaciones es baja, siendo la más frecuente la irritación local y las hemorragias (9), (17), (18).

Fármacos utilizables, no utilizables y síntomas

Principales fármacos utilizables por VSC: Morfina, Hioscina, Haloperidol y Midazolan (9).

Fármacos no utilizables por VSC: Adenosina, Antibióticos (no se deben administrar por VSC excepto:

Ampicilina, Cefepime, Ceftriaxona, Ertapenem  y Teicoplanina), Amiodarona, Baclofeno, Biperideno, Clomipramina, Clorpromazina (sólo se administraría en infusión continua para el control del hipo), Cl. Dipotásico, Diazepam, Digoxina, Dopamina, Fenobarbital, Fitomenadion, Flumazenilo, Isoniazida, Lidocaína, Metamizol, Nitroglicerina, Paracetamol, Propafenona, Sulpirida, Teofilina, Tiamina, Tiaprida, Valproato y Verapamilo (20).

Síntomas más frecuentes: dolor, disnea, sedación, náuseas, vómitos, secreciones respiratorias, estertores premortem, espasmo vesical, hipertensión endocraneal y síndrome de la vena cava superior (10), (17), (20).

Cuidados de enfermería

Si queremos disminuir el sufrimiento y aumentar el bienestar del enfermo terminal deberemos: identificar aquellos síntomas que resulten una amenaza, compensar o eliminar dichos síntoma, indagar en el estado de ánimo del paciente, ofrecerle compañía, hacer escucha activa y ser sensible a sus problemas (1),
(3).

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BIBLIOGRAFÍA

1. Consejería de Salud. Uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal. Guía de práctica clínica 2011.
2. Leno González D, Leno González J, Lozano Guerrero M.J. y Fernández Romero A. Fundamentos de la administración subcutánea continua y en bolus en cuidados paliativos. Enfermería Global 2004; Vol 3 (2).
3. Tizón Bouza E y Vázquez Torrado R. Enfermería en cuidados paliativos. Enfermería Global 2004; Vol 3 (2).
4. Míguez Burgos A., Muñoz Simarro D. Míguez Burgos A., Muñoz Simarro D. Enfermería y el paciente en situación terminal. Enfermería Global 2009; Vol 8 (2).
5. Benítez del Rosario MA y Asensio Fraile Pl.Cuidados paliativos. Atención Primaria 2002; Vol 30 (5).
6. Fernández González R y Amo Alfonso M. Utilidad de la VSC en atención domiciliaria como estrategia de atención integral al paciente terminal. FMC 1998; Vol 5 (9).
7. Pascual López L, Toledo Muñoz A y Ros Sáez A. La utilización de la VSC para el control de síntomas en atención primaria. FMC 1999; Vol 6 (6).
8. Milleta M, Goenagaa C, Gardea JA. Carreraa. Utilización de la VSC. At.Primaria 2001; Vol 28 (10).
9. Horey D, Street A, O’Connor M, Peters L, Lee S. Programas de entrenamiento y apoyo para voluntarios de tratamientos paliativos en ámbitos comunitarios. Cochrane Database. 2017; Vol 1 (8).
10. Dickman A, Bickerstaff M, Jackson R, Schneider J, Mason S, & Ellershaw J. Identification of drug combinations administered by continuous SC infusion that require analysis for compatibility and stability. BMC Palliative Care 2017; 16 (22).
11. Ortiz Ribes J, Irasuegui Urtiaga J, Naveda Guerrero C, López Martínez B, Gómez Osúa M, Legorburu Torre R. Sobre la infusión de fármacos a través de infusores elastoméricos. Enfermería Clínica 2005; Vol 15 (1).
12. Sancho Zamora MÁ, Cañada Millas I, Portillo Ruiz M, Sanz Peces ME, Tordable Ramírez AM. Eficacia y seguridad en la infusión subcutánea de oxicodona mediante infusor elastomérico de larga duración. 2017; Vol 43 (1).
13. Ibor Alós P, Adriá Micó JM, Martínez Pérez M, Antonaya Campos A. Fármacos subcutáneos en tratamiento paliativo. Semergen 2006; Vol 32 (2).
14. Lucendo Villarín AJ, Noci Belda J. Infusores elastoméricos en la administración de fármacos. Enfermería Clínica 2004; Vol 14 (4).
15. Gallardo Avilés R. Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos. Monografías SECPAL 2013.
16. Hobbs JG, Ryan MK, Ritchie B, et al. Protocol for a randomised crossover trial to evaluate patient and nurse satisfaction with electronic and elastomeric portable infusion pumps for the continuous administration of antibiotic therapy in the home. BMJ Open 2017; Vol 7.
17. Hernández Pérez B, López López C, & García Rodríguez MA. Subcutaneous route. Medifam 2012; Vol 12 (2), 44-54.
18. Navarro Sanz R, Grau Santana P. Manejo de las bombas de ICSC. FMC 2008; Vol 15 (6).
19. Santamarta Solla N, Álvarez Manzanares PM, Ramos Pollo D. Técnicas importantes en el domicilio. AMF 2014; Vol 10(5):294-300.
20. Matoses Chirivella C, Rodríguez Lucena FJ, Sanz Tamargo G, Murcia López AC, Morante Hernández M y Navarro Ruiz A. Administración de medicamentos por VSC en cuidados paliativos. Farm Hosp. 2015; Vol 39(2):71-79.
21. Ortiz Ribes J, Gómez Alcalde J, Gómez Osua M, Ormazabal K, Legorburu Torre R, Irasuegui Urtiaga J, Zurutuza Arteaga M, & López Martínez B. Interacción de fármacos utilizados en ICSC. NURE Investigación 2007.
22. Fernández Tejedor D, Pérez Alvarez A. Estudio de la utilización de la VSC en los pacientes ingresados en una unidad de cuidados paliativos. Enferm.CyL. 2010; Vol 2 (1).

ANEXOS

Anexo 1. Administración de fármacos por VSC (20).

Anexo 2: Administración de fármacos por VSC (20).

Anexo 3. Administración de fármacos por VSC (20).

Anexo 4. Administración de fármacos por VSC (20).