Alberto Rando Caño. Enfermero de Enlace y Gestor de Casos del Hospital Universitario Infanta Cristina.
Juan Torres Macho. Director Médico y Director de Continuidad.
María Pilar Cubo Romano. FEA Medicina Interna Unidad de Enlace
María Pilar García de la Torre Rivera. FEA Medicina Interna Unidad de Enlace.
Yolanda Majo Carbajo. FEA Medicina Interna Unidad de Enlace.
María de Castro García. Facultativo Unidad de Hospitalización Domiciliaria.
La unidad de enlace ofrece una nueva vía de acceso a los recursos de atención especializada para los pacientes crónicos institucionalizados. Este acceso se realiza a través de la coordinación clínica, siendo el principal referente para los equipos de los centros socio sanitarios (en adelante, CSS) el enfermero de enlace.
El Hospital Universitario Infanta Cristina es un joven hospital comarcal de la zona sur de la Comunidad de Madrid. El hospital presta sus servicios a una población de referencia de unos 150000 habitantes. Cuenta con 160 camas de las cuales 60 son de hospitalización médica. En la zona geográfica de influencia del centro existen 16 residencias, 15 de ellas privados/concertadas y una pública.
La unidad de enlace por su parte, está constituida por un equipo multidisciplinar integrado por dos facultativos especialistas en medicina interna, un enfermero de enlace y el apoyo de uno de los trabajadores sociales del centro.
La coordinación y comunicación se realiza vía telefónica y con el espíritu de crear un entorno de atención integral y compartida entre los profesionales de los CSS y la unidad de enlace.
La actividad de la unidad se centra fundamentalmente en tres líneas principales de atención:
- Circuito de alta resolución en hospital de día, para la valoración programada durante proceso de reagudización.
- Apoyo clínico a los equipos de los CSS por medio de tele consultas, prestando un servicio de apoyo y consulta clínica a los profesionales de estos centros, y paliando en este sentido la ‘soledad’ de estos en la toma decisiones clínicas.
- Canalización de procesos que tradicionalmente son remitidas a urgencias y que por medio de la coordinación pueden ser programados, creándose para ello la figura de las enfermeras consultoras: valoración ulceras con evolución desfavorable, recambios de PEG, etc.
La unidad de enlace permite una atención programada, situada entre la demora de una interconsulta y la atención inmediata en el servicio de urgencias. El compromiso es programar una cita en 24 horas laborales, ofreciendo un entorno de atención compartido, especializado en cronicidad, y menos agresivo y hostil que una urgencia. En este sentido, se ofrece al equipo médico de los CSS todos los recursos del medio hospitalito en el manejo de las situaciones agudas del paciente crónico.
Circuito de alta resolución
El circuito de alta resolución de hospital de día permite la atención programada en 24 horas laborales para la valoración y tratamiento de procesos de reagudización de los pacientes institucionalizados. La programación en dicho circuito es siempre por medio de coordinación clínica a través del enfermero del enlace. En este entorno se presta una atención que continúa o complementa la proporcionada por su equipo de la residencia, existiendo una comunicación personal tras la misma, y creando así un entorno de atención no fragmentado y compartido. La coordinación se basa en una comunicación personal y fluida entre los médicos del equipo y los de los CSS.
Los procesos más habituales atendidos en el circuito de alta resolución de hospital de día son:
- Anasarca e IC reagudizada.
- Procesos de reagudización de patologías respiratorias.
- Anemia crónica ya estudiadas para control, transfusión o hierro intravenoso.
- Procesos infecciosos agudos que requieren terapia antibiótica intravenosa.
- Valoraciones integrales pacientes con deterioro rápido de su estado general.
- Apoyo en el manejo de las familias y la aceptación del avance de las enfermedades crónicas por parte de estos.
A partir de la valoración del paciente en la unidad de enlace, se ha desarrollado una alternativa a la hospitalización por medio de la realización de tratamientos de uso hospitalario en los CSS, y siempre bajo el espíritu de una atención compartida entre ambos niveles.
Apoyo clínico y tele consultas
Es la herramienta por la que de forma directa los médicos y enfermeras de las residencias pueden realizar consultas a la unidad de enlace para el manejo de sus pacientes en los centros. Siendo al mismo tiempo es un mecanismo que permite solucionar algunas consultas médicas presénciales, no siendo necesario el traslado de los pacientes al hospital para la realización de las mismas. Dentro de este último grupo podemos incluir motivos de consulta tales como: informes nutricionales para la instauración o mantenimiento de suplementación nutricional, ajustes tratamiento farmacológico para un mejor control de patologías crónicas o control del dolor entre otras.
El equipo de investigación
Programación de procesos habitualmente remitidos a urgencias
El objetivo es prestar una atención programada, y por profesionales especializados como son las enfermeras consultoras, en algunos procesos que tradicionalmente eran derivados a urgencias. El motivo de esta derivación era que el tiempo media del interconsulta al especialista correspondiente no era apropiado para dar respuesta al problema detectado por el medico de su CSS, pero que tampoco requieren una atención inmediata, como la que presta la urgencia. En este caso los pacientes son programados en unas 48 a 72 horas.
Dentro de este grupo las coordinaciones más habituales son:
- Recambio de PEG.
- Valoración ulceras con evolución desfavorable
- Incidencias en manejo de estomas.
- Revisión e incidencias con sondas y tallas vesicales.
Resultados
Resultados de la unidad en este último año:
- Numero medio mensual de enlaces realizados por enfermero de enlace: 210 enlaces/mes.
- Numero medio pacientes derivados a circuito alta resolución de hospital de día: 32 pacientes/mes.
- Tele consultas clínicas: 62 consultas/mes.
- Número medio de programaciones mensuales a enfermeras consultoras: 9 derivaciones/mes.
- Número medio de pacientes remitidos a su CSS para tratamiento intravenosos: 31 pacientes/mes.
- Número medio de pacientes activos/día en terapia intravenosa en su CSS: 6 pacientes activos/día.
Conclusiones
La unidad de enlace ofrece una atención especializada en cronicidad, creando un entorno compartido y de apoyo con los equipos de los CSS, ofreciendo a los pacientes alternativas a un ingreso hospitalario convencional. Todo el programa es coordinado por la figura del enfermero de enlace.
