The intraosseous route as an alternative to peripheral vascular access in the emergency

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Resumen

La carencia de un acceso vascular inmediato puede dar lugar a un aumento innecesario en la morbi-mortalidad de los pacientes. Sin embargo, no siempre se dispone de un acceso venoso periférico por lo que la Asociación Americana del Corazón (AHA), el Consejo Europeo de Resucitación (ERC), Advanced Trauma Life Support (ATLS) y Pediatric Advanced Life Support (PALS) reconocen el acceso intraóseo como segunda vía de elección. La vía intraósea es poco conocida entre el personal enfermero, aunque el acceso vascular intraóseo es una técnica idónea en pacientes con un difícil acceso vascular periférico, sobre todo en el ámbito extrahospitalario. Debemos tener en cuenta que su utilización debe limitarse a sus indicaciones concretas, ser de carácter temporal y no superar las 24 horas. La base teórica de la utilización de esta vía se basa en que la cavidad medular de los huesos largos está ocupada por una rica red de capilares sinusoides que permiten pasar fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a lo que lo haría a través de un acceso venoso periférico.

Palabras clave

Vía Intraósea, acceso vascular, dispositivo intraóseo, Emergencias. Enfermería, Paciente Crítico

Abstract

The lack of immediate vascular access can lead to an unnecessary increase in patient morbidity and mortality. However, peripheral venous access is not always available, which is why the American Heart Association (AHA), the European Resuscitation Council (ERC), Advanced Trauma Life Support (ATLS), and Pediatric Advanced Life Support (PALS) recognize the intraosseous access as the second route of choice. The intraosseous route is little known among nursing staff, although intraosseous vascular access is an ideal technique in patients with difficult peripheral vascular access, especially in the outpatient setting. We must bear in mind that its use must be limited to its specific indications, be temporary and not exceed 24 hours. The theoretical basis for the use of this route is based on the fact that the medullary cavity of long bones is occupied by a rich network of sinusoidal capillaries that allow drugs and liquids to pass into the general circulation with a speed similar to what they would through of a peripheral venous access.

Key words

Intraosseous route, vascular access, intraosseous device, Emergencies. Nursing, Critical Patient.

Introducción

Se utiliza como una vía accesoria cuando no ha sido posible conseguir otra, principalmente vía venosa periférica (1-2).  En los adultos, es la tercera elección después del fracaso de vía venosa periférica y vía central, mientras que en los niños es la segunda elección después de la vía venosa periférica hasta 2005. Sin embargo, en las recomendaciones de 2010 pasa a ser considerada la segunda opción tras la vía periférica en adultos convirtiéndose desde entonces en recomendación clase IIa por la AHA, ERC, ILCOR, ACLS y PALS (3). Numerosos estudios han constatado que es una técnica rápida, eficaz y muy versátil para la infusión intraósea (IO) de drogas, fluidos, derivados sanguíneos y para la toma de muestras que pueden facilitar datos bioquímicos. Los dispositivos son cómodos, pequeños, y sencillos, lo que hace que se convierta en una vía cómoda y con escasas complicaciones. Recordando siempre que es de carácter temporal y que debe ser retirada en cuanto el paciente se haya estabilizado y/o hayamos conseguido establecer otros accesos venosos de origen central o periféricos. Por todo ello, la vía intraósea se convierte en una opción a tener en cuenta por enfermería en los cuidados de pacientes en situación crítica. (1,4).

Método

Se realizó una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos biomédicas: Scielo, Science Direct, Dialnet, etc. También se utilizó la revisión bibliográfica a través de PubMed y la base de datos CINHAL, incluyendo de literatura gris.

Los términos de búsqueda utilizados fueron: “vía intraósea” AND “urgencias” OR paciente crítico”.  acceso vascular, dispositivo intraóseo, emergencias., enfermería.

Respecto al documento se acotó el año de publicación entre 2010-2022 y el idioma a textos publicados en español. No se han puesto limitaciones en cuanto al tamaño de la muestra o el tipo de estudio realizado en los artículos revisados. Tras una primera búsqueda bibliográfica, se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión (año de publicación e idioma). Para la selección de los artículos se llevó a cabo la lectura inicial del título y el resumen clasificando los artículos en pertinentes y no pertinentes. Finalmente se revisaron los textos completos identificando los artículos que responden a los objetivos de esta revisión.

Resultado

El conocimiento de la vía intraósea está en constante evolución. En la Guía de 2010 del Consejo Europeo de Resucitación (E.R.C.), se expone textualmente:

“La canulación venosa periférica es más rápida, más fácil de realizar y más segura que la canulación venosa central (…). Si el acceso intravenoso es difícil o imposible, considerar la vía intraósea. La inyección intraósea de fármacos consigue concentraciones plasmáticas adecuadas en un tiempo comparable a la inyección a través de un catéter venoso central (…) Cuando se administran fármacos por un tubo traqueal se consiguen concentraciones plasmáticas impredecibles y la dosis traqueal óptima de la mayoría de los fármacos se desconoce; así pues, ya no se recomienda la vía traqueal para la administración de medicación (…) Durante la RCP de un lactante o un niño puede ser difícil conseguir un acceso venoso: si después de un minuto no se consigue una vía venosa, se colocará una aguja intraósea. Tanto la vía venosa como la intraósea son accesos preferibles a la vía traqueal para la administración de fármacos” (5).

Por lo que la intraósea se convierte en la segunda vía de elección en caso de no poder canalizar una vía periférica sustituyendo la vía endotraqueal, en la cual, dependiendo del fármaco, se necesita el doble o el triple de las dosis por vía endovenosa. En las emergencias pediátricas se consigue un acceso venoso rápidamente en sólo el 50% de los casos. En neonatos, la cateterización de los vasos umbilicales es una opción rápida, sin embargo, esta opción solo es posible los primeros momentos de vida. En situaciones de emergencia, el acceso venoso de los lactantes puede llegar a ser impracticable debido al pequeño tamaño de los vasos, el abundante tejido subcutáneo y la vasoconstricción debida al colapso circulatorio por lo que la vía intraósea es la que presenta mayor seguridad por su rapidez y efectividad (6). A pesar de las evidencias anteriores y de las últimas recomendaciones referentes al soporte vital avanzado de la Guía de 2010 del Consejo Europeo de Resucitación (E.R.C.) (5), el análisis de los resultados muestra que, ante una situación de emergencia, en torno a la mitad de los profesionales de enfermería no se plantearían esta técnica ya que no la reconocen como propia dentro de sus competencias y admiten, aunque algunos han recibido formación, no tener un conocimiento adecuado de la misma; siendo la motivación para recibir más formación muy alta.

Se han publicado diversos estudios en todo el mundo sobre los conocimientos y la opinión de enfermeros en relación a su propia experiencia con la vía intraósea. Específicamente en España, uno de los estudios fue realizado en un hospital de Jaén, en él se seleccionaron de forma aleatoria y encuestaron enfermeras de los servicios de urgencias y UCI. Los resultados obtenidos muestran que: El 53% de los participantes reconocían la intervención como propia de enfermería. El 52.9% del personal afirmaba haber recibido información sobre la vía intraósea, y de ellos un 17,4% habría realizado la punción intraósea en algún momento. Si bien el 82% reconocía tener un conocimiento “regular o malo” sobre esta técnica. Un 96% del personal estaba motivado para recibir información sobre segundas vías en emergencias ya que el 69% afirmaba haber vivido alguna situación de difícil acceso venoso periférico (7). Un segundo estudio realizado entre el personal sanitario enfermero de las unidades móviles de emergencias de la Región de Murcia encontró porcentajes muy similares a los ya referidos para el estudio en Jaén: El 47% de los participantes reconocían la intervención como propia de enfermería, si bien el 82% reconocía tener un conocimiento regular o malo de la técnica (8).

Entre las recomendaciones para el uso del acceso vascular intraóseo del “Consortium of Intraosseus Vascular Access in Healthcare Practice”, en el que están integradas diferentes sociedades de enfermeras estadounidenses*, figura la necesidad de que las técnicas de inserción de los catéteres intraóseos, así como la infusión formen parte del cuerpo curricular del grado de enfermería (9). El principal inconveniente es que al tratarse de una vía destinada a la urgencia no está indicado mantenerla más de 24 horas, por lo que en cuanto se consiga una estabilización se debe canalizar una vía venosa periférica o central (9).

A través de la cavidad medular se pueden administrar fármacos y líquidos que llegarán a la circulación sistémica. Esto es posible ya que dicha cavidad está ocupada por una profusa red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central desde donde la sangre fluye a través de las venas emisarias. La ventaja de esta vía es que no se colapsa ni siquiera en situaciones de parada cardiorrespiratoria, pasando los fármacos y líquidos a la circulación general con la rapidez similar a cualquier vía periférica (10-11-12).

Indicaciones

Se trata de un acceso muy útil en emergencias:

• Altamente recomendado en aquellos casos de emergencias pediátricas en los que tras 90 segundos o 3 intentos no se ha logrado canalizar una vía venosa periférica. 
• Parada Cardio respiratoria, shock, quemaduras, estado epiléptico con riesgo vital.
• Se utiliza para administrar fluido y medicamentos a la misma dosis y ritmo que por vía venosa, aunque es recomendable evitar soluciones muy hipertónicas o alcalinas. 
• Las dosis de medicamentos administradas por esta vía deben ser impulsadas con suero, llevan al sistema venoso a través de las capilares sinusoides.
• Esta vía, al igual que la venosa, es difícilmente colapsable en situaciones de shock o PCR, haciendo que la medicación llegue rápidamente a la circulación general y para evitar posibles complicaciones como osteomielitis o síndrome compartimental el acceso intraóseo debe ser retirado antes de 12-24 horas (1,13).

Contraindicaciones

• Absolutas: fractura o traumatismo del hueso donde se puncione o hueso en el que se ha intentado una vía intraósea previamente. Huesos de las extremidades inferiores en los pacientes con traumatismo abdominal grave.
• Relativas: Osteoporosis, tumores óseos, infección, celulitis u osteomielitis o quemadura en el lugar de la punción.  

No se debe intentar la canalización dos veces en la misma extremidad. (1-5)

Zona de punción

En mayores de 6 años y adultos:

• Húmero proximal: inserción de la tuberosidad mayor de la cabeza del húmero, 1-2 cm por encima del cuello quirúrgico.
• Tibia distal: inserción a 1-2 cm proximal a la base del maléolo interno en su línea media (3 cm por encima de la cresta del maléolo).
• Tibia proximal: inserción aproximadamente a 3 cm por debajo de la rótula, desplazando 2 cm en posición medial a lo largo de la cara plana de la tibia.

En recién nacidos y hasta los 6 años:

• Tibia distal: localizar el punto de inserción aproximadamente a 1-2 cm proximal a la prominencia del maléolo medial.

• Tibia proximal: inserción justo debajo de la rótula, desplazando 2 cm en posición medial a lo largo de la cara plana de la tibia.

• Fémur distal: inserción a 1 cm por encima de la rótula y 1-2 cm en posición medial con relación a la línea media del hueso (3).

Dispositivos de punción

Un dispositivo de inyección intraósea es un aparato que ayuda al personal enfermero a canalizar un catéter intraóseo colocándolo en el lugar idóneo y facilitando su inserción con mayor velocidad y precisión. El avance tecnológico ha permitido que durante los últimos años se hayan desarrollado dispositivos que alcanzan un acceso intraóseo de una forma fácil y rápida siempre que se haya llevado a cabo una correcta educación y entrenamiento.

Existen tres métodos diferentes de inserción de una aguja intraósea y cada uno de ellos precisa un tipo de dispositivo diferente: dispositivo de colocación manual, dispositivos de colocación mediante disparo o impacto dirigido y dispositivos de colocación mediante taladro. Se describen sus peculiaridades a continuación (9).

1-Dispositivo de colocación manual.

Han sido utilizados desde 1940 (9). Existen diferentes modelos comerciales (Cook® Dieckmann, Sur Fast®, Sussmane–Razynski®, Baxter®…) Estos dispositivos están compuestos por un asa que permite su estabilización, un trócar metálico que sirve de eje y un catéter que puede ser metálico o de policarbonato. Este tipo de dispositivos son comúnmente llamados “Seta” por su apariencia física. Algunos presentan roscas de profundidad regulables que permiten atornillar y ser más precisos en la profundidad y otros carecen de roscas en los que la penetración del catéter depende de la presión que se ejerza sobre la base de la aguja. También puede haber diferencias en cuanto a la longitud y diámetro del trocar; el diámetro deberá estar proporcionado con la luz. La aguja o el catéter puede tener diferentes longitudes y el filo puede ser más o menos cortante (15). El centro de gravedad es un factor decisivo a la hora de elegir un dispositivo, en general, este tipo de dispositivos son complicados de utilizar, como demuestran varios estudios publicados, debido a su alto centro de gravedad lo que les hace más inestables, se pueden doblar y siendo difícil calcular la profundidad (16-17).

2-Dispositivos de colocación mediante disparo o impacto dirigido.

En esta categoría se distinguen dispositivos para acceso esternal y no esternal:

• Los dispositivos para inserción esternal como el Dispositivo esternal FAST® (Acces For Shock and Trauma) son de un solo uso reservado a la zona esternal.
  • Consiste en un conjunto de agujas entorno a una aguja central. Viene empaquetado con el kit completo. Se coloca el parche blanco a unos 15mm de la horquilla esternal y el introductor se coloca en medio del parche, se disparan las agujas que quedan en el periostio y una aguja central que se inserta a unos 5mm más abajo llegando a la cavidad medular del esternón (18,19). Su principal inconveniente es que no es compatible con la RCP ni con la cricotomía ya que interfiere en las maniobras por su inserción esternal. No está indicado en lactantes ni niños. Se tarda de media unos 77 segundos en su colocación y la tasa de éxito es del 95%. Se consiguen infusiones desde 30ml/min (a gravedad normal) a 125ml/ min (mediante bolo IO y bajo presión de 300mmHg) (15).                                   
• Dentro de los dispositivos no esternales: La pistola de inyección interósea, el B.I.G (Bone Injection Gun®), es un dispositivo de fácil uso y aprendizaje. Permite la colocación del catéter de una forma rápida y segura. Consiste en un dispositivo de un solo uso el cual tiene unos autoinyectores que propulsan un catéter metálico a la profundidad deseada mediante una rosca interior previamente regulada, activados (15,20).
• Dispositivos de taladro recargable (EZ-IO de VidaCare®).
  El EZ-IO fue aprobado en 2004 para la administración de alimentación y medicamentos y actualmente es el aparato más utilizado a nivel extra-hospitalario. Este dispositivo consiste en un taladro que posee una batería que alimenta un motor eléctrico recargable (14).

Complicaciones

A pesar de ser una técnica invasiva las complicaciones al utilizar esta vía son poco frecuentes, aunque no está exenta de ellas (se estiman en torno al 1%); las complicaciones se han asociado principalmente al tiempo en que el sistema está conectado y a la perfusión de adrenalina (22).

Las medidas básicas para evitar la aparición de complicaciones son: No superar las 24h de uso de este acceso. la realización de la técnica adecuada, la correcta elección del dispositivo y de la zona de inserción,el correcto anclaje del catéter, así como el diagnóstico precoz del síndrome compartimental midiendo el perímetro de la extremidad de forma repetida (23).

Melé y Nogué revisaron 201 publicaciones con 1057 accesos intraóseos (24), y Hallas P y colaboradores revisaron 1802 casos clínicos (23) recogiendo las principales complicaciones y ordenándolas por su incidencia;

Complicaciones de la vía intraósea:

Durante la punción: Dificultad al aspirar la médula ósea. Dificultad para penetrar en el periostio. Paciente incómodo o con dolor. Aguja rota o doblada. Dificultad para identificar la zona anatómica

Durante la administración de fármacos o fluidos: Infusión lenta a pesar del uso de una bolsa de presión. Desplazamiento después de la inserción. Dificultad para transfundir fluidos o fármacos. Extravasación de líquidos y/o medicamentos por una mala colocación de la aguja.

Posterior a la técnica: Síndrome compartimental. Necrosis de las partes blandas. Osteomielitis. Infección cutánea. Abscesos cutáneos. Lesión del cartílago de crecimiento. Fracturas óseas, síndrome de embolia grasa, perforación completa del hueso Muerte secundaria a la perforación del esternón seguida de mediastinitis, hidrotórax o perforación de los grandes vasos etc.

Qué se puede administrar

A través de la vía intraósea se pueden administrar los mismos fármacos que por vía intravenosa, consiguiéndose niveles similares a los que se conseguirían por esta vía, y también fluidos y sangre. (25). Las dosis deben ser las mismas que se administrarían por vía intravenosa.   Una vez administrada la medicación se debe infundir en bolo 5-10 ml de suero salino fisiológico para cerciorarnos de su llegada a la circulación sistémica (15). La perfusión de adrenalina a altas dosis o alta concentración, al menos en una publicación se recoge como factor de riesgo para la aparición de necrosis cutánea y osteomielitis, por lo que los autores recomendaron su dilución (22). La velocidad de infusión varía en función del tipo de dispositivo, el calibre, la zona de punción y la presión externa. A mayor calibre mayor velocidad de infusión. Si se precisa infundir grandes volúmenes estos deberán ser inyectados a presión para vencer la resistencia de las venas emisarias que comunican la cavidad intramedular con la circulación general a través de vasos de la cortical ósea. En pacientes pediátricos (hasta 39kg) la administración se realiza mediante bolos lentos de jeringa, si el paciente es adulto se recomienda una bolsa de presión. Por un catéter intraóseo de 20G a gravedad normal fluye desde 11ml/min; si se aplica presión se pueden conseguir flujos de 50-11ml/min (15). A través de esta vía a parte de administrar fármacos y fluidos también se pueden obtener muestras de sangre para determinaciones analíticas como sodio, potasio, lactato, calcio…, también se pueden analizar gases en sangre, pH, hematocrito y hemoglobina. Aunque a los 30 minutos la médula ósea comienza a perder fiabilidad para algunos parámetros como el magnesio, potasio y la glucosa (15).

Discusión

La vía interósea permite un acceso venoso rápido y eficaz cuando no es posible obtener una vía venosa periférica en situaciones de emergencia. Es una alternativa ante el acceso intravenoso urgente fallido con lo que esta técnica puede ser utilizada en situaciones de emergencia y no emergencia, predominando en el ámbito pre- hospitalario, con pacientes críticos, cuando no se ha conseguido un acceso venoso periférico en 3 intentos o 90 segundos.

Es una técnica rápida y segura que no necesita más de 60 segundos para su correcta colocación pudiendo administrar cualquier tipo de medicación que pueda ser administrada por una vía endovenosa, siendo la segunda vía de elección de administración de medicamentos según varias guidelines, utilizándose en la actualidad tanto en pediatría como en el adulto. Es una vía temporal hasta que se consiga un acceso venoso periférico existiendo numerosos dispositivos de fácil y rápida inserción permeable siendo el personal de enfermería, concretamente aquel que trabaje en el ámbito de las urgencias, el cual debe de estar formado para la obtención de la vía intraósea además que mejoraría la atención y disminuiría la morbi- mortalidad de un alto número de pacientes.

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Anexos

Figura 2. Agujas y pistolas de punción intraósea y su adecuación a la edad del paciente. Fuente: Elaboración propia.

Tabla 3. Complicaciones de la vía intraósea por orden de frecuencia de aparición

Figura 2. Dispositivos de colocación manual (15). Modificado de (16).

Figura 3 Dispositivo para inserción esternal (19).

Figura 4.  Dispositivos colocación mediante disparo o impacto dirigido no esternales (20).

Figura 5. Dispositivo de taladro recargable y agujas (14).

Por su mayor frecuencia de uso: En la Tabla 2 se expone la técnica de inserción de un catéter intraóseo a nivel tibial (21,14). En ella podremos observar que consta de una parte inicial y final común para los diferentes dispositivos y aparece sobre un fondo blanco; sin embargo, cada dispositivo incorpora algunas peculiaridades en el proceso de inserción que se contemplan en la descripción a continuación, estas aparecen sobre un fondo azul.

Tabla 2. Técnica de inserción

En la Tabla 4 figuran algunos ejemplos de fármacos que se pueden infundir por vía intraósea, dentro de algunos grupos farmacológicos:

Tabla 4. Ejemplos de fármacos que se pueden administrar por vía intraósea. Modificado de (24)