ENFERMERÍA EN EL SIGLO XXI: LA GESTIÓN DE LOS CUIDADOS

Autor: Vega Barea, Juan.

Enfermero

RESUMEN:

Todas las profesiones tienen que ir adaptándose a los cambios que se van produciendo con el transcurrir del tiempo. La enfermería debe adaptarse y salir de la situación de estancamiento en la que se encuentra como colectivo. Los cuidados son el objeto de nuestra profesión, y la gestión de los cuidados es el instrumento principal de la enfermería. Esta gestión es la que va a facilitar el cambio, ya que ayuda en la práctica profesional y mejora la calidad de los cuidados que prestamos. También es necesario actualizar el concepto de gestión que manejamos, así como incorporar a este concepto de gestión de los cuidados las herramientas que están desarrollándose y perfeccionándose dentro de nuestro quehacer diario, para alcanzar la excelencia en la administración del producto enfermero. Esta evolución en la enfermería nos va a llevar a replantearnos el proceso enfermero y el papel de cada una de las enfermeras, con lo cual deben modificarse los roles que se adoptan actualmente en las direcciones de enfermería.

Palabras clave:

Cuidados. Gestión de los cuidados. Papel de la enfermería.

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El objeto central de nuestra profesión son los cuidados. Este eje central que engloba como un todo lo que hacemos, se puede desglosar en cuatro pilares básicos, o funciones principales que la enfermería realiza: asistencia, docencia, investigación y administración. En nuestro trabajar diario, se ha pasado de la distribución de cuidados por tareas (generalmente actividades dependientes de la profesión médica), al papel de la enfermera como responsable de la dispensación de cuidados integrales.  Esta dispensación integral implica que los enfermeros son los gestores de los cuidados, y se va a ver influida por el concepto que poseamos de gestión. Debemos alejarnos del concepto administrativo puro, puesto que, al asistir, investigar o enseñar, también estamos gestionando. Así, la gestión de los cuidados debe entenderse como una herramienta que permite analizar, planificar y evaluar el proceso de cuidados, y de esta forma, la gestión de los cuidados va a ser el instrumento que permita a la enfermería desarrollar el eje central de su profesión, guiándonos frente a los requerimientos actuales y venideros. El objetivo de nuestra gestión debe tener como horizonte el adecuar la oferta de cuidados a las necesidades y demandas de los ciudadanos. Por tanto, lejos de tener múltiples formas de trabajar, lo que nos va a facilitar la gestión es una herramienta capaz de adaptarse a los distintos ámbitos asistenciales donde se encuentran nuestros usuarios, dentro del continuo salud-enfermedad.

Situación actual y facilitadores del cambio:

            El cambio no puede venir dado desde los profesionales encargados de la dirección, puesto que el motor del cambio debe partir de una reflexión personal de cada profesional. Son cada una de las enfermeras, las que deben tomar conciencia de la importancia de esta gestión, puesto que el papel tradicional que hemos adoptado es de dependencia y subordinación, y así no vamos a poder consolidar nuestro rol dentro del equipo multidisciplinar.

Para centrar el tema, presentaré una visión que no se ajusta a la realidad (por su generalización, y por supuesto colmada de errores y tópicos), pero que nos va a dar una visión de conjunto, por otro lado, no tan alejada de nuestra realidad cotidiana. Actualmente, las enfermeras se encargan de la distribución de los cuidados por tareas, generalmente de actividades interdependientes, o bien dedicándose sólo a actividades dependientes de otras profesiones. Nurse viene de la raíz latina nutrio que significa criar, nutrir, alimentar, atender. En el sistema actual los profesionales de enfermería que más se dedican a lo que la raíz latina nos indica como eje central de nuestra profesión, no son precisamente los enfermeros, sino que son los auxiliares de enfermería (hoy técnicos especialistas en cuidados auxiliares de enfermería). Los enfermeros, en muchos casos, se vuelcan más en las actividades dependientes de otros profesionales, pareciendo más ayudantes técnicos de los médicos, que auténticos cuidadores profesionales. No emplean para determinar su campo de actuación un criterio definido, ni en su sistemática, ni en su método de trabajo. Consideran que los registros son pérdidas de tiempo, con lo cual registran poco y dejan perder mucho del trabajo que realizan, puesto que como es máxima, todo lo que no está registrado no está hecho. Los protocolos y procedimientos no suelen ser la guía de sus técnicas de actuación, puesto que se dejan llevar más por sus conocimientos, experiencias y creencias, que nunca se han parado a cuestionar, y lo que hubiese sido muchísimo mejor, a validar científicamente. La investigación es parcela de muy pocos, y cuando lo intentan, no conocen los principios de la investigación y de la generación de conocimientos mediante el método científico, y aunque cada vez se nos anima más a utilizar y desarrollar la investigación, puesto que debemos trabajar basándonos en la evidencia, o no sabemos en qué consiste, o carecemos de formación para utilizar los recursos de los que actualmente disponemos.

            Esta situación (visión pesimista ya antes señalada) es la que debemos revertir. Debemos transformar a cada uno de estos enfermeros clásicos en un enfermero nuevo. Debemos desterrar para siempre la acepción administrativa de gestión, entendiendo esta como una herramienta para aumentar la calidad de los cuidados y con ellos poder alcanzar la excelencia. El concepto de gestión que debemos manejar para dirigir este cambio va a ser el de gestión estratégica, entendida como el conjunto de decisiones y acciones empleadas para formular y seguir estrategias que presenten un ajuste competitivamente superior entre la enfermería y su entorno para lograr los objetivos profesionales. Tenemos la obligación de conocer la visión, la misión y el plan estratégico de cada una de las instituciones en las que trabajamos. Debemos después añadir el conocimiento, puesto que así todos los profesionales serán partícipes y valedores de los objetivos que cada institución se marque.  Como hemos señalado, la gestión de los cuidados es un instrumento, una herramienta para la obtención del producto enfermero, pero no tenemos que pensar que está conformado por una única pieza, sino que está formado por múltiples engranajes, que, aún funcionando, necesitan desarrollarse y perfeccionarse. Estos engranajes que engarzados forman la herramienta, la gestión de los cuidados, son:

1.  La trilogía:  modelo – proceso enfermero – producto enfermero:

Hace no más de 35 años que todos estos conceptos (PAE, modelo, teoría, marco conceptual) se empezaban a escuchar en el mundo de la enfermería española.

Un modelo es la representación conceptual de la realidad.[1] No es la realidad, sino una abstracción o construcción de la misma desde la percepción subjetiva de una persona que ha conseguido dar un sentido, un contenido y una finalidad a su actividad profesional. Es la teoría que nos guía. Lo más importante en nuestros días, más que conocer en profundidad todos los modelos que se encuentran más o menos desarrollados, es, que todos los enfermeros sepan cuál es el eje central de su trabajo, de su profesión, independientemente de que por unas u otras razones realicen actividades que puedan apartarse de dicho centro. La consideración principal que tenemos que hacernos, es que el modelo elegido, tiene que ser holístico y humanista, y una vez que tengamos definido el modelo que vamos a utilizar en cada institución e independientemente del modelo que elijamos, el desarrollo de nuestra profesión se debe realizar utilizando el proceso de enfermería. El proceso enfermero es “un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficaces y eficientes orientados en el logro de los resultados esperados u objetivos”.  Pero este método, debe ser entendido como un método de trabajo, pero, además de estar basado en la Metodología General, ha de utilizar una Teoría enfermera que describa y explique, siendo capaz de predecir, desde postulados teoréticos propios, la praxis enfermera.  Este método es un instrumento potente, conocido de antiguo pero que ha permanecido en un papel secundario, debido a que:

1. La historia de enfermería tiene una formación biomédica.
2. Nuestra cultura tradicionalmente hospitalaria (de ahí la gran dimensión de la interdependencia médica).
3. El escaso conocimiento de los modelos enfermeros.
4. El no reconocimiento de la necesidad de avanzar en una dimensión independiente por parte de los profesionales, haciendo así profesión, y exportándola a la sociedad para que esta sea la que demande esta nueva necesidad.
5. La falta de un lenguaje enfermero común.
6. El poco valor que se le daba a nuestra profesión, por ser esta una profesión ligada desde la antigüedad a la caridad.
7. La invisibilidad de los cuidados, por ser “una profesión de mujeres”, y el papel subyugado que estas han tenido en nuestra sociedad.
8. La crítica destructiva que solemos hacernos a nosotros mismos.

Así, esta “nueva” gestión de los cuidados –parte de la gestión clínica propia de la enfermería- guiada desde el método científico, basándose en la experiencia y con el proceso de atención de enfermería como herramienta principal, va a ser el “motor del cambio”, ya que marca el camino de una forma de trabajar sistematizada, en la que el marco conceptual (finalidad de la profesión), los fenómenos de enfermería (diagnósticos o problemas), las intervenciones (acciones y actuaciones de enfermería) y resultados (efectos producidos por las intervenciones) caminan de la mano en busca de su eficiencia. El proceso de atención de enfermería nos hará generar conocimiento, aumentando así el contenido de nuestra profesión y dando valor a la misma. Este valor, al mismo tiempo, no se quedará como hasta ahora en cada uno de nosotros, sino que será puesto a disposición de los demás, para aumentar el cuerpo de conocimiento de nuestra profesión, y poder generar así un mayor producto enfermero, entendiendo este como el conjunto de actividades decididas por la enfermera y ejecutadas por ella misma u otro personal, para promover la salud, recuperar de la enfermedad o reintegrar al individuo a su medio, como ya definió el Club de Enfermería del Proyecto Signo.

2. La evolución de las antiguas taxonomías y la llegada de las nuevas:

El intento por clarificar los problemas o diagnósticos de enfermería, mediante una nomenclatura común es un esfuerzo que se viene realizando desde hace tiempo. Los que más implantación tienen por su desarrollo son:

1. NANDA (North American Nursing Diagnosis Association): Comienza su andadura en 1980 y presenta sus diagnósticos revisados cada 2 años.
2. La NIC (Nursing Interventions Classification) que comienza en 1987 e incluye todas las intervenciones efectuadas por las enfermeras, ya sean independientes o en colaboración.
3.  La NOC (Nurse-Sensitive Outcomes Classification) que desde 1991 intenta desarrollar una clasificación de los resultados del paciente que se relacionan con los cuidados enfermeros y que pueden utilizarse para evaluar los resultados de las intervenciones enfermeras.

      El CIE (Consejo Internacional de Enfermería) también puso en marcha un proyecto, el CIPE (Clasificación Internacional de la Práctica Enfermera), que tenía su impacto en España a través del proyecto NIPE (Normalización de las Intervenciones de la Práctica Enfermera). A pesar de que no fructificó en nada, de las relaciones entre la NANDA, el NIC y el NOC, y de como las interpretamos la enfermería española, es el camino que debemos recorrer, para  un futuro, que deseamos, no muy lejano, tengamos el lenguaje común enfermero.

3. Nuevas herramientas: Trayectoria clínica versus planes de cuidado:

El proceso enfermero, fundamentado en el PAE, se materializaba con la realización de los planes de cuidados bien estandarizados o individuales. Tendíamos a realizar planes de cuidado estándar, sabiendo que debemos individualizarlo para cada persona. Esta manera de trabajar, que en muchos sitios solo está realizada en el papel, puesto que en se sigue trabajando por tareas, está evolucionado, condicionada por las nuevas formas de trabajar, ahora en equipos multidisciplinares, y no en equipos interdisciplinares, se utiliza como herramienta la trayectoria clínica. La trayectoria clínica es un método multidisciplinario estandarizado para un grupo de pacientes y focalizado a la consecución de unos objetivos clínicos y económicos.  En la figura 1 se señalan las diferencias más significativas entre el plan de cuidados enfermero y la trayectoria clínica, con el fin de identificar las mejoras que proporciona la utilización de la trayectoria clínica. Esta nueva forma de trabajar está pendiente de validación, mediante la realización de estudios que nos señalen su indicación, para progresar o por el contrario, nos sirvan como crítica constructiva para mejorar una herramienta que por su elaboración, diseño y ejecución, nos puede ser mucho más útil que los antiguos planes de cuidados.

                 Figura 1: Trayectoria clínica versus planes de cuidados

• La esperada “evolución informática”:

Actualmente tenemos varios programas que nos ayudan en la gestión (GACELA, VIRGINIA 400, TASS, GASS, PRN, SELENE, …) que se están usando en mayor o menor medida, pero que salvo para personas que han profundizado mucho en cada uno de ellos, suelen utilizarse como herramientas parciales, puesto que no existen programas diseñados para dar solución a todo lo que esperamos, en las distintas funciones de la enfermería:

• Asistencia: Registro de datos enfermeros, orientación al diagnóstico y como generador de trayectorias clínicas / planes de cuidado.
• Gestión: Bases de datos clínicos para medir la producción.
• Docentes e investigación: Datos válidos para el desarrollo profesional.

Así, muchos de los profesionales, ven los actuales desarrollos informáticos más como una carga para su trabajo, que como una aplicación útil, práctica e imprescindible para su labor asistencial.

• La enfermería basada en la evidencia:

La variabilidad observada en algunas intervenciones sanitarias en la práctica profesional, el incremento del gasto sanitario y el cambio en el panorama sanitario son factores que hacen necesaria una práctica clínica y de gestión basada en pruebas científicas. Así, la enfermería basada en la evidencia científica tiene en cuenta los resultados de la investigación, la experiencia profesional acumulada, las preferencias del paciente y los recursos disponibles. Por supuesto, tiene que considerar, así mismo las circunstancias legales, éticas y sociales en las que se enmarca la atención sanitaria. La práctica basada en la evidencia también presenta limitaciones y dificultades que deben superarse con una formación que ponga énfasis en la importancia del autoaprendizaje a lo largo de toda la vida del profesional sanitario.

• Desarrollando planes de formación e implantando la carrera profesional:

El correcto desarrollo de la carrera profesional y de los planes de formación son los que tienen que servir de estímulo a los profesionales, puesto que estos no están motivados por el sistema sanitario. Esta carrera profesional debe premiar por un lado la experiencia, por otro lado, la formación, pero tiene que reconocer también la aportación de conocimiento para el desarrollo de nuestra profesión. La implantación actual, que no satisface a nadie, es un desarrollo más fallido, que un éxito en ciernes.

¿Una nueva enfermería?

            Podemos afirmar que, si todos los distintos mecanismos de la gestión de cuidados se desarrollan, nacerá una nueva enfermería. Tenemos que ser conscientes de que nosotros, como profesionales, somos los responsables de su desarrollo y perfeccionamiento. Debemos hacer nacer a una nueva enfermera responsable de la dispensación de los cuidados integrales, que tome al usuario/paciente como eje del sistema asistencial. Así, la enfermera debe adquirir un papel principal en el acto sanitario, erigiéndose como la  coordinadora de los distintos profesionales que participan en el cuidado- atención de los usuarios, tanto dentro del hospital (atención especializada), como fuera del hospital (atención primaria), y sobre todo está llamada a jugar un papel importantísimo en la comunicación entre la atención sanitaria integral intra  y extrahospitalaria (ya tenemos experiencias contrastadas como  la Enfermería de Enlace en el Servicio Andaluz de Salud). Por supuesto, tiene que seguir, al mismo tiempo, desempeñando su papel tradicional puesto que tiene ser el motor de los cuidados dispensados, tanto en su valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Sus parámetros van a estar siempre dirigidos hacia la excelencia en la administración de cuidados, asentándose en parámetros positivos de eficacia y eficiencia. Las enfermeras serán así las gestoras de cada uno de los casos.

            Debemos, por tanto, redefinir el papel de los Supervisores, Jefes de Unidad o Adjuntos de Enfermería,  que se tienen que profesionalizarse, transformándose de gestores administrativos (gestión de personal y de resolución de problemas de otras áreas o estamentos), a enfermeros que a estas funciones añadan la de líderes y enfermeras de referencia en los cuidados enfermeros. Serán los gestores de los cuidados enfermeros.  Su gestión debe ser situada en coordenadas de calidad (excelencia) y costes (costes por procesos). Sus herramientas: el liderazgo, la comunicación, la motivación, el manejo del poder, la capacidad de resolución de conflictos, la persuasión y la negociación, aunque deben de ser ante todo “nuevos” enfermeros y grandes utilizadores del sentido común y la lógica. Así, sus funciones principales serían:

• La motivación de su equipo para obtener la máxima eficacia.
• La fijación de los estándares de calidad.
• El establecer indicadores de resultados de calidad.
• El establecimiento, como moderador de las trayectorias clínicas.
• La evaluación continúa en aspectos de calidad asistencial.
• La relación entre jerarquías e interniveles.
• la cobertura necesaria de la plantilla de su unidad.
• La gestión de los cuidados enfermeros, buscando el equilibrio entre la producción, la calidad y los costes.
• La colaboración en el establecimiento de una cartera de servicios.
• El establecer programas de formación en su unidad.
• El impulsar la actividad de docencia e investigación.

Así mismo, la Dirección de Enfermería, dejará de adoptar su papel tradicional de “administración de personal”, y se situará en otro plano organizativo, siendo el proveedor interno de conocimientos y habilidades con las expectativas del centro, con la cultura de la institución, con el servicio hospitalario o centro de salud y gestionando los procesos propios y procesos delegados por su posición directiva. Se dedicará a la planificación estratégica, participando en la elaboración de los objetivos del plan estratégico de cada una de las instituciones en las que participe. Su función principal será el de proporcionar el servicio requerido, con la calidad adecuada, normalizando los procesos y adecuando los perfiles profesionales necesarios. Será el responsable de establecer una filosofía propia de enfermería y un modelo de cuidados que sirven como referencia al conjunto de profesionales de enfermería. Tendrá que fomentar dirección participativa por objetivos, con lo cual directivos y trabajadores tendrán que identificar juntos las metas de los mismos, definir claramente las responsabilidades de cada uno de los trabajadores (qué se espera de él) y evaluar la consecución de dichos objetivos. Así la dirección de enfermería se dedicaría a:

• Ser asesor de los responsables clínicos en aspectos de enfermería.
• Ser garante, mediante evaluaciones periódicas, de la calidad de las prestaciones de los cuidados enfermeros.
• Ser el gestor de la dirección participativa por objetivos.
• Ser responsable de reuniones periódicas de coordinación:
• Asesoramiento en el nombramiento del personal de enfermería.
• Apoyo en aspectos de gestión general de la Unidad.
• Establecimiento de consensos sobre cuidados de enfermería.
• Evaluación de objetivos pactados.
• Mejorar las relaciones profesionales e interrelaciones con otros servicios.

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Jiménez Jiménez, J. Manual de gestión para Jefes de servicios clínicos. Madrid. Díaz de Santos, 2000. Pág. 399.

2.- .- Jiménez Jiménez, J. Manual de gestión para Jefes de servicios clínicos. Madrid. Díaz de Santos, 2000. Pág. 405.

3.- Wescrick, B. Estándares de Calidad para Cuidados de Enfermería. Barcelona. Doyma, 1993. Pág. 33.

4. – Daft, R. L. Management. N.Y. Dryden Press, 1998.

5.- Roper, Logan, Tiemey. Modelo de Enfermería. México. Interamericana – McGraw Hill (Tercera Edición), 1993.

6.- Alfaro LeFevre, R. Aplicación de Proceso de Enfermería. Barcelona. Mosby/Doyma Libros S.A., 1996. Pág. 3.

7.-  Hernández Conesa, J. Esteba Albert, M. Fundamentos de la Enfermería: Teoría y Método. Madrid. Interameriaca – McGraw Hill, 1999. Pág. 7.

8.- Serie Manuales de Enfermería. Enfermería: Administración de Servicios de Enfermería. Barcelona. Masson-Salvat, 1994. Pág. 46.

9.- NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2001- 2002. Madrid. Harcourt, 2001.

10.- McClosky, J.C. Bulecheck, G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Madrid. Harcourt, 2001.

11.- En: Manejo clínico- asistencial de los problemas de salud más prevalentes. López, C. y Col. La trayectoria clínica como instrumento de la gestión de los cuidados. Universidad de Barcelona Virtual, 2003. (www.ubvirtual.es fecha de la última visita, abril de 2004).