DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLOGICO

PAIN IN THE CANCER PACIENT

AUTOR

NURIA BEATRIZ HERRERO MONTES. Diplomada Universitaria en Enfermería.

Resumen

El dolor debido al cáncer es un problema creciente, complejo y de gran importancia que precisa de una mayor atención y más de un modo de tratamiento. Este motivo es el que más altera la calidad de vida del paciente oncológico.. La valoración adquiere un valor, si cabe más importante, para poder establecer el tratamiento. Hemos seguido los escalones indicados por la OMS para su tratamiento. En conclusión, hay muchas formas diferentes de tratar el dolor en el paciente oncológico, evitando el sufrimiento por este.

Summary

Cancer pain is a growing, complex, and critical problem that requires increased attention and more than one mode of treatment. This reason is the one that most alters the quality of life of the cancer patient. The assessment acquires a value, if possible more important, in order to establish the treatment. We have followed the steps indicated by the WHO for its treatment. In conclusion, there are many different ways to treat pain in cancer patients, avoiding suffering from this

Introducción

EL DOLOR

El dolor es indeseable en todas las situaciones, pero tal vez sea en el cáncer donde adquiere su vertiente más negativa¹.

La definición del dolor es muy compleja. La International Association for the Study of Pain en 1979 define el dolor oncológico como experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada a un daño tisular potencial o real, o que se describe como ocasionada por el cáncer o sus tratamientos², añadiendo al daño real la existencia de un factor emocional.

El 95 % de los pacientes refieren que es lo que más altera su calidad de vida, del 30 al 40% tienen dolor desde estadios iniciales y hasta un 70% de los pacientes, con la edad avanzada o terminal².

El estímulo que genera el dolor puede llegar a diferentes nocireceptores³: mecanoreceptores (los estimulan presión intensa), termonoceptores ( la temperatura) y polimodales ( gran variedad de sustancias químicas). Al mismo tiempo en su modulación hay una gran cantidad de sustancias implicadas.

Se han descrito 3 mecanismos inhibidores de la información nociceptiva:

Mecanismo neuronales inhibidores por activación de mecanoreceptores táctiles de bajo umbral.
Inhibición nociceptiva por haces descendentes inhibidores
Sustancias endógenas de carácter pepetídico.

Se han identificado tres tipos de receptores opioides (que actúan como inhibidores), que ligan con las encefalinas, la beta-endofirna , las dinorfinas, la leucina y la metionina-encefalina³.

La incidencia del dolor es más alta según el tipo de tumor, de esta manera tenemos²:

Tumores óseos primarios sería 85%
Cáncer de mama de un 55%
Cáncer de pulmón de un 45%
Tumores gastrointestinales de un 40%

Hay factores que influyen en la prevalencia²:

El estadio de la enfermedad
Prescripción incorrecta de analgésicos
Variables sociodemográficas, edad, cultura…
Presencia de componente neuropático
Frecuencia de dolor irruptivo
Mayor deterioro funcional

Para realizar una buena valoración del dolor y poder realizar un buen tratamiento, hay que informarse:

Las causas
Tipo de dolor
Evaluación del dolor
Escalas de valoración

Causas

Las causas del dolor en el paciente oncológico son muy variadas: dolor producido por invasión tumoral en estructuras adyacentes, el producido por procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el causado por efectos secundarios….⁴

Tipos de dolor

El dolor oncológico se puede clasificar de diferentes formas, teniendo en cuenta el mecanismo de producción ( dolor nociceptivo, neurógeno y psicógeno), duración en el tiempo ( crónico y agudo) o localización ( dolor fantasma, somático y visceral) imagen 1

Clásicamente el dolor se ha clasificado en tres grandes subtipos en base neurofisiología y neuroanatomía del dolor:

Dolor somático⁵: es el que se produce como consecuencia de la activación de los nociceptores en la piel o en los tejidos profundos. Suele tratarse de un dolor bien localizado.
Dolor visceral⁶: surge tras la activación, por infiltración y/o compresión de vísceras torácicas, abdominales o pélvicas. Se trata de un dolor difuso y mal localizado. En su fisiopatogenia parece jugar un papel importante los receptores opioides kappa.
Dolor neuropático⁴: causado por una lesión primaria o por una disfunción en el sistema nervioso central o periférico, con destrucción y/o afectación nerviosa. Se describe como descargas paroxísticas con sensación de ardor o quemazón o bien, como pinchazos entumecimiento y hormigueo. Imagen 2

Otra forma de clasificar el dolor oncológico es en función de la duración del mismo en el tiempo:

Dolor agudo: corta duración, es inferior a seis meses y es de aparición brusca.
Dolor crónico: es el que aparece de forma lenta y habitualmente tiene una duración superior a seis meses.Imagen 3. Dentro de este se encuentra el irruptivo, que se produce en la fase terminal y que es una exacerbación del dolor basal controlado adecuadamente. episodios de dolor deberían llamarse “brotes “o “exacerbaciones”. Imagen 4

Se puede clasificar también:

Dolor incidental: el dolor está relacionado con una causa precipitante identificable, que puede ser voluntaria (movimiento, deglución, defecación o micción), no intencional (estornudo, tos) o debida a un procedimiento terapéutico. La causa más frecuente es la metástasis ósea. Otras causas pueden ser por ejemplo, tragar en presencia de mucositis o el tacto en presencia de hiperestesia o en la alodina.
Dolor espontáneo o idiopático: cuando no hay causas aparente y los episodios son imprevisibles.
Dolor “fin de dosis”: es el que aparece antes de recibir la correspondiente dosis pautada de analgésico. Este tipo de dolor no es considerado por algunos autores como una categoría del dolor irruptivo.

El dolor incidental y el dolor espontáneo necesitan siempre medicación de rescate; en cambio , el dolor por “fin de dosis” necesitan un ajuste posológico en su medicación basal, ya que incrementar la dosis diaria podría causar toxicidad. Imagen 5

imagen 5. Clasificación del dolor irruptivo

Las características clínicas varían de un individuo a otro y en un mismo individuo en el tiempo.

En los pacientes oncológicos se describe otro tipo de dolor, llamado el dolor total. Enlaza el dolor externo o físico con el dolor interno o sufrimiento. Suele ser crónico, alterando el funcionamiento personal y familiar, y casi siempre se asocia con sufrimiento desesperanza y desasosiego. El concepto de dolor total se representa característicamente en el paciente oncológico. El dolor total se convierte en el epicentro de la vida de la persona que lo percibe y afecta a su físico y a factores emocionales, sociales y espirituales

La evaluación del dolor

Es importante evaluar de forma exhaustiva una serie de aspectos relacionados con la percepción del dolor por parte del paciente oncológico⁴: intensidad del dolor ,tipos de dolor, patrón del dolor, factores desencadentes ( humedad,frio, movimiento…), factores de alivio (descanso, aplicación frio o calor , la medicación…), síntomas que acompañan al dolor, efectos del dolor sobre las actividades, examen físico…

Finalmente, es preciso mencionar que para un correcto control del dolor oncológico hay que tener en cuenta una serie de acciones básicas⁴: apoyo psicológico óptimo del paciente, explicación de las causas del dolor al paciente y a la familia, para poder atajarlo de la manera más eficaz posible, tratamiento tiene que ser individualizado, dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento ( de forma clara , concisa y por escrito), dar los medicamentos de forma pautada, con un horario fijo, reservar los procedimientos invasivos para aquellos pacientes que no respondan a las medidas conservadoras.

Escalas de valoración del dolor¹⁰

Las escalas son métodos clásicos de la medición de la intensidad del dolor, y con su empleo podemos llegar a cuantificar la percepción subjetiva del dolor por parte del paciente. Con ello, podemos ajustar de una forma más exacta el uso de fármacos analgésicos.

Estas escalas de valoración del dolor, son generalmente de fácil manejo y entendimiento por parte de los pacientes. Existen diferentes tipos: escalas verbales o descripciones verbales , escala gráfica (con números o adjetivos), escala analógica visual (EVA) ), escalas visuales para niños (esta formada seis expresiones faciales,).

Después de recoger todos estos datos (las causas, el tipo, la evaluación, las escalas…), podremos tratar de la mejor forma posible el dolor oncológico.

Material y métodos

La obtención de los datos para la redacción de esta revisión bibliográfica se basó principalmente en la búsqueda de información online de bases de datos científicas. Las palabras claves con las que se ha realizado la búsqueda son:

Dolor,
Paciente oncológico
Tipos de dolor
Dolor irruptivo
Fisiología del dolor
Dolor total
Tratamientos
Escalas de valoración

También se han consultado diferentes manuales para esta revisión:

Tratamiento del dolor difícil
Temas a debate en dolor oncológico
Actualización del dolor oncológico y dolor irruptivo
Curso sobre manejo del dolor
Diferentes guías sobre el tratamiento del dolor oncológico
Manejo en el dolor agudo
Cuidados paliativos y atención primaria
Medicina de urgencias y emergencias, guía diagnostica y protocolos de actuación
Cuidados paliativos y control de síntomas

Los criterios de selección, ha sido la sencillez a la hora de tratar el tema y la modernidad, ya que es un tema que está de actualidad.

Los criterios de exclusión han sido el idioma y la complejidad de algunos escritos.

Resultados

El dolor oncológico es un desafío médico, su tratamiento y desaparición de este. Más del 40% de los pacientes con cáncer sufren dolor moderado o severo durante fases avanzadas. En la mayoría de las ocasiones el dolor en oncología es crónico y provocado por el tumor y en el 65% casos se observa un incremento transitorio en la intensidad del dolor según avanza la enfermedad.

En el dolor oncológico se han identificado cinco factores que afectan negativamente en el control y que debemos tener en cuenta de forma individual en cada paciente⁷:

Dolor neuropático
Dolor irruptivo
Stress emocional importante
Presencia de tolerancia
Historia previa de a drogas y/o alcohol

La existencia de un solo factor negativo clasifica al paciente dentro del grupo de “difícil control”.

Para tener un buen control de este dolor hay que conocer los principios básicos para el uso de analgésicos¹¹:

Debemos creer siempre en el dolor que nos refiere el paciente.
El tratamiento farmacológico no es más que una parte del control multidimensional del dolor.
La dosis se titularan individualmente.
La administración de los fármacos debe hacerse a horas fijas después de la titulación inicial de la dosis.
En caso de necesidad se administrarán dosis de rescate.
Utilizar la vía oral siempre que sea posible.
Intentar utilizar formulas monomedicamentosas.
La utilización conjunta de analgésicos periféricos (AINES) con analgésicos centrales (opioides) potencia los efectos antiálgicos de ambos.
En ningún caso debemos mezclar dos analgésicos opioides.
Seguir el tratamiento escalonado y progresivo recomendado por la OMS,
Se debe tener en cuenta que existen tipos de dolor resistentes a los opioides y a los analgésicos no opioides.
Los fármacos psicotrópicos no deben ser utilizados por rutina.
Evitar los retrasos en el tratamiento con fármacos potentes.
Tratar adecuadamente el insomnio.
Anticiparse a la aparición de los efectos colaterales.
Utilizar fármacos coadyudantes cuando sea preciso.
Nunca usar placebo.
Realizar evaluaciones continuas del estado del paciente y la eficacia del tratamiento.
Un abordaje completo y eficaz del dolor oncológico debe comprender los siguientes apartados: evaluación del dolor, estrategia terapéutica y asistencia continuada.

Después de conocer estos principios básicos, debemos platearnos la estrategia a seguir que tendrá como objetivos¹:

Mantener al paciente sin dolor el máximo tiempo posible, teniendo presente que prevenir el dolor es mejor que disminuirlo.
Asegurar el descanso nocturno.
Utilizar los fármacos adecuados con los menores efectos secundarios.

Las principales recomendaciones que proclama la OMS, sobre el tratamiento farmacológico, en pacientes con dolor son¹:

Utilizar los tres escalones terapéuticos.
Dosis a intervalos regulares, evitando la prescripción a demanda.
Utilizar la medicación coadyuvante.

En el año 2002, la Sociedad Española del Dolor, propuso trasladar el concepto de escalera analgésica al del ascensor, cuyo suelo son los coadyuvantes analgésicos y que dispone de 4 botones para pulsar según el grado de dolor que sea¹²:imagen 6

Leve: “piso 1” correspondiente al paracetamol, metamizol o ibuprofeno a dosis bajas.
Moderado: “piso 2” donde se encuentran el tramadol o codeína asociado al paracetamol o AINE.
Severo: “piso 3” de los opioides potentes. Morfina, fentanilo,oxicodona
Insoportable: “piso 4” de las unidades especializadas: bloqueos nerviosos u opioides por vía intratraqueal.

A estos fármacos se pueden añadir los que llamamos fármacos coadyuvantes¹³ ,cuya indicación principal es diferente a la del dolor pero ejercen una acción analgésica en determinados dolores ( corticoides, antidepresivos, antiepilépticos, bifosfonados…). Se utilizan:

la fisiopatología del dolor indica una baja respuesta a los opioides.
Se requiere reducir los efectos secundarios de los opioides
Se trata de síndromes dolorosos complejos, por ejemplo el dolor neuropático o por metástasis óseas.

Discusión

Como hemos hablado, la OMS aconseja la escala analgésica para el tratamiento del dolor oncológico, con la aplicación de estos principios y la administración de forma secuencial de los fármacos, un 90% de los pacientes diagnosticados de cáncer alcanzan el alivio de su dolor.

Pero hay unos factores que producen la limitación del uso de analgésicos opiáceos, se llama “opiofobia”: es un término que define el miedo al uso de analgésicos opiáceos, que presentan los profesionales, la familia y el propio paciente¹⁴.

Este miedo se produce por un desconocimiento sobre este tipo de analgésicos, por sus mitos, sus creencias erróneas, el miedo a la adicción y sus efectos adversos.

Hay que conocer estos efectos adversos para poder ponerles remedios. Los más frecuentes y que hay que tener en cuenta¹¹:

Náuseas y vómitos: es muy frecuente (15-30%), pero la tolerancia se desarrolla rápidamente (días-semanas).
Estreñimiento: ocurre en el 40-70% de los pacientes que reciben morfina oral. Hay medidas preventivas.
Sedación y disminución del nivel de conciencia.
Alteraciones cognitivas.
Depresión respiratoria: La mayoría de los pacientes toleran una depresión respiratoria leve.
Mioclonías e hiperalgesia: para mejorarlo debe intentarse reducir la dosis de opioides e hidratar adecuadamente al paciente.
Prurito: para mejorarlo administración de antihistamínicos

Si estos efectos adversos no son posible mejorarlos, hablamos de la rotación de opioides y vías de administración, que es la sustitución de un opioide por otro o utilizar con ese mismo opioide otra vía de administración, con objeto de disminuir toxicidades y mejorar el efecto analgésico.

Después de todo lo expuesto nos podemos hacer una pregunta: ¿Por qué no se trata adecuadamente al dolor oncológico?

Aunque la mayor parte del dolor oncológico responde a los tratamientos farmacológicos, especialmente a los fármacos opioides, todavía no se trata adecuadamente. En nuestra cultura aún existe, en algunos sectores de la población, un sentido estoico ante el dolor al que suele darse un sentido positivo. También existe la creencia que cuando un paciente esta con morfina su situación es muy grave o se está muriendo, y la morfina acorta la vida del paciente, especialmente cuando se utiliza a dosis altas. Todo esto se debe al miedo a los efectos secundarios (principalmente la depresión respiratoria y la sedación excesiva) y la adicción que puede producir.

La falta de conocimientos adecuados en el manejo de los fármacos opioides por parte de los profesionales, que influyen en no utilización o en su infradosificación. No proporcionar la morfina en dosis adecuadas por alguno de estos motivos causa muchos sufrimientos innecesarios a los pacientes.

Hoy sabemos perfectamente que la utilización de estos fármacos no afecta a la supervivencia del paciente ni su mayor uso conlleva problemas de abuso. Se puede emplear morfina de forma regular precozmente desde el inicio de la enfermedad y continuar durante varios meses. De forma alternativa, tras varios meses de tratamiento de un paciente, cuando el dolor mejora, puede reducirse la dosis o interrumpirse el tratamiento sin problemas. La estabilidad en el control del dolor del paciente disminuye la tolerancia. Los pacientes pueden mantenerse con dosis estables de morfina durante largos periodos de tiempo, siendo solo necesarios cambios cuando se produce una exacerbación del dolor o un empeoramiento de la enfermedad. Es el tipo y la intensidad del dolor y no el pronóstico del paciente con dolor lo que dictamina si es apropiada la morfina.

Hay otro tipo de terapias alternativas que están ganando interés en el manejo del dolor. Algunas intervenciones calificadas como “complementarias” se utilizan de forma rutinaria por los especialistas en medicina del dolor o en cuidados paliativos. Entre ellas se encuentran terapias cognitivas (relajación, meditación y otras), soporte nutricional, acupuntura y masajes. Otras intervenciones, como la homeopatía y naturopatía, tienen pocos o ningún dato clínico documentado en que basar la decisión sobre su eficacia. Los profesionales de la salud se enfrentan a una tarea difícil a la hora de estar bien informados sobre estas terapias, a la vez que respetar la decisión del paciente de someterse a tratamientos que pudieran ser beneficiosos o, al menos, no causar ningún daño. El NIH (National Institute of Health) continua apoyando la investigación en este área^15.

Conclusión

El dolor es un síntoma con prevalencia muy alta en pacientes oncológicos. La monitorización del dolor en cualquier fase de la enfermedad, y más aún si cabe, en las situaciones de terminalidad, hace que un médico que trate a estos pacientes esté obligado a estar familiarizado con el tratamiento analgésico y sus diferentes aproximaciones. Ante el vasto arsenal terapéutico disponible en la actualidad, es aconsejable el conocimiento profuso de los diferentes opioides, las diferentes vías de administración y la rotación de los mismos con la finalidad de evitar el máximo de situaciones de dolor no controlado.

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