Actuación de enfermería en el código Ictus

Sara Garrido Ballesteros

Graduada en Enfermería

Resumen y palabras clave

Con el siguiente estudio se pretende hacer una actualización de la literatura científica que conocemos hasta el momento, centrándonos en la comunidad autónoma de Castilla-La Mancha. También se estudiará  la importancia del papel de Enfermería en el manejo del paciente en fase aguda, y  de la importancia que tiene la modificación del estilo de vida (prevención primaria) para evitar la aparición de los factores de riesgo cardiovasculares y dar a conocer el cuadro clínico del ictus (síntomas y signos) con el objetivo de establecer el diagnóstico y el tratamiento lo más rápido posible.

Palabras Clave: Código ICTUS, Accidente cerebrovascular, factores de riesgo cerebrovasculares, ICTUS en urgencias y emergencias

The following study is intended to update the scientific literature that we know so far, focusing on the autonomous community of Castilla-La Mancha. The importance of the role of Nursing in the management of patients in the acute phase will also be studied, as well as the importance of lifestyle modification (primary prevention) to avoid the appearance of cardiovascular risk factors and to make the picture known. of the stroke (symptoms and signs) in order to establish the diagnosis and treatment as quickly as possible.

Keywords: ICTUS code, stroke, cerebrovascular risk factors, ICTUS in emergencies and emergencies.

Introducción
Hoy en día los accidentes cerebrovasculares son unos de los principales problemas neurológicos. En Castilla-La Mancha, y globalmente en España, la enfermedad cerebrovascular es la primera causa de mortalidad por etiología específica (datos actuales del INE), y la primera causa de discapacidad en el adulto (1).

El Ictus agudo esta  ocasionado por un trastorno circulatorio que provoca una alteración transitoria o definitiva del funcionamiento de una o varias partes del encéfalo, comprometiendo así el estado neurológico del paciente (2). Para que se minimicen los riesgos de sufrir un accidente cerebrovascular, tendremos en cuenta los diferentes factores de riesgo que provocan este tipo de accidentes.

Se entiende “código ICTUS” como un procedimiento asistencial regional, en red, transversal y coordinado que pretende garantizar a los ciudadanos el acceso a las terapias de reperfusión cerebral en el seno del ictus isquémico agudo. El código Ictus implica la notificación y traslado urgente del paciente, permitiendo la coordinación intrahospitalaria  del equipo de ictus y el rápido traslado al hospital. Agilizando así los procesos diagnósticos y terapéuticos del paciente con ictus (3). Podemos diferenciar dos tipos de código ICTUS:

• Código ICTUS extrahospitalario: Permite la rápida identificación, notificación y traslado de los pacientes con ictus agudo que no se encuentran en un hospital, a los centros hospitalarios de referencia (centros que están preparados para realizar trombólisis o trombectomía). Simultáneamente al traslado del paciente, el neurólogo del hospital de referencia pone en marcha el proceso intrahospitalario de diagnóstico y preparación del cuidado médico (código ictus intrahospitalario)(1).
• Código ICTUS intrahospitalario: Permite el transporte sanitario priorizado de los pacientes que cumplen determinados criterios, desde un hospital no capacitado para administrar una técnica de reperfusión cerebral hasta otro que si dispone de ella ( ya sea trombólisis intravenosa o trombectomía mecánica). Éste también se activa cuando se da el caso de un paciente ya ingresado dentro del propio hospital, o de un paciente que acude al servicio de urgencias (1).
• Por último también podemos diferenciar el código ictus interhospitalario que permite el transporte sanitario priorizado, de los pacientes que cumplen determinados criterios, desde un hospital no capacitado para administrar una técnica o terapia de reperfusión cerebral hasta otro que si dispone de ella.

También podemos encontrar un nuevo método conocido como “Teleictus”, que consiste en que  los hospitales que dispongan de Tomografia computerizada (TC) estén conectados entre sí mediante videoconferencia (el hospital debe disponer de un neurólogo capacitado para evaluar al paciente y la TC, decidiendo si esta indicada o no  la administración de trombolisis intravenosa). Con este procedimiento se disminuye de forma muy importante los tiempos de administración de la trombolisis intravenosa, lo que trae consigo un gran aumento de las posibilidades de éxito (4).

Actualmente la aplicación del código ictus ha demostrado reducir de manera considerable los tiempos de actuación en diferentes puntos de la cadena asistencial, reduciendo el tiempo transcurrido entre la aparición de síntomas y el traslado del paciente al hospital de referencia. También se reduce el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta la valoración de estos por un neurólogo, y la realización de pruebas complementarias; aumentando así la posibilidad de los pacientes de recibir tratamiento fibrinolítico. (3)

Método
Para realizar el estudio, hemos revisado el tema en diversas fuentes científicas, haciendo una revisión bibliográfica de la literatura científica incluida en las bases de datos Dialnet, Pubmed, Scielo, SESCAM, SEMES y google académico (scholar). Respecto a las variables consideradas, extrajimos datos cuantitativos secundarios aportados por el instituto nacional de estadística (INE). Las referencias encontradas fueron en consecuencia extensas; por consiguiente se rechazaron artículos y trabajos anteriores al año 2011.

Resultados
La búsqueda se realizó considerando las palabras clave: código ICTUS, con la que aparecieron un total de  1682 resultados (sólo se seleccionaron 5 artículos  que incluían la definición de código Ictus y la actuación de la enfermería durante este proceso) , factores de riesgo AND accidente cerebrovascular, con la que aparecieron un total de 6590 artículos (sólo se utilizaron 2 artículos que estaban disponibles a texto completo), accidente cerebrovascular con unos 3627 resultados (sólo se seleccionaron aquellos que incluían la definición de ACV y las causas por las cuales se desencadenan éstos, utilizando 3 artículos); código ICTUS AND urgencias con un total de 3226 artículos (se seleccionaron aquellos que eran relevantes en la comunidad autónoma de Castilla- La Mancha y seleccionando 5 artículos); y por último seguridad del paciente AND ICTUS con un total de 8620 resultados (se hizo una selección de 2 artículos que eran los más relevantes para este punto del estudio debido a la calidad su contenido).

Discusión

Actuación de enfermería en el código ICTUS

El código ictus está orientado a la terapia de trombolisis o trombectomía mecánica en el ictus; la cual tiene como objetivo principal el detectar de forma precoz a los pacientes que pudieran estar sufriendo un Ictus y trasladarlos en el menor tiempo posible y de la forma más segura a un hospital en el que se le pueda administras dicha terapia. Estos hospitales deben estar equipados con servicio de radiología TAC 24h, un neurólogo de guardia, y en algunos casos con capacidad de neurointervencionismo.

Debido a que el Ictus es una urgencia neurológica que precisa una intervención diagnóstica y terapéutica inmediata. Este tipo de patologías consideradas críticas, tienen en común  el ser patologías tiempo-dependientes, es decir, el retraso diagnóstico o terapéutico influye negativamente en la evolución del proceso. (3)

En España, la estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud establece como objetivo: «Disminuir la mortalidad al mes de producirse el ictus y aumentar la autonomía de los supervivientes» (5). Centrándonos en el papel de la enfermería en el código Ictus, podemos diferenciar dos actuaciones del equipo de enfermería:

Actuación del equipo de enfermería en el ámbito de la urgencia(1):

1. Mantenimiento de la homeostasis.
2. Antiagregantes plaquetarios en las primeras 48h: No deben utilizarse antiagregantes plaquetarios dentro de un código ictus, ya que no es posible establecer la naturaleza isquémica o hemorrágica del ictus hasta realizar la TAC craneal.
3. Fármacos neuroprotectores: No existen recomendaciones específicas en cuanto al uso de fármacos neuroprotectores en el ictus.
4. Valoración urgente por un neurólogo: Ha demostrado disminuir en más de un 15% la tasa de complicaciones intrahospitalarias, en un 13% el grado de dependencia y disminuir hasta un tercio la mortalidad intrahospitalaria.
5. Unidad de ictus: Son organizaciones multidisciplinares de especialistas y un equipo de enfermería específicamente formado, coordinadas por Neurología, destinadas al diagnóstico y tratamiento específico del ictus, con una localización definida dentro del hospital y con protocolos de actuación específicos y servicios diagnóstico-terapéuticos disponibles las 24 horas.
6. Trombólisis intravenosa:.En caso de tener que administrar tratamiento activador tisular del plasminógeno intravenoso (rt-PA) en pacientes con ictus isquémico, éste debe de ser administrado en menos de cuatro horas y media de evolución. El uso de esta terapia requiere de un equipo multidisciplinar de profesionales, en conjunto con un neurólogo capacitado para el manejo urgente de la enfermedad vascular cerebral aguda, y la disponibilidad de técnicas como la TC, el Doppler carotideo y transcraneal y la Resonancia magnética de disfusión-perfusión, pruebas de neuroimagen avanzada como angio-TAC, angio-RM y RM de difusión-perfusión (4). Actualmente existen pocas medidas que consigan una mejoría tan significativa del pronóstico vital y funcional como lo realiza el tratamiento trombolítico del ictus agudo. El pronóstico mejora cuanto más precozmente se aplique el tratamiento, por lo que se hace preciso un sistema de código ictus que asegure una adecuada selección, traslado y atención de pacientes con ictus isquémico en el menor tiempo posible.
7. Tratamiento Trombolítico- Intervencionista o mecánica: El tratamiento endovascular farmacológico ha demostrado ser capaz de mejorar el pronóstico en pacientes con oclusión de arteria cerebral media tratados dentro de las primeras 6h. El tratamiento endovascular mecánico o trombectomía mecánica ha sido aprobado por la agencia reguladora americana (FDA) y está siendo utilizado en la mayor parte de los sistemas públicos de salud europeos, incuso hasta 8 horas después del inicio de la clínica. Este método es utilizado en  dos centros de Castilla-La Mancha (Complejos hospitalarios de Toledo y Albacete).

Actuación del equipo de enfermería en la unidad de Ictus: El objetivo fundamental será mantener la presión arterial, glucemia, gasometría y temperatura dentro de los límites normales; así como la prevención y detección de posibles complicaciones (4).

1. Conseguir la permeabilidad de la vida aérea, mediante el uso de las cánula de Guedel, aspirando secreciones y en caso de ser necesario se utilizara IOT (intubación orotraqueal).
2. Monitorización de constantes.
3. Uso de Oxigenoterapia: Mantener SatO2 del 95%.
4. Canalización de un acceso venoso periférico, preferiblemente en el brazo no parético. También se le realizará una analítica.
5. Se realizará un balance hidroelectrolítico adecuado, teniendo en cuenta que la sobrecarga de volumen puede ocasionar un aumento de la presión intracraneal y que una hipovolemia puede llevar a la disminución del riego cerebral.
6. Control de la Tensión Arterial. En la fase aguda del Ictus suelen aparecer una hipertensión reactiva como mecanismo de compensación. Un descenso brusco de la presión de perfusión puede agravar la isquemia, por lo que es muy importante ser muy cautos a la hora de administrar antihipertensivos, tratando de mantener cifras de TA por debajo de 1858/2015mmHg y evitar descenso de más del 20% en las primeras 24h. La hipotensión es muy infrecuente, pero en caso de aparición habrá que valorar posibles complicaciones como IAM, disección de aorta hemorragia digestiva etc.
7. Trataremos de evitar los sondajes en la medida de lo posible. Se procederá al sondaje vesical sólo en caso de retención urinaria; y al sondaje nasogástrico en caso de necesidad de IOT.
8. Valoración de la Glucemia manteniéndola en valores entre 70 y 140mg/dl. La hipoglucemia se tratará mediante la administración e sueros glucosados.
9. Control de temperatura corregir en caso de temperatura axilar > 37.5ºC mediante la administración IV de paracetamol y medidas físicas si fuera necesario.
10. El traslado se realizará con cabecero elevado 30º para evitar broncoaspiraciones, disminuir la presión intracraneal y favorecer el retorno venoso cerebral.
11. NO esta indicada la administración de antiagregantes ni anticoagulantes en la atención prehospitalaria.

Todo esto tiene un gran peso en el papel de la enfermería, no sólo a nivel hospitalario sino también a nivel extrahospitalario ; esto supone para el equipo de enfermería todo un reto, que sólo puede ser solventado desde un abordaje de los problemas dentro de un modelo de intervención que se apoye en las personas y en su capacidad de respuesta.

Factores de riesgo que influyen en la aparición de un Accidente cerebro vascular (ACV)

Podemos clasificar los factores de riesgo que influyen en la aparición de un ACV en:

• Modificables establecidos:
  • Hipertensión arterial: La HTA es el factor de riesgo más importante tanto para la isquemia como la hemorragia cerebral, encontrándose en casi el 70% de los pacientes con Ictus. El riesgo de ictus se incrementa de forma proporcional con la presión arterial, tanto en varones como en mujeres, y en todos los grupos de edad (6).

• Potencialmente modificables
  • Diabetes mellitus: Es muy importante mantener las cifras de glucemia de manera controladas. La diabetes se asocian con un mayor riesgo de ictus isquémico, existiendo una relación directa entre el grado de intolerancia a la glucosa y el incremento en el riesgo. Este riesgo es independiente de la coexistencia de otros factores que generalmente se asocian a la diabetes como la HTA, obesidad, o hipercolesterolemia.
  • Tabaquismo: Fumar duplica el riesgo de ACV. Acelera el endurecimiento de las arterias, incrementa las posibilidades de formación de trombos y aumenta la presión arterial. Los fumadores pasivos también tienen un mayor riesgo de ictus, puesto que la exposición pasiva al humo del cigarrillo aumenta el riesgo de  aterosclerosis.
  • Alcholismo: El consumo de alcohol tiene un efecto dosis dependiente sobre el riesgo de ictus hemorrágico. En la isquemia cerebral el alcohol podría tener un efecto protector a dosis bajas-medias (hasta dos copas diarias), aumentando los niveles de HDL-colesterol y la disminución de la agregación plaquetar y los niveles de fibrinógeno; sin embargo beber más de dos copas por día, puede aumentar el riesgo en tres veces, ya que provoca hipertensión arterial, alteraciones de la coagulación, arritmias cardiacas y disminución del flujo sanguíneo cerebral. (2)
  • Dieta: Algunos hábitos dietéticos se relacionan con el riesgo de ictus, como el consumo excesivo de sal (que aumenta la presión arterial) o el déficit de folato, vitamina B6 y vitamina B12 (que se asocia a hiperhomocisteinemia). Las dietas ricas en vegetales y fruta pueden prevenir el ictus por su efecto antioxidante o por medio del aumento de los niveles de potasio. (2)
  • Consumo de drogas: La cocaína y sus alcaloides (crack) se asocian con  un elevado riesgo de ictus isquémico y hemorrágico.
  • Dislipemia: Los valores altos de colesterol sérico son un factor de riesgo indirecto para sufrir un ACV.
  • Obesidad: Se ha encontrado una asociación entre obesidad y mayor riesgo de ictus, lo que puede deberse a la relación comprobada de la obesidad, con la HTA, dislipemia, hiperinsulinemia y la intolerancia a la glucosa.(7)
  • Sedentarismo: La actividad física regular disminuye la posibilidad de ACV (se recomiendan 30 a 40 minutos de actividad aeróbica por lo menos 3 veces a la semana).
  • Uso de anticonceptivos orales: El empleo de anticonceptivos orales con bajas dosis de estrógenos parece inducir sólo un mínimo riesgo de ictus cuando se prescriben a mujeres sin factores de riesgo vascular.(7)
  • Ateromatosis del callado aórtico: La presencia de placas de ateroma ulceradas en el arco aórtico, sobre todo las mayores de 4 mm, se consideran un factor de riesgo independiente para sufrir un infarto cerebral.

• No modificables:
  • Edad y sexo: Los hombres son más propensos a sufrir un ACV. sin embargo las mujeres sufren una mayor mortalidad debido a éstos.
  • Raza o etnia: los afroamericanos, los hispanoamericanos, los japoneses y los chinos tienen una mayor incidencia y mortalidad por ictus.
  • Historia familiar: Las personas con historia familiar de ataques cerebrales tienen mayor prevalencia para ACV.

La detección y el manejo de los factores de riesgo para ACV son la mejor manera de disminuir el verdadero riesgo, para lo cual los integrantes del equipo de salud deben mantener una actitud de promoción y prevención.

Estudio de la Seguridad del paciente en urgencias durante la  activación del código ICTUS

Centrándonos en la atención del paciente en Urgencias cabe destacar el estudio ENEAS, realizado en el año 2005. En este estudio podemos observar que un 9,3% de efectos adversos están relacionados con la asistencia sanitaria (un 8,4% con la asistencia hospitalaria directa), y se consideran como leves un 45% de los mismos, moderados un 39% y graves un 16%.

Un 25% de los efectos adversos que acontecen en los hospitales tienen que ver con procedimientos realizados (muchos de ellos realizados en urgencias), de los que podrían evitarse un 31,7%, al igual que el 34,9% de los relacionados con medicación. En total un 42,8% de los efectos adversos se consideraron evitables. (8)

Según los datos extraídos del estudio ENEAS, los efectos adversos originados en urgencias son, con mayor frecuencia, leves, están relacionados con los cuidados y contienen, a su vez, una elevada proporción de evitables. Caracterizándolos así de efectos adversos específicos que justifican la necesidad de una adecuada identificación de los mismos para la elaboración de estrategias que minimicen su aparición.

Por ello podemos enfatizar que la seguridad del paciente es una dimensión de la calidad imprescindible, desde el momento en el que se pone en funcionamiento el código Ictus, como en los servicios de urgencias y finalmente en los cuidados posteriores una vez que ya se ha estabilizado el paciente.

Las estrategias para conseguir una práctica clínica segura pasan por políticas dirigidas a:

• Mejorar la seguridad en el empleo de la medicación
• Prevenir la infección nosocomial debida a la atención urgente
• Mejorar la identificación de pacientes, centrándonos en la comunicación e información.
• Prevención de riesgos específicos y sobre todo, en crear.

En definitiva, garantizar una buena seguridad del paciente durante el código Ictus consistiría en solventar todos los posibles errores citados anteriormente; comprobando  y revisando continuamente todos los procesos que se llevan a cabo, desde el momento en el que se da el aviso de código Ictus hasta la estabilización del paciente.

Funcionamiento del código ICTUS en Castilla- La Mancha

Uno de los principales problemas a solucionar por los Sistemas de Salud en todo el mundo es disponer de un sistema bien organizado de atención al paciente con ictus que permita dar respuesta a las necesidades de cada enfermo, así como una mejor utilización de los recursos.

Para ello se ha desarrollado el Plan de Atención Sanitaria al Ictus (PASI), entendido como la organización y puesta en práctica de un sistema eficiente de atención al paciente con ictus. Dos de los principales objetivos del PASI son mejorar el nivel de calidad de la atención sanitaria al ictus y protocolizar diversos aspectos del tratamiento de los pacientes. (9) 

Según datos del Instituto Nacional de Estadística, la enfermedad cerebrovascular aguda o ictus fue, en  2002 la segunda causa de muerte global  y la primera en la mujer, en la población española (10). Es la causa más importante de invalidez o discapacidad importante a largo plazo en el adulto y la segunda causa de demencia.

Uno de los objetivos más  importantes del estudio es el de conocer el funcionamiento del “código ictus” y así  hacer una detección precoz y posterior minimización de los casos de Ictus que se producen en España. En nuestro estudio nos centraremos en el  funcionamiento del “código Ictus” en la comunidad autónoma de Castilla-La Mancha.

El primer punto es el del acceso de los ciudadanos al sistema público de atención a urgencias sanitarias (1):

Independientemente de las diferentes modalidades de acceso al servicio de urgencias, los profesionales  ya sean o no sanitarios, deben de ser capaces de detectar precozmente la situación de Ictus y poner en marcha lo que conocemos como “código Ictus”. En este caso se le proporcionará al personal que no sanitario lo que conocemos como Escala de Cincinatti; para el personal sanitario que realice valoración clínica se aconsejará una anamnesis y exploración neurológica completa.

Se entiende por Alerta inicial del código ictus la comunicación de un caso susceptible, realizada por personal sanitario a los profesionales responsables de realizar la activación efectiva del código ictus, quedando estos últimos responsabilizados de confirmar la adecuación de criterios de inclusión / exclusión o de la existencia de una duda razonable de inclusión (1).

Se considerará comunicación efectiva del código Ictus, la comunicación a un neurólogo de una unidad de Ictus por parte del personal capacitado para dicha activación. La confirmación de Ictus por parte del neurólogo será marcada por la indicación de transporte sanitario en el medio extra e interhospitalario, y por la indicación de prueba emergente de imagen en el medio hospitalario.  En Castilla La- Mancha los centros hospitalarios considerados capacitados para ser receptores de pacientes subsidiarios de aplicación de terapias de reperfusión cerebral son (1):

Hospitales con Unidad de Ictus y Referencia para tratamiento endovascular:

• Complejo Hospitalario de Albacete.
• Complejo Hospitalario de Toledo.

Hospitales con Equipos de Ictus o Unidad de Ictus básica:

• Hospital General Mancha – Centro, en Alcázar de San Juan.
• Hospital General y Universitario de Ciudad Real.
• Hospital Virgen de la Luz, en Cuenca.
• Hospital General y Universitario de Guadalajara.
• Hospital Nuestra Señora del Prado, en Talavera de la Reina

Una vez que el paciente  ya ha sido valorado por los profesionales sanitarios del centro de referencia, se procederá a aplicar el tratamiento trombolítico que se considere oportuno.

Conclusión
Es muy importante que como profesionales de la salud sepamos reconocer de la manera más rápida y eficaz los síntomas de un Ictus; y conocer los protocolos de actuación ante éste (como es el caso del código Ictus en Castilla- La mancha); Y es muy importante la Educación para la Salud, para así fomentar el llevar a cabo unos hábitos de vida saludables y así prevenir en la medida de lo posible que se produzca un Ictus.

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Bibliografía