Variabilidad intraGRD asociada a los diagnósticos e intervenciones enfermeras.

Alberto Rando Caño. Enfermero de Enlace y Gestor de Casos del Hospital Universitario Infanta Cristina.

Juan Vega Barea. Enfermero de la Unidad de Riesgo del Hospital Universitario Infanta Cristina.

María Estela Galilea Gorostiaga. Enfermera Hospital Universitario de Getafe

Petra Moreno Martin. Supervisora Enfermería Hospital de Villalba.

JUSTIFICACIÓN
El modelo GRD (Grupo Relacionado de Diagnóstico) es un sistema clasificador, exportado de EEUU, que clasifica los procesos asistenciales según el diagnostico médico al alta. Este sistema de pago prospectivo comenzó a usarse en 1983 por la aseguradora estadounidense Medicare, siendo actualmente,  el sistema utilizado en el entorno de la Unión Europea (1). El sistema se centra en la clasificación y agrupación de procesos asistenciales tratados bajo una misma categoría diagnóstica, a la que se le atribuye un consumo de recursos similar (2). La clasificación, realizada bajo la taxonomía CIE 9, emplea como fuente de datos principal el CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos). El CMBD se obtiene de la codificación de datos del informe médico al alta, centrándose fundamentalmente en la estancia media así como en la complejidad del diagnostico principal y secundario (1-3). Esta clasificación se realiza sin tener en cuenta la severidad ni el nivel de dependencia del paciente y considerando el coste enfermero un producto intermedio (1). El coste enfermero se asigna al GRD en base a un coste fijo de enfermería por día de estancia, sin tener en cuenta para ello los cuidados requeridos por el paciente (1, 2, 4). El resultado final es que cada GRD tiene asignado un peso relativo en función del coste del proceso asistencial.

En España, se introdujo este sistema de pago prospectivo en la década de los noventa. Inicialmente solo fue aplicado en determinadas comunidades autonómicas en las que las competencias en materia de sanidad estaban transferidas. En 1997, bajo el proyecto “Análisis y desarrollo de los GRD en el Sistema Nacional de Salud” se amplió al total del territorio nacional. Para ello, se realizo una estimación del peso medio estatal atribuible a cada GRD, calculándose el coste  de los procesos asistenciales en los hospitales del Sistema Nacional de Salud (5).

Por otro lado, el sistema GRD permite conocer el peso medio que tiene cada hospital. Para ello se define la Unidad de Complejidad Hospitalaria (UCH), la cual es el resultado de multiplicar el número de altas de cada GRD por su peso medio. Este índice aporta información sobre el volumen de actividad y la complejidad de los procesos de cada centro, siendo al mismo tiempo un sistema de financiación de los mismos si se atribuye un precio a la unidad de  UCH (5).

Desde la implantación del sistema GRD en nuestro entorno, se ha intentado estudiar la forma de incluir en el sistema GRD la información relativa a los cuidados enfermeros (3,4). Tradicionalmente se ha apostado por sistemas indirectos de medición de la intensidad de cuidados enfermeros (3), pero son múltiples estudios los que desaconsejan esta vía (4,6). Los métodos indirectos clasifican a los pacientes en compartimentos estancos, siendo por tanto menos sensibles a captar el tiempo empleado por los profesionales en la realización de determinadas tareas (4, 6).

Lena Ferrus, realizo un estudio en 2001 (2) centrándose en el análisis de la variabilidad de algunos GRD, empleando para ello el sistema PRN. Del  estudio se extrae que el nivel de cuidados requerido por cada paciente varía en función del día de ingreso en la mayoría de los GRD estudiados. Por otro lado el estudio también puso de manifiesto el hecho de una escasa homogeneidad en los cuidados requeridos por los pacientes atendidos bajo algunos GRD, siendo este especialmente significativo en el ACV (accidente cerebro vascular). Circunstancias que se contraponen con el planteamiento empleado por el modelo GRD para la estimación del coste enfermero.

La falta de homogeneidad de los cuidados prestados a pacientes atendidos bajo un mismo GRD es una conclusión coincidente en algunos estudios analizados durante la búsqueda bibliográfica realizada para el estudio (1-3, 9). Circunstancia que pone de manifiesto que los pacientes atendidos bajo unas condiciones médicas homogéneas pueden requerir cuidados enfermeros diferentes (3). En este sentido, la edad del paciente y la estancia media, suelen ser los principales motivos de esta falta de homogeneidad en los cuidados requeridos (2). En este contexto, los cuidados relacionados con la higiene, alimentación y eliminación suelen ser los que presentan una mayor variabilidad intra GRD (2).

En este sentido, la implantación de la historia clínica informatizada ha significado un salto cualitativo en el camino hacia el reconocimiento del peso enfermero dentro del proceso asistencial. Esta nos permite el desarrollo de sistemas de información integrados que proporcionen información propia de los cuidados enfermeros de todo el proceso asistencial (3, 9, 11), disminuyendo el coste económico de añadir la información de los cuidados enfermeros al CMBD (5). Pero para conseguir este sistema de información integrado, es necesario de forma previa el desarrollo e implantación de una práctica enfermera estandarizada bajo un lenguaje común y normalizado (8,12), como es el caso de la taxonomía Nanda-Nic-Noc. Un sistema de información integrado, bajo una práctica estandarizada y un lenguaje común y normalizado, nos va a proporcionar como resultado de la atención, una información de los cuidados enfermeros realizados durante todo el proceso asistencial. A partir de esta información se puede estudiar la idoneidad del peso de enfermería asignado a cada GRD (6 y 9).

En este contexto, el estudio se realiza en el Hospital Universitario Infanta Cristina (en adelante, HUIC). El HUIC es un hospital de la red pública de la Comunidad de Madrid ubicado en la antigua Área 10. Este abrió sus puertas en el primer trimestre de 2008, dando asistencia sanitaria a las poblaciones de Parla, Pinto, Griñón, Torrejón de Velasco, Torrejón de la Calzada, Batres y Serranillos del Valle. Tiene una población de referencia entorno a los 145.000 habitantes. Se trata de uno de los denominados hospitales sin papeles de la Comunidad de Madrid. El centro cuenta con una historia clínica completamente informatizada bajo el programa informático Selene.

El centro cuenta actualmente con 165 camas, de las cuales 90 son de hospitalización convencional, unidades en las que se desarrolla el estudio. Las unidades de hospitalización cuentan con 30 camas, en habitaciones individuales, estando dotada cada unidad con una plantilla de 15 diplomadas en enfermería y 14 técnicos en cuidados auxiliares de enfermería. La distribución de pacientes se realiza por el tipo de servicio médico bajo el que se les atiende, no existiendo camas asignadas por servicios médicos. De este modo, existen dos unidades de hospitalización convencional médica, y una de hospitalización convencional quirúrgica.

En 2011, año en el que se centra el estudio, en el HUIC se realizaron 9011 ingresos, con un total de 42421 estancias, obteniendo así una estancia media de 4’34 estancias/paciente.

En este contexto, el estudio se centra en el análisis de la variabilidad intra GRD relacionada con la prevalencia de los diagnósticos enfermeros  así como las intervenciones ejecutadas durante el proceso asistencial, no entrando en la asignación de un coste de enfermería a los mismos. Para ello, el estudio se centra en los pacientes atendidos bajo el GRD 541 (Neumonía simple y otros trastornos respiratorios excepto bronquitis y asma con CC mayor).

El GRD 541 es un GRD de peso medio (14), que se encuentra entre los 20 GRD más frecuentes (14), y que cuenta con la ventaja, de cara al estudio, de haber sido desarrollado por el proyecto NIPE (13), de forma que podamos comparar los resultados con los estandarizados en 2004 por dicho proyecto.

Los pacientes atendidos bajo este GRD se suelen distribuir en un 73% de hombres y un 27% de mujeres. Se desarrolla normalmente en adultos mayores de 35 años, teniendo mayor incidencia en la franja de 65 a 80 años (13). La estancia media del paciente suele estar entorno a los 10 días (13). Mayoritariamente (entorno al 90%) el ingreso del paciente se origina vía urgencias. Los pacientes atendidos bajo este GRD pueden tener estancias en UCI y hospitalización (13).

Por tanto en el GRD 541, además de ser uno de los 20 más frecuentes (15), se dan las dos circunstancias que se suelen asociar a una mayor variabilidad: procesos con largas estancias, puesto que la estancia media del HUIC se mueve entorno a 4-5 días, y pacientes de edad avanzada (2).
METODOLOGÍA
Población de estudio

Pacientes atendidos en el HUIC bajo el GRD 541 (neumonía simple y otros trastornos respiratorios excepto bronquitis & asma con CC mayor).

Muestra de estudio

Pacientes atendidos en el HUIC bajo el GRD 541 en el cuarto trimestre de 2011.

Criterios de inclusión: pacientes mayores de 15 años, ingresados en unidades de hospitalización convencional del HUIC, y con alta  hospitalaria codificada bajo el GRD 541 durante el periodo de estudio.

Criterios de exclusión: pacientes menores de 15 años, así como, los trasladados a otros centros hospitalarios durante el proceso de atención. También se excluyen del estudio a los pacientes codificados al alta con el GRD 541 en los que no existe plan de cuidados de enfermería o valoración de enfermería al alta.

Tipo de estudio

Estudio descriptivo basado en el análisis de prevalencia de diagnósticos e intervenciones enfermeras realizadas durante el ingreso hospitalario en los pacientes atendidos en el HUIC bajo el GRD 541. El periodo de estudio se centra en los pacientes hospitalizados en el cuarto trimestre de 2011.  El registro de los diagnósticos enfermeros y de las intervenciones asociadas se realiza bajo la taxonomía Nanda-Nic-Noc, estando estas estandarizadas en el centro. La identificación de los pacientes atendidos bajo el GRD se extrae del CMBD del HUIC, este se codifica según la taxonomía CIE- 9. La extracción de datos se realiza en el momento del alta, obteniéndola del  informe de cuidados de enfermería  al alta así como del volcado de  los diagnósticos de enfermería resueltos y en curso durante el ingreso y sus  intervenciones enfermeras ejecutadas durante el proceso. Esta información se obtiene de la explotación de datos de Selene de planes de cuidados enfermeros que se realiza en el centro mensualmente. Esta información se complementa con la registrada en la valoración de enfermería al alta, cuya explotación de datos se realiza mediante la herramienta  DWH (Data Ware House).

Descripción de los registros que conforman el sistema de información integrado

Al ingreso del paciente en una unidad de hospitalización convencional se realiza la valoración de enfermería al ingreso, siendo esta, posteriormente registrada en un formulario estructurado basado en el modelo de patrones funcionales de M. Gordon. Tras esto, la herramienta desarrollada en el sistema informática Selene, sugiere dentro de cada patrón funcional, los diagnósticos de enfermería estandarizados en el centro para este paciente. Esta sugerencia, que esta versada en el trabajo de estandarización para la práctica enfermera desarrollado en el centro y por profesionales del mismo, varía en función de la valoración global que realiza el profesional de enfermería para cada uno de los patrones. Esta valoración general de cada patrón puede ser:

• Patrón normal
• Patrón en riesgo de alteración
• Patrón alterado

En el caso de seleccionar este último, la sugerencia de la herramienta oferta los diagnósticos estandarizados para patrón en riesgo de alteración y patrón alterado.

Tras esto, el profesional selecciona aquellos diagnósticos enfermeros que según su valoración y criterio, considera tienen que vertebrar el plan de cuidados individualizado del paciente.

Una vez se ha acotado la lista de diagnósticos del plan de cuidados, se seleccionan las intervenciones de enfermería que constituirán finalmente el plan de cuidados del paciente.

Las intervenciones que integran cada diagnostico enfermero (taxonomía NIC) están igualmente estandarizadas, seleccionando según las necesidades de cada paciente aquellas que van a ser requeridas por el mismo para alcanzar el objetivo u objetivos  (taxonomía NOC) de cada uno de los diagnósticos enfermeros (taxonomía Nanda).

Fuera de esta herramienta informática, en el centro están estandarizadas las actividades que componen cada una de las intervenciones, dando así respuesta al catalogo de competencias técnicas de los profesionales de enfermería en una unidad de hospitalización convencional.

En este sentido, el sistema de información integrado recoge toda la información de la atención enfermera en tres taxonomías: Nanda, Nic y Noc.

Posteriormente y dentro del proceso asistencial, los planes de cuidados individualizados y priorizados son evaluados durante el proceso asistencial en tres momentos:

• Cada vez que el paciente requiere un nuevo cuidado.
• Cada siete días, estando el día de la semana que se realiza esta evaluación, definida para cada unidad de hospitalización.
• En el momento de realizar el informe de enfermería al alta, siendo este valido solo si no excede el límite de 24 horas antes del momento del alta médica.

En este sentido, cuando se comunica al equipo de enfermería el alta del paciente, se realiza una nueva valoración de enfermería y una evaluación general del plan de cuidados. En esta última, se evalúan los resultados  de la atención de enfermería (taxonomía NOC) y el estado de cada uno de los diagnósticos que componen el plan de cuidados del mismo (taxonomía Nanda). En cuanto a la valoración de enfermería al alta, se registra en un formulario estructurado, basado igualmente en el modelo de patrones funcionales de M. Gordon, que contiene la información definida por el RD 1093/2010 como conjunto mínimo de datos del proceso de atención de enfermería.

Toda la información resultante del proceso asistencial de enfermería del sistema de información integrado se explota mensualmente a un archivo Excel.
RESULTADO
Se realiza una explotación de los datos de los pacientes que componen la muestra, analizando la información del plan de cuidados así como de la valoración de enfermería al alta. Toda la información se extrae en el momento del alta, siendo esta un resultado de todo el proceso asistencial de enfermería. El resultado de esta explotación nos arroja los diagnósticos e intervenciones de enfermería ejecutados durante todo el proceso asistencial de los pacientes de la muestra. El estudio se centra en la prevalencia de los mismos, por lo que no se distingue en el estado de los mismos al alta, resueltos o en curso, ni en la duración de los estos durante el proceso asistencial.

Tabla Diagnósticos de enfermería prevalentes en los pacientes de la muestra

De los 33 diagnósticos de enfermería que componen el catalogo de planes de cuidados del HUIC, y que da cobertura a todo el mapa competencial de los profesionales de enfermería, aparecen 28 como prevalentes en los pacientes de la muestra.

Dos de los diagnósticos, riesgo de infección y patrón respiratorio ineficaz, están presentes en la totalidad de los procesos estudiados. El primero, es común a todo proceso de hospitalización, puesto que el ingreso hospitalario en si es un riesgo de infección, y de tal modo esta estandarizado en el centro. El segundo es el diagnostico de enfermería ligado a procesos respiratorios por lo que está presente en todo paciente atendido bajo este GRD.

Salvo los dos diagnósticos analizados, no hay ningún otro con una prevalencia superior al 75%.

Cuatro de los diagnósticos cuentan con una prevalencia mayor del 50 %: Déficit autocuidado baño e higiene (65%), déficit de autocuidado uso WC (63%), déficit de conocimiento (55%) y riesgo de caídas (63). Por tanto, de los 28 diagnósticos  identificados en los pacientes de la muestra, solo seis de ellos cuentan con una prevalencia superior al 50%.

Por otro lado, identificamos 5 diagnósticos presentes al menos en el 25% de los individuos de la muestra: déficit autocuidado baño e higiene (42%), deterioro del patrón del sueño (34%), hipertermia (34%), incontinencia urinaria (35%) y riesgo de deterioro de la integridad cutánea (39%).

Los diagnósticos menos prevalentes, presentes en menos del 10% de los pacientes de la muestra, son un total de nueve: deterioro de la comunicación verbal (8%), deterioro de la mucosa oral (7%), diarrea (5%), exceso de volumen de líquidos (7.5%), nauseas (1.5%), retención urinaria (2.2%), trastorno de la percepción sensorial (3%), volumen de líquidos deficiente(3.7%) y trastorno de los procesos del pensamiento(1.5).

En cuanto a las intervenciones de enfermería requeridas por los pacientes de la muestra, se identifican 62 intervenciones de las 75 que componen el catalogo del HUIC.

Siete de las intervenciones están presentes en todos los pacientes de la muestra. Cuatro de ellas por estar estandarizadas en el centro a todo paciente hospitalizado: Seguimiento riesgo de caídas, seguimiento riesgo deterioro de la integridad cutánea, monitorización de signos vitales y protección contra las infecciones. En el caso de las otras tres intervenciones su prevalencia está ligado a las características del paciente con neumonía: cuidados de la vía intravenosa, monitorización respiratoria y regulación de la temperatura.

Por otro lado, encontramos una intervención, oxigenoterapia (92%), con una prevalencia superior al 75% de la muestra.

En cuanto a las intervenciones que presentan una prevalencia superior al 50%  encontramos cuatro: enseñanza de procedimiento/tratamiento (71%), manejo ambiental seguridad (51%), manejo de vía aérea (60%) y prevención de caídas (60%).